Загрузил safronov.danil.97

опросник миэф

реклама
ОПРОСНИК ПО ОЦЕНКЕ ВЫРАЖЕННОСТИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ (МИЭФ - 5)
Как часто у Вас возникала эрекция при
1
2
3
сексуальной активности за
последнее время?
2 Как часто у Вас за последнее время
1
2
3
возникающая эрекция была достаточна
для введения полового члена (для начала
полового акта)
3 Как часто у Вас при попытке полового
1
2
3
акта получалось осуществить введение
полового члена (начать половой акт)?
4 Как часто Вам за последнее время
1
2
3
удавалось сохранить эрекцию после
начала полового акта?
5 Насколько трудно Вам было сохранить
1
2
3
эрекцию в течение и до конца полового
акта ?
Общая сумма баллов степени выраженности эректильной дисфункции
1
Нетрудно;
почти всегда
или всегда
Не очень трудно;
часто ( более чем в
половине случаев)
Трудно;
иногда ( примерно в
половине случаев )
Очень трудно;
редко (реже чем в
половине случаев)
Чрезвычайно трудно;
почти никогда
или никогда
_______________________________________ ______Возраст_________________Дата__________
4
5
4
5
4
5
4
5
4
5
Оценка симптомов общей суммы баллов:
21 – 25 баллов – отсутствие эректильная дисфункция (норма)
16 – 20 баллов – лёгкая эректильная дисфункция
11 – 15 баллов – умеренная эректильная дисфункция
5 – 10 баллов – значительная эректильная дисфункция
-------------------------------------------------Линия отреза корешка------------------------------------------------Пожалуйста, переверните анкету. Не забудьте указать контактный телефон для вызова
Вас на прием к урологу. Самостоятельно внесите сумму баллов и передайте корешок
медицинскому работнику. Возьмите анкету с собой на прием к урологу.
Направление
к урологу
если сумма в
строке
Больше
Сумма IPSS
0
Меньше
Сумма МИЭФ-5
Контактный телефон:
20
ОПРОСНИК IPSS
________________________________________________________________________________Возраст___________Дата
Менее,
Примерно
чем
Не
в
в
было
половине
половине
случаев
случаев
СИМПТОМЫ ОПОРОЖНЕНИЯ (ОБСТРУКТИВНЫЕ)
(1балл = 5 % от всех симптомов опорожнения; результат опроса =
балла (ов);
В течение последнего месяца как часто у
0
1
2
3
Вас
было ощущение неполного опорожнения
мочевого пузыря после мочеиспускания ?
Реже,
чем
1 раз из 5
случаев
1
Более, чем
в
половине
случаев
%)
4
5
4
5
2
В течение последнего месяца как часто у
Вас
мочеиспускание было прерывистым ?
3
В течение последнего месяца как часто Вы
0
1
2
3
4
ощущали слабый напор мочевой струи
В течение последнего месяца как часто Вам
0
1
2
3
4
приходилось прилагать усилия и
натуживаться,
чтобы начать мочеиспускание ?
СИМПТОМЫ НАКОПЛЕНИЯ (ИРРИТАТИВНЫЕ)
(1 балл = 6,6 % от всех симптомов накопления; результат опроса =
балла (ов);
%)
В течение последнего месяца как часто у
0
1
2
3
4
Вас
возникла потребность мочиться ранее, чем
через 2 часа после последнего
мочеиспускания ?
В течение последнего месяца как часто Вы
0
1
2
3
4
находили трудным временно воздержаться
от мочеиспускания при возникновении
позыва ?
В течение последнего месяца сколько раз за
Ни
ночь
1 раз
2 раза
3 раза
4 раза
разу
Вам приходится вставать помочиться,
начиная
0
1
2
3
4
со времени, когда Вы ложитесь спать и
заканчивая
временем, когда Вы встали утром ?
4
5
6
7
СУММАРНЫЙ БАЛЛ IPSS =
Оценка: 0 – 7 баллов – лёгкая симптоматика;
8 – 19 баллов – умеренная симптоматика;
20 – 35 баллов – тяжёлая симптоматика
0
1
2
3
Почти
всегда
5
5
5
5
5 или
более
раз
5
Скачать