Загрузил mongushangyr99

реестр

реклама
ОБРАЗЕЦ
МИНИСТЕРСТВО
ТЫВА РЕСПУБЛИКАНЫН
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
КАДЫК-КАМГАЛАЛ ЯАМЫЗЫ
ТЫВА
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА
«СУТ-ХОЛЬСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ КОЖУУННАЯ БОЛЬНИЦА»
668150 Республика Тыва, Сут-Хольский кожуун, с.Суг-Аксы, ул.Алдан-Маадырская, д.16а
email: suthol.emnelge1@mail.ru тел/факс: (394-45) 21-283, 21-127
Реестр передачи направления на медико - социальную экспертизу ГБУЗ РТ «Сут-Хольская ЦКБ» № 6
Номер и дата протокола
Фамилия, имя,
врачебной комиссии,
отчество
содержащего решение
председателя ВК
направлении
подписавшего
гражданина на медико- направление на МСЭ
социальную экспертизу
(форма 088/у-06)
1
2
Фамилия. Имя,
отчество (при
наличии)
пациента
3
4
От 25.09.2019 г.
№ 381
Ондар Альберт
Степанович
30.07.1980 г.
Ооржак Шончалай
Сергеевна
Главный врач
Дата
рождения
_____________________
Направлен
впервые/повт
орно
5
Первично
Адрес места жительства (при
отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания,
фактического проживания на
территории Российской
Федерации)
6
с. Суг-Аксы ул Тувинских
Добровольцев 11-2
(подпись уполномоченного лица)
(расшифровка подписи)
7
044-969-975 24
_________________________
(подпись уполномоченного лица)
Дата приема «_____» _____________2019 г.
СНИЛС
(расшифровка подписи)
_____________________
_________________________
Скачать