НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Неинвазивная вентиляция легких ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ НИВЛ Хроническая обструктивная болезнь легких PaCO2>55 или PaCO2 = 50-54 + ночная дессатурация (SpO2<88% на фоне 2л кислорода в минуту ночью) PaCO2=50-54 + частые госпитализации (более 2-х в год) по поводу вентиляционной дыхательной недостаточности Синдром ожирения-гиповентиляции BMI>30 PaCO2>45 Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) Рестриктивные (кифосколиотические) заболевания грудной клетки PaCO2>45 Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) Нейро-мышечные заболевания PaCO2>45 Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) Снижение FVC <50% или Pimax <60 см вод. cт ПАЦИЕНТЫ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Быстро прогрессирующие С-м Гийена-Баре, БАС бульбарная форма Медленно прогрессирующие Спинальная мышечная атрофия, БАС мышечная форма, миодистрофия Дюшена, Непрогрессирующие Последствия полиомиелита, полинейропатия КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Заболевания Уровень доказательности класс I (многочисленные контролируемые исследования) Обострение ХОБЛ Кардиогенныйотек легких Онкологические пациенты Отлучение от ИВЛ класс II (единичные контролируемые исследования или множественные серии случаев) Астма Муковисцидоз Послеоперационая ДН класс III (несколько серий случаев или сообщения об отдельных случаях) ОРДС Травма Обструктивное сонное апноэ Нейромышечные заболевания Chest. 2003;124:699-713. ПРЕИМУЩЕСТВА НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ Предотвращение «механических» и инфекционных осложнений, связанных с интубацией (по данным анализа Abou-Shala&Meduri, 1996 – ни в одном(!) из 633 случаев НИВЛ не было зарегистрировано развитие нозокомиального синусита и в исследовании Meduri et.al., 1996 – из 158 больных получавших НИВЛ, только у одного была выявлена нозокомиальная пневмония) Сохранение естественных защитных механизмов верхних дыхательных путей Сохранение физиологического кашля Сохранение способности больного разговаривать, глотать, принимать пищу, откашливать мокроту Повышение комфорта больного Снижение потребности в миорелаксантах и транквилизаторах Легкое отлучение от аппарата Нет потребности в седации Нет интубационной трубки Нет центрального катетера Нет желудочного зонда Нет мочевого катетера НВЛ и внутрибольничные инфекции: исследование случай-контроль % Стандартная терапия (n=50) 25 НВЛ (n=50) 20 15 10 p= 0.04 p= 0.03 p= 0.002 5 0 нозокомиальные пневмонии мочевые инфекции катетерные инфекции Girou E et al. JAMA 2000; 284: 2361 ПРОГНОЗ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ У РАЗНЫХ БОЛЬНЫХ Simonds AK, Elliott MW. Outcome of domiciliary nasal intermittent positive pressure ventilation in restrictive and obstructive disorders. Thorax. 1995 Jun;50(6):604-9. НВЛ ПРИ ОДН У БОЛЬНЫХ С ХОБЛ Положительные эффекты: • Использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 41-66% по сравнению со стандартной терапией (О2, бронхолитики, антибиотики) [Brochard et al., 1995; Kramer et al., 1995]; • Использование НВЛ снижает летальность больных по сравнению со стандартной терапией (8-9% против 2931%) [Brochard et al., 1995; Авдеев и кол, 1998]; • НВЛ снижает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 против 22 дней) [Kramer et al., 1995]; • НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23-26 против 34-35 дней) [Brochard et al., 1995; Авдеев и кол, 1998]. НВЛ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ НВЛ улучшила газообмен у 75% пациентов и позволила избежать ИТ у 62% больных с тяжелой пневмонией [Meduri et al., 1996] Эффективность НВЛ доказана только в подгруппе больных с пневмонией на фоне ХОБЛ, более того у больных ХОБЛ 2-месячная выживаемость оказалась значительно выше у пациентов, получавших НВЛ (88.9% vs 37.5%, р=0.05 На фоне НВЛ потребность в ИТ возникает только у 30‒33% больных [Cheung et al., 2004; Han et al., 2004] (! ни в одном из исследований не было отмечено передачи коронавируса от больного к персоналу) Jolliet, P, Abajo, B, Pasquina, P, et al 2001 ПРИМЕНЕНИЕ НВЛ ДЛЯ АДАПТАЦИИ К СПОНТАННОМУ ДЫХАНИЮ ПОСЛЕ ЭКСТУБАЦИИ Мета-анализ Burns et al., 2004 (5 РКИ) было сделано заключение, что использование НВЛ позволяет уменьшить летальность больных, риск развития вентиляционных пневмоний, длительность нахождения больных в ОИТ на 6,9 дней, общее время респираторной поддержки на 7,3 дней В мультицентровом РКИ (n=228 больных с постэкстубационной ОДН) число эпизодов повторной ИТ оказалось сходным в обеих группах больных (49% vs 50%, р=0,89), но в группе НВЛ летальность была выше (25% vs 14%, р=0,038), а время до повторной ИТ длиннее (10,6 vs 21,2 ч, р=0,041). Авторы исследования пришли к выводам, что НВЛ не снижает риск повторных ИТ, но удлиняет время до повторной ИТ, что может оказывать неблагоприятный эффект на исход больных. У группы больных ХОБЛ, включенных в данное исследование, была отмечена тенденция к снижению эпизодов повторных ИТ ПРИМЕНЕНИЕ НВЛ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИМЕНЕНИЕ НВЛ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ •Традиционное ведение послеоперационного периода не позволяет в полной мере избежать нарушений газообмена и гемодинамики у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости •Применение НВЛ ускоряет нормализацию показателей газообмена у данной категории больных •Использование НВЛ в раннем послеоперационном периоде у пациентов со сниженными функциональными резервами способствует улучшению функционирования системы кровообращения •Профилактическое применение НВЛ снижает количество осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения у больных с высоким риском неблагоприятного течения послеоперационного периода • НВЛ может быть использована и при развитии постэкстубационного стридора, особенно если он вызван отеком гортани. В этой ситуации применение НВЛ может быть оправданным, поскольку даже отекшая гортань может быть расширена постоянным положительным давлением [Meduri G.U. et al., 1996] ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА •Для послеоперационного периода характерно существенное снижение функциональной остаточной емкости легких •В сочетании с постуральными эффектами, сохраняющимися и в послеоперационном периоде, ателектазы способствуют развитию госпитальной пневмонии, летальность от которой составляет 30-46% Ателектазы регистрируют у 10–20% пациентов после общей анестезии, а по данным КТ –до 90% ДАННЫЕ РКИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НВЛ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Автор (год) Больные, Режим n вентиляции Хирургический профиль Цель исследования Результат Aguilo R. (1997) 19 Резекция легких Газовый состав Улучшение Эндотрахеальная интубация Снижение Antonelli M. (2000) Bailey C. (1995) 40 80 GustR. (1996) 75 BiPAP PSV CPAP Серьезные Трансплантология осложнения Длительность лечения в блоке ОРИТ Летальность в ОРИТ Оксигенация Кардиохирургия CPAP, BiPAP Кардиохирургия Снижение Снижение Снижение Без улучшения Быстрое отлучение Без улучшения Внесосудистая легочная вода Улучшение Механика дыхания Улучшение Joris J. (1997) 33 BiPAP Гастропластика Оксигенация Улучшение (ПРОДОЛЖЕНИЕ) JouselaI. (1994) Kilger E. (1999) 30 15 CPAP CPAP, PSV Улучшение Ранняя оксигенация Кардиохирургия Послеоперационн Без ые ателектазы улучшения Трансплантолог ия Газообмен Улучшение Внутрилегочное шунтирование Снижение Механика дыхания Улучшение MatteP. (2000) 96 CPAP, BiPAP Кардиохирургия Оксигенация Norregaard O. (1996) 10 PSV Спинальная хирургия PinillaJ. (1990) 58 CPAP Stock M. (1985) 65 CPAP Без улучшения Оксигенация Улучшение Газовый состав Улучшение Кардиохирургия Послеоперационн Без ые ателектазы улучшения Абдоминальная Легочные объемы хирургия Увеличение НВЛ ПРИ ОДН У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОЖИРЕНИЯ-ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ Госпитализация в ОРИТ, no (%) ИВЛ, no (%) Длительность респираторной поддержки, дни Длительность пребывания в ОРИТ, дни Длительность пребывания в стационаре, дни Госпитальная летальность, no (%) Повторные госпитализации в течение 3-х мес Группа НВЛ (n = 19) Группа стандартной терапии (n = 19) p 13 (68) 18 (95) 0. 095 2 (11) 5.2 ± 4.3 17 (90) 14.7 ± 10.5 < 0.001 < 0.001 5.8 ± 2.7 14.4 ± 10.2 0.007 18.1 ± 7.2 28.4 ± 12.7 0.006 0 (0) 5 (26) 0.055 1 (5) 3 (16) 0.559 Avdeev et al., 2004 ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ АППАРАТОВ ДЛЯ НВЛ Портативные аппараты «Реанимационные» машины +++ + Редко Часто Жизненнонеобходимые Чрезмерные О2-модуль Редко Да Управление Простое Сложное Да Нет Возможно Нет Компенсация утечки Проблемы с экспираторным порогом Тревоги Портативность Возвратное вдыхание СО2 ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Снижение смертности Снижение средней длительности пребывания в блоке интенсивной терапии по сравнению с ИВЛ Уменьшение длительности госпитализации Уменьшение потребности в ИВЛ на 50% Antonelli M., Conti G., Rocco M.;Chest 1996 АППАРАТ для НВЛ VENTImotion 2 Режимы вентиляции: СРАР, T, ST, TA Параметр Диапазон значений Шаг IPAP От 6 гПа до 40 гПа 0,2 гПа EPAP От 4 гПа до 20 гПа 0,2 гПа Частота дыхания От 6 до 45 дыханий в мин 1 дых/мин VENTImotion 2 – РЕЖИМЫ И ПАРАМЕТРЫ Режимы вентиляции: СРАР, T, ST, TA Параметр Диапазон значений Шаг IPAP От 6 гПа до 40 гПа 0,2 гПа EPAP От 4 гПа до 20 гПа 0,2 гПа Частота дыхания От 6 до 45 дыханий в мин 1 дых/мин ЭФФЕКТ НИВЛ ПРИ ХОБЛ Снижение смертности Уменьшение длительности пребывания больного в стационаре Уменьшение вероятности осложнений связанных с ИВЛ Улучшение качества лечения Уменьшение стоимости лечения Улучшение качества жизни пациента Улучшение прогноза по основному заболеванию МЕТА-АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ХОБЛ Интубация трахеи (58%) Летальность (49%) Lightowler et al. BMJ 2003; 326:185 НИВЛ у больных ХОБЛ с ОДН в отделении стационара Рандомизировано 236 больных Стандартная терапия (n=118) Выжили (n=94) Умерли (n=24) Неинвазивная вентиляция (n=118) Выжили (n=106) Умерли (n=12) Plant et al. Lancet 2000; 355: 1931-1935 Долгосрочная выживаемость больных после проведения НВЛ и стандартной терапии В ы ж и в а Е м о с ть 100 100 100 P= 0,03 92 80 69 60 P= 0,05 P= 0,03 84 80 P= 0,07 72 59 52 48 40 20 0 Исходно выписка НИВ 3 месяц 6 месяцев 12 месяцев Стандартная терапия Avdeev et al. Eur Respir J 1998; 11: 312 Благодарю за внимание! Желаю Вам успешной работы!
