Федеральное государственное бюджетное учреждение «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР НЕЙРОХИРУРГИИ» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Тюмень Микрохирургия периферических нервов Саламов Ибрагим Ординатор первого года Анатомия периферического нерва CURRENT TECHNIQUES AND CONCEPTS IN PERIPHERAL NERVE REPAIR Maria Siemionow and Grzegorz Brzezicki Микрохирургия периферических нервов. И.Н. Шевелев Виды повреждений Классификация Сэддона (1947) впоследствии была расширена Sunderland (1951) Principles of Nerve Repair and Neural Recovery in Extremity Replantation Surgery Sahil Kapur and Samuel O. Poore Виды повреждений в модификации Макинна (включает и шестую категорию) Виды повреждений в модификации Макинна (включает и шестую категорию) MICROSURGICAL REPAIR OF PERIPHERAL NERVES AND NERVE GRAFTS TERENCE M. MYCKATYN AND SUSAN E. MACKINNON Если вкратце Без хирургического вмешательства: ● Травма 1 степени восстанавливает функцию быстро: в течение 3 месяцев. ● Травма 2 степени восстанавливается медленно: 2,5 см в месяц, восстановление полное. ● После травм 3 степени восстановление происходит медленно и неполно. Обязательно хирургическое вмешательство: ● Травмы 4 и 5 степени Травма 6 степени — без хирургического вмешательства может частично восстановиться, а может и вообще нет. Немного нейрофизиологии ● Уоллеровская дегенерация — дистально от места повреждения ● Ретроградная дегенерация — когда повреждения более тяжелые ● Гудденовская атрофия — если отрастание аксонов предупреждено при тяжелой травме (отрыв), клетка погибает. ● Время прорастания — 1-2 мм в день. ● Как происходит регенерация: шванновские клетки готовят выстилку (уже на третий день) и образует, своего рода, тоннель между эндоневральными трубками проксимального и дистального концов нерва и начинают вырабатывать нейротрофические факторы, за которыми тянутся аксоны (спрутинг — через неделю уже). Алгоритм восстановления Повреждение периферического нерва Чистый полный перерыв Быстро (не более 3-7 дней после травмы) Контузия / тракция, неполный перерыв, инфицированная рана, плохое состояние пациента Отсроченно (3-6 мес после травмы — время для спонтанного восстановления и полная оценка функции нерва Длина дефекта нерва Алгоритм восстановления Длина дефекта Потеря нервной ткани, приближение с минимальным натяжением невозможно Нет потери нервной ткани, возможно приблизить с минимальным натяжением > 3 см Проксимальная культя в норме < 3 см Не в норме аутографт конец-в конец конец-в-бок невротизация, транспозиция нерва аутографт + аллографт (если длины аутографта недостаточно) аутографт натуральные трубочки тубулизация синтетические Виды аутографтов ● Суральный нерв (30–50 см) ● Дорсальная кожную веточка локтевого нерва (4–6 см) ● Поверхностная ветвь лучевого нерва (20–30 см) ● Латеральный кожный нерв предплечья (10– 12 см) ● Медиальный кожный нерв предплечья (10– 12 см) ● Межреберные нервы и тд. Аллографты Графты, взятые из другого организма. Пациент вынужден длительное время принимать иммуносупрессоры. Методика сшивания аутографтов Что такое невротизация? Это подшивание соседнего здорового нерва к дистальному части поврежденного нерва MICROSURGICAL REPAIR OF PERIPHERAL NERVES AND NERVE GRAFTS TERENCE M. MYCKATYN AND SUSAN E. MACKINNON Что такое тубулизация? Это трубочка между проксимальным и дистальным концами нерва. Может быть: ● искусственным (синтетическим) ● биологическим (натуральным, органическим) Искусственные тубочки Материалы: ● коллаген, хитозан ● полигликолевая кислота (PGA) ● поли-молочная кислота (PLA) ● поликапролактон (PCL) ● поли-лактидекогликолида (PLGA) ● поли- (L-молочная кислота) (PLLA) ● поли- (3-гидроксибутириновая кислота) Как изготовить биологическую трубочку? Виды шва нерва ● ● ● ● Эпиневральный (обычный и рукавный) Периневральный (интерфасцикулярный) Эпи-, периневральный Интрафасцикулярный Виды пластики нерва ● Конец-в-конец (лучше всего) ● Конец-в-бок ● Бок-в-бок Эпиневральный Интерфасцикулярный (периневральный) Эпиневральный рукав Чем шьют Шовник должен быть: - атравматичный монофиламентный колющий нерассасывающийся Микроинструменты: - микроиглодержатель - микропинцеты - микроножницы Как проверять? ● По шкалам ● Симптом Тиннеля — парестезия в виде ощущения покалывания дистальнее места перкуссии, производимой в зоне проекции пораженного нерва; признак начавшейся регенерации нерва. Как тренить? ● “Сухая” тренировка на завернутой части перчатки ● Кадавер ● Мокрый тренинг на животном материале (куриное крыло и итд) ● Мокрый тренинг на живом (крыса и тд) Где искать нервы у кадавера? Где искать нервы у крыс? http://erovideo.us/c/mouse Где искать нерв на курином крыле? Schnellbacher, R., da Cunha, A., Olson, E. E., & Mayer, J. (2014). Arterial Catheterization, Interpretation, and Treatment of Arterial Blood Pressures and Blood Gases in Birds. Journal of Exotic Pet Medicine, 23(2), 129–141. doi:10.1053/j.jepm.2014.02.015 Хирург, который раз увидел через операционный микроскоп сшитый пульсирующий сосуд, ощутил внутреннее напряжение жизни в отдельных, “взятых руками”, пучках нерва, уже не забудет этой впечатляющей и красивой картины. Он почувствует себя попавшим в новый хирургический микромир. А.Белоусов, 1988 Спасибо
