Балашовский филиал Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовской области «Саратовский областной базовый медицинский колледж» КУРСОВАЯ РАБОТА Экзогенные и эндогенные пути передачи внутрибольничной инфекции Специальность 31.02.01 Сестринское дело Студентка 624 группы Дронова Алеся Александровна Оценка (________) Научный руководитель Никитина Валентина Ивановна _______________________ подпись г. Балашов 2020 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................ 3 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ……………………………………… 5 1.1 Эпидемиологическая характеристика возбудителей внутрибольничных инфекций…………………………………………………………………………... 5 1.2. Пути распространения ВБИ…………………………..................................... 8 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………… 15 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ..... 17 2 ВВЕДЕНИЕ Актуальность и значимость темы. Одним из компонентов, характеризующих «индекс здоровья» нации, является уровень инфекционной заболеваемости, в формировании которого важную роль играют внутрибольничные инфекции. Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество медицинской помощи, оказываемой населению, и существенно влияет на уровень экономических затрат. Проблема внутрибольничных инфекций в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. В этом отношении наша страна не является исключением. К проблеме ВБИ привлечено внимание медицинских работников различных специальностей: организаторов здравоохранения, гигиенистов, эпидемиологов и клиницистов. По данным официальной статистики, ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако, по расчетным данным, эта цифра в 40–50 раз выше. Согласно данным выборочных исследований, в Российской Федерации ВБИ переносят до 8% пациентов, т. е. около 2–2,5 млн. чел. в год. Несмотря на последние достижения в системе здравоохранения, внутрибольничная инфекция остается острой медицинской и социальной проблемой. Ведь в случае присоединения к главному заболеванию она ухудшает течение и прогноз болезни. Поэтому ВБИ следует рассматривать как проблему качества лечения, безопасности оказания медицинской помощи в ЛПУ и важную социально-экономическую проблему. Цель данной работы – рассмотреть экзогенные и эндогенные пути передачи ВБИ. Обозначенная цель предопределила решение следующих задач: 1. Дать определение понятию «внутрибольничная инфекция». 2. Рассмотреть эпидемиологическую характеристику возбудителей внутрибольничных инфекций. 3 3. Изучить пути распространения и факторы ВБИ. Для решения поставленных задач были использованы следующие методы: ˗ содержательный анализ научных медицинских источников, учебных и методических материалов по проблеме исследования; ˗ обобщение и систематизация полученных результатов. Структура работы включает содержание, введение, теоретическое исследование, заключение, список использованных источников. 4 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1.1 Эпидемиологическая характеристика возбудителей внутрибольничных инфекций Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице. Современные научные факты, приводимые в работах зарубежными и отечественными исследователями, позволяют утверждать, что ВБИ возникают, по меньшей мере, у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения. В абсолютных цифрах предполагаемая ежегодная заболеваемость пациентов в стационарах составляет 2–2,5 млн. человек. Уровни заболеваемости ВБИ, по официальным данным, колеблются от 0,7 до 1,9 на 1000 пациентов. Частота ВБИ варьирует в широких пределах и зависит от типа стационара, степени инвазии и агрессии лечебно-профилактического процесса, характера основной патологии и других факторов (рис.1). в роддомах 8% 10.50% 34.10% 18.70% в хирургии в терапевтич.профилях в дет.стационарах 28.70% в амбулаторнополиклин.стационарах Рисунок 1. Распространенность ВБИ (по стационарам) 5 В настоящее время описано около 100 нозологических форм ВБИ, этиологически связанных более чем с 200 видами микроорганизмов (бактерии – 90%; вирусы, плесневые и дрожжеподобные грибы, простейшие – 10%). Возбудители ВБИ, в зависимости от степени патогенности для человека, делятся на две группы: 1) облигатно-патогенные (ОПМ), на долю которых приходится до 15% всех ВБИ; 2) условно-патогенные (УПМ) и микробы-оппортунисты, являющиеся причиной 85% ВБИ. Группа ВБИ облигатно-патогенной природы представлена парентеральными вирусными гепатитами (В, С, D), риск инфицирования которыми существует во всех типах стационаров. В эту группу также входят сальмонеллезы, шигеллезы, ОРЗ, грипп, ВИЧ-инфекция, герпетическая и ротавирусная инфекции и др. Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых ОПМ, не имеет особенностей в стационаре. Они возникают чаще в результате заноса инфекции в стационар извне из-за не соблюдения противоэпидемического режима. Интенсивное распространение связано с социальными особенностями. Основная масса ВБИ на современном этапе вызывается условнопатогенными микроорганизмами. К ним относятся представители следующих родов микроорганизмов: Staphylococcus, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter, Haemophilus, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, Clostridium, Streptococcus, Micoplasma, Pneumocysta, Candida и другие. На современном этапе основными возбудителями ВБИ в стационарах различного профиля являются: стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии, респираторные вирусы. Большинство видов условно-патогенных микроорганизмов являются нормальными обитателями кожи, слизистых оболочек, кишечника, причем находятся они в местах обитания в больших количествах, не оказывая на здоровый организм патогенного влияния. Применительно к госпитальным 6 условиям, к условно-патогенным можно отнести микроорганизмы, вызывающие заболевания у ослабленных людей, при попадании в обычно стерильные полости и ткани, в необычно большой инфицирующей дозе. Это микроорганизмы, для которых болезнь человека не является необходимым условием их существования в природе. Большинство нозоформ ВБИ, вызываемых УПМ, являются полиэтиологичными. Поэтому часто применяется термин «гнойно-септические инфекции». Для ВБИ, вызываемых УПМ, характерны следующие черты: непрерывная эволюция возбудителей; ведущая роль госпитальных штаммов и эковаров; полиорганный тропизм возбудителей, обуславливающий многообразие клинических форм; инфицирования, зависимость состояния этиологической функции иммунной структуры системы, от способа локализации патологического процесса, характера медицинского вмешательства, возраста больного, характера нарушения противоэпидемического режима. Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых УПМ, определяется: особенностями лечебно-диагностического процесса в отделениях различного типа, этиологией, наличием факторов риска. Под госпитальным штаммом следует понимать адаптированный к конкретным условиям стационара возбудитель определенного вида, резистентный к лечебным, дезинфекционным и другим условиям лечебно-профилактического учреждения, вызвавший не менее двух клинически выраженных случаев заболевания у больных или персонала. Основные характеристики госпитальных штаммов: 1) множественная устойчивость к антибиотикам; 2) сниженная чувствительность к антисептикам и физическим факторам; 3) выраженная гетерогенность и изменчивость популяций; 4) адаптация к обитанию в больничной среде и приобретение возможности размножаться на объектах внешней среды; 5) повышенная конкурентная активность, вирулентность, инвазивность и способность к колонизации. Характеризуя ВБИ, необходимо отметить, что данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых 7 «классических» инфекций. Они выражаются в своеобразии механизмов и факторов передачи, особенностей течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также в том, что в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ – относительная небольшая часть популяции. 1.2 Пути распространения ВБИ Среди множества путей распространения ВБИ выделяют эндогенные и экзогенные ВБИ. В 60–70% случаев инфицирование является эндогенным, в 30–40% случаев - экзогенным. Эндогенные инфекции - инфекции, развивающиеся без участия факторов передачи - возбудитель первично локализуется в организме пациента. В этой группе различают: — Инфекции, связанные с микроорганизмами собственной нормальной микрофлоры пациента в результате пассивного проникновения в традиционно стерильные полости при агрессивных медицинских вмешательствах; — Инфекции, связанные с активизацией возбудителей из хронического очага инфекции под воздействием резкого снижения естественного иммунитета в послеоперационном или послеродовом периоде; — Инфекции, связанные с переносом возбудителя из кишечника в кровяное русло; — Инфекции, связанные с декомпенсацией дисбактериоза кишечника. В случаях оперативных вмешательств у людей с иммунодефицитами велика вероятность развития сочетанной экзо- и эндогенной инфекции. Это означает, что факторы заражения обусловлены особенностями самих пациентов, такими как возраст, вес при рождении у недоношенных младенцев, основная болезнь, пищевой статус. Экзогенные инфекции развиваются в результате реализации механизма передачи возбудителя инфекции. Экзогенные инфекции подразделяются на инфекции, при которых 8 контаминация факторов передачи произошла непосредственно в данном стационаре или вне данного стационара. Как правило, это лечебные мероприятия, разрушающие естественные защитные барьеры. Так, например, это происходит при использовании мочеотводящих и сосудистых катетеров, при интубации, в операционных залах, при дренаже, искусственной вентиляции легких и т. д. Внутрибольничные инфекции относятся к антропонозам, соответственно источником инфекции может быть только человек. Встречаются следующие категории источников инфекции: больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за больными, посетители. В стационарах разного типа их роль варьирует. Больные играют наибольшую роль как источники инфекции в отделениях выхаживания новорожденных, в урологических, ожоговых отделениях, в некоторых хирургических стационарах. В первую очередь с пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение ВБИ, вызываемых облигатно-патогенными микроорганизмами. ВБИ у них может протекать в манифестной форме (стертое, атипичное течение) колонизированные и в виде бессимптомного условно-патогенными носительства. микроорганизмами, в Лица, т.ч. госпитальными штаммами, имеют риск развития инфекции у себя - эндогенная инфекция и риск ее распространения. Особенностью последних лет является увеличение роли медицинского персонала как источника инфекции при ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, возбудителями респираторных инфекций и золотистым стафилококком. Помимо традиционных источников инфекции в специфической среде медицинских учреждений могут формироваться дополнительные резервуары для условно-патогенной микрофлоры - объекты внешней среды, на которых свободно живущие УПМ размножаются и сохраняют свои свойства неопределенно долгое время. К ним можно отнести контаминированный медицинский инструментарий, оборудование, медикаменты, лекарственные растворы, предметы и поверхности больничных помещений, а также воздух, воду и, реже – пищевые продукты. 9 Свободно живущий возбудитель – синегнойная палочка – обитает и размножается на увлажненных объектах и предметах (щетки для мытья рук, раковины, краны), бактерии рода Acinetobacter – возбудители гнойно-септических инфекций в ожоговых, травматологических и некоторых других стационарах – в постельных принадлежностях и других мягких предметах. Резервуарами, легионеллеза, обеспечивающими являются кондиционеры с существование увлажнителями, возбудителя водопроводные системы, водоемы, почва. При этом, заражение от объектов внешней среды является первичным. Каждый патогенный микроорганизм распространяется естественными механизмами биологического передачи, которые обеспечивают вида природе. Распространение в сохранение ВБИ его как обеспечивают множественные механизмы передачи возбудителей. Из естественных механизмов передачи в стационарах наиболее интенсивно реализуется аэрозольный. Он определяет возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей (грипп и другие ОРВИ, стафилококковая, стрептококковая инфекции). Реализация фекально-орального механизма передачи может приводить к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы. Контактный механизм передачи возбудителей через предметы ухода за пациентами, белье, руки приобретает ведущее значение при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями, при стафилококковой и других кишечных инфекциях. Трансмиссивный механизм передачи может реализовываться в стационарах крайне редко (малярия). При реализации вертикального механизма передачи инфекции от больной матери плоду источниками инфекции могут стать новорожденные дети. Например, при вирусном гепатите В, краснухе, листериозе, герпетической инфекции. 10 В процессе разработки новых способов диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека возбудителями инфекционных болезней. Его назвали артифициальным (artificiale–искусственный). Создание крупных больниц, существенное увеличение числа «агрессивных» вмешательств, инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов и другие факторы способствовали интенсификации артифициального механизма заражения. В пределах артифициального механизма заражения могут реализовываться ингаляционный (искусственная вентиляция легких, интубация); контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции); энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание); парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции) пути передачи. Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения (ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе. Наиболее опасным в стационарах является парентеральный путь передачи, который может быть реализован при проведении следующих инвазивных лечебных и диагностических манипуляций: использование аппаратуры для искусственного кровообращения; искусственная вентиляция легких; интубация; катетеризация сосудов, мочевых путей; операция; пункции люмбальные, лимфоузлов, органов; трансплантация органов и тканей; трансфузия крови, ее компонентов, контаминированных лекарственных растворов; получение биоптата органов и тканей; эндоскопия (бронхо-, трахео-, гастро-, цисто-); мануальное обследование (вагинальное, ректальное); забор крови; инъекции. Рассмотрим некоторые из них. При выполнении инъекций возможно 11 заражение возбудителями вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, стафилококковой и стрептококковой инфекций, инфекций, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами. Этот вариант артифициального механизма заражения (инъекционный) осуществляется наиболее часто там, где отмечается нехватка одноразовых шприцев и наблюдаются нарушения режима стерилизации медицинского инструментария. Трансфузионный вариант парентерального пути передачи приводит к возникновению тяжелых заболеваний, так как в организм, ослабленный основным заболеванием, вводится большая инфицирующая доза возбудителей. При гемотрансфузиях возможно заражение возбудителями гепатитов В, С, D, ВИЧинфекции, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, листериоза, токсоплазмоза, герпетической инфекции, малярии. Трансфузионное заражение не исчерпывается передачей возбудителей, которые содержаться в крови. В последние годы в медицинской литературе появился специальный термин – лекарственная инфекция. В данном случае речь идет о введении в организм человека лекарственных средств, контаминированных возбудителями инфекционных болезней. Медицинской практике известны случаи тяжелых заболеваний и даже летальных исходов после применения растворов декстрозы, обсемененных энтеробактериями и псевдомонадами. В контаминированных лекарственных препаратах обнаружены представители почти всех систематических групп бактерий и грибов. Наиболее часто из лекарственных средств, вызвавших заболевания, выделяли энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, стрептококки, некоторые виды спорообразующих бактерий, дрожжевые и плесневые грибы. Реальная опасность заражения существует также при выполнении диагностических процедур (пункции, забор крови, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопия), тем более, что обеззараживание многих видов оптической аппаратуры сопряжено с большими трудностями. Заражение возможно при интубации, катетеризации, стоматологических манипуляциях. 12 Вышесказанное свидетельствует о том, что ВБИ развиваются в специфической среде стационара, и риск их развития зависит от факторов риска. Факторы риска - это прямые или косвенные причины, способствующие возникновению и распространению инфекций. Рассмотрим факторы риска развития ИОХВ. Эндогенные факторы, или связанные с пациентом: – Пожилой возраст; – Тяжесть и длительность основного заболевания; – Ожирение; – Последствия недостаточного питания; – Гипопротеинемия, анемия, гиповитаминозы; – Сахарный диабет, наличие эндокринной патологии; – Заболевания и методы лечения, снижающие иммунитет; – Применение стероидных гормонов, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов; – Заболевания кожи; – Наличие других инфекций; Экзогенные факторы риска, или связанные с лечебно-диагностическим процессом и внешней средой: — Предоперационные факторы: продолжительный предоперационный период; бритье операционного поля; неадекватная антибиотикопрофилактика. — Хирургические факторы: характер оперативного вмешательства (время, прошедшее от госпитализации до операции, продолжительность операции, очередность выполнения операции в операционный день, техника и качество проведения перевязок); вид шовного материала (например, кетгут вызывает воспаление, а также является хорошим питательным субстратом для микроорганизмов), необходимо применять современный готовый к употреблению материал; неадекватная антисептика кожи; срочная операция; протезирование, имплантантация; длительная операция; использование дренажей; некачественная дезинфекция техники; травматическое 13 обращение с тканями, неудовлетворительное дренирование раны; травмы трахеобронхиального дерева; избыточное применение электрокоагуляции; неожиданное загрязнение. — Факторы окружающей среды: несоответствующая одежда; повышенная активность в операционной; контаминированные антисептики; недостаточная вентиляция; некачественно простерилизованный или продезинфицированный инструментарий. — Характер течения послеоперационного периода. — Квалификация и состояние здоровья персонала носительство полирезистентных штаммов микроорганизмов. Эпидемиологическая практика показывает что, несмотря на интенсивную циркуляцию внутрибольничных штаммов в стационаре, все же не все больные поражаются этими возбудителями. К сожалению, пока не представляется возможным заранее выявлять предрасположенных возникновения предполагаемого заболевания. 14 и защитить их от ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рассмотрев экзогенные и эндогенные пути передачи ВБИ, пришли к следующему выводу: Внутрибольничная инфекция - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице. Современные внутрибольничные инфекции вызываются различными микроорганизмами. нагноений и Клинически септических проявляются поражений. в Наиболее основном часто синдромами возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида. Среди множества путей распространения ВБИ выделяют эндогенные (в 60–70% случаях инфицирования) и экзогенные ВБИ (30-40% случаев). Эндогенные инфекции - инфекции, развивающиеся без участия факторов передачи - возбудитель первично локализуется в организме пациента. Экзогенные инфекции развиваются в результате реализации механизма передачи возбудителя инфекции. Причины возникновения и распространения ВБИ следующие: 1. Неоправданно антибиотиков и широкое, подчас химиопрепаратов, что бесконтрольное способствует применение формированию лекарственно-устойчивых микроорганизмов. 2. Увеличение среди больных «групп риска» развития инфекции: тяжелые больные, выхаживаемые благодаря достижениям современной медицины; пожилые больные, что является отражением изменения возрастной структуры населения. 15 3. Изменение характера оказания медицинской помощи, что приводит к расширению возможностей заноса и циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний в ЛПУ. К ним относятся: - создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, несовершенство архитектурно-планировочных решений при их строительстве, - увеличение числа обращений за медицинской помощью в связи с более внимательным отношением людей к своему здоровью, резкое увеличение числа контактов больных с медперсоналом; - использование все более сложной техники для диагностики и лечения, которая требует сложных методов дезинфекции и стерилизации; - активизация естественных механизмов и путей передачи возбудителей, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала; формирование артифициального механизма передачи; - расширение применения инвазивных вмешательств, способствующих созданию новых «входных ворот» для возбудителей инфекций; - нарушения режимов в санитарно-гигиенического и стационарах; отставание противоэпидемического темпов совершенствования противоэпидемических мероприятий от темпов адаптации возбудителей к этим мероприятиям. 4. Социально-субъективные причины: незнание персоналом эпидемической ситуации в отделении; некачественное выполнение персоналом санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий; отсутствие позитивного отношения у некоторых медицинских работников к знаниям и умениям в области больничной гигиены. Таким образом, данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии. Они выражаются в своеобразии механизмов и факторов передачи, особенностей течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также в том, что в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ. 16 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ 1. Беляков, В.Д. Госпитальная инфекция / В.Д. Белякова. - Л., 2018. 2. Богданов, И.Л. Внутрибольничные инфекции и их профилактика / И.Л. Богданов. - Киев, 2019. 3. Брусина, Е.Б. Эпидемиологическое значение внутрибольничных инфекций в хирургии и роль различных источников инфекции / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов // Гл. мед. сестра. – 2018. – № 12. 4. Внутрибольничные инфекции в родовспомогательных учреждениях // Сестринское дело. - №5-6. – 2017. 5. Внутрибольничные инфекции как индикатор низкого качества стационарной медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. – 2018. – № 3. 6. Григорьев, К.И. Внутрибольничные инфекции: эволюция проблем и задачи медицинского персонала / К.И. Григорьев // Мед. сестра. – 2017. – № 6. 7. Коршунова, Г.С. Распространенность внутрибольничных инфекций в Российской Федерации / Г.С. Коршунова // Зам. гл. врача. – 2019. – №11. 8. Онищенко, Г.Г. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. – 2019. – № 3. 9. Причины внутрибольничного инфицирования медицинских работников лечебно-профилактических учреждений / М.В. Бектасова [и др.] // Гигиена и санитария. – 2018. – № 3. 10. Семина, Н.А. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций / Н.А. Семина, Е.Т. Ковалева, Л.А. Генчиков // Новое в профилактике госпитальной инфекции. - Информ. бюлл. - М., 2018. 17
