Тема: Когнитивно-поведенческая психотерапия 1. Понятие и история когнитивно-поведенческой психотерапии 2. Методики когнитивно-поведенческой терапии Когнитивно-поведенческая терапия - это вид психотерапии, который успешно применяется при фобиях, навязчивых и тревожных расстройствах, при депрессиях и панических атаках. Она заключается в выявлении и устранении негативных моделей мышления, а также в выработке новых паттернов, которые помогают выстраивать новый тип реакций и более рационально мыслить. Негативные мысли и тревога отрицательно влияют на психическое здоровье, кроме того, они способны вызывать различные соматические заболевания. Это состояние, из которого необходимо выходить, и сделать это можно с помощью когнитивно-поведенческой терапии. Когнитивная психотерапия, или CBT (Cognitive Behavior Therapy) - это направление, основанное на наиболее современных разработках в области научной психологии. Когнитивно-поведенческая психотерапия исходит из двух фундаментальных представлений о человеке – как о думающем, активном и способном изменять себя и свою жизнь. Если разобраться, то для нас не столько важно, что с нами происходит, сколько то, что мы об этом думаем. Поэтому наши мысли, которые лежат в основе изучения когнитивной терапии, являются неким «корсетом» для наших эмоциональных переживаний и следующих за ними действий. Когнитивно-поведенческая психотерапия направлена на коррекцию мыслительных искажений или ошибок мышления и помогает формировать более адаптивные стереотипы поведения. Научно доказано, что наиболее эффективен курс CBT при депрессии, панических атаках, различного рода фобиях, тревожных и навязчивых 1 расстройствах. Для людей, склонных к самоанализу, когнитивно- поведенческая психотерапия - лучшее средство психотерапевтического лечения и помощи. Отличительной чертой и важным преимуществом когнитивно- поведенческой психотерапии является развитие навыков саморегуляции, то есть обучение самостоятельно пациента целому справляться с ряду вновь приемов, позволяющих возникающими ему негативными переживаниями и жизненными проблемами. Когнитивная психотерапия (англ. Cognitive therapy) — одно из направлений современного когнитивно-бихевиорального направления в психотерапии. Создатель - Аарон Бек (1967). Суть направления в том, что все проблемы создаются негативным мышлением. Все начинается с интерпретации человеком внешних событий, по схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → чувства или поведение. «Человеческие мысли определяют его эмоции, эмоции обуславливают соответствующее поведение, а поведение в свою очередь формирует наше место в окружающем мире». «Дело не в том, что мир плох, а в том, как часто мы видим его таким». - А.Бек Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведет к психической патологии. А. Бек, наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях: 2 1. негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству людей; 2. безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события; 3. сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным. Бек составил поведенческую терапевтическую программу, где используются самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и др. Основу когнитивной психотерапии в 1960-х годах заложили труды Аарона Бека, также давшие толчок развитию когнитивного подхода в психологии. Когнитивная психотерапия широко признана в научном сообществе. На основе когнитивной психотерапии и поведенческой психотерапии была разработана комплексная когнитивно-поведенческая психотерапия, в настоящее время имеющая очень широкое применение в клинической практике. Очень близкой к когнитивной психотерапии является рационально- эмоциональная терапия Альберта Эллиса. В некоторых источниках терапия Бека и терапия Эллиса рассматриваются как два подвида когнитивной психотерапии. Также к когнитивной терапии относят когнитивно- поведенческую модификацию Дональда Мейхенбаума, мультимодальную терапию Арнольда Лазаруса. Когнитивная терапия может применяться для работы с группами пациентов и в качестве варианта семейной терапии. В области философии предпосылками к возникновению когнитивной терапии стали, по утверждению методологов когнитивной терапии, следующие учения: 3 1. Учение поздних стоиков (Эпиктет, Сенека, Цицерон), заявлявших, что значительную роль в возникновении душевного дискомфорта и тоски играют субъективное мнение и суждения разума (Сенека в письме к Луцилию утверждал: «Всё зависит от субъективного мнения… Мы страдаем благодаря нашим мнениям…»). 2. Дедуктивная техника ведения диалога, описанная Сократом. 3. Учение Фрэнсиса Бэкона об ограниченности человеческого разума и о свойственных человеческому мышлению искажениях. 4. Рационалистическое учение Спинозы, согласно которому эмоции являются производными мышления и чувство можно изменить, если видоизменить связанное с ним убеждение. В области психологии основаниями когнитивной терапии являются теории переработки информации человеком, особенно когнитивные теории эмоций, показавшие роль когнитивных переменных в возникновении эмоций разного знака и модальностей. Основателем когнитивной психотерапии является Аарон Бек. Бек первоначально получил психоаналитическую подготовку, но, разочаровавшись в психоанализе, создал собственную теорию депрессии и новый метод лечения аффективных расстройств, который и получил название когнитивной терапии. Её основные положения он сформулировал независимо от Альберта Эллиса, разработавшего в 50-е годы похожий метод рациональноэмоциональной психотерапии. Различия между теориями Эллиса и Бека состояли в том, что Эллис был склонен искать универсальные для всех эмоциональных расстройств содержательные характеристики когнитивных процессов, а Бек попытался дифференцировать различные эмоциональные состояния на основе когнитивного содержания. По мнению Эллиса, его подход также в большей степени, чем когнитивная терапия, делает упор на эмоционально-воспоминательно- (эвокативно - эмпирические способы. 4 Кроме этого, в модели Эллиса первоначальное восприятие раздражителя и автоматических мыслей не обсуждается и не подвергается сомнению. Психотерапевт не обсуждает достоверность, а только выясняет, как пациент оценивает раздражитель; таким образом, основной акцент делается на оценке раздражителя, в отличие от подхода Бека. Но в целом бо́льшая конкретность, целенаправленность и индивидуализированность подхода Бека привела к тому, что именно ему отводится ведущая роль в разработке данного направления в психотерапии. Основные труды Бека: «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (1976), «Когнитивная терапия депрессии» (1979), «Когнитивная терапия личностных расстройств» (1990). В предисловии к первой монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своём подходе как о принципиально новом, отличном от других ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений: традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, по мнению Бека, несмотря на существенные различия между собой, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он не властен; источник расстройства пациента лежит вне его сознания. С точки зрения Бека, ведущие школы мало обращали внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции; его же новый подход — когнитивная терапия — предполагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путём: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в самом сознании пациента. С самого своего появления когнитивная терапия оказалась в конфронтации с психоаналитическими направлениями в психотерапии, но быстро завоевала авторитет в академических кругах. К достоинствам когнитивной терапии относятся: наличие естественнонаучного фундамента — наличие собственной психологической теории нормального развития и 5 факторов возникновения психической патологии; наличие психологических моделей, описывающих специфику нарушений для каждой нозологической группы, этапы и техники терапии; краткосрочность терапии (в отличие, например, от психоанализа) — от 20—30 сеансов; наличие интегрирующего потенциала, заложенного в теоретических схемах (экзистенциально- гуманистическая направленность, объектные отношения, поведенческий тренинг и прочее). 2. Методики когнитивно-поведенческой терапии В когнитивно-поведенческой терапии на практике специалисты используют ряд методик. В частности, к ним можно отнести: методика, заключающаяся в выявлении автоматических мыслей; методика, которая заключается в сравнении себя с другими людьми; выявление логических несоответствий; проектирование новых паттернов поведения; отвлечение; визуализация; катарсис; идентификация А также ряд других методик, которые помогают пациенту понять суть и причины своего заболевания или расстройства, применить новые убеждения в жизни, где главной целью будет формирование нового образа мышления. Когнитивно-поведенческая выявление особенностей терапия в восприятия психиатрии направлена реальности на пациентом, сформированных поведенческих шаблонов, ненужных мыслей, проблем. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии доказана на практике: пациенты после курса психотерапии быстро восстанавливают свое 6 психическое здоровье, адаптируются к социальной жизни, формируют новое жизненное пространство и мышление. Когнитивная психотерапия в варианте Бека — это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями: Обнаруживать свои негативные автоматические мысли Находить связь между знаниями, аффектами и поведением Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей Подыскивать более реалистичные интерпретации для них Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.Конкретные методы выявления автоматических мыслей: 1. Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы: Найти аргументы «за» и «против» Построение эксперимента для проверки суждения Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.2. Методика переоценки. Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события. 3. Децентрация. При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей. 4. Самовыражение. Депрессивные, тревожные и проч. пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания, 7 постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение. 5. Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает. 6. Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности. 7. Использование воображения. У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды: Методика прекращения: громкая команда «прекратить!» — негативный образ воображения разрушается. Методика повторения: многократно ментально прокручиваем фантазийный образ — он обогащается реалистическими представлениями и более вероятными содержаниями. Метафоры, притчи, стихи. Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля. Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие. 8 Конструктивное воображение (десензитизация): пациент рранжирует ожидаемое событие, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности. Методы выявления и корректировки автоматических мыслей: 1. Записывание мыслей. Терапевт может попросить пациента самого записать на бумаге, какие мысли у него возникают в голове, когда он пытается сделать нужное действие (или не делать ненужное действие). Мысли, приходящие в голову в момент принятия решения, желательно записывать строго в порядке их очерёдности (эта очерёдность важна, поскольку укажет на вес и важность этих мотивов в принятии решения). 2. Когнитивная репетиция. Пациент воспроизводит в воображении ситуацию, вызывающую негативные эмоции, одновременно наблюдая за возникающими в голове автоматическими мыслями. При этом он проговаривает вслух и события, и возникающие в связи с ними автоматические мысли. Результаты этого воспроизведения фиксируются в специальном дневнике. 3. Дневник мыслей. Многие специалисты когнитивной психотерапии предлагают своим пациентам кратко записывать свои мысли в дневник в течение нескольких дней, чтобы понять, о чём человек чаще всего думает, сколько времени на это тратит и насколько сильные эмоции испытывает от своих мыслей. Например, американский психолог Матью Маккей рекомендовал своим пациентам разбить страницу в дневнике на три колонки, где нужно указывать кратко саму мысль, потраченные на неё часы времени и оценку своих эмоций по 100балльной шкале в диапазоне между: «очень приятно/интересно» — «безразлично» — «очень неприятно/угнетающе». Ценность такого дневника ещё и в том, что иногда даже сам пациент не всегда может точно указать причину своих переживаний, в таком случае дневник 9 помогает и ему самому и его терапевту выяснить, какие мысли влияют на его самочувствие в течение дня. 4. Отдаление. Суть этого этапа состоит в том, что пациент должен принять объективную позицию по отношению к собственным мыслям, то есть отдалиться от них. Отстранение подразумевает 3 компонента: o осознание автоматичности «плохой» мысли, её самопроизвольности, понимание того, что данная схема возникла ранее при иных обстоятельствах или была навязана другими людьми извне; o осознание того, что «плохая» мысль неадаптивна, то есть вызывает страдание, страх или разочарование; o возникновение сомнения в истинности этой неадаптивной мысли, понимание того, что данная схема не соответствует новым требованиям или новой ситуации (например, мысль «Быть счастливым — значит быть во всём первым», сформированная у отличника в школе, может привести к разочарованию, если ему не удаётся стать первым в университете). 5. Выявление искажений в автоматических мыслях. Способы: o Найти аргументы «за» и «против» автоматических мыслей. Эти аргументы также желательно записать на бумагу, чтобы пациент мог перечитывать её всякий раз, когда ему вновь приходят в голову эти мысли. Если человек будет часто это делать, то постепенно мозг запомнит «правильные» аргументы и удалит из быстрой памяти «неправильные» мотивы и решения. Очень важно при этом, чтобы пациент был действительно согласен с предлагаемыми аргументами и не испытывал внутренних возражений либо ощущения противоречия своему прошлому опыту. Могут применяться техники «колонок»: пациент заполняет специально разграфлённый на несколько колонок лист, в первой колонке которого описывает 10 проблемную ситуацию, во второй отмечает возникшее в этой ситуации чувство (например, тревога, тоска или раздражение), в третьей — возникшие в данной ситуации автоматические мысли, в четвёртой — аргументы, подтверждающие эти мысли, в пятой — аргументы против (то есть опровергающие и автоматические мысли, и те доводы, которые эти мысли подтверждают). o Взвешивать достоинства и недостатки каждого варианта. Здесь также необходимо учитывать долговременную перспективу, а не только сиюминутную выгоду (например, в долговременной перспективе проблемы от наркотиков многократно превысят временное удовольствие). o Построение эксперимента для проверки суждения. o Пациенту предлагается представить, как он посмотрел бы на ситуацию, не будь он в тревоге/панике; либо как посмотрели бы на ту же ситуацию другие люди; либо что он сказал бы, если бы в той же ситуации оказался бы его друг. o Разговор со свидетелями прошлых событий. Это особенно актуально при тех психических расстройствах, где память иногда искажается шизофрении), и подменяется или если фантазиями заблуждение (например, вызвано при неверной интерпретацией мотивов другого человека. o Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике. o Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента и обучает пациента обнаружению и исправлению такого рода алогизмов. Для этого могут применяться, например, следующие техники: 11 «Шкалирование» — техника, при которой достигается смягчение крайностей «поляризации» в суждениях пациента при помощи введения градуальности. Реатрибуция — техника, при которой представление пациента об ответственности за те или иные действия и их результаты подвергается пересмотру, в результате чего пациент обучается более взвешенному представлению о вкладе различных внешних и внутренних факторов в случившееся. Намеренное преувеличение — какая-либо идея пациента доводится до крайности и даже до абсурда, что приводит к переоценке дисфункционального умозаключения. Подсчёт вероятности самого худшего варианта развития событий и вероятности того, что этот вариант не произойдёт. 6. Децентрация. При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей. 7. Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрёте? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки, и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает. 8. Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведёт к усилению самоэффективности. Иногда пациент вполне согласен с правильными аргументами во время психотерапии, но быстро забывает их после сеанса и вновь возвращается к предыдущим «неправильным» доводам, поскольку они многократно 12 записаны у него в памяти, хоть он и понимает их нелогичность. В таком случае правильные аргументы лучше записать на бумагу и регулярно перечитывать. При этом нужно следить, чтобы повторения каждый раз вызывали у пациента позитивные мысли и чувства, чтобы не возникало противоречий на сознательном или подсознательном (несловесном) уровне, чтобы такие противоречия не вызывали нежелательных чувств. Иначе повторение неубедительных аргументов приведёт к повторению противоречивых мыслей и эмоций в сознании у пациента, отчего у него могут усилиться связи с контраргументами и нежелательными чувствами, и повторения в таком случае только приведут к противоположному результату. 9. Использование воображения. У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды: o Методика прекращения: громкая команда себе «прекратить!» — негативный образ мышления или воображения прекращается. Это также бывает эффективным для остановки навязчивых мыслей при некоторых психических заболеваниях. o Методика повторения: повторить несколько раз правильный образ мышления, чтобы разрушить сформировавшийся стереотип. o Метафоры, притчи, стихи: терапевт использует такие примеры, чтобы объяснение было более понятным. o Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля. Обычно даже после тяжёлой неудачи можно найти хоть что-то положительное в произошедшем (например, «я получил хороший урок») и сконцентрироваться на этом. 13 o Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие. o Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует вероятность ожидаемого события, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности и неизбежности. 10.Замена эмоций. Иногда пациенту следует примириться со своим прошлым негативным опытом и изменить свои эмоции на более адекватные. Например, жертве преступления иногда будет лучше не прокручивать в памяти детали произошедшего, а сказать себе: «Очень жаль, что это произошло со мной, но я не дам своим обидчикам испортить мне ещё и весь остаток моей жизни, я буду жить настоящим и будущим, а не постоянно оглядываться на прошлое». Следует заменить эмоции обиды, злобы и ненависти на более мягкие и адекватные, которые позволят комфортнее построить свою дальнейшую жизнь. 11.Смена ролей. Попросить пациента представить, что он пытается утешить друга, оказавшегося в подобной ситуации. Что ему можно было бы сказать? Что посоветовать? Какой совет самый любимый человек мог бы вам дать в такой ситуации? 12.Переоценка ценностей. Часто причиной депрессии являются несбыточные желания или чрезмерно завышенные требования. В таком случае терапевт может помочь пациенту взвесить цену достижения цели и цену проблемы и решить, стоит ли бороться дальше или будет разумнее вообще отказаться от достижения этой цели, отбросить неисполнимое желание, отложить, уменьшить запросы, поставить перед собой для начала более реалистические задачи, попытаться более комфортно устроиться с тем, что есть, или найти что-то замещающее. Это актуально в тех случаях, когда цена решения проблемы выше, чем страдания от самой проблемы. Однако в других случаях, возможно, будет лучше напрячься и решить проблему, 14 особенно если откладывание решения только усугубляет ситуацию и доставляет человеку всё больше страданий. 13.Откладывание. Если пациент не в состоянии отказаться от своих несбыточных целей и желаний, но мысли о них бесполезно расходуют его время и доставляют ему проблемы, то можно предложить пациенту отложить эти цели и мысли о них на длительный срок до наступления какого-либо события, которое сделает его несбыточную сегодня мечту более достижимой. Например, если пациент имеет какую-то псевдоизобретательскую идею, но не может её реализовать сегодня и ни за что не хочет от неё отказываться, а только бесполезно тратит время и силы, то можно попробовать предложить ему хотя бы отложить осуществление и обдумывание этой идеи до пенсионного возраста, когда у него будет больше свободного времени и денег. Это «откладывание» может потом значительно смягчить удар от осознания нереальности его псевдо-изобретения. 14.План действий на будущее. Пациент и терапевт совместно разрабатывают для пациента реалистический «план действий» на будущее с конкретными условиями, действиями и сроками выполнения, записывают этот план на бумагу. Например, если случится катастрофическое событие, то пациент будет выполнять некоторую последовательность действий в обозначенное для этого время, а до того, как данное событие случится, пациент не будет терзать себя понапрасну переживаниями. 15.Выявление альтернативных причин поведения. Если все «правильные» аргументы изложены и пациент с ними согласен, но продолжает думать или действовать явно нелогичным образом, то следует поискать альтернативные причины такого поведения, о которых сам пациент не подозревает или предпочитает умалчивать. Например, при навязчивых мыслях сам процесс обдумывания часто приносит человеку большое удовлетворение и облегчение, поскольку позволяет 15 хотя бы мысленно вообразить себя «героем» или «спасителем», разрешить в фантазиях все проблемы, наказать в мечтах врагов, исправить в придуманном мире свои ошибки и т. д. Поэтому человек снова и снова прокручивает такие мысли уже не ради реального решения, а ради самого процесса обдумывания и удовлетворения, постепенно этот процесс затягивает человека всё глубже, как своего рода наркотик, хоть человек и понимает нереальность и нелогичность такого мышления. К наиболее распространённым техникам когнитивной терапии относятся также: 1. Разделение проблемы, представляющей значительные трудности для пациента, на меньшие части, что облегчит решение этой проблемы. 2. Планирование и отслеживание видов деятельности. 3. Упражнения на релаксацию. 4. Техники отвлечения и переключения внимания. 5. Техника последовательного приближения — составление иерархии сложных заданий и последовательное осуществление каждого из них, что позволяет пациенту постепенно приблизиться к цели. 6. Составление списка выполненных пациентом похвальных дел. 7. Выявление преимуществ и недостатков тех или иных мыслей, убеждений, поступков, преимуществ и недостатков того или иного варианта действий при принятии решения. В особо тяжёлых случаях иррациональное и нелогичное поведение может оказаться признаком серьёзного невыявленного психического расстройства (например, обсессивно-компульсивного расстройства или шизофрении), тогда одной психотерапии может быть недостаточно, и может потребоваться вмешательство психиатра. 16
