Применение современных фиксирующих материалов и бондинговых систем. Показания, противопоказания и техника использования композиционных материалов двойного отверждения. Ведущий преподаватель к.м.н. доцент Мартюшева М.В. Этап фиксации, несомненно, является самым важным звеном, заключающим последовательный цикл ортопедического лечения. Надежность и эффективность данного этапа определяет клиническую долговечность несъемных ортопедических конструкций, а также влияет на экономическую рентабельность выполненной работы. Важными факторами при фиксации конструкций являются: вид конструкции (одиночная коронка, мостовидный протез, опорная коронка с замковым креплением бюгельного протеза); наличие анатомической ретенции (конусность, высота культевой части); материал формирующий культю зуба (СИЦ, металл, композит). Ключевые моменты выбор метода фиксации знание свойств и грамотный, обоснованный выбор материала для фиксации грамотное клиническое исполнение процедуры, минимизация ошибок Чем зачастую руководствуются стоматологи мы при выборе нового материала? Реклама Совет коллег Научная информ ация Что же необходимо знать и учитывать для получения хорошего результата при фиксации? • Состав материала. Тип реакции отверждения. • Преимущества и недостатки разных по химическому составу материалов для фиксации при сравнении друг с другом. • Четкое знание показаний к применению в каждой клинической ситуации • Понимание преимуществ работы с фиксирующими материалами в форме паста/паста, в капсулах и четкое соблюдение технологии замешивания обычных форм в виде порошок/жидкость. • Знать методы улучшения адгезии. • Работать в пределах 50 мкн и менее. • Уметь анализировать конкурентоспособность (соответствие цены качеству материала, себестоимость манипуляции). Есть четкие требования к фиксирующим материалам для получения хорошего результата, которые нужно знать, понимать и применять! Требования к фиксирующим материалам Биосовместимость Качество фиксации Механические свойства Краевая герметичность, малая толщина пленки Удобство в работе Рентгеноконтрастность Эстетика Согласно Международной классификации, цементы разделены на 8 типов: - Цинк-фосфатные, - Силикатные, - Силикофосфатные, - Бактериоцидные, - Цинк-эвгенольные, - Поликарбоксилатные, - Стеклоиономерные, - Полимерные. Классификация цементов 1. По сроку действия: - Для временной фиксации; - Для постоянной фиксации. 2. По химическому составу: - Цинк-эвгенольные; - Хелатные; - Цинк-фосфатные; - Поликарбоксилатные; - Стеклоиономерные; - Композитные; - Компомерные - полимермодифицированные. 3. По компонентам: - Порошок / жидкость; - Паста / паста; - Жидкость / жидкость 4. По способу твердения: - Химического; - Светового; - Двойного; - Ультразвук. 5. По составу жидкости: - дистиллированная вода; - раствор кислот; - мономер. 6. По способу замеса: - замешивания вручную; - замешивания в капсулах; - замешивания в пистолете - диспенсере. Форма выпуска • • • • Банка с порошоком Тюбик или тюбики Унидоза Шприц Водный дентин Состав: порошок - оксида цинка – 66%, сульфата цинка – 24%, каолина -10%. Жидкость для замешивания - дистиллированная вода. Сульфат цинка и каолин придают большую пластичность и плотность, обеспечивают быстроту твердения искусственного дентина. Методика приготовления Замешивают на шероховатой поверхности стеклянной пластины, на которую предварительно наносят порошок и жидкость. Порошок к воде добавляют отдельными порциями до полного ее поглощения и размешивают металлическим шпателем. Замешанную массу сразу после приготовления вводят одномоментно при помощи гладилки в сформированную полость, где она через 2-3 минуты твердеет. Водный дентин Свойства: 1. быстрое затвердение (2-3 мин); 2. простота; 3. индифферентность к пульпе; 4. легко вводится и выводится, хорошо герметизирует полость; 5. дешевизна. Недостатки: 1. низкая прочность (до 2-3 суток); 2. при попадании слюны не твердеет; 3. плохая адгезия к зубу. На основе окиси цинка и эвгенола • Действие основано на химической реакции оксида цинка и эвгенола • Высокая сила адгезии • Представители: 1. TempBond Original (Kerr, США) 2. Репин (Чехия) 3. Relyx Temp Е (3M ESPE, США) Безэвгенольные • не содержит эвгенола универсален в применении, т.к. совместим 1. со всеми материалами для временных конструкций 2. с композитными цементами для постоянной фиксации 3. с композитами для надстройки культи • тонкая фиксирующая пленка • оптимальное прилегание • легкое удаление излишков цемента • легкое удаление конструкции • легкое удаление остатков цемента из самой конструкции (основная масса остается внутри конструкции, не загрязняет культю) Наименование • • • • • Relyx Temp N (3M ESPE, США) Temp Bond NE (Kerr, США) Provicol (Voco, Германия) Freegenol Temporary Pack (GC, Япония) ТемпоФикс (ВладМиВа, Россия) Двойного отверждения • Цемент TempBond Clear, в состав которого входит Триклозан, включает в себя уникальную redox-инициирующую систему (реакция холодного отверждения окислительно-восстановительного типа) и наполнители с низким показателем преломления, что обеспечивает непревзойденную цветовую стабильность и высокую прозрачность. Материалы для временного пломбирования Приготовлены в виде пасты. Заносятся в 1 порцию, отверждаются светом галогеновой лампы 20-40 с. Представители: - “CimpatLC” (Septodont), - “Clip” (Voco), - “Fermit” (Vivadent). Свойства: 1.эластичность; 2.хорошие манипуляционные характеристики; 3.не действую на адгезию постоянной пломбы из светоотверждаемого материала; 4.некоторые (Clip F) выделяют фтор в окружающие ткани. 5 ТИПОВ ЦЕМЕНТОВ 1. Цинкфосфатные цементы. 2. Поликарбоксилатные цементы. 3. Стеклоиномерные цементы. 4.Полимерномодифицированные цементы и компомеры (стеклоиономеры, усиленные полимерами или смолами) • 5. Композитные цементы • • • • Состав цементов, схема Цинк-фосфаты СОСТАВ • система “порошок/жидкость” • цемент представляет собой белый или желтый порошок, который смешивается с прозрачной жидкостью. Порошок в основном состоит из оксида цинка с добавлением около 10% оксида магния, жидкость представляет собой 45 - 64% фосфорную кислоту. Цинк-фосфатный цемент Рабочее время для большинства марок цинкфосфатного цемента при его применении для фиксации обычно составляет около 3 — 6 минут. В зависимости от методики замешивания, время твердения может варьироваться от 3 до 14 минут. плюсы минусы • В течение первых 10 минут проявляется быстрый рост прочности цемента, которая достигает величины 50% от конечной прочности. Затем она возрастает более медленными темпами, достигая конечного показателя примерно через 24 часа. • В течение первых 24 часов после затвердевания цемент обладает высокой растворимостью в воде, потеря материала может колебаться в пределах от 0,04 до 3,3% (допустимый верхний предел 0,2%). После этого времени растворимость значительно понижается. В целом, уровень растворимости в значительной степени зависит от соотношения порошка к жидкости при смешивании цемента, и чем выше этот показатель, тем стабильнее цемент. • Чаще всего цинк-фосфатные цементы применяются в качестве материала для фиксации металлических, металлокерамических коронок и мостовидных протезов, хотя их также используют при фиксации ортодонтических аппаратов, а также в качестве материала для временных пломб. НАИМЕНОВАНИЕ • • • • “Висфат” (Россия), “Унифас” (Россия), “Адгезор” (Чехия), “Кронфикс” (Германия). ПОЛИКАРБОКСИЛАТЫ • система “порошок/жидкость”. • По составу порошок такой же как и у цинк-фосфатных цементов, содержащий оксид цинка и примерно 10% оксида магния или иногда оксида олова. Кроме того, в порошке могут быть другие добавки типа солей кремния, алюминия или висмута. • Жидкость представляет собой 30-40% водный раствор полиакриловой кислоты. химическая адгезия к зубным тканям и металлам, большая прочность на растяжение, хорошая биосовместимость, низкая растворимость, минимальная толщина цементной пленки, антибактериальное и противокариозное воздействие низкая прочность на сжатие, пластическая деформация, малое рабочее время, очень чувствительны к технике замешивания • Для применения цемента в качестве фиксирующего материала рекомендуется соотношение порошок-жидкость 1,5:1 по весу, которое обеспечивает рабочее время при комнатной температуре в пределах 2,53,5 минуты, а время твердения при 37°С — в течение 6-9 минут. • Как и для цинк-фосфатных цементов, рабочее время поликарбоксилатных материалов можно можно увеличить, используя охлажденную стеклянную пластину или порошок, хранящийся в холодильнике. Хранение в холодильнике жидкостей не рекомендуется, так как в их состав входит полиакриловая кислота, которая при охлаждении переходит в гелеобразное состояние за счет образования водородных связей. • Механизм этого адгезионного соединения таков же как и у стеклоиономерных цементов. • Адгезия цемента к золотым сплавам очень невысока, обычно такое соединение разрушается по поверхности раздела из-за весьма инертной природы поверхности золотых сплавов. Обычно улучшение соединения, хотя и незначительное, достигается с помощью предварительной пескоструйной или другой абразивной обработки поверхности сплава, что позволит создать соединение за счет механической адгезии. • В соединении с неблагородными сплавами цемент дает наилучшую прочность соединения, вероятно, это связано наличием на поверхности сплавов оксидного слоя, который является поставщиком необходимых ионов металла. Прочность соединений не особенно высокая из-за низкой когезионной прочности самих цинк-поликарбоксилатных цементов. • Могут быть использованы для фиксации металлокерамических или цельнокерамических протезов на упрочненном каркасе, а также для фиксации ортодонтических аппаратов. Цинк-поликарбоксилатные • • • • “Белокор” (Германия) “Адгезор- карбофайн” (Чехия) “Селфаст” (Франция) “Карбоко” (Германия). СТЕКЛОИОНОМЕРЫ • СОСТАВ • Основными компонентами стеклоиономерного цемента являются стекло, поликислота (сополимеры акриловой и итаконовой кислот или акриловой и малеиновой кислот, сополимер винилфосфоновой кислоты), вода и винная кислота. Состав стекла можно менять в очень широком диапазоне, придавая ему различные свойства, и дополнительно к этому, есть возможность получать путем сополимеризации большое число комбинаций поликислот. Биосовместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу, химическая адгезия к дентину зубов и металлам, тонкая фиксирующая пленка, Медленное отверждение, восприимчивость к высокая противокариозная активность за влаге на ранних стадиях отверждения, счет выделения фтора, низкая короткое рабочее время и продолжительное растворимость, простота в работе время отверждения, низкая прочность и низкая ударная вязкость, растрескивание при высыхании, плохая сопротивляемость воздействию кислот Классификация стеклоиономерных цементов По применению. 1. Стеклоиономерные цементы для фиксации 2. Восстановительные стеклоиономерные цементы для постоянных пломб: а) эстетические; б) упроченные. 3. Быстротвердеющие стеклоиономерные цементы: а) для прокладок; б) фиссурные герметики; в) для пломбирования корневых каналов (разработаны в последние годы) II. По форме выпуска. 1. Порошок-жидкость. 2. Безводные цементы - Порошок (Аква-цементы). 3. Паста-паста. 4. Капсулы. III. По химическому составу. I. НАИМЕНОВАНИЯ • • • • • “Кетак-цем” (3M ESPE) “Мерон” (Германия) “Фуджи I” (GC, Япония) “Аквион” (Россия) “Аквамерон” (Германия) Модифицированные СИЦ Модифицированные полимером СИЦ (гибридные, светоотверждаемые стеклоиономерные цементы) обладают более высокими показателями адгезии и прочностными характеристиками, выдерживающими значительные окклюзионные нагрузки, с практически нулевой растворимостью в водных средах. Низкая растворимость и высокая адгезия к эмали и дентину этих материалов обеспечивают качественную и продолжительную герметичность при фиксации несъемных протезов. Основное отличие этих цементов от цементов, предназначенных для пломбирования и прокладок, заключается в том, что они имеют дополнительный химический механизм отверждения (в отсутствии светового облучения, в темноте), т.к. не всегда можно произвести отверждение светом фиксирующего материала. Модифицированные СИЦ Форма выпуска: порошок-жидкость (порошок из рентгеноконтрастного фторалюмосиликатного стекла, фотоактивируемая жидкость в темном флаконе), в капсулированной форме. Состав жидкости преимущественно представляет собой водный раствор гидрофильных мономеров (гидроксиэтилметакрилата (НЕМА, ГЭМА)), полиакриловой кислоты или сополимера полиакриловой кислоты с некоторыми присоединенными метакрилоксигруппами, винной кислоты и фотоинициатора. Реакция отверждения • Как известно, некоторые системы отверждаются по механизму редоксреакции (реакции холодного отверждения окислительновосстановительного типа) и содержат в комплекте активатор и инициатор, а в одном случае даже с применением технологии микроинкапсулирования. В этом кроется их преимущество, так как в случае невозможности проникновения света от источника на всю глубину пломбы, редокс-реакция обеспечит полную глубину отверждения полимерного материала. Это означает, что при использовании таких систем нет необходимости в послойном нанесении модифицированных полимером стеклоиономерных цементов. Применение Литые металлические коронки, мостовидные протезы и вкладки Металлокерамичес кие конструкции Цельнокерамическ ие конструкции с упрочненным каркасом Наименование • • • • Protechcem (Ivoclar Vivadent, Шаан, Лихтенштейн) RelyX Luting cement (ЗМ ESPE, Сент-Пол, США) FUJI PLUS (GC International Corp, Токио, Япония) FujiCEM (GC International Corp, Токио, Япония) ВАЖНО! • Следует подчеркнуть, что хотя компомер и может рассматриваться как гибрид полимерного композита и стеклоиономерного цемента, он существенно отличается от модифицированного полимером стеклоиономерного цемента. • Исходным материалом для компомера служит полимерный композит, в то время как для модифицированного полимером стеклоиономерного цемента исходным материалом служит стеклоиономерной цемент. Композитные материалы Композитные восстановительные материалы на полимерной основе (в сокращенной форме — композиты), которые используются в стоматологии, содержат три основных компонента: • органическую полимерную матрицу; • неорганический наполнитель; • связывающий агент или аппрет. Полимер образует матрицу композитного материала, соединяя в единую структуру отдельные частицы наполнителя, связанные с матрицей специальным веществом — аппретом. Полимерная матрица • Полимер является химически активным компонентом композита. Первоначально это жидкий мономер, который превращается в жесткий полимер за счет реакции полимеризации радикального типа. • Наиболее часто используется мономер Бис-ГМА, который получают при взаимодействии бисфенола-А и глицидилметакрилата. Этот мономер обычно называют по имени его открывателя мономером Боуэна (Bowen). Его молекулярная масса намного больше, чем молекулярная масса метилметакрилата, что позволяет снизить полимеризационную усадку. Величина полимеризационной усадки у метилметакрилата составляет 22 об.%, а у Бис-ГМА - 7,5 об.%. В ряде композитов вместо Бис-ГМА используют уретандиметакрилат (УДМА). Полимерная матрица мономеры с низкой вязкостью, называемые мономерами-разбавителями метилметакрилат (ММА) этиленгликольдиметакрилат (ЭДМА) триэтиленгликольдиметакрилат (ТЭГДМА) Ингибитор полимеризации Гидрохинон 0,1% и меньше система активатор/инициатор для обеспечения процесса отверждения компоненты зависят от типа реакции отверждения (химическим путем или активацией отверждения видимым светом) Неорганический наполнитель Полимеризация метилметакрилата приводит к большой полимеризационной усадке (21 об.%). Введение большого количества стелянных наполнителей значительно снижает усадку, так как количество используемого мономерного связующего уменьшается, а наполнитель не участвует в процессе полимеризации. Коэффициент теплового расширения снижается при добавлении неорганического наполнителя. Наполнители могут улучшить механические свойства (твердость и прочность на сжатие) Использование таких тяжелых металлов (барий, стронций), включенных в стекло, придает материалу рентгеноконтрастность. Наполнитель представляет собой идеальное средство для достижения эстетических параметров — цвета, прозрачности и флюоресценции. Аппрет- связывающий агент • В качестве такого аппретирующего вещества применяют кремнийорганические соединения (силаны), одним из наиболее часто используемых в стеклонаполненных полимерных композитах является уметакрилоксипропилтриметоксилан или у-МПТС для краткости. • Крайне важно, чтобы связь между полимером и частицами наполнителя была прочной и долговечной. Наличие слабой связи или её отсутствии может приводить к излишней пластической деформации, износу и отколам пломб, образованию трещин, а следовательно к усталостному разрушению композита. • Полимерные материалы для фиксации представляют собой слабо наполненные композиты с небольшим размером частиц наполнителя для гарантии получения тонкой фиксирующей пленки. • Эти композиты выпускаются в широком ассортименте цветовых оттенков и полупрозрачности, обеспечивая высокую эстетичность по краям реставрации. Если первые виды полимерных цементов отверждали только видимым светом, то в настоящее время четко прослеживается тенденция применения как светоотверждаемых композиций, так и материалов с двойным механизмом отверждения. Это расширяет возможности применения полимерных материалов для фиксации не только виниров, но и вкладок. Композит химического отверждения Активатор (третичный амин) инициатор, обычно пероксид бензоила • Для улучшения адгезионного соединения с металлической поверхностью разработан ряд композитных материалов для фиксации, в которых полимерное связующее было специально модифицировано, чтобы придать материалу способность к химическому взамодействию с подготовленным для этого металлом. Для того, чтобы отличить эти модификации от традиционных материалов на основе Бис-ГМА, полимерные композиты для фиксации обычно называют полимерными материалами для фиксации с химической адгезией. В одной из таких систем активной составляющей является карбоновый мономер 4-МЕТА (4-метакрилоксиэтилтримеллитатовый ангидрид), выпускается под названием С&В Superbond (Sun Medical Co., Шига, Япония). • Другая фиксирующая пластмасса содержит модифицированный фосфатный мономер типа МДФ (метакрилоксиэтилен-фенилфосфат). Примером этого вида полимерного материала для фиксации с химической адгезией является материал Panavia 21 (Kuraray, Осака, Япония). Адгезия полимерных материалов к металлам обеспечивается здесь высокой степенью химического сродства производных карбоксильной или фосфорной кислоты в модифицированных мономерах к оксидам металлов на поверхности неблагородных сплавов. • Поскольку эти полимерные материалы способны обеспечить надежное соединение с поверхностью никельхромового сплава, обработанного пескоструйным методом, то отпадает необходимость в процедуре травления, специальном лабораторном оборудовании и токсических химических реагентах. Низкая прочность соединения между драгоценными металлами и полимерными адгезивами является следствием низкой химической активности поверхности сплавов драгоценных металлов по сравнению со сплавами неблагородных металлов. Этот недостаток может быть устранен путем модификации поверхности драгоценного металла таким образом, чтобы сделать ее более активной и способной к адгезионному взаимодействию с полимерным фиксирующим материалом. Существуют три. наиболее известных варианта модификации: • Создание микромеханических ретенций путем лужения (оловянного покрытия). • Изменение химии поверхности с использованием оксида кремния или трибохимического покрытия. • Нанесение подслоя ( праймера) специального состава на поверхность металла. Композит светового отверждения Инициатор отверждения камфорохинон, третичный амин Травление поверхностей • Дентин и эмаль – ортофосфорная кислота • Керамика – фтористоводородная (плавиковая) кислота, могут применяться подкисленные фосфорнокислые фторидные гели. Далее поверхность керамики обрабатывается силаном - силановое соединение — у-метакрилоксипропилтриметоксилан (у-МПТС). Большинство наборов полимерных материалов для фиксации (полимерных цементов) в настоящее время поставляются вместе с плавиковой кислотой и силановым агентом или аппретом, который следует наносить непосредственно на очищенную внутреннюю поверхность виниров или вкладок, изготовленных в зуботехнической лаборатории, или использовать их для починки керамических реставраций. При адгезивной фиксации нужно строго учитывать инструкции конкретной бондинговой системы, обеспечить изоляцию рабочего поля (коффердам, ретракционные нити), нанести достаточное количество композитного цемента для полной герметизации краев реставрации. Удалять излишки при адгезивной фиксации лучше при незастывшем материале, оставляя небольшое количество материала в области шва с последующей полимеризацией этих участков перекрытых глицериновым гелем. Далее «позитивный» шов обрабатывается финишными инструментами. Свойства и преимущества NX3 Свойства Преимущества 1. Шприцы двойного отверждения/автоматического смешивания Легко вносить, исключен процесс ручного 2. Отверждение инициируется светом Рабочее время не ограниченно 3. На выбор применение протокола тотального протравливания или самопротравливающей системы Возможны различные протоколы подготовки полости, активатор двойного отверждения не нужен замешивания 4. Превосходная эстетика Беспримерная цветовая стабильность, высокий уровень транслюсцентности 5. Адгезия к любым субстратам Предназначен для всех непрямых реставраций 6. Высокая рентгеноконтрастность > 330% легко диагносцируется на рентгеновских снимках 7. Набор примерочных гелей Полное соответствие цементу двойного/светового отверждения 8. Выделяет фторид Защита от вторичного кариеса NX3стоматологов, световогоктоотверждения Для предпочитает цементы с неограниченным рабочем временем при фиксации нескольких единиц Полупрозрачный для великолепной эстетики Высокая цветостабильность во времени Возможность использования пробных гелей при подборе цвета Оптимальная толщина фиксирующей пленки 13 µm для более точной посадки конструкции – практически в 2 раза тоньше, чем фиксирующая пленка у Variolink Veneer Высокая рентгеноконтрастность > 330% Al Содержит фтор Наименование • NX3 (Kerr,США). ПОКАЗАНИЯ • фиксация мостовидных протезов большой протяженности • Фиксация коронок с замковыми креплениями для бюгельных протезов • Фиксация коронок и мостовидных протезов на имплантантах • фиксация вкладок, коронок, мостовидных протезов, выполненных из керамики, металлов, композитных материалов • фиксация эндодонтических анкерных и стекловолоконных штифтов Цементы двойного отверждения • В состав большинства самоотверждающихся композитных цементов и цементов двойного отверждения входит перекись бензоила и третичный амин, запускающие в паре процесс полимеризации и отверждения, но приводящие, с течением времени, к цветовым изменениям в силу окисления амина. • Низкий уровень линейного расширения. • Простота в работе. • Отсутствие послеоперационной чувствительности. • Достаточное фторовыделение. • Высокие эстетические показатели. • Двойное отверждение (химическое и фотополимеризация). • Исключительное удобство в работе. наименование • Maxcem Elite (Kerr, США) • G-CEM (GC, Япония) Компомеры Модифицированные поликислотами полимерные композиты (глассиозиты), обычно называемые компомерами, являются фактически полимерными композитными материалами, которые были модифицированы таким образом, чтобы получить возможность высвобождать значительные количества фторида в течение длительного периода времени. Для того чтобы достичь этого, некоторые технологии изготовления стеклоиономерных цементов были использованы при изготовлении модифицированных полимерных композитов. Материал основан на полимерной композиции, отверждаемой по механизму радикальной полимеризации, активируемым голубым светом в присутствии камфорохинона. Достоинства: А) от СИЦ: 1. химическая адгезия; 2. противокариозный эффект, но менее длительный, чем у СИЦ (2-3 месяца); 3. биологическая совместимость, но менее выраженная, чем у СИЦ; 4. эластичность. Б) от композитов: 1. механическая адгезия за счет праймер-адгезива; 2. эстетичность лучше СИЦ; 3. прочность лучше СИЦ; 4. форма выпуска - одна паста светового отверждения Недостатки: 1.прочность и эстетика хуже композитов; 2.противокариозный эффект хуже СИЦ. Наименование • «DyractCemPlus» - компомерный цемент химического отверждения для фиксации ортопедических конструкций • “Стартер Кит”(США) • “Релиф паудер”(США)
