Задачи по гинекологии. Задача 3 Больная 3., лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар. Ж а л о б ы при поступлении на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38-38,8°, общую слабость, головную боль. А н а м н е з : в детстве перенесла аппендэктомию, пневмонию, бронхит, грипп. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 12 дней перед поступлением в отделение, в срок, в обычном количестве. Половую жизнь ведет с 24 лет. Беременностей было пять, одна из них завершилась нормальными срочными родами без осложнений; три — искусственными абортами (срок 8—9 нед. беременности) без осложнений; одна — самопроизвольным выкидышем (срок 10 нед. беременности). Последний осложнился повторным выскабливанием (удалены остатки плодного яйца) и воспалением придатков. Считает себя больной последние 6 лет, с тех пор как после самопроизвольного выкидыша развилось острое воспаление придатков матки. В течсние месяца лечилась в стационаре: получала антибиотики, сульфаниламиды, димедрол, электрофорез с сульфатом цинка. Воспаление придатков обострялось ежегодно. Длительно лечилась амбулаторно (антибиотики, сульфаниламиды, глюконат кальция, аутогемотерапия, физиотерапевтические процедуры). Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38°. О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 88 уд /мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6°. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемое из сосков отсутствует. Со стороны органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах он мягкий, безболезненный, в нижних - отмечается нечеткое, нерезко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Симптомы раздражения брюшины не обнаружены. При перкуссии притупления перкуторного звука не выявлено. О с м о т р п р и п о м о щ и з е р к а л : шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище — бели гноевидного характера в небольшом количестве. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев ее закрыт. Смещение шейки резко болезненно. Тело матки нормальных размеров, несколько сдвинуто вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность ее гладкая. Правые придатки не прощупываются. Слева и несколько сзади от матки пальпируется образование, ограниненное в подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, с участками размягчения, размерами 4x9 см. влагалищный свод слева укорочен. Поставьте диагноз. А н а л и з крови: определены лейкоцитоз, повышенная СОЭ, палочкоядерные нейтрофилы. У л ь т р а з в у к о в о е и с с л е д о в а н и е : обнаружено образование слева от матки (маточная труба?) размерами 4х9 см, неравномерной эхоплотности, наполненное жидкостью (гной?). Лечение проводилась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия. Поставьте клинический диагноз и предложите план, дальнейшего лечения больной Задача 4 Больная 3., 38 лет, поступила в клинику с ж а л о б а м и на постоянную боль внизу живота, иррадиирующую в поясницу, повышение температуры до 38°. А н а м н е з : в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, корь, бронхит. Наследственность не отягощена. Менструации с 16 лет, установились сразу (по 6 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 11 дней тому назад. Половую жизнь ведет с 26 лет. Беременностей не было (от беременностей не предохранялась). Через несколько месяцев после начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в стационаре. В дальнейшем воспаление придатков часто обострялось, при каждом рецидиве больная лечилась и стационаре, где ей дважды производили пункцию заднего свода влагалища (в пунктате содержался гной), вводили антибиотики. Последнее обострение началось вскоре после менструации: появились постоянные боли внизу живота, отдающие в поясницу, озноб с обильным потоотделением, повышение температуры тела до 38°, головная боль. Объективное о б с л е д о в а н и е : общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 104 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/75 мм рт. ст. Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык сухо-ват, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезнен. Здесь имеются симптомы раздраже-ния брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. А н а л и з к р о в и : обнаружен лейкоцитоз 13-10 в 1 л. О с м о т р п р и п о м о щ и з е р к а л : шейка матки и слизистая влагалища чистые. Из канала шейки матки выделяется гной. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, наружный зев открыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12x7 см, плотное, бугристое,-резко ограниченное в подвижности, болезненное. Поставьте диагноз. Произведена пункция заднего свода влагалища, получено 20 мл гноя. Л е ч е н и е : проводится антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Назначения: режим постельный, холод на низ живота на 20 мин. с перерывами по 45 мин. Ампициллин — по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин —по 0,5 г 2 раза в день; 5% раствор глюкозы (или физиологический раствор)—500 мл внутривенно капельно; гемодез — 200 мл внутривенно капельно; реополиглюкин— 400 мл внутривенно капельно; 40% раствор глюкозы—20 мл с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно; кокарбоксилаза—100 мг внутривенно; 50% раствор анальгина - по 2 мл внутримышечно 2 раза в день; 1% раствор димедрола — по 1 мл 2 раза в день; нистатин — по 50 0000 ЕД 3 раза в день. При наблюдении в течение 6 ч общее состояние больной улучшилось, температура снизилась, при повторном исследовании крови обнаружено некоторое снижение лейкоцитоза. Живот стал мягче и менее болезненным. Комплексное интенсивное лечение проводилось в течение нескольких дней. Температура нормализовалась, симптомов раздражения брюшины не определялось. Посев гноя был стерилен. При влагалищном исследовании было установлено, что размеры образования в правых придатках несколько уменьшились, контуры стали более четкими. Предложите план дальнейшего лечения больной. Задача 5 Больная П., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с ж а л о б а м и на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. А н а м н е з : из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину, в 20-летнем возрасте — аппендэктомию. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней тому назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было четыре беременности, из которых первая закончилась нормальными срочными родами, три последующие — искусственными абортами. Роды и аборты протекали без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5°. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. А н а л и з к р о в и : гемоглобина—120 г/л, лейкоцитов — 6.8-109в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 38 мм/ч. О с м о т р п р и п о м о щ и з ер к а л: Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, слизистая влагалища бледно-розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные выделения. Влагалищное иссл е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смешение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Поставьте диагноз и предложите план ведения больной. М и к р о б и о л о г и ч е с к о е иссле д о в а н и е : в мазках из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки обнаружены в большом количестве внутри- и внеклеточно расположенные грамотрица- тельные диплококки — гонококки рода Neisseria. Анализ отделяемого из цервикального канала показал наличие гонококков, чувствительных к пенициллину. Поставьте окончательный диагноз. Разработайте тактику врача. Задача 6 Больная С, 31 года, поступила в гинекологическое отделение с ж а л о б а м и на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, безболезненные. Последняя, менструация имела место за 1 нед. перед поступлением в отделение. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было четыре беременности, одна их которых закончилась срочными родами, а три — искусственными абортами. Последний аборт, произведенный 4 года назад, осложнился острым воспалением придатков матки, по поводу чего больная лечилась в стационаре. После этого неоднократно возникали обострения воспалительного процесса. Периодически беспокоили бели гноевидного характера, в связи, с чем применяли влагалищные шарики и спринцевания дезинфицирующими растворами. Объективное обследование: состояние больной при поступлении средней тя жести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розового цвета. Язык сухой, обложен белым налетом. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме, мочеиспускание свободное. А н а л и з к р о в и : гемоглобина—126г/л, лейкоцитов—18-109 в 1 л,отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ=32 мм/ч. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Во влагалище видно небольшое количество гноевидных выделений. Матка неконтурируется. Справа и слева в области ее придатков определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластичной консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. При вскрытии брюшной полости обнаружены: мутный выпот, гиперемии париетальной и висцеральной брюшины, нормальной величины матка, яичники обычного вида. Маточные трубы представляли собой пиосальпинксы с перфорацией, ампулярными концами они были спаяны с задней поверхностью матки, Какой диагноз вы бы поставили до и во время операции, а какой план операции предложили бы? Задача 7 Больная А., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры тела до 37,8°, бели желто-зеленого цвета. Считает себя больной в течение недели. Анамнез: в детстве перенесла корь, грипп, ангину. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 2 нед. до поступления в отделение. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было три беременности, из которых первые две закончились нормальными срочными родами, третья (2 года тому назад) – искуссвенным абортом, который осложнился воспалением придатков, по поводу чего больная находилась на стационарном лечении в течение 2 нед. Объективное обследование: общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 125/80 мм рт.ст Температура тела 37,5°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Признаков раздражения брюшины не обнаружено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул нормальный. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища бледно-розового цвета, шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала отходят гноевидные бели. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины, при смещении шейки матки отмечается болезненность, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон увеличены, в спайках, болезненны при пальпации. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Анализ крови: гемоглобина—13,4г/л, лейкоцитов—7,2-109в 1 л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево не определяется СОЭ — 20 мм/ч. Поставьте диагноз. Больной внутримышечно была введена гоновакцина (500 млн микробных тел), после чего через 24,48 и 72 ч взяты мазки. В мазках обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно, — гонококки рода Neisseria. Какой бы вы поставили окончательный диагноз и какое лечение назначили? Задача 8 Больная С, 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во влагалище. Больная в течение недели. Анамнез: в детстве болела корью, скарлатиной. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация наступила в срок — за 10 дней до обращения к врачу. Половую жизнь ведет с 18 лет. Была замужем. В настоящий момент брак расторгнут. Две недели тому, назад имела случайное половое сношение. Была одна беременность, которая закончилась медицинским абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективное обследование: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,2°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком последний окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленоватого оттенка, жидкой консистенции, пенистого вида. Такое же отделяемое определяется в наружном зеве шейки матки и наружной части мочеиспускательного канала. Влагалищное исследование: влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. Поставьте диагноз. Взяты мазки из влагалища, цервикалыюго канала и уретры на анализ микрофлоры. Микробиологическое исследование: в мазках из влагалища обнаружены трихомонады. Поставьте окончательный диагноз. Каковы принципы лечения больной? Задача 9 Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели. Считает себя больной в течение 5 дней. А н а м н е з: в детстве перенесла ветряную оспу, скарлатину, будучи уже взрослой, болела гриппом. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 30 дней), умеренные, регулярные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 нед. назад. Половую жизнь ведет с 21 года, брак первый. Было две беременности, одна из которых закончилась родами, а вторая — абортом (срок 8 нед. беременности). Осложнения после родов и аборта не наблюдались. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гипереми-рована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Шейка матки цилиндрической формы. Влагалищное исследование: влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. При исследовании мазков из влагалища обнаружен грибок рода Candida. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Задача 10 Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бесплодие в течение 4 лет, общую слабость, потливость, временами повышение температуры тела до 37,2—37,5°, периодически отмечает боли внизу живота ноющего характера. Анамнез: в детстве перенесла корь, воспаление легких, страдала частыми ангинами, в 14 лет была произведена аппендэктомия в 18 лет.— тонзиллэктомия. В семье (со слов К.) больных туберкулезом не было. Имела контакт с больным туберкулезом на работе. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 5— 6 дней, цикл 28 дней), обильные, малоболезненные. В последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5—10 дней. Половую жизнь ведет с 25 лет, не беременела, средств контрацепции не применяла. Через 2 года после начала половой жизни произведена метросальпингография по поводу бесплодия. Трубы оказались непроходимыми, вид их на рентгенограмме четкообразный. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 105/70 мм рт. ст. Отмечается некоторая бледность кожных покровов. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, стул и мочеиспускание — в норме. Осмотр п р и помощи зеркал: слизистая влагалища розового цвета, шейка матки к онической формы, чистая, зев точечный. Выделения светлые. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, без па тологических изменений, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка, размерами меньше нормы, плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении. В о бласти придатков с обеих сторон определяются уплотненные (узловатые) участки. Поставьте диагноз. Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : органы грудной клетки без патологических изменений. А н а л и з ы к р о в и и мочи: без особенностей. Р е а к ц и я Пирке — положительная, Манту — отрицательная. Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : при изучении соскоба эндометрия обнаружена гиперплазия слизистой оболочки, туберкулезное поражение не выявлено. М и к р о б и о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : при посеве соскоба эндометрия наблюдался рост микобактерий туберкулеза. При посеве менструальной крови на мико бактерий в трех случаях из четырех получен положительный результат. Поставьте окончательный диагноз и предложите лечение. Каков в данном случае прогноз в отношении лечения бесплодия? Задача 11 Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. А н а м н е з : в детстве перенесла корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, установились сразу (по А—5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 2 года назад. Половую жизнь ведет с 20 лет, брак первый. Было четыре беременности: две из них закончились нормальными родами, две другие искусственными абортами по желанию (срок 8—10 нед. беременности). Роды и аборты без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2—3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес. отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 110/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы блед ные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Осмотр п р и помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наруж ный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не ув еличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровяные, обильные. Поставьте диагноз и наметьте тактику ведения больной. Как вы будете проводить дифференциальную диагностику? Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступле ния больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После диагностического выскабливания слизистой матки кровотечение прекратилось. А н а л и з к р о в и : у больной имеется анемия. Лечение: назначена антианемическая терапия. Гистологическое исследование: при изучении соскоба слизистой матки уста новлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Каковы ваши рекомендации для дальнейшего лечения? Задача 12 Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение. Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарла тину. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, первые 4 мес. регулярные (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной). Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд./мин. АД — 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. А н а л и з к р о в и : гемоглобина — 55 г/л, эритроцитов — 2,7-10 12 в 1 л. Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке — по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются. Поставьте диагноз. Как вы будете проводить дифференциальную диагностику? В ходе дифференциальной диагностики патологических изменений со стороны крови, поло вых органов не обнаружено. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения данной больной. Лечение: назначены малые дозы транквилизаторов; средства, сокращающие матку; кровоост анавливающие средства.(викасол, глюконат кальция); антианемическая гемостимулирующая терапия. Учитывая, что кровотечение было значительным, с целью достижения быстрого гемостатического эффекта назначен 0,1% раствор диэтилстилбэстрола внутримышечно через каждый час по 1 мл. Через 3 ч (после трех инъекций) кровотечение значительно уменьшилось, а затем прекратилось. Больной на следующий день после остановки кровотечения дозу препарата снизили до 2 мл, в последующие дни - до 1 мл (до 15-го дня). Затем в течение 8 дней внутримышечно вводили 1 % раствор прогестерона по 1 мл. После отмены прогестерона через 2 дня началось кровотечение, подобное менструации, которое продолжалось 3 дня. Кровопотеря была умеренной. Каковы ваши рекомендации по дальнейшему ведению больной? Задача 13. Больная Г., 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти сим-=птомы появляются за 6—14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни ее. А н а м н е з : в детстве росла слабым ребенком, перенесла инфекционный паротит, корь, краснуху, скарлатину, дважды пневмонию, в возрасте 18 лет — болезнь Боткина. В 26-летнем возрасте была травма черепа и сотрясение мозга. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было три беременности: одна из них закончилась искусственным абортом (срок 8 нед.) с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца, две другие — самопроизвольными абортами (срок 8—10 нед.) с последующим выскабливанием полости матки. Из гинекологических болезней перенесла воспаление придатков, по поводу чего лечилась в стационаре. Считает, что больна в течение 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 мес. резко возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна. О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, хорошего наполнения. АД — 130/80 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и слизистые розовые. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Шейка матки конической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие. Поставьте диагноз. Как вы будете проводить дифференциальную диагностику? Какой план лечения вы предложите при условии, что при обследовании больной по тестам функциональной диагностики обнаружен ановуляторный цикл с гиперэстрогенией? Задача 14 Больная А., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации за справкой о состоянии здоровья для поездки в Африку. Жалоб не предъявляет. А н а м н е з : в детстве перенесла грипп, ангину, ОРЗ. Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Беременностей не было (от беременности предохранялась). Из гинекологических заболеваний перенесла острое воспаление придатков, лечилась в стационаре: проводили противовоспалительную терапию (получала антибиотики). О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД—120/80 мм рт. ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влага лище— нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы, чистая. Матка увеличена до 6 нед. беременности, плотная, подвижная, безболезненная. С обеих сторон пальпируются плотные придатки. Выделения слизистые, умеренные. Поставьте диагноз и предложите тактику врача. ции. Задача 15 Больная Б., 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструа- Впервые миома матки была обнаружена 6 лет назад, матка была увеличена до 6 нед. беременности. Все это время больная состояла на учете у врача-гинеколога. В последний год она стала отмечать обильные менструации, жалуется на плохое самочувствие, слабость. Последний раз у гинеколога была полгода назад), личина миомы соответствовала 9-недельной беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени. А н а м н е з : в детстве перенесла грипп, аппендэктомию, болезнь Боткина. Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7—10 дней, обильные. Половую жизнь ведет с 30 лет. Было две беременности: обе закончились искусственными абортами без осложнений. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается систолический шум на верхушке сердца. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влага лище— нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы, чистая. Матка увеличена до 10 нед. беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения кровяные, обильные. Поставьте диагноз. Какой должна быть тактика врача женской консультации? Больная госпитализирована в хирургическое отделение гинекологической больницы. При осмотре данные те же, что и в женской консультации. Было произведено лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки больной. Соскоб из цервикального канала скудный, из полости матки умеренный. Соскобы посланы на гистологическое исследование. Кровотечение после выскабливания прекратилось. Анализ крови: гемоглобина — 60 г/л, эритроцитов -1,3-1012в 1 л, гематокрит—26, лейкоцитов— 6,2- 10 в 1 л (палочкоядерных—2%, сегментоядериых—60%, лимфоцитов— 30%, моноцитов — 6%), СОЭ— 23мм/ч. Поставьте клинический диагноз. Кольпоскопия: слизистая шейки матки без патологических изменений. Гистологическое исследование: в соскобе шейки матки обнаружена с лизистая цервикального канала.в соскобе из полости матки - железисто-кистозная гиперплазия-эндометрия. Больной была предложена операция, на которую она согласилась. Каковы показания к операции и ее объем? Задача 16 Больная Л., 46лет, обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Была обследована, патологии со стороны мочевыделительной системы обнаружено не было. Рекомендована консультация гинеколога. А н а м н е з : в детстве перенесла грипп, ангину, скарлатину, болезнь Боткина, аппендэктомию. Менструации с 10 лет, установились сразу (по 3 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние годы менструации, но 7 дней, обильные. Половую жизнь ведет с 18 лет; Всего было две беременности, первая закончилась срочными родами (масса ребенка 4000т),- вторая — искусственным абортом (срок 12 нед.) без осложнений. Перенесла гинекологические заболевания: эндометрит после родов, миому матки (на учте у гинеколога не состояла). О б ъ е к т и в н о е обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД -120/60 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не определяются. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах его определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Мочеиспускание частое, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вольная отмечает запоры по 2 —3 дня Выделения из половых путей отсутствуют. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки деформирована старыми разрывами, в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 нед. беременности, со множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные. Какой диагноз поставил врач женской консультации? Какой должна быть тактика врача женской консультации? Больная была полностью обследована и направлена в стационар для плановой операции. Для исключения возможности рака эндометрия произведено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Гистологическое и с с л е д о в а н и е : по соскобу из шейки матки определяется железистофиброзный полип, из полости матки — полипоз эндометрия. Кольпоскопия: эктропион слизистой цервикального канала. Поставьте клинический диагноз. Больной предложена операция, на которую она согласилась. Каковы показания к операции и ее объем? Задача 17 Больная Г., 47 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Последний год менструации стали более обильными, со слов больной, — по 2 раза в месяц, болезненными. Отмечает слабость, недомогание после менструации. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, болезнь Боткина, пневмонию, аппендэктомию. Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. В последний год менструации — по 7—10 дней. Половую жизнь ведет с 35 лет, замужем. Всего было три беременности: первые две закончились искусственными абортами без осложнений, третья — правосторонняя трубная. Была произведена операция: чревосечение по Пфанненштилю, правосторонняя тубэктомия. Перенесла гинекологические болезни: острый левосторонний аднексит (лечилась в стационаре, проводилась противовоспалительная терапия). О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд./мин, ритмичный. АД— 120/80 мм рт, ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном, симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровянистые. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, на передней губе (на 12 ч но циферблату) имеется псевдоэрозия до 3 см в диаметре, не кровоточащая при дот-рагивании. Матка увеличена до 6—7 нед. беременности, неоднородной консистенции. Придатки справа не определяются, область их безболезненная. Слева пальпируются плотные, чувствительные придатки. Выделения кровянистые, умеренные. Поставьте предварительный диагноз. Больной произведено зондирование полости матки, при этом отмечалась деформация полости матки за счет субмукозного узла. От выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки было решено отказаться. Назначена гемастатическая терапия, после чего на 3-й день кровянистые выделения из половых путей прекратились, на 4-й день произведена метросальпингография. На снимке в полости матки имеется дефект наполнения за счет субмукозного узла, исходящего из дна матки. К о л ь п о с к о п и я : эпидермизирующаяся псевдоэрозия шейки матки. А н а л и з крови: гемоглобина — 68 г/л, эритроцитов -2,0- 1012 в I л, лейкоцитов — 5,6- 109 в 1 л (палочкоядерных — 6%, эозинофилов— 1%, сегментоядерных — 60%, лимфоцитов — 27%, моноцитов — 6%), СОЭ — 25 мм/ч; отмечаются явления анизоцитоза и пойкилоцитоза эритроцитов. Поставьте клинический диагноз, Больной предложили операцию, на которую она согласилась. Каковы показания к. операции и ее объем? Задача 18 Больная Д., 50 лет, обратилась к врачу женской консультации с ж а л о б а м и на ноющие боли внизу живота, больше слева. На профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки (до 6 нед. беременности). Больная находилась под наблюдением врача-гинеколога, но последние 2 года к врачу не обращалась; 2 года назад миома матки увеличилась до 10 нед. беременности. В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, хронический тонзиллит, скарлатину, брюшной тиф. Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. В последние годы менструации стали более обильными и болезненными, последняя менструация наступила в срок. Половую жизнь ведет с 30 лет, замужем. Всего было две беременности: первая закончилась искусственным абортом (срок 12 нед.) без осложнений, вторая — искусственным абортом (срок 7 нед.) с осложнением: произведено повторное выскабливание стенок полости матки с целью удаления остатков плодного яйца, после чего развилось острое двухстороннее воспаление придатков, проводилась противовоспалительная терапия. Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков, вторичное бесплодие. О б ъ е к т и в н о е обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 100/80 мм/рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотная, слегка болезненная матка. Мочеиспускание в норме, симптом Пастеркацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, умеренные. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 14 нед. беременности, с множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, слегка болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон плотные, чувствительные при пальпации. Выделения слизистые, умеренные. Какой диагноз поставил врач женской консультации? В стационаре больная была обследована. В качестве дополнительных методов исследования произведены: раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикалыгого канала и полости матки, кольпоскопия слизистой шейки матки и ультразвуковая диагностика (УЗД). К о л ь п о с к о п и я : многослойный плоский эпителий не изменен. Гистологическое и с с л е д о в а н и е : в соскобе из цервикального канала — слизистая цервикального канала, из полости матки — эндометрий в стадии пролиферации. УЗД: множественная миома матки (миоматозный узел до 12 см в диаметре исходит из левого ребра матки). Маточные трубы расширены местами до 3 см. Поставьте клинический диагноз. Больной предложили операцию, на которую она дала согласие. Каковы показания к операции и ее объем? Лечение: при вскрытии брюшной полости было установлено: матка имела множественные миоматозные узлы, самый большой из них — до 12 см в диаметре—исходил из левого ребра матки и располагался между листками широкой связки, маточные трубы были утолщены, в спайках, фимбрии запаяны, яичники с обеих сторон не изменены. Гистологическое и с с л е д о в а н и е о п е р а ц и о н н о г о м а т е р и а л а : эндометрий находился в стадии пролиферации, узлы имели строение лейомиомы, в трубах отмечалось хроническое воспаление. Послеоперационный период протекал гладко. Через 17 дней больная в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение врача женской консультации. Задача 19 Больная Ж., 52 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар с обильным кровотечением. Миома матки была обнаружена 6 лет назад, увеличение матки соответствовало 10 нед. беременности. Больная была поставлена на профилактический учет. Через 2 года при очередной явке в женскую консультацию миома матки соответствовала 14 нед. беременности. Врач женской консультации предложил больной оперативное лечение, от которого она категорически отказалась. Более врачу женской консультации не показывалась и на вызов врача не являлась, а через год сменила место жительства. Последние годы стала отмечать частое мочеиспускание и запоры, ноющие боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, грипп, ангину, инфекционный паротит, ревмокардит (с учета снята), аппендэктомию. Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. В течение последних 6 лет менструации стали более длительными и обильными, появились тянущие боли внизу живота. Половую жизнь ведет с 25 лет, замужем. Всего было две беременности: первая закончилась срочными родами (масса ребенка 3600 г), вторая — искусственным абортом (срок 12 нед) без осложнений. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД— 130/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Через переднюю брюшную стенку пальпируется матка со множественными миоматозными узлами, плотная, безболезненная. Увеличение матки соответствует 32 нед. беременности. Мочеиспускание частое, без рези; симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная отмечает отсутствие стула в течение 3—4 дней. Выделения из половых путей кровяные, обильные. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е ; наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки резко деформирована, отклонена за счет шеечных и низкорасположенных узлов вправо. Матка со множественными миоматозными узлами соответствует 32 нед. беременности, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Поставьте предварительный диагноз. Произведено лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикалыюго капала и полости матки с последующей гемостатической терапией. Соскобы посланы на гистолог ическое исследование. Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : в соскобе из цервикального канала обнаружены обрывки слизистой цервикального канала, в соскобе из полости матки — очень скудный атрофичный эндометрий. Поставьте клинический диагноз. Больной предложили операцию, на которую она согласилась Каковы показания к операции и ее объем? Задача 20 Больная 3., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 4 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота. А н а м н е з : в детстве перенесла ангину, грипп. Страдает анемией, последние 3 года дважды лечилась в стационаре, получала антианемическую терапию. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние 2 года — через 15—16 дней, обильные, со сгустками крови, болезненные. После менструаций отмечает слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами. Половую жизнь ведет с 35 лет, не замужем. Всего было две беременности: обе (сроки 12 и 9 нед.) закончились искусственными абортами без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективное о б с л е д о в а н и е : состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд./мин, ритмичный. АД — 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тоны сердца ритмичные, отмечается систолический шум на его верхушке. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В л а г а л и щ н о е исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — нерожавшей женщины. Из канала шейки матки исходит узел миомы диаметром 3 см на тонкой ножке. Матка имеет размеры слегка больше нормы, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные. Поставьте диагноз. Какой должна быть тактика врача? Задача 21 Больная Ш., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с ж а л о б а м и на темно-кровянистые выделения из половых путей накануне менструации. Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 27—29 дней), умеренные,безболезненные. Половую жизнь ведет с 26 лет. Всего было три беременности: первая закончилась срочными родами, две последующие — искусственными абортами. Объективное о б с л е д о в а н и е : состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин. АД — 120/75 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Из половых путей отходят кровянистые, темные, скудныевыделения. Влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, не деформирована. Наружный зев закрыт. На шейке матки видны узелковые, мелко-кистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые, скудные выделения. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная при пальпации. Придатки не определяются. Зона их безболезненна. Поставьте предварительный диагноз. Необходим ли повторный осмотр данной больной после менструации? Если да, то почему? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить в данном случае для уточнения диагноза? Предложите лечение больной. Задача 22 Больная Н., 37 лет, обратилась к врачу женской консультации с ж а л о б а м и на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него, особенно до и после менструации. Кроме того, ее беспокоили боли внизу живота, больше справа. А н а м н е з : в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, 3 года тому назад — аппендэктомию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произошло первичным натяжением. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные. Женщина отмечает, что последние 4 года менструации стали более обильными, резко болезненными и продолжительными (по 6—7 дней, цикл тот же). Половую жизнь ведет с 22 лет. Было пять беременностей: две закончились срочными родами, три — искусственными абортами. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. С жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него до и во время менструации неоднократно обращалась к врачу. Проводилось лечение: назна чалось тепло на послеоперационный рубец, инъекции гидрокортизона. Улучшения не наступило. Со слов больной, боли после физиотерапевтического лечения усиливались. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин. АД — 120/80 мм рт, ст. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание, без хрипов. В толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ними синюшного цвета. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше справа. Выделения из половых путей слизистые. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование размерами 7x8x6 см, ограниченно подвижное. Своды влагалища глубокие. Выделения из половых путей слизистые. Поставьте диагноз. Какое дополнительное исследование необходимо провести? Какое лечение вы можете предложить? Задача 23 Больная М„ 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные кровяные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение последних 1,5 лет, когда появились болезненные, обильные и длительные по времени менструации. К врачу не обращалась. А н а м н е з : в детстве перенесла корь, ОРЗ. Взрослой болела гриппом. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (но 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре — искусственными абортами. В течение последних 1.5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7—8 дней, через 28—30 дней, они стали резко болезненными в первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство слабости, головокружение. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 115/75 мм рт. ст. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правиль но. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 10—11 нед беременности за счет множественных миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненна. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие. Анализ к р о в и : гемоглобина — 78—82 г/л, эритроцитов — 3,1 • 1012 в 1 л, лейкоцитов—7,8 • 109 в I л, СОЭ— 5 мм/ч. Поставьте предварительный диагноз. Больной М. произведено выскабливание полости матки. Соскоб в умеренном количестве. Длина ее по зонду составляет 12—13 см. Полость матки несколько деформирована, Гистологическое исследование: в соскобе определяется э ндометрий в стадии пролиферации. На следующий день больной произведена метросалъпингография. М е т р осальпингография: на снимке полость матки деформирована за счет интерстициальных миоматозных узлов с центростремительным ростом. Имеются четко выраженные "законтурные тени" в дне и по левому ребру матки: Маточные трубы проходимы. Поставьте заключительный диагноз. Какое лечение вы назначите данной больной (консервативное или оперативное)? Если вы будете рекомендовать оперативное лечение, то какой объем операции выберете? Задача 24 Больная В., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности. Жалоб не предъявляла. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 2 мес. назад. Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Было две беременности: первая закончилась нормальными срочными родами (масса ребенка 3500 г), вторая — искусственным абортом (срок 10 нед). После аборта в течение 3 дней держалась температура 37,5°, болел низ живота. По поводу эндометрита больная получила курс пенициллинотерапии, внутримышечные инъекции глюконата кальция и окситоципа. Была выписана на 10-й день после операции. Другие перенесенные гинекологические болезни отрицает. О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД— 100/70 мм рт; ст. Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно, оволосение па лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки — чистая, цианотичная, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка расположена правильно, мягкой консистенции, подвижная, безболезненная, увеличена до 10—11 нед. беременности. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, светлые. Поставьте диагноз. В соответствии с желанием больной она была подготовлена к операции искусственного прерывания беременности методом вакуум-аспирации. На следующий день под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) была начата операция после предварительного исследования влагалища непосредственно перед операцией. При зондировании полости матки зонд как бы «провалился» в брюшную полость, его верхний конец определяется на уровне пупка беременной. Какой должна быть дальнейшая тактика врача? Задача 25 Больная И., 25 лет, доставлена ночью машиной «скорой помощи» в гинекологическое отделение с ж а л о б а м и на сильные схваткообразные боли внизу живота. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Цикл регулярный. Последняя нормальная менструация была 3 мес. назад. Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Всего, было, пять беременностей: две из них закончились нормальными срочными родами, а три - искусственными абортами в ранние сроки, без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последний аборт был произведен 1 мес. тому назад (срок беременности 8 нед.). Выписана на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Чувствовала себя хорошо, температура тела была нормальной. В срок предполагаемой менструации кровяные выделения отсутствовали, но появились ноющие боли внизу живота, которые усилились ночью, стали схваткообразными. Больная вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована. О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. АД— 120/80 мм рт.ст. Со стороны органов дыхания и сердечнососудистой системы патологии не обнаружено. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Над лоном пальпируется плотное, резко болезненное образование (матка?). Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, болезненное, учащенное. Влагалищное и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка, расположенная в центре малого таза, округлой формы, тугоэластической консистенции, резко болезненная при пальпации, увеличена до 12—13 нед беременности, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из влагалища слизистые, светлые. Поставьте диагноз. Лечение: в малой операционной произвели влагалищное исследование для приблизительного определения направления шейки матки. Затем маточным зондом проверили длину, и направление проходимой части цервикального канала. Учитывая положение матки и направление ее шейки, маточный зонд без усилия протолкнули по предполагаемой оси шеечного канала. Из полости матки выделилось 200 мл темновишневой крови со слизью. Сразу после опорожнения матки произвели расширение канала шейки дилататорами Гегара до № 10. Во вновь образованный канал ввели аллопластическую трубку длиной 6—7 см, диаметром 5—6 мм. Выступающую из цервикального канала часть трубки длиной 1,5 см рассекли двумя боковыми разрезами и отрезки подшили шелком к передней и задней губам шейки матки. В послеоперационном периоде больной назначили средства, способствующие сокращению матки (хинин — но 0,15 г 3 раза в день, окситоцин — по 5 ЕД 2 раза в день внутримышечно), а для профилактики воспалительного процесса—глюконат кальция (по 10 мл внутримышечно 1 раз в сутки), биссптол-480 (по 1 таблетке 2 раза в день), Состояние больной было удовлетворительным, температура тела нормальная. Жалоб она не предъявляла. А н а л и з ы к р о в и и мочи: без патологии. Матка сократилась хорошо, кровяные выделения прекратились на 5-й день. Когда больная может быть выписана домой? Какие рекомендации ей необходимо дать? Задача 26 Больная И., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с ж а л о б а м и на скудные кровяные выделения после искусственного аборта в течение 1 мес. А н а м н е з : наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 3 мес. тому назад. Половую жизнь ведет с 20 лет. Всего было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. После последнего аборта (срок беременности 8 нед.), который не дал осложнений, выписана из роддома через 1 сут. в удовлетворительном состоянии, с нормальной температурой тела и сукровичными выделениями из влагалища. После выписки скудные сукровичные выделения продолжаются до настоящего времени, с перерывами. О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин. АД — 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание регулярные. Влагалищное и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Влагалище чистое, емкое. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки расположено правильно, подвижное, безболезненное, размерами несколько больше нормы. Придатки матки не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения кровяные, скудные, темного цвета, во время исследования усилились, Поставьте диагноз. Больная была госпитализирована в гинекологическое отделение, где ей под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) произвели раздельное диагностическое выскабливание полости матки, ИЗ церикального канала получили скудный, а из полости матки более обильный соскобы. Полученные соскобы из матки посланы на гистологическое исследование. Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального капала, обнаружены обрывки слизистой цервикального канала, в соскобе из полости матки—обрывки эндометрия в стадии пролиферации и децидуальный полип. Больная в течение 1 нед. получала: пенициллин (по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 1 раз в сутки внутримышечно). Кроме того, была назначена и проведена терапия, направленная на сокращение матки (окситоцин — по I мл 2 раза в день внутримышечно, лед на низ живота). Состояние больной было удовлетворительным.. Кровяные выделения из матки прекратились через 4 дня. В анализах крови и мочи патологических изменений не было. Поставьте окончательный диагноз. Когда больная может быть выписана домой? Задача 27 Больная С, 41 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей в умеренном количестве. А н а м н е з : наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 2 мес. назад, Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Имела девять беременностей: три из них закончились нормальными срочными родами без осложнений, шесть — искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. После 5-недельной задержки менструации начались скудные кровяные выделения из половых путей темного цвета. Болей внизу живота не было. Обратилась к гинекологу поликлиники и сразу же была госпитализирована в гинекологический стационар. Объектианое о б с л е д о в а н и е: состояние больной удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. Живот мягкий и безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул и мочеиспускание регулярные. Со стороны других органов и систем патологии также не выявлено. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, правильно сформированная, цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Отмечается цианоз преддверия влагалища и шейки матки. Тело матки мягкое, подвижное, безболезненное, округлой формы, увеличено до 10—11 нед. беременности. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения темные, кровяные, скудные. Поставьте диагноз. Больной под внутривенным наркозом (20 мл сомбревнна) произведено выскабливание стенок полости матки кюреткой с целью искусственного прерывания беременности. Во время выскабливания были удалены элементы плодного яйца и небольшое количество прозрачных пузырьков (до 100 мл). Полость матки проверена кюреткой — стенки чистьте, целые. Полученный из полости матки соскоб полностью послан для патоморфологического исследования. Поставьте диагноз. Назначьте лечение больной в послеоперационном периоде. Состояние больной после операции было удовлетворительным, температура тела нормальная, жалоб больная не предъявляла. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Матка сократилась хорошо. Выделения из половых путей были сукровичными, скудными и 'прекратились через 7 дней. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : цианоз стенок влагалища сохранился. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки расположено правильно, плотное, подвижное, безболезненное, размерами несколько больше нормы. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения слизисто-сукровичные, скудные. Гистологическое и с с л е д о в а н и е : в соскобе из полости матки обнаружены элементы плодного яйца и пузырный занос без явлений пролиферации. Р е н т г е н о г р а ф и я грудной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободные. И с с л е д о в а н и е м о ч и н а х о р и о н и ч е с к и й гонадотропин (ХГ): титр ХГ - 1000 ЕД. Поставьте заключительный диагноз и предложите план ведения больной. Задача 28 Больная И., 38 лет, обратилась в женскую консультацию поводу отсутствия менструации в течение 8 нед. Половую жизнь ведет с 24 лет. Состоит в браке. Имела четыре беременности, две из которых закончились нормальными срочными родами, а две — искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. После первых родов па шейке матки обнаружили «эрозию». Вследствие неэффективности консервативных методов лечения после биопсии шейки матки сделали диатермоэлектрокоагуляцию эктопии. Другие перенесенные гинекологические болезни больная отрицает. В последнюю неделю пациентка отмечает постоянные ноющие боли внизу живота. Кровяных выделений из влагалища не было. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Со сто роны органов и систем патологии не выявлено. Влагалищное и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — но женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Оно чистое, отмечается цианоз его стенок. Шейка матки чистая, деформирована старыми разрывами. Наружный зев закрыт. Матка при пальпации округлой формы, напряжена, болезненна при пальпации во всех отделах, подвижна, увеличена до 10—11 нед. беременности. С обеих сторон пальпируются увеличенные, безболезненные яичники. Выделения слизистые, светлые. Поставьте диагноз. Анализ мочи: выявлен титр ХГ 300 000 ЕД. Ультразвуковое сканирование: всю полость матки занимают элементы пу зырного заноса. Элементы плодного яйца не видны. Больная госпитализирована в хирургическое отделение гинекологического стационара. Л е ч е н и е : произведена операция — удаление содержимого из полости матки методом вакуумаспирации. Операция прошла без осложнений. Из полости матки получили до 0,5 л содержимого в виде мелких прозрачных пузырьков. Полость матки удалось опорожнить полностью. Стенки матки проверены кюреткой: целость их не нарушена, полость матки свободная, матка сократилась хорошо. В послеоперационном периоде назначили терапию, направленную на сокращение матки (хинин — по 0,15 г 3 раза в день, окситоцин — по 5 ЕД 1 раз в день внутримышечно). Весь соскоб, полученный из полости матки, направлен на патоморфологическое исследование. Патоморфологическое исследование: о бнаружены элементы плодного яйца, основную массу соскоба составил пузырный занос с явлениями пролиферации хориального эпителия. Предложите план дальнейшего ведения больной. Задачя29 Больная С, 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, кашель и темные кровяные выделения из влагалища в течение 1 нед. А н а м н е з : наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 5 мес. тому назад. Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Было три беременности: первая из них закончилась нормальными срочными родами без осложнений, вторая — искусственным абортом (срок 10 нед. беременности) также без осложнений. Три месяца тому назад произошел самопроизвольный аборт при сроке беременности 6—7 нед., было проведено выскабливание полости матки, после которого в течение 2 нед. продолжались скудные темные кровяные выделения. К врачу не обращалась. В течение 1 мес. чувствовала себя хорошо. Затем после 2недельной задержки менструации обратилась в женскую консультацию, где была диагностирована маточная беременность сроком 7 нед. Произведено выскабливание полости матки. В соскобе элементов плодного яйца не обнаружили. Состояние больной было удовлетворительным, послеоперационный период прошел без особенностей. Спустя 1 нед. после выскабливания стенок полости матки, у больной появились кашель и одышка. Она обратилась к терапевту. Анализыкрови и мочи были без патологии. Отмечали только повышенную СОЭ -35 мм/ч. При рентгенологическом исследовании грудной клетки поставили диагноз туберкулеза обоих легких и назначили соответствующее противотуберкулезное лечение, Однако состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться: кашель не прекращался, стали беспокоить ноющие боли внизу живота и скудные, темные, кровяные выделения из половых путей. Больная была направлена на консультацию к гинекологу. О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд./мин, ритмичный. АД— 100/70 мм рт. ст. Кожа и слизистые бледные. В легких выслуживается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Анализ крови: гемоглобина—47 г/л, формула крови не изменена, СОЭ — 47 мм/ч. Общий а н а л и з мочи: без патологии. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. В области входа во влагалище, справа, в толще его стенки, в подкожной клетчатке, был расположен узел опухоли размерами 4x6x4 см с выбухающим цианотичным участком, изъязвлением поверхности и некротическим налетом. В толще средней 1/3 влагалища при ректовагинальном исследовании определялся второй узел опухоли диаметром до 3 см. Увидеть шейку матки из-за узлов опухоли не удалось. Матка была увеличена до 14 нед. беременности, имела мягкую консистенцию, неровную поверхность. Придатки с обеих сторон не пальпировались, область их была безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения из матки темные, кровяные, умеренные. Какой предварительный диагноз вы бы поставили? Больная госпитализирована в онкологический стационар. При рентгенографии грудной клетки обнаружено: на протяжении обоих легочных полей — от верхушек легких до диафрагмы — видны множественные, округлой формы мелкие метастатические узлы диаметром до 1 см, более густо расположенные в нижних отделах легких, где находились более крупные сливные очаги без четких границ. Легочный рисунок был скрыт густо расположенными метастазами. Заключение: метастатическое поражение обоих легких. Тазовая ангиография: можно предполагать наличие хорионэпителиомы с преимуще ственной локализацией патологического процесса в левой половине матки. Анализ м о ч и на ХГ: отрицательный. Поставьте клинический диагноз. Предложите дальнейший план ведения больной. Задача 30 Больная М., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации. Больная, жалуется на выделения из влагалища желтого цвета. А н а м н е з : наследственность не отягощена. Было три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие — искусственными абортами (сроки 8 и 10 нед.) без осложнений. Осмотр п р и помощи зеркал: влагалище — рожавшей женщины. Слизистая влагалища гиперемирована. На задней губе шейки матки имеются белесоватые участки с четкими кон турами. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки обычных размеров, подвижно. Область придатков свободна, безболезненна. Выделения из влагалища желтого цвета, пенистые. Поставьте диагноз. Микробиологическое исследование: вмазке из влагалища обнаружена смешанная флора и Trichomonas vaginalis. К о л ь п о с к о п и я : выявлено два белесоватых участка размерами 1 х 1,5 см, расположенных на передней и задней губах, которые при обработке раствором Люголя дали отрицательную реакцию на йод. Гистологическое исследование: данные кольпоскопии подгверждаются. Поставьте клинический диагноз. Какое лечение вы предложите? Разработайте план дальнейшего ведения больной. Задача 31 Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с ж а л о б а м и на появление кровяных выделений из влагалища после коитуса. Анамнез: наследственность не отягощена. Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз па осмотре у гинеколога была 6 лет тому назад. О с м о т р п р и помощи з е р к ал: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2X2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются. Поставьте диагноз. Можно ли было поставить правильный диагноз раньше? Что необходимо сделать для уточнения диагноза? Какой метод лечения может быть выбран для данной больной? Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением онколога? Задача 32 Больная К.., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровяными выделениями из влагалища. Анамнез: наследственность не отягощена. Было четыре беременности; две из них закончились родами и две — искусственными абортами. Последний аборт произведен 3 года тому назад (срок 8 нед.), осложнений не дал. Менструации регулярные. В последние б мес. из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделе-ния с неприятным запахом, с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровяные выделения. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин. АД— 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36°. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания Кожа и видимые слизистые несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Осмотр п р и помощи з е р к а л : шейка матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна. Из цервикального канала отходят кровяные выделения. Влагалищное и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки очень плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размер ов. Ректальное и с с л е д о в а н и е : надвлагалищная порция шейки матки резко гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза. Поставьте диагноз. Какой метод лечения вы выберете? Задача 33 У больной П., 40 лет, при профилактическом осмотре на передней губе шейки матки обнаружено образование размерами 2X2 см, белесовато-желтого цвета, с плотными папилломатозными разрастаниями но поверхности, неровными контурами, но четкими границами со здоровой слизистой шейки матки. Анамнез: наследственность не отягощена. Было две беременности: одна закончилась родами, другая — искусственным абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последний раз на осмотре у гинеколога была 5 лет тому назад. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, несколько деформированная за счет старых разрывов в родах. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна. Ректальное и с с л е д о в а н и е : надвлагалищная часть шейки матки обычной консистенции. Область параметриев с двух сторон свободна. Слева у стенки таза в районе подвздошных сосудов обнаружено плотное, неподвижное, безболезненное образование размерами 3x3 см. Предложите план обследования больной. Поставьте диагноз. Разработайте план лечения. Задача 34 В гинекологическое отделение доставлена больная В., 60 лет, ж а л о б а м и наболи в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер, Мочеиспускание также сопровождается болями. Акт дефекации затруднен. В моче и кале присутствует кровь. Больна больше года. К врачу не обращалась. Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 90 уд./мин, слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст. Температура 37,2°. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные. Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких контуров, неподвижное. О с м о т р п р и п о м о щ и з е р к а л : влагалище укорочено. В куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев». Влагалищное исследование: на месте шейки матки находится кратер с плот ными краями. Стенки влагалища на протяжении 2/3 его инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный, болезненный. Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : слизистая прямой кишки неподвижна. В параметри-ях с двух сторон отмечаются инфильтраты, достигающие стенок таза. Па пальце, которым проводится исследование, остается кровь. Настаньте диагноз. Какое лечение необходимо провести? Чем можно объяснить наличие болей в левом бедре? Задача 35 В гинекологическое отделение доставлена больная Н., 43 лет, с обильными кровяными выделениями из влагалища. А н а м н е з : наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренно болезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Беременностей было три, из которых одна закончилась срочными родами, а две другие — искусственными абортами (сроки 8—10 нед.) без осложнений. Третья беременность наступила 5 лет назад. В последний год менструации стали нерегулярными - через 1,5-2 мес. После 2месячной задержки менструация началась за 2 дня до поступления в отделение, обильная, со сгустками крови. О с м о т р п р и п о м о щ и з е р к а л : шейка матки цилиндрической формы. На левой полуокружности ее имеется старый разрыв длиной 2 см. Из цервикального канала отходят кровяные выделения со сгустками. Влагалищное и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно, шейка цилиндрической формы, наружный зев ее пропускает копчик пальца. Смещение шейки болезненно. Тело матки находится в правильном положении, увеличено до 5—6 нед. беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Область правых придатков свободна. Слева пальпируется яичник крупой формы, увеличенный до размеров 5X4X4 см, эластической консистенции, подвижный, безболезненный. Поставьте диагноз. Произведено раздельное выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала. В первом случае — соскоб обильный, во втором — скудный. Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : в соскобе из полости матки выявлена ткань эндометрия, гиперплазированная, находящаяся в стадии секреции. Общий вид слизистой на разрезе напоминает швейцарский сыр. Каков механизм образования подобной гистологической картины эндометрия? Как необходимо лечить больных при таком виде патологии? После выскабливания слизистой полости матки кровотечение прекратилось, и больная была выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации. Задача 36 В гинекологическую клинику поступила больная В., 53 лет, с кровяными выделениями из влагалища. А н а м н е з : наследственность не отягощена. Менопауза длится 3 года. Было четыре беременности: три из них закончились родами, а одна — искусственным абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В последние 3 мес из влагалища периодически (2—3 раза в месяц) появляются умеренные кровяные выделения. Поставьте предварительный диагноз. Г и с т о л о г и ч е с к о е исследование: по соскобу из полости матки определяются множественные полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Соскоб цервикального канала скудный, в нем выявляются обрывки слизистой и сгустки крови. Поставьте заключительный диагноз.. Можно ли у женщины в таком возрасте при менопаузе в 3 года считать полипоз эндометрия облигатной формой предрака и почему? Какой план лечения больной вы предложите? После выскабливания слизистой полости матки и проведенного лечения кровяные выделения не повторялись. Больная находится под наблюдением женской консультации. Задача 37 Больная Н., 60 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически появляющиеся кровяные выделения из влагалища. А н а м н е з : наследственность не отягощена. Было двое родов. В 30-летнем возрасте перенесла воспаление придатков матки. В течение 10 последних лет — менопауза. За это время дважды было произведено диагностическое выскабливание слизистой полости матки. При гистологическом исследовании обнаружены полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Получила лечение капронатом 17-окси-прогестерона (17-ОПК.) О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : состояние при поступлении удовлетворительное. Масса тела 100 кг, рост 160 см. Осмотр п р и помощи з е р к а л : шейка матки «сочная», гормонально активная. Слизистая ее без патологии. Из цервикального канала отходят умеренные кровяные выделения. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки небольшая. Тело матки плотное, размеры его немного больше нормы. В области придатков определяется старая, грубая тяжистость. Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : опухолевых образований и инфильтратов в параметриях не определяется. Поставьте диагноз. Гистологическое исследование: в соскобе слизистой пол ости матки определяются единичные полипы эндометрия с явлениями некроза. Гистеросальпингография: матка имеет правильную треугольную форму, в маточных узлах видны единичные полипы размерами 1x0,5 см. Предложите план печения больной. Задача 38 В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 лет, с ж а л о б а м и на нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1 года. А н а м н е з : было двое нормальных родов и три медицинских аборта (срок беременности 8—10 нед.). Менопауза длится 4 года. В 52 года было предпринято диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу мажущих кровяных выделений. При гистологическом исследовании обнаружены единичные железистые полипы эндометрия. Проводилось лечение капронатом 17-оксипрогестерона (по 125 мг ежедневно в течение 6 мес). При контрольном диагностическом выскабливании слизистой полости матки патологической пролиферации отмечено не было. Через год вновь появились нерегулярные кровяные выделения, по поводу чего больная и поступила в гинекологическое отделение. Объективное, обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, ритмичный. АД-170/110 мм рт. ст. Масса тела 95 кг, рост 154 см. Границы сердца расширены влево на 1 —1,5 см. Прослушивается систолический шум на его верхушке и акцент второго тона на аорте. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки несколько отечна. Слизистая ее имеет цианотичный оттенок. Зев закрыт. Из шейки матки отходят умеренные кровяные выделения. В л а г ал и щ но е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, подвижная. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна, безболезненна. Рект а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : опухолевых образований и инфильтратов в малом тазу не определяется. Поставьте диагноз. Произведено выскабливание слизистой полости матки, был получен значительный соскоб. Гистологическое и с с л е д о в а н и е : в соскобе обнаружена аденоматозная гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромно окрашенными ядрами. Контуры этих ядер неправильные (клетки с признаками атипии). Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной. Задача 39 У женщины Н., 68 лет, после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровяные выделения. Первый раз они были отмечены 8 мес. тому назад (продолжались 1 день). Во второй раз — 3 мес.тому назад (та же продолжительность). К врачу не обращалась. В третий раз они появились дня назад (обильные), по поводу чего больная обратилась в женскую консультацию и была направлена в гинекологический стационар. О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е : при осмотре состояние удовлетворительное. АД— 180/110— 160/100 мм рт. ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Страдает гипертонической болезнью. Тоны сердца приглушенные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Стул и мочеиспускание в норме. Осмотр п р и помощи з е р к а л : шейка цилиндрическая, «сочная», гормонально активная. Из цервикального канала отходят значительные кровянистые выделения. Влагалищное и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, небольших размеров, зев закрыт. Смещение шейки матки безболезненно. Размерьг тела матки немного больше нормы, оно обычной консистенции, подвижно. Область придатков свободна. Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются. Поставьте диагноз. Для уточнения диагноза произведены срочное выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала, а также гистеросальпингография. Г и с т о л о г и ч е с к о е исследование: в соскобе из цервикального канала обнаружена слизь и небольшие сгустки крови, в соскобе слизистой полости матки — очаговая пролиферация клеток эндометрия со всеми признаками озлокачествления. Г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а ф и я : контрастное вещество полностью заполняло полость матки. Матка имеет правильную треугольную форму, В полости ее, по углам, видны единичные полиповидные образования. Миометрий интактен. Поставьте клинический диагноз. Л е ч е н и е : произведена операция —экстирпация матки с придатками. Гистологическое исследование операционного материала: рак энд ометрия. Больная через 18 дней выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации. Сколько времени больная должна наблюдаться у врача женской консультации? Задача40 Больная Л„ 53 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу значительных кровяных выделений из влагалища. Последняя нормальная менструация была 1 год тому назад. В течение последнего года менструации нерегулярные, (дважды в месяц, продолжаются в виде мажущих выделений по 8-10 дней). Обратилась к врачу женской консультации. Ей были назначены средства, сокращающие матку. Нерегулярные кровяные выделения врач расценил как преклимакс. Через 2 мес. больная вновь обратилась к врачу, так как применение средств, сокращающих матку, оказалось неэффективным, и была госпитализирована в гинекологическое отделение для обследования. Объективное обследование: при поступлении состояние больной удовлетво рительное. АД— 110/75 мм рт.ст. Больная правильного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Анализ крови: гемоглобина — 95 г/л, формула крови без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Стул, и мочеиспускание в норме. Осмотр п р и помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, отечна, из цервикального канала отходят кровяные выделения с небольшими сгустками. Влагалищное исселедование: наружные, половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, зев закрыт. Смешение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки больше нормы. Оно плотное, подвижное безболезненное. Область придатков свободна. Опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу определить не удается. Поставьте диагноз. Произведены: срочное раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала, а также гистеросальпингография. Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е : в соскобе слизистой цервикального канала обнаружены сгустки крови, в соскобе из полости матки — пласты клеток железистого эпителия со всеми признаками озлокачествления. Какие признаки считаются характерными для раковых плеток? Г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а ф и я : матка имеет неправильную форму, увеличена в размерах, в миометрии отмечаются значительные законтурные тени. Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной. Задача 41 Больная В., 75 лет, находилась в онкологическом диспансере с 10.XII.1984 г. по 25.ХИ.1984 г. и получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки III стадии, двустороннего параметрального варианта. После получения 1/2 дозы облучения развилась лейкопения (лейкоцитов 2,5-109 в 1 л), в связи, с чем облучение было прервано. Назначена гемостимулирующая и общеукрепляющая терапия. 20.1.1985 г, появились схваткообразные боли внизу живота. Температура тела повысилась до 38°. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки укорочена, зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 нед. беременности, неподвижно, болезненно. Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : в параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза, Поставьте диагноз и предложите план леченая больной. Какое содержимое может быть в матке у больной раком тела матки после лучевого лечения? Какое лечение может быть назначено? Задача 42 В гинекологическое отделение поступила больная Н., 65 лет, жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам. При дефикации в моче и кале присутствует кровь. Первый раз обратилась к врачу 3 мес. тому назад. После осмотра врачом онкологом-гинекологом было назначено только симптоматическое лечение. Осмотр п р и помощи з е р к а л : шейку матки при помощи зеркал осмотреть не удается из-за узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и задней его стенок. Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 нед. беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза. Поставьте диагноз. Назначьте лечение. Нужна ли в такой ситуации подтверждать диагноз данными гистологического исследования? Задача 43 Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с ж а л о б а м и на боли внизу живота, больше справа, тошноту. Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, по поводу которого лечилась в стационаре в течение 2 нед (получала антибиотики, сокращающие матку средства). Кроме перенесенного эндометрита после искусственного аборта отмечает аднексит. Лечилась амбулаторно (получала антибиотики, аутогемотерапию, внутривенные инъекции хлористого кальция). Последний раз по поводу аднексита лечилась 6 мес назад. Страдает вторичным бесплодием. Заболела остро 8 ч назад — появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6°. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина «скорой помощи», и с подозрением па острый аднексит или острый аппендицит больная доставлена в стационар. Проанализируйте анамнез и историю болезни. Какие симптомы подтверждают предварительный диагноз? Какие вопросы следует задать больной? Объективное о б с л е д о в а н и е : при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела при поступлении в стационар 38,4°. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Нижний отдел живота в дыхании не участвует. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастерпацкого отрицательный с обеих сторон. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, у наружного зева на задней и передней губах шейки матки видна псевдоэрозия яркокрасного цвета, не кровоточащая при дотрагивании. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон в спайках, также болезненны. По этой причине, а также из-за напряжения мышц передней брюшной стенки (больше справа) придатки трудно прощупать. Своды влагалища свободны. Р е к т о в а г и н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : дополнительных данных не получено. Поставьте диагноз. Срочно взяты кровь па анализ, и мазки из цервикального канала. Анализ крови: лейкоцитов — 12,3-109 в 1 л (палочкоядерных— 10%), СОЭ— 19 мм/ч. М и к р о с к о п и ч е с к о е исследование: в мазках из цервикального канала лейкоцитов —60—70 в поле зрения эритроцитов — до 40 в поле зрения, микрофлора —ооильная, кокковая. Через 30 мин после поступления в отделение больная осмотрена хирургом, который констатировал у нее наличие пельвиоперитонита и не мог исключить острый аппендицит. Учитывая расхождение диагнозов, было решено начать лечение и осуществлять совместное динамическое наблюдение больной хирургом и гинекологом. Какой из дополнительных методов исследования мог бы помочь в уточнении диагноза? Какое лечение и с какой целью должно быть назначено пациентке? Как вы относитесь к антибиотикотерапии на данном этапе ведения больной? Через 4 ч после начала лечения температура тела снизилась до 37,7°. А н а л и з к р о в и : лейкоцитов —- 9,6-109 в 1 л (палочкоядерных —7%), СОЭ- 17 мм/ч. Больная отмечает уменьшение болей внизу живота и сухости во рту. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, слегка болезнен в нижних отделах. Стула не было. Мочеиспускание свободное, выделено 600 мл светлой мочи. Из влагалища — гнойно-кровянистые выделения. Внутривенное введение растворов продолжили. Через 6 ч наблюдения диагноз «острый аппендицит» был отвергнут хирургом, и больная была переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения с диагнозом: обострение двустороннего хронического аднексита, острый эндометрит (гонорейной этиологии?), пельвиоперитонит, вторичное бесплодие. Больной проведена массивная противовоспалительная терапия в течение 7 дней, температура тела и картина крови нормализовались на 3-й сутки. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. После гинекологического осмотра был поставлен диагноз: двусторонний хронический аднексит, псевдозрозия шейки матки, вторичное бесплодие, хронический слипчивый пельвиоперитонит. Как после проведенного лечения можно выявить гонорейную этиологию пельвиоперитони-та? Каковы критерии излеченности гонореи? Какие лечение и обследование показаны больной амбулаторно? Задача44 Больная В., 54 лет, поступила в больницу с ж а л о б а м и на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание. Анамнез: менструальная и детородная функции без особенностей. Из гинекологических болезней перенесла аднексит (лечилась амбулаторно), при очередном профилактичеком осмотре 2 нед назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9x8x6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение. Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу. У л ь т р а з в у к о в о е с к а н и р о в а н и е : матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9x8x6 см с эхонегативными включениями. На основании изложенных данных поставьте предположительный диагноз, обоснуйте необходимость планового оперативного лечения, его объем. Следует ли провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника), аргументируйте свое мнение. Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД—140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4°. Органы дыхания без особенностей. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткнна — Блюм-берга. Перестальтика живая. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. А н а л и з крови: гемоглобина—126 г/л, лейкоцитов—10,7-109 в 1 л, СОЭ-22 мм/ч. А н а л и з мочи: без патологических изменений. Влагалищное и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, обычной консистенции, смещение шейки безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12x10x10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скудные, слизистые. Р е к т о в а г и н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е : дополнительных данных не получено. Какое осложнение в течении данной болезни произошло? Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнения и чем оно опасно? Поставьте клинический диагноз: Лечение: произведена срочная операция — нижнесрединная лапаротомия, надвла-галищная ампутация матки с придатками с обеих сторон. Во время операции обнаружен перекрут ножки папиллярной кистомы левого яичника. При ревизии органов брюшной полости и лимфоузлов (по ходу крупных сосудов таза, у бифуркации аорты и вдоль парааортальных сосудов) патологических изменений не выявлено. Гистологическое и с с л е д о в а н и е о п е р а ц и о н н о г о м а т е р и а л а : эндометрий атрофичен, миометрий без особенностей. Правый яичник атрофичен, с белыми телами. Левый яичник представляет собой аденофиброму с кровоизлияниями и отеком в капсуле. Грубы с обеих сторон склерозированы, в левой выражен отек. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-й день после операции, рана зажила первичным натяжением. Задача 45 Больная Д., 31 года, поступила в больницу с ж а л о б а м и внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота. Анамнез:-наследственность не отягощена. Менструации (по 4—5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед. назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно), получала антибиотики, аутогемотерапию, физиотерапевти- ческие процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27- до 29-летнего возраста от беременности предохранялась, принимая двухкомпонентные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1.5 года таких мер не предпринимала. Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°, боли значительно уменьшились. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное. А н а л и з к р о в и: гемоглобина— 119 г/л, гематокрит — 32%, лейкоцитов — 8,6-109 в 1 л, СОЭ— 19 мм/ч. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е : наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эродирована, из цервикального канала отходят мажущие кровяные выделения. При пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для копчика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при исследовании. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластичной консистенции, яйцевидной формы, размерам» 4x4x5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие. Поставьте предварительный диагноз. С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности? Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища. А н а л и з ы к р о в и и мочи: без отклонений от нормы. Учитывая незаинтересованность пациентки в сохранении беременности, решено в плановом порядке произвести выскабливание стенки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, что является и диагностическим и лечебным мероприятием. На следующий день после поступления в стационар больной произведено вы скабливание стенок матки. Длина полости матки составляла 8 см, соскоб был умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия. Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, температура тела была нормальной, живот был мягким, безболезненным. Физиологические отправления — в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые. На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произведено гинекологическое исследование, при котором было установлено, что по сравнению с ранее полученными данными определяемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образование стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6x6x8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубокими. Поставьте клинический диагноз. Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз. Предложите план ведения больной. В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались па всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса (лапароскопические признаки прервавшейся внематочной беременности). Лечение: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис. Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходима. Стенки правой трубы утолщены. Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности? Результат гистологического исследования удаленной маточной трубы: трубная беременность на фоне хронического воспаления в стенке трубы. Какова вероятная причина трубной беременности у данной больной? Какое лечение следует провести в послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики правосторонней трубной беременности? ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Задача 1. Диагноз псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит. План лечения: поскольку по данным микробиологического исследования чистота влагалища соответствует III степени, а в цитологических и гистологических препаратах идентифицирована воспалительная инфильтрация, необходима провести местное противовоспалительное лечение. Назначают: ванночки с раствором фурацилина в течение 5 мин, мазевые тампоны (5% синтомициновая эмульсия) ежедневно в течение 20 дней. План дальнейшего лечения: учитывая, что в течение 1 мес. консервативного противовоспалительного лечения патологический процесс на шейке матки не излечен, следует произвести криокоагуляцию псевдоэрозии шейки матки (в течение 2,5 мин, температура наконечника криозонда.80о). Криовоздействие осуществляется за 7 дней до менструации. Задача 2 Диагноз острый метроэндометрит. План ведения: для исключения специфического возбудителя необходимо исследовать мазки из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки. Провести клинический анализ крови, общий анализ мочи. Лечение: если в мазках гонококки не выявлены, а при исследовании крови установлены лейкоцитоз и повышенная СОЭ, назначают постельный режим; лед на низ живота; пенициллин — по 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин — по 0,5 г 2 раза в день внутрь; 50% раствор анальгина — по 2 мл 2 раза в день внутримышечно; дезинтоксикаци-онные и десенсибилизирующие средства; гемодез — 400 мл внутривенно капельно, 5% раствор глюкозы—-500 мл внутривенно капельно; димедрол — но 0,05 г в таблетках 2 раза в день внутрь. Задача 3 Диагноз: обострение хронического левостороннего воспаления придатков (левосторонний, пиосальпинкс?) Клинический диагноз: левосторонний пиосальпинкс. План дальнейшего печения: поскольку воспалительный процесс существовал длительно (6 лет) и часто обострялся, а в маточной трубе обнаружен гной, показана операция — чревосечение, удаление маточной трубы. В послеоперационном периоде следует назначить физиотерапевтические процедуры (ионофорез с йодистым калием). После выписки из стационара лечение должно быть продолжено в женской консультации. Задача 4 Диагноз: правосторонняя тубоовариальная воспалительная опухоль, пельвиоперитонит. План дальнейшего лечения: в данном случае, учитывая давность болезни и ее частые обострении, образование тубоовариальной воспалительной опухоли, больную необходимо оперировать. Задача 5 Диагноз: острое двустороннее воспаление придатков матки, пельвиоперитонит (специфической этиологии?). План ведения: произвести исследование влагалищных мазков па микрофлору, содержимого цервикального канала — на флору и чувствительность к антибиотикам. Начать противовоспалительную антибактериальную терапию с учетом предполагаемой этиологии, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Окончательный диагноз: острое двустороннее воспаление придатков матки гонорейной этиологии, пельвиоперитонит. Тактика врача: в венерологический диспансер послать экстренное извещение об обнаружении гонореи. Комплексное лечение осуществлять в течение 2 нед. После лечения провести троекратную провокацию с последующим трехкратным взятием мазков через 24, 48 и 72 ч (острая пища, гоновакцина — 500 млн микробных тел внутримышечно, смазывание уретры и цервикального канала 1% и 3% раствором азотнокислого серебра, соответственно). После лечения больную следует выписать под наблюдение венерологического диспансера. Задача 6 Диагноз до операции: разрыв пиосальпинксов, перитонит. Диагноз во время операции: двусторонний пиосальпинкс с перфорацией, спаечный процесс в малом тазу, перитонит. План операции: произвести разделение спаек, двустороннюю сальпингэктомию, заднюю кольпотомию и дренирование брюшной полости. Осушить брюшную полость и взять, содержимое на анализ микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Задача 7 Диагноз: обострение хронического двустороннего воспаления придатков матки (специфической этиологии?), эндоцервицит. Окончательный диагноз: обострение хронического двустороннего воспаления придатков матки гонорейной этиологии, гонорейный эндоцервицит. Лечение: провести антибактериальную, десенсибилизирующую, симптоматическую, общеукрепляющую терапию. Местно назначить ванночки с дезинфицирующим раствором и мазевые тампоны. После стихания обострения воспалительного процесса перейти на физиотерапевтические процедуры, рассасывающие средства.пп Задача 8 Диагноз; кольпит (трихомонадный?). Окончательный диагноз: трихомонадный кольпит. Принципы лечения: 1) следует применять общую и местную терапию: в течение 7 дней больная должна принимать трихопол по 0.5г 3 раза в день; местно назначают ванночки с дезинфицирующими растворами, шарики с осарсолом; 2) необходимо проводить и лечение полового партнера; 3) длительность лечения — в течение трех менструальных циклов (после менструации — в течение 7 дней). Задача 9 Диагноз: вульвовагинит микотический. Лечение: назначают ванночки с дезинфицирующим раствором и тампоны с 20% раствором буры в глицерине. Задача 10 Диагноз: хронический двусторонний сальпингит (специфической этиологии?), первичное бесплодие. Окончательный диагноз: хронический двусторонний туберкулезный сальпингит, очаговый туберкулезный эндометрит, первичное бесплодие. Лечение: специфическая противотуберкулезная терапия с последующим санаторно-курортным лечением. Прогноз в отношении лечения бесплодия: неблагоприятный; восстановить функцию маточных труб при их туберкулезном поражении невозможно. Задача 11 Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода. Дифференциальная диагностика и тактика ведения больной: дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, нарушенной маточной беременностью, фолликуломой яичника. С этой целью необходимо изучить анамнез больной, провести общее обследование, использовать дополнительные методы диагностики (зондирование полости матки, ультразвуковое исследование, гистерография, анализ мочи с количественным определением содержания хориони-ческого гонадотропина). При миоме матки менструальной цикл не нарушается, а отмечаются обильные, длительные менструации. При бимануальном исследовании влагалища определяется изменение величины и формы матки. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение матки и миоматозные узлы. При гистерографии отмечается деформация и дефект наполнения полости матки. Рак эндометрия характеризуется кровотечением в межменструальный период либо в менопаузе. Уточнению диагноза помогает диагностическое выскабливание и гистологическое исследование полученного соскоба. При дифференциальной диагностике с хорионэпителиомой необходимо помнить, что чаще всего хорионэпителиомой развивается после патологической беременности (пузырный запас, аборт). Типичны ациклические рецидивирующие кровотечения. Большое значение в диагностике хорионэпителиомы имеет гистологическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выскабливании слизистой матки. Информативным является и резкое возрастание титра гонадотропина в моче больной. Дисфункциональное маточное кровотечение следует дифференцировать с фолликуломой яичника. Эта опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в климактерическом периоде и менопаузе. Клетки опухоли продуцируют эстрогены, что приводит вначале к аменорее, а затем —кровотечению. При бимануальном исследовании определяется увеличение яичника. При гистологическом исследовании эндометрия обнаруживается железисто-кистозная гиперплазия. Для уточнения диагноза проводится биконтрастная гинекография или лапароскопия, которые позволяют выявить опухоль яичника. Рекомендации для дальнейшего лечения: первой задачей при лечении дисфунк-ционального.маточного кровотечения является осуществление быстрого гемостаза: Второй — предупреждение рецидива. Третьей — нормализация менструального цикла. Лечение дисфункционального маточного кровотечения начинают с гемостаза. У женщин в климактерическом периоде гемостаз лучше проводить путем выскабливания слизистой матки, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Поскольку возраст больной составляет 46-лет лечение должно быть направлено на регуляцию менструальной функции: назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препарат с 5-го но 25-й день менструального цикла в течение трех менструальных циклов с целью их нормализации либо назначаются гестагены во II фазе мен- струального цикла. Задача 12 Диагноз: ювенильное кровотечение, вторичная анемия. Дифференциальная диагностика: ее следует проводить с болезнями крови (врожденные дефекты системы гемостаза, геморрагические диатезы). Для этого необходимо изучить анамнез, исследовать кровь на содержание тромбоцитов и факторов свертывания крови, получить коагулограммы и тромбоэластограммы. При выраженных нарушениях функции печени вторично могут возникать и нарушения менструальной функции. Дифференциальная диагностика проводится также с гинекологическими болезнями: гормонопродуцирующей опухолью яичника, туберкулезом гениталий, раком шейки матки. С этой целью следует использовать дополнительные методы исследования: вагиноскопию, лапароскопию, при необходимости — кольпоскопию и гистероскопию. Задачи, которые необходимо решить в процессе лечения: первой задачей при лечении дисфункциональных маточных кровотечений является остановка кровотечения (гемостаз), второй — лечение анемии, третьей — предупреждение рецидива нарушения менструального цикла, выявление и устранение причин и путей развития патологического процесса. Гемостаз может быть достигнут: консервативным путем — назначением средств, повышающих тонус матки, и средств, ускоряющих свертывание крови, а также половых гормонов; хирургическим путем — выскабливанием слизистой полости матки. Последний метод у девушек применяется крайне редко. Дальнейшие рекомендации: следующим этапом лечения ювенильного кровотечения является регуляция менструального цикла. С этой целью определяется гормональный фон у данной больной. При низком уровне эстрогенов назначаются в I фазе менструального цикла эстрогены, а во II фазе — гестагены. При достаточном уровне эстрогенов показаны только гестагены во II фазе менструального цикла за 10 дней до предполагаемой менструации в течение 8 дней. Задача 13 Диагноз: предменструальный синдром (тяжелая форма), субкомпенсированная стадия. Дифференциальная диагностика: ее следует проводить с альгоменореей. Предменструальный синдром возникает за 2—14 дней до менструации и исчезает с ее появлением, альгодисменорея начинается за день или в день менструации и нередко наибольшая интенсивность болей отмечается во время менструации. Предменструальный синдром характеризуется ухудшением самочувствия и состояния больной во II фазе менструального цикла, а альгодисменорея — синдромными болями внизу живота и в крестце. Дифференциальная диагностика проводится также с соматическими и психическими болезнями, при которых появление симптомов не связано с менструальным циклом, но при сочетании с предменструальным синдромом течение болезни ухудшается. План лечения: исходя из патогенеза предменструального синдрома, указывающего па нарушение функции гипоталамуса при данной патологии, и учитывай разностороннюю связь гипоталамуса с вышележащими отделами головного мозга, патогенетическая терапия должна включать в себя психотерапию, применение транквилизаторов, витаминов А и Е, диуретических средств и половых гормонов (в зависимости от гормонального статуса). Больной были назначены транквилизаторы - с 12-го дня менструального цикла 2 раза в день ежедневно по 1-й день менструации; диуретики— с 12-го дня после менструации; витамины А и Е— внутримышечно через день — всего 15 инъекций в течение одного менструального цикла; гестагены - 8 дней во II фазе менструального цикла начинал с 10-го дня до менструации. Весь комплекс лечения за исключением витанотерании проводился в течение трех менструальных циклов. Витамины А и Е больная получала на протяжении одного менструального цикла. Больной можно рекомендовать соблюдение режима труда н отдыха, занятия физкультурой. При рецидиве болезни курс лечения через 3—6 мес. можно повторить. Задача 14 Диагноз: миома матки, хронический двусторонний аднексит. Тактика врача: женщина должна быть поставлена па учет в женской консультации и посещать врача 1 раз в 3 мес, ее следует предупредить о том, что ей противопоказаны тепловое процедуры, смена климата с умеренного на жаркий и тяжелая физическая нагрузка. Задача 15 Диагноз: симптомная миома матки, анемии. Тактика врача женской консультации: необходимо срочно госпитализировать больную. Клинический диагноз: симптомная миома матки, анемия. Показание к операции: симптомная миома матки (основной симптом — менорагия, доводящая больную до анемии. Объем операции: учитывая тот факт, что шейка матки не имеет патологии, можно произвести надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Задача 16 Диагноз врача женской консультации: симптомная миома матки, эктропион слизистой цервикального канала. Тактика врача женской консультации: больная должна быть обследована в амбулаторных условиях и направлена в стационар для оперативного лечения. Клинический диагноз: симптомная миома матки, полипоз эндометрия, эктропион слизистой цервикального канала, железисто-фиброзный полип цервикального канала. Показания к операции и ее объем: показанием к операции является симптомная миома матки (основные симптомы — величина матки, соотвующая 14 нед. беременности, и сдавление соседних органов). Поскольку установлена патология шейки матки, необходимо произвести экстирпацию матки без придатков. Задача 17 Предварительный диагноз: климактерическая дисфункция яичников, миома матки (субмукозный узел?), хронический левосторонний аднексит, псевдоэроэия шейки матки, анемия. Клинический диагноз: симптомная миома матки (субмукозный узел), хронический левосторонний аднексит, псевдоэрозия шейки матки, анемия. Показания к операции и ее объем: после переливания крови и медикаментозной антианемической терапии больной следует провести оперативное лечение. Показанием является симптомная миома матки (наличие субмукозного узла). Учитывая, что при субмукозном узле в полости матки почти всегда поддерживается воспаление и имеется псевдоэрозия шейки матки, необходимо произвести экстирпацию матки, вопрос ой удалении левых придатков решить по вскрытии брюшной полости. Задача 18 Диагноз врача женской консультации: симптомная миома матки. Клинический диагноз: симптомная миома матки (интралигаментарный узел миомы) Показания к операции и её объем: показанием к оперативному лечению является симптомная миома (величина миомы, соответствующая 14 нед. беременности, интралигаментарное распо-ложение узла, дающего болевой симптом, поскольку шейка матки ................, больной показана надвлагалищная ампутация матки, вопрос об удалении придатков решить по вскрытии брюшной полости. Задача 19 Предварительный диагноз: симптомная миома матки. Клинический диагноз: симптомная миома натки. Показания к операции и ее объем: поскольку установлены шеечное и низкое расположение узлов, а также симптомы сдавления опухолью соседних органов, больной показано оперативное лечение. У больной наблюдается быстрый рост миомы, поэтому можно предполагать злокачественное перерождение одного из узлов (хотя при гистологическом исследовании не получено таких данных). Вследствие этого больной показана экстирпация матки с придатками. Хирургический доступ — нижнесрединная лапаротомия. Задача 20 Диагноз: родившийся субмукозный узел миомы, анемия. Тактика врача: врач должен прозондировать матку и установить, из какой стенки исходит ножка узла, а затем произвести операцию откручивания родившегося субмукозного узла. После этого необходимо прозондировать полость матки для исключения наличия других субмукозных узлов; если таковых нет, то осторожно выскоблить слизистую цервикального канала и полости матки. На следуюший день, произвести метрографию. При отсутствии субмукозных узлов после проведенного антианемического лечении больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации. Задача 21 Предварительный диагноз: учитывая жалобы больной и данные влагалищного исследования, можно предполагать: эндометриоз тела матки, эктоцервикальный эндометриоз шейки матки. Повторный осмотр: данную больную необходимо осмотреть после менструации, так как но окончании ее эндометриоидные элементы ни шейке матки уменьшаются в размерах и окраска их бледнеет. Что касается тела матки, то после менструация матка уменьшается в размерах и приобретает нормальную форму. Все это является одним из важнейших признаков эн-дометриоза. Дополнительные методы исследования: для уточнения диагноза необходимо произвести кольпоскопию и метросальпингографию. Наличие на снимке «законтурных теней» говорит об эндометриозе тела матки. Лечение: говоря о лечении больных эндометриозом, нельзя забывать, что это болезнь всего организма. Лечение должно быть комплексным и предусматривать использование гормональных препаратов, противовоспалительной рассасывающей терапии, хирургического компонента, седативных средств. Все ли пациентки с эндометриозом нуждаются а лечении? При клинически не активном эндометриозе необходимо динамическое наблюдение, так как попытка лечить не активный эндометриоз гормональными препаратами или неполное удаление его очагов способствует активизации процесса. В конкретном случае мы имеем дело с клинически не активным эндометриозом. Данная больная требует, только динамического наблюдения. При появлении болевых ощущений, кровотечений, развитии анемии необходимо проводить комплексное лечение. Нельзя забывать, что эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Более оправданным является хирургическое удаление его очагов с последующим наложением отдельных кетгутовых швов. В настоящий момент хорошие результаты дает криохирургическое лечение. Задача 22 Диагноз: эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз послеоперационного рубца. Дополнительное исследование: для уточнения диагноза (киста правого яичника) больной необходимо произвести ультразвуковое исследование. Лечение: В данном случае больной показано хирургическое лечение. Необходимо произвести удаление «шоколадной» кисты правого яичника и иссечение послеоперационного рубца в пределах не измененных тканей. Задача 23 Предварительный диагноз: миома матки (10—11 нед. беременности), Эндометриоз тела матки (?), дисфункция яичников (?), анемия. Заключительный диагноз: миома натки (10— 11 нед. беременности) в сочетании с эндометриозом тела матки, анемия. Лечение: больной необходимо оперативное лечение. Объем операции: надвлагалищная ампутация тела матки с клиновидным иссечением внутреннего зева цервикального канала шейки матки. Задача 24 Диагноз: беременность сроком 10—11 нед. Дальнейшая тактика врача: необходимо пригласить более опытного врача и, учитывая, что травма матки произведена зондом, т. е. инструментом, которым трудно нанести значительное повреждение, следует осторожно попытаться кюреткой удалите плодное яйцо (при условии готовой одногруппной крови и развернутой большой операционной). Если нет кровотечения и состояние больной не внушает опасений, то можно воздержаться от чревосечения. После операции рекомендуется тщательное наблюдение за больной (АД, пульс, динамика анализов крови), назначение противовоспалительной терапии и средств, сокращающих матку. При ухудшении состояния больной (кровотечение, признаки воспаления) показана лапаротомия в экстренном порядке. Задача 25 Диагноз: состояние после искусственного аборта, атрезия цервикального канала, гематометра. Когда больная может быть выписана домой? При прекращении кровяных выделений, нормальных анализах крови, удовлетворительном состоянии больная может бить выписана домой на 10-е сутки после операции. Рекомендации: необходимо воздержаться от половой жизни; явиться в женскую консультацию для извлечения аллопластической трубки через 4 нед. Задача 26 Диагноз: плацентарный полип, состояние после искусственного аборта. Окончательный диагноз: децидуальный полип. Когда больная может быть выписана домой? После прекращения кровяных выделений из матки и получения результата гистологического исследования. Задача 27 Диагноз: беременность сроком 10—11 нед., начавшийся самопроизвольный аборт. Клинический диагноз: беременность сроком 10—11 нед., пузырный занос, начавшийся самопроизвольный аборт. Лечение больной в послеоперационном периоде: показана терапия, направленная на сокращение матки, и противовоспалительное медикаментозное лечение (хинин — по 0,15 г 3 раза в сутки, окситоцин или маммафизии — по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, глюконат кальция — по 10 мл внутримышечно 1 раз в день, лед на низ живота). Заключительный диагноз: беременность сроком 10-11 нед., пузырный занос без явлений пролиферации, начавшийся самопроизвольный аборт, состояние после диагностического выскабливания полости матки. План ведения больной: в соответствии с результатами гистологического исследований соскоба из полости матки (пузырный занос без явлений пролиферации), низким титром ХГ, данными гинекологического статуса (уменьшение размеров матки, отсутствие лютеиновых кист в яичниках, прекращение кровяных выделений из матки) показано динамическое наблюдение за больной в течение 1 года, которое включает в себя еженедельное определение титра ХГ, пока он не станет отрицательным (к концу 2-го месяца); затем исследования на ХГ ежемесячно в течение 3 мес. и каждые 3 мес. до 1 года; повторную рентгенографию грудной клетки; наблюдение за состоянием менструальной функции, величиной матки и яичников. При отсутствии патологических данных больная может быть снята с учета через 1 год. И настоящее время больная может быть Выписана из стационара под наблюдение врача женской консультации. Задача 28 Диагноз: беременность сроком 6 — 7 нед. пузырный занос, угроза прерывания беременности. План дальнейшего ведения больной: поскольку установлен пузырный занос с явлениями пролиферации хориального эпителия, покачано динамическое наблюдение за больной (рентгенография грудной метки, анализы мочи на ХГ, данные гинекологического статуса). Если сохраняется высокий титр ХГ и менструальная функция не нормализуется, размеры матки увеличиваются, необходимо провести курс монохимиотерапии (метотрекеат или рубомицин в дозе 200—240 мг на куре лечения). Затем через 2—3 нед. после его окончания показаны два курса профилактической химиотерапии. Интервал между профилактическими курсами составляет также 2-3 нед. лище. Задача 29 Предварительный диагноз: трофобластическая опухоль матки с метастазами в легкие и во влага- Клинический диагноз: трофобластическая болезнь (хорионэпителиома) с метастазами в легкие и влагалище. План дальнейшего ведения больной: в связи с распространенностью патолологиче-ского процесса больной показаны курсы полихимиотерапии (внутривенно: метатрексат — по 30 мг 2 раза в неделю, дактикомицин — по 500 мкг 2 раза в неделю; внутримышечно: винб-ластин — по 10 мг 1 раз в неделю). Продолжительность курса лечения - 4 нед., проводят 5—6 курсов с интервалом между ними 4 нед. При отсутствии эффекта от лечения (по данным контрольной рентгенографии грудной клетки) и регресса опухолевого процесса в матке (данные гинекологического статуса и повторной тазовой ангиографии) следует произвести экстирпацию матки с придатками. В дальнейшем необходимо проводить повторные курсы полихимиотерапии до полного излечении больной. Задача 30 Диагноз: лейкоплакия шейки матки (?), кольпит. Клинический диагноз: трихомонадный кольпит, лейкоплакия шейки матки. Лечение необходимо провести лечение трихомонадного кольпита: 1) трихопол — по 0,5 г 3 раза в день (лечить и мужа к течение недели); 2) осарид— по 1 шарику во влагалище на ночь; 3) спринцевание раствором ромашки (1 ст. ложке сухой ромашки заварить в 0,5 л воды, настоять 30 мин, процедить). После проведенного лечения трихомонадного кольпита следует взять контрольный мазок из влагалища. План дальнейшего ведения больной: после лечения больной по поводу трихомонадного кольпита необходимо сделать биопсию шейки матки в области йоднегативных участков. Осуществляют диатермокоагуляцию или криотерапию шейки матки, В дальнейшем больная остается под наблюдением гинеколога. Необходимо производить цитологическое исследование мазков с поверхности слизистой шейки матки (эксфолиативная цитология) каждые 3 мес. в течение года. При отсутствии патологических изменений в клетках плоского многослойного эпителия больную снимают с учета. Задача 31 Диагноз: рак шейки матки 1 стадии (?). Ранняя диагностика: можно было бы предположить наличие микрокарциномы при условии ежегодного профилактического осмотра больной и использовании таких дополнительных комплексных методов диагностики, как эксфолиативная цитология, кольпоскопия и прицельная биопсия. Уточнение диагноза: необходимо произвести биопсию из патологически измененного участка ткани с последующим гистологическим исследованием его. Без гистологического подтверждения диагноза злокачественного новообразования нельзя начинать лечить больную. Метод лечения: необходимо применить комбинированную терапию, в которую входят: а) лучевая терапия — дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной Y-терапией (половинная доза курса); б)операция - расширенная экстирпация матки с придатками (операция Верт-гейма). После операции проводится дополнительное лучевое лечение, как правило только дистан ционное облучение. Может использоваться и другой вариант: сначала осуществляют операцию, п отом больная получает полную дозу облучения. Продолжительность наблюдения у онколога: больная должна находиться под строгим наблюдением онколога 5 лет. Задача 32 Диагноз: рак шейки матки III стадии, двусторонний параметральный вариант. Метод лечения: после гистологического подтверждения диагноза возможно только сочетанное лучевое лечение. Задача 33 План обследования больной: а) микроскопическое исследование мазков шейки матки, полученных методом эксфолиа тивной цитологии. (В данном случае, по заключению цитолога, в мазках имеются безъядерные клетки плоского многослойного эпителия, единичные клетки больших размер с крупными непра вильной формы ядрами и гиперхромно окрашенным хроматином. Диагноз: лейкоплакия шейки матки, подозрение, на рак.); б) расширенная кольпоскопия (при кольпоскопическим исследовании у данной больной обнаружена бородавчатая форма лейкоплакии. По краю лейкоплакии были видны сосуды в виде обрубленных палочек и шпилек. Область лейкоплакии йоднегативна.); в) прицельная биопсия (биоптат взят из участка лейкоплакии скальпелем. Размеры кусочка ткани 0,5X0,5 см, на место биопсии наложен Z-образный кетгутовый шов. Кусочек ткани для гистологического исследовании должен быть взят в пределах здоровой ткани. Получено заключение гистолога: пл оскоклеточный рак шейки матки на фоне лейкоплакии.). Диагноз: плоскоклеточный рак шейки матки III стадии, метастастатический вариант. План лечения: необходимо провести комбинированное лечение, которое включает в себя: а) расширенную экстирпацию матки с придатками (операция Вергейма); б) облучение (большую дозу облучения необходимо дать на левую подвздошную область. На III стадии рак шейки матки подлежит оперативному лечению, единственный вариант этой стадии — метастатический. После лечения больная остается под наблюдением онколога 5 лет. Задача 34 Диагноз: рак шейки матки IV стадии с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря и прямой кишки, кахексия. Лечение, только симптоматическое: общеукрепляющая терапия, обезболивающие препараты. Причины болей: сдавление нервных стволов, а также нервов, проходящих в запирателыюм отверстии. Задача 35 Диагноз: геморрагическая метропатия, ретенционная киста левого яичника (персистирую-щий фолликул). Кровотечение наступило в результате однофазного менструального цикла (менструация без овуляции). Это геморрагическая метропатия Шредера. Механизм образования гистологической картины: патологическая продукция эстро-генного гормона пролиферируюшим фолликулом. Лечение: а) в некоторых случаях выскабливание стенок полости матки может явиться диагностическим и лечебным меррприятием. Персистирующий фолликул в яичнике может в таком случае подвергнуться атрезии; б) в большинстве случаев целесообразно назначать синтетические комбинированные препа раты, содержащие эстроген и прогестерон, которые хорошо регулируют менструальный цикл (к ним относятся нон-овлон, бисекурин, инфекундин и т. д.). Задача 36 Предварительный диагноз: полипоз эндометрия. Заключительный диагноз: полипоз эндометрия (облигатная форма предрака). Полипоз эндометрия как облигатная форма предрака: в менопаузе пролиферативные процессы в эндометрии происходят за счет выработки стероидных, а не классических гормонов в яичниках. План лечения: поскольку больная находится в менопаузе, необходимо проводить лечение капронатом 17-оксипрогестерона (17-ОПК) по 125 мг внутримышечно в течение 6 мес. Через 6 мес показано контрольное диагностическое выскабливание.: В зависимости от результатов гистологического исследований лечение этим препаратом можно продолжить или при отсутствии вновь образовавшихся полипов прекратить и оставить больную под наблюдением врача женской консультации. Задача 37 Диагноз: рак тела матки (?), ожирение III степени. Лечение: учитывая наличие рецидивирующего полипоза эндометрия, отсутствие эффекта от лечения 17-ОПК; а также то, что масса больной составляет 100 кг приросте 160 см, можно предположить патологическую гиперфункцию гипофиза (повышенная патологическая продукция эстрогенных гормонов), которая способствует пролиферативным процессам в эндо-метрии. 'Такнм образом, продолжать консервативную терапию нецелесообразно. Показана операция - экстирпация матки с придатками, так как в данном случае эн -дометрит является тканью-мишенью. На фоне рецидивирующего полипоза следующим этапом развития болезни неизбежно будет рак эндометрия. Задача 38 Диагноз: рак матки ( ?), гипертоническая болезнь II стадии, хроническая постгеморрагическая анемия, ожирение III степени. Клинический диагноз: атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия. План лечения: возраст больной, патологическая продукция эстрогенного гормона при недостаточном количестве прогестерона в организме являются показанием для выполнения опе рации — экстирпации матки с придатками. Перед операцией необходимо провести терапевтическую подготовку больной, учитывая сопу тствующие болезни. Задача 39 Предварительный диагноз: подозрение на рак тела матки. Клинический диагноз: рак эндометрия или рак тела матки I стадии. Наблюдение у врача женской консультации: 5 лет и только после этого времени при отсутствии рецидивов опухоли и метастазов больная может быть снята с учета. Задача 40 Диагноз: подозрение на рак тела матки. Характерные признаки раковых клеток: в основном наблюдаются изменения в ядре. Оно крупное, неправильной формы, гиперхромно окрашено. Хроматин распределен в виде глы-бок. Иногда встречаются многоядерные клетки, клетки в состоянии некроза или «голые» ядра без мембраны клетки. Клетки раковой опухоли могут быть как крупными, так и мелкими. Клинический диагноз: рак тела матки II стадии с инфильрацией миометрия. План лечения: экстирпация матки с придатками. Задача 41 Диагноз: рак тела матки III стадии, двусторонний параметральный вариант, пиометра. План лечения: произвести расширение цервикального канала и дать отток содержимому матки. Содержимое полости матки: гнойное. Гной образовался при распаде раковой ткани под воздействием облучения и присоединении инфекции. Лечение: назначают антибактериальную терапию, продолжают гемостимулирующую и общеукрепляющую терапию. Однако не следует забывать, что лечение всегда должно быть строго и идивидуально. У таких больных необходимо учитывать экстрагенитальные болезни и общее состояние. Если из-за развившейся лейкопении будет невозможно продолжить лучевое лечение, используют гормональную и симптоматическую терапию. - Задача 42 Диагноз: рак тела матки IV стадии с переходом на мочевой пузырь и прямую кишку. Лечения: только симптоматическое. Задача 43 Симптомы, подтверждающие предварительный диагноз: на основании данных анамнеза можно думать об обострении двустороннего хронического аднексита. Эту точку зрения подтверждает тот факт, что начало заболевания совпало с очередной менструацией. Бурное начало заболевания, постепенная локализация наибольшей болезненности в правой подвздошной области не исключает и острый аппендицит. Вопросы, которые следует задать больной: Не было ли у больной случайных половых связей? Не было ли у больной в анамнезе патологических состояний кишечника и погрешностей в диете, предшествовавших началу данной болезни? Диагноз: обострение двустороннего хронического аднексита, острый эндометрит, пельвио-перитонит (специфической этиологии?), острый аппендицит (?), псевдоэрозии шейки матки, вторичное бесплодие. Дополнительный метод исследования: для уточнения диагноза можно было применить эндоскопический метод - лапароскопию. Лечение: для достижения дезинтоксиканионного и противовоспалительного эффектов в данном случае необходимо назначить лед на низ живота и внутривенное капельное введение изотонических растворов (гемодез — 400 мл, реополиглюкин —400 мл раствор Рингера — Локка — 1000 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты - 4 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл). Следует отметить, что такая терапия при остром аппендиците, как правило, не результативна. Назначение антибиотиков в стадии установления диагноза не показано, так как ведение ведет к извращению клинической картины развития болезни, что затрудняет диагностику. Выявление гонорейной этиологии пельвиоперитонита: для выявления возбудителя гонореи большое значение придается методам провокации, при применении которых искусственно создаются условия усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики. К методам провокации относятся: 1) химический, 2) механический. 3) биологический, 4) алиментарный, 5) физиологический, 6) термический. В данном случае была предпринята комбинированная провокация с троекратным повторным взятием мазков из уретры, цервикального канала и прямой кишки через 24, 48 и 72 ч после провокации. В мазках гонококк не был обнаружений. Критерии излеченности гонореи: после проведенного лечения и при отсутствии гонококков в мазках, взятых на 2-, 3- и 4- день менструации, в течение трех последующих менструальных циклов женщина перестает быть источником заражения и ее можно, снять с учета. После проведенного лечения в стационаре больной показано наблюдение в женской консультации и кожно-венерологическом диспансере в течение не менее трех менструальных циклов.: Лечение и обследование: за время нахождения больной на учете в женской консультации, необходимо провести консервативное лечение псевдоэрозии шейки матки. При эффективности терапии псевдоэрозии, после ее эмидермизации, с целью лечения хронического слипчивого пельвиоперитонита и вторичного бесплодия показана физиотерапия с возрастающей тепловой нагрузкой. Для выяснения этиологии бесплодия показано обследование с последующим лечением. При отсутствии эффекта от консервативного лечения псевдоэрозии после снятия больной с учета у венеролога показана биопсия шейки матки; при отсутствии данных, свидетельствующих о раке шейки матки, — диатермокоагуляции или криодеструкция псевдоэрозии шейки матки. Задача 44 Предположительный диагноз: папиллярная кистома левого яичника; Папиллярная кис-тома является истинной опухолью яичника, все истинные опухоли яичника подлежат оперативному лечению. Поскольку данная опухоль обнаружена у больной, находящейся в менопаузе, предполагаемый объем операции — нижнесрединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация (при отсутствий патологических изменений на шейке матки) или экстирпация матки (при наличии патологии шейки матки) с придатками с обеих сторон. Учитывая высокий процент малигнизации этих опухолей окончательно вопрос об объеме операции следует решить после осмотра макропрепарата опухоли яичника. При наличии данных о малигнезации объем операции необходимо расширить до экстирпации матки с придатками с обеих сторон и резекции большого сальника. При операции обязательна ревизия органов брюшной полости и лимфоузлов забрюшинного пространства. Необходимость рентгенологического обследования желудочно-кишечного тракта: такое обследование в случае обнаружения опухолей яичника следует произвести, чтобы исключить: опухоли кишечника, которые часто пальпируются как опухоли яичников, прорастание опухоли яичника в кишечник, первичные опухоли желудка и кишечника, которые часто метастазируют в яичники. Осложнение, которое произошло в течении данной болезни: перекрут ножки опухоли яичника, что ведет к нарушению кровообращения в ней. Анамнестические и объективные данные, говорящие о перекруте ножки опухоли: 1) наличие болей внизу живота слева, 2) напряжение мышц и болезненность при пальпации живота в левой подвздошной области, 3) болезненность опухоли при гинекологическом исследовании, увеличение размеров и изменение ее консистенции за счет отека. Перекрут ножки может вести к некрозу опухоли, нагноению, нарушению ее целости, что, свою очередь, чревато развитием перитонита, внутрибрюшным кровотечением и распространением опухолевого процесса на брюшину и соседние органы. Клинический диагноз: перекрут ножки кистомы левого яичника.
