ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М Сеченова РЕФЕРАТ Дисциплина: «Микробиология» Тема:«Вирус гепатита B» Выполнил: Дата выполнения: 13.12.2013 года Подпись преподавателя_____________ Москва 2013 2 СОДЕРЖАНИЕ Оглавление «Небольшое вступление» . ................................................................................... 3 Общие сведения. .................................................................................................... 4 Систематическое положение. ................................................................................ 4 Морфология и антигенные свойства. .................................................................... 5 Репликация вируса.. ................................................................................................ 7 Патогенез и клиника .......................................................................................... 10 Течение гепатита B на фоне ВИЧ-инфекции ..................................................... 15 Диагностика. ........................................................................................................ 17 Эпидемиология .................................................................................................... 23 Лечение и профилактика................................................................................... 25 Заключение ........................................................................................................... 29 Список использованной литературы .............................................................. 29 3 «Небольшое вступление» Учение о вирусных гепатитах, зародившееся более 100 лет назад, развивалось в постоянной борьбе взглядов на причину и природу болезни. О существовании желтух и их массовом распространении было хорошо известно в древности и в средние века. Еще в V в. до н. э. Гиппократ писал о заразной форме желтухи. В XVII—XIX вв. во время войн эпидемии желтух наблюдались во многих странах Европы и Америки. Они охватывали большие контингенты войск и сопровождались высокой летальностью. Эпидемический характер желтухи был подмечен уже в время, однако недостаточный уровень знаний не позволил приблизиться к расшифровке природы этого заболевания. представления о природе и патогенезе эпидемических XIX в. и, развиваясь на протяжении столетия, научную теорию в конце 30-х гг. XX в., эпидемические желтухи представляют то даже Первые желтух возникли в сложились в цельную когда было установлено, что собой самостоятельную инфекционную болезнь, в центре патологии которой находится воспаление печени — острый гепатит. И главная роль в становлении этой теории принадлежит выдающемуся русскому клиницисту С.П Боткину. В своей классической лекции в 1888 г. он сформулировал принципиально новые положения, охватывающие почти все стороны учения о вирусном гепатите. Вирусная природа болезни Боткина была открыта случайно в результате клинико-эпидемиологических наблюдений. Первые исследования такого типа проведены Findlay, McCallum (1937) в США и П. С. Сергиевым, Ε. М. Тареевым, A. А. Гонтаевой с соавт. (1940) в СССР. Авторами была прослежена эпидемия «вирусной желтухи» или, вернее, сывороточного гепатита, развившегося у лиц, иммунизированных против желтой лихорадки в США и лихорадки паппатачи в СССР вакциной, для изготовления которой была использована безмикробная сыворотка крови человека. С этого 4 времени начинается этап широкого экспериментального изучения этиологии вирусного гепатита, хотя и не приведший к открытию возбудителя заболевания, но значительно обогативший представление о его основных биологических свойствах. Общие сведения Систематическое положение Начало современного периода изучения гепатита В связано с обнаружением Австралийского антигена — поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) — основного маркера вирусного гепатита В. За это открытие американский исследователь Б. Бламберг был награжден Нобелевской премией (1977 г.). Обнаружение вируса гепатита В (частицы Дейна) (ВГВ) и его дальнейшее исследование позволило получить принципиально новую информацию. Первоначально казалось, что ВГВ уникален и может быть обнаружен только у человека или человекообразных обезьян. Однако в дальнейшем удалось идентифицировать подобные вирусы у различных животных: североамериканских сурков, земляных белок, пекинских уток и других птиц. Все эти вирусы, включая и вирус гепатита В человека, были объединены в новое семейство Hepadnaviridae. Основными характеристиками вирусов, составляющих это семейство, являются: - палочковидные формы HВsAg - наличие двуцепочечной ДНК (наименьшей из всех ДНК-содержащих вирусов) - преимущественный гепатотропизм - возникновение персистирующей инфекции - размер частицы 40-45 нм - наличие нуклеокапсида вируса, покрытого оболочечными белками - наличие в структуре вируса ДНК-полимеразы; 5 - система репликации, включающая этап обратной транскрипции; - вызывают вирус-ассоциированный первичный рак печени. Морфология и антигенная структура Морфологически вирус гепатита В представляет собой сложную сферическую частицу с диаметром 40-48 нм (в среднем – 42 нм). Частица Дейна состоит из капсида, образованного молекулами антигена HBcAg, и внешней оболочки(суперкапсида) толщиной 7 нм, которая представлена поверхностным антигеном – HВsAg. Капсид имеет форму икосаэдра диаметром 28 нм, внутри которого находится двуцепочечная кольцевая ДНК, концевой белок и фермент ДНК-полимераза. Синтез НВsAg внешней оболочки происходит в цитоплазме гепатоцитов, где его меньшая часть используется для сборки вируса гепатита В, а остальная – секретируется в межклеточное пространство и поступает в кровь. Идентифицированы три морфологические формы HBsAg: мелкие сферические частицы диаметром 16—25 нм (средний диаметр 22 нм); филаментозные формы — длиной до 200 нм и диаметром порядка 18—20 нм и HBsAg, образующий оболочку частицы Дейна. В сыворотке крови преобладают 22 нм частицы, концентрация которых может достигать 1012—1013 частиц в мл. 6 HBsAg имеет несколько антигенных детерминант. Помимо детерминанты а (идентифицировано три ее варианта — а1, а2, и а3), общей для всех серотипов, различные варианты HBsAg содержат взаимоисключающие субтиповые детерминанты d или у и w или r и дополнительные детерминанты (х, f, t, n, g, k и q.), определяющие существование генотипов (A-G), серотипов и подтипов НВs которые распространены в различных географических зонах. Сочетание антигенных детерминант HBsAg определяет его субтипы. Выявлено восемь основных субтипов антигена: ауw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adr, adw2, adw4 и пять более редких: awr, adrw, adyr и adywr. Изучение субтиповой принадлежности HBsAg в различных географических регионах мира продемонстрировало превалирование одного из субтипов на конкретной территории. Вся территория земного шара может быть разделена на четыре зоны обозначенные как: зона “Y” (HBsAg/ay) - Средний Восток, Иран, Пакистан Восточное Средиземноморье, Южно-Европейские страны, Африка. Частота выявления HBsAg субтипа ay в России, Украине, Узбекистане составляет 95—98 %; в Литве, Латвии, Молдове 72—84 %; зона “D” (HBsAg/adw) - Северные и Центральные районы Европы, Америки и Африки, Таиланд, Индонезия, Новая Гвинея; зона “R” (HBsAg/adr) - Юго-Восточная Азия (Китай, Япония, Корея), Дальний Восток; смешанная зона — центральные зоны в Океании. Связь того или иного субтипа HBsAg с клиническими проявлениями и исходами гепатита В не зарегистрирована. Однако определение антигенных детерминант актуально не только для научных целей. Их эпидемиологическое значение состоит в том, что они позволяют установить источник заражения: так, исследования вспышек гепатита В показали, что все больные, заразившиеся из одного источника, имели одинаковый вариант HBsAg. 7 Благодаря вышеперечисленным антигенам вирус гепатита B обладает высокой устойчивостью к воздействиям окружающей среды (детергентам, УФ-излучению, температуре) Геном вируса и его репликация Нуклеиновая кислота ВГВ представлена двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК, протяжённостью около 3200 нуклеотидов, с колебаниями от 3020 до 3320.. Геном вируса включает в себя четыре гена: Ген Р охватывает обширную зону протяженностью приблизительно в 840—850 нуклеотидов, кодируя белок с молекулярной массой 25000, обладающий ферментативной активностью (РНК-зависимая ДНК-полимераза) Ген S содержит информацию о главном белке оболочки вируса — HBsAg. Этому гену предшествуют две зоны: pre-Sl и рrе-S2. Ген S и указанные две зоны кодируют три белка: основной белок (ген S), состоящий их 226 аминокислот, обнаруживаемый в гликозилированной (gp 27) и негликозилированной форме (р 24); средний (ген S и pre-S2), существующий в единожды и дважды гликозилированных формах (gp 33); большой (ген S, pre-S2, pre-Sl) белок, находящийся в негликозилированной (р 39) и единожды гликозилированной (gp 42) форме. Область pre-Sl кодирует белок, прикрепляющийся к рецептору IgA на поверхности гепатоцита, тем самым способствуя проникновению вируса в клетку. Область гена pre-S2 несет информацию об участке связывания с полимеризованным альбуминовым рецептором, локализованным также на гепатоците. Ген С, состоящий из 183-185 аминокислот, кодирует белок нуклеокапсида HBcAg. Перед геном С расположена зона рrе-Соге; синтезированный на ее основе белок является регуляторным или сигнальным в синтезе ядерного антигена. 8 Ген Х кодирует белок, состоящий из 154 аминокислот с молекулярной массой около 16000, который активирует экспрессию всех генов вируса гепатита В. Помимо белков, необходимых для постройки частиц ВГВ, вирусная ДНК несет информацию о неструктурных белках, необходимых для его существования. Так, в 1972 г. шведские ученые L.Magnius и J.Espmark опубликовали сообщение об обнаружении новой серологической системы гепатита В, обозначенной: e-антиген (HВеAg) и антитела к нему (anti-HВe). HВеAg был выявлен в сыворотках крови больных острым и хроническим HВsAg-позитивным гепатитом В и “носителей” HВsAg. Было установлено, что в сыворотках крови с регистрируемой положительной реакцией при определении ДНК-полимеразы ВГВ и ДНК ВГВ, значительно чаще выявляется HВеAg, чем anti-HВe. HВеAg играет ключевую роль в патогенезе различных фаз хронического гепатита В. Репликация генома вируса гепатита В во многом отлична от таковой у других ДНК-содержащих вирусов. Она начинается с проникновения вириона в гепатоцит с разрушением внешней оболочки частицы Дейна. При помощи ДНК-полимеразы происходит достройка одноцепочечных участков короткой цепи ДНК ВГВ с образованием РНК-репликативного посредника (прегенома) с одновременной транскрипцией и трансляцией, т. е. с синтезом вирусспецифических белков. Образовавшийся пренуклеоид включает в себя прегеномную РНК- и ДНК-полимеразу. Следующим этапом репликации является обратная транскрипция, т. е. синтез полной цепи ДНК на РНК матрице при помощи вирусспецифической ДНК-полимеразы, обладающей свойствами обратной транскриптазы (ревертазы) с последующим разрушением прегеномной РНК. Затем на минус цепи ДНК ВГВ происходит синтез неполной цепи ДНК ВГВ. Образовавшаяся кольцевая структура ДНК ВГВ вместе с ДНК-полимеразой включается в нуклеокапсид вируса и мигрирует в цитоплазму гепатоцита, где формируется наружная оболочка 9 вируса, состоящая из HBsAg и липидов клетки. Как только новая вирусная частица выходит из гепатоцита, синтез плюс цепи ДНК ВГВ прекращается. Различия во времени выхода из гепатоцита вирусных частиц определяют вариабельность длины плюс цепи ДНК ВГВ. Кроме включения ДНК ВГВ в состав потомства вирусных частиц, она может интегрироваться в геном гепатоцита, что фактически переводит заболевание в ряд хронических. Синтез белков вируса гепатита В регулируется на уровне транскрипции и трансляции. Усилители транскрипции активируют экспрессию генов вируса, действуя преимущественно в клетках печени. На протяжении длительного времени считалось, что гепатоциты являются единственными клетками организма, где может происходить синтез вируса гепатита В. Идентификация последовательностей ДНК и белков вируса в клетках почек, селезенки, поджелудочной железы, кожи, костного мозга и клетках крови опровергло это положение. Вместе с тем доказано, что максимальная экспрессия генов вируса гепатита В, и прежде всего S-гена, происходит только в печени, возможно, под влиянием стероидных гормонов. Cчитается, что ВГВ самый изменчивый из известных ДНК-содержащих вирусов. Сложный цикл репликации, включающий этап обратной транскрипции, обеспечивает его повышенную мутационную потенимеющие мутации во всех генах вируса. Сейчас установлено наличие более 150 мутантных штаммов ВГВ. Большинство из них не вызывают изменений свойств вируса, его антигенов или течения инфекционного процесса. Выявлены мутантные штаммы ВГВ, которые ассоциируются с такими изменениями, а также штаммы, связанные с резистентностью к отдельным лекарственным препаратам (например, к ламивудину). Широкое распространение гепатита В и интенсивная передача ВГВ среди лиц, составляющих группы повышенного риска (наркоманы, гомосексуалисты и др.), определяет возможность возникновения двойной инфекции с 10 образованием рекомбинантных форм между различными генотипами ВГВ. Обнаружены рекомбинантные формы вируса, одновременно содержащие последовательности ДНК ВГВ следующих генотипов: B/C, A/D, A/B/C, A/E, A/G, C/D, C/F, C/G,C/неизвестный генотип. Возможна передача инфекции и от матери ребенку при прохождении родовых путей. Патогенез и клиника Определение: Гепатит B (ВГВ, HВV) – острое системное вирусное заболевание. Характеризуется поражением печени и различными внепеченочными проявлениями. Протекает остро или хронически, в желтушной (35%) или безжелтушной (65%) формах; кроме того, одним из уникальных свойств вируса гепатита В является его взаимосвязь с развитием первичного рака печени. В настоящее время можно считать доказанной роль этого вируса в развитии опухоли. Проникая в организм, вирус гепатита попадает в макрофаги крови и разносится по организму. Репликация вируса происходит в лимфатических узлах, костном мозге, фолликулах селезенки, макрофагах, гепатоцитах. Повреждение печени обусловлено, в основном, за счет иммунного лизиса; также вирус оказывает прямое цитопатическое действие. Инкубационный период – в среднем составляет 4-12 дней, но может растягиваться до 12 месяцев. В конце инкубационного периода повышаются уровни печеночных трансаминаз, увеличиваются печень и селезенка. Возможно повышение концентрации билирубина до 2-2,5 нормальных значений, хотя это не приводит к потемнению мочи. Встречаются гриппоподобный, артралгический, диспептический или смешанный варианты 11 клинического течения продромы. Наиболее неблагоприятным является течение продромы по типу сывороточной болезни (зуд, мигрирующие околосуставные высыпания). Острый период (2-12 дней) протекает с интоксикационным синдромом: снижением аппетита, диспепсией, инверсией сна. В трети случаев возникает желтуха: резко повышается уровень билирубина, слизистые оболочки и кожа окрашиваются в различные оттенки желтого цвета, появляется зуд. Наиболее тревожным симптомом является снижение протромбинового индекса и альбумина крови, свидетельствующие о печеночно-клеточной недостаточности. Осложнение заболевания печеночной энцефалопатией свидетельствует об острой гепатодистрофии. Бурный гуморальный иммунный ответ зачастую приводит к появлению иммунных комплексов, оседающих на эндотелии сосудов почек, щитовидной железы, половых органов и др. Возникают васкулиты. В программе системных проявлений HBV-инфекции могут возникать аутоиммунный тиреоидит, хронический гастрит, синдром Шегрена, идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура, узелковый периартериит, гломерулонефрит, синдром Гийена – Барре, ревматоидный артрит, и др. Фаза выздоровления характеризуется исчезновением признаков холестаза, нормализацией процессов обмена веществ, восстановлением функции печени, на первый план выходят системные проявления заболевания. По сравнению с другими вирусными гепатитами, гепатит В имеет более системный характер, менее благоприятно протекает у детей. Хроническое течение возникает в 5% случаев. «Здоровые носители» HBsAg, также как и больные хроническим гепатитом В, подвержены высокому риску развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Системные проявления не всегда исчезают вместе с излечением гепатита В. Острый гепатит продолжается 6-8 недель и заканчивается, как правило, выздоровлением с формированием естественного иммунитета (anti-HBs – положительный). Если выздоровление не произошло, и маркеры 12 выздоровления anti-HBs, показывающие наличие иммунитета, не выявляются, то происходит переход гепатита в хроническую форму. При этом возможно два варианта развития заболевания: 1) переход в хроническую неактивную форму – без размножения вируса; 2) переход в активную форму. В первом случае не требуется противовирусное лечение гепатита, но необходим контроль, во втором случае может возникнуть необходимость в противовирусных препаратах. Хронический гепатит В остается пожизненным диагнозом!!! Течение хронического гепатита В и его исходы зависят от скорости прогрессирования заболевания. Более чем в половине случаев хронический гепатит В имеет благоприятное течение, прогрессирует очень медленно и развивается в цирроз не более чем в 10 % случае, а риск рака печени минимальный. При активном прогрессирующем заболевании, риск цирроза и рака печени около 20 %, а при злоупотреблении алкоголя намного выше. Развитие острой циклической формы гепатита В отражает нормальную иммунную реакцию организма в ответ на внедрение возбудителя. Цитолиз гепатоцитов иммунокомпетентны-ми клетками (лимфоцитами-киллерами, сенсибилизированными к экспрессированным на гепатоцитарных мембранах антигенным детерминантам HBV), А-клетками и др. приводит к повторной гематогенной диссеминации вирусов, нарастанию иммунного ответа, сенсибилизации В-лимфоцитов, продукции антител и при циклическом течении процесса к элиминации возбудителей. Исчезновение вируса из 13 организма—результат подавления разрушения различных фаз всех инфицированных репликации вируса клеток и вырабатываемым интерфероном. Реакция гуморального звена иммунитета проявляется накоплением специфических антител к антигенам вируса ГВ. В острую фазу болезни в крови обнаруживают анти-HBc-IgM, затем анти-ABc-IgG, позже — анти-НВе и последними, обычно через несколько месяцев после клинического выздоровления — анти-HBs. Образующиеся иммунные комплексы, включающие антигены, антитела и С3-компонент комплемента, фагоцитируются макрофагами и выделяются из организма. Вместе с тем, циркулирующие иммунные комплексы могут участвовать в иммунопатологических реакциях. В большинстве случаев — 80-85% НВVинфекция завершается выздоровлением. Пока еще нет единого мнения, от чего больше зависят патогенез и течение гепатита В - от свойств вируса или от состояния иммунной системы. В некоторых случаях патогенность вируса, безусловно, играет главную роль. Так, вирус с мутацией в участке пре-С чаще вызывает молниеносный или хронический активный гепатит; при смешанной инфекции, вызванной вирусами гепатита В и гепатита D , течение гепатита более тяжелое; трансфекция в клетки in vitro гена HDAg вызывает их гибель без участия каких-либо иммунных механизмов. Кроме того, у некоторых больных после трансплантации печени по поводу терминальной стадии хронического гепатита В быстро развивается тяжелое поражение печени, гистологическая картина которого получила название фиброзирующий холестатический гепатит ; при электронной микроскопии обнаруживают гепатоциты, переполненные HBsAg . По-видимому, на фоне мощной иммуносупрессивной терапии, необходимой для профилактики отторжения трансплантата, вирус гепатита В может оказывать прямое повреждающее действие на гепатоциты. Исследования на трансгенных мышах, экспрессирующих HBeAg , помогли пролить свет на возможную причину иммунологической толерантности к 14 вирусу у грудных детей, матери которых болели хроническим гепатитом В в репликативной стадии. Внутриутробный контакт с HBeAg , который благодаря небольшому размеру легко проникает через плаценту, приводит к появлению потомства с толерантностью как к HBeAg , так и к HBcAg . Поэтому при внутриутробном заражении вирусом гепатита В выздоровления не происходит, и инфекция сохраняется пожизненно. Внепеченочные проявления острого гепатита В , по-видимому, имеют иммунокомплексную природу. В продромальном периоде в крови содержится HBsAg в высоком титре и небольшое количество антител к HBsAg . Избыток антигена приводит к образованию мелких циркулирующих иммунных комплексов , которые откладываются в сосудистой стенке и активируют комплемент . В результате у некоторых больных возникают иммунокомплексные аллергические реакции, в том числе крапивница , отек Квинке , лихорадка и артрит . При артрите обнаруживают снижение уровня компонентов комплемента и циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HBsAg , антитела к HBsAg классов IgG, IgM и IgA, комплемент и фибрин. Иммунные комплексы исчезают одновременно с внепеченочными проявлениями. Хронический гепатит В может сопровождаться другими заболеваниями иммунокомплексной природы. Так, отложение иммунных комплексов, состоящих из HBsAg , антител к HBsAg и компонента комплемента СЗ , на базальной мембране клубочков может вызвать гломерулонефрит с нефротическим синдромом . Менее чем у 1 % больных развивается узелковый периартериит в результате отложения иммунных комплексов в стенках мелких и средних артерий. У больных же узелковым периартериитом HBsAg обнаруживают в 20- 30% случаев. Так называемая эссенциальная смешанная криоглобулинемия , для которой характерны васкулит кожи ( пальпируемая пурпура ), артрит , а также циркулирующие иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулины нескольких классов и 15 преципитирующие на холоде, была впервые описана у больных гепатитом В . Хотя многие больные эссенциальной смешанной криоглобулинемией страдают хроническим гепатитом или циррозом печени , четкая связь этого синдрома с вирусом гепатита В не установлена. К тому же выяснилось, что у этих больных значительно чаще наблюдается хронический гепатит С . При этом концентрация вирусной РНК в циркулирующих иммунных комплексах была выше, чем в сыворотке, то есть вирус, скорее всего, является причиной образования иммунных комплексов, а не присоединяется к уже существующим. Наблюдающиеся при прогрессирующих формах острого и хронического ГВ острая токсическая дистрофия, массивный и субмассивный некроз печени приводят к развитию сопровождающейся острой печеночной накоплением в крови недостаточности токсичных (ОПН), метаболитов (аминокислоты, ароматические соединения, фальш-медиаторы, свободный билирубин, бактериальные токсины, продукты распада клеток и др.) — так называемая метаболическая буря, с поражением ЦНС в виде неврологических и психических расстройств. Течение гепатита B на фоне ВИЧ-инфекции У ВИЧ-инфицированных гепатит B протекает тяжелее, и летальность от печеночных осложнений среди таких больных значительно выше. По данным Многоцентрового когортного исследования СПИДа (MACS), основанным на 14-летнем наблюдении 5000 больных, ВИЧ-инфекция 16 неблагоприятно сказывается на течении гепатита B (Thio, 2002). Летальность от печеночных осложнений среди больных со смешанной инфекцией в 8 раз превышала таковую среди ВИЧ-инфицированных с неопределяемым HbsAg (14,2 на 1000 и 1,7 на 1000 человеко-лет соответственно) и в 15 раз — летальность среди не инфицированных ВИЧ лиц с неопределяемым HBsAg (14,2 на 1000 и 0,8 на 1000 человеко-лет соответственно). Кроме того, ВИЧ-инфекция ускоряет прогрессирование гепатита B и увеличивает риск исхода его в цирроз печени. Гистологическое исследование печени у 132 больных хроническим гепатитом B гомосексуалистов, из которых 65 были инфицированы ВИЧ, выявило бoльшую частоту цирроза печени при смешанной инфекции. По активности воспалительного процесса эти две группы больных не различались. Примечательно, что у некоторых больных тяжелый фиброз и цирроз печени развились на фоне минимальной активности воспалительного процесса. Этот феномен был описан и у больных с другими иммунодефицитами, в частности у реципиентов внутренних органов. У ВИЧ-инфицированных обострения хронического гепатита B, по-видимому, наблюдаются чаще, чем у не инфицированных ВИЧ больных. Гепатит B на фоне ВИЧ-инфекции в целом протекает тяжелее, однако вначале течение его обычно бывает более благоприятным, несмотря на усиленную репликацию вируса гепатита B. Этот на первый взгляд противоречивый факт можно объяснить нарушением клеточного иммунитета, что, с одной стороны, способствует усилению репликации возбудителя, с другой — уменьшает повреждение гепатоцитов. Поэтому у многих больных со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, активность аминотрансфераз повышена лишь незначительно. Напротив, концентрация ДНК вируса гепатита B в крови, которая отражает интенсивность репликации возбудителя, у них бывает более высокой, чем у больных с нормальным иммунитетом. 17 Существует прямая связь между степенью угнетения иммунитета и интенсивностью репликации вируса гепатита B. У больных СПИДом чаще, чем у остальных пациентов, выявляются маркеры репликации вируса гепатита B (HBeAg, HBsAg и вирусная ДНК). Прогрессирование иммунодефицита может привести к реактивации гепатита B даже у тех лиц, кто переболел им раньше и приобрел иммунитет (о чем свидетельствуют наличие в крови антител к HBeAg и HBsAg и отсутствие вирусной ДНК). В большинстве исследований, в которых изучалось влияние гепатита B на течение ВИЧ-инфекции, уменьшение продолжительности жизни больных выявлено не было. Гепатит B не ускоряет снижение числа лимфоцитов CD4 и не повышает частоту СПИД-индикаторных заболеваний. Однако на фоне уменьшения летальности от ВИЧ-инфекции отмечается рост летальности от печеночных осложнений. Диагностика Материал для исследования-сыворотка крови,биоптаты органов Электронная микроскопия. Биохимическая: Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ, ALT) — это фермент, содержащийся в тканях в печени и высвобождающийся в кровь при ее поражении. Повышенный уровень АЛТ может быть вызван вирусными, токсическими или другими поражениями печени. При вирусных гепатитах уровень АЛТ может колебаться с течением времени от нормальных значений до нескольких норм, поэтому этот фермент нужно контролировать каждые 36 месяцев. Принято считать, что уровень АЛТ отражает степень активности гепатита, однако у около 20% больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) со стабильно нормальным уровнем АЛТ обнаруживается серьезное повреждение печени. Можно добавить, что АлАТ — чувствительный и точный тест ранней диагностики острого гепатита. 18 Аспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ, AST) — это фермент, содержащийся я в тканях сердца, печени, скелетной мускулатуры, нервной ткани и почек и других органах. Повышение АСТ совместно с АЛТ у больных ХВГ может свидетельствовать о некрозе клеток печени. При диагностике ХВГ особое внимание нужно обращать на соотношение АСТ/АЛТ, называемое коэффициентом де Ритиса. Превышение АСТ над АЛТ у больных ХВГ может говорить о выраженном фиброзе печени или токсическом (лекарственном или алкогольном) поражении печени. Значительное повышение АсАТ свидетельствует о некрозе гепатоцитов, сопровождающемся распадом клеточных органелл. Молекулярно-генетическая диагностика: ПЦР Серологическая диагностика Для диагностики HBV используют серологические маркеры инфекции, которые определяют методами т.н третьего поколения. Это реакция обратной пассивной гемагглютинации, радиоиммунный анализ, ИФА с его многочисленными модификациями, такими как РИФ с разрешением по времени и пр. Самым ранним маркером, который появляется еще в инкубационном периоде, до повышения уровня печеночных ферментов, является HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В или "австралийский антиген") - основной информационный маркер HBV. При острой инфекции HBsAg обнаруживается в крови в продолжение 5-6 месяцев, после чего его концентрация снижается, что говорит о стадии разрешения. Если же HBsAg обнаруживается более 6 месяцев от первых проявлений болезни, то высока вероятность перехода гепатита В в хроническую форму. Наличие HBsAg говорит о присутствии HBV в организме человека, однако, в силу ряда причин, отрицательный тест не позволяет со 100%-й вероятностью говорить об отсутствии вируса в крови, поэтому доноров крови проверяют также на наличие анти-НВс. 19 Анти-НВс (HBсoreAb, antiHBcore) - суммарные антитела (иммуноглобулины класса М и G) к HBcAg, которые является своеобразным "маркером памяти" HBV. Определяются после появления HBsAg и HBeAg, и обнаруживается в крови длительное время после разрешения болезни. Иммуноглобулины класса М к HBсoreAg (анти-НВс IgM, antiHBcore-IgM антитела класса М к ядерному антигену) обнаруживаются в острой фазе, еще до пика повышения АЛТ и клинических проявлений болезни и являются маркером активного процесса в печени. Эти антитела, как правило, циркулируют в крови в течение 6–12 месяцев, и исчезает после выздоровления. При хроническом течении болезни эти маркеры выявляют в фазе обострения. Иммуноглобулины класса G к HBсoreAg (анти-НВс IgG, antiHBcore-IgG) появляются почти одновременно с antiHBcore IgМ и выявляются длительное время после перенесенного гепатита В (часто - пожизненно), указывая на перенесенную инфекцию. HBeAg (ядерный "е"-антиген HBV) указывает на активное размножение вируса и является маркером инфекционности. При остром процессе выявляется уже в инкубационный период и при появлении первых симптомов гепатита В. Если HBeAg в острой фазе обнаруживаются более одного месяца, то велика вероятность перехода заболевания в хроническую форму. Выявление этого маркера всегда свидетельствует об активной репликации вируса и высокой инфекционности крови больного. При благополучном исходе болезни, HBeAg исчезает. Ему на смену приходят анти-НВе (антитела к "е"-антигену, HBeAb, anti-HBе). Этот процесс называется сероконверсией HBeAg и является хорошим предиктором к благоприятному исходу. В начале сероконверсии оба маркера могут обнаруживаться одновременно. После перенесенного гепатита В антитела к "е"-антигену могут выявляться от нескольких месяцев до трех-пяти лет. Наличие анти-НВе совместно с HBV DNA в высокой концентрации (более 20 100000 копий в мл) говорит о мутации гена в ДНК вируса (мутантный штамм). анти-HBs (HBsАb, anti-HBs) - протективные антитела к поверхностному антигену. Приходят на смену HBsAg и указывают на выздоровление и образование иммунитета к вирусу. Эти антитела могут появиться через длительное время (три-четыре месяца) после исчезновения HBsАg, называемое периодом "серологического окна". В некоторых случаях при хронической инфекции анти-HBs и HBsАg обнаруживаются одновременно. Протективные свойства анти-HBs означают иммунитет к HBV и используются при проведении вакцинации от гепатита В. Достаточной концентрацией протективных антител считается уровень 10 МЕ/мл. Динамика серологических маркеров при остром гепатите В. Интерпретация маркеров острого гепатита В HBsAg HBeAg антиНВc сумм HBV антиНВc антиНВs IgM антиНВе ДНК Трактовка результата 21 + + + + - - + Острый гепатит В. Дикий штамм + - + + - - + Острый гепатит В. Мутантный штамм - /+ Разрешившийся острый гепатит В. Сероконверсия. HBV ДНК Трактовка результата + - + /- + + - Интерпретация маркеров хронического гепатита В HBsAg HBeAg антиНВc сумм антиНВc антиНВs IgM антиНВе + + + /- + - /+ - + Хронический активный гепатит В + /- - /+ - /+ + + /- - - /+ Хронический интегративный гепатит В + - - + - - /+ - "Здоровое" носительство - Перенесенный вирусный гепатит В - - - + - /+ + - - - + -/+ - - Интерпретация неясна, имеется четыре варианта: 1.Перенесенный вирусный гепатит В с отсутствием имунного ответа 2.Ложноположительный результат антиHBc 3.Латентная хроническая инфекция 4.Разрешение острой инфекции - - - - - + - Состояние после иммунизации 22 23 Кроме того, можно использовать биологический метод диагностикизаражение шимпанзе. Однако это дорого и неэффективно Эпидемиология Гепатит В — антропонозная вирусная инфекция. Механизм заражения— парентеральный гемоконтактный, который реализуется естественными и искусственными путями. Основным фактором передачи инфекции при ГВ является HBV-содержащая кровь, причем для заражения достаточна минимальная инфицирующая доза вируса (107 мл крови). HBV может быть обнаружен и в других биологических жидкостях и тканях. К естественным путям заражения относят половой и вертикальный. Половой путь реализуется при контактах с инфицированными партнерами. Гепатит В занимает важное место среди заболеваний, передающихся половым путем, особенно среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. -Вертикальная передача вируса ГВ происходит преимущественно во время родов, в 5% случаев - внутриутробно. При наличии у матери репликативной фазы инфекции риск заражения детей значительно увеличивается. Возможна бытовая гемоконтактная передача инфекции — в семейных очагах с активным источником инфекции (контакт с кровью при пользовании общими бритвенными приборами, ножницами, зубными щетками, расческами и др.). Наряду с естественными существенное значение в распространении ГВ имеют искусственные (артифициальные) пути передачи вируса. К ним относится переливание крови и ее компонентов, причем с налаживанием контроля за донорами крови доля посттрансфузионного ГВ значительно сократилась. Заражение ГВ возможно в ходе хирургических операций, при стоматологических, гинекологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, разнообразных парентеральных процедурах, производимых недостаточно простерилизованными 24 инструментами многоразового использования, контаминированными кровью. В настоящее время, наряду с медицинскими манипуляциями, большое значение в распространении HBV приобрели немедицинские парентеральные вмешательства. Значительно увеличилась и стала преобладающей доля заражения ГВ при парентеральном введении наркотиков и их суррогатов. В тропических странах распространению HBV способствуют ритуальные насечки, татуировки, обрезания, недостаточная обработка инструментария в центрах оказания первичной медицинской помощи. Кровь инфицированного вирусом гепатита В становится заразной задолго до появления первых симптомов заболевания, и сохраняет эти свойства в той или иной степени на все время хронической инфекции. Источником инфекции при гепатите В служат больные острыми и хроническими формами заболевания. При острой инфекции больной заразен с середины инкубационного периода, весь продромальный (преджелтушный) и период разгара до полной санации организма от возбудителя. Возможна длительная персистенция вируса после перенесенного заболевания. Однако наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные бессимптомными формами ГВ, особенно хронические носители вируса. Кроме того, все варианты манифестной хронической инфекции, включая цирроз печени, могут сопровождаться пожизненной персистенцией HBV и представлять опасность как источники заражения. Восприимчивость - высокая. К группам высокого риска заражения относят реципиентов донорской крови — больных гемофилией и других гематологических больных; пациентов центров хронического гемодиализа, трансплантации органов и тканей; хронических больных, получающих разнообразную медицинскую помощь (больные заболеваниями и др.). ВИЧ/СПИД, туберкулезом, онкологическими 25 Наркоманов Гомосексуалистов Детей первого года жизни Работников мед. учреждений имеющих прямой контакт с кровью хирургов, акушеров, стоматологов, лаборантов, персонал центров гемодиализа и службы крови, медицинские сестёр и др , среди которых риск профессионального заражения HBV составляет 10-20 %.) Инфекция регистрируется в разных возрастных группах — у людей среднего и старшего возраста в связи с ятрогенным инфицированием при наличии сопутствующих заболеваний, у подростков и молодежи — в связи с распространением наркомании. Сезонные колебания заболеваемости гепатитов В не характерны. Встречаемость заболевания на разных территориях колеблется в широких пределах. Частота выявления HBsAg среди доноров составляет до 1-2% в Северной Европе, Северной Америке и Австралии; около 2-8% в Центральной и Восточной Европе; более 8% (до 20%) в ряде районов Экваториальной и Северной Африки, Центральной и Юго-Восточной Азии, Китае и на Тайване; более 50% в Океании. На долю азиатского континента приходится более 2/3 всех инфицированных HBV. Лечение и профилактика При остром гепатите В назначается только поддерживающая и дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение токсинов и восстановление ткани печени. Противовирусное лечение не проводится. При хроническом гепатите В проводится комплексное лечение, которое подбирается индивидуально. Специальные препараты соответствии с формой и степенью тяжести заболевания. назначают в 26 Цель терапии хронического гепатита B (ХГВ) — повысить качество и продолжительность жизни путем предотвращения прогрессирования болезни в цирроз, декомпенсации цирроза, развития терминального поражения печени, ГЦК и смерти. Эта цель может быть достигнута при стойком подавлении репликации HBV. Параллельное подавлению репликации вируса уменьшение гистологической активности ХГВ снижает риск цирроза печени и ГЦК. Однако полностью удалить вирус из организма практически невозможно из-за того, что ДНК HBV встраивается в геном хозяина. В настоящее время существует две разные стратегии лечения HBeAgпозитивного и HBeAg-негативного ХГВ: курсовое применение интерферонов-альфа, пегинтерферонов (ПЭГИФН), например «Пегасиса» и «ПегИнтрона» или аналогов нуклеозидов/нуклеотидов (АН) длительная терапия АН. ( Эта стратегия необходима, если у пациента не наблюдается стойкий вирусологический ответ после прекращения лечения и требуется продление терапии, т. е. у HBeAg-позитивных пациентов без HBe-сероконверсии и у HBeAg-негативных пациентов. Такая же стратегия рекомендуется у больных с циррозом печени, независимо от статуса по HBeAg или формирования сероконверсии во время лечения.) Нуклеозидные аналоги: ламивудин, телбивудин, энтекавир. Нуклеотидные аналоги: адефовир и тенофовир. HBe- 27 Результаты основных исследований терапии HBeAg-позитивного хронического гепатита В через 6 месяцев после окончания 12-месячного (48 или 52 недели) лечения пегилированным интерфероном-a (ПЭГ-ИФН) и через 12 месяцев (48 или 52 недели) лечения аналогами нуклеозидов/нуклеотидов ПЭГ-ИФН Аналоги нуклеозидов Аналоги нуклеотидов ПЭГ- ПЭГИФН- ИФН- Ламивудин Телбивудин Энтекавир Адефовир Тенофовир 2a 2b Анти-HBeсероконверсия, % 32 29 16–18 22 21 12–18 21 Уровень ДНК HBV < 60–80 МЕ/мл, % 14 7 36–44 60 67 13–21 76 Нормализация активности АЛТ, % 41 32 41–72 77 68 48–54 68 Исчезновение HBsAg, % 3 7 0–1 0,5 2 0 3 Результаты основных исследований терапии HBeAg-негативного хронического гепатита В через 6 месяцев после окончания 12-месячного (48 или 52 недели) лечения пегилированным интерфероном-a (ПЭГ-ИФН) и через 12 месяцев (48 или 52 недели) лечения аналогами нуклеозидов/нуклеотидов ПЭГИФН Аналоги нуклеозидов Аналоги нуклеотидов ПЭГИФН- Ламивудин Телбивудин Энтекавир Адефовир Тенофовир 2a Уровень ДНК HBV < 60–80 МЕ/мл, % 19 72–73 88 90 51–63 93 Нормализация активности АЛТ, % 59 71–79 74 78 72–77 76 Исчезновение HBsAg, % 4 0 0–1 0 0 0 28 Профилактика: Для профилактики вирусного гепатита В проводят активную (вакцинация, прививка) и пассивную (введение НBig специфического иммуноглобулина против гепатита В) иммунизацию. Активную иммунизацию (прививка, вакцина против гепатита В) проводят путем введения в организм специфического антигена (HBsAg), который стимулирует выработку антител, предотвращающих развитие заболевания(Вакцины Энджерикс В, Комбиотех, Эувакс и др). Прививка от гепатита В показана: всем новорожденным; всем в возрасте до 18 лет; медицинским работникам; лицам, находящимся в закрытых учреждениях (тюрьмы, колонии); пациентам на гемодиализе; реципиентам донорской крови (например, больные гемофилией); членам семьи и половым партнерам лиц, инфицированных HBV; лицам, выезжающим в эндемичные по гепатиту В регионы на срок >6 мес.; лицам, имеющим более одного сексуального партнера в течение 6 мес.; гомосексуалистам; наркоманам. Стандартная схема вакцинации предусматривает введение трех доз препарата, при этом вторую и третью дозы вводят через 1 и 6 мес. после первой инъекции соответственно (0-1-6). Существует ускоренная схема (0-12), которую применяют при инъекционном контакте с вирусом. У лиц с иммуносупрессией, в частности у больных на гемодиализе, используют двойную дозу вакцины по схеме (0—1—2—6). 29 Заключение Несмотря на довольно тяжёлое течение заболевания и постоянные мутации вируса, с гепатитом В успешно борются. Более того, уже сейчас существуют все предпосылки для победы над ним, благодаря детальному изучению HBsAg и созданию генноинженерных вакцин, несущих те же антигенные детерминанты. Список литературы http://www.hcv.ru/hepatits/gep/vgb.htm http://www.acetrussia.ru/?section=facts-179 http://www.gepatit.ru/gepatit-b http://www.hv-info.ru/gepatit-v.html http://meduniver.com/Medical/Microbiology/1368.html http://www.hcv.ru/hepatits/gep/gb.htm http://www.biometrica.tomsk.ru/ftp/dict/gepatit/Hbs.htm http://humbio.ru 30
