ЛЕКЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Артюшкевич А.С., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии БелМАПО Artyushkevich A.S. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Disorders of the temporоmandibular joint Резюме. Височно-нижнечелюстной сустав является частью жевательного аппарата и состоит из суставной головки, ямки, мениска, капсулы, связок, сосудов и нервов. Чаще всего в клинике встречаются артриты, артрозы и дисфункция сустава. Симптоматика этих поражений различная и включает боль, ограничение открывания рта, щелчки, блокировку сустава, спазмирование жевательных мышц. В лечении заболеваний сустава важное значение имеет нормализация прикуса, санация полости рта, физиотерапия, миогимнастика, медикаментозная противовоспалительная терапия, хондропротекция. Ключевые слова: мениск, артрит, щелчок, дисфункция, височно-нижнечелюстной сустав. Современная стоматология (Минск). – 2014. – №1. – С. 11–14. Summary. Temporomandibular joint is the part of mastication system it contain: capsulae, meniscus, Head of condoyle, ligaments, glenoid fossa vessels, nerves. The symptoms of arthritis, osteoarthrosis, disfunctions – pain, clicking, locking, spasm of musculs, dislocation of mandible. Treatment common disorders of the temporomandibular joint based on normalization of occlusion of the teeth, physiotherapy, nou-steroidal anti-inflammatory drugs, chondroprotection. Keywords: menisci, arthritis, click, disfunction, temporоmandibular joint. Sovremennaya stomatologiya (Minsk). – 2014. – N1. – P. 11–14. З аболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимают одно из важнейших мест среди другой патологии челюстно-лицевой области ввиду трудностей диагностики и лечения. Часто сложная клиническая картина схожа с патологией ЛОР-органов, неврологическими, психическими расстройствами. Трудности чаще всего связаны с отсутствием четкого представления об этиологии и патогенезе заболеваний ВНЧС, а вопросы диагностики рассматриваются в отрыве от анализа изменений зубочелюстной системы, составной частью которой является височно-нижнечелюстной сустав. Кроме того, отсутствует единая классификация, встречающиеся в клинике формы патологии сустава зачастую не укладываются в рамки традиционных диагнозов «артрит», «артроз». Анатомо-функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава (рис.1) ВНЧС – парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. По мнению П.М.Егорова, является функциональным центром жевательного аппарата [2]. Этот парный комбинированный инконгруэнтный сустав состоит из суставной головки нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, суставного диска, суставной капсулы, связки сустава. 1. Суставная головка нижней челюсти напоминает изогнутый во фронтальной плоскости валик длиной 20 мм, шириной 10 мм. Поверхность головки покрыта волокнистым хрящом. Суставная головка состоит из тонкого слоя компактной кости, под которой находится губчатая кость. На передней поверхности шейки суставного отростка имеется крыловидная ямка, где прикрепляется нижний пучок наружной крыловидной мышцы (рис. 1). 2. Суставная ямка барабанной части височной кости. Нижнечелюстная ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади – чешуей височной кости, свод ее отделен от средней черепной ямы тонкой Рис. 1. Анатомическое строение височнонижнечелюстного сустава: 1 – суставная головка; 2 – суставной бугорок; 3 – суставная ямка; 4, 5, 6 – суставной диск; 7, 8 – задняя дисковая зона; 9 – суставная капсула; 10, 11 – связки сустава; 12, 13 – наружная крыловидная мышца пластинкой компактной кости. Глубина ямки у взрослых – 7,2–11 мм. С потерей зубов атрофируется суставной бугорок и уменьшается глубина ямки. У новорожденных есть функционирующий сустав, однако выраженная суставная ямка отсутствует. Хрящ имеется на заднем скате суставного бугорка, в верхнем отделе ямки вплоть до каменисто-барабанной (Глазеровой) щели, которая пересекает нижнечелюстную ямку поперек и таким образом делит ямку на переднюю (интракапсулярную) и заднюю (экстракапсулярную) часть. Через каменисто-барабанную щель проходят из нижнечелюстной ямы в барабанную полость барабанные артерия, вена, и струна. Эти сосуды и нерв принимают участие в кровоснабжении иннервации среднего уха и капсулы ВНЧС. 3. Суставной бугорок – у новорожденных отсутствует, формирование заканчивается к 6–7 годам жизни, у взрослых достигает 25 мм. 4. Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы, состоящей из плотной фиброзной соединительной ткани, содержащей хрящевые клетки. Толщина диска от 0,8–1,5 мм в центре до 1,7–6 мм по краям. В центре диск тоньше, чем по краям. Иногда форму суставного диска сравнивают с шапочкой жокея (см. рис. 1). Суставной диск на всем СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2014 11 ЛЕКЦИИ протяжении сращен с капсулой сустава и делит полость сустава на два отдела, совершенно изолированные друг от друга и покрытые синовиальной оболочкой. Объем верхнего отдела по Егорову – 1–1,5 см3, нижнего – 0,5–0,8 см3. 5. Суставная капсула заключает костные элементы сустава, мениска. Она состоит из плотной фиброзной соединительной ткани и коллагеновых волокон. Внутренний слой капсулы состоит из синовиальной оболочки, выстелен слоем эндотелиальных клеток, выделяющих синовиальную жидкость. Имеются предположения, что жидкость вырабатывается в основном в заднем полюсе сустава, где есть свободная соединительная ткань, называемая «заднедисковой, или биламинарной, зоной». Травма заднедисковой зоны смещающейся назад головкой приводит к нарушению питания и дегенерации сустава. Количество синовиальной жидкости в полости сустава неодинаково, при интенсивной функции сустава оно увеличивается, при бездеятельности уменьшается. 6. Связки сустава. Связочный аппарат сустава состоит из вне- и внутрикапсулярных связок. Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы. Иннервация сустава. Основные источники иннервации сустава – ушно-височный нерв, жевательный, крыловидный. Кроме того, наружная поверхность капсулы иннервируется веточкой лицевого нерва. В диске, капсуле сустава проходят симпатические волокна от сплетения вокруг поверхностной височной артерии, происходящие от верхнего шейного симпатического узла. Особенно богатая иннервация в заднем отделе диска. Очевидно, местная боль связана с давлением головки сустава на этот участок. Концентрация нервных окончаний имеется в местах прикрепления мышц. Богатая рефлексогенная зона в переднем отделе капсулы. В области ВНЧС перекрещиваются нервы: ушно-височный, большой ушной, малый затылочный, ушная веточка вагуса, которая имеет анастомозы с языкоглоточным. Сложная иннервация сустава затрудняет дифференциальную диагностику заболеваний лица и челюстей. Кровоснабжение сустава. Кровоснабжение ВНЧС, так же как и среднего и наружного уха, осуществляется из ветвей внутренней челюстной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной, передней барабанной, средней мозговой оболочки, крыловидного канала. Венозное сплетение широко анастомозирует с венами среднего и наружного уха, слуховой трубы, крыловидного сплетения. 12 Венозная кровь направляется в заднюю лицевую вену. Большая часть венозной крови из органа слуха вначале попадает в вены сустава и лишь после этого достигает задней лицевой вены. Функции ВНЧС. Строение ВНЧС позволяет осуществлять разнообразные движения нижней челюсти в трех плоскостях: горизонтальной, вертикальной и сагиттальной. Любое движение нижней челюсти можно рассматривать как комбинацию этих движений. Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может произвести движение в суставе. Ограничение движения сустава во многом зависит от работы мышц. В течение жизни все элементы зубочелюстной системы постоянно перестраиваются: стираются и утрачиваются зубы, происходят возрастные изменения со стороны мышц и ВНЧС. У большинства людей такая перестройка протекает более или менее спокойно, поскольку ткани сустава и мышц обладают большими компенсаторными возможностями, но иногда незначительные на первый взгляд изменения во взаимодействии зубов верхней и нижней челюстей или стрессовые ситуации вызывают патологические изменения со стороны ВНЧС. Методы обследования больных с патологией сустава Опрос – выявляют жалобы больного, особое внимание обращают на локализа- цию, причины, время появления, длительность первых симптомов. Важно выяснить факторы, улучшающие и ухудшающие состояние больного, наличие вредных привычек, психоэмоциональное и общее состояние больного. При наличии фоновой патологии следует направлять больных на консультацию к невропатологу, психиатру, ревматологу и т.д. Врач должен внимательно следить за состоянием психики больного: душевное состояние, тревога вызывают боли. Беспокойные, нервные больные, кроме того, склонны к спазмам жевательных мышц, которые могут вызывать лицевые боли [2]. Внешний осмотр обращают внимание на конфигурацию лица, цвет кожных покровов, определяют деформацию, припухлость, ее локализацию, размер. Производят осмотр слизистой оболочки полости рта, оценивают состояние прикуса. Мануальное обследование – определяют состояние суставной головки снаружи и со стороны слухового прохода в покое и при движении нижней челюсти (рис. 2). Далее целесообразно произвести пальпацию доступных жевательных мышц с целью определения их тонуса и наличия спазма и болезненных участков (рис.3). Важным диагностическим приемом является исследование сустава путем пробы с нагрузкой. Боль, возникающая при поднимании челюсти, указывает на поражение Рис. 2. Исследование сустава через слуховой проход Рис. 3. Пальпация жевательных мышц СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2014 ЛЕКЦИИ суставных поверхностей, при опускании – на поражение капсулы. При нагрузке на подбородок также может возникать боль, указывающая на поражение капсулы. Анализ движений нижней челюсти – смещение подбородка в сторону или ограничение боковых движений может быть связано с дисфункцией латеральных крыловидных мышц или с деформацией элементов сустава, образованием внутрисуставных спаек и рубцов. Оценка прикуса – состояние зубных рядов, наличие патологической стираемости бугров, соотношение моляров, клыков верхней и нижней челюстей, наличие и характер контактов верхних и нижних зубов в передней и боковой окклюзии. Рентгенологические исследования – наиболее распространены методы Шюллера, Парма, компьютерной томографии. Артроскопия – визуальная оценка состояния внутренних структур ВНЧС, в первую очередь мениска, капсулы, суставной головки. Классификация заболеваний сустава В 1997 г. П.Г. Сысолятин и соавт. разработали классификацию заболеваний ВНЧС, в которой все заболевания разделены на две большие группы: 1) артикулярные – при которых имеет место поражение элементов сустава; 2) неартикулярные – связанные с патологией жевательных мышц. Артикулярные: 1. Воспалительные (артриты). 2. Невоспалительные: 2.1. Внутренние нарушения; 2.2. Остеоартрозы: 2.2.1. Первичные, (генерализованные); 2.3. Анкилозы; 2.4. Врожденные аномалии; 2.5. Опухоли. Неартикулярные: 1. Бруксизм. 2. Синдром болевой дисфункции ВНЧС. 3. Контрактура мышц. Внутренние нарушения: 1. Вывихи, подвывихи. 2. Хронический вывих головки. 3. Подвывих диска. 4. Хронический вывих диска – постоянная блокировка диска. 5. Хронический вывих головки с подвывихом диска. Артриты – воспалительные и воспалительно-дистрофические заболевания суставов. Причины: инфекция, травма, аллергия. Предрасполагающие факторы: переохлаждение, гормональные изменения, изменения нервной системы. Инфекция может распространяться либо гематогенным путем, либо по протяжению (отит, паротит, мастоидит, флегмона и т.д.). Клиника острых артритов: боль в суставе, усиливающаяся при движении нижней челюсти, иррадиирующая в различные отделы челюстно-лицевой области, в покое боли меньше. Открывание рта – 0,5–1 см. При открывании рта челюсть смешается в больную сторону. Может быть припухлость. При гнойном артрите инфильтрация ткани в области козелка, кожа напряжена в складку, не собирается. Движения нижней челюсти могут сопровождаться «хлюпаньем» в суставе. На рентгенограмме – расширение суставной щели. Общее состояние характеризуется подъемом температуры тела, недомоганием, слабостью. Возникновению острого артрита может предшествовать переохлаждение, ангина, грипп, обострение гайморита. Осложнение артрита – анкилоз. Лечение артрита проводят исходя из этиологического фактора. Лечение артрита осложняется необходимостью иммобилизации сустава, его разгрузкой, что бывает проблематично. Лечение комплексное: 1. Устранение источника инфекции вне сустава (ликвидация очагов инфекции в полости рта, зубах, миндалинах, Рис. 4. Рациональное протезирование полости рта гайморовой пазухе, кишечнике и других органах или вскрытие абсцесса в самом суставе). 2. Разгрузка сустава (физиологическая иммобилизация) не жесткая – подбородочная эластичная повязка, с разобщением прикуса, щадящая диета. 3. Болеутоляющее и противовоспалительное лечение: салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики. При необходимости при нарастании воспалительных явлений показаны антибиотики, сульфаниламидные препараты, кортикостероиды. 4. Десенсибилизирующая терапия. 5. Физиотерапевтическое лечение широко показано при лечении артрита. Противопоказанием является гнойный процесс с формированием абсцесса в полости сустава. В остром периоде воспаления показаны тепло в виде светолечения, УВЧ-терапии, электрофорез с димексидом, компрессы с димексидом. Для снятия болевого синдрома назначают динамичные токи. Уменьшению болей способствует ультразвук. После ликвидации острого периода целесообразно назначать электрофорез с йодидом калия, вирапином, компрессы с медицинской желчью, лазеротерапию. При гнойном воспалении выполняют пункцию сустава, аспирацию гнойного содержимого и вводят антибиотики. По показаниям сустав дренируют. Лечение хронических артритов в периоды обострения такое же, как и при острых, можно добавить электрофорез с йодистым калием (1–2% раствором), с вирапином, лидазой. Очень важно обратить пристальное внимание на этиологические факторы [3]. Лечение острых травматических артритов. Поскольку травматический артрит сопровождается кровоизлиянием в полость сустава, в нем могут образовываться фиброзные спайки. На фоне покоя и щадящего режима это может привести к образованию анкилоза. Лечение, исходя из этого, сводится к мероприятиям по скорейшему рассасыванию внутрисуставной гематомы. На 2–3 дня суставу обеспечивают покой и холод; через день после травмы – компрессы с ронидазой на область сустава, ионофорез вирапина, электрофорез с йодистым калием, затем анальгетики, витамин С. При хронических, травматических, инфекционных и острых артритах особое внимание следует уделять состоянию прикуса, при необходимости прибегают к рациональному протезированию и избирательному пришлифовыванию зубов (рис. 4). СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2014 13 ЛЕКЦИИ Артроз (остеоартроз) – дистрофическое заболевание сустава вследствие нарушения равновесия между нагрузкой на сустав и физиологический выносливостью его тканей. Морфологические изменения характеризуются дегенеративными изменениями сначала хряща, затем кости. Начальные изменения хряща сопровождаются его набуханием, потерей эластичности, образованием микротрещин. Участки хряща и кости с лучшим кровообращением разрастаются, вызывая деформацию суставной головки (рис. 5). Заболевание имеет полиэтиологический характер. Основные причины возникновения: макро- и микротравмы, воспаление сустава, венозный стаз, нарушение микроциркуляции, что дает основание называть артроз остеоартрозом [4]. Все процессы, происходящие в кости при артрозе, носят необратимый характер. Начальная стадия остеоартроза называется «склерозирующий остеоартроз», поздняя стадия – «деформирующий остеоартроз». Клиника остеоартроза. Часто больные отмечают «стартовое» чувство скованности. Кроме того, отмечаются боли в суставе преимущественного после сна. При функционировании челюсти эти боли проходят, но опять возникают к концу дня в связи с нагрузкой сустава. Лечение склерозирующего остеоартроза: 1. Нормализация прикуса, протезирование полости рта, избирательное пришлифовывание зубов. 2. Исключение жесткой пищи, двустороннее разжевывание пищи. 3. Физиотерапевтическое лечение: озокерит, грязелечение, парафин, микроволновая терапия. 4. Курсовое назначение хондропротекторов, биогенных стимуляторов, витаминов А, Е, С, В. Лечение деформирующего остеоартроза в основном физиотерапевтическое. При значительном нарушении функции – хирургическое. Синдром болевой дисфункции (СБД) ВНЧС. Женщины обращаются за помощью по поводу данного заболевания в 5 раз чаще, чем мужчины. Клиника включает в себя следующий симптомокомплекс: – боль в области сустава и в половине головы – 71–87% больных; – ограниченное открывание рта, которое сочетается с усилением болей при 14 Рис. 5. Деформация суставной головки Рис. 6. Механизм щелчков сустава попытке движения нижней челюсти, – 20–71,2%; – щелканье в одном или двух суставах – 29–66%; – отклонение или зигзагообразные движения нижней челюсти при ее опускании имеет место почти у 40% больных. Нередко пациенты жалуются на «усталость» мышц. Начало процесса бывает связано с психоэмоциональным состоянием больных, с конституцией, темпераментом с предрасположением человека к рефлекторному спазму жевательных мышц при их перегрузке или действии внешних факторов. Боли после пробуждения могут быть связаны с бруксизмом. Если на мышцу постоянно действует возбудитель, то рано или поздно наступает ее спазм, а затем и боль. Боль может возникать и в самом суставе. Сместившаяся головка челюсти оказывает давление на заднедисковую зону или на капсулу, вызывая боль. СБД возникает в результате действия комплекса факторов, таких как нарушение прикуса, травмы, предрасположенность к спазмированию жевательных мышц, чаще всего у людей с неуравновешенной нервной системой. Щелчки в суставе обусловлены чрезмерным смещением суставного диска вследствие повышенного тонуса латеральной крыловидной мышцы, имеющей прикрепление к суставу (рис. 6). Кроме того, причиной неравномерной дислокации мениска является перерастяжение капсулы, связок сустава. При лечении СБД необходимо учитывать этиологию, патогенез, стадию заболевания, индивидуальные особенности больного, состояние его психики [1]. Поскольку развитие заболевания связано с формированием своеобразного «порочного» круга «спазм – боль – спазм – боль», разорвать эту патологическую цепочку можно, уделяя должное внимание внешним причинам [5]. При первом посещении следует объяснить больному суть заболевания; обратить внимание больного на необходимость исключения стрессовых ситуаций; ограничить движения нижней челюсти, исключить жидкую пищу. Важно провести санацию полости рта, рациональное протезирование, избирательное пришлифовывание зубов. Показана иглорефлексотерапия. Помогут лечебная гимнастика, аутогенная тренировка (эффективны при начальных признаках заболевания). Лечебной гимнастике должны предшествовать тепловые процедуры. Медикаментозная терапия включает в себя седативные препараты, миорелаксанты, антидипресанты. Назначение по показаниям этих медикаментов позволяет снять чувство эмоционального напряжения, страха, а также уменьшить спазм жевательной мускулатуры и боль. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков. – Мн., 2002. – с.60. 2. Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. – М.: Медиина, 1986. – С.126. 3. Корсак А.К. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей: учеб.-метод. пособие. – 2-е изд. – Мн.: БГМУ, 2002. – 60 с. 4. Ogus H.D., Toller P.A. Common disordes of the T.M.S. – Bristol: John. Wright, 1981. – P.105. 5. Killey H.C., Seward G.R., Kay L.W. An outline of oral surgery. Part II. – Bristol: John wright, 1975. – P.281. СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2014 o%“23C,л= 12.03.2013
