ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ 1 Топографическая анатомия головы Голова топографо-анатомически делится на два отдела: мозговой и лицевой. Их разделяет линия, идущая от надпереносья по верхне-глазничному краю, по скуловой дуге к наружному слуховому проходу. Мозговой отдел делится на свод и основание черепа. На своде расположены лобно-теменно-затылочная область, парные височные и сосцевидные области. В лицевом отделе выделяют передние и боковые области. Передняя состоит из области глазницы (парная), области носа, рта и подбородочной области. Боковая - из околоушно-жевательной и щечной областей. Лобно-теменно-затылочная область Границы: Спереди - надглазничный край лобной кости. Сзади - наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия. С боков или латерально- верхняя височная линия. Слои: Кожа толстая, покрыта волосами, содержит потовые и сальные железы. Закупорка выводных протоков сальных желез вызывает образование атером, которые часто нагнаиваются, а воспаление волосяных фолликулов проявляется фурункулами и карбункулами. Благодаря вертикально идущим соединительнотканным перегородкам кожа прочно сращена с подкожной клетчаткой, m.epicranius и ее апоневротическим шлемом. Соединительнотканные перегородки разделяют подкожную клетчатку на отдельные ячейки, заполненные комочками жировой ткани. Поэтому гематомы в данной области имеют вид ограниченной припухлости. В подкожной клетчатке лобной области проходят: a. supratrоchlearis и a.supraorbitalis, ветви a.ophthalmica из системы внутренней сонной артерии. A. supratrоchlearis, выходит из глазницы через incisura frontalis в область лба в точке пересечения margo supraorbitalis с вертикальной линией, проведенной через медиальный угол глаза. A. supraorbitalis, выходит из глазницы через foramen supraorbitalis или incisura supraorbitalis на границе средней и медиальной трети margo supraorbitalis. A. supraorbitalis и a. supratrochlearis анастомозируют между собой и с а. temporalis superficialis. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, которые вливаются в v. angularis. Сосуды сопровождают одноименные нервы, ветви n. frontalis из n.ophthalmicus, иннервирующие кожу данной области. Здесь также проходят rr. temporales из n. facialis, иннервирующие venter frontalis m. epicranius и m. orbicularis oculi, поэтому их повреждение вызывает лагофтальм "заячий глаз" - глаз открыт и наблюдается слезотечение. Лимфатические сосуды из лобной области направляются в nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi. В теменной области в подкожной клетчатке проходят: 2 A. temporalis superficialis, конечная ветвь наружной сонной артерии. Располагается впереди от козелка ушной раковины, где может быть прижата к кости с целью временной остановки кровотечения. V. temporalis superficialis сопровождает одноименную артерию. Вливается в v. retromandibularis и принимает v. emissaria parietalis. N. auriculotemporalis, ветвь n. mandibularis сопровождает височную артерию. Располагается впереди сосудов. Лимфоотток осуществляется в nodi lymphatici retroauricularis. В подкожной клетчатке затылочной области проходят: a. auricularis posterior и a. occipitalis, ветви наружной сонной артерии. A. auricularis posterior проецируется на кожные покровы по заднему краю прикрепления ушной раковины. A. occipitalis, проецируется на середине расстояния между сосцевидным отростком и затылочным бугром. Артерии сопровождают одноименные вены, которые вливаются в v. jugularis externa. Кожу затылочной области иннервируют большой и малый затылочные нервы. N. occipitalis major, задняя ветвь второго шейного нерва, сопровождает затылочную артерию. N. occipitalis minor из шейного сплетения, проходит на 3 см кзади от прикрепления ушной раковины. Hа уровне сосцевидного отростка расположен у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. N. auricularis posterior, ветвь n. facialis проходит в подкожной клетчатке позади ушной раковины, иннервирует одноименную мышцу и venter occipitalis m. epicranius. Лимфатические сосуды вливаются в nodi lymphatici occipitales. Останавливаясь на особенностях кровоснабжения области следует отметить: 1. Наличие большого количества анастомозов между указанными артериями, что способствует хорошей регенерации поврежденных тканей. Поэтому раны головы заживают быстрее, чем на других менее обильно снабженных кровью участках тела. Это дает возможность к приживлению лоскута после скальпированных ран мягких тканей головы. 2. Кровоснабжение области осуществляется ветвями внутренней и наружной сонных артерий. Благодаря анастомозам между ветвями наружной и внутренней сонных артерий при недостаточности кровоснабжения мозга по основному пути возникает окольный коллатеральный путь тока крови из наружной сонной во внутреннюю сонную артерию питающую мозг. В норме кровоток по надблоковой артерии (a. supratrochlearis) направляется из черепа в бассейн наружной сонной артерии. При стенозе или окклюзии внутренней сонной артерии преобретает ретроградное направление. Это отчетливо видно при ультразвуковой доплерографии с помощью которой определяют направление кровотока. 3. Сосуды проходят в подкожной клетчатке над апоневрозом. Поэтому часто травмируются. 4. Адвентиция сосудов фиксирована с фиброзными перемычками. Поэтому сосуды при ранении свода черепа зияют и сильно кровоточат. 5. Сосуды направлены радиально, от периферии к темени, что необходимо учитывать при разрезах. 3 6. Поврежденный сосуд не выступает в рану, и его трудно захватить обычными кровоостанавливающими зажимами. Поэтому применяются специальные нейрохирургические зажимы с заостренными концами, при этом один конец зажима накладывают на край сухожильного шлема, а другой - на стенку сосуда. Что касается венозного оттока нужно отметить, что вены головы расположены в три этажа: 1. Поверхностный - вены покровов, сопровождают одноименные артерии. Осуществляют отток в лицевую, занижнечелюстную (v.retromandibularis) и наружную яремную вены. 2. Средний этаж - внутрикостный. Это диплоические вены губчатого вещества костей свода черепа. 3. Третий этаж - внутричерепной - синусы, расположенные между листками твердой мозговой оболочки. Все три этажа связаны между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные из них: v. emissaria pirietalis соединяет sinus sagittalis superior c v. temporalis superficialis. V. emissaria occipitalis соединяет sinus transversus c vv. ocipitales и v. emissaria mastoidea - sinus sigmoideus c v. auricularis posterior. Наличие связей между поверхностными и глубокими венами облегчает отток крови из мозга при повышенном внутричерепном давлении или при затруднении оттока по основному пути. В тоже время может способствовать проникновению инфекции при ранениях и заболеваниях мягких тканей свода черепа (фурункул) в кость с развитием остеомиелита, на твердую мозговую оболочку с развитием менингита, абсцесса мозга, синус-тромбоза. Такой ретроградный (т.е. в обратном направлении) ток крови с распространением инфекции возможен в связи с отсутствием у вен головы клапанов. Следующий слой - m. epicranius, брюшки которого venter frontalis и venter occipitalis соединяют сухожильный шлем galea apaneurotica. Этот слой фиброзными перемычками прочно связан с кожей. Таким образом, кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем составляют единое целое и входят в состав лоскута при скальпированных ранах головы. Под сухожильным шлемом располагается подапоневротическая клетчатка, не имеющая перемычек. Вследствие прочной связи кожи с сухожильным шлемом с одной стороны, а с другой - рыхлой связи сухожильного шлема с надкостницей возможны скальпированные раны в области свода черепа. Гематомы и нагноительные процессы в подапоневротической клетчатке имеют вид разлитой припухлости и занимают всю поверхность свода черепа. Следующий слой - надкостница. Прочно спаяна с костями в области швов и рыхло на остальных участках. При операциях к надкостнице следует относиться бережно, так как в ней проходят сосуды, питающие lamina externa костей черепа. Глубже расположена поднадкостничная клетчатка, благодаря которой надкостница легко отслаивается, а гематомы ограничены линией костных швов и локализуются в пределах одной кости. Поднадкостничные гематомы нарушают кровоснабжение костей и могут привести к некрозу наружной пластинки свода черепа и поэтому подлежат удалению. Все клетчаточные пространства лобно-теменно-затылочной области связаны друг с другом благодаря анастомозам наружных вен, синусов твердой мозговой оболочки и диплоических вен через эмиссарные вены и могут служить путями распространения воспалительного процеса. 4 Костную основу области образуют лобная, затылочная и теменные кости, плотно соединены друг с другом при помощи швов. Кости плоские, наружная их поверхность гладкая с отверстиями для сосудов. Внутренняя их поверхность имеет борозды и углубления от прилегающих артерий, синусов твердой мозговой оболочки, пахионовых грануляций и извилин мозга. Кости черепа состоят из трех слоев: lamina externa, наружная костная пластинка состоит из компактного костного вещества. Второй слой губчатое вещество - diploe, в котором во внутрикостных диплоических каналах Бреше расположены vv. diploicae. При переломах черепа из указанных вен нередко возникает обильное кровотечение, для остановки которого применяют специальные методы (скусывание краев кости, втирание воск-парафиновой пасты, штифтование отломками костей). Третий слой представлен внутренней костной пластинкой - lamina interna. Она более тонкая и ломкая и поэтому называется стекловидной - lamina vitrea. Она чаще ломается, чем наружная при травмах черепа с образованием ряда осколков, нередко повреждающих сосуды твердой мозговой оболочки и вещество мозга, вызывая образование эпидуральных или субдуральных гематом. Кости черепа слабо регенерируют, поэтому на рентгенограммах костей черепа на месте бывшего перелома всегда можно наблюдать дефект кости. В лобной области между наружной и внутренней пластинками расположена лобная пазуха. Необходимо учитывать, что рана лобной области с повреждением кости подвергается вторичному инфицированию из полости носа. Височная область Границы: Сверху и сзади - верхняя височная линия. Снизу - скуловая дуга . Спереди - лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной. Слои: Кожа тонкая, покрыта волосами, иннервируется n. auriculotemporalis, n. zygomaticotemporalis и n. occipitalis minor. Подкожная клетчатка слабо выражена. В ней располагаются: Mm. auricularis anterior et superior, которые иннервируются rr. temporales лицевого нерва. A. temporalis superficialis, которую сопровождают одноименная вена и n. auriculotemporalis. У наружного края орбиты проходит n. zygomaticotemporalis из n. zygomaticus n. maxillaris. Позади ушной раковины a. auricularis posterior, одноименная вена и n. occipitalis minor. Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки, является продолжением сухожильного шлема. Она образует фасциальный футляр для мышц ушной раковины, сосудов и нервов. Собственная фасция или височный апоневроз не доходя до скуловой дуги расщепляется на поверхностную и глубокую пластинки. Поверхностная 5 прикрепляется к наружному краю скуловой дуги, глубокая к его внутреннему краю. Между пластинками располагается межапоневротическое височное пространство, в жировой клетчатке которого проходят a. temporalis media, одноименная вена и n. zygomaticotemporalis. Под глубокой пластинкой собственной фасции на височной мышце располагается третий слой жировой клетчатки - подапоневротическая клетчатка, которая позади скуловой дуги переходит в жировой комок Биша. Гематомы и гнойники подапоневротического пространства могут спускаться вниз и переходить в боковую область лица и обратно. M. temporalis заполняет височную ямку и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Под височной мышцей располагается глубокое костно-мышечное клетчаточное пространство височной области, содержит глубокие височные сосуды и нервы a. temporalis profunda (a. maxillaris), n. temporalis profundi (n. mandibularis). Глубже расположена надкостница, а под ней поднадкостничное клетчаточное пространство. Выражено незначительно, но при глубоких флегмонах височной области может быть вовлечено в воспалительный процесс. Гной глубоких флегмон может стекать вниз в подвисочную и крылонебную ямки, а через нижнюю глазничную щель в клетчатку глазницы и имеет связь с височно-крыловидным клетчаточным пространством боковой области лица. Костную основу области составляют - большое крыло клиновидной, чешуя височной, часть лобной и теменной. Губчатое вещество костей развито слабо, а в чешуе височной отсутствует. На внутренней поверхности чешуи височной кости располагается sulcus arteriosus, в которой залегает средняя оболочечная артерия, повреждение которой вызывает образования эпидуральных гематом. Область сосцевидного отростка Границы: Спереди - линия прикрепления ушной раковины. Сверху - линия, соответствующая продолжению скуловой дуги. Снизу и с боков соответсвует очертаниям сосцевидного отростка, который прощупывается через кожные покровы. Слои: Кожа тонкая. В заднем отделе области покрыта волосами прочно сращена с глубже лежащими тканями. В подкожной клетчатке расположены: a. auricularis posterior, v. auricularis posterior, лимфатические сосуды и узлы (nodi lymphatici mastoidei, которые собирают лимфу от ушной раковины и теменной области), n. auricularis magnus, n. occipitalis minor и задняя ушная мышца, которую иннервирует n. auricularis posterior, ветвь n. facialis. Поверхностная фасция образует футляр для m. auricularis posterior. Собственная фасция является продолжением сухожильного шлема. Собственная фасция продолжается на шею и участвует в формировании футляра для грудино-ключично-сосцевидной мышцы, трапециевидной и заднего брюшка двубрюшинной мышц. Между трапециевидной и задним брюшком двубрюшинной мышцы имеется фасциально-клетчаточная щель, которая переходит в боковой 6 треугольник шеи и в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы и может служить путем распространения гноя при Бецольдовском мастоидите. Проявляется припухлостью и болезненностью в области шеи. Надкостница прочно сращена с костью, особенно в местах прикрепления мышц (грудино-ключично-сосцевидной, sternocleidomastoideus, ременной (m. splenius capitis), длиннейшей (m. longissimus capitis) и заднего брюшка m. digastricus). Поднадкостничная клетчатка слабо выражена. Сосцевидный отросток височной кости располагается позади и книзу от наружного слухового прохода. По форме напоминает конус, основанием обращенный вверх, его боковые поверхности шероховаты. В середине расположена гладкая поверхность получившая название трепанационного треугольника Шипо. Его границы: спереди - вертикальная линия, проведенная по заднему краю наружного слухового прохода от вершины сосцевидного отростка через spina suprameatum (ость Генле). Сзади - гребень сосцевидного отростка, crista mastoidea (место прикрепления m. sternocleidomastoideus). Сверху - горизонтальная линия, являющаяся продолженем скуловой дуги. Внутри сосцевидного отростка находятся костные ячейки (cellulae mastoidea), верхняя часть которых образует сосцевидную пещеру - antrum mastoideum. Последняя через aditus ad antrum сообщается с полостью среднего уха, открываясь в надбарабанное углубление recessus epitympaniсus, в котором помещается головка молоточка и наковальня. В antrum mastoideum открываются все ячейки сосцевидного отростка. Сосцевидные ячейки и antrum mastoideum выстланы слезистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой барабанной полости. Таким образом, среднее ухо и его добавочные полости образуют одну воздухоносную систему, которая наполняется воздухом через евстахиеву трубу. При воспалении среднего уха (отитах) воспалительный выпот не может выходить через внутреннее отверстие слуховой трубы вследствие его узости и слипания краев отечной слизистой оболочки. В результате в полости среднего уха образуется замкнутое пространство, в котором скапливается гнойный эксудат. При его накоплении он направляется через aditus ad antrium в пещеру и разливается по ячейкам сосцевидного отростка - возникает мастоидит. Удалить гной из среднего уха можно через заднюю стенку барабанной полости, вскрыв antrum mastoideum, которое проецируется в пределах треугольника Шипо. Наружная стенка сосцевидной пещеры имеет толщину около 1,5 - 2 см. Внутренняя стенка отделяет ее от sulcus sigmoideus и расположенной в ней сигмовидной пазухи. Верхняя стенка сосцевидной пещеры является продолжением tegmen tympani (крыши барабанной полости) и отделяет ее от средней черепной ямки. Более кпереди от пещеры располагается латеральный полукружный канал и лицевой нерв. Таким образом, гнойный эксудат из барабанной полости может проникнуть в antrum mastoideum и далее, разрушая внутреннюю стенку сосцевидной пещеры, в полость черепа или в сигмовидную пазуху, вызывая грозные осложнения менингит, сепсис, тромбофлебит сигмовидного синуса, который проявляется 7 синдромом Мак-Кензи (дисфагия, афония, кривошея), в результате повреждения IX, X и XI пар черепно-мозговых нервов. Во всех этих случаях производят трепанацию сосцевидного отростка. Возможен прорыв гноя в ложе грудино-ключичнососцевидной мышцы и в область бокового треугольника шеи (Бецольдовский мастоидит) с образованием флегмон шеи. Оболочки головного мозга Изнутри полость черепа выстлана твердой мозговой оболочкой, которая легко отделяется от костей в области свода и прочно фиксирована в области основания черепа. Поэтому при травмах черепа эпидуральные гематомы более обширны на своде черепа. Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков, между которыми находится тонкий слой клетчатки, сосуды и нервы. Эту особенность строения использовал Н.Н.Бурденко для пластического закрытия дефекта при повреждении синуса. От твердой мозговой оболочки отходят отростки: мозговой серп, намет мозжечка, серп мозжечка, которые проникая между частями мозга, отделяют их друг от друга. Намет мозжечка расположен горизонтально, проникая в поперечную щель мозга он отделяет затылочные доли от мозжечка. Прикрепляется по краям sulcus sinus trnsversus, вдоль верхнего края пирамид височной кости и достигает передних клиновидных отростков. Передний, свободный край мозжечкового намета имеет пахионову вырезку (incisura tentorii), через которую проходит ствол мозга. В тенториальную щель возможна дислокация (смещение) мозга при резком снижении ликворного давления и сдавление ствола мозга, где заложены жизненно-важные центры дыхания и кровообращения. Поэтому нельзя выпускать большое количество ликвора при люмбальных пункциях. В расщеплении твердой мозговой оболочки расположены синусы, куда оттекает кровь из вен головного мозга. Синусы находятся в тесной связи с диплоическими венами и наружными венами свода и основания черепа. Стенки синусов плотные, туго натянуты, клапанов не имеют. Такое строение венозных синусов обеспечивает свободный отток венозной крови от головного мозга, независимо от колебаний внутричерепного давления. При повреждении зияют, не спадаются, вызывая сильное кровотечение. Особенно привлекает внимание нейрохирургов верхний сагиттальный и пещеристый синусы. Верхний сагиттальный расположен вдоль верхнего края falx cerebri на протяжении от петушиного гребня до внутреннего затылочного выступа в sulcus sagittalis свода черепа и впадает в поперечный синус, чаще правый. Верхний сагиттальный синус имеет связь с венами носа через foramen caecum. При хронических воспалительных процессах в полости носа возможен переход инфекции в синус. Через v. emissaria parietale он сообщается с v. temporalis superficialis, а благодаря вене Тролара с пещеристым синусом. По бокам от него между листками твердой мозговой оболочки расположены лакуны - кровяные озера - небольшие полости, которые сообщаются с просветом синуса. В лакуны впадают вены твердой мозговой оболочки, вены мозга, диплоические вены и пахионовы грануляции. Отклонение синуса вправо или влево, расщепление синуса, наличие 8 кровяных озер необходимо учитывать при трепанации черепа или при нанесении фрезевых отверстий. На основании черепа по бокам от турецкого седла расположен парный пещеристый синус. Оба синуса соединены между собой передним и задним межпещеристыми синусами. В следствии чего в области турецкого седла образуется sinus circularis - кольцо Ridley. В пещеристый синус впадают вены глазницы, v. ophthalmica superior et inferior, собирающие кровь из области лба , полости носа, глазного яблока и sinus sphenoparietalis. Благодаря глазничным венам пещеристый синус сообщается с крыловидным сплетением и венами лица, так как верхняя глазничная вена анастомозирует с венами лица через угловую вену, а нижняя глазничная имеет связь с v. fasiei profunda, соединяющая pl. pterygoideus с v. facialis. Кроме того пещеристый синус сообщается с pl. pterygoideus через plexus venosus foraminis ovalis и v. emissarium foraminis laceri. Наличие указанных связей объясняет быстрое распространение инфекции из мягких тканей черепа в sinus cаvernosus с развитием грозных осложнений - гнойного мененгита, сепсиса, абсцесса мозга. На поперечном разрезе пещеристый синус имеет треугольную форму. В его верхней стенке проходят n. oculomotorius и n. trochlearis. В латеральной стенке n. ophthalmicus. Через синус проходит n. abducens и a. carotis interna. При тромбозе пещеристого синуса возникает синдром Фуа - полная офтальмоплегия (паралич мышцы глазного яблока), в результате паралича III, IV и VI пар черепно-мозговых нервов. Наблюдается пучеглазие (экзофтальм), отек век, птоз (опущение верхнего века), неподвижность глазного яблока. При повреждении синуса возникает пульсирующее пучеглазие. Пещеристый синус имеет связь с верхним сагиттальным и поперечным синусами благодаря венам Тролара и Лаббе. Вена Тролара ( v. anastomotica superior) соединяет v. cerebri media superficialis c sinus sagittalis superior, a v. Лаббе (v. anastomotica inferior) - v. cerebri media superficialis c sinus transversus. Наличие указанных связей позволяет перевязывать верхний сагиттальный синус в задних его отделах. Основным источником кровоснабжения твердой мозговой оболочки является a. meningea media (ветвь a. maxillaris). Она проникает в полость черепа через foramen spinosum, ложится на внутреннюю поверхность клиновидной, теменной и чешую височной кости в специальные костные борозды (sulsi a. menigeae). Артерия делится на лобную или переднюю и заднюю или теменную ветви. Передняя направляется вверх, образуя дугу выпуклостью кпереди, задняя идет назад и кверху, а нередко и горизонтально. Артерия проходит в толще твердой мозговой оболочки ближе к наружному ее листку. Ее трудно захватить кровоостанавливающим зажимом, поэтому при повреждении артерии оба ее конца перевязываются с прошиванием обоих листков твердой мозговой оболочки под сосудом. Aртерию сопровождают две вены. Передняя ветвь или сама артерия в точке pterion (место схождения лобной, теменной, височной и клиновидной костей) располагается в костном канале, что необходимо учитывать при нанесении фрезевых отверстий во время трепанации черепа. A. meningea media и ее ветви часто повреждаются вызывая образование эпидуральных и субдуральных гематом. 9 Ход передней ветви соответствует положению предцентральной извилины, где залегают двигательные центры коры, а ход задней положению височной доли. Эти данные важны для диагностики эпидуральных гематом. Когда скопившаяся в результате перелома свода черепа кровь между костью и dura mater отслаивает твердую мозговую оболочку от кости сдавливает мозг, вызывая образование очаговых симптомов. О наличии внутричерепной гематомы свидетельствуют: 1. Мидриаз - расширение зрачка на стороне гематомы, то есть наблюдается анизокория (неравенство размеров зрачков правого и левого глаза) - результате травмы мозга и выключения парасимпатических волокон, идущих в составе III пары черепно-мозговых нервов. Мидриаз сопровождается птозом верхнего века. 2. Гемипарез - парез мышц одной половины туловища на противоположной стороне от гематомы. В результате сдавления двигательной зоны коры и перекрестка пирамидных путей. 3. Брадикардия - травма ствола мозга, отек, гипоксия мозга, повреждаются симпатические волокна, отсюда повышение тонуса блуждающего нерва. 4. Наличие "светлого промежутка". По мере увеличения гематомы постепенно угнетается сознание. Иннервация твердой мозговой оболочки осуществляется r. tentorii из n. ophthalmicus, r. meningeus medius из n. maxillaris, r. maningeus, ветвь n. mandibularis, которая проникает в полость черепа через foramen spinosum и r. meningeus от n. vagus, проникает в полость черепа через foramen jugulare. Под твердой мозговой оболочкой расположена паутинная оболочка головного мозга - arachnoidea. Между ней и твердой мозговой расположено субдуральное пространство. Через субдуральное пространство проходят поверхностные вены мозга, вливающиеся в синусы твердой мозговой оболочки. При повреждении которых возникает субдуральные гематомы. В отличии от эпидуральных они болееобширны и медленно нарастают. Arachnoidea, тонкая, прозрачная окутывающая мозг оболочка не проникает в борозды мозга, а переходит с одной извилины на другую, образуя с глубже расположеной сосудистой оболочкой субарахноидальное пространство, в котором содержится спинномозговая жидкость. Общее количество ликвора у взрослых колеблется от 100 до 150 мл. Его давление в положении лежа равняется 120 - 180 мм водяного столба. При измерении сидя повышается до 200 - 250 мм водяного столба. Давление спинномозговой жидкости и ее состав исследуют во время поясничной (люмбальной) пункции. Для оценки проходимости подпаутинного пространства головного и спинного мозга, при диагностике опухолей или других заболеваний вызывающих его компрессию проводят ликвородинамические пробы Квеккенштедта (сдавление внутренних яремных вен повышает давление в 2 - 3 раза) и Стукея (сдавление нижней полой вены через брюшную стенку, вызывает застой крови в венах спинного мозга, повышает давление в 1,5 - 2 раза). Указанные симптомы приобретают патологическое значение, когда они имеют отрицательный знак, то есть не дают повышения давления. При симптоме Квеккенштедта сдавление одной яремной вены может давать повышение давления, сдавление другой - не дает повышения давления. Это имеет место при закрытии 10 яремной вены, поперечного или сигмовидного синуса (тромбоз) на стороне где давление не повышается. Основная часть ликвора вырабатывается сосудистым сплетением боковых желудочков мозга. Из боковых желудочков спинномозговая жидкость поступает в III желудочек через Монроевы отверстия - foramen interventriculare. Из III в IV через сильвиев водопровод. Из IV через apertura mediana ventriculi quarti (отверстие Мажонди) и парные apertura lateralis ventriculi quarti (отверстия Лушки) в cisterna cerebello-medularis, которая непосредственно продолжается в подпаутинное пространство спинного мозга. Избыточное накопление спинномозговой жидкости в полости черепа называют гидроцефалией. Она может быть вызвана нарушением оттока ликвора как следствие различных заболеваний (опухоль, воспалительный процесс и др.). Довольно часто возникают в результате родовой травмы. 11 Боковая область лица Границы: Сверху - скуловая дуга и нижний край глазницы. Снизу - нижний край ветви нижней челюсти. Спереди - носощечная и носогубная складки. Сзади - задний край ветви нижней челюсти. Линией, проведенной по переднему краю жевательной мышцы боковая область лица делится на щечную и околоушножевательную. Кнутри от ветви нижней челюсти выделяют глубокую область лица. Щечная область Слои: Кожа тонкая, подвижная с большим количеством потовых и сальных желез, богата кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными окончаниями. В подкожной клетчатке располагаются мимические мышцы, лицевая артерия и вена, ветви тройничного и лицевого нервов, лимфатические сосуды и проток околоушной слюнной железы. Поверхностная фасция образует фасциальные футляры для мимических мышц и сосудисто-нервных образований лица. Мимические мышцы начинаются от костей и вплетаются в кожу, образуя складки (морщины), служащие ориентиром при оперативных вмешательствах. При операциях на лице разрезы следует проводить по ходу складок, тогда послеоперационных рубец будет малозаметным. Мимические мышцы выражают наши эмоции, принимают участие в акте еды, дыхания и речи. Между мимическими мышцами располагаются лицевая артерия и вена. A. facialis выходит на лицо у переднего края m. masseter, огибая край нижней челюсти. Здесь ее прижимают к кости для временной остановки кровотечения при ранениях лица. Артерия направляется к углу рта, располагаясь на 1-2 см кнаружи. Отсюда поднимается к углу глаза, проходя между m. buccinator и m. zygomaticus major под названием a. augularis и анастомозирует с a. dorsalis nasi от a. ophthalmica. Образуется анастомоз между наружной и внутренней сонной артериями. По пути отдает ветви к верхней и нижней губе aa. labialеs superiores et inferiores. Лицевая вена, v. facialis сопровождает лицевую артерию. Начинается у медиального угла глаза как угловая вена, v. angularis, от слияния v. supraorbitalis и v. supratrochlearis, анастомозирует с глазничными венами (vv. ophthalmica superior et inferior). Миновав край нижней челюсти соединяется с занижнечелюстной, v. retromandibularis. От их слияния образуется v. facialis communis, которая впадает во внутреннюю яремную вену, v. jugularis interna. Лицевая вена соединена анастомозами с vv. ophthalmicae и sinus cavernosus, а через v. faciei profunda c крыловидным сплетением, plexus pterygoideus. Эти анастомозы имеют важное значением в распространении воспалительных процессов на лице. В тех случаях, когда лицевая вена или ее притоки тромбированы (тромбофлебит) или сдавлены инфильтратом (фурункул), возможен ретроградный ток крови из v. facialis в v. angularis, v. ophthalmica inferior и sinus cavernosus. Или из v. facialis в v. faciei profunda, pl. ptеrygoideus, через v. emissaria foraminis laceri в sinus 12 cavernosus. Септический эмбол проникая в пещеристую пазуху вызывает синус тромбоз, менингит, абсцесс мозга, сепсис. Прогноз при этих осложнениях очень серьезен. Собственная фасция является продолжением височного апоневроза. Она делится на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок формирует фасциальный футляр для жирового тела щеки, а глубокий листок собственной фасции переходит в fascia buccopharygea и продолжается в fascia pharyngobasillaris. Жировое тело Биша, corpus adiposum buccae заключено в собственную капсулу и расположено у переднего края жевательной мышцы и латерально щечной. Снаружи и спереди его огибает ductus parotideus, Стенонов проток в сопровождении a. transversa faciei. Жировое тело щеки состоит из трех долей, от которых отходят височный, глазничный и крылонебный отростки. Височный проникает под скуловую дугу и имеет связь с подапоневротическим клетчаточным пространством височной области. Глазничный заходит в подвисочную ямку, прилегает к fissura orbitalis inferior и нередко сообщается с клетчаткой орбиты. Крылонебный имеет связь с височно-крыловидным клетчаточным пространством и проникает через fissura pterygomaxillaris в крылонебную ямку, окружая n. maxillaris и ganglion pterygopalatinum. Нередко он через fissura orbitalis superior заходит на внутреннее основание черепа, достигая пещеристый синус. Таким образом, жировое тело щеки соединяет клутчатку щечной области с височно-крыловидным пространством, подапоневротическим пространством височной области, с клетчаткой крылонебной ямки и глазницы, что имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. Можно сказать, что жировое тело щеки является основным проводником гнойно-воспалительных процессов на лице. В промежутке между челюстями, покрытая щечно-глоточной фасцией, fascia buccopharyngea, расположена щечная мышца, m. buccinator. Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы ротового отверстия. При сокращении оттягивает угол рта назад, прижимает щеку к зубам. Ее пронизывает выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parоtideus, Стенонов проток, a m. buccinator является сфинктером протока. С внутренней стороны мышцу покрывает слизистая предверия рта. Кровоснабжается а. buccalis от верхнечелюстной артерии. Иннервируется rr. buccalis лицевого нерва (поэтому при повреждении лицевого нерва возникает симптом паруса (атрофия щечной мышцы) и подтекание слюны через неполностью закрытый угол рта). Глубже мимических мышц в щечной области располагаются верхняя и нижняя челюсти с подглазничным и подбородочным отверстиями, из которых выходят одноименные сосуды и нервы. Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края в рыхлую клетчатку собачьей ямки (fossa canina) на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи (гайморовой). Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, ветвь a. maxillaris. Подглазничная вена, вливается в v. ophthalmica inferior или в крыловидное сплетение, pl. pterygoideus. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis является продолжением n. maxillaris. Выйдя на переднюю поверхность верхней челюсти делится на ряд ветвей, rr. palpebrales inferiores, к коже нижнего века, rr. nasales externi, к коже носа и rr. labiales superior к коже верхней губы, образуя, так называемую, малую гусиную лапу, pes anserinus minor. На своей пути в 13 подглазничной борозде и в канале он отдает верхние-передние, средние и задние альвеолярные ветви, которые в толще верхней челюсти образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior, ветви которого иннервируют зубы верхней челюсти. При операциях на верхней челюсти, при ранениях и при удалении зубов проводят нижнеглазничную инфраорбитальную проводниковую анестезию. Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти на одной вертикали с надглазничным и подглазничным отверстиями. Участки болезненности при надавливании в области проекции выхода ветвей тройничного нерва называются болевыми точками Валле. Лимфооток из щечной области осуществляется в подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Часть сосудов прерывается в щечных узлах расположенных на наружной поверхности m. buccinator. Их воспаление может вызвать сдавление выводного протока и стаз слюны, что является фактором, способствующим развитию воспаления околоушной железы. Околоушно-жевательная область Слои: Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами. В подкожной клетчатке в фасциальном футляре поверхностной фасции проходят ветви большого ушного нерва, n. auricularis magnus и ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, n. buccalis из n. mandibularis, ветви лицевого нерва, поперечная артерия лица, a. transversa faciei и n. zygomediocofacialis. За подкожной клетчаткой расположена собственная фасция, fascia parotideomasseterica. Она прикрепляется к скуловой дуге, нижнему краю и углу нижней челюсти. Расщепляясь на два листка образует капсулу околоушной железы, fascia parotidea, проникает в толщу железы, между ее дольками, далее переходит на жевательную мышцу и носит название fascia masseterica. Передний отдел области занимает жевательная мышца, m. masseter (она начинается от скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к tuberosita masseterica). При сокращении поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед. Мышца расположена в костно-фиброзном футляре, ее внутренняя поверхность прилежит к ветви нижней челюсти. Между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей расположено поджевательное клетчаточное пространство, в котором находится n. massetericus, aртерия и вена masseterica. Поджевательное клетчаточное пространство сообщается с височно-крыловидным, межкрыловидным клетчаточным пространством и с жировым телом щеки. Здесь могут развиваться флегмоны. Кнутри от жевательной мышцы располагается ветвь нижней челюсти ramus mandibulae. Ее processus condylaris участвует в образовании аrt. temporomandibularis. В образовании которого принимает участие caput mandibulae fossa mandibulae и tuberculum artculare. Если суставной бугорок уплощен, а суставная ямка слабо выражена то при сильном открывании рта наступает смещение челюсти кпереди и вывих нижней челюсти. В заднем отделе области и в зачелюстной ямке расположена околоушная железа, glandula parotis. Это самая большая альвеолярная слюнная железа серозного типа. Окружена листками fascia parotis и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство spatium 14 parotideum, которое ограничено спереди задней и наружной поверхностью m. masseter, ветвью нижней челюсти и m. pterygoideus medialis. Сзади - грудиноключично-сосцевидной мышцей, задним брюшком m. digastricus и сосцевидным отростком. Снизу - подчелюстной слюнной железой. Медиально-шиловидный отросток, с отходящими от него мышцами анатомического букета Риолана (фр. ан.) (m. stylohyoideus, m. styloglossus и m. stylopharyngeus) и клетчатка переднего отдела парафарингеального пространства. В этом месте spatium parotideum не замкнуто. Глоточный отросток gl. parotis выполняет промежуток между шиловидным отростком и m. pterygoideus medialis, он лишен фасциального футляра - слабое место в капсуле - и примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это объясняет возможность проникновения гноя из околоушной железы, при ее воспалении, в окологлоточное клетчаточное пространство. Латерально к околоушной железы прилежит подкожная жировая клетчатка. Сверху наружный слуховой проход. Фасциальная капсула здесь слабо развита и подвергается разрыву при гнойных паротитах, что вызывает распространение воспалительного процесса через санториниеву вырезку в наружный слуховой проход и среднее ухо. Железа кровоснабжается rr. parotidea из a. temporalis superficialis. Венозный отток осуществляется в v. retromandibularis. Лимфоотток в nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi. Иннервируется rr. parotidei из n. auriculotemporalis. Секреторные парасимпатические волокна к железе идут из нижнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatiries inferior в составе n. glossopharyngeus, n. tympanicus, n. petrosus minor до ganglion oficum. Постганглионарные волокна идут в составе n. auriculotemporalis и достигают железы. Выводной проток железы, ductus parotideus, или Стенонов проток выходит у переднего края железы, направляется вперед, на расстоянии 1 - 1,5 см ниже и параллельно скуловой дуге по наружной поверхности жевательной мышцы, ложится поверх жирового тела щеки и, обогнув передний край жевательной мышцы, поворачивает внутрь, прободает щечную мышцу, проходит под слизистой оболочкой щеки и открывается устьем на слюнном сосочке в преддверие рта между 1 и 2 верхними молярами. Проецируется выводной проток по линии, проведенной от наружного слухового прохода к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта, в так называемом треугольнеке Цакадзе. Через околоушную железу проходят: a. carotis externa, v. retromandibularis, n. auriculotemporalis и n. facialis. A. carotis externa в толще железы делится на конечные ветви a. temporalis superficialis и a. maxillaris. V. retromandibularis, занижнечелюстная вена является продолжением v. temporalis superficialis. Проходит впереди ушной раковины, спускается позади ветви нижней челюсти латеральнее наружной сонной артерии. Направляется к углу нижней челюсти и под задним брюшком m. digastricus соединяется с лицевой веной. Их общий ствол - v. facialis communis впадает во внутреннюю яремную вену. N. auriculotemporalis является ветвью n. mandibularis. Начинается двумя корешками , которые охватывают a. meningea media и соединяются в один ствол, проходит по внутренней поверхности суставного отростка нижней челюсти и проникает в ложе железы, где располагается медиально от a. temporalis superficialis, которую сопровождает. У больных, перенесших операцию на околоушной железе 15 вследствие послеоперационного рубцевания с вовлечением трофических сосудодвигательных волокон n. auriculotemporalis развивается аурикулотемпоральный синдром или синдром Фрей-Байярже - комплекс вегетативно-сосудистых расстройств, который проявляется гиперемией кожи, и усиленным потоотделением во время еды. Невралгия ушно-височного нерва проявляется жгучими болями в височной области, наружном слуховом проходе, височно-нижнечелюстном суставе. Приступ сопровождается гиперемией кожи, гипергидроз (повышенное потоотделение), усилением слюноотделения. Под фасцией на поверхности железы и в самой железе располагаются nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi, собирающие лимфу от лобной, височной и щечной областей и от периодонта моляров. Лицевой нерв Двигательное ядро VII пары расположено в вентральной части покрышки моста. Аксоны клеток ядра выходят в области мосто-мозжечкового угла параллельно с промежуточным нервом, которые несут афферентные волокна от коленчатого ганглия. Оба они поступают во внутренний слуховой проход пирамиды и вступают в канал лицевого нерва длиной около 3 см. В канале имеется изгиб, где располагается чувствительный ганглий - коленчатый, ganglion geniculi. Волокна коленчатого узла составляют основную часть промежуточного, врисбергова нерва. Идут вместе с двигательным стволом лицевого нерва и отделяются от него в качестве волокон большого каменистого нерва n. petrosus major и вкусового, идущего в составе барабанной струны, chorda tympani. Последняя содержит и секреторные волокна для подчелюстного и подъязычного узлов. N. petrosus major выходит из пирамиды височной кости через hiatus canalis n. petrosi majoris, проходит рваное отверстие, проникает в canalis pterygoideus и в составе Видиева нерва достигает ganglion pterygopalatinum. Chorda tympani, барабанная струна выходит из пирамиды через Глазерову щель (fissura petrotympanica), входит в состав n. lingualis и содержит вкусовые и секреторные волокна для подчелюстной и подъязычной слюнных желез. При воспалении коленчатого узла возникает лицевой опоясывающий лишай или синдром Ханта - проявляется герпетическими высыпаниями в области наружного слухового прохода и ушной раковины, сильными болями в глубине уха, иррадиирущими в область лица, затылка и шею, явлениями неврита лицевого нерва, понижением вкусовой чувствительности Часть двигательных волокон ствола лицевого нерва отходит к мышце стремени, а основной ствол выходит из пирамиды через шилососцевидное отверстие, foramen stylomastoideum на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины и до входа в glandula parotis отдает задний ушной нерв n. auricularis posterior к одноименной мышце и venter occipitalis m. epicranius, r. stylohyoideus и r. digastricus к заднему брюшку двубрюшной мышцы. Вступив в толщу околоушной железы в верхнезадней ее части на глубину около 2 см на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода он распадается на радиально идущие ветви, которые соединяясь между собой образуют plexus parоtideus, получившее название большой гусиной лапы, pes anserinus major, rr. temporales, rr. zygomatici, rr. buccales, r. marginalis mandibulae и r. colli. 16 Верхняя ветвь rr. temporales является наиболее постоянной в своем ходе. Ее проекция соответствует линии, идущей от мочки уха к наружному углу глаза. Средние ветви rr. zygomatiсi и rr. buccales повторяют ход слюнного протока. Наиболее вариабельной по своему положению и ходу является краевая ветвь, ramus marginalis mandibulae, которая проходит на 0,5 - 1 см ниже нижнего края нижней челюсти. Что необходимо учитывать при вскрытии подчелюстных флегмон. Тесная связь между ветвями лицевого нерва и паренхимой околоушной железы объясняет возникновение параличей мимической мускулатуры при воспалении железы. Знание топографии лицевого нерва и его ветвей имеет практическое значение при операциях на слюнной железе, проведении разрезов при ее гнойном воспалении. В фаллопиевом канале лицевой нерв лежит свободно на большом расстоянии от периоста. Воспаление надкостницы может вызвать сдавление нерва, возникает его ишемия. Ведущим фактором в развитии периферического паралича лицевого нерва, паралича Белла является расcтройство кровоснабжения нерва. Основным источником кровоснабжения лицевого нерва в канале является a. stylomastoidea, ветвь a. auricularis posterior. Спазм артерии вызывает ишемию и дегенерацию нервных волокон. Глубокая область лица Названа Н.И.Пироговым межчелюстным пространством и открывается после удаления скуловой дуги, ветви нижней челюсти и височной мышцы. Область занимает fossa infratemporalis и ограничена: Спереди - facies infratemporalis muber maxillae. Сзади - околоушная железа. Снаружи - ветвь нижней челюсти, нижняя часть височной мышцы и скуловая дуга. Изнутри - lamina lateralis processus pterygoideus. Сверху - ala major os sphenoidale. Снизу - медиальная и латеральная стенки сходятся. Содержимым глубокой области лица являются крыловидные мышцы (mm. pterygoideus medialis et lateralis), их окружает крыловидное венозное сплетение и жировая клетчатка, в которой проходят верхнечелюстная артерия и нижнечелюстной нерв. Латеральная крыловидная мышца, m. pterygoideus lateralis начинается двумя головками. Верхняя берет начало от facies infratemporalis os sphenoidale, нижняя от lamina lateralis processus pterygoideus. Соединяясь, они прикрепляются к шейке нижней челюсти, к суставной капсуле височно-нижнечелюстного сустава и суставному диску. При двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед. При одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону. Медиальная крыловидная мышца m. pterygoideus medialis начинается от fossa pterygoidea крыловидного отростка и прикрепляется к tuberositas pterygoidea нижней челюсти. 17 Поднимает нижнюю челюсть. При одностороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть в противоположную сторону. Кровоснабжаются aa. pterygoideus medialis et lateralis из a. maxillaris, иннервируются nn. pterygoideus medialis et lateralis из n. mandibularis. Венозный отток осуществляется в pl. pterygoideus. В области расположены два клетчаточных пространства: височнокрыловидное и межкрыловидное. Височно-крыловидное клетчаточное пространство ограничено: снаружи - m. temporalis, медиально - m. pterygoideus lateralis, сзади - processus condylaris mandibulae, спереди - tuber maxillae, сверху - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости. Внизу - височно-крыловидное пространство переходит в клетчатку межкрыловидного пространства. В височно-крыловидном пространстве находятся: глубокие височные и жевательные нервы nn. temporales profundi, n. massetericus из n. mandibularis, щечный нерв, n. buccalis из n. mandibularis, Наружная часть крыловидного венозного сплетения, a. maxillaris и ее ветви. Крыловидное сплетение, pl. pterygoides окружает крыловидные мышцы. В него впадают: vv. parotideae - от околоушной железы, vv. temporales profundae от височной мышцы, вены, сопровождающие a. sphenopalatina, от слизистой носа, вены из mm. pterygoidei, вены из m. maseter, вены сопровождающие a. alveolaris inferior, vv. meningeae mediae, отводят кровь от твердой мозговой оболочки и diploe. Венозный отток от крыловидного сплетения осуществляется по v. maxillaris в v. retromandibularis, а из нее во внутреннюю яремную вену. В клетчатке височно-крыловидного пространства располагается самая значительная из ветвей наружной сонной артерии a. maxillaris, которая кровоснабжает глубокую область лица. Она начинается у шейки нижней челюсти, огибает ее с медиальной стороны, ложится между m. temporalis и m. pterygoideus lateralis и достигает fossa pterygopalatina. На своем пути a. maxillaris отдает ряд ветвей. В первом отделе, pars mandibularis, то есть позади шейки нижней челюсти от a. maxillaris отходят: А. auricularis profunda, глубокая ушная артерия, кровоснабжает височнонижнечелюстной сустав, наружный слуховой проход и барабанную перепонку. A. tympanica anterior передняя барабанная артерия, проходит через fissura petrotympanica (Глазерова щель) в барабанную полость. A. alveolaris inferior через foramen mandibulae вступает в канал нижней челюсти, где отдает rr. dentales к зубам нижней челюсти. До входа в канал отдает r. mylohyoideus (челюстно-подъязычную ветвь) к одноименной мышце. Выходит из канала под названием подбородочная артерия, a. mentalis, которая кровоснабжает одноименную мышцу и кожу подбородка. A. meningea media, средняя менингеальная артерия, направляется вверх по медиальной поверхности m. pterygoidia lateralis проходит через foramen spinosum в полость черепа, где делится на rr. frontalis et parietalis. В крыловидном отделе (между m. temporalis и m. pterygoideus lateralis) от a. maxillaris отходят: a. masseterica - к одноименной мышце, rr. pterygoidei - к медиальной и латеральной крыловидным мышцам, aa. temporales profudae - к 18 височной мышце, a. buccalis - к m. buccinator, аa. alveolaris superiores posteriores, которые через одноименные отверстия в tuber maxille проходят к задним верхним зубам. Клетчатка височно-крыловидного пространства сообщается с жировым телом щеки, с крылонебной ямкой через fissura pterygomaxillaris, с клетчаткой глазницы через fisura orbitalis inferior, через foramen ovale и foramen spinorum с полостью черепа и sinus cavernosus. По ходу a. maxillaris c ложем околоушной железы, по ходу a. et v. masseterica с поджевательным пространством, а через глоточный отросток околоушной железы с передним отделом парафарингеального пространства. Вниз клетчатка височно-крыловидного пространства переходит в клетчатку межкрыловидного пространства. Межкрыловидное пространство, spatium interpterygoideum расположено между крыловидными мышцами. Его границы: Cнаружи - ветвь нижней челюсти и медиальная поверхность m. pterygoideus lateralis. Изнутри - латеральная поверхность m. pterygoideus medialis. Сверху - основание черепа. Сзади - околоушная железа. Спереди - tuber maxillae и жировое тело щеки. Снизу - m.pterygoideus medialis. Содержимое: n. mandibularis, a maxillaris, plexus pterygoideus. N. mandibularis смешаный, выходит из полости черепа через foramen ovale и отдает: - r. meningeus, которая через остистое отверстие возвращается в полость черепа, сопровождает a. meningea media и иннервирует твердую мозговую оболочку; - n. auriculotemporalis, охватывает двумя корешками a. meningea media, проходит в толще околоушной железы, сопровождая a. temporalis superficialis, иннервирует околоушную железу, ушную раковину, наружный слуховой проход, барабанную перепонку, височно-нижнечелюстной сустав, кожу височной области; - n. buccalis - к слизистой оболочке щеки, кожу в области угла рта; - n. alveolaris inferior, смешанный. Направляется вниз, через foramen mandibulae входит в canalis mandibulae, где образует plexus dentalis inferior иннервируя зубы нижней челюсти. Выходит из канала через foramen mentale и разветвляется в коже подбородка и нижней губы. До входа в канал отдает n. mylohyoideus к одноименной мышце и переднему брюшку m. digastricus; - n. lingualis, направляется вниз и вперед, проходит между крыловидными мышцами и ложится под слизистую оболочку дна полости рта. Иннервирует слизистую оболочку спинки языка на протяжении передних двух третей. К лицевому нерву присоединяется барабанная струна, chorda tympani, несущая секреторные парасимпатические волокна для подъязычной и подчелюстной слюнных желез, а также вкусовые волокна от передних 2/3 языка, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток узла колена; - n. massetericus - к жевательной мышце; - nn. temporales profundi - к височной мышце; - nn. pterygoidei medialis et lateralis - к крыловидным мышцам; - n. tensor tympani - к мышце напрягающей барабанную перепонку; 19 - n. tensor velli palatini - к мышце, напрягающей мягкое небо. Ниже foramen ovale расположен ganglion oficum, в котором прерываются парасимпатические секреторные волокна, n. petrosus minor, продолжение n. tympanicus из n. glossopharyngeus, идущие от nucleus salivatorius inferior. Постганглионарные волокна направляются в составе n. auriculotemporalis к околоушной слюнной железе. В передневерхней части глубокой области лица располагается fossa pterygopalatinum, ограниченная: Спереди - tuber maxillae. Сзади - processus pterygoideus. Медиально - lamina perpendicularis os palatini. Снаружи - сообщается с подвисочной ямкой через fissura pterygomaxillaris. Суживаясь книзу переходит в canalis palatium major. Крылонебная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой находятся: a. maxillaris, n. maxillaris, ganglion pterygopalatinum. A. maxillaris в крылонебной ямке делится на свои конечные ветви: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и a. sphenopalatina. Артерию сопровождают вены, которые анастомозируют с венами глазницы. В крылонебную ямку через круглое отверстие входит n. maxillaris, от которого отходят: n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, n. infraorbitalis. N. zygomaticus проникает в глазницу через fissura orbitalis inferior. В глазнице отдает r. anastomoticum n. lacrimalis, содержащую секреторные постганглионарные парасимпатические волокна к слезной железе. Входит в канал скуловой кости через foramen zygomaticoorbitale. В канале делится на две ветви, n. zygomaticofacialis и n. zygomaticotemporalis, которые выходят через одноименные отверстия и иннервируют кожу височной, скуловой и щечной областей. Продолжением n. maxillaris является n. infaraorbitalis. Он направляется вперед, проходит через fissura orbitalis inferior в глазницу, ложится в sulcus et canalis infraorbitalis и через foramen infraorbitale входит в fossa canina где образует pes anserinus minor - rr. palpebrales inferiores, rr. nasales externi et rr. labiales superiores, иннервируя кожу нижнего века, конец носа и кожу верхней губы. На своем пути подглазничный нерв отдает rr. alveolares superiores anteriores, medius et posteriores, иннервирующие зубы и десна верхней челюсти. Крылонебный узел, gang. pterygopalatinum расположен на задней стенке гайморовой пазухи относится к парасимпатической части вегетативной нервной системы. В нем прерываются секреторные парасимпатические волокна n. petrosus major от nucleus intermedius, идущие через canalis pterygoideus в составе одноименного или Видиева нерва. Вместе с ним идут симпатические нервы по n. petrosus profundus от plexus caroticus internus. Пройдя транзитом через крылонебный узел постганглионарные симпатические волокна входят в n. maxillaris и в его составе достигают гладкой мускулатуры сосудов и желез слизистой оболочки рта, носа конъюктивы, век. Постганглионарные парасимпатические волокна идут в составе rr. nasales posteriores, n. palatinus major et minor к железам и слизистой полости носа, твердого и мягкого неба. Часть волокн в составе rr. ganglionares идут по n. maxillaris и n. zygomaticus к слезной железе. 20 При воспалении гайморовой пазухи может возникнуть ганглионеврит крылонебного узла, возникает синдром Слудера, который клинически проявляется жгучей болью и вегетативными расстройствами (слезотечение, слюнотечение, ринорея). Наблюдается отек и гиперемия век, отек лица). Медиальнее глубокого отдела лица на боковой стенке глотки располагается парафарингеальное пространство. Оно делится на два отдела - переднее и заднее. Переднее ограничено: Медиально - mm.levator et tensor velli palatini, m. constrictor pharyngis superior, fascia pharyngobasilaris и небная миндалина. Латерально - m. pterygoideus medialis и глоточный отросток околоушной железы. Сзади - aponeurosis stylopharyngeus, покрывающий m. stylopharyngeus, m. styloglossus и m. stylohyoideus (анатомический букет Риолана). Спереди - медиальная и латеральная стенки подходят друг к другу. Сверху - основание черепа. Снизу - капсула подчелюстной слюнной железы и переходит в клетчатку дна полости рта. В клетчатке переднего парафарингеального пространства располагаются: a. palatina ascendens, ветвь лицевой артерии, кровоснабжающая мягкое небо, глоточные вены, vv. pharyngea et pl. pharyngeus, v. palatina externa, собирающая кровь от миндалины. Она анастомозирует с vv. pharyngea и вливается в лицевую вену. Переднее парафарингеальное пространство сообщается с: ложем околоушной железы, а через него с межкрыловидным пространством, с клетчаткой дна полости рта, а через него с ложем подчелюстной слюнной железы, по ходу n. tensor veli palatini с межкрыловидным пространством. По ходу pl. pharyngeus с задним парафарингеальным пространством. Заднее парафарингеальное пространство расположено латеральнее боковой стенки глотки и медиальнее околоушной железы. Оно ограничено: Медиально - aponeurosis pharyngoprevertebralis, перегородка Шарпи, отделяющая заднее парафарингеальное пространство от заглоточного пространства. Латерально - шиловидный отросток, m. digastricus и m. sternocleidomastoideus Сзади - предпозвоночная фасция. Спереди - шиловидный отросток и отходящие от него мышцы (m. stylopharyngeus, m. styloglossus и m. stylohyoideus), шилоглоточная фасция (aponeurosis stylopharyngeus или диафрагма Жонеско), отделяющая переднее парафарингеальное пространство от заднего. Сверху - основание черепа, с расположенным на нем canalis caroticus и foramen jugulare. Снизу - пространство по сосудам и нервам переходит в spatum vasonervorum шеи. В заднем парафарингеальном пространстве располагаются: а. carotis interna, сзади и латерально от нее v. jugularis interna, а между ними n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius и n. hypoglossus. Сзади и медиально от артерии под предпозвоночной фасцией располагается верхний шейный симпатический узел. 21 Вокруг внутренней яремной вены расположены глубокие шейные лимфатические узлы. Заднее парафарингеальное пространство сообщается с: верхним средостением по ходу сосудов, с задним средостением по ходу n. vagus, со spatium vasonervorum шеи по ходу сосудов и n. vagus, с ложем околоушной железы по ходу наружной сонной артерии, с задней черепной ямкой по ходу v. jugularis interna, со средней черепной ямкой по ходу a. carotis interna, c sinus cavernosus по ходу a. carotis interna, c ложем подчелюстной слюнной железы по ходу a. facialis, с клетчаткой дна полости рта через a. lingualis, вдоль затылочных артерий и вены с клетчаткой верхнего отдела задней области шеи. В этой клетчатке может образовыватся воспалительный процесс (фурункул, карбункул шеи) с затеком гноя в заднее парафарингеальное пространство. При воспалении клетчатки заднего отдела парафарингеального пространства возникает синдром Вилларе - сочетание синдрома Горнера (миоз, энофтальм, сужение глазной щели) с односторонним параличем мышц мягкого неба, глотки, гортани, голосовой мышцы с парезом или параличем грудино-ключичнососцевидной и трапециевидной мышц, обусловленный поражением IX, X, XI и XII пар черепно-мозговых нервов и шейного отдела симпатического ствола. Заглоточное или ретрофарингеальное пространство представляет собой щель, которая выполнена рыхлой клетчаткой и расположена позади глотки, между fascia buccopharyngea (покрывающей заднюю стенку глотки) и предпозвоночной фасцией. Здесь заложены заглоточные лимфатические узлы, воспаление которых приводит к образованию заглоточного абсцесса, ветви a. pharyngea ascendens и pl. venosus pharyngeus. Пространство ограничено: Сверху - основание черепа. Снизу - на уровне VI шейного позвонка переходит в ретровисцеральное пространство шеи. Латерально - aрoneurosis pharyngoprevertebralis (перегородка Шарпи). Спереди - глотка и покрывающая ее fascia buccopharyngea. Сзади - fascia prevertebralis. Первым признаком воспаления клетчатки глубокой области лица является тоническое сокращение жевательных мышц - тризм, так как гнойно-воспалительный процесс вовлекает медиальную крыловидную мышцу. В дальнейшем процесс распространяется по всем клетчаточным пространствам и через остистое, овальное и круглое отверстия на твердую мозговую оболочку, а через нижнюю глазничную щель в полость глазницы. Гнойный процесс на лице в виде фурункула или карбункула верхней губы или угла рта, осложнившийся тромбофлебитом вен лица неизбежно распространяется на вены глазницы и пещеристый синус и венозное крыловидное сплетение, откуда через анастомозы достигает синусов твердой мозговой оболочки, что ведет к синстромбозу с последующим менингитом. Воспалительные процессы в области лица протекают очень тяжело иногда со смертельным исходом. Этому способствуют: 1) Близость жизненно-важных образований. 22 2) Наличие венозных сплетений и вен без клапанов, способствует быстрому распространению септического эмбола в синусы твердой мозговой оболочки с развитием внутричерепных осложнений. Наиболее опасными считаются очаги локализованные в области верхней губы. Между двумя носогубными складками и верхней губой выделяют "треугольник смерти", манипуляции на мягких тканях которого производят с особой осторожностью. 3) Присутствие в боковой области лица клетчаточных пространств связанных между собой способствует распространению воспалительного процесса в соседние области организма (средостение, глазницу, парафарингеальное пространство). 23
