1-10

1.
Предмет и задачи психиатрии, цели и связь с другими науками
Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения,
этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации
психиатрической помощи населению. Для изучения психических заболевании наряду с
основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация)
используются основные приемы для выявления и оценки психического состояния —
наблюдение за больным и беседа с ним. В отличие от психотических расстройств В.А.
Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а
П.Б. Ганнушкин — малой психиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при
пограничной психиатрии находятся на грани между психической болезнью и психическим
здоровьем или между психической и соматической болезнью. Знание психиатрии необходимо
каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к
психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности, причем часто проходит
весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение
психиатра. От направлений в психиатрии, отражающих определенные теоретические
концепции, следует отличать разделы или области современной психиатрии. К ним относятся
следующие:
-Детская, подростковая и гериатрическая психиатрия являются разделами клинической
психиатрии.
-Наркология включает диагностику, лечение и профилактику алкоголизма, наркоманий и
токсикомании.
-Судебная психиатрия разрабатывает основы судебно-психиатрической экспертизы и
проблемы предупреждения общественно опасных действии психически больных.
-Социальная психиатрия сосредоточена на изучении роли социальных факторов в
возникновении, течении, лечении и профилактике психических расстройств
-Ортопсихиатрия объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских и
социальных наук к исследованию и лечению нарушений поведения. Особое внимание
уделяется профилактическим мерам, направленным на предупреждение этих нарушений у
детей.
-Биологическая психиатрия — теоретическая область изучения биологических
(нейрофизиологических, биохимических, иммунологических и др.) механизмов развития
психических расстройств и действия лекарственных и других биологических методов лечения.
-Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (изучение причин и
разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения,
предшествующего им).
2.
Принципы организации психиатрической помощи
Помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах)
и во внебольничных учреждениях. Принцип территориального обслуживания позволяет тесно
интегрировать психиатрию с другими видами медицинской помощи. В целях более раннего
выявления лиц с психическими нарушениями и проведения им необходимого лечения
дополнительно к диспансерам были учреждены психотерапевтические кабинеты при
территориальных поликлиниках общего профиля. Психиатры, работающие в
психотерапевтических кабинетах, оказывают психиатрическую консультативную помощь в
полном объеме обращающимся в общую поликлинику и проводят лечение в случае наличия у
них психических нарушений. Больным с пограничными психическими расстройствами в
психотерапевтическом кабинете общих поликлиник лечение может быть проведено в полном
объеме. Больные с психозами, с затяжными формами пограничных психических расстройств,
выявившиеся при обращении в поликлинику, как правило, направляются на лечение в ПНД.
Психиатрическое обслуживание детей обеспечивают детские психиатры при детских
поликлиниках. Они выполняют функции психиатров, работающих в общих поликлиниках для
взрослых. Особенность работы детских психиатров в детских поликлиниках состоит в том, что
дети с психическими расстройствами находятся под наблюдением психиатра в детской
поликлинике и получают необходимую помощь, независимо от степени выраженности данных
расстройств. Если и по достижении пациентом 15-летнего возраста его психическое состояние
требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и
лечения в ПНД. В случае необходимости (при выраженных психических расстройствах)
лечение детей может проводиться в специализированных психиатрических стационарах и
отделениях для детей и подростков.
Стационарная помощь душевнобольным осуществляется в условиях специализированных
психиатрических больниц. В последнее десятилетие определилась четкая тенденция к сокращению числа психиатрических коек. Если в начале текущего столетия их число в западных
странах составляло 4—6 коек на 1000 населения, то сейчас этот показатель в ряде стран
сократился в 2—3 раза. Обеспеченность психиатрическими койками в различных регионах
нашей страны различна. В среднем этот показатель составляет 1,5—2 койки на 1000 населения.
3.
Методы обследования психических больных
Опрос больного. В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной понимает
происходящее вокруг, ориентирован в месте и времени, сохранена память на важнейшие
события в его жизни и на события, предшествовавшие обращению к врачу. Больного просят
дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать
подозрение о психическом расстройстве. Большинство симптомов психических расстройств
можно выявить только со слов больного (явления психического автоматизма, навязчивые
мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и
дереализационные нарушения и др.).
Субъективный анамнез. Анамнез болезни сводится к выяснению, когда и какие ее признаки
впервые появились, какие события этому предшествовали, как эти проявления изменялись,
когда исчезали и т.д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой семье вырос, кто
родители, как учился, какие в детском и подростковом возрасте были нарушения поведения
(побеги из дома и т.д.). Важно выяснить, было ли злоупотребление алкоголем, наркотиками и
другими дурманящими средствами, в каком возрасте началось, насколько интенсивным было.
Как больной оценивает свой социальный статус — трудовой и семейный: удовлетворен ли им,
чем тяготится и чего ему недостает.
Объективный анамнез — сведения, получаемые от родных и близких и других лиц, хорошо
знающих больного.
Осмотр больного. Должны быть отмечены следы повреждении (кровоподтеки, ссадины,
рубцы от бывших порезов и ожогов, многократных инъекций, следы от странгуляционной
борозды на шее) и описаны в истории болезни, что важно для возможных последующих
экспертиз.
Наблюдение за поведением. Врач начинает наблюдение с первого контакта с больным. При
возбуждении отмечают его особенности: целенаправленные действия или бессмысленные
стереотипно повторяющиеся движения, возгласы, мимика, реакция на окружающее. При
заторможенности надо оценить ее степень. Во время беседы отмечаются особенности
интонации голоса больного (монотонность, скорбность и т.д.), живость мимики, жесты, а также
особенности речи (быстрая, медленная, задержки, тихая и т.д.). На поведении могут ярко
отражаться галлюцинации (больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается,
принюхивается) и бред (крайняя подозрительность и настороженность, внезапная агрессия по
отношению к кому-либо).
Специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств
Психологическое обследование проводится специалистами — медицинскими
(клиническими) психологами или врачами, получившими специальную подготовку по
медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процессов
— восприятия, памяти, внимания, мышления, оценка особенностей интеллекта и личности в
целом.
Нейрофизиологическое обследование: Электроэнцефалография, Реоэнцефалография,
Эхоэнцефалография
Нейрорентгенологическое обследование: Краниография , Пневмоэнцефалография,
Ангиография ,Компьютерная томография головы, Позитронно-эмиссионная томография
Другие лабораторные исследования: исследование спинномозговой жидкости, исследование
крови и мочи.
4.
Определение психического состояния больных
Психологическое обследование проводится специалистами — медицинскими
(клиническими) психологами или врачами, получившими специальную подготовку по
медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процессов
— восприятия, памяти, внимания, мышления, оценка особенностей интеллекта и личности в
целом.
Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется с помощью теста Векслера. На
основании выполнения обследуемым заданий вычисляется коэффициент интеллектуальности
— «ай кью» (IQ — Intellectual Quotient), официально принятый для этой цели ВОЗ. Средней
нормой считается 100. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, т.е.
глубокому слабоумию, - ниже 50.
Выявление искажения процесса обобщения как притока, характерного для шизофрении. При
искажении обобщение осуществляется по несущественным признакам. Для этого
используются различные приемы. Один из них состоит в том, что из 4 картинок с предметами
требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим («четвертый лишний»). Например, на 3
картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-й — фрукт (виноград). Больной
шизофренией отбирает как лишнюю ромашку («все растут на кустах, а она на земле»).
Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10
слов, не связанных по смыслу. Возможность их воспроизведения проверяется сразу
(кратковременная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими
приемами проверяется воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или
показанных картинок (зрительная память) и др.
Нарушения внимания можно обнаружить с помощью корректурных проб (зачеркивание в
тексте 1—2 определенных букв — учитываются пропуски и ошибки).
Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами.
Распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый
цвета, при депрессии — черный, серый, коричневый, фиолетовый). Некоторые личностные
опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выявления тревоги также разработаны
специальные приемы, например шкала тревоги Ж. Тейлор. По ответам на косвенные вопросы
(наличие кошмарных сновидений и т.д.) судят о степени тревожности.
Оценка личностных особенностей производится чаще всего с помощью личностного
опросника — «эм-эм-пи-ай» — MMPI. С помощью этого метода можно выявить склонность к
ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие особенности личности.
Для диагностики типов характера у взрослых предназначен опросник Г. Шмишека, а у
подростков — патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова—Личко.
Выявление психотравмирующих факторов и болезненных переживаний, которые больной не
раскрывает, бывает особенно важным как для диагностики и прогноза, так и для
психотерапии. Чаще всего для этого используются проективные методы. Среди них наиболее
известна методика неоконченных предложений: обследуемому предлагают закончить фразы
вроде «Супружеская жизнь кажется мне...», «Настоящий друг тот, кто...» и т.д. Применяется
также Тематический апперцепционный тест (ТАТ) — картинки с изображением различных
ситуаций, которые испытуемый должен прокомментировать (например: «Прохожего
обрызгала грязью проехавшая автомашина»).
Оценка внутрисемейных отношений также может осуществляться методами психологической
диагностики. Детям предлагают нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где располагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.
5.
Классификация психотропных средств
Классификация психофармакологических препаратов основана, в первую очередь, на их
ведущих клинических эффектах. Она включает 6 классов психотропных средств: 1)
нейролептики; 2) антидепрессанты (тимоаналептики); 3) транквилизаторы; 4) психостимуляторы; 5) ноотропные препараты (препараты нейрометабо-лического действия); 6)
стабилизаторы аффекта (нормотимики).
Нейролептики –это ПС, относящиеся к классу психолептиков, обладающие
антипсихотической активностью – эффективны при психозах.Классификация.
1. Производные фенотиазина
-с алифатическим радикалом – аминазин, пропазин,
-с пиперазиновым радикалом – этаперазин, флуфеназин,
-с пиперидиновым радикалом – тиоридазин, перициазин
2. Производные бутирофенона – галоперидол, дроперидол,
3. Производные тиоксантена – тиотиксен.
4. Производные индола – резерпин, карбидин
5. Производные дибензодиазепина – клозапин
6. Производные дифенилбутилпиперидина –пимозид
7. Препараты разных химических групп – рисперидон, сульпирид
8. Комбинированные препараты – таламонал, мутабон
Антидепрессанты – это психотропные средства, которые корректируют аффективные
психические нарушения в виде депрессии (патологическое понижение настроения). Их эффект
проявляется в виде улучшения настроения, повышения поведенческих мотиваций,
жизненного тонуса, волевой активности, они снижают психическую и физическую
заторможенность.
Классификация.
1. Ингибиторы МАО.
А) неизбирательного действия ниаламид
Б) избирательные ингибиторы МАО-А (моклобемид, пиразидол).
2. Ингибиторы нейронального захвата катехоламинов.
А) норадреналина и серотинина трициклические-имизин, амитриптилин
Б) ингибиторы нейронального захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин,).
В) ингибиторы нейронального захвата норадреналина (мапротилин).
Транквилизаторы (анксиолитики)– это психолептики, устраняющие чувство страха,
тревоги, эмоционального напряжения, повышают устойчивость к стрессу,
улучшают адаптацию в конфликтных и эктремальных ситуациях. Придают больным с
неврозом выдержку,самообладание.
Классификация.
1. Производные бензодиазепина – агонисты бензодиазепиновых рецепторов.
А) длительного действия (24-48 часов).феназепам, диазепам.
Б) средней продолжительности действия (6-12 часов).-медазепам, дикалий клоразепат,
оксазепам, лоразепам, темазепам
В) короткого действия (до 6 часов) мидазолам.
2. Производные пропандиола - метпропан
3. Производные дифенилметана -амизил
4. Производные ГАМК.-фенибут
5. Производные оксазина.-триоксазин –«дневной транквилизатор».
6. Препараты разного химического строения.-мебикар– «дневной»,-грандаксин, оксилидин
7. Небензодиазепиновый препарат буспирон.
Ноотропные - этосредства, активизирующие нейрометаболические процессы в головном
мозге, влияют на высшие функции – улучшают память (мнестический эффект), обучаемость,
улучают информационный обмен в мозге, улучшают мозговой кровоток, микроциркуляцию и
реологию крови, обменные процессы, повышают устойчивость к гипоксии, токсическим
веществам, повреждениям, ускоряют восстановление ткани мозга после повреждения.
Классификация.
1. Производные ГАМК или действующие на ГАМК-ергическую систему.-аминалон, пирацетам, -фенибут, -оксибутират натрия, -бемитил
2. Влияющие на систему возбуждающих АК.-мемантин, -глутаминовая кислота,-глицин
3. Холинергические средства- амиридин, -деманол,-оксотреморин,-холина хлорид
4. Нейропептиды и их аналоги.-семакс
5. Антиоксиданты.-пиридитол
6. Вазотропные средства – улучшающие гемодинамику и реологию крови.- кавинтон,
нимодипин, - сермион, - инстетон
7. Препараты животного и растительного происхождения.- церебролизин,- билобил,.
Психостимуляторы– это психотропные средства, относящиеся к классу психоаналептиков,
повышают настроение, умственную и физическую работоспособность, снижают потребность
во сне и пище.
Классификация.
1. Производные фенилалкиламина.-фенамин
2. Производные фенилалкилсиднонимина.-сиднокарб, -сидномен
3. Производные фенилалкилпиперидина.-пиридрол
4. 3-метилксантин.-кофеин
5. Производные бензимидазола.-бемитил
Нормотимики – средства, выравнивающие настроение. - Соли лития, Соли вальпроевой
кислоты
6.
Цели и задачи внебольничной психоневрологической помощи
Внебольничная помощь развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь
больным в психоневрологическом диспансере; развивается новый вид консультативной
психиатрической помощи в этом учреждении без постановки больного на учет; совершенствуется психиатрическая помощь вне диспансера, в системе общемедицинской помощи — в
психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных
предприятий — для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего
выявления больных с другими психическими заболеваниями.
Внебольничная помощь, кроме психоневрологического диспансера, осуществляется в
дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в трудовых процессах, развлечениях и вечером возвращаются домой.Существуют
ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это время им
проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, иглорефлексотерапия, лечебный массаж и др. Утром больные возвращаются на работу. В
обязанности психоневрологического диспансера входит лечение больных, оказание им
консультативной и социальной помощи. При диспансере имеются лечебно-трудовые
мастерские, в которых работают инвалиды по психическому заболеванию, пребывание в
лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить систематическое лечение,
обеспечивать питанием и зарабатывать больным небольшое количество денег. Для оказания
психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются
специальные кабинеты в общесоматических поликлиниках. В ряде крупных городов имеются
специальные, так называемые кризисные отделения, работа в которых направлена на
профилактику суицидального поведения. В сельской местности имеется сеть психиатрических
кабинетов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиатрические отделения в
центральных районных больницах.
7.
Цели и задачи стационарной психоневрологической помощи
Для стационарного лечения существуют психиатрические больницы и психиатрические
отделения в многопрофильных больницах Эти отделения могут быть профилированы
специально для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями (неврозы,
психосоматические заболевания, неврозоподобные и цереброастенические расстройства) и
лиц, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими
активной терапии или оперативного вмешательства.В психиатрических больницах принят
территориальный принцип распределения больных, больные из определенного района или
участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение (таким
образом осуществляется преемственность в лечении между этими лечебными учреждениями).
Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения больных с пограничными
состояниями, лиц пожилого возраста, детей и подростков. В детских и подростковых
отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой
школы, в течение одной четверти. С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции
психически больных от общества в некоторых отделениях психиатрических больниц
используется система «открытых дверей», но она приемлема для определенных групп
больных, главным образом с пограничными нервно-психическими заболеваниями. В связи с
увеличением продолжительности жизни населения возникает необходимость в развитии
психиатрической помощи пожилым лицам.В психиатрических больницах наряду со специальными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами открываются отделения для
людей этого возраста с пограничными расстройствами. В психиатрических больницах
стремятся создать условия и режим, приближающийся к таковым в соматических стационарах.
В связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят более длительный период,
здесь должны быть специальные помещения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных
занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, чтобы облегчить
наблюдение персонала за больными.
8.
Виды психиатрической экспертизы, показания для проведения
Судебно-психиатрическая экспертиза проводится в связи с действиями лиц, включенных в
понятия гражданских дел.Проводится по постановлению следователя, прокурора и суда.
Экспертиза может проводиться амбулаторно, стационарно, заочно (посмертно по материалам
дела) и непосредственно в судебном заседании. Экспертиза должна решить вопрос о наличии у
лица, совершившего общественно опасное действие, психического расстройства и
вменяемости или невменяемости в момент совершения опасных действии.
Группы психических расстройств, которые могут обусловливать состояние невменяемости
при совершении правонарушения:
1- я группа — хронические психические расстройства. Они включают шизофрению, хронически
текущие психические расстройства в форме бредовых идей, галлюцинаторно-бредовых
проявлений, затяжных выраженных аффективных расстройств и др.
2- я группа — временные психические расстройства. Сюда могут быть отнесены острые
транзиторные (преходящие), бредовые, галлюцинаторно-бредовые состояния различной
природы. Исключительные состояния — патологическое опьянение и патологический аффект.
3-я группа психических расстройств объединена основным признаком наличия слабоумия,
врожденного или приобретенного. У данных лиц наблюдается стойкая выраженная
недостаточность в общей психической деятельности, в течении познавательных процессов и
эмоциональных проявлениях, резко ограничивающая, а иногда и делающая невозможным
приспособление больного в жизни. Врожденное слабоумие, олигофрении делятся как по
степени выраженности интеллектуального недоразвития, так и по причинам возникновения.
Приобретенное слабоумие (деменция) является исходом ряда заболеваний пред- старческого и
старческого возраста (старческого слабоумия, болезни Альцгеймера, Пика и др.), следствием
токсического инфекционного, травматического и других поражений головного мозга.
4-я группа — иные болезненные состояния, куда могут быть отнесены расстройства личности
(психопатии) и влечений, патологические реакции, обусловленные резидуальными
органическими поражениями головного мозга, дисфункцией систем организма, а также лица с
токсикоманической и наркоманической зависимостью.
Экспертиза трудоспособности психически больных. Врач должен определить не только
степень утраты трудоспособности, но и дальнейший прогноз болезни и условия, при которых
могла бы восстановиться трудоспособность.В случае установления стойкого снижения или
утраты трудоспособности эксперт должен также определить ее степень, чему соответствуют 3
группы инвалидности.
группа инвалидности назначается больным, которые нуждаются в наблюдении и не в
состоянии сами себя обслуживать. Сюда могут быть отнесены больные с глубоким слабоумием
в результате дегенеративных атрофических процессов в головном мозге или органического
поражения ЦНС (травмы, интоксикации, инфекции и пр.), а также конечные состояния при
шизофрении. Для назначения I группы инвалидности могут также подходить больные с
хронически протекающими, резистентными к терапии бредовыми, галлюцинаторными и
аффективными расстройствами, если они полностью дезадаптированы социально и
профессионально и нуждаются в наблюдении.
II
группа инвалидности назначается больным с выраженным психоорганическим
(интеллектуально-мнестическим) снижением, больным со стойкими бредовыми и
галлюцинаторными расстройствами, затяжными депрессивными состояниями, стойкими
выраженными навязчивыми, фобическими и истерическими расстройствами, резистентными
к терапии.
III
группа инвалидности чаще всего назначается при невыраженных психических
расстройствах различного происхождения, препятствующих продолжению работы больного
по специальности. Однако данные больные в состоянии работать в облегченных или менее
сложных условиях. Например, имеющий фобические реакции машинист поезда может быть
переведен на работу в ремонтные мастерские.
Экспертиза годности к несению военной службы
В перечне (расписании) болезней, в соответствии с которым экспертная комиссия принимает
решение о годности к военной службе, выделяется 8 групп психических расстройств:
14
— психотические и непсихотические психические рас
стройства вследствие органического поражения головного мозга;
15
— эндогенные психозы;
16
— симптоматические психозы и другие психические рас
стройства экзогенной этиологии;
17
— реактивные психозы и невротические расстройства;
18
— расстройства личности;
19
— хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания
20
— умственная отсталость;
21
— эпилепсия.
Каждая группа психических расстройств по степени выраженности и возможной
продолжительности подразделяется на подгруппы, обозначаемые буквами:
А — годен к военной службе;
Б — годен к военной службе с незначительными ограничениями;
В — ограниченно годен к военной службе;
Г — временно не годен к военной службе;
Д — не годен к военной службе.
I
9.
Основные показания и противопоказания для госпитализации психических
больных
Показания для госпитализации: а) Острое психическое заболевание или обострение
хронического психического заболевания, требующие стационарного лечения. б) Опасность
психически больного для окружающих или для самого себя (психомоторное возбуждение при
склонности к агрессивным действиям, систематизированные бредовые синдромы, если они
определяют общественно опасное поведение больного, бред ревности, депрессивные
состояния с суицидальными тенденциями, эпилептический статус, маниакальные и
гипоманиакальные состояния, обуславливающие нарушения общественного порядка или
агрессивные проявления в отношении окружающих и т. д.)
в) Проведение стационарной экспертизы (трудовой, военной, судебно - психиатрической)
Статья 26. Основания для госпитализации в психиатрический стационар
Статья 27. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в
недобровольном порядке
Критерии исключения (противопоказания для госпитализации с предоставлением
услуги дополнительного ухода за психически больным)
Услуга не может быть предоставлена следующим категориям психически больных
хроническими психическими расстройствами без стойкой острой (активной) психотической
симптоматики:
- Полная утрата способности к самостоятельному передвижению
( полная утрата двигательной функции);
- Полная утрата функции контроля над тазовыми органами;
- Наличие декомпенсированного хронического соматического расстройства, требующего
лечения в профильном соматическом стационаре (например, тяжелые формы ИБС, сахарного
диабета, других эндокринных нарушений, онкопатологии, заболеваний ЖКТ, болезни
Паркинсона, и др.заболеваний, перенесших церебральный инсульт в течение последнего года).
10.
Принципы содержания психических больных
Обеспечение максимальных удобств для проведения как общего, так и специального режима,
специальные меры предосторожности, изъятие из обычного обихода опасных предметов,
принятие мер для предупреждения суицидальных попыток, побегов, насилия и др.,
тщательное наблюдение за питанием больных, приемом лекарств, отправлением
физиологических потребностей. Выделение так называемой наблюдательной палаты с
неподвижным круглосуточным санитарным постом для больных, требующих особого
наблюдения (агрессивные больные, больные с попытками к самоубийству, с мыслями о побеге,
с отказом от пищи, возбужденные больные и т. д.). Все изменения в соматическом и
психическом состоянии больных фиксируются в «Журнале наблюдений», который ведет
дежурная медицинская сестра. Так как психически больные нередко находятся в больнице
длительное время, особое внимание должно уделяться созданию в 19 отделениях уюта,
культурных развлечений (кино, телевизор, игры, библиотека и т. д.).
11. Основные принципы лечения психических расстройств
Существуют два основных направления лечения психических расстройств: биологическое
лечение (прежде всего фармакотерапия) и психотерапия (включая также и социотерапию).
Под биологической терапией психических расстройств понимаются все лечебные воздействия
на организм как на биологический объект, на болезнь как на биологический процесс. К ним
относятся все лекарства, в том числе психотропные средства, шоковые методы, психохирургия,
лечение гормонами, ферментными препаратами, витаминами и другими биологически
активными веществами.
Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами –
словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями
и т. п. В основе психотерапевтического воздействия лежит понимание психопатогенеза
психических расстройств и воздействие на соответствующие психические механизмы с
помощью соответствующих психотерапевтических методов. К психотерапии непосредственно
примыкает социотерапия, которая использует в своей работе социо-психологические
факторы: влияние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы
социальной активности или коллективной деятельности.
Психотерапия применяется в различных областях медицины, однако ведущую роль она
выполняет при лечении заболеваний, в развитии которых психогенный фактор является
преобладающим (неврозы и другие реактивные состояния, психосоматические заболевания), а
также в тех случаях, когда соматическое заболевание ставит пациента в стрессовые условия
(например, перед– и послеоперационный период) или становится для него тяжелой
психической травмой (например, приводит к инвалидности). При пограничных психических
расстройствах психотерапия является основным методом лечения, но она применяется и
практически при всех видах психических расстройств.
В отечественной психиатрии фармакотерапия основана на традиционном нозологическом
подходе. Нозологическая классификация позволяет определить базовый класс психотропных
средств, используемый в лечении того или иного заболевания .Так, при шизофрении упор
делается на нейролептических средствах, при маниакально-депрессивном психозе – на
антидепрессанты и нормотимические средства, при неврозах – на транквилизаторы, при
нарушениях экзогенно-органической природы – на препараты нейрометаболического
действия.
12.Методы патопсихологического исследования
Методы, применяемые для патопсихологического исследования, можно разделить на
стандартизированные и нестандартизированные. Нестандартизированные методы
направлены на определение конкретных нарушений психической деятельности и
составляются индивидуально для каждого больного. К нестандартизированным методам
патопсихологического исследования относятся:
1) метод «формирования искусственных понятий» Л. С. Выготского, который используется
для выявления особенностей понятийного мышления при различных психических
заболеваниях, прежде всего при шизофрении и некоторых органических поражениях
головного мозга;
2) метод «классификации предметов» Гольдштейна, который применяется для анализа
различных нарушений процессов отвлечения и обобщения;
3) методы «классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», «исключение
понятий», «толкование пословиц» и другие методы исследования мышления;
4) метод «корректурных проб» Анфимова-Бурдона и метод «черно-красных цифровых
таблиц» Шульте-Гор-бова (для исследования внимания и памяти), а также методы набора
слогов и слов, методы Крепелина и Эббингауза применяют для исследования
кратковременной памяти;
5) метод «незаконченных предложений»;
6) метод «попарных профилей»;
7) тематический апперцепционный тест (ТАТ) и другие методы для исследования личности.
Основным принципом при использовании не-стандартизированных методов исследования
является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или
иные виды психической деятельности больного. Заключение патопсихолога основывается на
оценке конечного результата деятельности больного, а также на анализе особенностей
процесса выполнения заданий, что позволяет не только выявить нарушения, но и сопоставить
нарушенные и сохранные стороны психической деятельности.
Стандартизированные методы широко применяются в диагностической работе. В данном
случае специальным образом подобранные задания предъявляют в одинаковой форме
каждому испытуемому. Таким образом, появляется возможность сопоставить способы и
уровни выполнения задания испытуемым и другими лицами. Практически все
нестандартизированные методы могут быть стандартизированы. Следует отметить, что для
качественного анализа особенностей психической деятельности большинство субтестов,
входящих в стандартизированные методы, можно использовать в нестан-дартизированном
варианте. Б. В. Зейгарник считает, что патопсихологический эксперимент направлен: 1) на
изучение реальной деятельности человека; 2) на качественный анализ различных форм
распада психики; 3) на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возможности ее
восстановления.
13. В ежедневной практике врач-психиатр постоянно сталкивается с проблемой намеренного
искажения клинической картины заболевания. Чаще всего это обусловлено диссимуляцией —
намеренным сокрытием имеющихся расстройств, причинами которой, как правило, являются
тревога и страх (боязнь госпитализации, страх, что заболевание дискредитирует больного в
глазах окружающих, лишит его возможности продолжать любимую работу, нарушит
отношения в семье). В психиатрии само появление диссимуляции расценивается как довольно
благоприятный симптом, поскольку предполагает, что пациент хотя бы частично сознает
наличие у него психического расстройства.
В этом смысле от диссимуляции следует отличать анозогнозию, при которой пациент не
понимает, что болен, не видит необходимости в проводимом лечении. Анозогнозия в одних
случаях может указывать на тяжелое психическое расстройство с нарушением критики
(слабоумие, маниакальный синдром, бредовый психоз), в других — на особый склад личности
больного (например, при алкоголизме) или на то, что он применяет механизмы
психологической защиты.
Симуляция — намеренная демонстрация признаков несуществующей болезни. Целями
симуляции являются достижение определенной выгоды, стремление избежать наказания,
получить освобождение от работы или службы в армии. Иногда симулянт пытается
подготовить почву, чтобы уклониться от наказания в будущем (превентивная симуляция). Для
опытного психиатра наличие четкой цели посетителя делает диагностику симуляции не столь
сложной: расстройства проявляются только в связи с определенной ситуацией (перед
призывом в армию, после предъявления обвинения в преступлении и т.п.); в анамнезе
больного нет факторов, предрасполагающих к болезни.
Значительно сложнее диагностика аггравации, когда намеренно усиливаются и
демонстрируются признаки имеющегося в действительности расстройства. Обычно больной
делает это в расчете на получение льгот, назначение ему более высокой группы инвалидности
и т.п. Как правило, в этом случае для уточнения диагноза требуется длительное наблюдение.
14. Психомоторные пароксизмальные расстройства
Психомоторные пароксизмальные расстройства, как и другие пароксизмальные нарушения,
отличаются тремя признаками: внезапностью возникновения и прекращения,
стереотипностью проявлений и периодичностью. Кроме того, при психомоторных
пароксизмах движения автоматизированные и возникают на фоне сумеречного помрачения
сознания с последующей амнезией.
Феноменология психомоторных пароксизмальных расстройств весьма разнообразна и
зависит от возраста ребенка. У детей преддошкольного и дошкольного возраста чаще
встречаются элементарные формы психомоторных расстройств — оральные автоматизмы в
виде кратковременных приступов глотательных, жевательных, сосательных движений,
которые возникают во сне или при сумеречном помрачении сознания и сопровождаются
слюнотечением.
В конце дошкольного и в младшем школьном возрасте наблюдаются более сложные формы
пароксизмальных автоматизмов, возникающих на фоне сумеречного помрачения сознания:
потирание рук, хлопанье в ладоши, подпрыгивания, пританцовывания, раздевания и одевания,
раскладывание одежды, бессвязное проговаривание отдельных слов и слогов [Крайндлер А., и
др., 1963].
У детей школьного возраста психомоторные пароксизмальные расстройства нередко
выступают в форме немотивированных нарушений поведения. Ребенок вдруг начинает
дурачиться, кувыркаться, принимает странные позы, танцует, поет, беспричинно хохочет или
громко плачет, обнажается, может встать и помочиться во время урока в классе. При этом он не
реагирует на обращение, хотя сохраняет элементарную ориентировку в окружающем. К этой
же группе относятся ротаторные приступы с вращательными движениями вокруг своей оси в
одном направлении.
К психомоторным пароксизмальным расстройствам в форме нарушений поведения близко
примыкают пароксизмальные состояния с агрессивным поведением и раздражительнозлобным настроением на фоне сумеречного помрачения сознания.
Разновидностью пароксизмальных психомоторных расстройств являются амбулаторные
автоматизмы — уходы, блуждания, иногда дальние поездки (трансы) в состоянии
помраченного сознания
15.Кататоническое
возбуждение. Возникает
внезапно.
Совершаемые
поступки
импульсивны, непоследовательны, ничем не мотивированы. Для совершаемых действий
характерна стереотипия – однообразное, зацикленное повторение одних и тех же движений,
жестов. Часто отмечаются эхосимптомы – эхолалия(повторение высказываний окружающих,
задаваемых
вопросов),
эхопраксия(повторение
поз
и
жестов
окружающих.)эхомимия
(повторение мимики собеседника). Речь чаще совершенно бессвязна, сопровождается
однообразными высказываниями (вербигерацией). На задаваемые вопросы больные отвечают
невпопад. Возбуждение часто сопровождается различными аффективными проявлениями
(экстазом, злобой, яростью). Характерно совершение импульсивных действий', больные могут
внезапно вскакивать с постели, нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки
Из проявлений парамимии можно отметить несоответствие выражения лица содержанию
переживаемого аффекта и поступкам. Кататоническое возбуждение может продолжаться до
нескольких недель и резко сменяться ступором.
16.Кататонический ступор - проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса
и мутизмом (отказом от речи). Выделяют следующие виды (стадии) кататонического ступора:
а) ступор с явлениями восковой гибкости (каталепсия) - любое изменение позы больного
сохраняется более или менее продолжительно; явления восковой гибкости возникают сначала
в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних
конечностей, а исчезают в обратном порядке; "симптом воздушной подушки" Дюпре
(приподнятая над подушкой голова сохраняет приданное ей положение неопределенно долгое
время).
б) негативистический ступор - полная обездвиженность больного, причем любая попытка
изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием; признаки пассивного
(больной не выполняет инструкции, а при попытке заставить его произвести определенное
действие оказывает сопротивление с повышением мышечного тонуса) и активного (больной
не только сопротивляется предлагаемому действию, но и стремится совершить
противоположный двигательный акт) негативизма. Иногда больной не реагирует на вопросы,
заданные громким голосом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова).
в) ступор с оцепенением - резчайшее мышечное напряжение, при котором больные постоянно
пребывают в одной и той же позе, чаще во внутриутробной: (поза эмбриона):лежат на боку,
ноги согнуты в коленных суставах и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова
прижата к груди, челюсти сжаты; часто есть симптом хоботка (губы вытянуты вперед при
плотно сжатых челюстях).
У пациентов с кататонией встречается тенденция накрывать свою голову чем-либо таким
образом, что это имитирует ношение капюшона; поза больного, при которой плечи
приподняты, голова наклонена вперед и на нее натянуты халат, одеяло и т. п.
17.ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного и речевого возбуждения с
дурашливостью и изменчивым аффектом. . Само название синдрома1 указывает на
инфантильный характер поведения больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не
могут сидеть ни минуты без движения, задают массу ненужных вопросов, не слушают ответов
собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят ругательства. Двигательное
возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским
копированием поступков и слов окружающих. Используя больничную одежду, газеты и т.п.,
больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с
неуместными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под
ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами
регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя,
в других случаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хватают еду
руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то веселы, не к месту смеются и гогочут, то
начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и
агрессивными. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождаться
неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычурных по конструкции фраз,
эхолалией. В других случаях больные распевают скабрезные частушки или сквернословят. В
структуре гебефренического синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые
расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они постоянны, говорят о
гебефрено-кататоническом синдроме. Гебефренический синдром существует в развернутом
виде у больных молодого возраста. Чаще всего гебефренический синдром встречается при
шизофрении; изредка при эпилепсии в состояниях измененного сознания, психозах, связанных
с черепно-мозговой травмой, реактивных и интоксикационных психозах.
18.Гиперкинетический синдром — расстройство, характеризующееся нарушением внимания,
двигательной гиперактивностью и импульсивностью поведения.
Основные симптомы гипердинамического синдрома:
1.гиперактивность – чрезмерная двигательная активность, суетливость, повышенная
тревожность, беспокойство, беспорядочные непроизвольные движения. Такая бестолковая
кипучая деятельность приводит к переутомлению, которое выражается в ещё большем
перевозбуждении. Это часто влечёт за собой нарушения сна;
2.дефицит внимания – ребёнок испытывает сложности с концентрацией внимания. Ему
трудно надолго сосредоточиться на чём-то одном, особенно если это для него не слишком
интересно. Это не значит, что такого ребёнка совсем невозможно чем-то увлечь, напротив,
если занятие ему по душе, он может даже погрузиться в него на несколько часов. Проблема в
том, что в жизни далеко не всегда удаётся заниматься только тем, что нравится, поэтому
ребёнку, имеющему нарушения внимания, приходится тяжело. Высидеть целый урок, решать
задачи и примеры по определённому алгоритму, подчиняться общепринятым правилам и
инструкциям для него мучительно; ------3.импульсивность – ребёнок сначала делает, потом
думает (отвечает на вопрос, не дослушав его до конца, может без разрешения вскочить и кудато побежать, потому что его что-то заинтересовало, даже если это происходит во время
школьного урока). Импульсивный ребёнок не может уложить свои действия в жёсткие рамки
правил поведения, он страдает от частых перепадов настроения, бывает вспыльчив и даже
агрессивен.
Детям с гипердинамическими расстройствами свойственны следующие особенности
поведения: они не могут спокойно сидеть, легко отвлекаются на посторонние стимулы; с
трудом дожидаются своей очереди в различных ситуациях; часто отвечают, не задумываясь
над вопросом, не выслушав его до конца; с трудом сохраняют внимание при выполнении
заданий или во время игр; переходят от одного незавершенного действия к другому;
болтливы; часто мешают другим, пристают к окружающим; часто теряют вещи в школе, дома;
часто совершают опасные действия, не задумываясь о последствиях (например, перебегают
улицу, не оглядываяс по сторонам); склонны к заниженной самооценке и т.п.
Интеллектуальные способности у этих детей могут быть различными, но,- как правило,
указанные симптомы гиперактивности затрудняют интеллектуальную деятельность и
замедляют развитие ребенка.
19. Амбулаторный автоматизм
Кратковременные пароксизмально возникающее Сумеречное помрачение сознания без бреда,
галлюцинаций и изменения эмоций носит название амбулаторного автоматизма
Амбулаторные автоматизмы проявляются в виде автоматизированных действий,
совершаемых больными при полной отрешенности от окружающего. Выделяют оральные
автоматизмы (приступы жевания, причмокивания, облизывания, глотания), ротаторные
автоматизмы («vertigo») с автоматическими однообразными вращательными движениями на
одном месте. Нередко больной, будучи отрешенным от окружающей действительности,
автоматически стряхивает с себя что-то. Иногда автоматизмы бывают более сложными,
например больной начинает раздеваться, последовательно снимая с себя одежду. К
амбулаторным автоматизмам относятся и так называемые фуги, когда больные, находясь в
состоянии помраченного сознания, бросаются бежать; бегство продолжается некоторое время,
а затем больные приходят в себя. При состояниях амбулаторного автоматизма известны
случаи длительных миграций (трансы), однако чаще эти блуждания бывают сравнительно
непродолжительными и выражаются в том, что больные проезжают нужную им остановку,
проходят мимо своего дома и т. д.
Амбулаторные автоматизмы могут проявляться кратковременными состояниями с внешне
относительно правильным поведением, которые внезапно завершаются агрессивными
поступками или антисоциальными действиями. В этих случаях поведение больных
определяется присутствием в структуре сумеречного состояния аффективных расстройств,
бреда и галлюцинаций. Нередко приходится наблюдать разновидность амбулаторных
автоматизмов в виде непродолжительных состояний резчайшего хаотического двигательного
возбуждения с агрессией, разрушительными тенденциями и полной отрешенностью больного
от окружающего.
Амбулаторные автоматизмы, возникающие во время сна, называют сомнамбулизмом или
лунатизмом.
20. Влечение – потребность, возникающая как неосознанное стремление к чему-либо.
Гипербулия — общее повышение воли и влечений, затрагивающее все основные влечения
человека.
Расстройства влечения к пище (расстройства пищевого влечения) Анорексия – снижение
или отсутствие влечения к еде с утратой чувства голода. Выделяют анорексию нервную, в виде
навязчивого стремления к похуданию, наблюдаемую преимущественно у девушек. Нервная
анорексия обусловлена наличием дисморфофобических, дисморфоманических переживаний
или истерических расстройств личности. Больные под давлением окружающих могут
принимать пищу, но затем искусственно вызывают у себя рвоту. При психогенной
(психической)
анорексии
причиной
отказа
от
еды
являются
психопатологические
расстройства (императивные галлюцинации, бред, депрессия, кататония).
Полифагия (булимия, обжорство) – чрезмерное влечение к еде
Извращение пищевого влечения (поедание несъедобного, парафагия, пикацизм) – стремление
поедать несъедобное: землю, уголь, испражнения (копрофагия), мел.
Половое влечение также может быть измененным, либо резко повышенные
(гиперсексуальность), либо пониженным (гипосексуальность, или асексуальность). Особое
значение имеют извращения полового влечения.: Аутоэротизм (нарциссизм) — половое
влечение, направленное на самого себя.
Гомосексуализм (мужской, в том числе педерастия и мужеложество, z
женский, или лесбийская любовь) — половое влечение направлено на лип
одноименного пола.
Педофилия — половое влечение к малолетним.
Геронтофилия — половое влечение к престарелым. /
Зоофилия (содомия), скотоложество — половое влечение к животным.
Некрофилия — половое влечение к трупам.
Пигмалионизм — половое влечение к статуям.
Вуайеризм — влечение к созерцанию полового акта или обнаженных половых органов.
Эксгибиционизм — стремление обнажаться (обычно в присутствий лип
противоположного пола).
Фетишизм — влечение к предметам, вызывающим половое возбуждение
(косынка, туфли, белье и др.).
Садизм — наступление полового удовлетворения только при условии
жестокого обращения с партнером.
Мазохизм — наступление полового удовлетворения только при условии
физических страданий и морального унижения, доставляемых партнером.
Импульсивные влечения — расстройства, характеризующиеся внезапно
возникающими стремлениями к совершению какого-либо действия, овла-
девающие сознанием, рассудком, полностью подчиняющие себе все поведение больного. Среди видов импульсивных влечений наиболее распространены:
Дромомания — непреодолимое стремление к перемене мест, бродяжничеству.
Клептомания — стремление к воровству.
Дипсомания — влечение к злоупотреблению спиртными напитками, нередко у абсолютных
абстинентов.
Пиромания — стремление к поджогу.
Гомицидомания — влечение к убийству.
«Симптом Плюшкина» — патологическое влечение к собиранию хлама.
21. Импульсивные действия являются признаком глубокого психического расстройства. Они
возникают без видимой причины и контроля сознания, внезапны, стремительны, кратковременны (секунды, минуты). В это время лица могут совершать агрессивные поступки, кудато бежать, наносить себе повреждения и т.д.
Импульсивные влечения проявляются неосознаваемым, овладевающим рассудком
стремлением к совершению поступков и действий, неадекватных существующей ситуации, не
свойственных установкам личности и несовместимых с его интересами. Дипсомания — это
периодически возникающее непреодолимое влечение к злоупотреблению алкоголем. В
межприс- тупные периоды потребность в употреблении алкоголя отсутствует. Дипсоманию
нужно отличать от псевдозапоев, возникающих при хроническом алкоголизме. Псевдозапои
развиваются на фоне систематического злоупотребления алкоголем. Перерывы в пьянстве при
них обусловлены внешней ситуацией и не сопровождаются исчезновением влечения к
алкоголю. Дромомания — непреодолимое влечение к перемене мест, бродяжничеству. Без
какой-либо оценки последствий своего поступка больной оставляет работу, семью и
отправляется в поездку куда попало без учета возможностей оплатить предстоящие расходы.
Клептомания — импульсивное влечение к воровству. Поскольку хищения немотивированны,
а украденные вещи больным совершенно не нужны, после кражи больные оставляют их без
внимания, выбрасывают или дарят знакомым. Пиромания — страсть к поджогам. Совершается без злого умысла, больные не предполагают причинить кому-либо ущерб. Суицидомания
— немотивированное стремление к самоубийству. В этих случаях отсутствуют как внешние,
так и внутренние причины. Данное расстройство следует отличать от суицидального
поведения при выраженных психических заболеваниях (МДП, шизофрении, истерии).
Выделяются также нарушения идентификации пола и расстройства сексуального
предпочтения.В первом случае речь идет о поведении, не свойственном биологическому полу
пациента, стремлении изменить свой пол, надевать одежду противоположного пола
(трансвестизм), во втором случае — об. изменении способа полового удовлетворения
(эксгибиционизм, садизм, мазохизм) или объекта полового влечения (бисексуализм,
гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, некрофилия). В МКБ-10 предложено не включать в
круг психических расстройств аномалии полового поведения, которые резко не противоречат
общественным требованиям (гомосексуализм, бисексуализм), однако они могут быть учтены
как причина тревоги, депрессии, сексуальной неудовлетворенности. Грубые сексуальные
извращения чаще всего возникают у психопатических личностей, а также при ряде
психических заболеваний (шизофрении, эпилепсии, старческом слабоумии).
22.Патология воли,виды нарушений воли: Гипобулия (снижение волевой активности).
Понижение волевой активности может проявляться при различных психических
заболеваниях, особенно при шизофрении и ступорных состояниях различного
генеза.Кататонический ступор развивается внезапно, без видимых причин, иногда вслед за
кататоническим возбуждением или после субступорного состояния.Проявляется в
обездвиженности или крайней замедленности ритма движений, восковой гибкости
(каталепсии), выражающейся в сохранении больным приданной ему позы, порой очень
неудобной, мутизме (молчании), негативизме, анемии, отсутствии реакций на боль, на
окружающую обстановку. Больные подолгу могут лежать с приподнятой, лишенной опоры
головой (симптом воздушной подушки) или в позе эмбриона. Для кататонического ступора
весьма характерен мутизм (молчание), активный или пассивный негативизм. Пассивный
негативизм проявляется в молчаливом отказе от требуемых действий. Активный - в
сопротивлении воздействию извне и в стремлении совершить противоположные воздействию
действие. Например, больного просят показать язык, на что он стискивает зубы и зажимает
рот руками. Нередко при кататоническом ступоре выявляются эхолалия (повторение слов
окружающих), эхопраксия (повторение действий и движений окружающих), эхомимия
(повторение мимики окружающих), симптом капюшона (больной натягивает на голову куртку
или рубашку, наподобие капюшона), симптом пассивной подчиняемости (отказываясь от чегото, больной тем не менее делает то, что от него не требуется, хотя с этим и не согласен),
симптом Бумке (отсутствие зрачковой реакции на болевые раздражители), импульсивность
(больной импульсивно вскакивает с постели, наносит сильный удар проходящему мимо его
кровати другому больному и так же внезапно снова ложится в эмбриональную позу).
Физиологические отправления нередко совершаются прямо в постели.Кататонический ступор
может прерываться приступами импульсивного возбуждения. Он может длиться несколько
месяцев, а в неблагоприятных случаях и несколько лет.Депрессивный (меланхолический)
ступор выражается в обездвиженности вплоть до оцепенения на фоне тяжелой депрессии. В
отличие от кататонического, на лице отмечается откровенная маска страдания, никогда не
бывает негативизма, мутизма и восковой гибкости.Апатический ступор. Это
обездвиженность, обусловленная полным отсутствием у больного каких-либо интересов или
желаний. Больной с апатическим ступором производит впечатление "трупа" с открытыми
глазами.Психогенный ступор развивается после выраженной психической травмы и
проявляется в двигательном оцепенении с аффектом недоумения и трагичности на лице. Как
правило, длится недолго, проходит после разрешения психотравмирующей ситуации. Время
психогенного ступора обычно амнезируется. Из разновидности психогенного ступора чаще
всего отмечается истерический ступор. Он является следствием пассивно-оборонительной
реакции в трудной обстановке, требующей напряжения, ответственности и угрожающий
благополучию больного. Развивается полная обездвиженность, больной молчалив, все время
проводит в постели, на вопросы не отвечает (в некоторых случаях дает редкие лаконичные
"нужные" ответы), лицо неподвижно, с выражением тоски, печали, напряжения, взор
остановившийся, на глазах слезы. Иногда больные принимают вычурные позы, гримасничают.
Реже истерический ступор прерывается психомоторным возбуждением с жесткими
проявлениями эмоциональности, демонстративным поведением (в присутствии врачей или
другого медицинского персонала) и вегетативными проявлениями. Истерический ступор
может длиться неделями, месяцами и проходит бесследно после того, как больному становится
известно, что угрожающая ему опасность миновала.Галлюцинаторный ступор развивается в
тех случаях, когда яркие захватывающие галлюцинации целиком поглощают внимание
больного. Отмечается двигательная заторможенность, доходящая до полного оцепенения. На
лице обычно застывшее выражение ужаса. Состояния галлюцинаторного ступора хотя и
кратковременны, но склонны к повторению, чаще отмечаются при инфекционных
психозах.Гипербулия (повышение волевой активности).Повышение волевых импульсов,
повышенная активность часто наблюдается при маниакальных, паранойяльных состояниях и
сверхценных идеях. Однако продуктивность этой деятельности чрезвычайно мала из-за
повышенной отвлекаемости и неспособности довести дело до конца (маниакальное
состояние) или крайней односторонности и парциальной избирательности (паранойяльные и
сверхценные идеи).Парабулия (извращение волевой активности). Это извращение волевой
активности особенно отчетливо проявляется в кататоническом возбуждении. Парабулия
выражается в хаотичных, стереотипных, бессмысленных движениях, совершаемых в
ограниченном пространстве и сочетающихся либо с мутизмом (немое возбуждение), либо со
стереотипичными выкрикиваниями отдельных слов (вербигерация); кроме того, отчетливо
выявляется импульсивность действий, моментальность совершения какого-либо агрессивного
действия. Например, больной кататонией, находившийся в эмбриональной позе, мгновенно
вскакивает, наноси т мощный удар в челюсть санитару и тут же ложится в прежнюю
позу.Гебефренический синдром (Геба - богиня утренней зари) проявляется в нелепом,
дурашливом поведении с гримасничаем, клоунадой, пустым, незаражающим весельем.
Больные постоянно кривляются, стоят рожи, показывают язык, мяукают, хрюкают, принимают
циничные, непристойные позы. Речь ускорена, с обилием неологизмов, ходят больные
вычурной походкой, подпрыгивая или подталкивая ноги. На приветствия не отвечают или
протягивают вместо руки ногу и начинают цинично браниться, при этом тривиальный мат
расцвечивается неологизмами при повышенном настроении.
23.Эмоциальные расстройства: Расстройства эмоций представляют собой чрезмерное
выражение естественных эмоций человека (гипертимия, гипотимия, дисфория и др.) или
нарушение их динамики (лабильность либо ригидность). О патологии эмоциональной сферы
следует говорить тогда, когда эмоциональные проявления деформируют поведение больного
в целом, вызывают серьезную дезадаптацию.
Гипотимия — стойкое болезненное понижение настроения. Понятию гипотимии
соответствуют печаль, тоска, подавленность. В отличие от естественного чувства печали,
обусловленного неблагоприятной ситуацией, гипотимия при психических заболеваниях
отличается удивительной стойкостью. Независимо от сиюминутной ситуации больные крайне
пессимистически оценивают свое нынешнее состояние и имеющиеся перспективы. Важно
отметить, что это не только сильное чувство тоски, но и неспособность испытывать радость.
Поэтому человека в подобном состоянии не может развеселить ни остроумный анекдот, ни
приятное известие. В зависимости от тяжести заболевания гипотимия может принимать
форму от легкой грусти, пессимизма до глубокого физического (витального) чувства,
переживаемого как «душевная боль», «стеснение в груди», «камень на сердце». Такое чувство
называют витальной (предсердечной) тоской, оно сопровождается ощущением катастрофы,
безнадежности, краха. Гипертимия — стойкое болезненное повышение настроения. С этим
термином связывают яркие положительные эмоции — радость, веселье, восторг. В отличие от
ситуационно обусловленной радости гипертимия характеризуется стойкостью. На
протяжении недель и месяцев больные постоянно сохраняют удивительный оптимизм,
ощущение счастья. Они полны энергии, во всем проявляют инициативу, заинтересованность.
Ни печальные известия, ни преграды на пути реализации замыслов не нарушают их общего
радостного настроя. Гипертимия — характерное проявление маниакального синдрома.
Наиболее острые психозы выражаются особенно сильными экзальтированными чувствами,
достигающими степени экстаза. Такое состояние может указывать на формирование
онейроидного помрачения сознания.
Особым вариантом гипертимии является состояние эйфории, которую следует рассматривать
не столько как выражение радости и счастья, сколько как благодушно-беспечный аффект.
Больные не проявляют инициативы, бездеятельны, склонны к пустым разговорам. Дисфорией
называют внезапно возникающие приступы гнева, злобы, раздражения, недовольства
окружающими и собой. В этом состоянии больные способны на жестокие, агрессивные
действия, циничные оскорбления, грубый сарказм и издевательства. Тревога — важнейшая
эмоция человека, тесно связанная с потребностью в безопасности, выражающаяся чувством
надвигающейся неопределенной угрозы, внутренним волнением. Тревога — стеническая
эмоция: сопровождается метанием, неусидчивостью, беспокойством, напряжением мышц.
Амбивалентность — одновременное сосуществование 2 взаимоисключающих эмоций (любви и
ненависти, привязанности и брезгливости). При психических заболеваниях амбивалентность
причиняет значительные страдания пациентам, дезорганизует их поведение, приводит к
противоречивым, непоследовательным действиям (амбитендентность.. Апатия — отсутствие
или резкое снижение выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Больные теряют
интерес к близким и друзьям, равнодушны к событиям в мире, безразличны к своему
здоровью и внешнему виду. Речь пациентов становится скучной и монотонной, они не
выказывают никакой заинтересованности беседой, мимика однообразна. Слова окружающих
не вызывают у них ни обиды, ни смущения, ни удивления. От апатии следует отличать
симптом болезненного психического бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa, скорбное бесчувствие). Главным проявлением этого симптома считается не отсутствие эмоций как
таковых, а тягостное чувство собственной погруженности в эгоистические переживания,
сознание неспособности думать о ком-либо другом, зачастую сочетающееся с бредом
самообвинения. Эмоциональная лабильность — это чрезвычайная подвижность,
неустойчивость, легкость возникновения и перемены эмоций. Пациенты легко переходят от
слез к смеху, от суетливости к беспечной расслабленности. Одним из вариантов
эмоциональной лабильности является слабодушие (эмоциональная слабость). Для данного
симптома характерна не только быстрая перемена в настроении, но и неспособность
контролировать
внешние
проявления
эмоций.
Эмоциональная
ригидность
—
тугоподвижность, застревае- мость эмоций, склонность к длительному переживанию чувств
(особенно эмоционально неприятных). Выражениями эмоциональной ригидности являются
злопамятность, упрямство, упорство. В речи эмоциональная ригидность проявляется обстоятельностью (вязкостью). Больной не может перейти к обсуждению другой темы, пока
полностью не выскажется по поводу интересующего его вопроса.
24.Психопатология маниакального синдрома: Для маниакальною синдрома характерна
маниакальная триада: гипертимия — приподнятое радостное настроение, ускорение
ассоциативных процессов и двигательное возбуждение со стремлением к деятельности
Выраженность этих расстройств различна: ускорение ассоциативной деятельности может
колебаться от незначительного облегчения ассоциативной деятельности до «скачки идей»;
повышение активности может достигать беспорядочного возбуждения (спутанная мания).
Настроение бывает не только радостным и веселым, но в некоторых случаях преобладает гневливый аффект (гневливая мания), отвлекаемость, в связи с чем больные не могут довести
начатое дело до конца, последовательно сообщить о себе анамнестические сведения. Несмотря
на то, что больной говорит без умолку и охотно беседует с врачом, беседа эта непродуктивна,
так как больной отвлекается на различные внешние события или возникающие у него ассоциации. Эти ассоциации носят обычно поверхностный характер.Больные в маниакальном
состоянии обычно не предъявляют соматических жалоб, они испытывают не только
«душевный подъем», но и прилив физических сил. В этом состоянии больные склонны
переоценивать свои способности и возможности. Женщины, несмотря на преклонный возраст,
убеждены в своей неотразимой привлекательности, уверяют, что все студенты и врачи в них
влюблены. Больные стремятся украшать свою одежду, неумеренно пользоваться косметикой,
делать замысловатые прически У больных в маниакальном состоянии обнаруживаются
способности сочинять стихи, рисовать, петь, сочинять музыку. Повышено чувство
собственного достоинства. Больные бывают убеждены, что их ждут большие открытия, что
они могут играть роль в решении серьезных социальных проблем. Такая переоценка
возможностей может достигать уровня экспансивного бреда.У больных наблюдается речевое
возбуждение, они говорят много, быстро, громко. При выраженном речевом возбуждении
через несколько дней голос становится охрипшим. В ряде случаев больные не могут
полностью высказать мысль, из-за выраженной отвлекаемости они не договаривают фразы
или выкрикивают только отдельные слова. Сами больные при этом говорят, что их язык не
успевает за мыслями.При менее выраженном речевом возбуждении ускорение ассоциативной
деятельности выявляется при письме, больные не дописывают фразы или пишут только
отдельные слова. Внешний вид больных характерен: они оживлены, лицо часто
гиперемировано, мимика живая, движения быстрые, усидеть на месте не могут, хватаются за
различные дела, но ни одно из них не могут довести до конца. Аппетит чаще повышен, едят с
жадностью, быстро глотают плохо пережеванную пищу.Половое влечение бывает усилено,
больные легко вступают в контакты, заводят сексуальные связи, женятся, дают необоснованные обещания.Маниакальный синдром при маниакально-депрессивном психозе обычно не
сопровождается возникновением истинных бредовых идей величия, хотя больные
переоценивают свои возможности и свою роль в прошлой жизни. Эти высказывания, как
правило, не достигают уровня бреда, носят характер сверхценных идей величия и не
отличаются стойкостью.Выделяют несколько вариантов маниакального синдрома: веселая
мания, наиболее характерная для маниакально-депрессивного психоза, непродуктивная
мания, при которой повышенное настроение и двигательное возбуждение не сопровождаются
стремлением к деятельности, мания с дурашливостью, при которой повышенное настроение с
двигательным и речевым возбуждением сопровождается манерностью, детскостью,
склонностью к нелепым шуткам.Для мории характерно сочетание подъема настроения с расторможен ностью влечения, дурашливостью, плоскими нелепыми шутками, иногда
обнаруживаются при этом обнубиляции сознания. Наблюдаются чаще всего при поражении
лобных долей. Легкие варианты маниакальных состояний принято называть гипоманиями.
25.Психопатология депрессивного синдрома. Депрессивный синдром характеризуется
депрессивной триадой: гипотимией, подавленным, грустным, тоскливым настроением,
замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Выраженность указанных расстройств различна.Вместо переживания тоски при депрессии может возникнуть состояние
«эмоционального бесчувствия». Больные говорят, что они потеряли способность переживать,
утратили чувства: «Приходят мои дети, а я к ним ничего не чувствую, это хуже, чем тоска, тоска
— это человеческое, а я как деревяшка, как камень». Такое состояние называется болезненным
психическим бесчувствием (anaesthesia psychica dolorosa), а депрессия
анестетической.Депрессивный синдром обычно сопровождается выраженными вегетативносоматическими нарушениями: тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца,
колебаниями apiepn-ального давления с тенденцией к гипертензии, нарушениями со стороны
желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита, снижением массы тела, эндокринными
расстройствами. В ряде случаев эти соматовегетативные расстройства могут быть настолько
выраженными, что маскируют собственно аффективные расстройства.
В зависимости от преобладания в структуре депрессии различных компонентов выделяют
тоскливую, тревожную, апатическую депрессии и другие варианты депрессивного состояния.
В аффективном звене депрессивной триады О.П.Вертоградова и В.М.Волошин (1983)
выделяют три основных компонента: тоску, тревогу и апатию. Нарушения идеаторных и
моторных компонентов депрессивной триады бывают представлены двумя вариантами
расстройств: торможением и расторможенностью.
В зависимости от соответствия характера и степени выраженности идеаторных и моторных
нарушений доминирующему аффекту выделяются гармоничные, дисгармоничные и
диссоциированные варианты депрессивной триады, которые имеют диагностическое
значение, особенно на начальных этапах развития депрессии.
Идеи самообвинения при депрессивном синдроме иногда достигают выраженности бреда.
Больные убеждены, что они преступники, что вся их прошлая жизнь греховна, что они всегда
совершали ошибки и недостойные поступки и теперь их ждет расплата.
Тревожная депрессия. Характеризуется тягостным, мучительным ожиданием неизбежного
конкретного несчастья, сопровождается однообразным речевым и двигательным возбуждением. Больные убеждены, что должно произойти что-то непоправимое, в чем они, возможно,
виноваты. Больные не находят себе места, ходят по отделению, постоянно обращаются к
персоналу с вопросами, цепляются за проходящих, просят помощи, смерти, умоляют выпустить
их на улицу. В ряде случаев двигательное возбуждение достигает неистовства, больные
мечутся, охают, стонут, причитают, выкрикивают отдельные слова, могут наносить себе
повреждения. Такое состояние носит название «ажитированная депрессия».
26.Соматическая депрессивная триада: Депрессия, как правило, сопровождается
многообразной соматовегетативной симптоматикой. Как отражение остроты состояния чаще
наблюдается периферическая симпатикотония. Описывается характерная триада симптомов:
тахикардия, расширение зрачка и запор (триада Протопопова). Обращает на себя внимание
внешний вид больных. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся. Снижение
секреторной функции желез выражается в отсутствии слез («все глаза выплакала»). Нередко
отмечают выпадение волос и ломкость ногтей. Снижение тургора кожи проявляется в том, что
углубляются морщины и больные выглядят старше своего возраста. Может наблюдаться
атипичный надлом брови. Регистрируются колебания артериального давления со
склонностью к повышению. Расстройства желудочно-кишечного тракта проявляются не
только запором, но и ухудшением пищеварения. Как правило, заметно снижается масса тела.
Часты разнообразные боли (головные, сердечные, в животе, в суставах).Соматические
симптомы депрессии у некоторых больных (особенно при первом приступе заболевания)
могут выступать в качестве главной жалобы. Этим обусловлены их обращение к терапевту и
длительное, безуспешное лечение по поводу «ишемической болезни сердца»,
«гипертонической болезни», «дискинезии желчных путей», «вегетососудистой дистонии» и др.
В этом случае говорят о маскированной (ларвированной) депрессии.
27.Дисфория: Дисфорией называют внезапно возникающие приступы гнева, злобы,
раздражения, недовольства окружающими и собой. В этом состоянии больные способны на
жестокие, агрессивные действия, циничные оскорбления, грубый сарказм и издевательства.
Пароксизмальное течение данного расстройства указывает на эпилептиформный характер
симптоматики. При эпилепсии дисфория наблюдается либо в качестве самостоятельного типа
припадков, либо входит в структуру ауры и сумеречного помрачения сознания. Дисфория —
одно из проявлений психоорганического синдрома. Дис- форические эпизоды нередко также
наблюдаются при эксплозивной (возбудимой) психопатии и у больных алкоголизмом и
наркоманиями в период абстиненции.
28.Патологические страхи: Основное содержание обсессивно-фобического синдрома —
широкий круг навязчивых явлений. Кроме навязчивых мыслей, очень распространены
навязчивые страхи (фобии), содержание которых бывает весьма различным. При неврозах
чаще встречаются страхи, логически понятные, тесно связанные с событиями,
представляющими реальную опасность: страхи загрязнения и заражения (мизофобия),
закрытых пространств (клаустрофобия), толпы и открытых площадей (агорофобия), смерти
(танатофобия). Не редкость — страх возникновения опасного заболевания (нозофобия),
например кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия.
29.Расстройства ощущуний. Гиперестезия — общее снижение порога чувствительности,
воспринимающееся больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения.
Это приводит к резкому повышению восприимчивости даже чрезвычайно слабых или индифферентных раздражителей. Больные жалуются, что не могут заснуть, потому что
«будильник тикает прямо в ухо», «накрахмаленная простыня гремит, как трамвай», «луна
светит прямо в глаза». Недовольство вызывают явления, прежде просто не замечавшиеся
больным (звук капающей из крана воды, стук собственного сердца). Гипестезия — общее
снижение чувствительности, проявляющееся неприятным чувством измененности, блеклости,
серости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус
пищи; звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как будто издалека.
Гипестезия характерна для состояния депрессии. При этом синдроме она отражает общий
пессимистический фон настроения больных, подавление влечений и общее снижение интереса
к жизни.Истерическая анестезия — функциональное расстройство, возникающее у Личностей
с демонстративными чертами характера непосредственно после действия психотравмы. При
истерии возможна как утрата кожной (болевой, тактильной) чувствительности, так и потеря
слуха или зрения. О том, что информация поступает в мозг, можно судить по наличию вызванных потенциалов на ЭЭГ. Однако сам больной совершенно уверен, что имеется грубое
расстройство чувствительности. Парестезии — это частый неврологический симптом, наблюдаемый при поражении периферических нервных стволов (например, при алкогольной
полинейропатии). Он выражается в знакомом многим чувстве онемения, покалывания, «ползания мурашек». Парестезии нередко связаны с преходящим нарушением кровоснабжения
органа (например, во время сна в неудобной позе, при напряженной ходьбе у пациентов с болезнью Рейно), обычно проецируются на поверхность кожи и воспринимаются самими
больными как психологически понятный феномен.
Сенестонатии
—
симптом
психических
расстройств,
проявляющийся
крайне
разнообразными, всегда чрезвычайно субъективными, необычными ощущениями в теле,
неопределенный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные
затруднения при попытке точно описать испытываемое чувство. У каждого больного оно
совершенно уникальное, не схожее с ощущениями других больных: одни сравнивают его с
шевелением, трепетом, бурлением, вытягиванием, сжиманием; другие не находят в языке слов,
адекватно отражающих их чувства, и выдумывают собственные определения («хвыкает в
селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»). Иногда сенестопатии напоминают
соматические жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчеркивают
психологический, неорганический характер расстройств («чувствую, что слипается анус»,
«кажется, что отрывается голова»).
30.Расстройства восприятия: Иллюзии — это расстройства, при которых реально существующие объекты воспринимаются как совершенно другие предметы и объекты.
От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых
людей при затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире. Так, ошибки
вполне естественны в затемненном помещении или при значительном шуме, особенно у
людей со снижением слуха и зрения. Пользующемуся слуховым аппаратом может казаться, что
люди, разговаривая между собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия.
Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвычайной тревоги и чувства страха,
наиболее отчетливо прослеживаются у больных с острым приступом бреда, когда им кажется,
что преследователи окружают их со всех сторон. Парэйдолические иллюзии (парэйдолии) — это
сложные фантастические образы, насильственно возникающие при рассматривании реальных
предметов. При этом, помимо воли больного, нечеткий, неопределенный рисунок обоев
превращается в «сплетение червей»; цветы, изображенные на чайной чашке, воспринимаются
как «злые глаза совы»; пятна на скатерти принимаются за «скопище тараканов».
Галлюцинации — это расстройства восприятия, при которых объекты или явления
обнаруживаются там, где в действительности ничего нет. Галлюцинации указывают на
наличие грубого расстройства психики (психоза) и в отличие от иллюзий не могут
наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании
(под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека
без хронического душевного заболевания. Существует несколько подходов к классификации
галлюцинаций. Наиболее старый и традиционный способ — разделение по органам чувств.
Таким образом выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые
галлюцинации. Кроме того, нередко встречаются проистекающие из внутренних органов
галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сопровождаться ипохондрическими
идеями и иногда напоминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой
предметностью, четкостью. Галлюцинации, возникающие при засыпании, называются
гипнагогическими, при пробуждении — гипнопомпическими. Функциональные (рефлекторные)
галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним
относят речь, которую человек слышит под стук колес; голоса в голове при включении
телевизора; слуховые галлюцинации, возникающие под душем. С прекращением действия
раздражителя обманы восприятия могут исчезать. От иллюзий эти состояния отличаются тем,
что воображаемые образы воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют
его.Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдаются у лиц внушаемых, с
демонстративными чертами характера и особенно ярко проявляются при истерических
реактивных психозах. В этом случае они возникают непосредственно вслед за
психотравмирующей ситуацией, отражают важнейшие переживания человека (женщина,
потерявшая мужа, разговаривает с его фотографией, слышит как муж ходит, поет ей колыбельную песню). По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные,
простые, сложные и сценоподобные.
Примером элементарных галлюцинаций являются акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист,
треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мышки, мелькания, точки перед глазами).
Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной
структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные галлюцинации, при которых
человек слышит несуществующую речь весьма различного содержания. Сложные
галлюцинации включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При помрачении
сознания (например, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью
преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он
находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их
речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных
галлюцинациях.
31. Психосенсорные расстройства
Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза) — расстройства, для
которых характерно искаженное восприятие реально существующих предметов окружающего
мира, пространства или своего тела. Выделяют множество видов психосенсорных расстройств
по искажению того или иного аспекта восприятия:
Формы: метаморфопсия — восприятие предметов в искаженной форме
(деформированными, изломанными, наклонившимися).

Размеров: макропсия — окружающие предметы кажутся
увеличенными; микропсия — окружающие предметы кажутся уменьшенными.

Пространства: например, чувство, что находящиеся рядом предметы
располагаются на расстоянии десятков метров или они развернуты на 180о (правое — слева,
левое — справа).

Цвета: например, все окружающие предметы кажутся красными или голубыми.

Времени: например, больные в маниакальном состоянии воспринимают время
более быстрым, чем в реальности, в депрессивном — замедленным.

Своего тела: «расстройства схемы тела» (аутометаморфопсия) — искаженное
восприятие размера, массы тела, формы собственного тела. Например, больные могут
заявлять, что они настолько выросли, что не умещаются в своей постели, голову из-за
утяжеления невозможно оторвать от подушки, «раздуло» ноги до невероятных размеров и т.д.
NB! При психосенсорных расстройствах реально существующий (в отличие
от галлюцинаций) воспринимаемый объект узнается правильно (в отличие от иллюзий),
но в измененной, искаженной форме.

Близкими к понятию психосенсорных расстройств являются понятия
«дереализация» и «деперсонализация».
Дереализация — болезненное переживание измененности окружающего мира: все вокруг
непонятным образом изменилось, стало «чуждым», «не таким, как прежде», «нереальным»,
«искусственным», «призрачным», будто «все лишь снится» или «существует в воображении».
Дереализация включает целый спектр различных переживаний, в том числе:

Deja vu (дежавю, «уже виденное») — ощущение, что видимая в данный момент
ситуация уже виделась и переживалась когда-то в прошлом, возможно, во сне и пр.

Jamais vu (жамевю, «никогда не виденное») — ощущение, что видимая в данный
момент хорошо знакомая обстановка или ситуация никогда прежде не виделась либо
не переживалась, а воспринимается как новая.
Деперсонализация — болезненное переживание собственной измененности, измененности
собственных психических процессов, собственного «Я». Пациенты жалуются, что стали
«какими-то не такими, как прежде», «утратили эмоции, чувства», «потеряли собственное „Я“»
и др.
32. Истинные и ложные галлюцинации.
Истинные.
-Наделены всеми свойствами ре¬альных предметов: телесностью, весомостью, ярким
звучанием
-Проецируются в реальное про-странство, непосредственно ок¬ружающее больного, тесно
свя¬заны с конкретными предмета¬ми обстановки, взаимодейству¬ют с ними
-Существует уверенность в есте¬ственном способе получения информации о воображаемых
предметах и явлениях через ана¬лизаторы
-Больной уверен, что все окру-жающие воспринимают те же Оамые предметы точно так же,
как он
-Больной поступает с вообража¬емыми предметами, как с ре¬альными: пытается взять их в
руки, убегает от преследовате¬лей, нападает на врагов
-Воспринимаются как угрожаю¬щие жизни и физическому здо¬ровью пациента
-Как правило, нестойки, остро возникают, нередко усиливают¬ся в вечернее время
-Лишены чувственной живости, ес¬тественного тембра.
Ложные.
-бестелесны, прозрачны, необъемны
-Проецируются в воображаемое про¬странство, исходят либо из тела больного
(интрапроекция), либо из областей, недоступных его анализа¬торам, не соприкасаются с
предме¬тами реальной обстановки и не за-слоняют их собой
-Производят впечатление насиль¬ственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с
помощью специальных аппаратов или психо¬логического воздействия
-Больной считает, что образы пере¬даются ему специально и недоступ¬ны органам чувств
окружающих
-Больной не может убежать от гал¬люцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на
любом рассто¬янии, зато иногда пытается «экра-нировать» свое тело от воздействия
-Воспринимаются как попытка пси¬хического насилия, стремление по¬работить волю,
заставить поступать против желаний, свести с ума
-Чаще возникают при хронических психозах, довольно резистентны к терапии, не зависят от
времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсем
33. Расстройства мышления по темпу, структуре и содержанию.
По темпу:
Ускорение мышления характеризуется не только обилием и быстротой возникновения
ассоциаций, но и их поверхностностью. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются
от основной темы разговора, речь приобретает непоследовательный, «скачущий» характер.
Любое замечание собеседника рождает новый поток поверхностных ассоциаций. Отмечается
речевой напор, больной стремится поскорее высказаться, не слушает ответов на задаваемые
им вопросы.
Замедление мышления выражается не только в замедленном темпе речи, но и в бедности
возникающих ассоциаций. Из-за этого речь становится односложной, в ней отсутствуют
развернутые определения и объяснения. Затруднен процесс формирования умозаключений,
поэтому больные не в состоянии осмыслить сложные вопросы, не справляются со счетом, производят впечатление интеллектуально сниженных.
Перерывы в мышлении (шперрунг, остановка, или закупорка, мыслей) вызывают ощущение,
что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену
уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может заронить в больном подозрение,
что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать.
Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента состоянием хаотичного
потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа. В этот момент
больной не способен продолжать обычную работу, от¬влекается от беседы. Болезненные
мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не мо¬жет
связно их изложить, жалуется, что «мысли идут парал¬лельными рядами», «скачут»,
«пересекаются», «цепляются одна за другую», «путаются».
По структуре:
Разорванное - когда речь совершенно теряет какой-либо смысл. Употребляе¬мые больным
ассоциации хаотичны и случайны. Интересно, что при этом нередко сохраняется правильная
грамматическая структура, выражающаяся в речи точным согласованием слов в роде и падеже.
Больной говорит размеренно, выделяя уда¬рением наиболее значимые слова. Сознание
пациента не рас¬строено: он слышит вопрос врача, правильно выполняет его инструкции,
строит ответы с учетом ассоциаций, прозвучав¬ших в речи собеседников, но не может
сформулировать до конца ни одной мысли.
Бессвязность (инкогерентность) — проявление грубого распада всего процесса мышления.
При бессвязности грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные
фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные
звуки.
Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических
рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. Это становится
возможным, поскольку в речи больных, с первого взгляда как будто связной и логичной,
наблюдаются смещение понятий ( с о с к а л ь з ы в а н и е ) , подмена прямого и переносного
смысла слов, нарушения причинно-следственных взаимоотношений.
Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения
мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные
слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится
непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).
Резонерство тоже проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь
изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями,
терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с
обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов
с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не
конечная мысль. Мышление же становится аморфным, лишенным четкого содержания.
Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир
собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, очевидно противоречащую действительности,
делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Пациентов не
волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием
излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради. Наблюдая таких больных,
читая их записи, можно удивляться тому, что пациенты, которые ведут себя пассивно, говорят
бесцветно, равнодушно, в действительности охвачены столь фантастичными, абстрактными,
философскими переживаниями.
По содержанию:
Бредовые идеи – возникают на фоне болезни, овладевают сознанием больного, не
поддерживаются логикой, невозможно переубедить больного. Основные формы: бред
преследования, депрессивный бред, маниакальный бред.
Сверхценные идеи - мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или
событиями, но приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его
поведение. Характеризуются большой шоциональной насыщенностью, выраженным
эмоциональным подкреплением. Например, человек, действительно пишущий С1ихи и, может
быть, удостоившийся за это когда-то похвалы, начинает думать, что он необыкновенный,
чрезвычайно талантли-вый, гениальный поэт, и вести себя соответствующим образом.
Непризнание же его окружающими он расценивает как происки недоброжелателей, зависть,
непонимание и в этом своем убеждении уже не считается ни с какими реальными фактами.
Навязчивые идеи (обсессии) — это возникающие против воли больного чуждые болезненные
мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним критически, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать
самостоятельно. Главное отличие навязчивых мыслей от бреда — это уверенность человека в
их болезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостя- ми, чтобы не
дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным лицам,
зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи. При психическом заболевании навязчивые
идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что занимают все время больного,
отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточиться, вызывают чувство беспомощности и
подавленности.
34. Определение и критерии бреда, отличие бредовых, сверценных и навязчивых идей.
Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате
болезненного процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению
(коррекции).
Ясперс определил три ключевые характеристики любого бреда:
– бредовые суждения не соответствуют реальности,
– в логичности их больной совершенно убежден,
– бредовые суждения невозможно оспорить, скорректировать.
Бредовые идеи – возникают на фоне болезни, овладевают сознанием больного, не
поддерживаются логикой, невозможно переубедить больного. Основные формы: бред
преследования, депрессивный бред, маниакальный бред.
Сверхценные идеи - мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или
событиями, но приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его
поведение. Характеризуются большой шоциональной насыщенностью, выраженным
эмоциональным подкреплением. Например, человек, действительно пишущий С1ихи и, может
быть, удостоившийся за это когда-то похвалы, начинает думать, что он необыкновенный,
чрезвычайно талантли-вый, гениальный поэт, и вести себя соответствующим образом.
Непризнание же его окружающими он расценивает как происки недоброжелателей, зависть,
непонимание и в этом своем убеждении уже не считается ни с какими реальными фактами.
Навязчивые идеи (обсессии) — это возникающие против воли больного чуждые болезненные
мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним критически, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать
самостоятельно. Главное отличие навязчивых мыслей от бреда — это уверенность человека в
их болезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостя- ми, чтобы не
дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным лицам,
зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи. При психическом заболевании навязчивые
идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что занимают все время больного,
отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточиться, вызывают чувство беспомощности и
подавленности.
35. Синдром психического автоматизма.
синдром психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. Его компонентами являются
псевдогаллюцинации, психический автоматизм и бред воздействия. Автоматизмом называют
отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в
его психике происходят автоматически, помимо воли.
Г.Клерамбо (1920) описал 3 вида автоматизма:
—
идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм, примерами которого
являются чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение,
обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм); впечатление, что мысли больного
становятся известны окружающим (симптом открытости). Вербальные псевдогаллюцинации
как ощущение передачи мыслей на расстояние — тоже проявление идеаторного автоматизма;
—
сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм— состояние, при
котором многие неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые
(сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль) кажутся «сделанными»,
специально вызванными. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации, таким образом,
являются вариантами сенсорного автоматизма;
—
моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм — иллюзия, будто
некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со
стороны. Насильственная речь (речедвигательные псевдогаллюцинации) тоже относится к
двигательным автоматизмам.
Явления психического автоматизма обычно укрепляют человека в мысли, что он больше не
принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что
вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных
технических устройств или гипноза (бред воздействия).
36. Расстройства внимания, клинические варианты.
Сужение объема внимания. Проявляется неспособностью удерживать в кругу произвольной
целенаправленной деятельности достаточно большое число представлений и свободно
оперировать ими. При выполнении какой-либо работы легко теряются из виду те или иные
требования к ней, учитываются одни и не принимаются в расчет другие обстоятельства.
Больные становятся рассеянными, забывчивыми. По их словам, стоит им немного отвлечься в
беседе, как они теряют мысль, которую хотели высказать. Отправляясь за нужным предметом
в соседнюю комнату, по дороге отвлекаются и забывают, зачем пошли.
Уменьшение глубины внимания. Характеризуется преобладанием пассивного внимания над
активным. Клинически это выражается повышенной отвлекаемостью, ослаблением
наблюдательности, поверхностным характером и неустойчивостью внимания. Больные
оказываются не в состоянии центрировать внимание на чем-то одном, долго сосредоточиться
на каком-нибудь деле, не доводят начатое до конца, отвлекаясь на что-либо другое. Им трудно
развить мысль до логического завершения, ограничиться рамками темы разговора. Вопросы
выслушиваются невнимательно, их приходится повторять, ответы даются невпопад, не
продумываются, больные все время отвлекаются посторонними вещами, воспоминаниями,
соображениями.
Чрезмерная истощаемость внимания. Выражается снижением способности к длительному
сосредоточению на определенном явлении или деятельности в силу свойственной больным
повышенной утомляемости. После непродолжительного периода работы в достаточно
высоком темпе появляется чувство усталости, повышенная отвлекаемость, теряется интерес к
занятию, возникает потребность в отдыхе или перемене деятельности, сонливость,
непоседливость.
Тугоподвижность внимания. Проявляется неспособностью к быстрому и частому
переключению внимания с одного явления или деятельности на другие, инертностью
установок, прилипчивостью, застреваемостью в беседе на какой-либо теме, затруднениями в
смене целевых направлений.
Нарушение направленности внимания. Это проявляется в том, что внимание приковано к
явлениям, заслоняющим от больных другие важные стороны жизни. Так, при патологической
рефлексии внимание поглощено самоанализом, постоянными размышлениями о своих
поступках, мыслях, отношениях с людьми. Часто ведутся дневники, где скрупулезно
описываются переживания, рассуждения о смысле жизни, отражается наивное стремление
понять себя или, по выражению больного, «найти сущность своего «Я». Рефлексия становится
самоцелью и основным содержанием внутренней жизни, все прочее отодвигается на второй
план.
Парапрозексия. Своеобразное нарушение внимания, характеризующееся тем, что
напряженное ожидание блокирует способность вовремя заметить появление
соответствующего объекта.
Апрозексия. Выключение как произвольного, так и непроизвольного внимания, полное
отсутствие интереса к происходящему и невозможность пробудить этот интерес с помощью
внешнего поощрения.
Ослабление способности к распределению внимания. Связано с ограничением объема
внимания. Пациент оказывается не в состоянии заниматься одновременно двумя или большим
числом разных дел. Например, он не может отсчитывать от 200 по 13 и называть вслух каждый
третий результат, то есть, считать и одновременно следить за порядком называния цифр.
37. Расстройства памяти, клинические варианты.
Количественные:
Гипермнезия — непроизвольная, несколько беспорядочная актуализация прошлого опыта.
Наплыв воспоминаний о случайных, малосущественных событиях не улучшает продуктивности мышления, а лишь отвлекает больного, мешает ему усваивать новую информацию.
наплыв ярких воспоминаний может возникнуть при приеме некоторых психотропных средств
(гашиш, ЛСД, опий, фенамин) либо сопутствовать эпилепти- формным пароксизмам.
Гипомнезия — общее ослабление памяти. При этом, как правило, страдают все ее
составляющие. Больной с трудом запоминает новые имена, даты, забывает детали
происходивших событий, не может без специального напоминания воспроизвести сведения,
хранящиеся глубоко в памяти. Пациенту приходится записывать важную для него
информацию, раньше легко запоминавшуюся без записей. При прочтении книги он вынужден
возвращаться на несколько страниц назад, чтобы вспомнить сюжет. Нередко гипомнезии
сопутствует симптом анэкфории, когда больной не может без подсказки извлечь из памяти
различные слова, названия предметов, имена. Наиболее частая причина гипомнезии —
широкий круг органических (особенно сосудистых) заболеваний мозга.
Под термином амнезия объединяют ряд расстройств, характеризующихся потерей
(выпадением) участков памяти. При органических поражениях мозга это чаше всего утрата
некоторых временных промежутков.
Ретроградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, произошедших до возникновения
заболевания (чаще всего острой мозговой катастрофы с выключением сознания). В большинстве случаев из памяти выпадает короткий промежуток времени, непосредственно
предшествовавший травме или потере сознания.
Конградная амнезия — это амнезия периода выключения сознания. Объясняется не столько
расстройством функции памяти как таковой, сколько невозможностью воспринять какуюлибо информацию, например, во время комы или сопора.
Антвроградная амнезия — выпадение из памяти событий, происходивших после завершения
острейших проявлений заболевания (после восстановления сознания). При этом больной
производит впечатление человека, вполне доступного контакту, отвечает на поставленные
вопросы, однако позже даже фрагментарно не может воспроизвести картину происходившего
накануне.
Фиксационная амнезия — резкое снижение или полная утрата способности длительно
сохранять вновь полученные сведения в памяти. Страдающие фиксационной амнезией не
могут запомнить ничего из только что услышанного, увиденного и прочитанного, однако
хорошо помнят события, произошедшие до начала заболевания, не утрачивают профессиональных навыков.
Прогрессирующая амнезия — последовательное выпадение из памяти все более глубоких
слоев в результате прогрессирующего органического заболевания. По з а к о н у Р и б о сначала
снижается способность к запоминанию (гипомнезия), затем забываются недавние события,
позже нарушается воспроизведение давно произошедших событий. Это ведет к утрате
организованных (научных, абстрактных) знаний. В последнюю очередь утрачиваются
эмоциональные впечатления и практические автоматизированные навыки.
Качественные:
Псевдореминисценциями называют замещение утраченных промежутков памяти событиями,
происходившими в действительности, но в другое время.
Конфабуляции — это замещение провалов памяти вымышленными, никогда не
происходившими событиями.
Криптомнезии — это искажение памяти, выражающееся в том, что в качестве воспоминаний
больные присваивают сведения, полученные от других лиц, из книг, события, произошедшие
во сне.
38. Психопатия амнестического синдрома.
Корсаковский амнестический синдром - проявление специфического алкогольного психоза.
Однако в последующем обнаружилось, что сходная клиническая картина наблюдается при
самых различных органических заболеваниях мозга.
Важнейшим из симптомов корсаковского синдрома является фиксационная амнезия. Грубое
расстройство фиксации мешает больному запомнить не только содержание предшествующей
беседы с врачом, но и сам факт встречи.
Больной не помнит ничего с момента возникновения заболевания, т.е. у него наблюдается
антероградная амнезия. Поскольку корсаковский синдром нередко возникает вследствие
острой мозговой катастрофы, наряду с антероград- ной наблюдается и ретроградная амнезия
{ретроантероградная амнезия). Больной замещает образовавшиеся в памяти пробелы
парамнезиями (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии). Резкое расстройство
памяти приводит к нарушению ориентировки (амнестическая дезориентировка). В отличие от
синдромов помрачения сознания у больного с корса- ковским синдромом не затруднен процесс
получения информации об окружающем мире, относительная сохранность интеллекта и
прошлого опыта позволяют ему составить правильное общее представление о ситуации.
Больной не чувствует себя дезориентированным в привычной обстановке (у себя дома, в
знакомом дворе). Однако, оказавшись в больнице, он будет беспомощен, не сможет найти свою
койку и туалет.
39. Расстройства интеллекта, клинические варианты.
Синдромы недоразвития интеллекта
Олигофренией (малоумием) называют недоразвитие психических функций вследствие
причин, существовавших до рождения ребенка или подействовавших в первые годы его жизни.
Олигофрения выражается в том, что формирование большинства функций нервной системы
происходит со значительной задержкой, при этом многие важные для адаптации функции не
формируются вообще. Традиционно принято разделять олигофрению по степени
выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность.
Идиотия — наиболее глубокая степень психического недоразвития. Больные беспомощны,
сознательная речь у них отсутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они
не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфера неразвита. Пациенты не могут
обслуживать себя, нуждаются в постоянном надзоре. По сути дела, психическая жизнь ограничивается удовлетворением простейших биологических потребностей («вегетативное
существование»).
Имбецильность — тяжелая умственная отсталость, при которой больные неспособны к
абстрактному мышлению. Познавательная деятельность ограничивается образованием
представлений. Речь косноязычная (плохая артикуляция, заикание), словарный запас резко
ограничен, полноценная фразовая речь возможна не всегда, фразы односложны. Пациенты
правильно называют предметы, знают способы их использования, но не в состоянии
последовательно рассказать о каком-либо событии. Больные бывают знакомы с названиями
букв и цифр, но не умеют совершать операции с ними. Многие имбецилы эмоционально
привязаны к близким, ласковы, послушны. Хотя координация движений нарушена, можно
воспитать навыки самообслуживания.
Дебильность — легкая умственная отсталость со склонностью к конкретно-ситуационному
мышлению. Резкое снижение способности к абстрактному мышлению и формированию отвлеченных понятий нивелируется у этих больных хорошей памятью, развитой речью и высокой
способностью к подражанию. В обыденной жизни они довольно практичны, хорошо ориентируются в ситуации, порой любят поучать других. Возможно обучение в специальных
школах, где пациенты осваивают чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение и
вычитание), получают элементарные знания о природе. Нередко обучению и продуктивному
труду мешают медлительность, инертность, несамостоятельность.
Синдромы снижения интеллекта
Деменция (слабоумие) — приобретенный психический дефект с преимущественным
расстройством интеллектуальных функций. Признаками деменции являются утрата
накопленных способностей и знаний, общее снижение продуктивности психической
деятельности, изменение личности.
Органическое слабоумие бывает обусловлено самыми различными болезнями, приводящими к
нарушению структуры мозга и массовой гибели нейронов. В клинической картине органической деменции преобладают грубые расстройства памяти и снижение способности к
абстрактному мышлению.
Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие проявляется в первую очередь расстройством
памяти. Это существенно затрудняет возможности приобретения новых сведений, но
профессиональные знания и автоматизированные навыки могут долго сохраняться у таких
больных. Хотя в сложной профессиональной деятельности они чувствуют беспомощность, но
легко справляются с ежедневными домашними заботами. Характерно наличие критического
отношения к своим недостаткам: пациенты стесняются несамостоятельности, извиняются за
нерасторопность, пытаются компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные
мысли на бумаге.
Тотальное (глобарное, паралитическое) слабоумие проявляется первичной утратой
способности к логике и пониманию действительности. Нарушения памяти бывают очень
грубыми, но могут и существенно отставать от расстройств абстрактного мышления. Заметно
резкое снижение или полное отсутствие критического отношения к болезни. Патологический
процесс нередко затрагивает нравственные свойства личности: исчезают чувство долга,
деликатность, корректность, вежливость, стыдливость.
Эпилептическое (концентрическое) слабоумие является одной из разновидностей
органического слабоумия. нарушаются память и способность к понятийной деятельности.
Однако имеются существенные особенности мышления и личностных изменений:
чрезвычайная тугоподвижность, выражающаяся нарастающей о б с т о я т е л ь н о с т ь ю
м ы ш л е н и я , склонностью к детализации, затруднением при подборе слов и снижение
словарного запаса (ол и го ф а з ия).
Шизофреническое слабоумие существенно отличается от слабоумия вследствие органического
заболевания. При шизофрении практически не страдает память, не наблюдается утраты
способности к абстрактному мышлению. Вместе с тем нарушаются его стройность и
целенаправленность, а также нарастают пассивность и равнодушие. Характерным симптомом
является разорванность
40. Клинические особенности олигофрении и деменции
Основное проявление олигофрении — психическое недоразвитие — в зависимости от ее
формы может сочетаться с различными физическими, неврологическими, психическими,
биохимическими, эндокринными и другими нарушениями. Слабоумие олигофренов как
правило, не нарастает, не увеличивается, не прогрессирует Наоборот, в большинстве случаев
(за исключением самых тяжелых степеней задержки, отсталости развития) при олигофрениях
возможно какое-то интеллектуальное развитие. В этом принципиальное отличие
олигофрении от деменции. По степени психического недоразвития всех страдающих
олигофренией независимо от формы заболевания принято подразделять на три группы: I) с
наиболее резко выраженным дефектом психического развития (идиотия); 2) со средней степенью (имбецильность) и 3) с легкой выраженностью олигофрении (дебильность).
Различают так называемую деменцию — врожденное слабоумие. По особенностям
клинической картины различают : Органическая деменция — слабоумие, вызванное
главным образом сосудистыми заболеваниями головного мозга, сифилитическими и
старческими психозами, травмами головного мозга. Органическое слабоумие обычно делят на
две группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное (дисмнестическое, парциальное,
лакунарное)1.
Тотальное слабоумие характеризуется стойким снижением всех интеллектуальных функций,
слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию. Примером тому может
служить так называемая сенильная деменция. Частичное (дисмнестинеское) слабоумие
характеризуется, как показывает уже само название, выраженными нарушениями памяти.
Остальные интеллектуальные функции страдают главным образом вторично, поскольку
нарушаются «входные ворота интеллекта», как иногда называют память. Такие больные
сохраняют способность к суждениям, у них наблюдается критическое отношение к своему
состоянию. Им трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные,
хорошо закрепленные, могут у них сохраняться довольно долго. Ввиду критического отношения к себе такие больные понимают свое положение, стараются избегать разговора, в
котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной
книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать.
41. Клинические варианты деменций
Различают так называемую деменцию — врожденное слабоумие. По особенностям
клинической картины различают : Органическая деменция — слабоумие, вызванное
главным образом сосудистыми заболеваниями головного мозга, сифилитическими и
старческими психозами, травмами головного мозга. Органическое слабоумие обычно делят на
две группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное (дисмнестическое, парциальное,
лакунарное)1.
Тотальное слабоумие характеризуется стойким снижением всех интеллектуальных функций,
слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию. Примером тому может
служить так называемая сенильная деменция. Частичное (дисмнестинеское) слабоумие
характеризуется, как показывает уже само название, выраженными нарушениями памяти.
Остальные интеллектуальные функции страдают главным образом вторично, поскольку
нарушаются «входные ворота интеллекта», как иногда называют память. Такие больные
сохраняют способность к суждениям, у них наблюдается критическое отношение к своему
состоянию. Им трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные,
хорошо закрепленные, могут у них сохраняться довольно долго. Ввиду критического отношения к себе такие больные понимают свое положение, стараются избегать разговора, в
котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной
книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать.
42. Клинические признаки нарушения сознания
Сознание — высшая форма отражения действительности. Сознание — продукт деятельности
головного мозга. признаки синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего
мира, дезориентировка, амнезия на период нарушенною сознания.
Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности
воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать
соответствующие выводы, т.е. нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех
психических нарушениях имеет место измененное восприятие окружающего, особенно в
случаях галлюцинаторных и бредовых расстройств. Однако для состояния нарушенного
сознания более характерны нарушения восприятия, характеризующиеся неточностью,
фрагментарностью, беспорядочностью и бессвязностью отражения происходящих событий.
Для нарушенного сознания характерны различные варианты дезориентировки.
Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по
отношению к собственной личности. Дезориентировка, особенно во времени и месте,
наблюдается при синдроме Корсакова. Однако наряду с грубой дезориентировкой во времени
такие больные могут обнаружить способности тонко анализировать ситуацию, использовать
запасы прошлых сведений и делать правильные выводы. Так, больной с болезнью Корсакова и
грубыми расстройствами памяти на текущие события, дезориентировкой во времени на
вопрос: «Какое время года?», подойдя к окну, ответил: «конец мая». Это соответствовало
действительности. Далее он объяснил: «Листва полностью распустилась, но она еще свежая,
так бывает в конце мая». При грубой дезориентировке во времени и месте у больного
сохранена способность воспринимать происходящее, использовать прошлый опыт и делать
соответствующие выводы, т.е. анализ и синтез не нарушены.
Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например
больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые болезненные
переживания, как это наблюдается при делирии.
43.Синдром оглушения
Оглушение — понижение, вплоть до полного исчезновения ясности сознания и
одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения — повышение порога
возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не
привлекает их внимания, задаваемые им вопросы воспринимают не сразу, и способны
осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление
замедлено и затруднено. Словарный запас обеднен. Ответы односложные, часто встречаются
персеверации. Представления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена,
движения совершаются больными медленно; отмечается двигательная неловкость.
Обеднены мимические реакции, выражено нарушение запоминания и репродукции.
Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют. Они могут наблюдаться в
рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения. Период оглушения обычно
полностью или почти полностью амнезируется.
44. Психопатология делириозного синдрома
На этапе формирования коллективного сознания (9—16 лет) наиболее характерен
делириозный синдром. В этом возрасте можно выделить стадии в развитии делирия. На
пределириозной стадии ребенок становится двигательно-беспокоиным, пугливым,
обидчивым, затем появляется склонность к иллюзорному восприятию, иллюзии носят
устрашающий характер, появляются гипнагогические галлюцинации. Для стадии истинных
галлюцинаций типичны мелкие зооптические галлюцинации, больной видит насекомых —
мух, муравьев, пчел, иногда кошек, собак. Такого рода галлюцинации чаще наблюдаются при
различных интоксикациях, особенно атропиноподобными препаратами. Дезориентировка в
месте, времени, окружающих, но самосознание сохранено
45.Психопатология онейроидного синдрома
Онейроидный синдром (онейроид) — психопатологический синдром, характеризующийся
особым видом качественного нарушения сознания с наличием развёрнутых картин
фантастических сновидных и псевдогаллюцинаторных переживаний, переплетающихся с
реальностью. Дезориентировка во времени и пространстве (иногда и в собственной личности)
при онейроиде отличается и от оглушения (характеризующегося отсутствием ориентировки),
и от аменции (характеризующейся постоянным безрезультатным поиском ориентировки) —
при онейроиде больной является участником переживаемой псевдогаллюцинаторной
ситуации. Окружающие люди могут включаться больным в виде участников в переживаемую
ситуацию. Одним из признаков онейроида является дезориентация в личности
галлюцинируемого, изменение субъекта восприятия, трансформация Я, например,
превращение в птицу или дерево.
46. Психопатология аментивного синдрома
Аментивныи синдром – одна из форм помрачения сознания, при которой преобладают
растерянность, бессвязность мышления и речи, хаотичность движений. Может возникнуть при
различных острых инфекционных психозах на фоне выраженного утяжеления основного
соматического заболевания. Больной с А. с. воспринимает раздражители из окружающей
среды, но связь их между собой и с прошлым опытом осуществляет частично и поверхностно, в
результате этого глубоко расстроены цельное познание внешнего мира и самосознание.
Больной при этом дезориентирован, растерян, беспомощен, спонтанно произносит бессвязные
фразы, отдельные слова; общение с ним невозможно. Галлюцинации при А. с. случайные,
отрывочные, иногда усиливаются по ночам. Бредовые идеи скудные, фрагментарные.
Настроение изменчиво (печаль, страх, плаксивость, недоумение, веселость сменяют друг
друга), словесные выражения отражают настроение. Наблюдается умеренное двигательное
возбуждение, иногда кратковременно возникает ступор или резкое возбуждение. Характерна
амнезия. В редких случаях сильное возбуждение с отказом от пищи может вызвать крайнее
истощение. Синдром протекает без светлых интервалов, в зависимости от динамики основного
соматического заболевания продолжается несколько дней или недель.
47. Психопатология сумеречного расстройства сознания
Сумеречное помрачение сознания. Характеризуется следующими признаками:
— внезапное начало и окончание болезненного состояния;
— резкое сужение круга актуальных представлений, мыслей и побуждений, значительное
ограничение доступа внешних впечатлений (вероятно, с этим связано происхождение самого
термина: больные воспринимают лишь незначительную часть окружающего подобно тому,
как с наступлением темноты видится лишь немногое, находящееся вблизи);
— неистовое возбуждение больных, в котором совершаются чрезвычайно опасные поступки,
бессмысленные разрушения. Может наблюдаться также внешне правильное и формально
упорядоченное, как бы заранее спланированное поведение;
— глубокая дезориентировка с последующей полной амнезией. В ряде случаев сохраняются
элементарная ориентировка в окружающем, правильное узнавание отдельных лиц, элементы
самосознания — ориентированное сумеречное помрачение сознания.
Абсанс – фуги – транс – сомнамбулизм
48. расстройства самосознания, клин варианты
Самосознание - возможность относиться к актам собственного сознания критически, т.е
отделять все свое внутреннее от всего происходящего извне, анализировать его и
сопоставлять (сравнивать) с внешним.
Нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, называется
деперсонализацией.
Витальная деперсонализация — клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает
само чувство жизни: «я как мертвая», «не пойму, живу я или нет», «я вроде бы и не существую
совсем».
Аутопсихическая деперсонализация — отчуждение психических функции, своего «Я» «я стал
каким-то другим, чувствую это, а описать не могу», «это и я, и не я», «мысли как в тумане»,
«мысли не мои», «речь свою слышу как бы со стороны», «не пойму, хочу я спать или нет», «не
пойму, спала я или нет», «все чувства куда-то исчезли».
Соматопсихическая деперсонализация — выражается в виде чувства чуждости собственного
тела л ибо отдельных его частей или даже их исчезновении. Этот вид деперсонализации
необходимо дифференцировать от патологии в виде «расстройства схемы тела».
При соматопсихической деперсонализации нет ощущения изменений пропорций или
размеров тела, больные просто не чувствуют его (или частей его): «ног вроде бы у меня нет»,
«знаю, что голова лежит на подушке, а как будто бы и нет ее».