ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МИНистерства ЗДРАВоохранения и социального развития Российской федерации ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МИНистерства ЗДРАВоохранения и социального развития Российской федерации Н.А. Горячев, И.Т. Мусин, В.Л. Дрешер обезболивание в клинике терапевтической стоматологии Учебно-методическое пособие Казань «Медицина» 2012 УДК 616.31-089.5-031(075.8) ББК 56.6я7 Г71 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России, методического совета ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» Минздравсоцразвития России Утверждено министром здравоохранения РТ 21 февраля 2012 г. Авторы Н.А. Горячев, доц. кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России; И.Т. Мусин, доц. кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» Минздравсоцразвития России; В.Л. Дрешер, канд. мед. наук, ст. преподаватель кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» Минздравсоцразвития России Рецензенты С.С. Ксембаев, докт. мед. наук, проф. кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России; М.Т. Амирханов, канд. мед. наук, доц. кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» Минздравсоцразвития России Г71 Горячев, Н.А. Обезболивание в клинике терапевтической стоматологии: учеб.-метод. пособие / Н.А. Горячев, И.Т. Мусин, В.Л. Дрешер. — Казань: Медицина, 2012. — 16 с. ISBN 978-5-7645-0444-5 В учебно-методическом пособии изложены способы обезболивания, применяемые в клинике терапевтической стоматологии. Подробно описаны медикаментозные и другие альтернативные способы обезболивания. Приведены показания для использования того или иного способа обезболивания и противопоказания. Предназначено для студентов стоматологических факультетов, а также клинических ординаторов и врачей-интернов. ISBN 978-5-7645-0444-5 © Горячев Н.А., Мусин И.Т, Дрешер В.Л., 2012 Введение Большинство стоматологических манипуляций сопровождаются неприятными или болевыми ощущениями различной интенсивности. Страх перед ними вызывает психоэмоциональное напряжение и приводит к таким вегетативным реакциям организма, как повышение артериального давления, учащение пульса и др. У врачастоматолога могут возникнуть трудности в работе с пациентами, испытывающими подобные реакции. Пациент должен чувствовать себя комфортно на всех этапах лечения. Поэтому безболезненность всех проводимых манипуляций является важным показателем высокого качества лечения. Врачу-стоматологу следует овладеть основами прогнозирования и эффективной коррекции болевой реакции с учетом физиологического состояния, возраста, особенностей нервной деятельности и степени выраженности вегетативных реакций организма пациента. Адекватное обезболивание создает психофизиологический комфорт, значительно снижает эмоциональную нагрузку как на пациента, так и на врача-стоматолога, что соответствует требованиям медицинской деонтологии, способствует достижению лучшего сотрудничества между ними, во многом определяя успех и сокращая сроки предстоящего лечения. Обезболивание предотвращает формирование у пациента негативного отношения к лечению, а также защищает нервную систему врача, обеспечивая более качественную и безопасную его работу. Все это свидетельствует о высоком профессионализме врачастоматолога и повышает его авторитет в глазах пациента. Врач-стоматолог обязан чутко реагировать на изменения в состоянии пациента, оценивать болезненность стоматологических манипуляций и в случае необходимости провести все доступные анестезиологические мероприятия. Факторами, определяющими необходимость обезболивания, в первую очередь является желание пациента, особенно основанное на его личном опыте, поведении, страхе перед лечением, и реакция на боль в начале лечения. Способы обезболивания в клинике терапевтической стоматологии могут быть самые разнообразные. 3 Местное обезболивание с использованием медикаментозных способов включает неинъекционную [аппликационную (поверхностную), электрофорез анестетиков] и инъекционную [инфильтрационную (интралигаментарную, интрасептальную), проводниковую (инфраорбитальную, резцовую, ментальную, небную, туберальную, мандибулярную] анестезию, в основе общего обезболивания — наркоз (ингаляционный, неингаляционный). Местное обезболивание с использованием немедикаментозных способов включает электро- и криоанальгезию, акупунктурную, лазерную, электромагнитную и магнитолазерную акупунктурную анальгезию, в основе общего обезболивания — гипноз, аудиоанальгезия. Выбор оптимальных способов анестезии при стоматологическом вмешательстве является непростым делом. Их выбирают в зависимости от локализации, объема и болезненности планируемого вмешательства, возраста пациента и наличия у него сопутствующей патологии. Медикаментозные способы обезболивания Местное обезболивание с использованием лекарственных средств является на сегодняшний день наиболее технически доступным и безопасным способом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Для его проведения применяют местно-анестезирующие средства, которые действуют на чувствительные нервные окончания, или проводники, уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных манипуляций в центральную нервную систему, вызывая временную обратимую утрату чувствительности — анестезию. По химической структуре различают местные анестетики эфирного и амидного типа. К анестетикам эфирного типа относятся анестезин, дикаин, кокаин и новокаин. Для инъекционного обезболивания в стоматологии используется только новокаин. К группе анестетиков амидного типа относятся анилокаин, артикаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, пиромекаин, ропивакаин, тримекаин, этидокаин. В зависимости от экспозиции различают анестетики краткой, средней и длительной продолжительности действия. Наиболее рационально при вмешательстве на твердых тканях зуба применение анестетиков краткой (артикаин) и средней (ли4 докаин, мепивакаин, тримекаин) продолжительности действия. Для того чтобы усилить и пролонгировать действие анестетиков, а также снизить риск возникновения кровотечения, к ним добавляют вазоконстрикторы — адреналин, вазопрессин, левокордорфин, фелипрессин. Правильный выбор препарата, с учетом его фармакологических особенностей обеспечивает успех местной анестезии. При вмешательстве на твердых тканях зубов могут быть использованы практически все виды и методы местной анестезии — инъекционная и неинъекционная. Инъекционная местная анестезия (инфильтрационная и проводниковая) при стоматологическом лечении используется в тех случаях, когда предстоит значительное по объему вмешательство. При ее проведении следует учитывать вид анестетика, его состав, концентрацию и количество. Обычно применяют артикаин, лидокаин, мепивакаин, прокаин (новокаин), тримекаин. Для осуществления инъекции в современной стоматологии используют карпульную технологию. При этой технологии карпулу с анестетиком помещают в карпульный шприц, с помощью которого выполняют инъекцию. Для введения анестетиков разработаны специальные инъекторы (Quick Sleeper, Sleeper One, Anadject и др.), применение которых позволяет легче переносить процедуру местной анестезии. Точнейшая подача анестетика и использование очень острых игл со специальными срезами делают введение анестетика практически безболезненным. Инъекторы представляют собой беспроводной электронный шприц со встроенной компьютерной программой управления. В них запрограммировано несколько скоростей подачи и режимов введения анестетика. Автоматизированные режимы инъекторов позволяют обеспечить медленное и дозированное введение анестетика, что уменьшает болевые ощущения во время инъекции. С помощью таких инъекторов можно выполнить любой вид местной инъекционной анестезии при различных клинических ситуациях. Сами инъекции могут вызывать достаточно сильные психологические и эмоциональные реакции даже у пациентов, находящихся под действием седативных препаратов. Снизить болевые ощущения от инъекции позволяет приспособление «VibraJect», которое фиксируется на шприце для карпульной анестезии. При включении «VibraJect» создается вибрация, которая в процессе инъекции пе5 редается на шприц, инъекционную иглу и ткани. Вибрация маскирует болевые ощущения, облегчая инъекцию для пациента. Насадка «VibraJect» служит эффективным способом снижения болевых ощущений и тревожности во время проведения местной анестезии. Инфильтрационная анестезия —самый распространенный вид местного обезболивания в амбулаторной стоматологии, который выполняют путем введения препарата под слизистую оболочку, надкостницу, внутрикостно (интрасептально) и интралигаментарно. Современные технологии инфильтрационной анестезии — точные прецизионные виды местной анестезии. К ним относятся, например, интралигаментарная и интрасептальная. Основным признаком, объединяющим эти способы инфильтрационной анестезии, является то, что при их применении местный анестетик подводится к пародонтальным тканям — периодонту или костно-мозговым пространствам, окружающим зуб. На основании этого данные способы называют пародонтальными способами местной инфильтрационной анестезии. Пародонтальные способы местной анестезии можно применять как на верхней, так и на нижней челюсти. Они имеют ряд положительных качеств в отличие от других способов обезболивания: zz наступление максимального эффекта анестезии на 1-й мин с момента обезболивания и его сохранение до 20-й мин; zzбыстрый обезболивающий эффект при минимальном количестве введенного анестетика; zzнизкий риск развития осложнений (аллергические реакции, повреждение околозубных тканей и др.); zzпростота техники применения. Таким образом, интралигаментарная и интрасептальная анестезии являются высокоэффективными, безопасными способами обезболивания. Необходимо отметить, что для эффективного применения пародонтальных способов анестезии необходимо четкое следование технике их использования. Проводниковая анестезия обеспечивает более надежное обезболивание при вмешательстве на твердых тканях зубов. При этом виде местной анестезии препарат подводят непосредственно к волокну тройничного нерва, осуществляя блокаду одной из его ветвей. Проводниковая анестезия наиболее эффективна при вмешательствах в области боковых зубов. 6 Неинъекционная местная анестезия позволяет достичь только поверхностного обезболивания тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод) и введение в ткани местного анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод). Аппликационная (поверхностная) анестезия — самый доступный вид местного обезболивания, используемый при стоматологическом лечении. Она легко выполнима и атравматична, но недостаточно эффективна при проведении большинства стоматологических вмешательств. Для аппликационной анестезии используются препараты, хорошо проникающие в ткани зуба и воздействующие на чувствительные нервные окончания. При контакте с зубными тканями одни из них оказывают специфическое действие на рецепторы дентинных канальцев, блокируя проведение болевого восприятия (пасты из глицерофосфата кальция, стронциевая, сульфидиновые пасты). Другие при нанесении их на твердые ткани зуба выключают проводимость периферическими нервными окончаниями ноцицептивных ощущений (бензокаин, бумекаин, лидокаин, тетракаин, тримекаин, фаликаин, прополис). Препараты в аэрозольной или гелевой форме или в виде пасты наносят на обнаженную поверхность дентина. При аппликационной анестезии твердых тканей зуба важно учитывать локализацию и распространенность кариозного процесса, так как количество болевых рецепторов в разных слоях коронки зуба различно. Наиболее чувствительными зонами являются: зона эмалево-дентинной границы, иррегулярного дентина, пришеечная зона. Способность к диффундированию в пульпу у таких препаратов выражена слабо. Поэтому эффект от применения этих препаратов можно ожидать только при лечении глубокого кариеса. Результативность аппликационного обезболивания можно усилить, смешивая анестетики с димексидом, который резко улучшает их проникновение в ткани зуба. Обычно аппликационную анестезию делают перед проведением более глубокого вида местной анестезии — инъекционной, чтобы снять неприятные ощущения в месте укола. При использовании аппликационной анестезии анестезирующей эффект обычно развивается через 1—2 мин, длительность его составляет не более 10—15 мин, а глубина обезболивания слизистой оболочки не более 1—3 мм. Электрофорез обезболивающих препаратов. В кариозную полость вводится тампон, смоченный обезболивающим раствором 7 (5—10%-ные растворы новокаина, дикаина, тримекаина, 1%-ный раствор фтористого натрия, глицерофосфата кальция и др.). К тампону подводится активный электрод, пассивный держит в руке пациент. Сила тока доводится до максимальной величины, которая еще не вызывает болевых ощущений в зубе. Электрофорез проводится в течение 3—4 мин. Метод электрофоретического обезболивания более эффективен при сочетании его с электрообезболиванием постоянным током. Общее обезболивание с использованием лекарственных средств при проведении амбулаторных стоматологических манипуляций не приобрело широкого распространения, так как предполагает определенный риск для здоровья пациента, необходимость специальной аппаратуры и специально подготовленного штата медперсонала. К общему обезболиванию относят наркоз (ингаляционный и неингаляционный), нейролептанальгезию и атаральгезию. Наркоз основан на выключении у пациента сознания за счет глубокого торможения коры головного мозга. Для ингаляционного наркоза используется закись азота с кислородом и фторотаном. Наркоз (седация) с использованием закиси азота с кислородом безопасен и безвреден для пациента, сохраняется способность к самостоятельному дыханию и вербальному контакту. Подача закиси азота осуществляется с помощью специального аппарата, который позволяет регулировать соотношение газов в смеси. Эффект седации обусловлен неспецифическим угнетением ЦНС, которое сопровождается комфортным расслабленным состоянием, приятным настроением, углубленным дыханием и снижением двигательной активности. Закись азота обладает анальгетическим эффектом и потенцирует действие местных анестетиков. Наиболее часто при стоматологических вмешательствах используется неингаляционный наркоз, а именно метод внутривенной анестезии. Для этого используют такие препараты, как гексенал, тиопентал натрия, байтинал, виадрил пропанидид, кетамин, диприван. Эти препараты обеспечивают кратковременную стадию хирургического наркоза (от 3 до 30 мин). Наркоз при лечении зубов проводится по с т р о г и м п о к аз а н и я м и только в условиях специализированных анестезиологических кабинетов. Такими показаниями являются психические 8 расстройства, неустойчивость нервной системы, непереносимость местных анестетиков, повышенный рвотный рефлекс. Немедикаментозные способы обезболивания Местное обезболивание включает электроанальгезию, акупунктурную анальгезию, криоанальгезию и лазерную анальгезию. Электроанальгезия действует посредством периферического блокирующего механизма и является альтернативным способом обезболивания при вмешательствах на твердых тканях зубов. Акупунктурная анальгезия — обезболивание с помощью иглоукалывания, позволяющее добиться анальгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Криоанальгезия — обезболивание с помощью охлаждения. При охлаждении тканей возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании передача нервного (болевого) импульса прекращается. Для обезболивания охлаждением пользуются хлорэтилом, или фрамэтилом. Он выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл, имеющих капиллярную трубку с клапаном. При испарении хлорэтила происходит охлаждение тканей на незначительной глубине с потерей болевой чувствительности. Общее обезболивание на основе немедикаментозных способов включает в себя гипноз и аудиоанальгезию. Гипноз занимает особое место в стоматологии. Это обусловлено тем, что специалистов в этой области немного, а стоматологи не владеют методикой гипнотерапии или не верят в ее эффективность. Поэтому гипноз в качестве средства для моноанестезии используется при лечении зубов крайне редко. Использование гипноза в стоматологии позволяет: –– уменьшить страх перед болью; –– облегчить неприятные ощущения в процессе лечения; –– добиться расслабления мышц. Аудиоанальгезия (звуковая анестезия) основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор звукового сигнала определенного частотного диапазона. Выпускаются стоматологические кресла, оборудованные наушниками, через ко9 торые транслируется успокаивающая музыка, «белый» шум (звуковые волны разной частоты и амплитуды), напоминающие шум водопада и т.п. Аудиоанальгезия может с успехом применяться при вмешательствах на твердых тканях зуба. Немедикаментозные способы обезболивания имеют несколько преимуществ — они неинвазивны и безопасны. Кроме того, они не вызывают аллергии. Немедикаментозные способы обезболивания не получили широкого распространения в стоматологической практике из-за того, что их использование требует дополнительной подготовки врачей-стоматологов и наличия специального оборудования, а полученный результат не всегда достаточно эффективен. Контрольные вопросы 1. Перечислите методы местного обезболивания. 2. Перечислите анестетики амидного типа. 3. Назовите пародонтальные способы местной анестезии. 4. Перечислите показания для поверхностной анестезии. 5. Перечислите показания для общего обезболивания в клинике терапевтической стоматологии. 6. Назовите немедикаментозные способы местного обезболивания. 7. Перечислите осложнения, связанные с проведением местного обезболивания. 8. Назовите мероприятия и препараты, применяемые при анафилактическом шоке. Тестовые задания 1. Назовите методы местного медикаментозного обезболивания. А. Наркоз. Б. Криоанальгезия. В. Аудиоанальгезия. Г. Интрасептальная анестезия. 2. Назовите анестетики амидного типа. А. Дикаин. Б. Лидокаин. В. Анестезин. Г. Новокаин. 3. Назовите анестетики эфирного типа. А. Артикаин. Б. Тримекаин. В. Анилокаин. Г. Дикаин. 4. Назовите пародонтальные способы местной анестезии. А. Интралигаментарная. Б. Резцовая. В. Ментальная. Г. Туберальная. 11 5. Назовите общие медикаментозные способы обезболивания. А. Аудиоанальгезия. Б. Криоанальгезия. В. Гипноз. Г. Наркоз. 6. Назовите методы местного немедикаментозного обезболивания. А. Туберальная анестезия. Б. Интрасептальная анестезия. В. Криоанальгезия. Г. Аудиоанальгезия. 7. Назовите препараты, применяемые при анафилактическом шоке. А. Адреналин. Б. Эуфиллин. В. Преднизолон. Г. Папаверина гидрохлорид. Ответы: 1 — Г, 2 — Б, 3 — Г, 4 — А, 5 — Г, 6 — В, 7 — А, В. Л и т е рат у ра 1. Выбор метода обезболивания у пациентов с воспалением пульпы зуба / Л.Ю. Орехова, Л.П. Шайда, Э.А. Бодякина, О.А. Пушкарев // Эндодонтия Today. — 2008. — № 1. — С.70—77. 2. Данилина, О.А. Обезболивание в стоматологии / О.А. Данилина // Справочник врача общей практики. — 2007.— № 11. — С.61—65. 3. Зорян, Е.В Современный подход к выбору местного анестетика в стоматологической практике / Е.В. Зорян, С.А. Рабинович // Институт стоматологии. — 2007. — Т. 1, № 34. — С.64—65. 4. Зорян, Е.В. Международный конгресс «Современные технологии обезболивания в амбулаторной практике» / Е.В. Зорян, С.А. Рабинович // Клиническая стоматология. — 2006. — № 1. — С.75. 5. Кузнецов, Г.И. Сравнительное клинико-физиологическое изучение эффективности местного обезболивания препаратами, содержащими артикаин, в амбулаторной стоматологической практике: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.И. Кузнецов. — М., 2008. — 23 с. 6. Медведев, Д.В. Эффективность и протяженность интралигаментарной анестезии первого нижнего моляра / Д.В. Медведев // Клиническая стоматология. — 2008. — № 3. — С.72—74. 7. Новикова, С.Г. Перспективы повышения эффективности премедикации в амбулаторной стоматологии / С.Г. Новикова // Клиническая стоматология. — 2007. — № 4. — С.36—38. 8. Рабинович, С.А. Клинико-психологическое обоснование применения безыгольного инъектора в работе врача-стоматолога общей практики / С.А. Рабинович // Клиническая стоматология. — 2008. — № 4. — С.66— 69. 9. Рабинович, С.А. Клинико-фармакологическое обоснование использования мепивакаинсодержащих препаратов в стоматологии / С.А. Рабинович // Клиническая стоматология. — 2008. — № 4. — С.14—17. 10. Рабинович, С.А. Применение современной технологии местного обезболивания — залог качественной практики стоматолога / С.А. Рабинович, Е.В. Зоря, Е.Г. Матвеева // Институт стоматологии. — 2006. — Т. 1, № 30. — С.56—59. 11. Рабинович, С.А. Проблема боли и обезболивания в стоматологии. Современное состояние стоматологической анестезиологии и перспективы ее развития / С.А. Рабинович // Боль. — 2009. — № 3. — С.12—17. 12. Серикова, О.В. Опыт использования автоматизированного устройства для местного обезболивания «WAND» на терапевтическом стомато- 13 логическом приеме / О.В. Серикова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2008. — Т. 7, № 2. — С.417—418. 13. Стягайло, С.В. Проблема недостаточной эффективности местного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии / С.В. Стягайло // Стоматология. — 2006. — Т. 85, № 6. — С.6—13. 14. Тилис, С.Ю. Зубная боль и анестезия в стоматологии / С.Ю. Тилис // Медицинская сестра. — 2005. — № 8. — С.19—21. 15. Чахов, А.А Эмоциональный статус и эффективность проводниковой анестезии на нижней челюсти у пациентов на амбулаторнополиклиническом приеме / А.А. Чахов, И.Д. Ушницкий, О.Н. Колосова // Сибирский медицинский журнал. — 2007. — Т. 22. — С.100—102. 16. Шалимов, Е.А. Обоснование выбора местного анестетика — залог успеха эндодонтического лечения / Е.А. Шалимов // Эндодонтия Today. — 2007. — № 2. — С.80—83. содержание В в е д е н и е.................................................................................................... 3 Медикаментозные способы обезболивания................................................... 4 Немедикаментозные способы обезболивания............................................... 9 Контрольные вопросы.................................................................................... 11 Тестовые задания........................................................................................... 11 Л и т е р а т у р а............................................................................................. 13 Горячев Николай Александрович Мусин Ирек Тауфикович Дрешер Вячеслав Леонидович обезболивание в клинике терапевтической стоматологии Учебно-методическое пособие Редактор Л.И. Имханицкая Техническая редакция Ю.Р. Валиахметовой Корректор Н.А. Петрова Обложка художника Л.П. Яковлевой Компьютерная верстка Т.Д. Торсуевой Подписано в печать 29.02.2012. Усл.печ.л. 0,93. Тираж 200 экз. Заказ 12-3 Издательство «Медицина» ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125. Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125
