Д.Е. МИЛЬЧАКОВ, А.Е. КОЛОСОВ Необходимые знания в работе патологоанатома КИРОВ 2017 УДК 616-091(075.8) ББК 52.5я73 Н52 ФГБОУ ВПО Кировская ГМУ Минздрава РФ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Необходимые знания в работе патологоанатома: учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов IVкурса по программе «Клиническая патологическая анатомия» / сост. Д.Е. Мильчаков; ред. А.Е. Колосов. – Киров: Кировский государственный медицинский университет, 2017. – 150 с. Представленное издание учебно-методического пособия по клинической патологической анатомии подготовлено с учетом ФГОС 3, новых законодательных актов, регламентирующих организацию работы патологоанатомической службы в РФ. В пособие включены разделы, посвященные структуре патологоанатомической службы в России, правилам проведения аутопсий, направления операционного и биопсийного материала на гистологическое исследование. Особое внимание уделено принципам формулирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, а также их сопоставлений. Существенное место в пособии отведено правилам заполнения медицинского свидетельства о смерти с учетом МКБ-10. Кроме этого в пособии отражены вопросы организации и проведения клиникопатологоанатомических конференций, лечебно-контрольных комиссий, комиссий по разбору летальных исходов. Пособие предназначено для студентов 4-го курса лечебного и педиатрического факультетов. Учебно – методическое пособие подготовлено доцентом кафедры патологической анатомии кандидатом медицинских наук Д.Е. Мильчаковым, под редакцией профессора, доктора медицинских наук, академика МАП А.Е. Колосова Рецензент: Профессор Кирьянов Н.А. ФБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия. © Д.Е. Мильчаков, А.Е. Колосов © Кировский государственный медицинский университет ОГЛАВЛЕНИЕ. стр. 1. Введение 2. Тема 1. Задачи клинической патологической анатомии. 4 Нормативные документы, регламентирующие деятельность патологоанатомической службы. Методы исследования в патологической анатомии. 5 3. Тема 2. Аутопсия. Задачи и цели. Заполнение и выдача медицинской документации, удостоверяющей случай смерти. 14 4. Тема 3. Понятие о болезни, учение о диагнозе. Построение клинического и патологоанатомического диагноза 38 5. Тема 4. Диагностика биопсийного и операционного материала. Цели и задачи. Современные методы. Значение для клиники. 49 6. Тема 5. Клинико-анатомические сопоставления. Этические и деонтологические аспекты патологоанатомической деятельности. 62 7. Тема 6. Экспертиза качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения: комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольные комиссии (ЛКК), клинико-анатомические конференции. 80 8. Ситуационные задачи 88 9. Приложения 113 Введение Основная цель клинической патологической анатомии – диагностика патологических процессов и углубленное формирование клиникоморфологического мышления, врачебного поведения у будущих врачей любой специальности, усвоение профессиональных и алгоритма лечебных врачебной задач на деятельности основе в решении клинико-анатомических сопоставлений. Клиническая патологическая анатомия согласно ФГОС ВО по подготовке врача общей практики по специальностям 35.05.01 «лечебное дело» и 31.05.02 «педиатрия» преподается студентам 4-го курса в VII - VIII семестрах в виде непрерывного цикла в течение 6 дней. Цикл состоит из 6-и практических занятий по 4 часа. Цикл «Клиническая патологическая анатомия» предусматривает следующие разделы: 1. Теоретическая часть 2. Освоение практических навыков 3. Контроль и подведение итогов В процессе обучения студент должен четко уяснить структуру патологоанатомической службы, направленной на улучшение лечебнодиагностической работы, а также уметь оформлять медицинскую документацию, проводить клинико-анатомические сопоставления. В ходе практических занятий проводится текущий контроль, включающий фронтальный опрос студентов, собеседование в секционном зале и макромузее кафедры, решение ситуационных задач. Курс заканчивается итоговым занятием, на котором преподаватель разбирает со студентами ошибки при решении ситуационных задач, оценивает их знания и выставляет зачет. Т Е М А 1 . ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА Студент должен знать: цели и задачи патологоанатомической службы; основные нормативные акты, регламентирующие деятельность патологоанатомической службы; методы и организацию работы патологоанатомической службы; положения о патологоанатомическом отделении и патологоанатомическом бюро, организациеи их работы и документации. Студент должен уметь: ставить диагноз на основании диагностического исследования тканей и органов; использовать основные методики клинико-анатомического анализа для своевременной диагностики онкопатологии, инфекционных, наиболее распространенных заболеваний; выявлять в операционно-биопсийном и аутопсийном материале основные патологические процессы, симптомы и синдромы заболеваний. Студент должен владеть: навыками основных метолов исследования в патологической анатомии; навыками проведения клинико-анатомических сопоставлений в клинической практике. ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Патологоанатомическая служба по своим задачам тесно связана с клиникой. Вскрывая умерших больных, исследуя операционный и биопсийный материал, патологоанатом изучает болезнь, с использованием анатомических, гистологических, иммуногистохимических и других морфологических методов. Поэтому он тоже клиницист, так как вся его деятельность направлена на помощь лечащим врачам распознать болезнь и провести наиболее адекватное лечение. Если на третьем курсе студенты осваивали патологическую анатомию как анатомию больного организма и главной целью при этом было познание этиологии, патогенеза, структурных основ патологических процессов и болезней, что имеет существенное значение в работе врача, то основной целью клинческой патологичеекой анатомии (КПА) является формирование клинического мышления, усвоение алгоритма деятельности врача при выполнении им своих профессиональных обязанностей на основе клинико-анатомического анализа. Студенты на цикле КПА изучают задачи патологоанатомической службы, методы и формы их осуществления, положение о патологоанатомическом вскрытии трупов, правила составления протоколов вскрытий трупов; познают принципы формулирования клинического и патологоанатомического диагнозов, правилами оформления и выдачи медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти; овладевают принципами клинико-морфологических сопоставлений в аспекте оценки качества прижизненной диагностики и лечения; знакомятся с положениями о клинико-анатомических конференциях, комиссий по изучению летальных исходов и лечебно-контрольных комиссий; овладевают методами исследования биопсийного и операционного материала, последов, правила направления этих материалов в патогистологическую лабораторию; решают ситуационные задачи. Патологоанатомическая служба была организована в нашей стране в 20-30-х годах прошлого столетия в качестве составной части общегосударственной системы здравоохранения, основной задачей которой являлась охрана здоровья народа. Одновременно с постановлениями правительства создавались положения по государственной регламентации основ прозекторского дела (об обязательном вскрытии умерших в больницах, о санитарных правилах захоронения, об устройстве кладбищ и крематориев). Во всех этих начинаниях активное участие принимали крупнейшие ученые патологоанатомы: А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, М. А. Скворцов, В. Т. Талалаев, Г. В. Шор, В. Г. Гаршин, С. С. Вайль, Г. Л. Дерман, Ш. И. Криницкий и др. На основе работ проф. И. В. Давыдовского предложено заменить органолокалистический принцип преподавания патологической анатомии нозологическим, что было принято и распространено не только на патологическую анатомию, но и на клинические дисциплины. Соответственно была изменена и структура диагноза. В тот же период времени был издан приказ о проведении во всех больницах регулярных клинико-анатомических конференций, составлении ежегодных отчетов о деятельности патологоанатомических отделений с включением их в отчеты больниц и последующим обсуждением на больничных конференциях. В последующие годы был осуществлен ряд серьезных организационных изменений патологоанатомической службы, приведших к заметному ее усилению и укреплению. С целью большей концентрации кадрового состава, материальнотехнического оснащения, усиления научного потенциала прозектур было осуществлено их укрупнение в виде организации так называемых централизованных патологоанатомических отделений. Дальнейшим шагом в этом направлении явилась осуществленная в начале 80-х годов прошлого века организация патологоанатомических бюро, которые за последующие годы выросли, укрепились и наряду с кафедрами патологической анатомии стали важными опорными точками патологоанатомической службы. В настоящее время патологоанатомическая служба представляет собой систему мероприятий, направленных на улучшение лечебно-диагностической работы. Это осуществляется систематическим н а у ч н ы м контролем за лечебной и диагностической деятельностью с помощью одного из основных методов — вскрытия (аутопсии, секции) и всестороннего исследования органов умерших в лечебных учреждениях от различных заболеваний с использованием гистологических, гистохимических и других методов исследования внутренних органов. Прозектор на основе фактов, обнаруженных во время вскрытия, помогает клиницистам правильно распознать болезнь (“мёртвые служат живым”). Однако следует подчеркнуть, что существенное значение в деятельности патологоанатома занимает изучение биопсированного, операционного материала и плацент. Патологоанатомическая служба выполняет ряд важных функций. ▲Диагностическая и экспертная роль патологоанатомической службы состоит в: • контроле за качеством диагностики и лечения на основе клинико- морфологических сопоставлений. • прижизненной диагностике заболеваний и патологических процессов с помощью морфологических исследований биопсийного, операционного материала и последов; • динамическом контроле за эффективностью лечения (повторные биопсии); ▲Информационно-статистическая функция патологоанатомической службы включает: • обеспечение здравоохранением заболеваемости достоверной (и и органов информацией государственной причинах смерти органов статистики) населения управления о по структуре материалам патологоанатомических исследований. • анализ структуры заболеваемости и причин смерти населения по материалам патологоанатомических исследований; ▲ Учебно-педагогические и научно-исследовательские задачи решаются путем: • представления материалов патологоанатомических исследований для обучения студентов и медицинских работников; • совершенствования профессионального мастерства и развития клинического мышления врачей различных специальностей на основе клиникоанатомических сопоставлений (в том числе на клинико-анатомических конференциях, комиссиях по изучению летальных исходов и др.); •научной разработки материалов патологоанатомических исследований. Основой деятельности патологоанатомической службы является определение морфологического субстрата конкретных болезней человека, т. е. нозологических форм (единиц) с использованием как традиционных, так и современных (гистохимических, иммуноморфологических, электронно8 микроскопических и т.д.) методов. В ходе морфологических исследований познаются структурные основы патологического процесса на всех его уровнях (организменном, системном, органном, тканевом, клеточном, ультраструктурном, молекулярном) и на различных стадиях болезни. При этом сохраняется важное значение аутопсии как единственного достоверного источника информации о причинах смертности населения, о качестве диагностики и лечения в лечебнопрофилактических учреждениях. Основой патологоанатомической службы в Российской Федерации являются следующие учреждения (подразделения) вне зависимости от их подчиненности и характера финансирования. 1. Подразделения патологоанатомической службы в составе лечебно- профилактических и научно-исследовательских учреждений: •патологоанатомические отделения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ); • патоморфологические отделы (отделения,лаборатории, группы) диагностических центров и других медицинских учреждений; • патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы) научно- исследовательских учреждений. 2. Патологоанатомические учреждения с правами юридического лица, финансируемые и подотчетные соответствующему территориальному органу управления здравоохранением: • республиканские, краевые, областные, городские, муни ципальные патологоанатомические бюро; • региональные институты патологии. Организационно-методическое руководство патологоанатомической службой Российской Федерации осуществляет главный внештатный патологоанатом Минздрава РФ, а в субъектах Российской федерации — главные патологоанатомы управлений (министерств, департаментов, комитетов) здравоохранения республик, краев, областей. При МЗ РФ и в субъектах РФ имеются 9 Главные детские патологоанатомы, созданы специальные комиссии из патологоанатомов детского профиля. В крупных городах при детских больницах функционируют детские патологоанатомические отделения. Деятельность всех видов учреждений патологоанатомической службы (клинико-морфологические (гистологические) исследования, патологоанатомические диагностика и экспертиза) подлежит лицензированию. В перечень обязательных форм медицинской документации в патологоанатомическом учреждении (подразделении) включены: 1) книга поступления и выдачи трупов; 2) книга регистрации патологоанатомических вскрытий; 3) протокол патологоанатомического исследования трупа; 4) журнал регистрации исследований операционного, биопсийного и цитологического материала, последов; 5) журнал по регистрации срочных/интраоперационных биопсий; 6) результаты исследований биоптатов, операционных материалов, последов, отраженные в «направлениях на гистологическое исследование» (заполненная форма № 014/у), сброшюрованных в книгу; 7) журнал регистрации исследований консультативного материала; 8) журнал регистрации протоколов клинико-анатомических конференций; 9) журнал по охране труда и технике безопасности; 10—12) журналы учета спиртов, других реактивов и красителей, а также драгоценных металлов; 13)журнал контроля качества выполненной патологоанатомической работы; 14) акты проверки выполнения стандартов качества патологоанатомических исследований. Ключевой фигурой в патологоанатомической службе является врачпатологоанатом. Эффективность работы патологоанатома (клинического патолога, врача-прозектора) зависит от его профессиональных и личных качеств: высокого профессионализма, исполнительской дисциплины, инициативы, ор10 ганизаторских способностей и умения общаться с людьми, ответственности за порученное дело и соблюдения врачебной этики, гуманности, воспитания, уровня культуры и др. Правовым основанием нормативного регулирования порядка проведения патологоанатомических вскрытий является статья 67 Федеральноо закона от 21 декабря 2011 г. № 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации». Деятельность патологоанатомической службы в РФ много лет регламентировался приказом № 375 МЗ СССР от 4.04.83 года. В этом приказе предусматриваются конкретные мероприятия по организации работы патологоанатомической службы, приводятся положения и инструкции (см. приложения). В последующие годы приняты ряд Федеральных законов и Приказов по министерству здравоохранения РФ, направленных на упорядочивание и улучшение патологоанатомической службы - приказ Минздрава СССР № 203 от 11 марта 1988 г. «Об организации патологоанатомических бюро»; Приказ Минздрава РФ № 73 от 4 марта 2003 г. «Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий», Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 декабря 2008 г. № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти»). Отраслевым нормативным документом является «Порядок проведения патологоанатомических вскрытий», утвержденный приказом МЗ РФ от 6 июня 2013 г. № 354н. ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ медицинского персонала патологоанатомических отделений 11 (прозекторских) лечебно-профилактических учреждений (Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения № 1095). 1. Врачебный персонал: 1.1. Должности врачей – патологоанатомов устанавливаютя из расчёта 1 должность на: - 200 вскрытий умерших в возрасте 15 лет и старше; - 160 вскрытий детей и мёртворождённых; - 4 000 исследований биопсийного и операционного материала. 1.2. Должность заведующего отделением устанавливается в отделениях, которым полагается: - до 5 врачей – патологоанатомов – вместо 1 должности врача; - свыше 5 до 10 должностей врачей – патологоанатомов вместо 0,5 – 0,75 должности врача; - свыше 10 до 15 должностей врачей – патологоанатомов вместо 0,25 – 0,5 должности врача; - более 15 врачей – патологоанатомов – сверх должностей врачей. 2.Средний медицинский персонал: 2.1. Должности лаборантов устанавливаются из расчёта 1,5 должности на каждую должность врача – патологоанатома, полагающуюся в соответствии с п. 1.1. 2.2. Должности фельдшеров – лаборантов могут устанавливаться в пределах норматива должностей лаборантов, предусмотренного п.2.1., в соотношении с лаборантами 2:1. 3. Младший медицинский персонал: 3.1. Должности санитаров устанавливаются из расчёта 0,7 должности на каждую должность врача – патологоанатома, но не менее 1 должности на отделение (прозекторскую). 3.2. По усмотрению органа здравоохранения в патологоанатомических отделениях, при необходимости приёма умерших в течение суток из других лечебнопрофилактических учреждений, могут дополнительно устанавливаться должности санитаров для обеспечения указанной работы в вечернее и ночное время, в общеустановленные выходные и праздничные дни. Контрольные вопросы Задачи цикла «Клиническая патологическая анатомия». Структура патологоанатомической службы РФ и ее задачи. 12 Виды учреждений (подразделений) в системе патологоанатомической службы в Российской Федерации. Задачи и методы патологоанатомической службы. Методы исследования патологической анатомии и их характеристика. Самостоятельная работа Задание № 1 Изучить: а) основные положения, регламентирующие деятельность патологоанатомической службы в РФ б) структуру патологоанатомической службы РФ; в) порядок проведения патологоанатомического вскрытия; Задание № 2 Изучить инструментарий для производства аутопсий и вырезки биопсийного материала; Задание № 3 Принять участие во вскрытии трупа и оформлении патологоанатомической документации, диагноза и клинико-патологоанатомического эпикриза. ТЕМА2. АУТОПСИЯ. ЗАДАЧИ И ЦЕЛИ. ЗАПОЛНЕНИЕ И ВЫДАЧА МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, У Д О С Т О В Е Р Я Ю Щ И ЙС Л У Ч А Й С М Е Р Т И . 13 ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА Студент должен знать: порядок проведения патологоанатомического вскрытия трупа; основные принципы классификации болезней; Международную классификацию болезней (МКБ). Студент должен уметь: визуально оценить и уметь запротоколировать изменения в органах и тканях трупа. сформулировать патологоанатомический диагноз, провести клинико- анатомическое сопоставление, дать заключение о причине смерти. заполнить медицинское свидетельство о смерти. Студент должен владеть: навыками основных методов вскрытия трупа; навыками заполнения врачебной документации (протокол вскрытия, медицинское свидетельство о смерти). ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Аутопсия является одним из методов патологической анатомии Задачами вскрытия являются: 1) проведение научного контроля за диагностической и лечебной работой; 2) выявление морфологического субстрата болезни и уточнение диагноза; 3) установление причины и механизма смерти; 4) проведение клинико-анатомического анализа результатов вскрытия для выявления некоторых клинических проявлений болезни, этиологии и патогенеза; 5. проведение научно-исследовательской разработки материала. Цель и значение вскрытия трупов Вскрытие трупа — секция, аутопсия есть метод исследования, применяемый главным образом для уяснения патологических процессов, болезней и определений причины смерти. Вскрытие является основным научным методом в изучении и 14 преподавании патологической анатомии, в развитии правильных материалистических взглядов на сущность болезненных процессов, в разработке вопросов танатологии — учении о смерти человека. Оно имеет огромное санитарноэпидемиологическое значение, так как вскрытием нередко устанавливается диагноз первых случаев эпидемических заболеваний, в том числе и особо опасных. В больничных учреждениях оно является контролем врачебной деятельности в смысле правильности диагностики и лечения. Вскрытие трупа, вскрытие умерших во время беременности и при родах, производится также в целях выяснения насильственной смерти (убийство, самоубийство, случайная смерть, самоповреждения и пр.), что имеет значение для судебных органов. Специальный анализ проводится при вскрытии трупов лиц, погибших от военных действий. Следовательно, различают три вида вскрытий: патологоанатомические, судебномедицинские, военно-полевые. Они отличаются друг от друга целевой установкой, некоторыми особенностями порядка вскрытия и технических приемов. По сущности же они не противопоставляются, а скорее дополняют друг друга и способствуют правильному выяснению причины смерти. В настоящем пособии рассматриваются вопросы только патологоанатомических вскрытий умерших от болезней. Исходя из того, что вскрытия преследуют научные и практические цели, их следует производить, строго соблюдая выработанные правила и приемы. Первым и непременным условием полноценного патологоанатомического исследования является строгая система и последовательность в проведении вскрытия. Вскрытие трупа должно быть полным, исчерпывающим и обязательно планомерным не только для начинающего прозектора, но и для опытного патологоанатома, рискующего бессистемными приемами поставить себя в большое затруднение в смысле правильности и доказательности патологоанатомического диагноза и общего заключения (эпикриза). Однако необходимо подчеркнуть, что было бы грубой ошибкой превращать эти правила в абсолютный шаблон. Встречаются обстоятельства, при которых порядок вскрытия должен быть изменен как в отношении порядка исследования, так и при извлечении и вскрытий органов и систем. Но отступление от выработанных правил и приемов должно быть обусловлено необходимостью. Патологоанатомическая служба Задачи патологоанатомической службы: 1. Решение вопросов ранней и достоверной морфологической диагностики. 2. Оказание помощи эпидемиологической службе в диагностической и профилактической работе. 3. Создание возможности наиболее точной статистической разработки смертности и летальности. 4. Выявление дефектов диагностической и лечебной работы. Формы работы патологоанатома: 15 1. Аутопсия, секция (вскрытие умерших). 2. Клиническая морфология (прижизненная диагностика биопсий и операционного материала). 3. Участие в клинико-анатомической аналитической работе на врачебных конференциях. 4. Гистологический анализ экспериментального научного материала. Уровни исследования объектов в патологической анатомии: 1. организменный, 2. системный, 3. органный, 4. тканевой, 5. клеточный, 6. субклеточный, 7. молекулярный. Методы исследования, применяемые в патологической анатомии: 1. визуальный (макроскопический), 2. светооптический (микроскопический – гистологический, гистохимический и др.), 3. иммуногистохимический, 4. электронно-микроскопический. Обязанности врача-патологоанатома при проведении аутопсии: 1. анализ предварительной клинической информации (истории болезни), 2. подготовка спецодежды и инструментов к проведению вскрытия, 3. проведение вскрытия, забор секционного материала для гистологического, бактериологического и др. исследований, 4. формулировка и обсуждение с лечащим врачом патологоанатомического диагноза (окончательного, предварительного), сличение его с клиническим диагнозом, обсуждение танатогенеза у секционного стола, 5. оформление врачебного свидетельства смерти, 6. гистологическое исследование секционного материала, 7. организация необходимых консультаций по материалам вскрытия, 8. окончательное оформление 2-х экземпляров протокола вскрытия с гистологически подтверждённым окончательным патологоанатомическим диагнозом, развёрнутым клинико-анатомическим эпикризом, 9. участие в обсуждении случая смерти на КАК (клинико-анатомических конференциях) или ЛКК (лечебно-контрольных комиссиях). Способы вскрытия: 16 1. извлечение органов по отдельности (метод Р. Вирхова), 2. по системам органов (метод А.И. Абрикосова), 3. полная эвисцерация органокомплекса (метод Г.В. Шора). Отмена вскрытия не допускается в следующих случаях: 1. невозможность установления окончательного клинического диагноза (вне зависимости от продолжительности пребывания в стационаре), 2. при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств, 3. в случаях смерти, связанных с проведением медицинских мероприятий, во время или после операции (ятрогении), 4. смерть от инфекционного заболевания или подозрение на него, 5. смерть от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли, 6. смерть беременных, рожениц и родильниц, детей, 7. случаи, требующие судебно-медицинского исследования. Инструменты для вскрытия Вскрытие трупа трудно произвести при весьма ограниченном количестве инструментов. Необходимо иметь для этой цели: 1) секционный нож, 2) кишечные ножницы, 3) пилу, 4) пинцеты, 5) молоток и 6) долото. Однако для проведения детального патологоанатомического исследования трупа, тем более с научной целью, необходимо иметь широкий набор секционных инструментов. 1. Секционный нож большой, длиной 28 см, с толстой спинкой и брюшистым лезвием. 2. Секционный нож малый. 3. Ампутационный нож. 4. Препаровочные ножи типа хирургических скальпелей — 2 шт. 5. Реберный нож (хрящевой). 6. Миелотом Пика —нож с длинной (18 см) ручкой и лезвием в виде лопаточки длиной 15 см, согнутым под углом 100° для перерезки спинного мозга при извлечении головного мозга. 7. Мозговой нож Вирхова с обоюдоострым лезвием длиной 25 см и шириной 4 см. 8. Бритва обыкновенная для рассечения спинного мозга. 9. Ножницы сердечные тупоконечные длиной 25 см с закругленными на концах браншами, из которых одна длиннее (для вскрытия сердца, крупных сосудов, гортани, трахеи и крупных бронхов). 10. Удобные и надежные для работы готовые портативные наборы секционных инструментов; их можно использовать в стационарных и в выездных условиях. 11. Ножницы кишечные длиной 25 см, одна бранша их на 2,5 см длиннее другой и заканчивается закруглением на конце. 12. Ножницы пуговчатые длиной 12 см с узкими браншами, одна из которых 17 заканчивается пуговкой. 13. Препаровочные ножницы с тонкими браншами и тупыми концами для вскрытия мелких сосудов и протоков, типа маникюрных. 14. Ножницы с изогнутыми браншами для вскрытия сосудов. 15. Костные ножницы с короткими прочными браншами для откусывания костей. 16. Реберные ножницы с одной бравшей тупой и вогнутой, а другой, острой и выпуклой для перекусывания ребер. 17. Пила дуговая для вскрытия черепа и распила костей. 18. Пила листовая для глубоких распилов костей. 19. Узкая заостренная пила для выпиливания частей из плоских костей (например, из основания черепа). 20. Лобзик с пилочками для выпиливания тонких костных пластинок. 21. Двойная пила (рахитотом) Люэра для перепиливания задних дужек позвонков при вскрытии позвоночника. 22. Рахитотом Гелли в виде костных ножниц с короткими клювовидными браншами и длинными ручками для перекусывания задних дужек позвонков. 23. Костные щипцы для захватывания и извлечения отпиленных позвоночных дужек. 24. Долота разных размеров — 3 шт. 25. Краниотом — тупой топорик для откалывания надпиленной крыши черепа. 26. Распатор для отделения надкостницы. 27. Череподержатель — приспособление для фиксации черепа при распиливании его. 28. Стальной молоток с крючком. 29. Тиски для фиксации извлеченных костей при распиливании их. 30. Анатомические пинцеты — 2 шт. 31. Пинцеты Шора — 2 шт. Это большие, прочные пинцеты, хватающие концы которых имеют вид зубчатых ложек. 32. Хирургические пинцеты — 2 шт. 33. Зонды пуговчатые разных размеров — 2 шт. 34. Зонд желобоватый. 35. Катетеры металлические и резиновые. 36. Насос воздушный с металлической трубкой с затвором для раздувания органов при исследовании перфорации их. 37. Клеммы Пеана с длинными браншами. 38. Крючки двойные большие. 39. Иглы и шёлковые нитки для зашивания трупов. Все режущие инструменты не должны быть колющими, так как при вскрытии в этом нет никакой необходимости, а колющими инструментами прозектор и его помощники могут случайно травмировать руки. Следует помнить, что уколы — это самые опасные ранения во время вскрытий, поэтому иглообразных концов у режущих инструментов допускать 18 нельзя — концы должны быть закругленными. Нет надобности размещать все перечисленные инструменты на препаровочном столике во время вскрытия. Наоборот, следует обходиться лишь самыми необходимыми. К ним относятся: ножи — секционные, реберные, препаровочный и мозговой; ножницы — сердечные, кишечные и пуговчатые; пинцеты — анатомический и хирургический; зонды — пуговчатый и желобоватый; измерительная линейка. Все остальные инструменты должны быть в шкафу, по мере необходимости их подаст помощник. Инструменты для вскрытия черепа и позвоночника убирают, как только минует надобность в них. Кроме перечисленных выше инструментов, в секционной необходимо иметь следующее: 1. Ложки различные (разной величины) с длинной ручкой для вычерпывания жидкостей из трупа и орошения органов. 2. Линейка измерительная длиной 30 см. 3. Рулетка с металлической измерительной лентой. 4. Циркуль измерительный. 5. Цилиндры измерительные емкостью 200, 500 и 1000 мл. 6. Измерительный градуированный сосуд для измерения объема органов вытесняемой ими водой. 7. Весы настольные циферблатные отечественного производства. 8. Шприцы «Рекорд» емкостью 5 и 10 мл или Люэра. 9. Лупа большая. 10. Бруски для точки и правки ножей. 11. Точильный станок для точки инструментов. 12. Весы десятичные для взвешиванияорганов. 13. Блюда, тарелки, тазы (лучше белые, эмалированные для демонстрации органов). 14. Ведра, эмалированные с крышками и фиксирующей жидкостью (для сохранения органов и их доставки в соответствующие лаборатории). 15. Банки стеклянные с притертыми пробками. Кроме того, нужно иметь: дезинфицирующие и фиксирующие жидкости; различные реактивы (на амилоидоз, гемосидероз и др.); все минимально необходимое для бактериологического и для микроскопического исследований. Необходим также магнитофон (диктофон) с микрофоном, управляемый ногой, для изложения хода вскрытия и формирования протокола. Одежда прозектора и его помощника Основные принципы — одежда должна быть легкой, удобной (не стеснять движений) и гигиеничной. Верхнюю одежду (пиджак, китель, жакет) нужно снять, предплечья обнажить выше локтей. Весь остальной костюм остается без изменений. 19 Поверх его надевают полотняный или хлопчатобумажный белый халат, лучше застегивающийся сзади, с поясом, завязывающимся также сзади. Длина халата должна достигать границы между нижней и средней третью голеней. Рукава халата длинные (их завязывают на уровне лучезапястного сустава) или короткие (выше локтевого сустава). Поверх халата надевают водонепроницаемый легкий фартук (из синтетических материалов или подстилочной детской клеенки), который должен быть на 3—5 см. длиннее халата, завязывают его только сзади. Голову покрывают белой полотняной шапочкой, которая предохраняет волосы от пропитывания трупным запахом, обычно долго в них сохраняющимся. Кроме того, такая шапочка придает прозектору опрятный вид. Для предохранения обуви от случайного загрязнения надевают бахилы или резиновые полуглубокие калоши. На руки надевают тонкие резиновые перчатки, которые подбирают по размеру: они не должны быть тесны или слишком свободны. В таких перчатках осязание полностью сохраняется. Помощники же могут пользоваться более прочными толстыми резиновыми перчатками. Для предупреждения выскальзывания органов из рук поверх резиновых рекомендуется надевать еще тонкие белые нитяные перчатки. Тактильные ощущения при этом нисколько не уменьшаются, а органы прочно удерживаются в руках. Во избежание прилипания к перчаткам крови их необходимо предварительно смочить теплой водой. Тщательно вымытые резиновые перчатки сохраняют сухими, пересыпанными тальком, в таком виде их и надевают. Руки перед надеванием перчаток рекомендуется предварительно протереть тальком. Если прозектор предпочитает работать в халате с длинными рукавами, то обшлага перчаток должны покрывать рукава халата (или наоборот), а на предплечье надевают нарукавники из легкой непромокаемой ткани. Рекомендуется принять за правило: вскрытие производить только в перчатках. Если их нет, то надо предварительно тщательно осмотреть руки и трещины, ссадины, ранки, если они имеются, смазать спиртовой настойкой бриллиантовой зелени и залить коллодием. После этого руки рекомендуется смазать вазелином, ланолином, их смесью или другим жиром для предохранения кожи от мацерации и проникновения инфекта. Если производят вскрытие умерших от особо опасных инфекций (например, чумных), то поверх полотняного халата надевают клеенчатый халат (не фартук); лицо закрывают полотняной или марлевой маской; глаза прикрывают большими круглыми очками с обычными простыми стеклами. Сточные воды при особо опасных инфекциях и подозрение на них должны обеззараживаться, так же и одежда персонала, который проводил вскрытие этого (этих) больного(ых). Во время вскрытия работать нужно опрятно. Нет ничего более возбуждающего брезгливость, чем растрепанный, неряшливо одетый и перепачканный прозектор. Уход за руками Патологоанатому необходимо следить за руками, чтобы на них не было трещин, ссадин, порезов, заусениц и пр. Ногти должны быть острижены, но не слишком коротко. Время от времени руки нужно смазывать смесью глицерина с водой, спиртом и нашатырным спиртом примерно в следующих пропорциях: Глицерина — 20 60 мл, Воды — 30 мл, Спирта этилового ректификата — 10 мл, Нашатырного спирта — 10—20 капель. Работать следует осторожно, осмотрительно, но движения должны быть уверенными, точными, свободными. При случайном ранении рук вскрытие надо приостановить, промыть рану кипяченой теплой водой, выжать из раны побольше крови и смазать это место настойкой йода или лучше раствором бриллиантовой зелени; после остановки кровотечения рану надо залить коллодием или целлулоидом, в случае необходимости наложить временную повязку, прикрыть ее клеенкой или резиновым напальчником, чтобы не промокла, и только после этого закончить вскрытие. Перед надеванием резиновых перчаток предварительно следует проверить их целость. Для этого, плотно зажав обшлага, надо слегка сдавить перчатку. Воздух, заключенный внутри перчатки, растягивает резину и при наличии отверстия выходит наружу. Погрузив перчатку в воду, можно точно определить маленькое отверстие, из которого воздух будет выходить пузырьками. Если нет запаса перчаток, то имеющиеся отверстия должны быть заклеены кусочками резины, взятыми от старых перчаток. Для этого место вокруг отверстия высушенных перчаток, как и заплату, тщательно протирают мелкой стеклянной бумагой и смазывают тонким слоем резинового клея. После того как клей немного подсохнет, заплату плотно прижимают к перчатке. При низкой температуре резина перчаток становится грубой, ломкой, поэтому, прежде чем надеть перчатки, их следует согреть в руках, от чего они быстро становятся снова мягкими. По окончании вскрытия перчатки, не снимая с рук, тщательно моют теплой водой под краном с мылом и дезинфицируют, погружая руки в 2% раствор лизола или другой раствор. Затем тщательно обсушивают полотенцем (не тереть!) и на руках же пересыпают тальком. После этого перчатки снимают, начиная с обшлагов, выворачивая их на другую сторону. После снятия перчаток руки основательно моют теплой текучей водой с мылом. Окончательно же вымыть руки следует в предсекционной или в лаборатории щеткой с мылом. Для уничтожения трупного запаха рекомендуется вымытые руки облить 5% раствором хлоралгидрата или крепким раствором марганцовокислого калия, который затем удаляют насыщенным раствором щавелевой кислоты. Обстановка в секционном зале Комната, или зал, где производятся вскрытия умерших должны быть просторными, светлыми, с хорошей вентиляцией, с наличием водопровода (с холодной и горячей водой). Секционный зал нужно устраивать по правилам, принятым для хирургических операционных: все находящееся в нем должно содержаться в чистоте и быть обеззаражено. Стены помещения рекомендуется красить в светлые тона, пол должен быть гладким, водонепроницаемым (бетонированный и покрытый плиткой). Секционный зал нельзя загромождать. В нем следует располагать только необходимые предметы: секционный стол (с мойкой), умывальник, столик или конторку для записей протоколов вскрытий, небольшой стеклянный шкаф для необходимого инструментария, небольшой столик (со стеклянной столешницей) 21 для бактериологических исследований и стол для необходимой посуды, реактивов и растворов, требующихся по ходу вскрытия. Для прозекторской работы при больницах должно быть выделено отдельное помещение, которое по своим размерам и количеству комнат соответствовало бы объему практической и научной деятельности учреждения. В самом секционном зале обязательно должны быть бактерицидные лампы, которые включаются не только на ночь, но и во все неработающие дни (выходные, праздники и т.п). В экстренных условиях (экспедиционных, походных) вскрытия умерших приходится производить в необычной обстановке, однако всегда следует стремиться улучшить ее. Если время года и погода благоприятствуют, вскрывать предпочтительнее на свежем воздухе, под навесом. Секционный стол импровизируют из имеющегося инвентаря (столы, доски, двери, снятые с петель). Воду надо запасти заранее в достаточном количестве в ведрах. Работать нужно осторожно, чтобы не загрязнять пол (землю). Рис. 1. Секционный стол. Секционный стол .Секционный стол должен быть прочным, устойчивым. Размеры его (примерные): высота 85—90 см, длина 210 см, ширина 85 см. Рациональная высота стола имеет большое значение, так как обеспечивает прозектору удобства в работе. Вскрытие на низком или на очень высоком столе быстро утомляет и не обеспечивает надлежащей опрятности при работе. Необходимо, чтобы столешница была водонепроницаемой, со всех сторон ограничена барьером высотой 3—4 см и с уклоном к водостоку. Самые лучшие столы — эмалированные или фаянсовые; мраморные, гранитные или цементные также удобны, но менее красивы. В конце стола (на месте наибольшего уклона) делается отверстие, снабженное (под столешницей) шлангом для стока жидкостей в канализацию или в ведро (рис. 1). Водопроводные краны, снабженные резиновыми трубками, с холодной и горячей водой устанавливаются над столом в ножном конце стола; головной конец стола должен быть обращен к окнам. При вскрытии трупов людей, умерших от заразных болезней, сточные воды до спуска в канализацию подлежат надежному обеззараживанию современными эффективными средствами. Для этого отверстие стола плотно. закрывают пробкой, 22 жидкости остаются на столе до обеззараживания их (не переполнять стол!). Для удобства вскрытия черепа, шеи и грудной клетки под голову или под спину трупа подкладывают устойчивую колодку-изголовник размером 45 х12 х 9 см с небольшой полукруглой выемкой для головы и шеи. Такие изголовники делают из плотного гладкого деревянного бруска и прокрашиваются масляной или эмалевой крaской. Для исследования извлеченных из трупа органов нужно иметь препаровочный столик высотою 20— 25 см; столешница его должна быть деревянной, прокрашенной белой масляной или эмалевой краской, размером 70 х 40 см, с множеством отверстий (для стока жидкости), с краями, огражденными невысоким барьером. Столик устанавливают над голенями трупа. Не рекомендуется покрывать изголовник и препаровочный столик оцинкованным железом, потомучто герметичность покрытия не всегда удается, а в щели под железо будут затекать кровь, гной и пр. и загнивать (кроме того, о края железа можно поранить руки). Для промывки органов (желудка, кишечника и пр.) нужна специальная мойка, которую прикрепляют к ножному краю секционного стола. Пол должен быть покрыт вдоль стола деревянными решетками, достаточно прочными и густыми, чтобы не проваливались каблуки ботинок прозектора, в особенности, если прозектор — женщина. Для микроскопирования во время вскрытия необходим небольшой стол у окна, снабженный реактивами, посудой, инструментами, замораживающим микротомом и микроскопом . В настоящее время при изготовлении некоторого инвентаря для прозекторской целесообразно использовать новые синтетические (гладкие и зернистые) материалы, легко моющиеся и дезинфицирующиеся. Такой стол, если позволяют условия, лучше расположить в предсекционной, а еще лучше в комнате - Лаборатории. Для хранения полного набора инструментов, перчаток, халатов, колпаков, фартуков, калош и пр. в предсекционной комнате необходимо иметь соответствующие шкафы и гардероб для платья прозектора и его помощников. В этой комнате должен быть умывальник (с автоматически открывающимися кранами, с туалетными принадлежностями и зеркалом) для окончательного туалета прозектора. ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ВСКРЫТИЙ ТРУПОВ (АУТОПСИЙ) УМЕРШИХ В СТАЦИОНАРЕ 1. Все трупы больных умерших в стационаре от ненасильственных причин (от болезней) подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотренных статьёй 48 “Проведение патологоанатомических вскрытий” Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а именно: по религиозным или иным мотивам, в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего, либо волеизъявления самого умершего высказанного при его жизни в завещании. 23 2. Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период отсутствия – дежурному врачу больницы. Об отмене вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) даёт письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия. 3. Отмена вскрытия не допускается: 3.1.При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре; 3.2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; 3.3. В случаях смерти: Связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови; От инфекционного заболевания или подозрении на него; От онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; От заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф; Беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода); 3.4. Требующих судебно – медицинского исследования. 4. Патологоанатомическое вскрытие разрешается производить врачами лечебного учреждения в любые сроки после констатации биологической смерти. 5. Патологоанатомическое вскрытие трупов производится только при представлении в морг одновременно с трупом истории болезни или родов, оформленной в установленном порядке. История болезни или родов, представляемая для патологоанатомического исследования, должна содержать заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники материалов проведённых исследований (рентгенограммы, ЭКГ, лабораторные анализы, карту анестезиологических и реанимационных мероприятий и прочее), визу 24 главного врача, или его заместителя с указанием цели направления (на патологоанатомическое вскрытие, судебно-медицинское исследование). 6. Истории болезней умерших за последние сутки передаются в патологоанатомическое отделение (Бюро) не позднее 10 часов утра. КАТЕГОРИИ СЛОЖНОСТИ АУТОПСИЙ Первая категория сложности Патологоанатомические вскрытия без проведения гистологического исследования (вскрытия районными патологоанатомами). Вторая категория сложности Патологоанатомические вскрытия с гистологическим исследованием органов и тканей с окрашиванием срезов гематоксилином и эозином с установленным клиническим диагнозом, не вызывающем трудности в трактовке механизма и причины смерти. Мацерированные плоды, мертворожденные при отслойке плаценты, обвитий пуповины вокруг шеи и выпадении пуповины. Хроническая язва желудка 12 перстной кишки с кровотечением, цирроз печени, ХИБС, цереброваскулярная болезнь, ревматизм, острый инфаркт миокарда, сосудистая недостаточность кишечника, острые пневмонии, ХНЗЛ, подтверждённая онкопатология IV стадии. Третья категория сложности Патологоанатомические вскрытия с гистологическим исследованием органов и тканей, применением дополнительных гистологических окрасок и гистохимических методов, бактериологического, вирусологического и биохимических исследований. Вскрытия при установленном диагнозе, вызывающим трудности в трактовке патологического процесса, механизма и причины смерти, уточнения этиологии и патогенеза смерти. Острая коронарная недостаточность, кардиомиопатии, ревматизм в активной фазе, энтериты и колиты, перикардиты, миокардиты, эндокардиты, педиатрические вскрытии (кроме случаев 2 категории), психические и нервные болезни, смерть в послеоперационном периоде до 6 дней. Четвёртая категория сложности Патологоанатомические вскрытия с гистологическим исследованием органов и тканей, взятием более 20 у взрослых и 25 у детей образцов органов и тканей, применением дополнительных гистологических, гистохимических и иммуноморфологических исследований. Вскрытия при 25 установленном клиническом диагнозе, в том числе при подозрении на инфекционное заболевание, особо сложных для трактовки сущности патологического процесса. Случаи без клинического диагноза. Случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (кроме неправильной формулировки диагнозов), ятрогенные заболевания, инфекционные болезни, патология спинного мозга, материнская смертность,эндокринная патология, болезни крови и кроветворных органов, гепатиты, гломерулонефриты, онкопатология (кроме случаев 2 категории, болезни кожи и костно – мышечной системы, травмы и отравления, пневмокониозы, сепсис, коллагеновые болезни. Смерть на операционном столе. ПРИМЕРНОЕ КОЛИЧЕСТВО КУСОЧКОВ, ИССЕКАЕМЫХ ИЗ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ДЛЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Злокачественные опухоли Рак тела матки: сама опухоль 1-2, граница опухоли с неизменёнными тканями 2, шейка матки 1, два яичника 2, две трубы 2, л/узлы из жировой клетчатки параметрия 3, миоматозные узлы (если они есть) 2, (всего 10 -14 кусочков). Рак шейки матки: опухоль шейки 1-2, граница опухоли и неизменённые ткани 2, цервикальный канал 1, из тела матки 1, два яичника, две трубы 2, л/узлы из жировой клетчатки параметрия 3, миоматозные узлы (если они есть) 2 (всего 11 – 15 кусочков). Доброкачественные процессы в матке: (миомы, эндометриоз и другие) – трубы 2, параовариальная киста 1, (всего 3 – 12 кусочков). Желудок (опухоль): сама опухоль 1 - 2, граница опухоли с неизменёнными тканями 1 – 2, линии резекции в кардиальном и пилорическом отделах 2, регионарные лимфатические узлы 3 (всего 5 – 8 кусочков). Желудок (язва): язва – край, дно 1- 2, стенка желудка на остальном протяжении 1- 2, регионарные лимфатические узлы 3 (всего 8 – 12 кусочков). Молочная железа: опухоль 1- 3, граница опухоли с неизменёнными тканями 1- 2, ткань молочной железы на остальном протяжении 2 – 3, л/узлы (подмышечные, подключичные) 3 (всего 7 – 14 кусочков). Опухоли мягких тканей: опухоль 2 – 6, граница опухоли с неизменёнными тканями 1 – 3 (всего 3 – 7 кусочков). 26 Лёгкое (опухоль): опухоль 1 – 3, граница опухоли и ткани лёгкого 2, ткань лёгкого на остальном протяжении 2 – 3, регионарные л/узлы 2 (всего 8 – 14 кусочков). Кишка (опухоль) с л/узлами от 3 до 6 кусочков. Лёгкое (нагноительные процессы и др.): 3 – 8 кусочков. Пищевод: кусочки взятые при эзофагоскопии – все. Резецированный пищевод с л/узлами: 3 – 5 кусочков. Щитовидная железа: из каждой доли 1 – 2 кусочка, л/узлы 1 – 3 (всего 6 – 8 кусочков). Опухоли яичников (при удалении с маткой и трубами): кусочки из опухоли 2 – 3, маточные трубы 1 – 2, из эндометрия 2 – 3, миоматозные узлы (если они есть) 2 – 3 (всего 8 – 12 кусочков). Гортань: опухоль 2, л/узлы 2 (всего 2 – 5 кусочков). Предстательная железа: из каждого узла 1 – 2, или все кусочки в виде соскоба при взятии материала методом электрорезекции. Червеобразный отросток: исследуется или целиком путём изготовления “рулонов” или вырезается 1 – 2 кусочка из наиболее изменённой зоны и из участка, наиболее удалённого от зоны патологического процесса. Миндалины, лимфатические узлы, кусочки шейки матки, полипы (после конизаций) и другие участки тканей: исследуется каждый кусочек отдельно. Маточные трубы (при внематочной беременности): 1 – 2 кусочка. Желчный пузырь: 2 – 3 кусочка из стенки или опухоли, при наличии л/узлов 3 (всего 2 – 6 кусочков). Из других органов и тканей: вырезается 2 – 3 кусочка, из опухоли или из участка, поражённого патологическим процессом, 1 – 2 кусочка из окружающей патологический процесс ткани, при удалении одновременно л/узлов исследуется не менее 3-х л/узлов, даже при отсутствии в них макроскопических признаков опухоли. Материал, полученный посредством соскоба (абразии), в том числе при гинекологических исследованиях, при аспирационном и других мелких биоптатов, при трепанобиопсии – исследуется целиком. Плацента: пуповина 1, оболочка 1, ткань плаценты 4 (всего 6 кусочков). При патологических изменениях 6 – 8 кусочков. Иногда при небольшом объёме кусочков, последние, монтируются на один блок. После завершения вскрытия патологоанатом заполняет медицинское свидетельство о смерти (Приказ Минздравсоцразвития от 26 декабря 2008 г. 27 № 782н). Оформление протокола вскрытия трупа. Протоколирование результатов патологоанатомического исследования должны отличаться краткостью изложения и точностью описания. Протокол вскрытия оформляются либо самим прозектором, либо диктуется регистратору, либо записывается на диктофон с последующей распечаткой полученных данных. Классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описываются органы и системы и их изменения. Обязательным считается вскрытие трех полостей: полости черепа, грудной и брюшной, при необходимости вскрывается спинно-мозговой канал. После описания серозных полостей и извлечения органокомплекса исследуют все органы и подробно их описывают. Примерная схема протокола приводится в приложении № 2. При вскрытии трупов плодов и новорожденных помимо исследования органов и систем, изложенных в схеме, следует обращать внимание на следующее: полное исследование последа; описание признаков доношенности и недоношенности; обращать внимание на отклонения в строении различных составных компонентах тела (выявление стигм эмбриогенеза), конфигурации головки, состояния родовой опухоли и т. д.; отмечать рост, окружность головы, грудной клетки и живота; взвешивание на весах всех внутренних органов и самого плода; осмотр пупочного кольца, культи пуповины и пупочных сосудов; исследование ядер окостенения для подтверждения гестационного срока плода: в дистальном эпифизе бедра (3 недели), в большом рожке подъязычной кости (28-32 недели), пяточной и таранной кости (25 недель), грудине (21-24 недели), верхнем эпифизе плеча (41-42 недели). Завершающим разделом протокола патологоанатомического вскрытия является оформление патологоанатомического диагноза с выделением рубрик – основное 28 заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания с последующим сопоставлением клинического и патологоанатомического диагнозов, а также указанием на дефекты оказания медицинской помощи и непосредственной причины смерти. На основании данных клиники, результатов патологоанатомического исследования прозектор оформляет клинико-патологоанатомический эпикриз в котором дает обоснование диагноза основного заболевания, непосредственной причины смерти и танатогенеза, а также анализ процессов, вызванных лечебно-диагностическими процедурами и их влияние на клинико-морфологические проявления болезни. Примерная схема написания клинико-патологоанатомическоо эпикриза Клинико-патологоанатомический эпикриз (образец). Заболевание началось 6 дней назад с повышения температуры и появления болей в животе. За медицинской помощью больной обратился на третий день заболевания и машиной скорой медицинской помощи был доставлен в хирургическую больницу. При поступлении в больницу после осмотра дежурным хирургом больному проведены инструментальные и лабораторные методы исследования и выставлен диагноз острый аппендицит, перитонит. Через два часа после поступления больному произведена операция - лапаротомия, аппендектомия. Во время операции обнаружен гангренозный аппендицит, разлитой перитонит. Брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде состояние больного прогрессивно ухудшалось и через 10 часов после операции больной умер. На вскрытии обнаружены разлитой гнойный перитонит с распространением воспаления на забрюшинную клетчатку, множественные гнойники в печени, выраженные дистрофические изменения внутренних органов. В аорте и других крупных сосудах, в том числе, и в коронарных артериях, обнаружены тяжелые атеросклеротические изменения в виде плотных бляшек с сужением просвета сосудов. В миокарде обнаружен обширный постинфарктный рубец. При гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка выявлено флегмонозное воспаление с переходом в гангрену, мезентериолит и тромбофлебит вен брыжеечки отростка. На основании клинических данных и результатов вскрытия можно признать основным заболеванием гангренозный аппендицит, который осложнился разлитым гнойным воспалением с распространением на забрюшинную клетчатку, печень и развитием тяжелых деструктивный процессов во внутренних органах. В качестве сопутствующих заболеваний у больного были хроническая ишемическая болезнь сердца и атеросклероз крупных сосудов. Непосредственной причиной смерти больного явилась тяжелая интоксикация, обусловленная разлитым гнойным воспалением, с развитием полиорганной недостаточности. Особенностью данного наблюдения является позднее обращение больного за медицинской помощью, что не позволило провести адекватное лечение. Дефектов ведения медицинской документации не найдено Дата Подпись прозектора Медицинская документация, удостоверяющая случаи смерти Основным документом, подтверждающим летальный исход больного, является медицинское свидетельство о смерти. Это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах ЗАГС, но и важный 29 статистический документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти. От правильности установления причины смерти и качества заполнения свидетельства о смерти зависят точность и достоверность статистической информации о причинах смерти населения региона. Для обеспечения регистрации смерти в органах ЗАГС Минздравсоцразвитием России утверждены «Медицинское свидетельство» - учетная форма №106/у – 08 и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» - форма №106 – 2/у – 08 (приказ №782 н от 26.12.2008). Рекомендации по порядку выдачи и заполнения этой учетной формы изложены в «Приложении 2» вышеуказанного приказа. Основные положения: 1. 1.Медицинское независимо от учреждениями, свидетельство их выдается медицинскими организационно-правовой диспансерами, организациями формы: больничными амбулаторно-поликлиническими учреждениями, центрами, учреждениями охраны материнства и детства (далее – медицинские организации) и лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее – частнопрактикующий врач). 2. Медицинское свидетельство заполняется врачами. В отдаленно расположенных структурных подразделениях медицинской организации (фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), амбулатория, участковая больница и других), не имеющих врача, Медицинское свидетельство может оформляться фельдшером или акушеркой. 3. Медицинское свидетельство выдается членам семьи, а при их отсутствии близким родственникам умершего(ей) или законному представителю умершего(ей), а также правоохранительным органам по их требованию, после вскрытия и подписи получателя на корешке Медицинского свидетельства. Корешок остается в медицинской организации или у частнопрактикующего врача. 4. В случае смерти в медицинской организации выдача трупа без Медицинского свидетельства запрещается. 30 5. Медицинское свидетельство «предварительное», выдается «взамен с пометкой предварительного» «окончательное», или «взамен окончательного». 6. Медицинское свидетельство с отметкой «предварительное» выдается в случаях, когда для установления или уточнения причины смерти необходимо произвести дополнительные исследования. 7. После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений в срок не позднее чем через 45 дней после установления причины смерти врач-патологоанатом составляет новое Медицинское свидетельство «взамен предварительного» или «взамен окончательного». 8. В случае, если было выдано Медицинское свидетельство с пометкой «окончательное», но в дальнейшем выявилась ошибка в причине смерти, следует заполнить новое Медицинское свидетельство «взамен окончательного». 9. При выдаче Медицинского свидетельства «взамен предварительного» или «взамен окончательного» ставится номер и указывается дата выдачи предыдущего Медицинского свидетельства. 10. Запрещается оформление Медицинского свидетельства заочно, без личного установления врачом (фельдшером, акушеркой) факта смерти. 11. Медицинское свидетельство может быть заполнено врачом, установившим смерть при отсутствии подозрения на насильственную смерть только на основании осмотра трупа, если умерший(ая) наблюдался(ась), лечился(ась) по поводу известного заболевания. 12. Медицинское свидетельство подписывает руководитель медицинской организации, в которой произошла смерть или проводилось вскрытие. Заверяется Медицинское свидетельство круглой печатью медицинской организации или частнопрактикующего врача. 31 13. Неправильно заполненные экземпляры бланков Медицинских свидетельств и соответствующие корешки к ним перечеркиваются, делается запись «испорчено» и они остаются в книжке бланков. 14. Медицинское свидетельство заполняется чернилами или шариковой ручкой синего или черного цвета, разборчиво, четко, без сокращений и исправлений. Допускается заполнение бланка Медицинского свидетельства, изготовленного типографским способом, с использованием компьютерных технологий. 15. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью лица, заполняющего Медицинское свидетельство, и печатью медицинской организации или частнопрактикующего врача. Внесение более двух исправлений в Медицинское свидетельство не допускается. 16. Заполнение Медицинского свидетельства производится вписыванием необходимых сведений или подчеркиванием соответствующих обозначений. 17. Заполнению подлежат все пункты Медицинского свидетельства. В случае, если заполнение того или иного пункта Медицинского свидетельства невозможно ввиду отсутствия соответствующих сведений, делается запись «неизвестно», «не установлено» или ставится прочерк. Особого внимания заслуживает заполнение пункта 19 «Причина смерти». При его заполнении необходимо соблюдать следующий порядок записи причин смерти. Из заключительного клинического диагноза выбирается одна первоначальная причина смерти. Эта первоначальная причина с ее осложнениями указывается в подпунктах "а - г" части I пункта 19 Медицинского свидетельства: а) непосредственная причина; б) промежуточная причина; в) первоначальная причина; г) внешняя причина при травмах (отравлениях). Первоначальной причиной смерти является болезнь, вызвавшая цепь событий, непосредственно приведших к смерти. 32 В части II пункта 19 Медицинского свидетельства указываются прочие важные заболевания, состояния сопутствующие), которые (фоновые, конкурирующие и не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. В графе "Приблизительный периодвременимеждуначалом патологического процесса и смертью" напротив каждой отобранной причины указывается период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяцах, годах. При этом следует учитывать, что период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже. Данные сведения необходимы получения для информации о средней продолжительности жизни при различных заболеваниях (состояниях). При отсутствии сведений делается запись "неизвестно". Код первоначальной причины смерти по МКБ-10 записывается в графе "Код по МКБ-10" напротив выбранной первоначальной причины смерти подчеркивается. Коды других причин смерти записываются в той же графе, напротив каждой строки без подчеркивания. Пример заполнения этого раздела Медицинского свидетельства о смерти (приводится ниже). 19. Причины смерти: Приблизительный МКБ-10 срок развития I а) Кардиогенный шок б)Фибрилляция 2 часа R 57.0 3 часа I 48.0 2 сут. I предсердий в) Повторный инфаркт миокарда 33 21.2 и Постинфарктный 5 лет II I 25.8 I 11.0 кардиосклероз Гипертензивная болезнь 12 лет 23. Причины перинатальной смерти: МКБ-10 а) основное заболевание плода или Р 20.0 ребенка гипоксия, отмеченная до начала родов б) другие заболеваний или патологические состояния плода или ребенка мацерация (код не ставится) в) основное заболевание патологическое состояние или Р 02.2 матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка хроническая плацентарная недостаточность В «Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти» с 1 по 22 пункты заполняются акушерами-гинекологами в родильном 34 доме, где родился ребенок. «Причины перинатальной смерти» оформляются патологоанатомом. Пример заполнения этого раздела Медицинского свидетельства о перинатальной смерти приводится ниже. ПРИМЕРЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ Пример 1. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: ИБС: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, острый трансмуральный инфаркт передней стенки левого желудочка. Фоновое заболевание: Сахарный диабет. Осложнение: острая сердечная недостаточность. СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ: 1.а) острая сердечная недостаточность, б) трансмуральный инфаркт миокарда, в) атеросклероз коронарных артерий. 2. Сахарный диабет. Пример 2. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Язвенно-инфильтративный рак желудка. Осложнение: Острое желудочное кровотечение. СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ: 1. а) острое желудочное кровотечение, б) рак желудка. Пример 3. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: ЦВБ: атеросклероз артерий головного мозга, кровоизлияние в ствол головного мозга. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь. Осложнение: Отёк головного мозга. СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ: 1. а) отёк головного мозга, б) кровоизлияние в ствол головного мозга, в) атеросклероз артерий мозга. 2. Гипертоническая болезнь. 35 При неясности по данным вскрытия нозологии и причины смерти оформляется предварительное свидетельство о смерти. После проведения дополнительных исследований (гистологического, бактериологического и т.д.) – оформляется окончательное свидетельство о смерти. При заполнении свидетельства о смерти не допускается применение сокращений и аббревиатур. «Медицинское свидетельство о смерти» и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» представлены в «Приложении» этого пособия. Контрольные вопросы Методы исследования патологической анатомии и их характеристика. Задачи вскрытия. Правила направления умерших больных на патологоанатомическое исследование. Правила заполнения медицинского свидетельства о смерти. Правила выдачи трупов умерших больных без вскрытия. Перечислить условия, при которых выдача трупов умерших больных не допускается. Принципы оформления протокола вскрытия трупа у взрослых и детей. Назовите основные разделы патологоанатомического эпикриза. Правила заполнения «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти». Самостоятельная работа Задание № 1 Изучить: а) основные положения, регламентирующие деятельность патологоанатомической службы в РФ (ФЗ № 323 « Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации»; приказ МЗ СССР № 375 от 4.04.83 г.; приказ МЗ СССР № 203 от 11 марта 1988 г. «№ О создании патологоанатмических бюро»; приказ МЗ РФ № 73 от 4 марта 2003 г.; приказ МЗ СССР № 782н от 26 декабря 2008 36 г.; приказ МЗ РФ № 354н от 6 июня 2013 г. «Порядок проведения патологоанатомических вскрытий»; б) структуру патологоанатомической службы РФ; в) положение о порядке проведения патологоанатомического вскрытия; Задание № 2 Изучить инструментарий для производства аутопсий и вырезки биопсийного материала; Задание № 3 Принять участие во вскрытии трупа и оформлении патологоанатомической документации, диагноза и клинико-патологоанатомического эпикриза. Тема 3: ПОНЯТИЕ О БОЛЕЗНИ, УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ. ПОСТРОЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ. 37 ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА Студент должен знать: Принципы построения клинического и патологоанатомического диагнозов; Международную классификацию болезней (МКБ). Студент должен уметь: формулировать диагноз при моно- (одна причина), би- (две причины) и мультикаузальном (несколько причин) развитии болезни; провести сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов; Студент должен владеть: навыками проведения клинико-анатомических сопоставлений в клинической практике; навыками заполнения медицинской документации (медицинского свидетельства о смерти). ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ БОЛЕЗНЬ - этиологический и патогенетический комплекс общих и местных патологических процессов, развивающихся в ответ на повреждение и выражающихся в структурных и функциональных изменениях тканей, органов и внутренней среды организма с определёнными клиническими проявлениями (симптомами). Этиологические факторы: 1. приводящие к повреждению (механические, физические, химические, биологические), 2. связанные с изменениями наследственного аппарата клеток (врождённые, приобретённые), 3. неизвестные факторы. Учение о диагнозе. Знание основных положений теории (построения) диагноза, их практическое применение необходимо в повседневной деятельности практического врача любой специальности. При этом успех диагностической деятельности клинического врача и патолога невозможно без высокой профессиональной подготовки и способности к логическому и аналитическому 38 мышлению. Это важно учитывать в современных условиях, так как в настоящее время к нозологическим единицам относятся около 20 тыс. болезней. Сложности диагностики определяются также естественным и индуцированным патоморфозом болезней, большим количеством ятрогений и развитием подчас двух и более заболеваний у конкретного больного. Наиболее полным и приемлемым можно считать следующее определение диагноза в медицине: «Диагноз – медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней (МКБ-10). Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс, а также заключение об эпидемическом очаге». Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен понимать, что его заключение с четкой формулировкой результатов анализа картины болезни, наблюдающихся морфологических изменений у пациентов в органах и тканях, должно отражать их динамику и взаимосвязь. Диагноз формулируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных фактов, собираемых доктором в ходе исследования больного (трупа умершего), в основе которого лежат законы логики. В настоящее время выделяю 4 основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно – медицинский и эпидемиологический. Он может быть предварительным и окончательным (заключительным). Патологоанатомический диагноз способствует: 1. Объективному установлению характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определению давности и последовательности их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними; 2. Определению причины и механизма смерти больного; 39 3. Уточнению статистики смертности населения в соответствии с Международной классификацией болезней; 4. Контролю за качеством клинической диагностики и лечебного процесса; 5. Своевременному проведению противоэпидемических мероприятий; 6. Обучению и совершенствованию клинического мышления; 7. Научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, патоморфоза заболеваний. Основные требования построения клинического и патологоанатомического и других диагнозов едины. Тем не менее, имеются некоторые различия. В частности, клинический диагноз (прижизненный) в большей степени основан на данных клиники и вспомогательных методов исследования, в том числе, и результатах биопсии. Он динамичен, поскольку по ходу наблюдения больного может меняться (в поликлинике, машине скорой помощи, стационаре, во время выписки из стационара и в случае смерти больного). Патологоанатомический диагноз статичен, более полон, поскольку базируется не только на данных клинического обследования, но и на результатах патологоанатомического анализа полученных при аутопсии, что позволяет отражать все обнаруженные изменения. При формулировании диагноза следует придерживаться следующих принципов: нозологического, интранозологического, синдромологического, соответствия МКБ – 10, патогенетического с соблюдением причинно – следственной связи, динамического, структурного и деонтологического. Помимо этого диагноз должен быть однозначным (каждое обозначение болезни, патологических процессов должно иметь только один смысл, одно толкование и единообразную лексическую запись) и своевременным. Своевременность установления диагноза чрезвычайно важна для пациента, так как позволяет проводить необходимое этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение. При плановой госпитализации и проведении первоначального комплекса обследования, клинический диагноз устанавливают через 2 – 3 суток после поступления больного; при срочной (ургентной) 40 госпитализации (кровотечение, перфорация хронической язвы и т.д.) – незамедлительно. При исследовании биоптатов заключение врача – патологоанатома может быть сформулировано через 20 – 30 минут (срочные интраоперационные биопсии) после взятия биологической ткани и ответ часто сообщается в операционную по телефону, что определяет лечебную тактику клинициста. При плановом исследовании биопсийного и операционного материала патогистологическая диагностика занимает более длительный промежуток времени (3 – 5 дней), а посмертный диагноз по результатам аутопсий (с полным оформлением протокола вскрытия трупа, патологоанатомического эпикриза и истории болезни) должен быть сформулирован в течении 10 суток после вскрытия. В заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах при их формулировании особое внимание должно быть акцентировано, прежде всего, на нозологический принцип построения диагноза. При этом в качестве основного заболевания выделяется та или иная конкретная болезнь, выделенная в МКБ – 10, с типичным для нее сочетанием симптомов, морфо – функциональными изменениями и определенными этиологией и патогенезом. Признаками болезни являются: Симптом – это единичный (специфический или неспецифический) признак. Симптомокомплекс – специфическая комбинация нескольких взаимосвязанных симптомов. Клиническая картина – совокупность симптомов и симптомокомплексов (общий признак болезни). Синдром – специфическая комбинация нескольких взаимосвязанных симптомов. Диагностические термины, обозначающие тот или иной патологический процесс или болезнь должны соответствовать принятой в настоящее время Международной классификации болезней (МКБ – 10). Различные устаревшие, национальные, а также произвольные названия заболеваний профессионального обихода. 41 должны быть исключены из Интранозологический принцип построение диагноза предполагает выделение отдельной нозологической формы из группового понятия, Так, например, (род) ишемическая болезнь сердца (ИБС) включены постинфарктный крупноочаговый инфаркт кардиосклероз, мелкоочаговый в группу миокарда, диффузный кардиосклероз и др., а к группе (роду) церебро – васкулярных заболеваний относятся кровоизлияние в головной мозг, инфаркт головного мозга и др. Поэтому оформление патологоанатомического (или клинического) диагноза в виде: «ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда», «церебро-васкулярное заболевание, кровоизлияние в правую гемисферу головного мозга» не допускается, поскольку первое рядовое понятие включает в себя и другие виды нозологий. Синдромологический принцип – предполагает использование синдромов, включенных в МКБ – 10 (например, синдром Гудпасчера – лёгочно-почечный). Патогенетический принцип предполагает соблюдение причинно- следственной связи. В этом плане необходимо выделять основные заболевания с его проявлениями, которые могут привести к развитию ряда патологических процессов (осложнений) или «второй болезни». Например, язвенная болезнь желудка с наличием хронической язвы в стадии обострения может обусловить развитие разлитого перитонита, а фиброзно – кавернозный туберкулез легких может привести к формированию амилоидоза почек. Структурность диагноза характеризуется выделением в заключительном клиническом и окончательном патологоанатомическом диагнозе унифицированных рубрик. Выделение рубрик диагноза зависит от того, сколько заболеваний имеет место в данный момент у конкретного больного. Поэтому различают несколько вариантов генеза болезни и смерти: монокаузальный, бикаузальный и мультикаузальный (Г.Г. Автандилов, 1994). При монокаузальном (монопричинном) варианте болезни и смерти регистрируется одна нозологическая единица. В этом случае рубрики диагноза включают в себя: 1. Основное заболевание. 2. Осложнения, в том числе непосредственная причина смерти. 42 3. Сопутствующие заболевания. Основное заболевание – в клиническом смысле под ним понимают нозологическую единицу (травму, патологическое состояние), явившееся причиной обращения за медицинской помощью, проведения неотложных лечебно – профилактических мероприятий, в данный момент и условиях представляющей наибольшую угрозу или для жизни, или для здоровья, или трудоспособности больного, а при летальных исходах – сама или через осложнения привела к смерти (Г.Г. Автандилов, 1984). Осложнение – те нозологические единицы, синдромы и патологические процессы, которые патогенетически и/или этиологически связаны с основным заболеванием и существенно утяжеляют его течение, становясь нередко причиной смертельного исхода. Целесообразно выделять главное осложнение, которое часто является непосредственной причиной смерти, и второстепенные. Осложнения должны располагаться в рубрике в патогенетической последовательности и значимости для состояния больного. Непосредственная причина смерти – это комплекс структурно – функциональных и метаболических расстройств в организме больного человека, которые вызвали нарушение гомеостаза и привели к летальному исходу. Сопутствующие заболевания – это важнейшие нозологические формы (синдромы), которые по данным клиники и аутопсии не были непосредственно связаны с основным заболеванием. Сюда же можно отнести случайные патологоанатомические находки, не распознанные клинически. Сопутствующие заболевания не играют никакой роли в танатогенезе и не требуют экстренного вмешательства врача – клинициста. В отличии от монокаузальных случаев болезни для сочетания двух нозологических форм было введено понятие «комбинированного основного заболевания» (Г.Г. Автандилов, 1971). К нему относятся: 1. Конкурирующие заболевания; 43 2. Фоновое заболевание; 3. Два сочетанных заболевания. Конкурирующие заболевания – не поддающиеся разделению из-за тесноты клинико – морфологических проявлений, каждое из которых (само по себе или через осложнения) могло бы привести к смерти больного (К.К. Апатенко, 1971). Сочетанные заболевания – две самостоятельные болезни, случайно совпавшие во времени и топике, каждая из которых в отдельности в данных условиях не могла привести к смерти, но в совокупности они становятся причиной летального исхода. Фоновое заболевание – нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений (А.В. Смольянников, 1971). В настоящее время предлагаются следующие схемы (конструкции) построения комбинированных диагнозов. Конкурирующие заболевания: 1. Первое основное заболевание. Осложнения. 2. Второе основное заболевание. Осложнения. 3. Сопутствующие заболевания. 4. Непосредственная причина смерти. Сочетанные заболевания: 1. Первое основное заболевание. Осложнения. 2. Второе основное заболевание. Осложнения. Если сложно выделить осложнения, характерные для каждого отдельного основного заболевания, то возможно выделить общие осложнения и общую непосредственную причину смерти. Сопутствующие заболевания. 44 Конструкция диагноза при выделении фонового заболевания: 1. Основное заболевание. Осложнения, непосредственная причина смерти. 2. Фоновое заболевание (заболевания) с осложнениями. 3. Сопутствующие заболевания. К построению конструкции комбинированного основного заболевания необходимо подходить творчески, без формализма и в строгом соответствии принципов построения диагноза. Так, например, наличие у больного язвенной болезни желудка, осложненной перфорацией и формированием разлитого гнойного перитонита, и развитием у него же обширного инфаркта миокарда левого желудочка, осложненного кардиогенным шоком, требует оформления конкурирующих основных заболеваний. Какое из этих заболеваний может привести к смерти больного? Каждое из них выносить на первое место прерогатива клинического доктора и, в случае летального исхода, патологоанатома. Необходимо учитывать массу клинических данных и патоморфологических находок, которые в данный момент указывают на более тяжелое повреждение биосистем человека, значимости их в танатогенезе, и определяют непосредственную причину смерти больного (в данном случае более целесообразно на первое место вынести инфаркт миокарда). Такой же тактикой следует придерживаться при конструировании диагноза, когда у больного имеет место два заболевания, но каждое из которых не смертельны. Однако случайное совпадение по времени привело к смерти пациента. В этом случае необходимо выделить сочетанные заболевания. При наличии полипатий (мультикаузальный генез болезней и смерти) патологоанатомический диагноз оформляют, исходя из приоритетности нозологической единицы, приведшей к непосредственной причине смерти, которую ставят первой. Остальные 2 – 3 заболевания выставляют с учетом их значимости в танатогенезе. Принцип построения клинического и патологоанатомического диагноза 45 Этиологический и патогенетический – принцип логически подчинённого расположения патологических процессов согласно формы и степени выраженности, причинной взаимосвязи, механизмов и последовательности развития. Разделы клинического и патологоанатомического диагноза: Основное заболевание – заболевание, которое само или через свои осложнения, привело больного к врачу или повлекло за собой смерть. Осложнение основного заболевания – патологические процессы, этиологически или патогенетически связанные с основным заболеванием и являющиеся непосредственной причиной смерти. Пример: 1: Туберкулёз, туберкулёзный менингит. Пример: 2: ИБС, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность. Сопутствующие заболевания – заболевания, которые ни этиологически, ни патогенетически никак не связаны с основным (фибромиома матки, нефролитиаз). Основные схемы построения структуры клинического и патологоанатомического диагноза (по Г.Г. Автандилову) Генез болезни и смерти А. Монокаузальный Б. Бикаузальный В. Мультикаузальный Основное заболевание: I. Комбинированное основное Полипатии: заболевание: а) два конкурирующих а) этиологически и Осложнения: заболевания. патогенетически связанные несколько болезней и состояний “семейство” болезней. б) основное и фоновое б) случайное сочетание заболевания нескольких болезней и состояний (ассоциация болезней) Непосредственная в) два сочетанных основных причина смерти заболевания Осложнения: Осложнения: Непосредственная Непосредственная причина причина смерти смерти Сопутствующие II. Сопутствующие заболевания заболевания Пример: 1: Основное заболевание: Крупозная пневмококковая пневмония. Сопутствующее заболевание: Хронический сальпингит 46 Пример: 2: Основное заболевание: Гипертоническая болезнь. Сопутствующее заболевание: Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Категории комбинированного основного заболевания: Конкурирующие заболевания – два заболевания, каждое из которых в отдельности может стать причиной смерти. Пример: 1. Гипертоническая болезнь, осложнённая массивным кровоизлиянием в головной мозг (апоплексический удар). 2. Распадающийся рак толстой кишки с перфорацией и перитонитом. Сочетанные заболевания – заболевания, каждое из которых не является смертельным, но развиваясь параллельно и проявляясь совокупностью общих осложнений, утяжеляют их течение и приводят к смерти. Пример: 1. ХИБС, постинфарктный кардиосклероз, декомпенсация левого желудочка сердца. 2. ХОБЛ, лёгочная гипертензия, декомпенсация легочного сердца. Причина смерти – прогрессирующая сердечно – лёгочная недостаточность. Фоновые заболевания – заболевания, которые усугубляют тяжесть течения основного заболевания или его осложнений. Ими часто являются: сахарный диабет, ожирение, алкогольная болезнь и др. Одним из сложных вопросов является трактовка патоморфологических изменений в трупе и построение патологоанатомического диагноза в пре- и перинатальном периодах. Приказ №82 МЗ и МП РФ от 29.04.94г. регламентирует производить вскрытие трупов мертво- и новорожденных массой 500 г. и более, длиной 25 см. и более, при сроке беременности 22 недели и более. В этих возрастных периодах патология и причина смерти плода и новорожденного во многом обусловлены изменениями в системе мать – плацента – плод. Поэтому патологоанатомический диагноз должен основываться не только на данных вскрытия трупа, но и результатах исследования последа и состояния матери. Плод может родиться недоношенным, доношенным, самостоятельно или с помощью стимуляции, у него могут развиться патологические процессы во внутриутробном периоде неонатально, что в совокупности должно быть отражено 47 в патологоанатомическом диагнозе. У него могут сформироваться врожденные пороки развития, которые требуют подтверждения в генетической консультации. Последнее также следует отражать в заключении врача – патологоанатома. Контрольные вопросы 1. Дайте определение диагноза. 2. Назовите виды диагнозов. 3. Принципы построения клинического и патологоанатомического диагнозов. 4. Назовите рубрики диагноза при монокаузальном генезе болезни. 5. Дайте определение основному заболеванию, осложнениям и сопутствующим заболеваниям, а также непосредственной причины смерти. 6. Конкурирующие, сопутствующие заболевания, их характеристика и причины их формулирования. 7. Характеристики фонового заболевания. Самостоятельная работа Задание 1. Изучить принципы построения диагнозов, на их основе иметь представление о формулировании как клинического, так патологоанатомического диагнозов, а также патологоанатомического эпикриза. Задание 2. Заполнить «Медицинское свидетельство о смерти» при моно-, би и мультикаузальном характере болезни. Задание 3. Решить ситуационные задачи. ТЕМА 4. ДИАГНОСТИКА БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ КЛИНИКИ. ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА Студент должен знать: порядок направления операционного и биопсированного материала на 48 исследование; основные методы исследования операционного и биопсированного материала; Международную классификацию болезней (МКБ). Студент должен уметь: визуально оценить и уметь описать макро- и микроскопические изменения в операционном и биопсированном материале; выявлять в операционно-биопсийном и аутопсийном материале основные патологические процессы, симптомы и синдромы заболеваний; формулировать патологоанатомический диагноз на основании изучения операционного и биопсированного материала. Студент должен владеть: навыками основных методов исследования операционного и биопсийного материала; навыками заполнения медицинской документации (направление на патогистологическое исследование). ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Для современного этапа развития клинической медицины характерен все возрастающий объем прижизненных морфологических исследований. До 75 % рабочего времени патологоанатома занимает в настоящее время прижизненная диагностика заболеваний и патологических процессов по биоптатам, операционному материалу и путем изучения последов. Прижизненное получение образцов ткани человека с последующим микроскопическим исследованием является обязательным методом подтверждения или установления диагноза, особенно при подозрении на наличие онкологических заболеваний. Современные методические возможности позволяют получить материал для гистологического исследования практически из любого органа больного человека. Последующее исследование иссеченной ткани под микроскопом позволяет определить не только точный клеточный состав исследуемого материала, но и помогает определить объём оперативного вмешательства при онкологических 49 заболеваниях. Особое значение приобретает биопсия в случаях, когда существует подозрение на заболевание, диагноз которого не может быть установлен достоверно или полноценно с помощью других методов исследования. Поэтому сегодня биопсия широко применяется не только при опухолевых процессах, но и при широком спектре неопухолевых заболеваний. Это и патология желудочнокишечного тракта (выявление микроскопических особенностей воспалительных и предопухолевых заболеваний пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, что в значительной степени определяет дальнейшую тактику и терапию) и гинекология (определение эндокринных заболеваний и причин бесплодия по соскобам из полости матки, воспалительных и предопухолевых заболеваний шейки матки). Гистологическое исследование позволяет установить особенности течения и тяжести поражения при заболеваниях некоторых органов (печени, почек, нервной и мышечной систем, сосудистых поражений), что позволяет правильно планировать лечебные мероприятия и осуществлять прогноз заболевания. Кроме этого повторные биопсии позволяют не только судить о динамике заболевания, но и об эффективности лечебных мероприятий. Подробно вопросы клинико-анатомического анализа биопсийного и операционного материала разбираются на занятии № 4. Широкое внедрение биопсии в практику сделало патологоанатома полноправным участником решения вопросов диагностики, терапевтической или хирургической тактики и прогноза заболевания, поэтому его называют “клинический патолог”. Для решения вопросов о патогенезе и морфогенезе той или иной болезни в ряде случаев важное значение имеет экспериментальный метод, позволяющий воспроизвести ориентировочную модель болезни человека. Широкое применение нашли вспомогательные методы исследования (рентгенологический, биохимический и пр.). Изучение аутопсийного и биопсийного материала проводится с помощью световой, электронной, люминесцентной, фазовоконтрастной гистохимии, иммунногистохимии, ауторадиографии и т. д. 50 микроскопии, Биопсия – это метод прижизненной диагностики, основанный на морфологическом исследовании кусочков органов и тканей. Материал, взятый при биопсии, называют биоптатом. Биопсия широко используется в клинической практике при обследовании и лечении больных с самой разнообразной патологией в онкологии, гастроэнтерологии, гинекологии, гематологии, в хирургии и др. Задачами этого объективного метода диагностики являются: 1. Диагностика различных по этиологии и клинико-морфологическим проявлениям воспалительных, гиперпластических, опухолевых и др. заболеваний с учетом биологических особенностей патологических процессов. 2. Установление радикальности оперативного вмешательства, тактики лечения. 3. Определение прогноза заболеваний. 4. Контроль динамики заболевания (установление стадии, активности процесса) и адекватности проводимого лечения. 5. Получение новых научных данных для выявления или уточнения этиологии, патогенеза болезней, создания новых классификаций. Современные технические возможности позволяют получать биопсийный материал практически из всех органов, тем самым делать предположительный клинический диагноз морфологически обоснованным. Несмотря на всю кажущуюся объективность метода гистологического исследования тканей, биопсия имеет свои недостатки: 1. Не все органы и ткани доступны для биопсии без больших хирургических вмешательств. 2. Не всегда возможно правильно и точно взять материал для исследования. 3. Недостаточно существующих на сегодняшний день клинико- морфологических критериев оценки ряда патологических процессов. Биопсийный материал формально подразделяется на операционный и диагностический. Операционным материалом считают органы и ткани, удаленные 51 во время хирургической операции. При этом обычно проводится не только диагностика, но и лечение заболевания. Гистологическое исследование операционного материала обязательно. Диагностическая биопсия (с целью диагностики) бывает нескольких видов в зависимости от способа получения. Инцизионная– берется путем иссечения кусочка тканей скальпелем. Эксцизионная– полное удаление, вылущивание образований небольших размеров из ткани, например, опухоли. Пункционная – при проведении пункции используется специальная игла. Удобна такая биопсия в случае диффузного процесса, при очаговом поражении проводится под контролем УЗИ. Аспирационная – материал получают путем всасывания, вакуум-экстракции из полостей шприцом или специальным инструментом. Щипцовая – с помощью эндоскопических приборов Трепанобиопсия – взятие костной ткани специальным инструментом. Кюретаж (соскоб, абразивная биопсия) – выскабливание ткани с помощью кюретки. Часто применяется в гинекологической практике для исследования эндометрия и эндоцервикса. Смывы, мазки-отпечатки берутся с поверхности ран, язвенных дефектов, разреза органов. В зависимости от метода взятия биопсийного материала биопсия бывает открытой и прицельной. При открытой биопсии кусочек для исследования из глубоко лежащего органа берется путем рассечения поверхностных тканей, например, во время операции. Прицельная биопсия проводится при эндоскопии под визуальным контролем с помощью стекловолокнистой оптики. Кроме того, в зависимости от сроков получения ответа биопсия подразделяется на плановую и срочную. При плановом исследовании результаты бывают готовы через 3-5дней. Сроки определяются технологией приготовления препаратов. Они могут быть увеличены до 7-10суток при необходимости проведения дополнительных методов исследования (гистохимическое окрашивание срезов, декальцинация костной ткани и др.). Срочная, спешная (экстренная, cito-) 52 биопсия проводится тогда, когда необходимо решить вопрос об объеме оперативного вмешательства, пока больной находится на операционном столе. Заключение при этом должно быть готово в течение 20- 25минут. Врач, производивший забор материала для биопсии, может получить от патологоанатома при проведении морфологического исследования различные варианты ответа. Утвердительный ответ получается тогда, когда характер материала позволяет однозначно трактовать проявления патологического процесса, имеются точные указания на конкретное заболевание. Такой ответ может быть положительным и отрицательным. В первом случае заключение представлено развернутым диагнозом с учетом стадии, степени активности процесса, состояния окружающей ткани и пр., оно имеет абсолютную достоверность. Такой ответ патологоанатома считается объективным основанием для формирования клинического диагноза, для производства операций, применения агрессивных методов лечения. Отрицательный ответ бывает в том случае, когда в материале не обнаруживается предполагаемая клиницистом патология. В случае предположительного ответа уточнить диагноз невозможно, выявляются лишь отдельные патологические процессы, не дающие в совокупности общей картины того или иного заболевания. При этом выдвигается несколько гипотез для дифференциальной клинико-анатомической диагностики. Описательный ответ бывает тогда, когда гистологическое исследование присланного материала не позволяет сделать какое-либо заключение о характере патологического процесса. Причинами получения отрицательного, предположительного или описательного заключений могут быть неправильный забор материала (поверхностное взятие кусочка, взятие некротических масс), его доставка (подсушивание, плохая фиксация, загнивание, замораживание), неправильная маркировка, отсутствие клинических данных, а также низкое качество гистологических препаратов. Кроме того, нарушение правил доставки, обработки операционно-биопсийного материала, 53 неправильная трактовка патоморфологических изменений грозит появлением «ложных» заключений, которые могут привести как к гипо-, так и к гипердиагностике (что более опасно). При несовпадении ответов патогистолога с клиникой, лечащему врачу следует попросить провести консультативный пересмотр препаратов или назначить повторную биопсию. Врач-клиницист должен учитывать, что при взятии биопсии возможны осложнения (порой серьезные), поэтому перед процедурой пациент должен быть ознакомлен с возможными последствиями проводимых манипуляций и дать письменное согласие на них. Выбор места взятия биоптата определяет хирург. Если очаг небольшой, то он забирается полностью. Вместе с очагом необходимо иссекать небольшое количество окружающей здоровой ткани, не забывая о возможности появления косметического дефекта. При этом взятие биопсии будет носить еще и лечебный характер. Если патологический процесс распространенный, диффузный, тогда кусочки должны быть взяты из наиболее измененной ткани, а не из переходных зон. Если изменения неоднородны по структуре, берется несколько кусочков из разных мест. Нельзя брать для исследования материал заведомо из зоны некроза или кровоизлияния. При взятии кусочков необходимо исключить, или свести к минимуму травматизацию ткани (механическое раздавливание, термическое воздействие) инструментом или пальцами. Для этого производить иссечение необходимо как можно дальше от патологического очага острыми инструментами: скальпелем, лезвием бритвы, малыми глазными ножницами, в некоторых случаях лучше использовать пилящие инструменты вместо кусачек. При биопсии следует учитывать возрастные особенности или особенности локализации поражения. Так, при исследовании лимфатических узлов у пожилых больных, либо лимфоузлов из паховой области, стоит не забывать о неспецифических склероатрофических изменениях в них, которые могут полностью нарушать архитектонику органа. 54 Материал, предназначенный для гистологического исследования, должен иметь четкую маркировку. Маркировать его надо так, чтобы было ясно какая часть кусочка или какие кусочки расположены ближе к центру подозрительного участка, а какие - к периферии. Кусочки тканей от одного больного должны быть помещены в отдельную посуду. Этикетку из плотной, неразмокающей в воде бумаги (лучше фотобумаги) прикрепляют к объекту. Надписи делают только мягким простым карандашом. На банку с объектом прикрепляется ярлык с указанием фамилии и инициалов больного, лечебного отделения и номера истории болезни. Допускается помещать в одну банку материал от нескольких больных при условии, что каждый объект будет завязан в марлевую салфетку или кисет вместе с биркой. Сразу после иссечения кусочек следует доставить в патологоанатомическое отделение, при невозможности быстрой доставки поместить в фиксирующую жидкость, не допуская подсушивания, тем более гниения. Удаленную ткань помещают в отдельный широкогорлый сосуд и заливают раствором 10% нейтрального формалина (или 96° спирта) в соотношении 10:1, т.е. объем фиксатора должен быть примерно в 10 раз больше объема фиксируемых объектов. При фиксации стенки полых органов или кист предварительно необходимо тщательно расправить, например, поместив на фрагмент картона и поместить в коробку заполненную ватой, иначе ткань после фиксации станет сморщенной и плотной, что затруднит макроскопическую диагностику и дальнейшее исследование. Врачом, проводившим операцию или биопсию, на каждый подлежащий исследованию объект заполняется бланк направления. В направлении указываются паспортные данные больного, количество кусочков биоптата, характер материала, предположительный клинический диагноз, наличие и результаты предыдущих биопсий. Кроме того, обязательны дополнительные клинические сведения, которые позволили бы патологоанатому оценить обнаруженные морфологические изменения. Например, при исследовании соскоба эндометрия, патоморфолог должен располагать данными о возрасте женщины, характере нарушений менструального цикла, дате последней менструации, наличии или отсутствии беременности и пр.; 55 при исследовании костной ткани важно знать результаты рентгенологических данных; при изучении пунктата костного мозга – анализы крови и т.д. Материал диагностической биопсии категорически запрещается делить на части и посылать их в разные патогистологические лаборатории, в подобных случаях морфологические изменения, характерные для данного процесса, могут оказаться в одной части объекта, реактивные изменения - в другой, следовательно, результаты исследования будут различными. Это может дезориентировать лечащих врачей и нанести вред больному. Ответственность за качество доставленного в лабораторию материала несет врач, проводивший биопсию. Подготовленный не по правилам материал для гистологического исследования не принимают в патоганатомическое отделение. Поступивший на исследование материал принимается лаборантом, проверяется на соответствие объекта данным, указанным в бланке направления, регистрируется в журнале учета операционно-биопсийного материала. Врачпатологоанатом осуществляет макроскопическое описание объектов и вырезание кусочков для последующего изготовления гистологических препаратов. В случае вырезки операционного материала больших размеров для исследования иссекаются несколько кусочков из разных мест. Так, при удалении части кишечника вместе с опухолью необходимо взять для исследования не только кусочки из опухоли, но и ткань на границе здоровой и пораженной, края резекции с обеих сторон. При вырезке удаленной матки с придатками берутся кусочки из шейки и тела матки, труб, яичников и каждого фибромиоматозного узла. При экстренной биопсии материал доставляется в нативном (нефиксированном) виде, вырезаются кусочки из наиболее подозрительных мест и пускаются в работу на замораживающем микротоме или криостате. Плановая работа по изготовлению гистологических препаратов состоит из нескольких этапов, которые после описания и вырезки, осуществляет лаборант. Вырезанный маркированный материал фиксируется, промывается от фиксатора, обезвоживается в спиртах возрастающей концентрации. Затем кусочки, поместив в 56 специальные лотки-ванночки, заливают горячим парафином. При его остывании получаются блоки, которые удобно фиксировать и резать в микротоме с помощью специальных ножей. Этот инструмент лаборанта патологоанатомического отделения позволяет изготавливать срезы толщиной 5-6микрон, наиболее удобные для исследования под микроскопом, клетки ткани при этом располагаются в один ряд. Полученные срезы закрепляют на предметном стекле, подсушивают, окрашивают. Наиболее распространенные красители, используемые в рутинной работе патоморфолога, – это гематоксилин для окрашивания ядер клеток и эозин для окраски цитоплазмы. Дополнительно, в некоторых случаях могут применяться другие красители, позволяющие выявлять различные компоненты ткани или органа. Например, для выявления соединительной ткани применяется окраска пикрофуксином по ван Гизону, при подозрении на наличие белка амилоида – краситель Конго красный и пр. После окраски срезы необходимо просветлить в карбол-ксилоле, что сделает препараты прозрачными, светопропускающими, и, заключив в специальный бальзам или полистирол, накрыть покровным стеклом. Готовые препараты могут храниться десятилетиями, будучи при этом годными для микроскопического исследования. Далее врач патологоанатом, изучив морфологическую картину заболевания, дает заключение обычно на том же бланке направления. Также ответ фиксируется в журнале учета операционно-биопсийного материала, после чего может быть выдан ответственному лицу в отделение, откуда поступил материал. Выдача ответов на руки больному воспрещается. При запросе гистологических препаратов из других медицинских учреждений, куда направляется больной для консультации или лечения, патологоанатомическое отделение обязано выдать заключение и гистологические препараты, сохраняя дубликат, а запрашиваемое медицинское учреждение обязано потом вернуть микропрепараты. Книги записей исследования биопсий, архивный материал (сырой фиксированный, парафиновые блоки, гистологические препараты) должны сохраняться в течение определенного 57 времени в помещении патологоанатомического отделения. Микропрепараты опухолей, подозрения на опухолевый рост, специфическое воспаления подлежат постоянному хранению. Гистологические препараты аппендиксов, грыжевых мешков и прочих объектов сохраняются 1год, после чего могут быть утилизированы. В настоящее время широко внедряются современные методы морфологического исследования операционного и биопсийного материала. Иммуногистохимические методы (ИГХ). В их основе лежит специфическое взаимодействие тканевых и клеточных антигенов человека со специально полученными антителами, несущими на себе разнообразные метки. ИГХ-методами можно изучать самые различные молекулы, рецепторный аппарат клетки, гормоны, ферменты, иммуноглобулины и др., что позволяет получить информацию о функциональном состоянии клетки, ее взаимодействии с микроокружением, определить фенотип клетки, установить принадлежность клетки к определенной ткани, оценить дифференцировку клеток. Все это имеет решающее значение в диагностике патологических процессов и, в особенности, опухолей. Приготовление ткани для ИГХ, как правило, не отличается от рутинных методов. Однако после получения среза ткани необходимо проведение ряда этапов, главными из которых являются инкубация среза с антителами и детекция (визуализация) прикрепленных антител в световом микроскопе с использованием специальных веществ (хромогенов). В настоящее время использование гибридомной (скрещивание с антигенами) технологии позволило производить огромное количество моноклональных антител (МКА), которые можно разделить на ряд групп – МКА для выявления цитоспецифических антигенов, МКА для выявления антигенов, характеризующих степень дифференцировки клеток, МКА для выявления антигенов, характеризующих темп роста и прогноз опухоли. В качестве примера можно привести МКА для различных типов лимфоцитов - CD3 (зрелые Т-клетки), CD4 (Тхелперы-индукторы), CD5 ( Т-клетки), CD20 (большинство В-клеток), CD24 (молодые формы В-клеток), CD75 (В-клетки при размножении в центре фолликула), PC-1 (плазматические клетки). 58 Молекулярно-цитогенетические методы. В последние годы разработан принципиально новый метод изучения хромосом - метод FISH (fluorescent in situ hybridization). Суть метода заключается в подготовке, так называемого, ДНК-зонда, который представляет из себя однонитевой участок ДНК, к которому присоединяется биотин. На микроскопическом препарате in situ при обработке щелочью хромосомная ДНК денатурируется (разрываются связи между двумя нитями ДНК). Зондом обрабатывают препарат. Поскольку последовательность оснований ДНК-зонда и соответствующий участок хромосомы взаимно комплементарны, зонд присоединяется именно к этой хромосоме или к конкретному участку хромосомы. В этом участке происходит ренатурация (восстановление) ДНК. Это явление носит название «гибридизация». После этого препарат обрабатывают веществом, которое способно избирательно присоединиться к биотину. К этому веществу присоединен флюоресцентный краситель (родамин - красный цвет или флюоресцеина изотиоцианат - зеленый цвет). С помощью люминесцентного микроскопа окрашенные хромосомы можно увидеть на фоне неокрашенных В настоящее время предложено использовать комбинацию методов иммунофенотипирования и FISH. Для этого анализа используют неокрашенные мазки крови, костного мозга или препараты других тканей. На первом этапе препараты инкубируют со специфическими моноклональными антителами, затем проводят конъюгацию (соединение) с флуорофорами для последующей визуализации комплекса антиген-моноклональное антитело. Далее осуществляют гибридизацию in situ с ДНК-зондами. Для выявления моноклональных антител и ДНК-зондов используют флуорофоры, различающиеся по цвету. Изучение препарата под флуоресцентным микроскопом при наличии необходимого набора фильтров позволяет одновременно проводить анализ иммунофенотипа и гибридизационных сигналов в интерфазных ядрах. Из выше изложенного можно сделать вывод, что FISH метод позволяет провести наиболее полный анализ кариотипа (определение нарушений набора хромосом, диагностика транслокаций, делеций, дупликаций, инверсий и инсерций). 59 Методика FISH с использованием локус - специфических ДНК-зондов (LSI) идеально подходит для детекции конкретных хромосомных аберраций, имеющих диагностическое и прогностическое значение. Таким образом, исследуя операционно-биопсийный материал, врач- патоморфолог становится непосредственным участником клинической диагностики заболеваний. Биопсия требует от патологоанатома клинического мышления, а от врача-клинициста – умения правильно оценивать ответы на биопсию, а также знания и понимания пределов возможности этого метода. Такой клиникоанатомический подход является одним из основных принципов патологической анатомии. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите цели проведения биопсии. 2. Перечислите преимущества и недостатки биопсийного метода диагностики. 3. Назовите виды биопсии в зависимости от способа и метода забора материала, сроков получения ответа. 4. Перечислите варианты патогистологического заключения. Назовите наиболее информативный вариант. 5. Определите правила забора, фиксации, пересылки операционного и биопсийного материала. 6. Перечислите основные этапы работы патологоанатома с операционнобиопсийным материалом. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА Задание 1. Выписать бланк направления на патогистологическое исследование операционного материала толстой кишки, гастробиоптата, соскоба эндометрия, новообразования молочной железы и трепаната костного мозга. Задание 2. Изучить под микроскопом гистологические препараты 60 с воспалительными и опухолевыми процессами и оформить патогистологическое заключение. Задание 3. Принять участие в подготовке операционного и биопсированного материала для гистологического исследования. ТЕМА 5. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ. ЭТИЧЕСКИЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА Студент должен знать: 61 основные принципы патологоанатомической экспертизы; задачи патологоанатомической экспертизы; классификацию врачебных ошибок; сущность ятрогенной патологии. Студент должен уметь: провести клинико-анатомические сопоставления; сформулировать патологоанатомический диагноз с ятрогенной патологией. Студент должен владеть: этическими принципами при проведении патологоанатомических исследований; деонтологическими навыками при проведении патологоанатомических исследований. ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ В функциональные обязанности врача-патологоанатома помимо посмертной и прижизненной диагностики входит проведение патологоанатомической экспертизы. Основными принципами осуществления патологоанатомической экспертизы являются: независимость, объективность, научная обоснованность соблюдение норм этики и медицинской деонтологии. К задачам, решаемым патологоанатомической экспертизой, относятся: выявление дефектов оказания медицинской помощи больному с установлением причин их возникновения, (диагностики, лечения) или причины, вызвавшие дефекты оказания медицинской помощи (неправильная транспортировка больного, несвоевременно начатое лечение, неправильный выбор методов лечения и т.д.); 62 анализ качества патологоанатомической диагностики на аутопсийном и операционно-биопсийном материале (повторная патологоанатомическая экспертиза). анализ дающий правовую оценку дефектов оказания медицинской помощи. Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства. Дефекты могут не только способствовать наступлению летального исхода, но и стать причиной смерти больного. Существует два основных принципа классификации дефектов оказания медицинской помощи: 1. Фиксирующий этапы ее оказания (стационарный, внестационарный, эвакуации, некоторым видам дефектов оказания медицинской помощи существуют соответствующие рубрики в МКБ – 10: Y60–Y69 («Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств») и Т80–Т88 («Осложнения медицинских вмешательств»). Медицинская (врачебная) ошибка – профессиональная ошибка медицинского работника, добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичного течения заболевания, или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества; не является юридическим понятием, не предусматривает уголовной ответственности и наказания врача. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказан ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям; Уголовный кодекс и комментарии к нему не содержат термина «ошибка». 63 Понятие «врачебные ошибки» и меры ответственности за них в ходе истории человечества менялись. В Римском праве широко применялось понятие «ошибки», в том числе и в отношении к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание помощи. В 19 веке прогрессивные врачи видели в анализе и изучении врачебных ошибок действенный путь к совершенствованию медицины. Н.И. Пирогов писал, что каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь внутреннюю потребность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей, менее сведущих. Поэтому выявление врачебных ошибок, их обсуждение и анализ у секционного стола, на клинико-анатомических конференциях, на лечебно-контрольных комиссиях лечебно-профилактических учреждений способствуют разработке и внедрению действенных мер по их недопущению, и тем самым повышением медицинской квалификации. Медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей глубоких специальных знаний, практических навыков, высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врач ошибается потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкивается с нетиповыми задачами, нетипичным течением патологических процессов, да и медицинская наука несовершенна. Врачебные ошибки встречаются в работе врачей всех специальностей и делятся на: организационные, диагностические, лечебные, профилактические. Иногда в процессе лечения больного по поводу одного заболевания допускается несколько врачебных ошибок. Причины врачебных ошибок могут быть объективными и субъективными. 64 Из важнейших объективных причин следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез и лечение заболеваний. Врачи могут быть введены в заблуждение неправильными результатами исследования, например, за счет нечетко налаженного метрологического обеспечения эксплуатируемой медицинской техники. Могут иметь значение отсутствие объективных условий для использования необходимого метода обследования или лечения, недостаточно четкая организация работы в лечебном учреждении. К объективным причинам медицинских ошибок также относят кратковременность пребывания пациента в клинике, тяжесть состояния больного (шок), трудности диагностики из-за атипичности течения, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств, поздняя госпитализация больного или его алкоголизация, недостаточный уровень знаний в медицине о сути патологического процесса. Пример № 1. Ввиду отсутствия в районной больнице необходимого диагностического оборудования и кратковременного пребывания больного в стационаре, врач установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае имеет место врачебная ошибка, связанная с объективными причинами. Хотя объективные причины врачебных ошибок достаточно изучены, их не всегда можно предупредить. Среди субъективных причин врачебных ошибок наиболее многочисленную группу составляют ошибки, которые обусловлены отсутствием у врача достаточного опыта, но не могут квалифицироваться как невежество. В основе врачебных ошибок могут быть недостаточно конструктивное мышление, установки на безошибочность своего диагноза, предвзятость мнения, самолюбие и тщеславие, нерешительность характера, стремление ставить «интересные диагнозы», пессимизм или излишний оптимизм. 65 К субъективным причинам медицинских ошибок относятся также недоучет или переоценка клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточная квалификация врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценка тяжести его состояния. Пример № 2. Молодой врач установил правильный основной диагноз - инфаркт миокарда, назначил правильное лечение. Однако из-за неполного обследования (недостаточно собран анамнез жизни, не проведено исследование крови на содержание глюкозы и т.д.), врач не выявил сопутствующее заболевание сахарный диабет. При этом врач не смог учесть и предусмотреть особенности течения инфаркта миокарда у больного сахарным диабетом, что повлекло неблагоприятное течение заболевания, а в итоге больной стал инвалидом. В данном случае - врачебная ошибка, вызванная субъективными причинами. Среди причин врачебных ошибок следует также отметить отрицательное влияние неизбежно нарастающей специализации медицины, ограничивающей медицинский кругозор врача, что приводит к отсутствию целостного восприятия больного. Это ведет к недооценке анамнеза, к фетишизации (слепой вере) инструментально - лабораторных исследований, к появлению у некоторых специалистов переоценки своих диагностических возможностей. Возникновению врачебных ошибок способствует и отсутствие должной преемственности между растущим количеством различных медицинских учреждений. На практике врачебные ошибки нередко смешивают с небрежностью или халатностью, однако разные проявления небрежности и ее последствий заставляют в одних случаях признать небрежность проступком, а в других — преступлением. Если врач в своей профессиональной деятельности прямо или косвенно вступает в конфликт с законом, речь идет о преступлении. Четко дифференцировать врачебные ошибки с врачебными преступлениями в отдельных случаях чрезвычайно сложно; иногда это может стать причиной ошибочного возбуждения против врача уголовного дела. В таких неясных и спорных случаях необходима высококвалифицированная судебно-медицинская экспертиза с участием авторитетных специалистов. Окончательное решение по таким делам выносят компетентные юридические инстанции. 66 Борьба с врачебными ошибками направлена на устранение их источников (причин). Уменьшению врачебных ошибок способствует систематическое повышение квалификации врачей, особенно в процессе повседневной работы. Многолетний опыт отечественной школы патологоанатомов показал, что важное место в методе клинико-анатомического анализа занимает сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с целью выявления ошибок клинической диагностики. Эти сопоставления должны проводиться на многофакторной основе – по всем рубрикам диагнозов с установлением причин и условий формирования дефектов диагностики, их влияния на врачебную тактику и исход заболевания. Сопоставлению подлежат патологоанатомический диагнозы заключительные у всех клинический умерших, и поступивших на патологоанатомическое вскрытие. Сличению подлежит только заключительный клинический диагноз, вынесенный на титульный лист медицинской карты стационарного больного (в медицинской карте амбулаторного больного – в заключение после посмертного эпикриза). Остальные диагностические записи, имеющиеся в медицинской документации, учитываются лишь при определении причин и категории ошибки клинической диагностики. В случае отсутствия даты установления клинического диагноза считается, что он определен с опозданием (на его определение дается три дня). Обязательному сопоставлению подлежат все составляющие разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, важнейшие сопутствующие заболевания. На основании проведенного сопоставления диагнозов устанавливается: совпадение или расхождение диагнозов по основному (монокаузальному или комбинированному) заболеванию. При расхождении диагнозов определяются категория и причины (в том числе несвоевременная, 67 поздняя диагностика основного заболевания) расхождения. Совпадением диагнозов считаются все случаи, когда в рубрике «основное заболевание» в окончательном клиническом и патологоанатомическом диагнозах совпадает количество и названия болезней. Порядок перечисления заболевания или их отношения (конкурирующие, сочетанные, основное и фоновое) при сличении диагнозов не учитываются. расхождение по важнейшим смертельным осложнениям основного заболевания, существенно изменившим течение заболевания или имеющих характер причин смерти. Данный критерий оценки вводится при совпадении основных диагнозов. расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям, причины расхождения диагнозов по этой рубрике. Эта оценка используется при совпадении диагнозов по основному заболеванию и его осложнениям. Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов считается несовпадение основного заболевания. При комбинированном основном заболевании - несовпадение фонового, любого из конкурирующих или сочетанных заболеваний. При этом сличение диагнозов проводится по нозологии, этиологии, локализации патологического процесса, а также учитываются случаи несвоевременной (поздней) диагностики. В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов устанавливается категория диагностической ошибки. Первая категория расхождения диагнозов - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных трудностей. Вторая категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был возможен, однако заболевание не распознано в связи с объективными или субъективными причинами, при этом ошибка диагностики существенно не повлияла на судьбу больного. 68 Третья категория расхождения диагнозов - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с анализом в случаях расхождения диагнозов причин и категории расхождения, а также с анализом совпадения или расхождения диагнозов по смертельному осложнению, важнейшим сопутствующим заболеваниям, проводится коллегиально, с участием заведующего патологоанатомическим отделением, лечащих врачей. После аутопсии патологоанатом должен сообщить лечащему врачу (если тот присутствует на вскрытии) результаты клинико-анатомических сопоставлений, которые могут быть по рубрике "основное заболевание" : совпадение или расхождение, по рубрикам "осложнения" и "сопутствующие": распознаны, нераспознаны, гипердиагностика. В случае несовпадения мнения клиницистов и патологоанатомов, при отсутствии согласия сторон рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение клинико-анатомической конференции лечебно-профилактического учреждения, о чем в эпикризе делается соответствующая запись. Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебнопрофилактическому учреждению, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в стационар, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебнопрофилактическом учреждении, где умер больной. После важнейшим сопоставления осложнениям основных и диагнозов проводится сопутствующим сличение заболеваниям. по При недиагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагноза основного заболевания. Немаловажное 69 значение в оценке уровня диагностики имеет временной фактор. Поэтому целесообразно, наряду со сличением диагнозов, уточнять - был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, своевременно или с опозданием были диагностированы осложнения, повлияла ли запоздалая диагностика на исход заболевания. Кратковременным пребыванием больного в стационаре условно считают срок менее 24 часов (для ургентных больных - срок сокращается и индивидуализируется). Определение категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов обязательно должно сопровождаться выявлением причин расхождения, нередко - дефектов в работе лечащего врача. Причины расхождений диагнозов подразделяют на 2 большие группы: объективные и субъективные. Объективные причины расхождения диагнозов: кратковременное пребывание больного в стационаре (до 3-х суток, однако решается в зависимости от конкретного заболевания и обстоятельств летального исхода), тяжесть состояния больного (обследование больного невозможно из-за риска летального исхода), трудности диагностики (проведены все возможные и необходимые исследования). Субъективные (обусловленные дефектами расхождения диагнозов: недостаточное обследование больного, диагностики) причины недоучет анамнестических данных, недоучет клинических данных, недоучетилипереоценкаданныхлабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов обследования, недоучет или переоценка заключения консультанта, неправильное построение клинического диагноза. 70 и оформление заключительного Патологоанатому следует стремиться указать одну, главную причину расхождения диагнозов, так как понятие о сочетании нескольких причин малоинформативно и затрудняет последующий статистический анализ. Особое место занимает поздняя диагностика основного заболевания, что также следует расценивать как расхождение диагнозов и выяснить причину поздней диагностики заболевания. Окончательное суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, его причинах принадлежит комиссии по изучению летальных исходов и лечебно-контрольной комиссии. При этом обсуждению подвергается диагноз не только клинициста, но и патологоанатома, т.к. объективные и субъективные ошибки диагностики могут быть допущены и при проведении патоморфологического исследования. В данном случае к причинам объективных ошибок относятся невозможность проведения полного детального вскрытия, отсутствие возможности произвести в необходимом объеме микроскопическое исследование секционного материала и других анализов бактериологического, биохимического и т.д. К субъективным причинам ошибок относят недостаточную квалификацию прозектора, неправильную трактовку морфологических признаков, технически неграмотное или неполное вскрытие, отсутствие необходимых дополнительных исследований (микроскопических, бактериологических, вирусологических, биохимических) в условиях, когда они доступны для выполнения. Сюда же включают недоучет клинических данных, нежелание консультироваться с более опытным специалистом, стремление "подогнать" патологоанатомический диагноз к клиническому диагнозу. В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, и после разбора случая на комиссии по изучению летальных исходов и лечебно-контрольной комиссии официально принимается точка зрения патологоанатомов. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам соответствующего профиля. Публичное обсуждение результатов клинико-анатомического анализа может проводиться только в случаях согласования позиций патологоанатома, оппонента и 71 лечащего врача, которое должны предварительно обеспечить заведующий патологоанатомическим отделением и заместитель главного врача по лечебной части (лица, подготавливающие публичные обсуждения). Случаи конфликтные, особенно с расхождениями диагнозов по третьей категории, рассматриваются либо на закрытых заседаниях лечебно-контрольных комиссий (при главном враче, при отделе здравоохранения территориальной администрации), либо в суде. Анализ ошибок должен быть принципиальным, польза больному и повышение квалификации врачей должны быть главной целью публичного рассмотрения результатов клинико-анатомического анализа. Следует помнить о соблюдении врачебной тайны. Врачи, участвовавшие в клиникоанатомическом анализе не должны обсуждать его результаты с посторонними лицами. Особый раздел при оформлении диагнозов представляют случаи смертельных исходов и тяжелых осложнений, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами, обозначаемые как ятрогении. Ятрогенные заболевания - патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур. Ятрогенная патология должна регистрироваться (кодироваться) в диагнозах в соответствии с требованиями МКБ-10. Диагностика и клинико-морфологический анализ ятрогенной патологии ответственны, сложны, нередко требуют не только медицинской, но и юридической оценки. Это определяет необходимость тщательного совместного обсуждения клиницистами и патологоанатомами каждого случая ятрогений в рамках комиссии по изучению летальных исходов и лечебно-контрольной комиссии. Поэтому целесообразно выделение трех категорий ятрогений в зависимости от их значения в течение заболевания, его исходов, места в пато- и танатогенезе. Ятрогении I категории - патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении 72 I категории занимают место сопутствующего заболевания, например, постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.д. Ятрогении II категории - это патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного. Примером могут служить тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства; наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т.д. Ятрогении III категории - это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода. Например: гемотрансфузионный и анафилактический шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленная "наркозная" смерть и т.д. Ятрогении III категории в соответствии с классификацией причин смерти ВОЗ должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патологоанатомического диагноза. Окончательное заключение о категории ятрогении дается лечебно- контрольной комиссией. В спорных случаях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, официально принимается точка зрения 73 патологоанатома. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам. Исходя из профиля ятрогений, задач статистического учета и унификации оценки материала, следует руководствоваться следующей рубрикацией (видами) ятрогений: 1. Медикаментозные; 2. Инструментально-диагностические; 3. Хирургические; 4. Наркозно-анестезиологические; 5. Связанные с неисправностью технических средств; 6. Трансфузионно-инфузионные; 7. Септические; 8. Лучевые; 9. Интенсивной терапии и реанимации; 10. Профилактических мероприятий; 11. Информационные; 12. Прочие. При наличии данных о возможной ятрогенной патологии отмена вскрытия не допускается. Случаи ятрогений, особенно II и III категорий, в обязательном порядке докладываются руководителю лечебно-профилактического учреждения и рассматриваются на комиссии по изучению летальных исходов и лечебноконтрольной комиссии. Этические и деонтологические аспекты в патологоанатомической практике. Биомедицинская этика и медицинская деонтология выполняют широкие интегрирующие функции, поскольку они самым непосредственным образом влияют на развитие врачебной личности, являются важной основой для гармоничного сочетания объективных научных знаний и умений с искусством и мастерством врачевания. В современных российских условиях этика и деонтология на деле помогают сохранить гуманистические традиции отечественной медицины, защита 74 которых необходима на фоне морально-нравственных девиаций (отклонений, изменений), по-видимому, исторически неизбежных при смене общественнополитического строя. В патологической анатомии более чем в других медицинских специальностях, профессиональные знания должны сочетаться с высокой нравственностью и культурой поведения врача. Повседневная деятельность врача-патологоанатома сопровождается постоянным общением со своими коллегами, в том числе со средним и младшим медицинским персоналом, лечащими врачами (клиницистами), родственниками умерших и больными. Работа в патологоанатомическом отделении должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация - служебное подчинение младшего по должности к старшему. Врач-патологоанатом в отношении к среднему (лаборанты) и младшему (санитары) медицинскому персоналу должен быть корректным, внимательным, но и требовательным, демократичным, но не допускать панибратства. От качества изготовленных лаборантами микропрепаратов во многом зависит точность и объективность морфологической диагностики, особенно операционного и биопсийного материала. Работа санитаров включает не только владение техникой эвисцерации, элементами бальзамирования и сохранения трупов, методами гигиены тел умерших, но умение тактичного и добросердечного общения с родственниками покойного. Профессиональные отношение врача-патологоанатома с коллегами строятся на взаимном уважении, поддержке и взаимопомощи. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии клиницистов, лаборантов, санитаров и посторонних лиц, особенно это касается родственников умерших больных. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Патологическая анатомия – отрасль медицины «коллегиальная». От правильности прижизненного морфологического диагноза зависит не только здоровье, но и жизнь пациента. Поэтому врач-патологоанатом в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих неясность случаев следует производить коллегиально. Врач-патологоанатом не должен 75 гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. Если во время аутопсии врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, анатомическими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий. К важному деонтологическому аспекту относится сохранение врачебной тайны. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто сопричастен к прозекторскому делу и патогистологической диагностике. Сотрудники патологоанатомических отделений могут сообщать сведения о больных, умерших лишь тем лицам, которые по долгу службы обязаны их знать. Это положение закреплено законодательным актом (статья 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). Взаимоотношение патологоанатома с родственниками умерших пациентов – одна из самых сложных проблем медицинской деонтологии, поэтому при общении с ними необходимо придерживаться определенных правил. Абсолютная выдержка, такт и максимальное терпение при общении с родными покойного должны неукоснительно соблюдаться. Внимательное и тактичное отношение с родственниками покойного должно быть выработано у всего персонала патологоанатомического отделения. Как правило, родственники сами проявляют инициативу контакта с патологоанатомом, их интересуют причины смерти, особенности патологии, обнаруженные на вскрытии, непонятные для них медицинские термины. При необходимости уточнения данных анамнеза жизни, развития болезни у умершего инициатором встречи с родственниками является патологоанатом. Но в обоих случаях разговор с ними должен полностью удовлетворить заинтересованные стороны. Прозектор должен помнить, что родные и близкие покойного находятся в тяжелом психо-эмоциональном состоянии, поэтому разговор должен вестись не на ходу, желательно в отдельном кабинете, в чистом халате, а разъяснения должны быть исчерпывающими, подробными, грамотными, но доступными для непрофессионалов. Ответы на вопросы родственников относительно патологоанатомического заключения и причин смерти больного 76 должен давать только патологоанатом. Лечащие врачи должны неукоснительно выполнять это правило и отвечать на вопросы, касающиеся пациента только до наступления смерти. Прозектор не должен забывать, что это его служебная миссия (ответить на все вопросы близких умершего) и следует помнить, что разговор должны закончить родственники. Всяческого порицания заслуживает тот врач, который обсуждает ошибки своего коллеги-клинициста с родственниками умершего. Это грубое нарушение коллегиальности. Патологоанатом и клиницист работают в едином нравственном пространстве, ограниченном общими этическими нормами. Все ошибки и дефекты диагностики и лечения, обнаруженные на вскрытии трупа, необходимо довести до сведения лечащего врача при анализе аутопсии, а на последующих клинико-анатомической конференции, комиссии по изучению летальных исходов и лечебно-контрольной комиссии их обсудить. При этом следует помнить, что патологоанатом не следователь, не прокурор или судья. Однако сокрытие и утаивание медицинских ошибок кроме вреда клиницисту и патологоанатому и здравоохранению в целом ничего принести не может. Поэтому выявление ятрогенной патологии на секции, раскрытие сущности ятрогенного заболевания, определение его места в структуре патологоанатомического диагноза требует глубокого и всестороннего клиникоанатомического анализа. В подобных случаях обязательным является присутствие клинициста (лечащего врача или оперировавшего хирурга) на вскрытии: от его начала и до окончания. Оформление окончательного патологоанатомического диагноза и патологоанатомического эпикриза при ятрогенной патологии желательно при содружественной работе прозектора и лечащего врача. Все подобные наблюдения подлежат разбору на клинико-анатомических конференциях, где коллективный врачебный анализ позволит окончательно решить вопросы этиологии, механизма развития ятрогении, её роли в танатогенезе. Если ятрогения впервые выявлена на предварительное вскрытии, то медицинское патологоанатому свидетельство о целесообразно смерти, которое оформить выдается родственникам умершего пациента. При этом в пункте 19 свидетельства прозектор 77 в качестве первоначальной причины смерти указывает заболевание, трактуемое при жизни как основное. В последующем, но не позднее 10 суток (после гистологического исследования, коллегиального обсуждения случая), оформляется окончательное медицинское свидетельство о смерти с учетом окончательного патологоанатомического диагноза, которое передается в органы медицинской статистики. Контрольные вопросы 1. Назовите принципы и задачи клинико-анатомической экспертизы. 2. Назовите критерии сличения клинического и патологоанатомического диагнозов. 3. Дайте характеристику категориям расхождений основного клинического и патологоанатомического диагнозов. 4. Характеристика причин расхождения клинического и патологоанатомического диагноза. 5. Медицинская ошибка: определение, классификация. Привести примеры врачебных ошибок. 6. Ятрогенная патология: определение, классификация. 7. Категории ятрогенной патологии. 8. Принципы построения диагноза с ятрогенной патологией. 9. Характеристика деонтологических аспектов в работе врача-патологоанатома. Самостоятельная работа Задание 1. Изучить статью 48 и статью 53 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Задание 2. Провести клинико-анатомические сопоставления на примерах ситуационных задач: 78 А) сличение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию, осложнениям, важнейшим сопутствующим заболеваниям; Б) определение категории расхождения основных диагнозов; В) выявление причин расхождения основных диагнозов. Задание 3. На примере ситуационных задач: А) определить категорию ятрогенной патологии; Б) сформулировать диагноз с выделением основных рубрик; В) заполнить медицинское свидетельство о смерти. 79 ТЕМА 6. ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: КОМИССИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (КИЛИ), ЛЕЧЕБНО-КОНТРОЛЬНЫЕ КОМИССИИ (ЛКК), КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ КОНФЕРЕНЦИИ. ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА Студент должен знать: основные принципы экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения; положения о порядке организации и проведения клинико-анатомической конференции, КИЛИ, лечебно-контрольной комиссии. Студент должен уметь: подготовить материал для участия в клинико-анатомической конференции, КИЛИ, лечебно-контрольной комиссии; организовать проведение клинико-анатомической конференции. Студент должен владеть: этическими принципами участия в клинико-анатомической конференции, КИЛИ, лечебно-контрольной комиссии; деонтологическими навыками при проведении клинико-анатомической конференции, КИЛИ, лечебно-контрольной комиссии. ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Улучшение качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения является стратегической государственной задачей и включено в число основных принципов охраны здоровья. При этом качество медицинской помощи рассматривается как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата. Патологоанатомическая служба имеет не только практическое, но и юридически аргументированное отношение, как к медицинской помощи, так и к ее качеству, 80 потому что патологоанатом участвует в прижизненной и в посмертной диагностике заболеваний у конкретного больного. Важнейшим элементом оценки качества медицинской помощи является выявление и предупреждение дефектов оказания медицинской помощи. Именно патологоанатом, проводя клинико-анатомические сопоставления, имеет возможность выявлять подобные дефекты. Рассмотрение итогов клинико-анатомического анализа по данным аутопсий производится: 1) на клинико-анатомических конференциях; 2) на комиссии по изучению летальных исходов; 3) на лечебно-контрольной комиссии. Клинико-анатомические конференции (КАК) служат повышению качества лечебно-диагностической работы, совершенствованию врачебной деятельности, выявлению и разбору ошибок. КАК проводятся в лечебных учреждениях с целью выяснения причин смерти больных, ошибочного или запоздалого распознавания болезни, неправильного или недостаточного лечения. Основными задачами клинико-анатомических конференций, во время которых происходит совместное обсуждение и анализ клинических и секционных данных, являются: повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений, улучшение качества клинической диагностики и лечения больных, выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах оказания медицинской помощи, установление недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, определение недостатков в работе вспомогательных служб. На КАК обсуждаются случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. При выборе случаев, выносимых на заседание, следует руководствоваться степенью полезности разбора, поскольку подобные конференции имеют важное образовательное и воспитательное значение. На КАК выносятся наблюдения, представляющие научно-практический интерес: редкие, необычно протекающие, трудные и неясные для диагностики заболевания. Разбору 81 подлежат случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, лекарственных и инфекционных болезней. Кроме того, на одной из конференций (обычно по итогам календарного года) заслушивается доклад о работе заведующего патологоанатомическим отделением, в котором должны быть представлены сводные данные о больничной летальности, анализ качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи в стационаре. За подготовку КАК ответственны заместитель главного врача по медицинской части и заведующий патологоанатомическим отделением. До сведения врачей лечебного учреждения доводится повестка очередной конференции (не позднее, чем за 7 дней до заседания). Участие в работе КАК входит в функциональные обязанности врачебного персонала, поэтому на конференции обязаны присутствовать все врачи лечебно-профилактического учреждения, а также врачи, принимавшие участие в лечебной и диагностической работе на предыдущих этапах госпитализации (сотрудники поликлинической службы или других больниц), могут быть приглашены специалисты вспомогательных служб. Кроме общебольничных КАК часто проводятся отделенческие конференции (в хирургическом, терапевтическом, гинекологическом отделениях и др.). КАК проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в месяц. Для ее организации руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя, которыми могут быть как клиницисты, так и патологоанатом (заведующий отделением), а также рецензент из числа наиболее квалифицированных врачей, которые не были задействованы в лечебнодиагностической работе по данному наблюдению. Для ведения протокола конференции назначается секретарь из состава врачебного коллектива. На одной КАК рассматривается не более двух наблюдений, оптимальная продолжительность заседания составляет не более 2-2,5 часов. Администрация лечебного учреждения не вправе отказаться от предложенного заведующим патологоанатомическим отделением случая для разбора на КАК. 82 На публичных обсуждениях результатов клинико-анатомического анализа конкретного наблюдения вначале выступает лечащий врач. Он кратко излагает содержание истории болезни, обращая особое внимание на клинические проявления заболевания, динамику состояния больного, диагностические манипуляции, характер и последовательность лечебных мероприятий, эффективность лечения. Лечащий врач должен объяснить конференции логику своего клинического мышления, смысл назначений, тактику помощи больному вплоть до его смерти. Затем патологоанатом, производивший вскрытие, знакомит присутствующих с основными патологическими изменениями, найденными на аутопсии и после гистологического исследования, представив по возможности демонстрационные материалы (макропрепараты, слайды), докладывает о результатах научно – практического сличения клинического и патологоанатомического диагнозов. Выступления обоих докладчиков должны заканчиваться четким обоснованием диагноза и соображениями об особенностях клинического течения болезни, ее этиологии и патогенеза, причин и механизма смерти, ответами на вопросы присутствующих на обсуждении. После этого выступает рецензент. Он выявляет дефекты догоспитального, госпитального периодов и дефекты в оформлении истории болезни. Для этого он заранее внимательно знакомится с историей болезни, оценивая при этом своевременность обращения больного за медицинской помощью, своевременность и правильность постановки диагноза, оправданность проведения тех или диагностических и лечебных мероприятий, характер и причины возникших осложнений, а также правильность оформления медицинской документации. Рецензент должен объяснить участникам конференции - когда и почему произошла врачебная ошибка, показать – как можно было правильно поставить диагноз, представить новейшие данные литературы о разбираемой патологии. Доклад этого участника конференции должен отражать результаты всестороннего анализа разбираемого случая. В заключении председательствующий подводит итоги КАК, секретарь оформляет протокол заседания. В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и 83 патологоанатома не совпадают и после разбора случая, официально принимается точка зрения патологоанатома. Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным. Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) на основе анализа случаев смерти больных осуществляют контроль лечебно-диагностического процесса. Они создаются во всех лечебно-профилактических учреждениях и являются коллегиальным органом. Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач, приказом которого назначаются председатель, секретарь и состав комиссии, в которую входят заведующие отделениями больницы, в том числе и патологоанатомического. Между постоянными членами комиссии заблаговременно (не позднее, чем за 7 дней) председателем распределяются медицинские карты и истории болезни умерших для их рецензирования. Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи смерти как после проведенных патологоанатомических, судебно-медицинских исследований, так и случаи смерти, при которых аутопсия не производилась. Предметом анализа КИЛИ являются: соответствие заключительного клинического и патологоанатомического или судебно-медицинского диагнозов с определением в случаях расхождения его категории и причины; анализ своевременности установления диагноза, адекватности проводившегося лечения с выявлением дефектов лечебно-диагностического процесса, категории ятрогенной патологии; оценка качества ведения медицинской документации, в том числе правильность оформления врачебного свидетельства о смерти в соответствие с окончательным диагнозом. 84 Рецензент не только информируют присутствующих об имеющихся недостатках, но и вносит предложения по их устранению. При несовпадении точек зрения клиницистов и патологоанатомов в оценке качества диагностики и лечения, материалы разбора данного наблюдения передаются для рассмотрения на заседании лечебно-контрольной комиссии. На заседании КИЛИ может быть принято решение и о рассмотрении конкретных случаев смерти на КАК. Заключение по результатам работы КИЛИ регистрируются в специальном журнале, в письменном виде вклеивается в медицинскую карту и протокол вскрытия. Главному врачу больницы предоставляется краткий отчет заседании комиссии для принятия необходимых мер. Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) создается во всех лечебно- профилактических учреждениях ежегодным приказом главного врача и является органом оперативного контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса, организацией медицинской помощи населению. Объектами анализа на ЛКК являются: все случаи отмены патологоанатомического вскрытия, их оправданность и обоснованность; случаи расхождения диагнозов по II и III категориям; вся ятрогенная патология; случаи грубых нарушений в назначении и использовании лечебнодиагностических методов и средств, в оформлении медицинской документации; спорные ситуации, оставшиеся нерешенными на КИЛИ; конфликтные вопросы и жалобы, требующие экстренного решения. Основанием для рассмотрения случая на ЛКК является решение главного врача ЛПУ или его заместителя по лечебной работе, принимаемое самостоятельно или по предложению председателя КИЛИ или заведующего патологоанатомическим отделением, который является постоянным членом КИЛИ и ЛКК по должности. Рецензентами на ЛКК могут быть врачи данного ЛПУ, сотрудники кафедр или 85 НИИ, базирующихся в данном ЛПУ, соответствующие специалисты из других медицинских учреждений. В спорных ситуациях проводится всестороннее обсуждение случая. При достижении согласия решение ЛКК считается окончательным. Если согласие не достигнуто, случай передается для комиссионного рассмотрения главным специалистам Комитета по здравоохранению соответствующего профиля. Решения, принятые на ЛКК, доводятся до сведения персонала данного лечебного учреждения на врачебной конференции, в необходимых случаях - до администрации других ЛПУ. Анализ случаев смерти, проводимый на ЛКК, отличается от изучения летальных исходов на заседаниях КИЛИ и КАК. Если на КИЛИ обязательному рассмотрению подвергаются все случаи смертельных исходов в данном ЛПУ, то на заседаниях ЛКК обсуждается меньший, но требующий более глубокого изучения, круг наблюдений. На основании проведенного анализа ЛКК принимает решения, позволяющие администрации ЛПУ оперативно решать вопросы организационного характера, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса, устранение условий для повторения серьезных ошибок и упущений. Заседания ЛКК, в отличие от КАК, могут проводиться незамедлительно при выявлении грубого дефекта в лечебно-диагностическом процессе. На ЛКК рассматриваются наблюдения, не обязательно завершившиеся летальным исходом. В заседаниях ЛКК принимает участие лишь тот персонал, который имеет непосредственное отношение к рассматриваемым случаям. При обсуждении результатов клинико-анатомического анализа на КАК, КИЛИ и ЛКК анализ ошибок должен быть принципиальным, а польза больному и повышение квалификации врачей являться главной целью публичного рассмотрения случаев. Контрольные вопросы 1. Назовите цели проведения клинико-анатомических конференций. 2. Опишите мероприятия по подготовке КАК. 86 3. Перечислите основных участников КАК с пояснением их функций. 4. Назовите заседания, на которых обсуждаются все случаи смерти больных. 5. Опишите механизмы разрешения конфликтной ситуации, спорного вопроса или жалобы, возникших в результате нарушения организации лечебнодиагностической деятельности. 6. Перечислите организационные особенности КИЛИ и ЛКК в отличие от КАК. Самостоятельная работа Задание 1. Провести импровизированную клинико-анатомическую конференцию (деловую игру) по случаю из демонстрационного вскрытия, распределив между участниками роли «лечащего врача», «патологоанатома», «рецензента». В ходе игровой КАК по разбираемому наблюдению обсудить вопросы сличения клинического и патологоанатомического диагнозов, ятрогенной патологии с определением категории и причин расхождения, категории ятрогенной патологии (если таковые были). Задание 2. Решить ситуационные задачи. 87 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. В пульмонологическое отделение поступила больная В., 61 года, в состоянии астматического статуса. Страдает много лет бронхиальной астмой, вызванной контактом с красителями, что и явилось причиной развития астматического статуса. Кроме этого у больной диагностирована гипертоническая болезнь и застойная сердечная недостаточность. В анамнезе у больной калькулезный холецистит. Проводимая терапия была безуспешна, купировать статус не удалось и при явлениях обструкции бронхов больная умерла. Заключительный клинический диагноз (без выделения рубрик): Бронхиальная астма. Гипертоническая болезнь. Сердечная недостаточность. Тотальная обструкция бронхов. Кома. Калькулезный холецистит. На вскрытии найдены следующие изменения. Легкие вздуты. Все бронхи заполнены плотными сгустками слизи. Сердце массой 580 г, увеличено преимущественно за счет левого желудочка, полости его расширены. Оболочки головного мозга напряжены, отечны. Кроме этого выявлен застой крови в большом круге кровообращения – отеки, «мускатная» печень, цианотичесская индурация селезенки и почек. В желчном пузыре множество фасетироваанных камней. Стенка пузыря утолщена. Задание: 1. Сформулировать патологоанатомический диагноз с выделением основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. 2. Сопоставить заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы. 3. Заполнить медицинское свидетельство о смерти (пункт 19, подпункты «а-г»). Задача 2. В стационар поступила больная А., 63 лет, с диагнозом сахарный диабет II типа в фазе декомпенсации. При обследовании больной выявлены высокий уровень глюкозы в крови (до 20 ммоль/литр), не поддающийся коррекции, а также начинающаяся гангрена правой стопы. Кроме этого у больной обнаружены камни в обеих почках с признаками хронического пиелонефрита. Течение болезни было неблагоприятным, гангрена осложнилась сепсисом, лечение которого оказалось неэффективным. Больная умерла, спустя 15 дней после госпитализации. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: сахарный диабет, тип II. Осложнения: гангрена правой стопы. Сепсис. Сопутствующее заболевание: хронический двусторонний калькулезный пиелонефрит в стадии обострения. На вскрытии найдены следующие изменения. Женщина повышенного питания. Правая стопа серо-черного цвета с сильным неприятным запахом. В легких и печени найдены немногочисленные абсцессы размером до 1 см. Селезенка увеличена в размерах на разрезе дает обильный соскоб (септическая селезенка). Поджелудочная железа замещена жировой тканью, паренхима ее сохранена в виде 88 узких тяжей и прослоек. В обеих лоханках коралловидные камни серого цвета. Ткань почек с рубцовыми западаниями, дряблая. Задание: 1. Сформулировать патологоанатомический диагноз с выделением основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. 2. Сопоставить заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы. 3. Заполнить медицинское свидетельство о смерти (пункт 19, подпункты «а-г»). Задача 3. Больной И., 71 года, поступил экстренно в кардиологический стационар с диагнозом острый инфаркт миокарда. Через три дня после госпитализации у больного развились симптомы острого нарушения мозгового кровообращения с правосторонней гемиплегией. Лечение больного было неэффективным. Нарастали сердечная недостаточность, потеря сознания. Через 5 дней после госпитализации больной умер. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: острый трансмуральный инфаркт миокарда в передне-боковой стенке левого желудочка. Осложнения: нарушение кровообращения III ст., отек легких. Сопутствующее заболевание: острое нарушение мозгового кровообращения в левой гемисфере. На вскрытии найдены следующие изменения. Выраженный атеросклероз крупных сосудов с изъязвлением бляшек. Коронарные сосуды сужены более чем на 75 % за счет кальцинированных бляшек. В передне-боковой стенке левого желудочка сердца имеется обширный участок серо-желтого цвета с красной полоской вокруг, распространяющийся на все слои стенки желудочка. Полости сердца резко расширены. Стенки его дряблые. Найдено острое венозное полнокровие в малом и большом кругах кровообращения, отек легких. Головной мозг с резко напряженными оболочками. Извилины и борозды сглажены. Вещество мозга отечное. Сосуды основания мозга с толстыми стенками и множеством желтых бляшек, суживающих их просвет. На разрезе в левом полушарии найден обширный участок серого цвета, рыхлой консистенции. В желчном пузыре обнаружен камень овальной формы, желто-коричневого цвета. Слизистая оболочка пузыря атрофирована. Задание: 1. Сформулировать патологоанатомический диагноз с выделением основного заболевания (с учетом комбинированного основного заболевания), его осложнений и сопутствующих заболеваний. 2. Сопоставить заключительный клинический и патологоанатомический диагноз. 3. Заполнить медицинское свидетельство о смерти (пункт 19, подпункты «а-г»). Задача 4. Больная М., 38 лет, поступила в хирургическую клинику с симптомами острого холецистита. После осмотра хирургом ей проведена операция холецистэктомия. Через 2 дня у больной стал нарастать уровень билирубина в крови, появилась и 89 интенсивно нарастала желтуха. При явлениях печеночной недостаточности больная скончалась через 4 дня. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: острый холецистит, леченный оперативно (холецистэктомия, дата). Осложнения: острый гепатит. Печеночная недостаточность. На вскрытии найден тотальный инфаркт печени. На печеночную артерию наложена лигатура. При гистологическом исследовании желчного пузыря выявлена флегмона его стенки. Задание: 1. Сформулировать патологоанатомический диагноз с учетом ятрогенной патологии. 2. Сопоставить клинический и патологоанатомический диагнозы. 3. Заполнить медицинское свидетельство о смерти. Задача 5. Больной П., 59 лет, длительное время страдал хроническим бронхитом с эмфиземой легких. Госпитализирован с симптомами выраженной одышки, отеками. Кроме этого в анализах мочи выявлены высокий уровень белка и большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Лечение неэффективно и через 6 дней больной умер при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: хронический бронхит, эмфизема легких. Осложнения: легочное сердце, сердечная недостаточность III ст. Сопутствующее заболевание: хронический пиелонефрит. На вскрытии найдены отеки нижних конечностей и мягких тканей, асцит, гидроторакс, гидроперикард, выраженные изменения в легких в виде резкого их вздутия с наличием большого количества буллезных пузырей. Стенка бронхов резко утолщена. При гистологическом исследовании все оболочки бронхов с картиной хронического воспаления и склероза. Многие бронхи, преимущественно мелкие, содержат слизисто-гнойный экссудат. Сердце резко увеличено в размерах (масса – 670 г.), толщина стенки правого желудочка достигает 1 см. Желудочковый индекс – 1 (в норме – 0,4-0,6). Печень значительно увеличена, на разрезе с «мускатным» рисунком. Почки дряблые, с единичными рубцовыми западаниями, лоханки и мочеточники с ярко-красной слизистой оболочкой. Мочевой пузырь содержит мутную мочу, слизистая его гиперемирована, а стенка значительно утолщена. Предстательная железа увеличена в размерах, выступает в просвет мочевого пузыря. Задание: 1. Сформулировать патологоанатомический диагноз. 2. Сопоставить клинический и патологоанатомический диагнозы. 3. Заполнить медицинское свидетельство о смерти. Задача 6. Больной Ш., 56 лет, находился на стационарном лечении с диагнозом обострение язвенной болезни желудка. Через 5 дней после госпитализации у больного возникли боли в животе, явления острого перитонита. Тяжелая интоксикация привела больного к смерти. 90 Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: язвенная болезнь желудка. Осложнения: перфорация язвы. Острый разлитой перитонит. На вскрытии обнаружен разлитой фибринозно-гнойный перитонит. В правой подвздошной области найден червеобразный отросток с грязно-серой дряблой стенкой и перфорационным отверстием в ней. При гистологическом исследовании отростка выявлена флегмона его стенки с развитием гангрены. При исследовании желудка на малой кривизне найдена рубцующаяся хроническая язва. В печени, почках и миокарде картина выраженной паренхиматозной дистрофии. Задание: 1. Сформулировать патологоанатомический диагноз. 2. Сопоставить клинический и патологоанатомический диагнозы. 3. Заполнить медицинское свидетельство о смерти. Задача 7. Больная Л., 49 лет, поступила в онкологический диспансер на лечение по поводу опухоли матки. При обследовании выявлено, что опухоль неоперабельна и больной проводились лучевая и полихимиотерапия. В дальнейшем у больной стали нарастать явления почечной недостаточности, олигурия. В анализах мочи – большое количество белка и лейкоцитов. При явлениях нарастающей почечной недостаточности больная умерла. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: рак матки с прорастанием окружающих органов и метастазами в обе почки. Осложнения: почечная недостаточность. На вскрытии найдена большая опухоль, исходящая из шейки матки. Гистологически опухоль имеет строение плоскоклеточного неороговевающего рака. Опухоль прорастает в мочевой пузырь и устья обоих мочеточников. Мочеточники резко расширены в диаметре, слизистая оболочка их интенсивно гиперемирована. Лоханки расширены, содержат мутную грязно-серую мочу. Слизистая лоханок интенсивно красного цвета. Почки дряблые на разрезе не имеют выраженного рисунка. При микроскопическом исследовании в интерстиции и в просвете канальцев почек большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Задание: 1. Сформулировать патологоанатомический диагноз. 2. Сопоставить клинический и патологоанатомический диагнозы. 3. Заполнить медицинское свидетельство о смерти. Задача 8. Беременная 28 лет с признаками тяжелой преэклампсии при сроке беременности 32 недели поступила в роддом. По жизненным показаниям ей произведена операция кесарева сечения. Ребенок живой. Через 5 часов после операции у больной началось кровотечение из половых путей. Диагностирован ДВС-синдром и больной по жизненным показаниям произвели операцию удаления матки. Во время операции в брюшной полости обнаружено большое количество жидкой крови (до 1 литра). В послеоперационном периоде производилось 91 1. 2. 3. 1. 2. 3. переливание кровезаменителей, эритроцитарной и тромбоцитарной массы. Однако состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. Нарастали признаки анемии (эритроциты – менее 1 млн.). Развившаяся кома потребовала проведения искусственной вентиляции легких. Смерть наступила через 2 суток после поступления в роддом. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: беременность 32 недели, тяжелая преэклампсия. Осложнение: – ДВС-синдром. Кома. На вскрытии найдены признаки продолжавшегося кровотечения – в брюшной полости около 500 мл жидкой крови. В мягких тканях и во всех внутренних органах крупные и мелкие очаги геморрагий. Головной мозг дряблый. При гистологическом исследовании во всех внутренних органах видны фокусы кровоизлияний, множественные мелкие тромбы в сосудах микроциркуляторного русла и картина выраженной дистрофии. В головном мозге тяжелые ишемические повреждения нервных клеток, а в коре головного мозга выявлены признаки гибели нервных клеток. Задание: Сформулировать патологоанатомический диагноз. Сопоставить клинический и патологоанатомический диагнозы. Заполнить медицинское свидетельство о смерти. Задача 9. Больному К., 39 лет, по поводу мозговой грыжи проведена операция трепанация черепа и ревизия передней черепной ямки. Во время ревизии произошло ранение передней мозговой артерии с профузным кровотечением. Это потребовало произвести перевязку передней мозговой артерии и резекцию правой лобной доли. В послеоперационном периоде нарастали мозговые явления и через 2 дня больной умер. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: мозговая грыжа в области передней черепной ямки справа. Операция – трепанация черепа, ревизия передней черепной ямки справа, ранение передней мозговой артерии справа, перевязка артерии, резекция правой лобной доли. Осложнение: отек и набухание мозга. На вскрытии найдена атерома внутреннего угла правой глазницы. Признаков мозговой грыжи не обнаружено. Лобная доля справа отсутствует. На передней мозговой артерии справа наложена лигатура. Головной мозг с явлениями отека и набухания с признаками вклинения в большое затылочное отверстие. Задание: Сформулировать патологоанатомический диагноз. Сопоставить клинический и патологоанатомический диагнозы. Заполнить медицинское свидетельство о смерти. Задача 10. Больная П., 35 лет, с диагнозом карбункул правой щеки поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии. Кроме этого больная с детства страдает сахарным диабетом I типа. На момент госпитализации уровень сахара в крови в пределах 92 нормы. Лечение карбункула продолжалось 2 недели, антибиотикотерапия была малоэффективна. Гнойный процесс распространился на мягкие ткани лица, шеи, основание мозга и привел к расплавлению костей черепа. Воспалительный процесс оболочек мозга и самого мозга купировать не удалось, и больная умерла при явлениях нарастающей мозговой недостаточности. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: сахарный диабет I типа. Осложнения: карбункул правой щеки, флегмона мягких тканей лица. Гнойный менингоэнцефалит. Отек и набухание мозга. На вскрытии найдено гнойное флегманозное воспаление мягких тканей лица, шеи, основания черепа, расплавление костей основания черепа справа, распространение гнойного воспаления на оболочки и вещество мозга. Отек и набухание мозга, вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Задание: 1. Сформулировать патологоанатомический диагноз. 2. Сопоставить клинический и патологоанатомический диагнозы. 3. Заполнить медицинское свидетельство о смерти. Задача 11. У женщины, 28 лет, страдающей гипертонической болезнью и преэклампсией средней тяжести (нефропатией), 2-я беременность закончилась родами в 32 недели недоношенным плодом массой 1500 г. без признаков дыхания и сердцебиений. Заключительный клинический диагноз: внутриутробная асфиксия плода. При патологоанатомическом исследовании кожный покров плода мацерирован, кожа и слизистые оболочки синюшные, в полостях сердца и крупных сосудах жидкая кровь. На слизистых и серозных оболочках множественные петехиальные кровоизлияния. Гистологически выявлены: полнокровие сосудов внутренних органов, периваскулярный и перицеллюлярный отек, наиболее выраженный в головном мозге, диапедезные кровоизлияния. В просвете лёгочных альвеол определяются клетки эпидермиса плода и элементы мекония. При микроскопическом изучении последа диагностирована хроническая плацентарная недостаточность (незрелость ворсин, редукция капиллярного русла). Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. Задача 12. Больная Н., 70 лет, находилась на лечении в терапевтическом отделении по поводу гипертонической болезни. Во время пребывания в стационаре случайно 93 подвернула ногу, получила перелом шейки бедра. От присоединившейся двухсторонней очаговой пневмонии скончалась. Труп направлен главным врачом в патологоанатомическое отделение на вскрытие. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: перелом шейки правого бедра, Осложнения: двухсторонняя пневмония. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь. Задание: 1. Определите непосредственную причину смерти. 2. Сформулируйте посмертный диагноз. 3. Оцените действия главного врача. Задача 13. Женщина Ю., 39 лет, с беременностью в сроке 43 недели поступила в родильный дом с начавшимися схватками. В родовом отделении диагностированы слабость родовой деятельности и несоответствие размеров таза матери и плода. Роды завершились вакуум-экстракцией мертвого плода. Заключительный клинический диагноз, выставленный неонатологом – родовая травма головного мозга плода. На вскрытие прислан плод мужского пола, массой 5800 г. Мягкие ткани головы отечны, при исследовании полости черепа обнаружены разрыв серповидного отростка и намета мозжечка. Во внутренних органах – застойное полнокровие. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение основных диагнозов. Задача 14. Больной М., 78 лет, находился на лечении в урологическом отделении по поводу уросепсиса в течение 3-х недель. В анамнезе – около 10 лет «аденома» (гистологически - нодулярная гиперплазия) предстательной железы, частые обострения хронического цистита. Несмотря на проводимое лечение, при нарастающих явлениях полиорганной дисфункции больной умер. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: уросепсис. Осложнения: полиорганная недостаточность. Сопутствующее заболевание: аденома предстательной железы. На вскрытии, кроме узловой гиперплазии предстательной железы, в легких, печени и миокарде обнаружены множественные гнойники диаметром 1 – 2 см. Почки увеличены в размерах, дряблой консистенции, на поверхности и на разрезе видны множественные гнойнички диаметром до 0,5 см. Просвет чашечек, лоханок и 94 мочеточников с обеих сторон расширен, заполнен гноевидной жидкостью. Такое же содержимое и в просвете мочевого пузыря. На интиме аорты и ее основных ветвей плотные атеросклеротические бляшки. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 15. Больная И., 50 лет, массой 110 кг, рост 160 см, поступила в хирургическое отделение с диагнозом хронический калькулезный холецистит для планового хирургического лечения. В анамнезе у пациентки сахарный диабет 2-го типа, инсулинпотребный; гипертоническая болезнь. На второй день после поступления ей выполнена операция: лапаротомия, холецистэктомия. В послеоперационном периоде состояние в динамике улучшается. Для профилактики метаболических нарушений на 3-й день после операции произведена катетеризация подключичной вены для внутривенных вливаний. На 5-е сутки больная скончалась при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: хронический калькулезный холецистит, состояние после операции холецистэктомии. Осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность. На вскрытии установлено, что швы в области культи пузырного протока состоятельны. Обнаружены атеросклероз аорты в стадии осложненных поражений, гипертрофия сердца, преимущественно за счет левого желудочка (масса 500 г.), полости сердца не расширены, перфорация правого предсердия катетером, гемоперикард в объеме 600 мл. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Определите категорию ятрогенной патологии. Задача 16. Больной К., 37 лет, поступил в неврологическое отделение по поводу сильных болей в пояснично-крестцовой области. В клинике выставлен диагноз «остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника» и назначены: анальгетики, витамин В 12, нестероидные противовоспалительные препараты и физиопроцедуры. После 3-й инъекции кеторола у больного внезапно возникли нарушения гемодинамики, признаки отека легких. Реанимационные мероприятия без эффекта, больной через 3 часа скончался. 95 Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, острая сердечная недостаточность. На вскрытии обнаружены: жидкая кровь в полостях сердца и в просвете крупных сосудов, легкие заполняют все плевральные полости, с поверхности разрезов стекает большое количество сероватой жидкости, почки с широкой бледной корой и ярко-красными пирамидами. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Определите категорию ятрогенной патологии. Задача 17. Больная И., 57 лет, поступила в хирургическую клинику с диагнозом жёлчнокаменная болезнь. Из анамнеза известно, что продолжительность заболевания более 20 лет, протекало оно с приступами обострения холецистита и появлением желтухи, которые больной купировали в терапевтических отделениях. В хирургическом отделении после дополнительного обследования в течение 3-х дней ей была выполнена плановая операция: лапаротомия, холецистэктомия. Динамика послеоперационного периода положительная. Через 5 дней возникло желудочное кровотечение с развитием острой постгеморрагической анемии, явившейся непосредственной причиной смерти. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: жёлчнокаменная болезнь, состояние после операции холецистэктомии. Осложнения: желудочное кровотечение неясной этиологии, острая постгеморрагическая анемия. На вскрытии обнаружены и после гистологического исследования подтверждены изменения, характерные для билиарного цирроза печени и хронической обструктивной болезни лёгких. В пищеводе – видны варикозно расширенные вены, в просвете пищевода и желудка жидкая и в виде темно-красных сгустков кровь объемом 700 мл, селезенка массой 600 г. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 18. Больной К., 40 лет, поступил в хирургическое отделение по поводу язвенной болезни 12-типерстной кишки с выраженным болевым синдромом. После обследования больному выполнена операция – лапаротомия, резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру. В послеоперационном периоде у больного развился 96 разлитой перитонит, по поводу которого выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Через два дня больной умер. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: хроническая язва луковицы 12-перстной кишки. Состояние после операции резекции желудка. Осложнения: острый разлитой перитонит. Полиорганная недостаточность. На вскрытии выявлено: во всех этажах брюшной полости фибринозногнойный выпот, острый гнойно-некротический панкреатит, геморрагический инфаркт X сегмента левого легкого, тромбоэмболы в субсегментарных лёгочных артериях левого легкого, обтурирующий тромб в левой общей подвздошной вене, выраженная дистрофия паренхиматозных органов. В 12 - перстной кишке хронические «целующиеся» язвы передней и задней стенок. Дно язвенных дефектов представлено рубцовой тканью, с язвенно-некротическим детритом. В паренхиматозных органах выраженные дистрофические и некробиотические процессы. В щитовидной доле узлы, имеющие строение коллоидного зоба. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 19. Больная З., 35 лет, массой 120 кг, рост 160 см, поступила в реанимационное отделение больницы в коматозном состоянии с частым поверхностным дыханием. Известно, что больная на протяжении ряда лет страдала тяжелой формой сахарного диабета 2-го типа, инсулинпотребного. Реанимационные мероприятия не эффективны, больная умерла. Содержание сахара в крови перед смертью –32 ммоль/л. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: сахарный диабет 2го типа, инсулинпотребный, декомпенсированный. Осложнения: диабетическая кома. Сопутствующее заболевание: алиментарное ожирение. На вскрытии и при гистологическом изучении кусочков органов обнаружено: выраженная атрофия и липоматоз поджелудочной железы (масса железы 45 г); морфологические признаки диабетической гипергликемической комы (выраженная паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек), отек и набухание головного мозга, правосторонняя полисегментарная бронхопневмония, субсегментарные ателектазы нижней доли правого легкого. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 20. 97 Больная П., 28 лет, поступила в больницу с жалобами на сильные боли в животе, продолжавшиеся 3 дня. При обследовании пациентки выявлены положительные симптомы раздражения брюшины и острой кишечной непроходимости. Через 10 часов после поступления, ей решено провести диагностическую лапаротомию. При подготовке больной к операции констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: острая кишечная непроходимость. Острый разлитой перитонит. На вскрытии обнаружено: на утолщенных, деформированных створках митрального клапана имеются плотные шероховатые тромботические массы, напоминающие бородавки, диаметр левого атриовентрикулярного отверстия 0,8 см. В брюшной полости вязкая зеленовато-желтая гноевидная жидкость объемом 1 литр. Висцеральная брюшина на всем протяжении тусклая, зернистая с массивными желто-серыми пленчатыми наложениями. Петли тонкой кишки черного цвета. В просвете ветвей верхней брыжеечной артерии плотные красные сгустки с шероховатой поверхностью, не связанные с интимой. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 21. Больной М., 34 лет, поступил экстренно в хирургическое отделение с диагнозом обострение хронического калькулёзного холецистита, по поводу которого ему была выполнена операция «холецистэктомия». На 4-й день послеоперационного периода у больного повысилась температура до 39°, появились боли в правой половине грудной клетки, кашель. Состояние прогрессивно ухудшалось, и через 2 дня наступил летальный исход. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: обострение хронического калькулезного холецистита. Осложнения: дыхательная недостаточность. На вскрытии обнаружено: верхняя доля левого легкого серого цвета, печеночной плотности, на плевре сероватые, рыхлые пленчатые наложения. В просвете левой плевральной полости мутная жидкость с хлопьями фибрина объемом 500 мл. Бактериологически выявлен пневмококк. Операционное поле без видимых изменений. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 98 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагноза. Задача 22. У женщины К., 30 лет, во время родов (при сроке беременности 39 недель) произошли глубокие разрывы шейки матки, осложнившиеся кровотечением (общий объем кровопотери 600 мл) и признаками гемокоагулопатии. Разрывы ушиты. Больной через 23 часа выполнена надвлагалищная ампутация шейки матки, перелито более 5 литров крови и кровезаменителей. Несмотря на лечение, остановить кровотечение из операционной раны и половых путей не удалось. Больная погибла. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: беременность 39 недель. Срочные роды. Осложнения: матка Кювелера. На вскрытии обнаружены проявления геморрагического шока: «шоковые» почки, лёгкие, печень, в полостях сердца и крупных сосудах небольшое количество жидкой крови. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите оценку действий клиницистов. Задача 23. В родильное отделение поступила роженица с диагнозом: Беременность 39 – 40 недель. Роды срочные в переднем виде затылочного предлежания, стремительные. Родился доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 6 - 7 баллов. Но через 20 часов после рождения при явлениях асфиксии последовала смерть новорождённого. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: асфиксия новорожденного. На вскрытии обнаружены: разрыв мозжечкового намета слева с массивным кровоизлиянием в заднюю черепную ямку, отек и набухание головного мозга, венозное полнокровие внутренних органов, признаки асфиксии. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. Задача 24. Больной К., 49 лет, поступил в терапевтическое отделение в бессознательном состоянии с явлениями левосторонней гемиплегии. Артериальное давление 170/95 99 мм рт. ст. При аускультации в легких сухие и влажные хрипы. Смерть наступила через 4 часа после поступления. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: гипертоническая болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения в правом полушарии. На вскрытии: в правом полушарии головного мозга опухоль размерами 6 х 7 см, белесовато-серого цвета, с нечеткими границами, в ткани опухоли участки некрозов и множественные кровоизлияния; вещество головного мозга прилипает к ножу на разрезе, на полушариях мозжечка «странгуляционная борозда», с поверхностей разрезов легких стекает большое количество сероватой, пенящейся жидкости. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов: определите категорию расхождения диагнозов, установите причину расхождения диагнозов, проанализируйте значение расхождения диагнозов. Задача 25. Больная М., 67 лет, длительное время страдала хроническим гломерулонефритом с нарастающими симптомами хронической почечной недостаточности. К почечной недостаточности присоединилась печеночная недостаточность, по поводу чего больная была госпитализирована в нефрологическое отделение. Несмотря на проведенную детоксикационную терапию, больная через 5 дней пребывания в стационаре умерла. Заключительный клинический диагноз: Основное заболевание: терминальный гломерулонефрит. Осложнение: уремия. На вскрытии обнаружено: общее истощение, диффузный рак желудка с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы, печень, большой сальник, сморщенные почки, двухсторонний фибринозный плеврит, перикардит, отек легких, множественная лейомиома матки. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов: определите категорию расхождения диагнозов, установите причину расхождения диагнозов, проанализируйте значение расхождения диагнозов. 100 Задача 26. Больная Х., 63 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на одышку, боли в правой половине грудной клетки, отеки нижних конечностей. Проводимая лекарственная терапия без эффекта, через 8 дней нахождения в стационаре больная умерла. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: рак нижней доли левого лёгкого. Правостороння очаговая бронхопневмония. Пневмосклероз. Фиброзно-очаговый туберкулез легких. ХИБС. Коронаросклероз, кардиосклероз. Недостаточность кровообращения ІІ Б. Хронический калькулёзный холецистит вне обострения. На вскрытии найдено – диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, сливная бронхопневмония нижней доли левого лёгкого. Левосторонний гидроторакс (600 мл), мелкоузловой цирроз печени, асцит (3800 мл). Хроническое лёгочное сердце: гипертрофия миокарда правого желудочка (0,9 см), расширение полости правого желудочка, тромбы в долевых ветвях лёгочной артерии. Поликистоз почек. Атеросклероз аорты в стадии фиброзных бляшек. Атеросклеротический нефросклероз. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов: определите категорию расхождения диагнозов, установите причину расхождения диагнозов, проанализируйте значение расхождения диагнозов. Задача 27. Девочка массой 3050 г, рост 50 см, прожила после родов 1 сутки 15 часов. Родилась при сроке беременности 38 недель путем кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар при рождении 1 балл. Проведенные реанимационные мероприятия оказались без успеха. Матери 30 лет, беременность третья, предыдущие закончились преждевременным прерыванием. В сводке патологических данных: ранний гестоз, угроза прерывания беременности на 12-й неделе, хламидиоз. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: внутриутробная инфекция, предположительно хламидийной этиологии. На вскрытии: мягкие мозговые оболочки отечные, мутноватые, полнокровные, с кровоизлияниями. В глубине латеральных борозд множественные беловатосероватые узелки размером 0,2—0,3 см в диаметре. Мозговая ткань влажная, на разрезе с синюшным оттенком. На миндалинах мозжечка странгуляционная борозда от вклинения в большое затылочное отверстие. 101 При гистологическом исследовании в мягких мозговых оболочках определяются гранулемы, среди клеточных элементов которых преобладают макрофаги, лимфоциты и фибробласты на фоне диффузной продуктивноэкссудативной воспалительной реакции; аналогичная картина наблюдалась и в сосудистых сплетениях. Лимфогистиоцитарные инфильтраты видны в строме легких, поджелудочной железы и надпочечников. В мазках-отпечатках с легких и мозговых оболочек, обработанных меченной противохламидийной сывороткой, регистрируется свечение хламидийного антигена в цитоплазме альвеолоцитов, эндотелия и макрофагов. В ворсинах хориона, базальной пластинке, париетальной децидуальной оболочке плаценты выявляется лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. Задача 28. Больной Н., 56 лет, в течение многих лет страдал хроническим бронхитом. Поступил на стационарное лечение с жалобами на одышку, кашель с трудно отделяемой гнойной мокротой, слабость. Смерть наступила на 10-й день при явлениях легочно-сердечной недостаточности. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: хронический обструктивный бронхит, обострение. Осложнение: дыхательная недостаточность. На вскрытии лицо трупа синюшное, на конечностях отеки. Легкие плотной консистенции с буллезными вздутиями в верхушках, на разрезе красные с зернистыми участками серого цвета, сливающимися между собой, кусочки тонут в жидкости. Бронхи с плотными утолщенными стенками, выступают над поверхностью разреза в виде «гусиных перьев», на отдельных участках с расширениями, просветы заполнены мутной зеленовато-серой вязкой массой. Сердце массой 350 г, толщина стенки левого желудочка 1,5 см, правого 0,6 см, желудочковый индекс 0,7. На задней стенке левого желудочка плотный соединительнотканный рубец 4х5 см. Венечные артерии с плотными желтовато-белыми выступающими бляшками, часть из которых каменистой плотности, просвет сужен более чем на ½. В серозных полостях желтая прозрачная жидкость без запаха: в плевральных по 600 мл, в брюшной - 700 мл. Печень с «мускатным» рисунком, почки и селезенка синюшные, плотные. При гистологическом исследовании в легких склероз межальвеолярных перегородок и стенок сосудов, гемосидероз, эмфизематозное расширение части альвеол с разрывами перегородок, серозно-гнойный экссудат в просвете альвеол. Стенки бронхов утолщены за счет склероза и лимфолейкоцитарной инфильтрации, отмечается гиперплазия бронхиальных желез, эпителий на значительном протяжении метапластический многослойный плоский, местами десквамирован, в просвете бронхов гнойный экссудат. В сердце - гипертрофия кардиомиоцитов, полнокровие сосудов, участок крупноочагового склероза. Задание: 102 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов: определите категорию расхождения диагнозов, установите причину расхождения диагнозов, проанализируйте значение расхождения диагнозов. Задача 29. У женщины Д., 46 лет, были диагностированы бактериальный эндокардит аортального клапана сердца, хронический бронхит, арте риальная гипертензия. Поступила в стационар с острым нарушением мозгового кровообращения, моторной афазией и правосторонним гемипарезом. Через 6 дней развилась кома и больная умерла. Заключительный клинический диагноз: Основное заболевание: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозго вой артерии. Правосторонний гемипарез, моторная афазия. Сопутствующие заболевания: Бактериальный эндокардит. Хронический обструктив ный бронхит, пневмофиброз, двусторонняя нижнедолевая застойная пневмония. Артериальная гипертензия III стадии. На вскрытии: в теменной доле левого полушария большого мозга имеется округлый очаг серого цвета, кашицеобразной консистенции, диаметром 6 см. Артерии основания головного мозга уплотнены, утолщены, с диффузным сужением просвета; в просвете левой средней мозговой артерии - обтурирующие червеобразные суховатые серо-красные массы. На миндалинах мозжечка странгуляционная борозда от вклинения в большое затылочное отверстие. Сердце массой 500 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см. Две створки аортального клапана утолщены, деформированы, к ним фиксированы плотноватые серо-красные массы, напоминающие бородавки. В просвете крупных бронхов незначительное количество пенистой светло-серой жидкости, слизистая оболочка желто-серого цвета. Легкие синюшно-красного (в нижних долях — интенсивно красного) цвета, поверхность разрезов зернистая, с чередованием участков плотной и эластической консистенции; ткань нижних долей тонет в воде. При гистологическом исследовании в аортальном клапане воспалительная инфильтрация, некроз, наложения тромботических масс. В почках, поджелудочной железе, селезенке диффузный склероз всех оболочек сосудистой стенки. В ткани головного мозга обширные поля некроза с полиморфноклеточной воспалительной реакцией по периферии, фиброз мягких мозговых оболочек. Легкие: часть альвеол расширена, с разрывами межальвеолярных перегородок; другая (в ткани из нижних до лей) — заполнена эозинофильными гомогенными и нитевидными массами с нейтрофилами; межальвеолярные перегородки утолщены, инфильтрированы лимфоцитами и нейтрофилами. Эпителий бронхов слущен, диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенок бронхов, гиперплазия слизис тых желез 103 крупных бронхов; перибронхиальный и периваскулярный склероз. В почках картина артериолосклеротического нефросклероза. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов: определите категорию расхождения диагнозов, установите причину расхождения диагнозов, проанализируйте значение расхождения диагнозов. Задача 30. Больной Е., 45лет, поступил на стационарное лечение по поводу фибрознокавернозного туберкулеза легких. В ходе лечения развилась клиника «острого живота». Проведена операция, во время которой обнаружена перфоративная язва слепой кишки, серозный перитонит. Язву ушили, брюшную полость санировали, дренировали. Через 1,5месяца больной умер. Заключительный клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Туберкулез кишечника. Перфорация, перитонит. Полиорганная недостаточность. На вскрытии трупа обнаружены множественные полости в обоих легких до 56см в диаметре, большинство из них с плотными фиброзированными стенками, стенки других представлены распадающейся тканью легкого серого цвета. Вне полостей легочная ткань плотная, с множеством сливающихся между собой беложелтых очагов казеозного некроза. В подвздошной кишке множество язвенных дефектов до 3см в диаметре с приподнятыми серыми плотными краями, с белыми крошащимися массами в дне. В слепой кишке 4 аналогичные язвы, одна из них ушита (швы состоятельны), одна перфорировала. Брюшина мутная, зернистая, с фибринозными наложениями. При гистологическом исследовании в краях язв кишечника специфическое гранулематозное воспаление, при окраске срезов по Циллю-Нильсену обнаруживаются микобактерии Коха. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов: определите категорию расхождения диагнозов, установите причину расхождения диагнозов Задача 31. Женщина Ж., 65 лет, находилась на лечении в хирургическом отделении по поводу калькулезного холецистита. В плановом порядке ей была проведена холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде состояние больной тяжелое, живот болезненный во всех отделах. На фоне нарастающей полиорганной недостаточности больная умерла. Заключительный клинический диагноз: Калькулезный холецистит. Операция – холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Полиорганная недостаточность 104 1. 2. 3. 4. На вскрытии в брюшной полости обнаружено 2,5 литра гнойного экссудата, брюшина мутная, с фибринозными наложениями. В подпеченочном пространстве марлевая салфетка и абсцесс 3,5см в диаметре. На аорте множество атеросклеротических бляшек с атероматозным распадом и изъязвлениями. Почки с бугристой поверхностью, рубцовыми втяжениями. Поджелудочная железа плотная с прослойками соединительной и жировой ткани. Щитовидная увеличена до 5см в диаметре, ткань состоит из множества плотных красно-желтых узлов 0,3-1,5см в диаметре. При гистологическом исследовании в брюшине фибринозно-гнойное воспаление, в подпеченочном пространстве острый абсцесс. В почках очаговый склероз стромы, склероз отдельных клубочков, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация, дистрофия и субтотальный некроз эпителия канальцев. В печени очаговая жировая дистрофия гепатоцитов. В поджелудочной железе склероз меж- и внутридольковой стромы, перидуктальный склероз, липоматоз. В щитовидной железе коллоидный зоб. Задание: Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Заполните медицинское свидетельство о смерти. Дайте экспертную оценку лечебно-диагностической деятельности. Определите категорию ятрогенной патологии. Задача 32. Женщина 23 лет находилась на стационарном лечении с диагнозом беременность в сроке 38 недель, роды вторые в переднем виде затылочного предлежания. Поступила в состоянии средней тяжести с явлениями печеночнопочечной недостаточности, умеренно выраженными отеками, артериальной гипертензией. Во втором периоде родов женщина умерла. Заключительный клинический диагноз: Беременность 38 недель. Роды в переднем виде затылочного предлежания. Поздний гестоз – артериальная гипертония, отеки, гепаторенальный синдром. На вскрытии головной мозг на разрезе влажный с множеством красных точек и мелких очагов 0,1-0,2см в диаметре, при микроскопии сосуды полнокровные, в микроциркуляторном русле стаз, гиалиновые тромбы, диапедезные кровоизлияния. Легкие тестоватой консистенции с небольшим количеством пенистой красной жидкости на поверхности разреза, в них очаговый альвеолярный отек. Кровь жидкая, без сгустков. Полости сердца незначительно расширены, под эпикардом мелкоочаговые кровоизлияния. Печень дряблая неоднородной окраски – красная с желтыми сливающимися пятнами, в ней множественные очаги некроза, диапедезные кровоизлияния. Корковое вещество почек бледное, желтоватое, четко дифференцировано с красно-синюшными пирамидами, на гистологии некротический нефроз. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. 105 Задача 33. Больная С., 52 лет, поступила на лечение в состоянии средней тяжести с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей (менопауза 2года), пожелтение кожных покровов. При гинекологическом осмотре обнаружен рак шейки матки с прорастанием во влагалище. Гистологически диагноз подтвержден. Больная во время беседы с родственниками внезапно потеряла сознание и умерла. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: рак шейки матки с прорастанием опухоли в окружающие ткани. Осложнение: тромбоэмболия легочной артерии. На вскрытии обнаружена опухоль шейки матки, прорастающая во влагалище, тело матки, клетчатку малого таза. Найдены субтотальные метастазы в паховых лимфоузлах, множественные метастатические узлы в печени. В глубоких венах нижних конечностей плотные серо-красные сгустки, обтурирующие просвет. Подобной структуры червеобразные сгустки определялись свободно лежащими в просвете правой легочной артерии, в 1см от бифуркации легочного ствола, проникая в ветви среднего калибра. Правый желудочек сердца расширен. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 34. Мужчина 60 лет находился на лечении по поводу рака языка, проводилась лучевая терапия опухоли. Состояние осложнилось развитием лучевого остеомиелита нижней челюсти, нагноением мягких тканей шеи, аррозией общей сонной артерии. В клинике произведена резекция нижней челюсти справа и наложение швов на сонную артерию по поводу кровотечения из нее. Больной умер от острого нарушения мозгового кровообращения. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание – Рак языка. Лучевая терапия. Осложнения – Лучевой остеомиелит, нагноение мягких тканей шеи. Аррозия общей сонной артерии. ОНМК. На вскрытии в правом полушарии головного мозга обнаружен очаг серого размягчения. Швы на сонной артерии состоятельны. При гистологическом исследовании опухоли выявлен лучевой патоморфоз. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 35. Больной В., 58 лет, умер от застойной пневмонии, пролежав в больнице 2 месяца с переломом шейки бедра, полученном при падении с лестницы. Известно, что при жизни страдал артериальной гипертензией. 106 Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: Перелом шейки бедра. Осложнение: Застойная пневмония. Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия. На вскрытии в миокарде множество белых волокнистых прослоек. Сердце гипертрофировано, массой 560г, толщина стенки левого желудочка 2см, правого 0,4см. Легкие уплотнены в задне-нижних отделах, ткань на разрезе зернистая сероватая. Шейка бедра сломана, в месте перелома формируется костная мозоль. При гистологическом исследовании в просвете бронхов и альвеол серозно-гнойный экссудат, гемосидероз, склероз периваскулярной стромы и межальвеолярных перегородок. В сердце гипертрофия кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенки мелких артерий и артериол селезенки, поджелудочной железы, головного мозга и легких склерозированы, некоторые гиалинизированы. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 36. Больная М., 43 лет, поступила на стационарное лечение по поводу воспаления червеобразного отростка. Больная умерла через 1 час после поступления. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание - острый аппендицит. Осложнения - разлитой гнойный перитонит. Сопутствующие пролежни, хронический панкреатит. На вскрытии обе маточные трубы увеличены, пропитаны гнойным экссудатом. Червеобразный отросток утолщен, отечен багрового цвета с перфоративным отверстием. В брюшной полости фибринозные наложения на брюшине, она тусклая, полнокровная. Поджелудочная железа плотная, на разрезе дольчатая, с серыми волокнистыми прослойками и жировыми включениями. В крестцово-ягодичной области обширные пролежни. При гистологическом исследовании картина хронического сальпингита в стадии обострения по типу флегмонозного воспаления, флегмонозно-гангренозного аппендицита, хронического воспаления в поджелудочной железе вне обострения. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 37. Девочка Т., 5 месяцев 30 дней, родилась от 5 беременности, (срок гестации 38 недель) с массой тела 3370 г. Оценка по шкале Апгар 7 – 8 баллов. С рождения состояние ребенка было тяжелым за счет нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. У девочки в первые сутки после рождения диагностирован врожденный порок сердца. Через неделю получен результат кариотипирования – 107 болезнь Дауна. Ребенок постоянно находился на стационарном лечении в различных ЛПУ г. Ижевска и Алнашской ЦРБ. За три недели до смерти она доставлена в тяжелом состоянии в Республиканскую детскую клиническую больницу. Тяжесть состояния была обусловлена нарастающей дыхательной и сердечной недостаточностью. Диагностированы пневмония, а также высокий дефект межжелудочковой перегородки, гипертрофия левого и правого желудочков. Возникло легочное и желудочное кровотечение. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: синдром Дауна, врожденный порок сердца. Осложнения: двухсторонняя вирусно – бактериальная пневмония. ДВС – синдром с лёгочным и желудочным кровотечением. При патологоанатомическом исследовании найдены следующие изменения: деформация черепа, монголоидный разрез глаз, гипертелоризм, кардиомегалия, гипертрофия стенок левого и правого желудочков, массивный ДМЖП (дефект межпредсердной перегородки), кровоизлияния в легкие, слизистую желудка, слизистые оболочки, ММО (мягкие мозговые оболочки), венозное полнокровие внутренних органов. В сосудах микроциркуляции внутренних органов сформированы фибриновые тромбы. В легких найдены признаки 2-х сторонней крупноочаговой серозно-десквамативной бронхопневмонии. Гипоплазия тимуса. Гидроторакс и гидроперикард. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 38. На вскрытие доставлен труп мальчика весом 1250 граммов и длиной 37 см. В истории болезни новорожденного скудные данные. В частности, указано, что у беременной женщины выявлялся прогрессирующий гестоз и имели место признаки хронического фето-плацентарной недостаточности. Роды вторые, в сроке гестации 33 – 34 недели. Плод извлечен мертвым, путем кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Заключительный клинический диагноз. Основной диагноз: беременность 33 – 34 недели. Прогрессирующий гестоз. Хроническая фето-плацентарная недостаточность. Роды II, преждевременные мертвым плодом. Кесарево сечение в нижнем сегменте. При патологоанатомическом исследовании трупа обнаружены явления мацерации кожных покровов, наличие аутолиза внутренних органов и скопление кровянистой жидкости в серозных полостях. Также выявлены мелкие кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки, плевру, эпикард. В плаценте обнаружены морфологические признаки декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности. Задание: 108 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 39. Мальчик К., 6 месяцев. Родился от 2-й беременности (срок гестации 39 недель), массой 3700 г. Через неделю появились признаки почечной недостаточности: в крови повысилось содержание креатинина, мочевины и остаточного азота. Нарастала артериальная гипертензия. При УЗИ исследовании обнаружены крупные почки с многочисленными кистами. За 2 дня до смерти повысилась температура тела до 38 градусов С, появились признаки дыхательной недостаточности, умеренной степени выраженности. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: поликистоз почек детского типа. Осложнение: вирусная 2-х сторонняя пневмония. При патологоанатомическом исследовании найдены крупные почки с множественными мелкими кистами диаметром 0,1 см. Чашечки и лоханки резко расширены. Сердце массой 100 г, гипертрофия стенок обоих желудочков. Асцит. Гидроторакс. Морфологические признаки катарального ларингита и трахеита. В задне-нижних отделах легких – мелкоочаговая (ацинарная) серозная бронхопневмония с наличием аденовирусных клеток. Вирусологическое исследование органов дыхания выявило в них аденовирус. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 40. Ребенок женского пола, массой 2050 г., родился в срок гестации 33 недели. На 6-е сутки жизни при явлениях нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и прогрессирующих неврологических расстройствах констатирована смерть ребенка. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: сепсис новорожденного. Пневмония. Недоношенность 33 недели. При патологоанатомическом исследовании найдены плотные красные лёгкие, кусочки органа из всех отделов тонули в воде. В мягких мозговых оболочках были видны единичные белесоватые узелки диаметром 1-2-3 мм. В пупочной вене обнаружены тёмные сгустки крови. При микроскопировании в лёгких диагностированы интерстициально-десквамативная пневмония и гиалиновые мембраны. Также выявлены: гранулёматозный менингит, интерстициальный панкреатит, продуктивный флебит пупочной вены. Иммунофлюоресцентное исследование лёгких и оболочек мозга позволило обнаружить хламидии. В плаценте – виллезит и децидуит. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 109 2. Определите непосредственную причину смерти. 3. Заполните медицинское свидетельство о перинатальной смерти. 4. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 41. Мальчик Р., 2 месяца. Заболел остро около 3 часов утра. Повысилась температура тела до 39 градусов С. Была вызвана бригада СМП, но родители ребенка от госпитализации отказались. В 12.00 участковый педиатр обнаружил у мальчика на коже груди и живота геморрагическую сыпь. Бригадой СМП ребенок доставлен в отделение реанимации детской инфекционной больницы. Несмотря на проведенные мероприятия в 23.00 констатирована смерть больного. У пациента верифицирована N. meningitis сер. В. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: менингококковая инфекция (менингококкемия, менингит), тяжелая форма, молниеносное течение. Синдром Уотерхауса-Фридериксена. На вскрытии и последующем патогистологическом исследовании найдены: кровоизлияния в кожные покровы, селезенку, слизистые оболочки дыхательных путей, массивные кровоизлияния в оба надпочечника; отек и набухание головного мозга; водянка серозных полостей; тимомегалия без иммунного ответа. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Определите непосредственную причину смерти. 3. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 4. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 42. Ребенок мужского пола, родился в срок гестации 35 недель. У матери беременность протекала с признаками хронической плацентарной недостаточности, анемии, пиелонефрита и резус-конфликта (титр антител по Rh-фактору постоянно нарастал). Состояние ребенка при рождении тяжелое, кожа бледная, иктеричная. Печень и селезенка увеличены. В анализах крови миелоциты, метамиелоциты, анизоцитоз и пойкилоцитоз; высокий уровень билирубина. Дважды ребенку было проведено заменное переливание крови. Однако лечебные мероприятия эффекта не имели, и через 2 суток после рождения констатирована биологическая смерть ребенка. Заключительный клинический диагноз: гемолитическая болезнь новорожденного, желтушная форма. Патологоанатомическое исследование показало наличие у трупа мальчика гепато- и спленомегалии, кровоизлияний в головной мозг, кожу, тимус, ядерной желтухи и отека головного мозга. Задание: 110 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 3. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 43. Мальчик в возрасте 6 месяцев, с момента рождения постоянно находился на стационарном лечении. За все время пребывания в стационаре состояние его было тяжелым с отрицательной динамикой. Отмечались выраженный интоксикационный синдром, нарушение деятельности нервной системы, дыхательная недостаточность, признаки иммунодефицита, кахексия. Постоянно высевалась разнообразная бактериальная микрофлора (стафилококки, стрептококки и синегнойная палочка). Смерть наступила при явлениях легочно-сердечной недостаточности. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: первичный иммунодефицит – синдром Незелофа? Осложнения: сепсис, хроническое течение; двухсторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность. Пиелонефрит. Гнойный ринит, пиодермия. ДВС-синдром. Анемия. Кардит. НК I. Кахексия. Сопутствующие заболевания: врожденный порок сердца – дефект межжелудочковой перегородки. На вскрытии и при патогистологическом исследовании обнаружены следующие изменения в органах и системах: кахексия, двусторонняя нижнедолевая полисегментарная серозно-гнойная бронхопневмония; гнойный эзофагит, серозногнойный энтероколит с язвами; серозный хориоменингит, кровоизлияния и отек головного мозга; интерстициальный гепатит. Также наблюдались стигмы дисэмбриогенеза. Тимус маленький с мелкими дольками, окруженными широкими прослойками соединительной ткани, тимоцитов мало. Тимические тельца крупные, в виде кист, расположенных в центральных отделах долек. Лимфатические узлы определялись с трудом. Бактериологическое исследование внутренних органов не проводилось. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Определите непосредственную причину смерти. 3. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 4. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Задача 44. Девочка Ч., родилась в срок гестации 40 недель, массой 3200 г. Клинически и с помощью инструментальных методов исследования диагностировано трехкамерное сердце (отсутствие межжелудочковой перегородки). Помимо этого с первых дней после рождения у девочки поднялась температура тела, отмечался лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы. Появились признаки двухсторонней пневмонии, энтероколита, гепатита. С 5 суток стали отмечаться геморрагический синдром и отеки. Выраженный омфалит. При явлениях нарастающей сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности и явлениях 111 интоксикации констатирована биологическая смерть ребенка на 9 сутки после рождения. Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: врожденный порок сердца (трехкамерное сердце) Осложнения: сердечно-сосудистая недостаточность. На вскрытии был диагностирован другой врожденный порок сердца: транспозиция магистральных сосудов с венозным полнокровием внутренних органов, асцитом и гидротораксом. Патологоанатомическое исследование также выявило наличие гнойного омфалита, флегмоны передней брюшной стенки, гнойного тромбофлебита вены пуповины, местного фибринозного перитонита, сливной дольковой субтотальной гнойной пневмонии, неспецифического реактивного гепатита, интерстициального продуктивного нефрита, катарально-гнойного энтероколита. В тимусе – акцидентальная трансформация, III фаза; спленомегалия с умеренным миелозом пульпы и гемосидерозом. Имел место ДВС-синдром с кровоизлияниями в слизистые, серозные оболочки и головной мозг. Из внутренних органов высеян гемолитический стафилококк. Задание: 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. 2. Определите непосредственную причину смерти. 3. Заполните медицинское свидетельство о смерти. 112 ПРИЛОЖЕНИЯ (законы, приказы) 113 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия: 1) здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма; 7) диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий; 10) медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях; 13) медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность; 16) заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; 18) основное заболевание заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти; 21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Статья 45. Запрет эвтаназии Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента. Статья 58. Медицинская экспертиза 1. установление причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. 2. В Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз: 1) экспертиза временной нетрудоспособности; 2) медико-социальная экспертиза; 3) военно-врачебная экспертиза; 4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы; 114 5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией; 6) экспертиза качества медицинской помощи. 3. Граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации. Глава 8. МЕДИЦИНСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ ЧЕЛОВЕКА Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий 1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). 2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. 3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В состав консилиума врачей должны быть включены анестезиологреаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. 4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. 5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). 6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно: 1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни; 2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут; 3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). 7. Реанимационные мероприятия не проводятся: 1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью; 2) при наличии признаков биологической смерти человека. Статья 67. Проведение патолого-анатомических вскрытий 1. Патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. 3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев: 1) подозрения на насильственную смерть; 115 2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; 3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; 4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; 5) смерти: а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него; в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; 6) рождения мертвого ребенка; 7) необходимости судебно-медицинского исследования. 4. При проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется. 5. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию. 6. Супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего предоставляется право пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патолого-анатомическом вскрытии. 7. Заключение о результатах патолого-анатомического вскрытия может быть обжаловано в суде супругом, близким родственником (детьми, родителями, усыновленными, усыновителями, родными братьями и родными сестрами, внуками, дедушкой, бабушкой), а при их отсутствии иным родственником либо законным представителем умершего в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 8. Патолого-анатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего человека и сохранением максимально его анатомической формы. Статья 68. Использование тела, органов и тканей умершего человека 1. Тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских, научных и учебных целях в следующих случаях: 1) при наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования; 116 2) если тело не востребовано после смерти человека по причине отсутствия его супруга, близких родственников (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), иных родственников, законных представителей или других лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение, в порядке и в сроки, установленные законодательством Российской Федерации о погребении и похоронном деле. ЗАКОН РФ от 22.12.1992 N 4180-1 (ред. от 29.11.2007) "О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА" 22 декабря 1992 года N 4180-1 Настоящий Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения. Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки. Раздел II. ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ У ТРУПА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Статья 9. Определение момента смерти Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития. В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею. Статья 10. Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона. В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора. ПРИКАЗ от 4 апреля 1983 г. N 375 О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СТРАНЕ В целях дальнейшего совершенствования патологоанатомической службы в стране: 117 Утверждаю: 1.Положение о патологоанатомическом отделении (централизованном патологоанатомическом отделении) лечебно-профилактического учреждения (приложение 1). 2.Положение о должностных обязанностях медицинского персонала патологоанатомического отделения (централизованного патологоанатомического отделения) лечебно-профилактического учреждения (приложение 2). 5. Положение о порядке вскрытия трупов в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 5). 6. Положение о порядке вскрытий мертворожденных и новорожденных, умерших в перинатальном периоде (приложение 6). 7. Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 7). Приложение N 1 к приказу Минздрав СССР от 4 апреля 1983 г. N 375 ПОЛОЖЕНИЕ О ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (ЦЕНТРАЛИЗОВАННОМ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ) ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ 1. Патологоанатомическое отделение (централизованное патологоанатомическое отделение) является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения. 2. Патологоанатомическое отделение (прозекторская) организуется в составе многопрофильных больниц (в том числе детских), инфекционных, психиатрических, онкологических больниц и диспансеров, исходя из числа вскрытий и исследований биопсийного и операционного материала в каждой из этих больниц (диспансеров), которые должны быть выполнены медицинским персоналом, предусмотренным для патологоанатомических отделений штатными нормативами 3. При наличии в городе нескольких больниц по решению соответствующих органов здравоохранения может быть организовано централизованное патологоанатомическое отделение в одной из больниц, штаты которого устанавливаются в соответствии с объемом работы, обеспечивающим вскрытия умерших и исследования биопсийного материала как в той больнице, в составе которой организовано централизованное отделение, так и в прикрепленных больницах (диспансерах), а также биопсийного и операционного материала из прикрепленных поликлиник. В столицах союзных и автономных республик, в краевых и областных центрах централизованные патологоанатомические отделения, как правило, организуются в составе республиканских, краевых и областных больниц. Соответствующая централизация детской патологоанатомической службы проводится для проведения вскрытий трупов умерших детей, новорожденных и мертворожденных, исследований биопсийного и операционного материала. В центральных районных больницах патологоанатомические отделения организуются с учетом обеспечения всех вскрытий трупов умерших и исследований всего биопсийного и операционного материала из прикрепленных лечебно-профилактических учреждений района. Для обеспечения обязательного присутствия лечащих врачей во время вскрытия трупов умерших больных, эти вскрытия при наличии необходимых условий могут проводиться в моргах соответствующих больниц (диспансеров)медицинскимперсоналомсоответствующего централизованного патологоанатомического отделения. Организация работы централизованных отделений должна предусматривать выполнение срочных биопсийных исследований в прикрепленных больницах (диспансерах) по их заявкам. 4. Централизованное патологоанатомическое отделение обеспечивает своевременный забор биопсийного материала из прикрепленных лечебно-профилактических учреждений и доставку им заключений. 118 Для выполнения соответствующей работы с прикрепленными лечебнопрофилактическими учреждениями, централизованное патологоанатомическое отделение больницы должно иметь закрепленный за ним санитарный транспорт, использование которого не по назначению категорически запрещается. 5. Руководство больницы, в структуре которой имеется централизованное патологоанатомическое отделение, несет полную ответственность за обеспечение необходимых условий работы отделения, в т.ч. укомплектование медицинскими кадрами, материально-техническое оснащение, хозяйственное обеспечение и др. 6. Руководство прикрепленных больниц (диспансеров) в случае производства вскрытия в больнице обязано обеспечить необходимые условия для вскрытия трупов умерших больных, а также срочных исследований биопсийного материала в условиях своих больниц (диспансеров), имея для этих целей соответствующие помещения, оборудование аппаратуру, инструментарий и др. 7. Основными задачами патологоанатомического отделения больницы (централизованногопатологоанатомическогоотделения) являются улучшение прижизненной диагностики заболеваний с помощью исследований биопсий и операционного материала и по данным вскрытий умерших больных; обеспечение достоверных данных о причинах смерти в государственной статистике о смертности населения; повышение квалификации медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь больным, путем: 7.1. Определения характера патологического процесса на секционном, операционном и биопсийном материале; 7.2. Выявления на секционном, операционном и биопсийном материале острозаразных заболеваний; 7.3. Установления причины и механизма смерти больного с выявлением сущности и происхождения заболевания; 7.4. Совместного обсуждения с врачами-лечебниками результатов вскрытий и гистологических исследований и постоянной консультативной помощи в вопросах патологии; 7.5. Анализа качества диагностической и лечебной работы совместно с лечащими врачами, посредством сопоставления клинических и патологоанатомических данных и диагнозов; 7.6. Обобщения и анализа материала патологоанатомического отделения с обязательным обсуждением результатов во врачебных коллективах больницы (прикрепленных больниц), а также в соответствующих органах здравоохранения. 8.Вцеляхрешенияосновных задач персонал патологоанатомического отделения проводит макро- и микроскопические исследования, а при необходимости, обеспечивает взятие материала от трупов умерших для бактериологического и химического исследования, а также производит гистологические исследования операционного и биопсийного материала, поступающего в отделение (каждый кусочек ткани, взятый для гистологического исследования, регистрируется и учитывается под отдельным номером) и секционного материала. С целью подготовки врачей-патологоанатомов широкого профиля, работающих в крупных централизованных отделениях, рекомендуется периодическая (по графику) работа врачей в различных разделах патологии (общая, инфекционная, детская патология, биопсийные исследования). Патологоанатомическое отделение пользуется в своей работе при необходимости вспомогательно-диагностическими кабинетами и отделениями (рентгеновский кабинет, клиническая лаборатория и др.) больницы, в состав которой оно входит, и других учреждений здравоохранения. 9. Патологоанатомическое отделение должно иметь набор помещений, обеспечивающий необходимые условия и объем выполняемой работы. 10. Часы работы патологоанатомического отделения, порядок приема из отделений больницы трупов умерших, а также операционного и биопсийного материала, в т.ч. из 119 прикрепленных лечебно-профилактических учреждений, вскрытий трупов умерших и срочных биопсийных исследований в прикрепленных больницах (диспансерах), а также порядок выдачи врачебных свидетельств о смерти и трупов умерших родственникам и сообщение результатов исследований в прикрепленные лечебно-профилактические учреждения устанавливаются руководителями соответствующих больниц. 11. На патологоанатомическое отделение (централизованное патологоанатомическое отделение) республиканской, краевой, областной и на централизованное патологоанатомическое отделение одной из городских больниц, патологоанатомическое отделение центральной районной больницы возлагается задача по оказанию патологоанатомической консультативной и методической помощи лечебнопрофилактическим учреждениям соответствующих территорий. 12. Штаты отделения устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами. 13. Патологоанатомическое отделение больницы может быть базой подготовки и усовершенствования врачей-патологоанатомов и среднего медицинского персонала. 14. Отделениевозглавляетзаведующий,назначаемый и увольняемый в установленном порядке. Он руководит отделением на основе единоначалия и непосредственно подчиняется руководителю учреждения и его заместителя по медицинской (лечебной) части. 15. Отделение ведет утвержденную Минздравом СССР медицинскую документацию и представляет сведения о своей деятельности для включения в отчет лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. Приложение N 5 к приказу Минздрава СССР от 4 апреля 1983 г. N 375 ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПОВ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 1. Все трупы умерших больных в лечебно-профилактических учреждениях, как правило, подвергаются вскрытию. 2. Главному врачу принадлежит право отмены вскрытия только в самых исключительных случаях. Об отмене вскрытия главный врач дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причин отмены вскрытия. 3. Вскрытие трупов разрешается производить в любые сроки после констатации врачами учреждения биологической смерти; вскрытие производится после представления карты стационарного больного или медицинской карты амбулаторного больного с визой главного врача или его заместителя по медицинской части о направлении на вскрытие. Медицинская карта стационарного больного с внесенным в нее патологоанатомическим диагнозом не позднее 5 дня после вскрытия передается в медицинский архив больницы, карта может быть задержана на более длительный срок только по специальному разрешению руководства больницы. 4. Отмена вскрытия не допускается: а) в случаях смерти больных, пробывших в лечебно-профилактическом учреждении менее суток, в данном случае вскрытие трупов производится патологоанатомами. При наличии подозрения на насильственную смерть труп направляется на судебно-медицинскую экспертизу; б) в случаях, требующих судебно-медицинских исследований (см. пункт 8); в) при инфекционных заболеваниях и при подозрении на них; г) во всех случаях неясного прижизненного диагноза (независимо от срока пребывания больного в лечебном учреждении); д) в случаях смерти в лечебно-профилактическом учреждении после диагностических инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий (во время или после 120 операции, переливания крови; передозировка, реакция индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и т. п.). 5. Трупы умерших, личность которых не установлена, передаются для судебномедицинского вскрытия. 6. Передача трупов на судебно-медицинскую экспертизу производится каждый раз только по распоряжению главного врача лечебного учреждения в установленном порядке. 7. Медицинские карты стационарных больных на всех умерших за предшествующие сутки, передаются в патологоанатомическое отделение больницы не позднее 10 часов утра. 8. Если смерть последовала от механических повреждений, отравления, механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта (произведенного вне лечебного учреждения), насильственных причин или же если имеются указания на возможность одной из этих причин смерти, главный врач больницы в установленном порядке производит направление трупа на судебно-медицинское вскрытие независимо от времени пребывания больного в лечебном учреждении. О каждом подобном случае главный (дежурный) врач больницы обязан сообщить органам прокуратуры или милиции. 9. Если указания на одну из причин, перечисленных в п.8, обнаруживаются при патологоанатомическом вскрытии, то вскрытие приостанавливается. Вскрывающий врач принимает меры к сохранению тела, всех органов и тканей трупа для дальнейшего судебно-медицинского исследования. На произведенную часть патологоанатомического исследования составляется протокол, в конце которого указывается основание для производства судебно-медицинского вскрытия. О каждом случае прерванного патологоанатомического вскрытия патологоанатом тотчас же обязан известить главного врача, который немедленно сообщает об этом в прокуратуру или в районное отделение милиции и ожидает распоряжения прокурора или органов милиции. 10. Судебно-медицинское вскрытие трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, может производиться в помещении патологоанатомического отделения данного лечебного учреждения штатными судебно-медицинскими экспертами или другим лицом, уполномоченным на это соответствующими органами. 11. В случае первичного обнаружения во время вскрытия острого инфекционного заболевания или при подозрении на него, патологоанатом обязан поставить об этом в известность главного врача лечебного учреждения и послать экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, общепрофессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (ф. N 058/у) всанэпидстанцию, в районе которой находится больница. О порядке вскрытия детских трупов в лечебных учреждениях 1. Вскрытию подлежат все умершие в лечебных учреждениях дети, достигшие возраста от 7 суток и до 14 лет включительно. Заведующие патологоанатомическими отделениями в случаях вскрытия детей обеспечивают в 100% микроскопическое исследование материала вскрытий согласно инструкции по унификации микроскопических методов исследования секционного и биопсийного материала для патологоанатомов педиатрического профиля (Минздрав СССР, N 11-53/6 от 02.07.80). 2. В случаях внезапной смерти детей, не находящихся на диспансерном учете, вне лечебного учреждения, их трупы подлежат судебно-медицинскому вскрытию. Патологоанатом может быть привлечен для консультативной помощи по договоренности с бюро судебно-медицинской экспертизы. В случаях внезапной смерти детей, находящихся на диспансерном учете, их трупы вскрываются патологоанатомом. 3. Главный врач и заведующий патологоанатомическим отделением организуют вирусологическое (или имуннофлюоресцентное) и бактериологическое 121 исследование материалов вскрытий трупов детей во всех случаях с подозрением на инфекционное заболевание (включая пневмонию), используя для этого соответствующие лаборатории при данном лечебном учреждении или санэпидстанции. Вскрытие их производится в соответствии с пунктами положения с 1 по 10 и методическими указаниями по проведению вскрытий, утвержденных Министерством здравоохранения СССР (N 08-23/8 от 22 июня 1976 г.). Приложение N 6 к приказу Минздрава СССР от 4 апреля 1983 г. N 375 ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ВСКРЫТИЯ МЕРТВОРОЖДЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ, УМЕРШИХ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ 1. Вскрытию и регистрации в протоколе патологоанатомических исследований подлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные независимо от массы и длины тела и от того, сколько времени после рождения наблюдались у них признаки жизни, и также мертворожденные массой 1000 г и более и длинной тела 35 см и более. Выкидыши могут вскрываться по договоренности заведующего патологоанатомическим отделением с главным врачом родовспомогательного учреждения, если это отвечает научно-практическим задачам данного медицинского учреждения. В случаях вскрытий выкидышей они регистрируются в протоколе патологоанатомических исследований, свидетельство о перинатальной смерти на них не оформляется. Послед направляется вместе с выкидышем и регистрируется как биопсия. Результаты исследования направляются в лечебные учреждения. 2. Главный врач родовспомогательного учреждения обеспечивает в 100% вскрытие трупов мертворожденных и умерших новорожденных и доставку их в патологоанатомическое отделение не позднее 12 часов после родов мертворожденного или смерти новорожденного. Мертворожденный направляется с историей родов и клиническим эпикризом; умерший новорожденный с историей развития новорожденного и клиническим эпикризом. 3. Мертворожденный направляется в патологоанатомическое отделение с последом. На патологоанатомическое исследование направляются так же последы от новорожденных, если у них имеются симптомы внутриутробного заболевания, и, особенно если имеется подозрение на внутриутробную инфекцию. Во всех случаях послед регистрируется как биопсия. 4. Заведующий патологоанатомическим отделением обеспечивает в 100% микроскопические исследования материалов вскрытий трупов новорожденных, мертворожденных и последов, руководствуясь инструкцией по унификации микроскопических методов исследования секционного и биопсийного материала для патологоанатомов педиатрического профиля (N 11-53/6 от 2 июля 1980 г.). Главные врачи и заведующие патологоанатомическим отделением организуют необходимое вирусологическое и бактериологическое исследование материалов вскрытий мертворожденных, умерших новорожденных и последов, используя для этого соответствующие лаборатории при данном медицинском учреждении или санэпидстанции. Вскрытие их производится в соответствии с методическими указаниями по проведению вскрытий, утвержденными Министерством здравоохранения СССР. (N 08-23/8 от 22 июня 1976 г.). 5. Для унификации формулировки патологоанатомического диагноза перинатально умерших используются только результаты вскрытий трупов плодов и новорожденных и патологоанатомического исследования последов. Клинические данные о материнской патологии о время беременности и родов в патологоанатомический диагноз не вносятся. Они обязательно фиксируются в патологоанатомическом эпикризе и в свидетельстве о смерти. Свидетельство о перинатальной смерти или предварительное перинатальное свидетельство о смерти, патологоанатомический диагноз и протокол (карта) патологоанатомического исследования оформляются патологоанатомом в день вскрытия. 122 Приложение N 7 к приказу Минздрава СССР от 4 апреля 1983 г. N 375 ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 1. Основные задачи клинико-патологоанатомических конференций: а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных; б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявление недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.д.). 2. На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются: а) все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов; б) все наблюдения, представляющие научно-практический интерес; в) редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания; г) случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний; д) случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям; е) острые инфекционные заболевания; ж) случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения. 3. На одной из конференций обсуждается доклад о работе за предыдущий год заведующего патологоанатомическим отделением, в том числе и заведующего детским патологоанатомическим отделением, в котором должны быть представлены сводные данные о больничной летальности и анализ качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи на всех этапах лечения больного. 4. Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов, руководствуясь при этом следующими положениями. I - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебнопрофилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении. II - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен; III - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. I категория расхождений диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где умер больной. 5. На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах. 6. Клинико-патологоанатомические конференции проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в месяц. В крупных больницах, кроме общебольничных конференций должны 123 проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений. 7. Повестка очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее, чем за 7 дней до конференции. Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патологоанатомическим отделением. 8. Для проведения клинико-патологоанатомической конференции руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (клиницист и заведующий патологоанатомическим отделением), а также оппонент из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт илипедиатр, хирург, патологоанатом идр.).Для ведения протокола конференции назначаются два постоянных секретаря из состава врачебного коллектива. Целесообразно не перегружать повестку конференции обсуждением более чем двух наблюдений. 9. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащими врачами, патологоанатомом, производившим вскрытие умершего, рецензентом, анализировавшим по данным медицинской карты стационарного больного (для роддомов - история родов, история развития новорожденного) качество обследования больного, ведение медицинской документации, а затем обсуждаются участниками конференции, в том числе врачами других специальностей, принимавшими участие в диагностике заболевания. 10. Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПРИКАЗ N 203 от 11 марта 1988 г. ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ БЮРО ПОЛОЖЕНИЕ О ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОМ БЮРО Приложение N 1 к приказу Минздрава СССР от 11 марта 1988 г. N 203 1. Патологоанатомическое бюро является учреждением здравоохранения и подчиняется соответствующему органу здравоохранения. 1.1. Патологоанатомические бюро организуются в области (крае), автономной, союзной республике, городе на базе существующих централизованных патологоанатомических отделений, располагающих квалифицированными кадрами и необходимой материальной базой, при наличии не менее 15 врачебных должностей. 1.2. Патологоанатомические бюро имеют в своем распоряжении здания с определенной территорией, соответствующее медицинское оборудование и аппаратуру, транспортные средства, хозяйственный инвентарь и другое имущество. Примечание: морги, в которых производится патологоанатомическое исследование трупов специалистами бюро на местах, остаются на бюджете соответствующих больниц, поддержание их в функционирующем состоянии обеспечивается главными врачами. 2. Патологоанатомические бюро находятся на бюджете соответствующего органа здравоохранения. 3. Штаты медицинского и другого персонала патологоанатомических бюро устанавливаются министрами здравоохранения союзных республик в установленном порядке. 4. Основная деятельность патологоанатомических бюро направлена на дальнейшее совершенствование лечебно-профилактической помощи населению путем улучшения прижизненной диагностики заболеваний, уточнение причин смерти, обеспечение достоверных данных государственной статистики причин смерти, повышение квалификации лечащих врачей и осуществление анализа дефектов диагностики и лечения. Патологоанатомические бюро используют методы интенсификации и рациональной организации труда, осуществляют унификацию исследований в секционном и биопсийном разделах работы с целью сокращения сроков патологогистологических исследований и повышения их качества. 5. Основными функциями патологоанатомических бюро являются: 124 5.1. уточненная диагностика заболеваний на секционном, операционном и биопсийном материале путем проведения макро- и микроскопического, а при необходимостибактериологического, вирусологического и биохимического исследований; 5.2. установление причины и механизма смерти больного; 5.3. анализ качества диагностической и лечебной работы совместно с лечащими врачами посредством сопоставления клинических и патологоанатомических данных и диагнозов с обязательным обсуждением результатов во врачебных коллективах больниц, а также в соответствующих органах здравоохранения; 5.4. подготовка и проведение клинико-патологоанатомических конференций в лечебнопрофилактических учреждениях; 5.5. срочное извещение органов здравоохранения о выявленных случаях острозаразных, в том числе особо опасных заболеваний в установленном порядке; 5.6. оказание платных ритуальных услуг населению. 6. Патологоанатомические бюро являются базами подготовки врачей патологоанатомов через интернатуру. 7. Патологоанатомическое бюро, являющееся республиканским (краевым, областным) организационно-методическим центром патологоанатомической службы, помимо указанных функций, выполняет следующие: 7.1. оказывает организационно-методическую и консультационную помощь подразделениям патологоанатомической службы республики; 7.2. разрабатывает предложения для соответствующего органа здравоохранения по совершенствованию патологоанатомической службы, повышению профессионального уровня врачейпатологоанатомов и лаборантов; 7.3. изучает потребность патологоанатомической службы республики в медицинских кадрах, оборудовании, реактивах; 7.4. обобщает и распространяет передовой опыт работы; 7.5. проводит апробацию и внедрение современных методов патологоанатомического исследования; 7.6. подготавливает и проводит совещания и конференции патологоанатомов; 7.7. обеспечивает контроль за систематическим повышением квалификации врачей патологоанатомов на кафедрах институтов усовершенствования врачей и на базе патологоанатомических лабораторий (отделов) научно-исследовательских институтов. 8. Патологоанатомическое бюро может иметь следующие структурные подразделения (в зависимости от профиля обслуживаемых лечебно-профилактических учреждений и объема работы): - отделение общей патологии с гистологической лабораторией; - отделение детской патологии с гистологической лабораторией; - отделение инфекционной патологии с гистологической и вирусологической лабораторией; - отделение биопсийных и цитологических исследований с лабораторией электронной микроскопии; - организационно-консультативное отделение-архив; - административно-хозяйственная часть; - хозрасчетное отделение по оказанию ритуальных услуг населению.Состав и площади помещений отделений патологоанатомического бюро должны соответствовать действующим санитарным нормам и правилам, а также требованиям СНиП (ВСН) и других нормативных документов для указанных помещений. 9. Патологоанатомическое бюро может иметь городские, районные, межрайонные отделения, которые организуются на базе городских, центральных районных, районных больниц с учетом местных условий: отдаленности от бюро, наличия квалифицированных кадров и достаточного объема патологоанатомических исследований. 10. Руководство деятельностью патологоанатомических бюро осуществляет на основе единоначалия начальник бюро, на должность которого назначается высококвалифицированный врачпатологоанатом, имеющий опыт практической и руководящей работы. 11. Патологоанатомические бюро в административно-хозяйственном отношении подчинены: 11.1. областное, краевое патологоанатомическое бюро областному, краевому отделу здравоохранения; 125 11.2. республиканское патологоанатомическое бюро (автономной) республики - министерству здравоохранения соответствующей республики; 11.3. городское патологоанатомическое бюро-городскому отделу или Главному управлению здравоохранения. 12. Организационно-методическое руководство деятельностью бюро и оказание им консультативной помощи осуществляет Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН. 13. Патологоанатомические бюро пользуются правами юридического лица, имеют печати гербовую, простые круглые мастичные и металлические и штамп с обозначением своего полного наименования. 14. Патологоанатомические бюро обязаны иметь правила внутреннего распорядка для сотрудников. 15. Патологоанатомические бюро ведут документацию и представляют отчеты по форме и в сроки, утвержденные Министерством здравоохранения СССР. 16. Патологоанатомические бюро в соответствии с действующим положением могут быть учебными базами медицинских институтов (факультетов), институтов (факультетов) усовершенствования врачей, средних медицинских учебных заведений, курсов специализации и усовершенствования. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 4 марта 2003 г. N 73 ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ I. Общие сведения 1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть. Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности). При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер. Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. 2. Посмертныеизменения имеютфункциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки: 2.1. Функциональные признаки: а) Отсутствие сознания. б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления. в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей. 2.2. Инструментальные признаки: а) Электроэнцефалографические. б) Ангиографические. 2.3. Биологические признаки: а) Максимальное расширение зрачков. б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов. в) Снижение температуры тела. 2.4. Трупные изменения: а) Ранние признаки. б) Поздние признаки. 126 II. Констатация смерти человека 3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 N 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (Приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. N 3170). III. Прекращение реанимационных мероприятий 4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: - при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут. 5. Реанимационные мероприятия не проводятся: а) При наличии признаков биологической смерти. б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ N 318 4 декабря 1992 г. О ПЕРЕХОДЕ НА РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕНИЯ И МЕРТВОРОЖДЕНИЯ Приложение N 4 к приказу Минздрава Российской Федерации от 4 декабря 1992 года N 318 ВСКРЫТИЕ МЕРТВОРОЖДЕННЫХ И УМЕРШИХ НОВОРОЖДЕННЫХ С МАССОЙ ТЕЛА ОТ 500 ДО 1000 Г (МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) Настоящие методические рекомендации имеют целью помочь патологоанатому разобраться в вопросах патологии при вскрытии трупов преждевременно родившихся и умерших новорожденных, мертворожденных и оказать помощь в оформлении патологоанатомической документации. Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомического исследования подлежат умершие в родовспомогательных и других лечебных учреждениях живорожденные (новорожденные) и мертворожденные с массой тела 500 г и более, длиной 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более. Мертворожденные и умершие новорожденные, родившиеся в сроки до 22 недель беременности с массой тела менее 500 г и длиной менее 25 см могут вскрываться выборочно в научно-практических целях. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти в этих случаях не выдается. Живорождением является полное изгнание или извлечение продуктов зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения 127 дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина или отделилась ли плацента; каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный. Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; на смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры. Трупы мацерированных плодов подлежат обязательному вскрытию, так как в условиях мацерации могут быть установлены пороки развития, гемолитическая болезнь новорожденных, токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, врожденный сифилис и ряд других патологических состояний. Вскрытие следует производить во всех случаях после плодоразрушающих операций. Исследование расчлененных трупов может выявить пороки развития, гемолитическую болезнь, пневмонию и т.д., однако самая частая причина смерти - асфиксия не всегда может быть установлена. Трупы новорожденных и мертворожденных должны направляться на вскрытие с историей развития новорожденного. Должны представляться все необходимые сведения из акушерского анамнеза и течения родов. История развития или болезни новорожденного должна заканчиваться эпикризом. Вместе с трупом мертворожденного на вскрытие должен доставляться послед. На вскрытии желательно присутствие акушера или педиатра. Труп младенца в прозектуре взвешивают, измеряют длину тела и окружность головы, взвешивают все внутренние органы. Полученные данные сверяют с соответствующими таблицами массы и размеров тела, массы органов ребенка. При наружном осмотре отмечают окраску кожных покровов, наличие и выраженность трупных пятен, сыпи (листериоз, сифилис и др.), отека (гемолитическая болезнь, генерализованная цитомегалия), кровоизлияний (сепсис, инфекции, геморрагическая болезнь и др.). Отмечают признаки незрелости, недоношенности: подкожная жировая клетчатка развита слабо или отсутствует, кожа на лице морщинистая, на плечах, спине и лице обильно покрыта пушковыми волосками, хрящи ушных раковин не развиты, семенники не спущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые, пупочное кольцо расположено низко, ядра Беклара отсутствуют, малый родничок открыт. Среди причин пренатальной и перинатальной заболеваемости и смертности недоношенность не рассматривается в качестве основной причины смерти. Поэтому недоношенность не может быть указана основной причиной смерти как в патологоанатомическом диагнозе, так и в свидетельстве о смерти. Не являясь основной причиной смерти, недоношенность может способствовать наступлению асфиксии, родовой травмы и инфекционных заболеваний. Недоношенность следует регистрировать во всех случаях в диагнозе и в эпикризе в качестве фонового состояния. Сама недоношенность может быть обусловлена различными причинами: заболеваниями матери, инфантилизмом, токсикозами беременности, изоантигенной несовместимостью крови материи плода, истмико-цервикальной недостаточностью, воспалительными заболеваниями и эндокринными расстройствами, возникающими после абортов (особенно после прерывания первой беременности) и др. Патологоанатом вместе с клиницистом должен стремиться выяснить эти причины путем изучения анамнеза матери, течения беременности, исследования тканей плода и последа. При осмотре головы младенца отмечают наличие, величину и локализацию родовой опухоли, указывающей на предлежащую часть плода. Родовая опухоль исчезает на 2 - 3 сутки внеутробной жизни. Регистрируют наличие, размеры, число и локализацию кефалогематом, которые рассасываются позже, чем родовая опухоль. Особое внимание следует уделять осмотру культи пуповины. В норме она подвергается сухой гангрене и отпадает при перевязке к концу первой недели, а при наложении скобы на 3 - 4 день. Неблагоприятна влажная гангрена остатка пуповины. Рана после отпадения пуповины полностью заживает не позже конца второй недели. При плохом заживлении может образоваться язва и флегмонозный омфалит. В области пупка могут наблюдаться врожденные грыжи пупочного канатика с полупрозрачным грыжевым мешком, нередко содержащим часть органов брюшной полости. 128 ОСОБЕННОСТИ ВСКРЫТИЯ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ Вскрытие трупа плода и новорожденного имеет некоторые особенности по сравнению со вскрытиями трупов детей более старшего возраста. Эти особенности относятся к вскрытию черепа, позвоночника, передней стенки груди, живота и конечностей. Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. Если вскрытие начать с полости черепа, то легко могут возникнуть артифициальные кровоизлияния из переполненных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно. Вскрытие грудной клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевой, а по костным частям ребер для более широкого открытия плевральных полостей. Изъятие вилочковой железы проводится сейчас же после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса; отмечаются ее консистенция и вес. После изъятия вилочковой железы путем препаровки обнажают крупные сосуды грудной полости для обнаружения частых в этой области пороков развития. Для вскрытия полостей тела применяется обычный срединный разрез (предварительно надо обследовать пупочное кольцо); от уровня пупка его ведут левее срединной линии, так, чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки, осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость, содержимое. Из содержимого пупочных сосудов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для бактериоскопического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно берут для гистологического исследования. Рекомендуется кожный лоскут вместе с пупочной ямкой и сосудами фиксировать в 10% растворе формалина в расправленном виде, а на следующий день вырезать поперечно несколько кусочков на разных уровнях из пупочных сосудов (без кожи) и один кусочек из пупочной ямки (с кожей). Обязательно исследовать пупочные сосуды в отдаленных от пупка участках, пупочную вену вблизи печени, а артерии - на уровне мочевого пузыря. Под одним покровным стеклом можно поместить до 5 - 7 срезов из пупочных сосудов и таким образом обследовать сосуды на большом протяжении. Кроме указанного, можно пользоваться следующим методом: при вскрытии передней стенки живота срединный разрез, начатый от подбородка, не доводят до пупка на 2 см. Из этой точки ведут два разреза вниз наискось по направлению к каждой из паховых областей, рассекают все ткани, включая брюшину. Верхний конец образовавшегося треугольного лоскута поднимают кверху пинцетом, причем натягивается и становится хорошо видной пупочная вена, идущая в круглой связке к воротам печени. На поперечных сечениях изучается ее содержимое, а при подозрении на сепсис берется мазок и вся вена фиксируется в растворе формалина для последующего микроскопического изучения. После рассечения круглой связки печени треугольный лоскут отворачивается вниз; на внутренней его поверхности хорошо видны две пупочные артерии, а между ними средняя пузырно-пупочная связка (остаток урахуса). Вокруг артерий могут наблюдаться отек, гиперемия, кровоизлияния, гнойные инфильтраты, характерные для пупочного сепсиса. Артерии подвергаются ряду параллельных сечений и из их содержимого (особенно при подозрении на сепсис) делают мазки. Для микроскопического исследования берут пупочные артерии с прилежащими тканями и пупочную ямку. Во всех случаях следует проводить исследование одного из нижних эпифизов бедра. После вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью вниз) коленного сустава мягкие ткани с коленной чашечкой оттягивают кверху и нижний эпифиз бедренной кости рассекают во фронтальной плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Проводят несколько параллельных разрезов, в результате чего эпифиз распадается на ряд пластинок. При осмотре этих пластинок определяют: 1) наличие и максимальный диаметр ядра окостенения Беклара (это ядро является признаком зрелости, диаметр его у зрелого плода 5 мм, оно резко выделяется своим красным цветом на молочно-белой поверхности хряща; до 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует) и 2) линию энхондрального окостенения (в норме граница между хрящом и губчатой костью очерчена резко и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная, белая полоска обызвествляющего хряща). Практическое значение также имеет исследование точки окостенения головки плеча (особенно при подозрении на перенашивание плода). Для этого кожный лоскут на груди отсепаровывается до подмышечной впадины, головка плеча вывихивается и рассекается на несколько фронтальных срезов. После эвисцерации осматривается позвоночник. При осмотре следует определить наличие его растяжения. Оно определяется необычной подвижностью позвонков в шейном и грудном отделах по 129 продольной оси позвоночника ("как гармоника"). Однако, одна повышенная подвижность еще не документирует растяжения позвоночника, последнее подтверждается кровоизлияниями в переднюю продольную связку позвоночника соответственно межпозвоночным дискам. Во всех случаях обязательно вскрывается позвоночный канал по всей его длине от основания черепа до крестца и копчика, спереди, путем надреза брюшком скальпеля дужек позвонков. Вскрытие позвоночного канала облегчается, если отделить тело 3 поясничного позвонка от 4, затем перерезать дужки позвонков по направлению вверх с обеих сторон. После удаления тел позвонков следует осмотреть эпидуральное пространство (кровоизлияния), спинномозговые корешки и межпозвоночные узлы (кровоизлияния, разрывы). Растяжение и разрывы позвоночника чаще всего наблюдаются в нижней части шейного отдела или в верхней части грудного. По удалении тел позвонков их следует рассечь по хрящам в шейной области, где могут наблюдаться указанные выше кровоизлияния в продольную связку (в виде полулуний, обращенных выпуклостью вперед), а также в хрящи. Твердую мозговую оболочку рассматривают до извлечения спинного мозга и ее рассечения (с внутренней стороны). При таком осмотре могут быть выявлены интрадуральные кровоизлияния и разрывы. Спинной мозг осматривают снаружи, а также при горизонтальных его сечениях. Здесь могут быть обнаружены кровоизлияния (гематомиелия), размягчения, кисты и разрывы. При вскрытии черепа новорожденного нужно: 1) создать условия для тщательного осмотра мозжечкового намета и серповидного отростка, часто повреждаемых в родах при конфигурации головки плода; 2) предохранить их от посмертных надрывов и разрывов при вскрытии черепа (такие повреждения могут сопровождаться отделением небольшого количества жидкой крови, что может создать трудности в их отличии от прижизненного); 3) предохранить от посмертных повреждений большой мозг, часто имеющий у плода и новорожденного студневидную консистенцию; 4) осмотреть вены мягкой мозговой оболочки выпуклой поверхности мозга при их впадении в продольный синус, а также большую вену Галена (короткий ствол, расположенный кпереди от места соединения серповидного отростка с мозжечковым наметом), нередко служащие источником субдуральных кровоизлияний. Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для органов так, чтобы головка, поддерживаемая левой рукой прозектора, свисала с края столика. Проводится обычный фронтальный разрез кожи с апоневрозом от одного сосцевидного отростка до другого. По отделении апоневроза следует провести рассечение родовой опухоли для определения ее степени и тщательно осмотреть кости свода черепа (кефалогематомы, вдавления, трещины, переломы), роднички и швы (их размеры, кровоизлияния). В большом родничке делается острием скальпеля небольшой разрез, в который вставляется бранша ножниц и делается разрез с обеих сторон вдоль стреловидного шва (отступя от него на 0,5 1 см). Затем разрез идет вдоль лямбдовидного шва и по венечному шву по направлению к основанию черепа. После этого теменная кость и часть чешуи височной кости свободно отвертываются кнаружи. Черезобразовавшиеся "окна" осматриваются боковые поверхности больших полушарий и путем наклона головки в разные стороны осматривается и мозжечковый намет. При наклонах головки большие полушария, придерживаемые рукой, отстают в силу тяжести от серповидного отростка, что и позволяет тщательно его исследовать. Затем на всем протяжении вскрывается продольный синус, исследуется его содержимое (обычно жидкая кровь). После осмотра мозжечкового намета последний скальпелем отсекается по верхнему краю пирамид височных костей на всем протяжении и пересекается большой серповидный отросток в области большого родничка. Головку оттягивают назад, причем полушария головного мозга отходят от основания черепа, что позволяет осмотреть черепно-мозговые нервы, внутренние сонные артерии, артерии основания черепа. Под контролем глаза черепно-мозговые нервы и сонные артерии перерезаются, после чего пересекают верхнюю часть шейного отдела спинного мозга и позвоночника артерии. Головной мозг извлекается целиком, осматривается и взвешивается. Желательно после извлечения фиксировать головной мозг в 10% растворе нейтрального формалина не менее 3 - 4 дней. После фиксации головной мозг тщательно осматривается. Отмечают наличие субарахноидальных кровоизлияний, вид и расположение основных извилин больших полушарий, наличие и состояние мозолистого тела (последнее при пороках развития может отсутствовать полностью, или может отсутствовать его задняя спайка). После осмотра головной мозг вскрывается горизонтальным разрезом по Флексигу. Этот разрез позволяет более полно оценить состояние коры и 130 белого вещества, подкорковых ядер и системы желудочков мозга, точную локализацию различных патологических процессов (кровоизлияния, опухоли, размягчения и т. д.). Затем производятся фронтальные разрезы верхней и нижней половин головного мозга по Фишеру. Такие срезы позволяют детально исследовать стволовую часть головного мозга, состояние сильвиева водопровода, варолиев мост, продолговатый мозг, его оливы. После осмотра мозжечка и его взвешивания (могут быть гипоплазия мозжечка, аплазия червячка) он разрезается одним горизонтальным срезом через полушария и червячок, на котором оценивается состояние зубчатых и других ядер, наличие заметных невооруженным глазом очагов гетеротопии серого вещества коры мозжечка в белое вещество и в область ядер. Обращается внимание на состояние эпендимарной выстилки боковых желудочков (гладкая, блестящая) и сосудистых сплетений боковых, 3и 4 желудочков (размеры, цвет, наличие кист). После извлечения головного мозга следует проводить вскрытие среднего уха, что особенно важно при септических состояниях. Для этого с передней поверхности пирамид височных костей срезают (если это возможно) или скалывают долотом верхнюю крышку барабанной полости. При этом барабанная полость открывается и можно осмотреть состояние слуховых косточек и содержимое среднего уха (гной, кровь, миксоидная ткань). При наличии гноя необходимо делать бактериоскопическое или бактериологическое исследования. http://www.rg.ru/ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 6 июня 2013 г. N 354н г. Москва "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий" Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий 1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения патолого-анатомических вскрытий в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии (далее - патологоанатомические бюро (отделения). Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения, связанные с проведением судебно-медицинской экспертизы трупа, донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (пересадкой), а также с передачей невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях. 2. Патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патолого-анатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов. 3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев: 1) подозрения на насильственную смерть; 2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; 3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; 4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; 5) смерти: а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; 131 б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него; в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; 6) рождения мертвого ребенка; 7) необходимости судебно-медицинского исследования1. 4. Направление тел умерших, а также мертворожденных, на патолого-анатомическое вскрытие, если отсутствуют обстоятельства, препятствующие проведению патолого-анатомического вскрытия (абзац первый пункта 3 настоящего Порядка), осуществляется после констатации биологической смерти человека медицинским работником медицинской организации или выездной бригады скорой медицинской помощи в порядке, установленном Правилами определения момента смерти человека, в том числе критериями и процедурой установления смерти человека, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N950 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 39, ст. 5289). 5. Направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия - дежурный врач. 6. В случае наступления смерти вне медицинской организации направление на патологоанатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) медицинской организации, в которой умерший получал первичную медико-санитарную помощь, либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание территории, где констатирована смерть. 7. В случае наступления смерти в стационарных учреждениях социального обслуживания, образовательных организациях, в которых созданы условия для проживания обучающихся, и домах ребенка направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) указанных организаций либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание этих организаций. 8. Медицинский работник в случаях, предусмотренных пунктами 5-7 настоящего Порядка, оформляет и подписывает направление на патолого-анатомическое вскрытие в патологоанатомическое бюро (отделение), в котором указываются следующие сведения: 1) наименование организации, врач (фельдшер) которой осуществляет направление тела умершего в патолого-анатомическое бюро (отделение); 2) фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего (фамилия матери плода и дата отделения плода); 3) дата и время наступления смерти (мертворождения). 9. Для проведения патолого-анатомического вскрытия вместе с телом умершего (мертворожденного, плода) в патолого-анатомическое бюро (отделение) направляется медицинская документация умершего (мертворожденного, плода) - медицинская карта стационарного больного (медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного, история развития ребенка, медицинская карта амбулаторного больного), содержащая результаты проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований, карты анестезиологических и реанимационных пособий, протоколы оперативных вмешательств, заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в соответствии с МКБ-Х2 и посмертный эпикриз. 10. Патолого-анатомические бюро (отделения), в которые осуществляется доставка тел умерших, определены органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья на основании установленных законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочиями3. 11. При подозрении на наличие признаков особо опасных инфекционных болезней у умершего, 132 мертворожденного или плода патолого-анатомическое вскрытие осуществляется в изолированных помещениях патолого-анатомического бюро (отделения), предназначенных для вскрытия таких трупов, в соответствии с требованиями государственных санитарноэпидемиологических правил и гигиенических нормативов. В случае, если при проведении патолого-анатомического вскрытия обнаружены признаки инфекционных болезней, информация об этом направляется медицинской организацией, в которой проводилось патолого-анатомическое вскрытие, в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту регистрации заболевания умершего, мертворожденного или плода в соответствии с порядками оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации4. 12. При подозрении на наличие признаков насильственной смерти, признаков потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача тело умершего направляется на судебно-медицинскую экспертизу в соответствии с порядком проведения судебно-медицинских экспертиз, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 62 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 13. Патолого-анатомические вскрытия подразделяются на следующие категории сложности: 1) патолого-анатомическое вскрытие первой категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие (макроскопическое исследование) без проведения гистологического исследования; 2) патолого-анатомическое вскрытие второй категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие плода, мертворожденного или умершего новорожденного, а также патологоанатомическое вскрытие при установленном клиническом диагнозе, включая осложнения основного заболевания, при отсутствии неопределенности в трактовке механизмов и причины смерти (в том числе при ишемической болезни сердца, ревматических поражениях клапанов сердца вне обострения, инфаркте головного мозга, новообразованиях, подтвержденных гистологически, циррозе печени, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендиците, холецистите, желчнокаменной болезни, аневризме аорты); 3) патолого-анатомическое вскрытие третьей категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие при установленном клиническом диагнозе, включая осложнения основного заболевания, а также в случаях смерти после оперативных вмешательств (за исключением случаев, предусмотренных подпунктами 4 и 5 настоящего пункта), когда возникают трудности в трактовке сущности патологического процесса, механизмов и причины смерти, что требует применения дополнительных гистологических и гистохимических окрасок, бактериоскопического, бактериологического, биохимического и других исследований (в том числе при кардиомиопатиях, перикардитах, миокардитах, эндокардитах, цереброваскулярных заболеваниях, сосудистой недостаточности кишечника, кишечной непроходимости, вирусных гепатитах, пиелонефритах, мочекаменной болезни, обструктивных болезнях легкого, сосудистой недостаточности конечностей, психических и нервных болезнях, алкоголизме, панкреатитах, амилоидозе); 4) патолого-анатомическое вскрытие четвертой категории сложности - патологоанатомическое вскрытие при комбинированном основном заболевании или полипатии, при наличии дефектов диагностики и лечения, что вызвало трудности в трактовке характера патологического процесса, механизмов и причины смерти (в том числе при интраоперационной или ранней послеоперационной смерти, инфекционных заболеваниях (кроме ВИЧ-инфекции, особо опасных инфекций), заболеваниях беременных, рожениц и родильниц, при гнойно-воспалительных осложнениях, не диагностированных при жизни, сепсисе, болезнях крови и кроветворных органов, ревматических болезнях, заболеваниях спинного мозга, болезнях кожи и костно-мышечной системы, профессиональных заболеваниях, в том числе пневмокониозах, интерстициальных болезнях легких, болезнях эндокринной системы, болезнях накопления); 133 5) патолого-анатомическое вскрытие пятой категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие при неустановленном клиническом диагнозе основного заболевания, когда имеются трудности в трактовке характера патологического процесса и причины смерти или необходимо применение дополнительных иммуногистохимических, молекулярно-биологических, электронно-микроскопических методов исследования (в том числе при новообразованиях неустановленного гистогенеза, особо опасных инфекционных болезнях, ВИЧ-инфекции). 14. Патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека. 15. Сведения о поступлении в патолого-анатомическое бюро (отделение) тела умершего вносятся в форму учетной медицинской документации N015/у "Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших" (приложение N 4 к настоящему приказу) (далее - Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших). 16. При проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется5. 17. Перед началом проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает медицинскую документацию, представленную для проведения патологоанатомического вскрытия, и, при необходимости, получает разъяснения у врачейспециалистов, принимавших участие в обследовании и лечении пациента. 18. На проведение патолого-анатомического вскрытия пациента, умершего в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, приглашается его лечащий врач (врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог), фельдшер, акушерка или заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти. 19. Этапы проведения патолого-анатомического вскрытия: 1) наружный осмотр тела; 2) вскрытие и исследование полостей тела; 3) извлечение органокомплекса; 4) изучение органов и тканей; 5) взятие биологического материала для гистологического и других дополнительных исследований; 6) приведение тела в достойный вид; 7) лабораторная обработка биологического материала; 8) микроскопическое изучение биологического материала. 20. Наружный осмотр тела включает в себя осмотр состояния кожных покровов, в том числе на наличие послеоперационных рубцов и ран, повязок, дренажей, патологических образований. 21. Вскрытие и исследование полостей тела включает в себя осмотр состояния стенок и содержимого полостей, синтопического расположения органов, характеристику их серозного покрова. 22. Извлечение органокомплекса осуществляется с использованием методических приемов, позволяющих сохранить взаиморасположение внутренних органов и тканей. 23. Изучение органов и тканей производится в следующей последовательности: 1) головной мозг и оболочки мозга; 2) череп и придаточные пазухи; 3) язык, глотка, пищевод; 4) трахея, бронхи, легкое; 134 5) сердце и крупные сосуды; 6) средостение, забрюшинная клетчатка, грудная и брюшная полости; 7) грудная аорта, брюшная аорта, крупные артерии (почечные, брыжеечные, подвздошные); 8) почки, надпочечники, мочеточники; 9) поджелудочная железа, печень, желчный пузырь; 10) желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка; 11) мочевой пузырь, предстательная железа (матка, яичники); 12) магистральные сосуды конечностей; 13) кости и мягкие ткани; 14) плацента (при наличии); 15) плодные оболочки и пуповина (при наличии). 24. Взятие биологического материала для гистологического исследования (при наличии медицинских показаний - гистохимического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований) включает в себя иссечение кусочков органов и тканей и помещение их в фиксирующие растворы. Гистологические, гистохимические, иммуногистохимические, генетические, молекулярно-биологические исследования выполняются в патолого-анатомическом бюро (отделении).При наличии медицинских показаний производится взятие биологического материала для микробиологического (бактериологического, вирусологического), биохимического и (или) других необходимых исследований. Для проведения указанных исследований биологический материал передается в соответствующее структурное подразделение медицинской организации в нефиксированном (нативном) виде. Для микробиологического (бактериологического и вирусологического) исследования биологический материал забирается с соблюдением требований стерильности. 25. Патолого-анатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего и сохранением максимально его анатомической формы. После проведения патолого-анатомического вскрытия приведение тела в достойный вид осуществляется путем ушивания секционных разрезов и омывания водой. 26. Лабораторная обработка биологического материала, взятого для гистологического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований, включает в себя: 1) окончательную фиксацию; 2) проводку (обезвоживание и пропитывание парафином); 3) заливку в парафин с изготовлением парафиновых блоков; 4) микротомию (изготовление парафиновых срезов, монтирование их на предметные стекла и высушивание); 5) окраску, заключение и высушивание микропрепаратов; 6) сортировку микропрепаратов. 27. Микроскопическое изучение биологического материала представляет собой микроскопическое исследование микропрепаратов с помощью гистологических, гистохимических, иммуногистохимических методов исследований, а также сопоставление их результатов с данными макроскопического исследования. 28. По окончании этапов проведения патолого-анатомического вскрытия, предусмотренных подпунктами 1-5 пункта 19 настоящего Порядка, в день проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом оформляет форму учетной медицинской документации N 013/у "Протокол патолого-анатомического вскрытия" или форму учетной медицинской документации N013/у-1 "Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного" (приложения N 2-3 к настоящему приказу) (далее протокол патолого-анатомического вскрытия). 29. Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, 135 сопутствующих заболеваний. Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачомпатологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патологоанатомическое вскрытие. 30. Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патологоанатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клиникопатолого-анатомический эпикриз. Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего - медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию. 31. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патологоанатомического вскрытия отражается в учетной форме N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" или в учетной форме N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти", которые утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 782н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 г., регистрационный № 13055), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2012 г., регистрационный N 23490). 32. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию6. В случае, указанном в абзаце 1 настоящего пункта, заключение о причине смерти и диагнозе заболевания оформляется выпиской из протокола патолого-анатомического вскрытия. 33. После завершения патолого-анатомического вскрытия тело умершего выдается для погребения супругу, близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), иным родственникам либо законному представителю умершего, а при отсутствии таковых - иному лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего. Сведения о выдаче тела умершего вносятся в Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших. 34. В медицинской организации, проводящей патолого-анатомическое вскрытие, формируется архив, который включает следующие материалы, полученные по результатам патологоанатомических вскрытий: 1) биологические материалы; 2) гистологические препараты; 3) протоколы патолого-анатомических вскрытий. 35. Биологические материалы, полученные при проведении патолого-анатомических вскрытий, хранятся в 10% растворе нейтрального формалина в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) до окончания гистологического исследования и установления патологоанатомического диагноза. Гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках хранятся в 136 архиве патолого-анатомического бюро (отделения) в течение трех лет. Протокол патолого-анатомического вскрытия хранится в архиве медицинской организации, в которой проводится патолого-анатомическое вскрытие, в течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного). 36. В случае выдачи по письменному запросу органов дознания, следствия, суда гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия сведения об этом фиксируются записью в журнале, которая должна содержать: 1) дату выдачи гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия; 2) сведения об умершем, указанные в подпункте 2 пункта 8 настоящего Порядка; 3) реквизиты письменного запроса органов дознания, следствия, суда; 4) сведения о лице, которому выданы гистологические препараты, биологические материалы в парафиновых блоках и копии протоколов патолого-анатомического вскрытия, и его подпись; 5) сведения о работнике, который произвел выдачу гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патологоанатомического вскрытия и его подпись; 6) отметка о возвращении гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках. 37. Медицинские отходы, образовавшиеся в результате проведения патолого-анатомического вскрытия, включая гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках, по истечении срока, предусмотренного пунктом 35 настоящего Порядка, утилизируются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9 декабря 2010 г. N 163 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 17 февраля 2011 г., регистрационный № 19871). 1 В соответствии с частью 3 статьи 67 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр). 3 Статья 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 4 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июля 2012 г., регистрационный N 24867); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2012 г. N 69н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2012 г., регистрационный N 23726). 5 В соответствии с частью 4 статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 6 В соответствии с частью 5 статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 137 Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. № 354н ПРОТОКОЛ патологоанатомического вскрытия N______ "___"________________20___г. 1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) _______________________________________________________________________________ 2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N _________ 3. Фамилия, имя, отчество умершего (ей) ________________________________________________________________________________ 4. Пол: мужской 1, женский 2 ________ 5. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________ 6. Дата смерти: число _____ месяц _________________ год _________, время ______________ 7. Место жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область ____________________________ район_____________________город______________________населенныйпункт _____________________________ улица ____________________________ дом ______________ квартира _______________ 8. Местность: городская - 1, сельская - 2 9. Семейное положение: состоял (а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял (а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3 10. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9 11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе 5; пенсионеры 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные 9, прочие - 10 __________ 12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент (ка): число ______ месяц ________ год ________, время __________ 13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент (ка) через ______ часов, ______ дней после начала заболевания 14. Фамилия,имя,отчестволечащеговрача(фельдшера) _________________________________________________ 15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии (да - 1, нет - 2): ______________ 16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ________ месяц ______________ год _________ 17. Основные клинические данные: _______________________________________________________________________________ 18. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-Х* ___________ Основное заболевание: ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ 19. Наружный осмотр тела: рост ________ см., масса тела _______ кг., телосложение ______________________________________________________, состояние питания ___________________________________________________, состояние мышечной и костной систем ___________________________________, кожный покров: головы ___________________________________________________, шеи ________________________________________, груди ______________________, туловища _________________________________________, конечностей_______________________________________; трупные пятна и их расположение ________________________________________________, выраженность и распространенность трупного окоченения ___________________________, 138 состояние естественных отверстий _______________________________________________, наружные половые органы ______________________________________________, операционные раны: длина разреза ________ см., характер операционной раны _________, швы______________________________________________, выделения из раны________________________________, следы инъекций и изменения в их зоне ____________________________________________. 20. Брюшная полость: расположение органов __________________________________________________________, листки брюшины _______________________________________, сращения _______________, наличие свободной жидкости в брюшной полости ___________________________________; внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма __________________, печень __________________________________________, селезенка ___________________, большой сальник __________________________________, желудок ___________________, кишечник __________________________________, мочевой пузырь ____________________, червеобразный отросток _______________________________________________. 21. Грудная полость: расположение органов ________________________________________________, объем легкого _______________, сращения и жидкость в плевральных полостях________ ; наружный осмотр сердца: форма ______________________, расположение _____________; вилочковая железа: расположение _________________________, величина _____________. 22. Полость черепа: мягкие покровы головы при отделении их от черепа _________________________________, кости черепа _________________________________________________________________; оболочки головного мозга: мягкая __________________________________________, паутинная _________________________, твердая___________________________________; кровенаполнение сосудов ________________________________________________; головной мозг: объем ______________, масса _____________________________________, консистенция _______________________________, вещество мозга ____________________, желудочки _____________________________, мозжечок_______________________, продолговатый мозг________________________________, сосудистые сплетения ________. 23. Органы кровообращения: сердце: размеры __________________, масса ____________, эпикард и перикард ____________________________________________________, консистенция сердечной мышцы ___________________________________________, кровенаполнение полостей сердца _______________________________________, сгустки крови ________________________________________________________, проходимость предсердно-желудочковых отверстий _________________________, толщина стенки желудочка левого _________________________, правого_______________, толщина межжелудочковой перегородки ___________________, эндокард ______, миокард ____________________________________________________________, клапаны сердца ________________________________________________________, венечные артерии ____________________________________________________, аорта _______________________________________, легочные артерии ________, крупные вены __________________________________________________________________, 24. Органы дыхания: околоносовые пазухи _________________________________, гортань____________________, слизистая оболочка трахеи и бронхов ________, легкое: размеры ________________________, масса ________________, форма _______, воздушность _________________________________________________________, плотность ____________________________, плевральные листки______________, ткань легкого на разрезе _______________________________________________, патологические образования ____________________________________________, водная проба _____________________________________________________, состояние поперечных срезов: сосудов ______________________, бронхов ______; прикорневые лимфатические узлы ________________________________________, паратрахеальные лимфатические узлы __________________________________________. 25. Органы пищеварения: язык _________________________, небные миндалины ________, пищевод ___________________________________________________________, желудок _____________________________________________________________, кишка: тонкая _______________________________________, толстая_________; печень: размеры ________________________, масса _________________, форма _______, 139 консистенция ______________________________________, окраска _______________, характер поверхности __________________________________, вид на разрезе ____; желчный пузырь _____________________________________; размеры _______, консистенция желчи _________________________________, стенки ____________, внепеченочные желчные протоки ________________________________; поджелудочная железа: размеры ________________________, масса__________, консистенция _____________________________________________, цвет _____, рисунок ткани на разрезе ________________________________________________. 26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры _____________, масса____________, консистенция ______________________________, характер поверхности ________________, вид на разрезе _______________________________, толщина коркового вещества _______, слизистая оболочка лоханок _____________________________________________; мочеточники _________________________________, мочевой пузырь____________________, предстательная железа ________________________________, матка ____________, маточные трубы _____________________________________________________, влагалище _____________________________________, яичники __________________. 27. Органы кроветворения: селезенка: размеры ________________________, масса ____, консистенция _________________________________, вид снаружи ___________, вид на разрезе _________________________________, характер соскоба_________; лимфатические узлы: брыжейки ______________________________, средостения ________, шеи ___________________________________________; костный мозг __________________. 28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры ___________, консистенция ______, вид: снаружи _______________________________, на разрезе ________________________; надпочечники: форма ______________________________, цвет на разрезе ____________, рисунок ткани _____________________________________; гипофиз____________________; паращитовидные железы ______________________________________________. 29. Костно-мышечная система: мышцы _____________________________________; кости ________________________________________________________________ суставы________________________________________________________________________. 30. Для гистологического исследования __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 31. Для дополнительных исследований (указать каких) ____________________________________________ 32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный) Основное заболевание: Осложнения основного заболевания: Сопутствующие заболевания: 33. Описание результатов дополнительных исследований: взяты: взяты: код по МКБ-Х* __________ 34. Патолого-анатомический диагноз код по МКБ-Х* __________ Основное заболевание: Осложнения основного заболевания: Сопутствующие заболевания: 35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: ___________ 36. Дефекты оказания медицинской помощи: 37. Причина смерти: 38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: 39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы ______________ подпись ________________ Заведующий патолого-анатомическим отделением: фамилия, инициалы ___________________________ подпись ________________________ 40. Дата: "___"__________________20___года. 140 ПРОТОКОЛ патологоанатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного N______ "___"________________20___г. 1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) __________ 2. История родов, история развития новорожденного, история развития ребенка (подчеркнуть) N ___________ 3. Родился: плод - 1, мертворожденный - 2, новорожденный - 3 4. Фамилия, имя, отчество умершего новорожденного _____________________________________________________ 5. Пол: мужской - 1, женский - 2, неизвестен - 3 6. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________, время _______________ 7. Дата смерти: число _____ месяц _________________ год _________, время__________ 8. Масса тела при рождении _____________ 9. Длина тела при рождении _____________ 10. Место смерти: республика, край, область ______________________ район ____________ город ______________________ населенный пункт_________________________________ улица _______________________ дом ______________ квартира ____________ 11. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________________________________ 12. Место жительства (регистрации) матери: республика, край, область__________________ район ______________ город ______________________ населенный пункт _____ улица ____________________________ дом ______________ квартира _____________ 13. Местность: городская - 1, сельская - 2 14. Семейное положение: состояла в зарегистрированном браке - 1, не состояла в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3 15. Образование: профессиональное: высшее -1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9 16. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10 17. Срок беременности _________ недель 18. Роды: одноплодные - 1, многоплодные - 2 19. Порядковый номер родов___________ 20. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент (ка): число ______ месяц ________ год ________, время __________ 21. Фамилия, имя, отчество врача акушера-гинеколога (врача-неонатолога, акушерки) _____________________ 22. Врач акушер-гинеколог (врач-неонатолог, акушерка, заведующий отделением) присутствовал (а) на патолого-анатомическом вскрытии (да - 1, нет - 2) ______________________ 23. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ________ месяц _______________ год ________ 24. Основные клинические данные: ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 25. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-Х* ______________ Основное заболевание: ________________________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ 26. Наружный осмотр тела: рост ________ см., масса тела _______ кг., телосложение ______________________________________________________, состояние питания _____________________________________________________, состояние мышечной и костной систем ___________________________________, кожный покров: головы _________________________________________________, шеи ________________________________________, груди _______________________, туловища _________________, конечностей_______________________________________; 141 трупные пятна и их расположение ________________________________________, выраженность и распространенность трупного окоченения ____________________________, состояние естественных отверстий ______________________________________, наружные половые органы _____________________________________________, операционные раны: длина разреза ________ см., характер операционной раны _________, швы____________________, выделения из раны________________________________, следы инъекций и изменения в их зоне ______________________________________. 27. Брюшная полость: расположение органов _________________________________________________, листки брюшины _______________________________________, сращения _____, наличие свободной жидкости в брюшной полости_____________________________; внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма ___________, печень __________________________________________, селезенка ____________, большой сальник __________________________________, желудок______, кишечник __________________________________, мочевой пузырь ____________, червеобразный отросток _______________________________________________. 28. Грудная полость: расположение органов _________________________________________________, объем легкого __________, сращения и жидкость в плевральных полостях ____________; наружный осмотр сердца: форма ____________________, расположение _______________; вилочковая железа: расположение ________________________, величина ____________. 29. Полость черепа: мягкие покровы головы при отделении их от черепа ________________________________, кости черепа __________________________________________________________; оболочки головного мозга: мягкая _________________________________________, паутинная ___________________________________, твердая ________________; кровенаполнение сосудов ____________________________________________; головной мозг: объем ______________, масса ______________________________, консистенция _______________________________, вещество мозга ____________, желудочки _____________________________, мозжечок ___________________, продолговатый мозг________________________________, сосудистые сплетения ________. 30. Органы кровообращения: сердце: размеры ________________________, масса _______, эпикард и перикард _________________________________________________, консистенция сердечной мышцы _________________________________________, кровенаполнение полостей сердца ______________________________________, сгустки крови __________________________________________________________, проходимость предсердно-желудочковых отверстий ___________________________, толщина стенки желудочка левого _________________________, правого______________, толщина межжелудочковой перегородки ___________________, эндокард_______________, миокард _____________________________________________________________________, клапаны сердца _______________________________________________________, венечные артерии _________________________________________________, аорта _______________________________________, легочные артерии __________, крупные вены ________________________________________________________, 31. Органы дыхания: околоносовые пазухи __________________________________, гортань____________________, слизистая оболочка трахеи и бронхов __________, легкое: размеры ____________, масса ___________________, форма ____________________, воздушность ____________________________________________________, плотность ____________________________, плевральные листки____________, ткань легкого на разрезе ________________________________________________, патологические образования ____________________________________________, водная проба __________________________________________________________, состояние поперечных срезов: сосудов _________________, бронхов _______________; прикорневые лимфатические узлы __________________________________________, паратрахеальные лимфатические узлы _____________________________________. 32. Органы пищеварения: язык _________________________, небные миндалины___, пищевод ______________________________________________________________, желудок _______________________________________________________________, кишка: тонкая _______________________________________, толстая _________________; 142 печень: размеры __________, масса _____________________, форма __________________, консистенция ___________________________, окраска _______________________________, характер поверхности ________________________, вид на разрезе ____________________; желчный пузырь ___________________, размеры __________________________, консистенция желчи _________, стенки _________________________________________, внепеченочные желчные протоки _________________________________________; поджелудочная железа: размеры ________________________, масса ___________, консистенция _____________________________________________, цвет _______, рисунок ткани на разрезе_______________________________________________ 33. Органы мочеполовой системы: почки: размеры _________, масса _________________, консистенция ______________________________, характер поверхности ________________, вид на разрезе ___________________, толщина коркового вещества ___________________, слизистая оболочка лоханок ____________________________________________; мочеточники _________________________________, мочевой пузырь ________________, предстательная железа ________________________________, матка ___________________, маточные трубы _____________________________________________________________, влагалище _____________________________________, яичники _____________________. 34. Органы кроветворения: селезенка: размеры ________________________, масса ______, консистенция _________________________________, вид снаружи _____________________, вид на разрезе _________________________________, характер соскоба ____________; лимфатические узлы: брыжейки ______________________________, средостения ________, шеи ___________________________________________; костный мозг __________________. 35. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры _______________, масса ________, вид: снаружи _______________________________, на разрезе _____________________; надпочечники: форма ______________________________, цвет на разрезе ______________, рисунок ткани _____________________________________; гипофиз ___________________; паращитовидные железы________________________________________________________. 36. Костно-мышечная система: мышцы ______________________________________; кости _________________________________________________________________ суставы ___________________________________________________________________ 37. Плацента (при наличии): размеры ____________________, масса ____________, 38. Плодные оболочки и пуповина: ________________________________________ 39. Для гистологического исследования взяты: 40. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: 41. Патолого-анатомический диагноз (предварительный) код по МКБ-Х* _________ Основное заболевание: Осложнения основного заболевания: Сопутствующие заболевания: 42. Описание результатов дополнительных исследований: 34. Патолого-анатомический диагноз код по МКБ-Х* __________ Основное заболевание: Осложнения основного заболевания: Сопутствующие заболевания: 44. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: ___________ 45. Дефекты оказания медицинской помощи: 46. Причина смерти: 47. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: 48. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы ______________ подпись_________________ Заведующий патолого-анатомическим отделением: фамилия, инициалы ___________________________ подпись ________________________ 49. Дата: "___"__________________20___года. _____________________________ ВЫПИСКА ИЗ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ (утверждена приказом Минздрава СССР 19.11.84 N 1300) Пункт 23 Врачебного свидетельства о перинатальной смерти составлен в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и предусматривает запись как причины 143 смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, оказавшей неблагоприятное воздействие на плод. Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в пяти разделах п. 23, обозначенных буквами от "а" до "д". В стр. "а" вносится основное заболевание или патологическое состояние новорожденного (плода), обусловившее наступление смерти, в стр. "б" - другие заболевания или патологические состояния у ребенка, способствовавшие наступлению смерти; в стр. "в" - основное заболевание (или состояние матери), которое оказало наиболее выраженное неблагоприятное воздействие на новорожденного (плод); в стр. "г" - записываются другие заболевания матери (или состояния матери, последа), которые могли способствовать смерти ребенка (плода). В строках "а" и "в" записывается только один диагноз. Если установить заболевание (состояние) матери или последа, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на ребенка (плод), не представляется возможным, следует записать в стр. "в" (и "г") - "не известны", "не установлены", а не ставить прочерк. Строка "д" предусмотрена для констатации обстоятельств, которые оказали влияние на наступление смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние матери или ребенка. В этой строке могут быть записаны операции, оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения. линия отреза КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08 СЕРИЯ __________ №_________ Дата выдачи «___» _______________ 20 ___ г. (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть) серия________ №______ «___» ______________20___ г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 2. Пол: мужской 1 , женский 2 3. Дата рождения : число______, месяц _______________, год___________ 4. Дата смерти :число ______, месяц _______________, год ___________, время _______________ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область район _____________________ город _______________________ населеленный пункт улица _______________________________________________ дом _________________________ кв. 6. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5 Для детей, умерших в возрасте до 1 года: 7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________ 8. Место рождения 9. Фамилия, имя, отчество матери Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Наименование медицинской организации _________________________________________________ адрес ____________________________________________ Код по ОКПО _____________________________________ Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность ____________ адрес _______________________________________________ Код формы по ОКУД ___________________ Медицинская документация Учетная форма № 106/у-08 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ««26» декабря 2008 г. №782н 144 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ ____________ №______ Дата выдачи «_____"»_______________ _______ г. (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) серия __________№___ «___» __________ 20___ г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 2. Пол: мужской 1 , женский 2 3. Дата рождения : число ________, месяц _______________, год _________ 4. Дата смерти :число ________, месяц ________________, год _________, время ________________ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область район _____________________ город _______________________ населенный пункт улица _______________________________________________ дом _________________________ кв. 6. Местность: городская 1 , сельская 2 7. Место смерти: республика , край, область район _____________________ город ________________________ населенный пункт улица ______________________________________________ дом __________________________ кв. 8. Местность: городская 1 , сельская 2 9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5 . 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1 , недоношенный (менее 37 недель) 2 , переношенный (42 недель и более) 3 . 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1 , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2 , дата рождения матери _______________ 3 , возраст матери (полных лет) ___________ 4 , фамилия матери __________________________ 5 , имя ____________________ 6 , отчество ______________________ 7 12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1 , не состоял(а) в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3. 13.* Образование: профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 , среднее 3 , начальное 4 ; общее: среднее (полное) 5 , основное 6 , начальное 7 ; не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9 . , 14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 прочие специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5 ; 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8 не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры безработные 9 , прочие 10 . 15. Смерть произошла: от заболевания 1 ; несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 ; убийства 4 ; самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8 . , _________________________ * В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей. 10. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Оборотная сторона Код по МКБ-10 I. а)_________________________________________________________________________________ (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) _______________ . б)_________________________________________________________________________________ (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) _______________ . в)_________________________________________________________________________________ (первоначальная причина смерти указывается последней) _______________ . г) _________________________________________________________________________________ (внешняя причина при травмах и отравлениях) II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) _______________ . ____________________________________________________________________________________ _______________ . 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 . 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________ Подпись 14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____________________________________________ «_____»______________ 20 ___ г Подпись получателя __________________________ 145 16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть патологоанатомом 4 , судебно-медицинским экспертом 5 . 18. Я, врач (фельдшер, акушерка) 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером (акушеркой) 3 , (фамилия, имя, отчество) должность ______________________________________________________________________________________________________ , удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за больным(ой) 3 , вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти. 19. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Код по МКБ-10 I. а)_________________________________________________________________________________ (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) _______________ . б)_________________________________________________________________________________ (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) _______________ . _______________ . г) _________________________________________________________________________________ (внешняя причина при травмах и отравлениях) II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) _______________ . ____________________________________________________________________________________ _______________ . линия отреза в)_________________________________________________________________________________ (первоначальная причина смерти указывается последней) 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 . 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________________________________________ Подпись ____________________________ Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) Печать . 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. «___» ___________ 20 ___ г. _____________________________ _____________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача) 146 , РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Головин Д.И. Вскрытие трупов (метод полной эвисцерации).- Ленинград, 1953. – 126 с. 2. Инструкция по патологоанатомическому исследованию биопсийного и операционного материала. – СПб //Библиотека патологоанатома // выпуск 94, 2008 г. 3. Калитеевский П. Ф. Краткое пособие для клинического патолога. М.,Медицина. - 1979. – 184 с. 4. Крылов Ю.В., Малашенко С.В., Крылов А.Ю. Патологическая анатомия. Биопсийно-секционный курс: учебное пособие. – Витебск, 2010. – 220 с. 5. Медведев М. И. Основы патологоанатомической техники. М., Медицина. 1969. – 282 с. 6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ – 10). В трёх томах. Женева: ВОЗ, 1995. 7. Приказ №354н от 6 июня 2013 г. «Порядок проведения патологоанатомических вскрытий» 8. Приказ №375 МЗ СССР от 04.04.1983г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране». 9. Руководство по биопсийно – секционному курсу. Учебное пособие (Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М.). – М.: Медицина, 2002 г. 10. Стандарты системы добровольной сертификации процессов выполнения патологоанатомических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ, - М, 2007 г. 11. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия: учебник. – 5-е издание. - М., Литтерра, 2010. – 848с. 12. Тимофеев И.В. Роль патологоанатомической службы в обеспечении и улучшении качества медицинской помощи (организационно-правовые аспекты)// Архив патологии. – 2015. - №2. – С.61-66. 13. Федеральный закон от 21 декабря 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 14. Федорина Т.А. Руководство по биопсийно-секционному курсу. – Самара, 2001. – 96 с. 15. Хазанов А. Т., Чалисов И. А. Руководство по секционному курсу. М. Медицина, 1984. – 176 с. 147 148 149
