ГЭРБ

1 СЛАЙД
Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь
2 СЛАЙД
ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития
которого является патологический заброс содержимого желудка в пищевод
— гастроэзофагеальный рефлюкс.
3 СЛАЙД
Примерно половина взрослого населения в развитых странах испытывает
клинические симптомы ГЭРБ, однако лишь 10% обращаются к врачу. Среди
детей, подвергшихся эндоскопическому исследованию, признаки эзофагита
обнаруживают у 18-25%.
4 СЛАЙД
ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого
является
гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - непроизвольное забрасывание
желудочного либо
желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся
поступлением в пищевод
не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое
повреждение
слизистой оболочки пищевода.
Основной причиной ГЭР являются нарушения моторной функции верхних
отделов пищеварительного тракта, результатом которых является снижение
давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера (в норме оно составляет 20-25 мм рт. ст.) и повышение давления в желудке (в норме 5 мм рт.
ст.).
В формировании запирательного механизма НПС участвует целый ряд компонентов:
1) мышечный,
2) диафрагмальный,
3) сосудистый,
4) клапан Губарева,
5) угол Гиса.
У здоровых детей грудного возраста угол Гиса меньше или равен 90°.
Увеличение его более 90° приводит к нарушению замыкания кардии и
обусловливает появление недостаточности желудочно-пищеводного
перехода. На величину угла
Гиса влияют уровень газового пузыря в желудке, форма и положение желудка, расположение внутренних органов.
У большинства больных ГЭРБ наблюдается увеличение частоты и
продолжительности эпизодов спонтанного расслабления НПС, которое
рассматривается большинством исследователей как ведущий механизм
заболевания.
Повышение давления в желудке может быть обусловлено его замедленным
опорожнением, нарушением постпрандиального растяжения,
пилороспазмом, пилоростенозом. У 30% детей ГЭР сочетается с
дуоденогастральным рефлюксом, что может быть дуоденальной
дисмоторики.
5 СЛАЙД
Недостаточность НПС у новорожденных может быть следствием незрелости
интрамуральных ганглиев (особенно у недоношенных) и нарушения
иннервации в результате травматически-гипоксического поражения
головного и спинного мозга. В более старшем возрасте могут иметь значение
вегетативные дисфункции, обсуждают возможное повреждение
интрамуральных ганглиев вследствие герпетической и цитомегаловирусной
инфекций. Однако, учитывая сочетание ГЭР у абсолютного большинства
детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями, в развитии
моторных нарушений верхних отделов ЖКТ превалирует дисбаланс
гастроинтестинальных гормонов (гастрина, секретина, холецистокинина,
мотилина, вазоактивного интестинального пептида).
На тонус НПС могут оказывать расслабляющее влияние некоторые
медикаменты (блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики,
холинолитики, нитраты, анальгетики, теофиллин, барбитураты,
транквилизаторы, нейролептики), а также некоторые продукты (кофе, кокакола, томаты, грибы, жирная и жареная пища). Они могут провоцировать
появление и усиление симптоматики ГЭРБ.
6 СЛАЙД
Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной
чаше которых расположены факторы "агрессии" (гиперсекреция соляной
кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот,
панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые
лекарственные препараты и некоторые
продукты питания), на другой - факторы "защиты" (антирефлюксная функция
кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс,
своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование
факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при
относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же
сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.
7 СЛАЙД
В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было
предложено выделять 3 формы ГЭРБ:
неэрозивную (НЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев
заболевания, эрозивную (ЭРБ), составляющую около 35%, пищевод Барретта,
на долю которого приходится 5% случаев ГЭРБ.
Общепринятой классификации ГЭРБ не существует. Российская рабочая
классификация приводится на слайде.
Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)
I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического
исследования):
ГЭР без эзофагита,
ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),
Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А,
В, С).
II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического
исследования):
ГЭР (I-IV),
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).
III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:
Бронхолегочные,
Оториноларингологические,
Кардиологические,
Стоматологические.
IV. Осложнения ГЭРБ:
Пищевод Барретта
Стриктура пищевода
Постгеморрагическая анемия
8 СЛАЙД
Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны. Принято
выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.
У большинства больных в результате ГЭР развивается эзофагит. Основной
симптом эзофагита — изжога (ощущение жжения в эпигастрии и за
грудиной). Она связана с раздражающим воздействием желудочного и
дуоденального содержимого на воспаленную слизистую оболочку
пищевода. Изжога обычно усиливается после погрешностей в диете (жирной,
жареной пищи, кофе, газированных напитков), переедания. Эзофагит может
сопровождаться одинофагией (болями при глотании), а также загрудинными
болями. Боли могут иррадиировать в область сердца, шею, межлопаточное
пространство.
Боли обычно носят приступообразный характер и связаны как с
раздражением пищевода, так и со спастическим его сокращением, боли
купируются приемом антацидов. В раннем возрасте боли вследствие
эзофагита могут быть причиной беспокойства ребенка, необычных
«извивающихся» движений головы и шеи (синдром Сандифера). Эрозивноязвенный эзофагит может быть причиной хронической кровопотери, иногда
примеси крови в рвотных массах. Следствием кровопотери является упорная
железодефицитная анемия.
В первые месяцы жизни основное проявление ГЭРБ—срыгивания.
Срыгивания обычно наблюдают вскоре после кормления, в горизонтальном
положении ребенка, частые, необильные. Однако их упорный характер не
укладывается в рамки физиологической нормы, систематическая потеря
нутриентов обычно приводит к снижению весовых прибавок и
формированию гипотрфии I—II степени. У большинства детей интенсивность
срыгиваний уменьшается с возрастом и самопроизвольно проходит к 12 мес,
но их выраженность на первом году жизни отражается на развитии ребенка
и может сопровождаться осложнениями.
У детей старшего возраста обычно наблюдают отрыжку воздухом, кислым,
горьким (примесь желчи), по ночам в результате регургитации может
появляться пятно на подушке.
Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при
прохождении пищи по пищеводу (одинофагия) развивается вследствие
раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода.
Дисфагия - ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит
нарушение моторной функции пищевода. Дети старшего возраста
определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время
или после акта глотания. Некоторые дети чтобы избавиться от дисфагии
помогают себе делая частые глотательные движения запивая пищу водой
сжимая грудную клетку занимая во время глотания вынужденное положение
немного наклоняясь вперед.
9 СЛАЙД
Внепищеводные симптомы могут проявляться дыхательной, сердечнососудистой патологией, заболеваниями ЛОР-органов.
Респираторные проявления ГЭРБ могут включать апноэ, кашель,
обструктивные заболевания дыхательных путей, аспирационную
пневмонию.
ГЭР кислого содержимого, воздействуя на рецепторы средней и верхней
трети пищевода, может приводить к рефлекторному ларингоспазму,
проявляющемуся апноэ. Ларингоспазм, возникающий в конце фазы выдоха,
может быть причиной тяжелой гипоксии и синдрома внезапной смерти. ГЭР
выявляют, как правило, у детей, у которых апноэ возникает во время
пробуждения.
ГЭР может быть причиной не только апноэ, но и рефлекторного
бронхоспазма, при этом приступы бронхообструкции чаще наблюдают в
ночное время. Раздражение афферентных рецепторов блуждающего нерва
вызывает повышение реактивности трахеобронхиального дерева и
лабильность мускулатуры бронхов, что реализуется в бронхоспазм. Приступы
бронхоспазма обычно возникают по ночам в горизонтальном положении,
имеют торпидное течение, плохо поддаются обычной терапии,
сопровождаются пищеводными симптомами ГЭРБ.
Аспирация кислоты или желудочного содержимого может осложниться
пневмонией, при этом у детей часто отмечают предшествующий упорный
кашель по ночам или пробуждение с явлениями ларингоспазма.
Микроаспирация кислого содержимого может вызывать рефлекторный
бронхоспазм, повреждение сурфактанта и эпителия бронхов, в тяжелых
случаях — отек легких и кровотечения. Пневмония обычно имеет затяжное
или рецидивирующее течение.
Более редкими внепищеводными проявлениями ГЭРБ могут быть нарушения
сердечного ритма (в результате висцеровисцеральных рефлекторных
влияний), ЛОР-патология (ринофарингит, отит, ощущение комка в горле,
осиплость голоса по утрам). В последние годы указывают на связь ГЭР с
повреждением эмали зубов.
Клинические проявления ГЭРБ характеризуются индивидуальностью сочетаний и различной степенью тяжести пищеводных и внепищеводных симптомов.
10 СЛАЙД
Осложнения ГЭРБ определяют ее прогноз. Они наблюдаются у 10-15%
больных. При тяжелом поражении слизистой оболочки пищевода возможно
формирование пептических язв и стриктур пищевода, кровотечений, перфорации, формирование пищевода Барретта.
11 СЛАЙД
Пептическая язва обычно локализуется в брюшном отделе пищевода,
характеризуется интенсивными загрудинными болями, одинофагией, иногда
рвотой с кровью или скрытым кровотечением, приводящим к
железодефицитной анемии. Язва чаще осложняет болезнь Баррета и
формируется на участках метаплазированного желудочного эпителия. При
рубцевании язвы может формироваться стеноз и укорочение пищевода.
12 СЛАЙД
Стриктура (стеноз) пищевода придает заболеванию более стойкий характер,
появляется и прогрессирует дисфагия, регургитация, ухудшается
самочувствие, снижается масса тела. Рентгенологически определяют
замедление эзофагеального пассажа, участок стойкого сужения и
супрастенотическое расширение пищевода.
Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией пищевода, для которой
характерна аналогичная симптоматика, прогрессирующее течение, но
рентгенологически сужение всегда локализуется ниже диафрагмы,
отсутствует газовый пузырь желудка, определяют характерные симптомы
перевернутого пламени свечи», или «хвоста редиски» с последующим
проваливанием в желудок бариевой взвеси.
13 СЛАЙД
Эзофагит может приводить к структурной перестройке многослойного
плоского эпителия слизистой оболочки пищевода и его частичной замене на
цилиндрический желудочный или кишечный. Эта метаплазия эпителия носит
название болезни Баррета. Пищевод Баррета развивается у 8-20% взрослых и
7-13% детей с клинически манифестным течением ГЭРБ. Вероятность
формирования пищевода Баррета тем выше, чем длительнее анамнез
болезни и упорнее симптоматика ГЭРБ. Протяженность участка метаплазии
распространяется в проксимальном направлении от кардии, приводя иногда
к анатомическому укорочению пищевода. Как правило, сначала эпителий
метаплазируется по желудочному типу, но со временем на его фоне могут
возникать участки кишечного эпителия, который является фоном для
развития аденокарциномы и должен расцениваться как предраковое
состояние. Рак пищевода ассоциирован с определенными генетическими
мутациями, его риск нарастает по мере увеличения длительности
заболевания и особенно велик, если ГЭРБ начинается в детском возрасте.
14 СЛАЙД
ФЭГДС позволяет оценить состояние кардии и слизистой оболочки
пищевода, взять прицельную биопсию. Она является лучшим методом
диагностики эзофагита, ГЭРБ не всегда сопровождается эзофагитом, легкая
степень заболевания может протекать без эзофагита. Тем не менее, все
существующие на сегодня классификации основаны на оценке состояния
слизистой оболочки пищевода, то есть базируются на эндоскопических
данных.
При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние нижнего
пищеводного сфинктера (НПС): оценивается степень смыкания кардии,
высота стояния Z-линии, косвенные признаки скользящей грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).
Важнейшее значение имеет адекватная оценка состояния слизистой
пищевода, особенно абдоминального отдела. Следует обращать внимание
на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии,
полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и
число эрозий и язв.
15 СЛАЙД
Рентгеноскопия пищевода с барием: исследование проводят в прямой и
боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой
компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость
взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические
сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой.
При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют
фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в
пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт
рефлюкса.
16 СЛАЙД
Суточный мониторинг внутрипищеводной рН считают «золотым стандартом»
в диагностике ГЭРБ, так как он позволяет диагностировать частоту и
продолжительность ГЭР и устанавливать заболевание на самых ранних
стадиях еще до формирования эзофагита.
В настоящее время применяются ацидогастрометры различных
модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2-3-часовой рНметрии и для проведения суточного рН-мониторинга.
При исследовании у детей используются стандартные 2-х, 3-х, или 5-и
канальные рН-зонды.
Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рН-метрии)
являются:
1) снижение рН в пищеводе ниже 4-х в течение 5 мин и более;
2) определение не менее 3-х эпизодов рефлюкса в течение 5 минут;
3) восстановление рН в пищеводе в течение времени, превышающем 5
минут.
Только сочетание всех трех признаков позволяет уверенно диагностировать
патологический «кислотный» ГЭР.
Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рНметрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный
результат. Для повышения чувствительности метода используют
специальные функциональные пробы: изменение
положения тела больного во время исследования, тест с физической
нагрузкой (приседания, наклоны и т.д.).
17 СЛАЙД
Гистологическое исследование. Прицельная биопсия слизистой пищевода у
детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по
следующим показаниям:
1) расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными
в неясных
случаях;
2) при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита;
3) при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская
трансформация);
4) папилломатоз пищевода;
5) подозрение на малигнизацию опухоли пищевода.
18 СЛАЙД
Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов
исследования функции НПС. Современные аппараты позволяют
одновременно проводить мониторирование рН и давления в пищеводе.
Манометрия позволяет установить индивидуальные границы НПС, его тонус
и способность к релаксации.
19 СЛАЙД
Изжога считается наиболее характерным симптомом (встречается у 83%
пациентов) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ),
проявляющимся в результате длительного контакта кислого (рН<4,0) или
щелочного (рН>7,0) желудочного содержимого со слизистой оболочкой
пищевода. Однако, этот симптом характерен и для целого ряда других
заболеваний.
Изжога является самым частым диспепсическим расстройством при
язвенной болезни желудка, что связано с частым сочетанием ЯБ с рефлюксэзофагитом. Иногда может быть отрыжка и рвота кислым содержимым,
обычно однократная, приносящая облегчение. Повторяющиеся эпизоды
рвоты должны настораживать в отношении пилородуоденального стеноза.
При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастрии, иногда можно
обнаружить более локальную болезненность, чаще в пилоробульбарной
зоне. Симптом Менделя не является патогномичным при ЯБ у детей.
Нередко, особенно у подростков, обнаруживают сопутствующие симптомы
ваготонии: холодные влажные ладони, гипергидроз, акроцианоз, тенденцию
к снижению артериального давления, лабильность пульса, могут быть
соответствующие изменения при кардиоинтервалографии.
Для классического течения ЯБ типичны сезонные (осенне-весенние)
обострения.
Диагноз ЯБ устанавливают, на основании эндоскопического обнаружения
язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Типичным рентгенологическим симптомом язвы является обнаружение
ниши — затек контраста вглубь стенки органа.
Секреторная функция желудка, как правило, характеризуется повышением
показателей как базальной, так и стимулированной фракции, отмечается
снижение нейтрализующей способности антрального отдела, у 70% больных
— признаки закисления пищевода.
20 СЛАЙД
При хроническом гастродуодените дети жалуются на ноющие боли разной
интенсивности, возникающие натощак или спустя 1,5-2 ч после приема пищи,
иногда ночные или поздние вечерние боли. Характерным является
исчезновение или уменьшение болей после приема пищи. Одной из частых
диспепсических жалоб является изжога, иногда беспокоит отрыжка воздухом
или кислым. Изредка может быть рвота, обычно однократная, кислым
содержимым, приносящая облегчение.
Аппетит, как правило, хороший. Могут отмечаться такие общие симптомы,
как утомляемость, головные боли, эмоциональная лабильность, потливость.
При пальпации живота типична болезненность в эпигастрии или
пилородуоденальной зоне.
Для установления диагноза необходимо провести эндоскопическое
исследование, при этом обычно обнаруживают очаговую или диффузную
гиперемию слизистой оболочки, отек, гипертрофию складок, может
выявляться лимфофолликулярная гиперплазия, плоские или приподнятые
эрозии. Эти изменения обычно ассоциированы с Нelycobacter pylory.
Иногда слизистая оболочка представляется бледной, истонченной, со
сглаженными складками. Это типично для атрофического процесса, однако
наличие или отсутствие атрофии и ее степень могут быть оценены лишь
гистологически.
Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки является обязательным методом диагностики
хронического гастродуоденита, позволяющим достоверно оценить степень
воспалительных, дистрофических и дисрегенераторных процессов.
21 СЛАЙД
Лечение ГЭРБ должно быть направлено на решение следующих задач:
1) снижение агрессивности желудочного содержимого;
2) повышение антирефлюксной функции НПС;
3) уменьшение времени контакта слизистой пищевода с желудочнокишечным содержимым (регургитатом);
4) защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.
22 СЛАЙД
Лечение детей раннего возраста
Важнейший компонент лечения детей раннего возраста, страдающих
рвотами и срыгиваниями и имеющими функциональный ГЭР - это
постуральная терапия или терапия положением. У грудных детей метод
заключается в кормлении ребенка под углом 45-60°, что препятствует
регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать
головной конец кроватки на 10-15 см. Перекармливание детей с
обозначенной патологией абсолютно недопустимо.
Постуральная терапия в "моноварианте" может оказаться малоэффективной.
В этом случае необходима диетическая коррекция с использованием смесей,
обладающих антирефлюксными свойствами (в качестве загустителя
используются неперевариваемые полисахариды - камедь рожкового дерева.
Использование специализированных продуктов, обогащенных сложными
углеводами, позволяющих предупредить обратное движение содержимого
желудка и улучшить его опорожнение, является принципиальным
направление диетотерапии ГЭР у детей первого года жизни. Для детей с
нетяжелыми срыгиваниями и достаточными или несколько замедленными
темпами нарастания массы тела, такой диетологический подход является
весьма эффективным. Его результативность в сочетании с постуральной
терапией составляет 90-95%. Наилучший эффект достигается при введении
АР смесей на самых ранних стадиях заболевания.
23 СЛАЙД
Лечебные мероприятия у детей старшего возраста начинают с коррекции
питания и образа жизни. Медикаментозная терапия обычно присоединяется
в случае недостаточной эффективности немедикаментозных методов или
при установленном эзофагите.
Рекомендуют:
— избегать обильной пищи, не есть на ночь;
— после еды в течение 1,5-2 ч не ложиться, не работать внаклонку;
— ограничить употребление продуктов, снижающих тонус НПС (жиры,
жареное, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, болгарский перец, свежий
лук и чеснок, редис, редька);
— отказаться от курения;
— спать с приподнятым головным концом кровати на 10°;
— не носить тугие пояса;
— избегать приема лекарств, снижающих тонус НПС (холинолитики,
седативные, транквилизаторы, в-блокаторы, ингибиторы кальциевых
каналов, теофиллин, простагландины, нитраты).
24 СЛАЙД
При лечении ГЭРБ у детей применяются следующие группы лекарственных
средств:
Н2-гистаминоблокаторы (Ранитидин,
Фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабепразол).;
Прокинетики и корректоры моторики (мотилиум, метоклопрамид, и др.);
Антациды и антациды в комбинациях (фосфалюгель, маалокс, альмагель и
др.).
25 СЛАЙД
Хирургическое лечение
Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ:
1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни
больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной
антирефлюксной терапии
2. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита
III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии;
3. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта);
4. Сочетание ГЭРБ с СГПОД.
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже
операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется
лапароскопическая фундопликация.