билет26

Билет №26
1. Классификация язвенной болезни желудка по Джонсону. Выбор способа операции в зависимости от типа язвы.
В 1963 г. Daintree Johnson), используя анатомические и физиологические критерии, предложил классифицировать язвы
желудка на три типа:
Тип I. Язвы, локализованные на малой кривизне тела желудка.
Тип II. Сочетание язвы желудка типа I и дуоденальной язвы, активной или зажившей.
Тип III. Язвы препилорической зоны желудка
Язвы желудка I типа обычно сочетаются с низкой кислотопродуцирующей функцией желудка, слизистая желудка часто
атрофична. Пациенты с язвами II типа по Johnson (сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) часто имеют
желудочную гиперсекрецию или, по крайней мере, нормальный уровень желудочной секреции. Язвы III типа, или
препилорические, часто сходны с дуоденальными язвами и часто сочетаются с желудочной гиперсекрецией.
При наличии показаний к хирургическому лечению язв желудка операцией выбора является резекция желудка. При язвах,
локализующихся в дистальной части желудка, показана гемигастрэктомия. При язвах, расположенных в проксимальных
отделах, производят резекцию желудка на 3 см выше края язвы. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта
можно осуществить по Бильрот I или Бильрот II. Каждый из двух методов можно использовать с равным успехом. Но изза большой частоты
рецидивов нельзя достичь таких же хороших результатов, оперируя по Бильрот I при дуоденальных язвах. Если резекцию
желудка дополнить стволовой ваготомией, то вероятность рецидива при резекции по Бильрот I будет такой же низкой, как
и при резекции по Бильрот II. Некоторые хирурги при язве привратника и препилорической язве (III тип по Johnson) с
желудочной гиперсекрецией дополняют гемигастрэктомию стволовой ваготомией. Пациентам, имеющим одновременно
язву желудка и двенадцатиперстной кишки (II тип по Johnson), также показана резекция желудка. Если при язве
двенадцатиперстной кишки выполняется гемигастрэктомия, необходимо дополнять ее стволовой ваготомией. В случае,
когда предусматривается удаление 2/3 желудка и более при дуоденальной язве, дополнять резекцию стволовой ваготомией
нет необходимости.
Пациенты с высоко расположенными язвами малой кривизны желудка или кардиальными язвами (I тип по Johnson)
должны подвергаться расширенной резекции с иссечением язвы по Pauchet, Операция Pauchet является, несомненно,
наиболее адекватной и безопасной при высоко расположенных язвах желудка, особенно сопровождающихся
кровотечением. Все упомянутые выше операции можно выполнять только при доброкачественных язвах. Если
кардиальная или субкардиальная язва оказывается малигнизированной. во время операпии необходимо соблюдать
принципы выполнения онкологических операций, применяемые для лечения изъязвленного рака (язва-рак)
проксимального отдела желудка. Есть хирурги, которые вместо операции Pauchet резецируют высоко лежащую язву и
закрывают дефект стенки желудка двухрядным швом, дополняя эту операцию стволовой ваготомией с пилоропластикой.
2. Механическая желтуха. Этиология. Клиника, диагностика, принципы лечения.
3. Механич желтуха – осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях
желчевывод протоков. Причина: нарушение проходимости желчных путей, в связи с чем билирубин из
желчных капилляров попадает в кровеносное русло и лимфатич сосуды. Может быть из-за холедохолитиаза,
стеноза большого дуоденального сосочка, холангита, остр и хр панкреатита, рубцовой стриктуры желчевывод
протоков, врожденной аномалии, паразитарного поражения, рака большого дуоденального сосочка, рака ПЖЖ,
желчного пузыря или желчевывод протоков.
4. Механич желтуха на фоне холедохолитиаза начинается с выраженного болевого приступа. Возникновение
желтухи сопровождается кожным зудом, расчесы, пожелтение склер, печеночный запах изо рта, эритема
ладоней, отеки, асцит. Кожа желто-зеленая, моча темная, кал светлый, прямой билирубин крови повышен,
увеличение ЩФ, печеночные ферменты немного повышены при длительном течении. Проводят УЗИ,
эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрезкожную чрезпеченочную холангиографию, КТ,
МРТ.
5. Лечение: на 1 этапе – консервативное лечение и малоинвазивные методы. На втором этапе – хирлечение.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия, холецистостомия и др.
6. Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились боли в эпигастрии, которые спустя некоторое
время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Отмечал тошноту.
Была однократная рвота. Температура тела 37,6°С. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации имеет место
выраженная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, где определяется резко
положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона,
Образцова положительные. Лейкоцитоз – 14,5×109/л.
Задания:
1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.
2. Лечебная тактика.
Острый аппендицит.
Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ.
После исключения перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки экстренная операция
— аппендэктомия.
Билет №27
1. Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология и патогенез паралитической кишечной
непроходимости. Клиника и диагностика. Принципы лечения.
Обуславливается функциональными нарушениями моторики кишечника. Бывает спастическая и паралитическая.
Спастическая: результат отравления свинцом, солями других тяжелых металлов, при аскаридозе, порфирии, неврозах,
истерии. Начало внезапное, без предвестников, на фоне общего благополучия. Сильные схваткообразные боли в животе
без локализации. Больной беспокоен, мечется. Задержка стула и газов. Живот ладьевидной формы, при пальпации
малоболезненный. Напряжение передней брюшной стенки нет, общее стост мало меняется, на рентгене спецефич
изменений нет. Боли купируются самостоятельно или после приема спазмолитиков. Реже бывают показания к операции
– резекции.
Паралитическая: при остр и хр забол ор-ов брюшной полости (перитонит, панкреатит), забрюшинного прос-ва, травмах
и гематомах брыжейки, забол перифер и центр нервных обр-ий, при гипокалиемии, гипонатриемии, диабетич кетозе.
Самая частая причина – перитонит. Патогенез ПКН: чаще развивается при вопалительных процессах в брюшной
полости, обусловленная развитием бактериальной инфекции (бактериальный перитонит): обезвоживание внекл пр-ва,
уменьшение ОЦК, увелич гематокрита. Снижение белка сыворотки. Снижение натрия, повышение калия. Ацидоз,
увеличение мочевины и аминокислот, иногда аммиака.
Клиника ПКН: боли незначительны, постоянны, нарастают. Развитие меделнное. Каловая рвота (поздно). Задержка стула
и газов. Живот вздут равномерно.
1.Мондора – мячеобразный живот, резистентность передней брюшной стенки.
2. При аускультации - гробовая тишина
3. Спасокукоцкого – шум падающей капли при аускультации
4. Лотейссена – дыхательные и сердечные шумы при ауск живота
5. Склярова – высокий тимпанит, плеск в кишечнике при сотрясении ПБС
Рентген – вздутие тонкого и толстого киш. Чаши Клойбера (ур-нь жид-ти) небольшие, контуры нечеткие. Затем
пневматизированные петли обр-ют симпт органных труб со спиралевидной исчерченностью этих петель (симптом
Керкринга). Диафрагма стоит высоко, мало подвижна. При УЗИ – широкие петли кишечника, без перистальтики. Много
газа. Маятникообраз движение кишечного содержимого.
Лечение: выяснить, нет ли в причине ПКН воспалительного заболевания (панкреатита). Если ПКН вызвана операцией,
то необходимо очистить ЖКТ ч-з зонд желудка. Если ПКН вызвана перитонитом, то перед операцией больному дают 2-4
л жид-ти. От момента улучшения диуреза прибавляют 80 мг калия в сут. Переливание плазмы. Антихолиэстеразные
преп: прозерин (активизация ПНС). Для стимуляции перистальтики в\в гипертонич р-ры натрия хлорида, глюкозы,
кальция хлорида, новокаина. Стимулируют перистальтику клизмы Огнева: физр-р, перекись водорода, глицерин –
каждые пол часа – час. Если по истечении 5 сут нет эф-та, производят лапаротомию. В корень брыжейки вводян
новокаин, удаляют кишечное содержимое путем интубации тонк и тол киш (зонд Аббота-Миллера).
2. Абсцесс малого таза. Причины развития. Клиника, диагностика, лечение.
Тазовый абсцесс – абсцесс малого таза встречается сравнительно часто, чему способствует стекание экссудата, крови и
гноя в нижние отделы брюшной полости. Основными причинами его развития являются острый деструктивный
аппендицит, в ходе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена, гнойные
гинекологические заболевания. Несколько реже тазовый абсцесс является следствием перенесенного разлитого гнойного
перитонита. Клиника и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные интенсивные боли в нижней части
живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки и мочевого пузыря отмечаются
недержание кала и газов, дизурия. Температура значительно колеблется в течение дня (на 2-3 °С), повышена до 39 °С. При
пальпации живота передняя брюшная стенка безболезненна, напряжение мышц и перитонеальные симптомы отсутствуют.
Ректальная температура повышена. Основной метод диагностики - пальцевое исследование прямой кишки. При этом
определяется плотный инфильтрат, вдающийся спереди в просвет прямой кишки, резко болезненный. У женщин при
вагинальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки
матки. При бимануальном исследовании можно примерно определить размеры гнойника. В анализе крови - значительный
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Лечение. В стадии инфильтрата - консервативное: антибиотики,
физиотерапия. При развившемся гнойнике наказано оперативное вмешательство. Под общим обезболиванием производят
пункцию и вскрытие гнойника через переднюю стенку прямой кишки с последующим дренированием. Симптом Коупа –
усиление болей при переразгибании нижней конечности в т/б суставе. У женщин вскрытие абсцесса через зад свод
влагалища, а у мужчин – через переднюю стенку прямой кишки. После операции – а/б, промывание полости абсцесса ч\з
дренаж. Дезинтоксикационная терапия.
3. Больная 50 лет жалуется на периодически появляющееся боли приступообразного характера в правом
подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры тела до 39-39,5ᴼС,
проливными потами в течение последнего года. За последний месяц такие приступы участились и стали
появляться каждые 2−3 дня. Иногда приступы сопровождались появлением желтухи, которая быстро исчезала,
а затем появлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость.
Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при
пальпации в эпигастральной области. Положительные с-мы Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи, МюссиГеоргиевского. Лейкоцитов в крови 9,2×109/л, СОЭ 38 мм/час. При УЗИ желчный пузырь обычных размеров,
содержит конкременты, имеется расширение внутрипеченочных протоков, холедох 1,2 см.
Задания:
1. Ваш диагноз?
2. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза.
3. Лечебная тактика.
1) Имеется осложнение желчнокаменной болезни — холангит.
2) Выполнение ЭРПХГ и ЭПСТ для устранения причин холангита — холедохолитиаза или/и стеноза БСДС, после
необходимо выполнение холецистэктомии.
Билет №28
1. Классификация острого панкреатита. Морфологическая характеристика его форм.
Клинико-морфологическая классификация панкреатита: 1.Отечный (интерстициальный) панкреатит 2.Панкреонекроз
стерильный - По характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный - По
распространенности поражения: мелкоочаговый и крупноочаговый - По локализации: головка, тело, хвост, все отделы.
3.Панкреонекроз инфицированный. Отечный (интерстициальный) панкреатит: железа при внешнем осмотре бледного
цвета, выглядит стекловидной, плотна на ощупь. Отек может распространяться на брыжейку поперечно-ободочной
кишки и на забрюшинную клетчатку. Гистологически в этой фазе определяется выраженный интерстициальный отек с
наличием отдельных лейкоцитарных инфильтратов. Элементы паренхимы железы и островки выраженным
дегенеративным изменениям не подвергаются (отдельные микроучастки жирового некроза). Жировой панкреонекроз:
увеличенная ПЖЖ, серого цвета, дряблая, отек, исчезновение дольчатой структуры, очаги и зоны стеатонекроза, участки
геморрагий в ПЖЖ и забрюшинной клетчатке. В брюшной полости прозрачный серозный экссудат. При микросокопии –
отек, кровоизлияния, жировые некрозы, лейкоцитарная инфильтрация, сосудистые микротромбозы. Геморрагический
панкреонекроз: в паренхиме и окружающих тканях – обширные участки кровоизлияний, зоны некроза черного или
серого цвета. Жировой некроз. В брюшной полости геморрагический выпот с высокой активностью ферментов и
токсических веществ.
2. Симптоматология травмы селезенки и печени.
Травма печени 1.Хедри – иррадиация болей в правое подреберье при толчкообразном надавливании на мечевидный
отросток 2. Френикус-симптом 3. Смещения пупка – оттянуть вниз – усиление болей в правом подреберье 4. Ванькивстаньки 5. Кулленкампфа – несоответствие между резкой болью брюшной стенки при пальпации и отсутствием
мышечной защиты 6. Гепатомегалия 7. Притупление в отлогих местах живота при перкуссии 8. Болезненность тазовой
брюшины при пальцевом ректальном исследовании 9. Геморрагический симптом. Травма селезенки 1.Мак-Кракена –
кратковременная потеря сознания (субкапсулярная гематома) 2. Локальные боли в левом подреберье или левой
половине живота 3.Зегессера – положительный «френикус-симптом» слева 4.Кера – ирр в левую лопатку 5.Элекера –
иррадиация болей в левую ключицу и болезненность ее перкуссии 5.Хедри – ирр болей в левое подреберье при
толчкообразном надавливании на мечевидный отросток 6. Признак Вейнерта – ригидность мышц левой боковой
области живота при сравнительной пальпации 7. Признак Питса и Белленса – при перкуссии левой фланковой области
обуславливает феномен «несмещаемой тупости» 8. Симптом «ваньки-встаньки» (необходимость сохранить исходное
положение тела при попытке его изменения) 9. Кулленкампфа - несоответствие между резкой болью брюшной стенки
при пальпации и отсутствием мышечной защиты 10. Метеоризм (Гейнеке).
3. Больная 69 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным
холециститом, сахарным диабетом, кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II, А степени.
Приступы холецистита у больной бывают 3−4 раза в год. Два дня назад после погрешностей в диете начался
очередной болевой приступ с иррадиацией болей в правое плечо и лопатку, тошноту, однократную рвоту. При
поступлении состояние средней тяжести. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Пальпируется дно
желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, френикус-симптом. Симптом ЩёткинаБлюмберга отрицательный. УЗИ при поступлении – желчный пузырь 146×72 мм, его стенка 8 мм, расслоена. В
области шейки желчного пузыря фиксированный конкремент 41×32 мм. Холедох 6 мм. Начата консервативная
терапия, её эффект незначительный. При динамическом УЗИ спустя сутки ультразвуковая картина прежняя.
Задания:
1. Какой диагноз у больной, что его подтверждает?
2. Принципы консервативной терапии?
3. Лечебная тактика, возможность применения малоинвазивных методов хирургического лечения
4.
5.
6.
1) Острый обтурационный калькулезный холецистит, что подтверждается клинической картиной и данными
УЗИ.
2) В течение 24−48 часов после поступления проводится консервативная терапия (антибиотикотерапия,
спазмолитики, инфузионная терапия).
3) Неэффективность консервативной терапии в течение 24−48 часов является показанием к срочной
операции, учитывая сопутствующую патологию необходимо выполнить малоинвазивные операции
(холецистостомия под контролем УЗИ, открытая холецистостомия под местной анестезией).
Билет №29
Дифференциальный диагноз острого холецистита.
Острый некалькулезный холангит (ОНКХ) помимо главного конкурирующего диагноза "острый калькулёзный
холецистит", который выставляется при визуализации конкрементов в просвете желчного пузыря или желчевыводящих
путей следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
1. Острый холангит. Клиническая картина: триада Шарко (боль в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха)
или пентада Рейно (триада Шарко + артериальная гипотензия и нарушения сознания). Активность АЛТ и ACT может
достигать 1000 ЕД/л.
2. Острый аппендицит, особенно при высоком расположении слепой кишки. Клиническая картина: боли, локализаванные
в большинстве случаев в правой подвздошной области (редко аппендикс может иметь поддиафрагмальную локализацию).
3. Острый панкреатит. Клиническая картина: боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину; тошнота, рвота,
повышение активности в крови амилазы и липазы.
4. Правосторонний пиелонефрит. Клиническая картина: болезненность при пальпации правого реберно-позвоночного
угла, признаки инфекции мочевыводящих путей.
5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: язва, осложненная перфорацией, по своим проявлениям может
быть похожа на острый холецистит. Клиническая картина: боль в эпигастральной или правой подреберной области. При
прободении язвы желудка или ДПК типично возникновение внезапной сильной (кинжальной) боли; на обзорной
рентгенограмме брюшной полости выявляется наличие газа под диафрагмой.
6. Другие заболевания:
- острый вирусный гепатит;
- острый алкогольный гепатит;
- патология легких и плевры;
- абсцесс или опухоль печени;
- нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда;
- ишемия в бассейне брыжеечных сосудов.
У детей также осуществляют дифференциальную диагностику острого холецистита с рядом заболеваний,
сопровождающихся клиникой острого живота:
1. Острый гепатит проявляется значительным увеличением печени; моча приобретает темную окраску, а стул светлую; в
ряде случаев присутствует желтуха. Активность аминотрансфераз повышена более существенно, чем при холецистите;
выявляется наличие маркеров вирусов гепатита. Следует помнить , что развитие ОНКХ описано на фоне вирусного
гепатита А, то есть диагноз вирусного гепатита А полностью не исключает ОНКХ.
2. Правосторонняя пневмония, плеврит сопровождаются появлением кашля, одышки; изменяются характер дыхания и
хрипов в легких, перкуторный звук над легким. При дифференциации основное значение имеет рентгенограмма легких.
Следует учитывать, что ОНКХ может осложняться эмпиемой плевры, что может затруднить дифференцировку.
3. Почечная колика характеризуется расстройством мочеиспускания с изменением цвета мочи, больные ощущают
беспокойство, боли иррадиируют в паховую область и бедро. В анализе мочи - гематурия, умеренная протеинурия.
4. Абдоминальная форма болезни Шенлейна-Геноха. Помимо болей в животе, как правило, присутствуют кожные папулогеморрагические высыпания. Если высыпания отсутствуют, лапароскопия имеет решающее значение. Следует помнить,
что некоторые васкулиты являются фактором риска развития ОНКХ.
Местный перитонит. Этиология и патогенез. Варианты клиники и течения
Перитонит- воспаление париетальной и висцеральной брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим
состоянием организма.
Этиология:
· инфекционные заболевания;
· перфорация или деструкция органов брюшной полости;
· проникающие ранения брюшной полости, в результате чего туда попадает инфекция; гематогенное распространение
инфекции из очагов в органах и тканях.
Патогенез. Выделяют три фазы патологического процесса. Первая фаза — реактивная (первые 24 ч), преобладание
местных, локальных симптомов над общими,хотя возможны тахикардия, гипертермия, рвота. Вторая фаза (до 3 суток от
начала заболевания) — комплекс реакций организма на поступление в кровь бактериальных токсинов и продуктов распада
белка. Рвота, парез кишечника, нарушение кровообращения. Гипокалиемия, гипопротеинемия. Третья фаза (спустя 3
сутки и более) характеризуется декомпенсацией функций жизненно важных органов (печени, почек, сердца),
возникающей на фоне клинической симптоматики септического шока.
Классификация:
Местный ограниченный перитонит имеет четкую локализацию в одной или нескольких областях, местный
неограниченный занимает не более двух областей, при диффузном – 2-5 областей, при разлитом – более 5.
По характеру экссудата: серозный, серозно- фибринозный, серозно- геморрагический, гнойный, каловый, желчный,
мочевой, ферментативный, химический перитонит
1.Первичный перитонит
А. Спонтанный перитонит у детей
B. Спонтанный перитонит у взрослых
С. Перитонит у больных с постоянным перитониальным диализом
D. Туберкулезный перитонит
2.Вторичный перитонит
А. Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости
B. Послеоперационный перитонит
C. Посттравматический перитонит
D. Перитонит в следствии несостоятельности анастомоза
По характеру флоры, высеваемой из брюшной полости, различают перитонит, вызванный:
1. Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная флора. При всех типах перитонита доминирует
грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp.
и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.
2. Туберкулезная инфекция, гонококк, пневмококк
Жалобы больного характерны для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной
перитонита.
Клинические проявления перитонита складываются из сочетания симптомов основного заболевания и клиники
непосредственно перитонита. В случае развития перитонита отмечается нарастание тяжести состояния пациента. Это,
прежде всего, явления эндогенной интоксикации (лихорадка, тахикардия, рвота, тошнота). На этом фоне усиливается
болевой синдром. Боли носят разлитой характер и усиливаются при изменении положения тела. Локализация боли зависит
от локализации первичного воспалительного очага. Для уменьшения боли пациенты стараются лежать неподвижно на
боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений.
При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, а в терминальной стадии присоединяется
акроцианоз, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (лицо Гиппократа). Слизистые ротовой полости сухие,
язык сухой и обложен темным налетом. Для больных перитонитом характерна тахикардия, сниженное артериальное
давление.
При исследовании живота отмечается ограниченная подвижность брюшной стенки при дыхании. При перкуссии
тимпанит за счет пареза кишечника, притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата
в той или иной области брюшной полости. При поверхностной пальпации живота отмечается защитное напряжение мышц
передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно-измененной париетальной брюшины. При глубокой
пальпации можно определить воспалительный инфильтрат. Характерным симптомом перитонита является симптом
Щеткина – Блюмберга, который более выражен в зоне основного очага воспаления. В случаи прободного перитонита
отмечается триада симптомов: симптом Дьелафуа (резко выраженная боль), симптом Краснобаева (доскообразный живот)
и Жобера (уменьшение или отсутствия печеночной тупости).
1.
У больной 65 лет, страдающей приступами желчнокаменной болезни. В течение 2 месяцев больная
продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При
пальпации в правом подреберье определялось значительных размеров плотноэластическое
безболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины отрицательные.
Температура тела все это время оставалась нормальная, лейкоцитоз отсутствовал, сдвига лейкоцитарной
формулы нет. При УЗИ - желчный пузырь 123×63, стенка 4 мм, в области шейки фиксированный
конкремент 23×18 мм, холедох 6 мм.
Задания:
1. Ваш диагноз?
2. Лечебная тактика.
) Имеет место осложнение — водянка желчного пузыря, показана операция — холецистэктомия.
Билет №30
Желудочно-кишечное кровотечение. Клиника в зависимости от локализации источника кровотечения.
Дифференциальная диагностика. Диагностический алгоритм. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) –
синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития
угрожающего жизни геморрагического шока.
Этиология:
Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе,
желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и
подвздошной (5%), толстой кишках (15%) (см. таблицу 1).
Классификация по локализации:
Из верхних отделов ЖКТ Из нижних отделов ЖКТ
- Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка -45%.
- Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) –20%
- Варикозно расширенные вены пищевода и желудка– 15%
- Синдром Мэллори—Вейсс – 10%
- Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки – 5%
- Другие причины – 5% - Дивертикулит - Опухоли и полипы толстой кишки - Ангиодисплазия - Неспецифический
язвенный колит и болезнь Крона - Геморрой - Инфекционные заболевания
Классификация ЖКК по клиническому течению: продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком),
остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное).
Классификация по степени тяжести кровопотери:
- Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного
цвета. ЧСС 80—100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст.; диурез >2 л/сут.
- Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или
мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст.; диурез <2 л/сут.
- Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; возможно нарушение сознания вплоть до комы. Повторная рвота
малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС >120 в минуту;
систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью
(гематемезис), черный дегтеобразный стул. Рвота с кровью обычно возникает при значительной по объему кровопотере
и, как правило, всегда ассоциируется с меленой. При артериальном пищеводном кровотечении наблюдается рвота с
примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода зачастую профузное,
проявляющееся рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении рвотные массы имеют вид
кофейной гущи вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина.
Мелена в большинстве случаев появляется не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, при кровопотере более
чем 50 мл. В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с
калом может выделиться алая кровь (гематохезия). Непрямые симптомы: клинические признаки дефицита ОЦК (включая
гиповолемический шок), клинические признаки анемии. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ Нередко явные
кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением артериального давления и
другими общими симптомами. В некоторых случаях больные сообщают о наличии периодически возникающих кишечных
кровотечений только при тщательном расспросе. Редко встречаются массивные кровотечения из нижних отделов ЖКТ,
которые сопровождаются гиповолемией, острой постгемморагичнской анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.
Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается
появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем
дистальнее находится источник кровотечения. Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных
поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных
отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови. При кровотечениях, связанных с поражением
перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или
капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску. При
локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно
перемешана с калом.
Боли в животе, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют об острых инфекционных или
хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки.
Боли в области прямой кишки при акте дефекации либо усиливающиеся после него, характерны обычно при геморрое или
трещине заднего прохода. Массивное кишечное кровотечение без боли может возникать при дивертикулезе кишечника,
телеангиоэктазиях.
Другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям и имеющие важное диагностическое значение:
1. Инфекционным заболеваниям с поражением толстой кишки свойственны: остро возникшая лихорадка, боли в животе,
тенезмы и диарея.
2. При туберкулезе кишечника могут наблюдаться: длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея.
3. Для хронических воспалительных заболеваний кишечника характерны: лихорадка, артрит, афтозный стоматит,
узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит, поражения глаз (ирит, иридоциклит).
Дифференциальный диагноз:
- Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с
бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).
- Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной
острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС
и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.
- Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.
Диагностический алгоритм:
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
- Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии,
расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия
(онкозаболевания).
- Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
- Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.
- Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой
кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
- Наличие ассоциированных (явных) симптомов.
· Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда
свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может
появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).
· Примесь крови в кале.
· Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).
Обязательно:
· измерение АД и ЧСС;
· устанавливается желудочный зонд;
пальцевое исследование прямой кишки;
· общий анализ крови;
· ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).
Обязательные исследования: ФГДС (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW.
Дополнительные исследования (по показаниям): Rg-графия груди, биохимический анализ крови: сахар, мочевина,
креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время
(АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы.
1. Дополнительные методы исследования при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков: до- интра- и
послеоперационные (ультразвуковые, КТ, эндоскопические, рентгенологические)
рентгенологические).
УЗИ является основным методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, позволяющим
определить даже мелкие (размером 1—2 мм) конкременты в просвете желчного пузыря (реже в желчных протоках),
толщину его стенки, скопление жидкости вблизи него при воспалении. УЗИ выявляет дилатацию желчных путей,
изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ может быть использовано для наблюдения за
динамикой воспалительного или другого патологического процесса. Признаки: увеличение размеров ЖП, утолщение
его стенок, неровность контуров, наличие взвешенных гиперструктур без акустической тени внутри ЖП. Оценивают
есть ли жидкость в подпеченочном пространстве, повышенная эхогенность окружающих тканей (выход воспаления за
пределы ЖП). Фиксированная эхоструктура с аккустической тенью в области шейки пузыря – вколоченный камень и
обтурационная форма холецистита. Оценивают внепеченочные желчные протоки: если диаметр общего желчного
протока более 9 мм, это желчная гипертензия из-за камня или стриктуры желчных протоков.
Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) — метод недостаточно информативный, не
применим
при
обтурационной
желтухе
и
при
непереносимости
йодсодержащих
препаратов.
Холецистохолангиография показана в случаях, когда УЗИ выполнить невозможно. Ретроградная
панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции
большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток) — ценный
метод диагностики поражения магистральных желчных путей. Особенно важную информацию он может дать при
механической желтухе различного генеза (определяют уровень, протяженность и характер патологических
изменений). Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют при обтурационной желтухе, когда нет
возможности выполнить ретроградную панкреатохолангиографию. При этом под контролем УЗИ и
рентгенотелевидения производят чрескожно-чреспеченочную пункцию расширенного желчного протока правой или
левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100—120 мл контрастного вещества
(верографин и др.), что позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей,
определить причину механической желтухи и уровень препятствия. Исследование обычно выполняют
непосредственно перед операцией (опасность желчеистечения из места пункции). Рентгеноконтрастное исследование
желчного пузыря и желчных путей может быть также произведено с помощью чрескожно-чреспеченочной пункции
желчного пузыря под контролем УЗИ или во время лапароскопии. Лапароскопия: визуально оценивают воспаление
ЖП и наличие перитонита. Проводят только при неясном диагнозе. Компьютерная томография печени обычно
используется при злокачественных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для определения
распространенности опухоли, уточнения операбельности (наличие метастазов). Кроме того, под контролем
компьютерной томографии может быть выполнена пункция желчного пузыря или внутрипеченочных желчных
протоков с последующим введением в их просвет контрастного вещества для рентгенографии.
2. Больную 42 лет третий раз за последний год доставляют в клинику с приступом острого холецистита.
Последний раз боли в правом подреберье появились два дня назад, за медицинской помощью не обращалась,
занималась самолечением. За 3 часа до поступления боли в животе стали носить разлитой характер, больше по
правому флангу, отмечает гипертермию до 390С. При поступлении состояние тяжёлое. Живот болезненный и
напряжён в правой половине. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Щёткина-Блюмберга.
Выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево.
Задания:
1. Какое осложнение острого холецистита имеет место?
2. Какие дополнительные методы инструментальной диагностики необходимо применить для верификации
диагноза?
3. Какова лечебная тактика?
1) Имеет место осложнение острого калькулезного холецистита — желчный перитонит.
2) Для верификации диагноза можно применить УЗИ, лапароскопию.
3) Показана экстренная операция.
Билет №31
Холедохолитиаз. Определение понятия, диагностика. Принципы хирургического лечения. Виды наружного и
внутреннего дренирования общего желчного протока.
Холедохолитиаз – это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни образуются в холедохе или попадают
туда из желчного пузыря. Клиника: 1. Желчная колика. Острая и внезапно появляющаяся боль носит колющий или
режущий постоянный характер и локализуется преимущественно в эпигастрии или правом подреберье. Иногда боль
отдает в спину или поясницу. Если перекрытие протока камнем произошло в месте выхода в двенадцатиперстную кишку
(в области фатерова сосочка), боль может иметь и опоясывающий характер. Если в этом отделе камень не блокируется,
он выходит в просвет двенадцатиперстной кишки, и все симптомы самостоятельно исчезают до следующего приступа. 2.
Желтуха. Развивается она приблизительно через 12 часов после появления боли, иногда процесс может затянуться на
сутки. При этом болевой синдром уменьшается или исчезает полностью. Особенность желтухи при холедохолитиазе – ее
перемежающийся характер. Интенсивность желтизны кожи и слизистых то усиливается, то ослабевает. Это позволяет
дифференцировать заболевание с раком головки поджелудочной железы, острыми вирусными гепатитами,
лептоспирозом, которые тоже могут иногда протекать с выраженным болевым синдромом. При затяжном течении со
значительной закупоркой протока у пациентов обесцвечивается кал, вплоть до ахолии, темнеет моча. 3. Холангит
(воспалительный процесс в желчных протоках, обусловленный попаданием в них инфекции). Кроме основных симптомов,
у больного наблюдается повышение температуры, признаки интоксикации (тошнота, рвота, сильная общая слабость).
Иногда пациенты жалуются на интенсивную боль в спине. 4. Острый панкреатит. Он развивается в ситуациях, когда
камень блокирует не только желчный проток, но и проток поджелудочной железы в месте его выхода в просвет
двенадцатиперстной кишки. Панкреатит проявляется сильными болями с левой стороны либо болями опоясывающего
характера, непрерывной рвотой, снижением перистальтики или полным парезом кишечника. В крови повышается уровень
ферментов поджелудочной железы. Диагностика: 1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы
холецистита.2. Жалобы 3. Осмотр: 1. Грекова-Ортнера: боль при покалачивании правой реберной дуги. 2. МюссиГеоргиевского: болезненность при пальпации между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 3. Кера – боль при
толчкообразных надавливаниях в области ЖП. 4. Мерфи: большой палец в проекции ЖП, при глубоком вдохе в момент
касания пальца и дна ЖП – прерывание вдоха. 4. Данные лабораторного исследования: биохимический анализ крови:
увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. 5. Данные инструментального исследования:
УЗИ: камни холедоха. Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ визуализация камней холедоха.
1. Язвенный стеноз желудка и 12 п. кишки. Стадии стеноза. Клиника, диагностика, принципы диагностики и
лечения.
Язвенный пилородуоденальный стеноз развивается вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечет
за собой ту или иную степень непроходимости, нарушение желудочной эвакуации. Стадия устанавливается по
сопоставлению клинических, рентгенологических, эндоскопических данных и исследовании моторной функции желудка.
1 стадия – формирующийся. 2 – компенсированный 3 - субкомпенсированный 4 – декомпенсированный. Клиника. В 1
стадии – клиника только язвенной болезни желудка, общее состояние не нарушено. 2 стадия – язвенные боли + чувство
переполнения в эпигастрии после еды. Эпизодически рвота с облегчением. При зондировании желудка аспирируется
умеренно увеличенное (200-500 мл) желудочное содержимое, кислый запах, примесь недавно принятой еды. Рентген –
рубцово-язвенная деформация пилородуоденальной зоны, умеренное увеличение размера желудка, задержка эвакуации
бария до 12 час. 3 стадия - постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастрии. Боль, отрыжка воздухом. Несколько
раз в день ежедневно рвота сразу или ч/з 1-2 часа после еды. Свежая или вчерашняя пища без признаков брожения.
Натощак в желудке при зондировании – большое кол-во содержимого. Больной отмечает похудание. При рентгене – через
24 часа задержка большей части бария. 4 стадия – прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние
резко ухудшено, обезвоживание. Кожа землистого оттенка, тургор снижен. Недомогание, апатия, слабость. Чувство
распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержит зловонное
разлагающееся содержимое с остатками пищи, съеденной много дней назад. Нарушение водно-электролитного баланса
(потеря калия и хлора), судороги. При рентгене – расширение и ослабление перистальтики желудка, задержка всей порции
бария через 24 часа. ФГДС – в начальных стадиях – в пилоробульбарной зоне рубцово-язвенная деформация с
относительным сужением, эндоскоп проходит свободно. В поздние стадии – резкое сужение, эндоскоп не проходит,
значительное увеличение размеров желудка с признаками нарушения эвакуации из него. Лечение: консервативная терапия
является подготовкой к операции. Заживление язв (антисекреторные и антихеликобактерные препараты). Восстановление
обменных процессов, массы тела – парентерально солевые и белковые растворы, зондовое энтеральное питание (зонд
проводят за зону стеноза с помощью эндоскопической техники). Улучшение моторики желудка – прокинетики
(метоклопромид, домперидон), декомпрессия желудка (фракционное зондирование желудка или постоянная аспирация
ч/з назогастральный зонд). Хирургическое лечение: абсолютные показания – стеноз 3 и 4 ст. Операция выбора – резекция
желудка (2/3). Либо ваготомия с дренирующей операцией (пилоропластика по Гейнике-Микуличу, Финнею;
гастродуоденоанастомоз по Джабулею).
2. Больная Ж., 45 лет поступила через 5 суток от начала приступа болей в правом подреберье, тошноту,
повышение температуры тела до 380С, озноб. При объективном исследовании: повышенного питания, язык
сухой. Лимфатические узлы не увеличены. Аускультативная картина легких без патологических изменений.
Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из-под края реберной дуги на
3 см. Живот болезненный в правом подреберье, где определяется инфильтрат. Перистальтические шумы
обычные. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании патологии не выявлено.
Периферические отеки отсутствуют. Абдоминальная ультрасонография: общий желчный проток 8 мм в
диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты, один из которых (диаметром 12 мм) в шейке, и взвесь.
Толщина стенки желчного пузыря 9 мм. Поджелудочная железа и почки в норме. Лейкоциты крови 15,0×109/л.
Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Задания:
1. Ваш диагноз?
2. Необходимые дополнительные методы исследования.
3. Лечебная тактика.
ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит, перипузырный инфильтрат
ОАК, ОАМ, Б/Х, ЭКГ, коагулограмма, УЗИ, в/в холецистохолангиография, лапароскопия
Билет №32
Скользящая грыжа. Определение понятия. Строение. Особенности клинического течения и хирургического
лечения. Скользящие грыжи – это грыжи, одной из стенок которых является орган, который частично покрыт брюшиной.
Строение:
1.Грыжевые ворота - дефект (отверстие) в брюшной стенке, через которое выходит грыжа. 2.Грыжевой мешок выпячивание париетальной брюшины (в виде дивертикулов) через грыжевые ворота
3.Грыжевое содержимое - любой орган брюшной полости, чаще всего тонкий кишечник и сальник, реже отделы толстого
кишеч-ника, снабженного брыжейкой (слепая, поперечно-ободочная, сигма), червеобразный отросток, жировые подвески,
трубы матки и яичник. 4.Оболочки грыжевого мешка - неодинаковы в разных грыжах: это могут быть предбрюшинная
клетчатка, фасции (поверхностная, поперечная), волокна мышц (m. cremaster), элементы семенного канатика.
Субъективные ощущения:
а) боли разной интенсивности и иррадиации, усиливаются в вертикальном положении, при физическом напряжении. Боли
более выражены в начальном периоде, иногда могут отсутствовать;
б) диспепсические явления - тошнота, рвота, отрыжки, запоры;
в) дизурия (при скользящих грыжах) - наблюдаются не всегда.
Для хирургического лечения ГПОД критериями являются:
· наличие осложнений, таких как кровотечение, анемия, язвы и эрозии пищевода, эзофагит;
· неэффективность консервативных методов лечения;
· большие размеры скользящей грыжи желудка и фиксация ее в грыжевых воротах;
· околопищеводная (параэзофагеальная) скользящая грыжа, из-за высокого риска ущемления;
· признаки дисплазии слизистой пищевода, которая приобретает признаки строения слизистой оболочки тонкого
кишечника.
Суть операции заключается в восстановлении правильных анатомических соотношений между желудком и пищеводом:
устранение грыжи, ликвидация грыжевых ворот путем ушивания пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных
размеров и создание антирефлюксного механизма, который препятствует забросу в пищевод желудочного содержимого.
На сегодня существует два вида методик, применяющихся для оперативного лечения:
· открытым доступом – фундопликация по Ниссену (осложнениями которой могут быть ранняя дисфагия, синдром малого
желудочка, каскадный желудок) или, более предпочтительная, пластика по Тоупе (с меньшим количеством осложнений);
лапароскопическим доступом – позволяет выполнить операцию наименее травматично (с размерами разрезов 1-2 мм на
5-10 мм), способствует более быстрому восстановлению пациента после операции.
· Лапароскопическая операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы довольно часто сочетается с хирургией
других патологий органов брюшной полости: при хроническом калькулезном холецистите выполняется холецистэктомия,
при язвенной болезни 12-перстной кишки – селективная проксимальная ваготомия.
Эмпиема плевры. Клиника, диагностика, принципы лечения. Техника выполнения плевральной пункции. Острая
эмпиема плевры - это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с
накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко
дыхательной недостаточности.
Этиология, патогенез острой эмпиемы плевры. Острая эмпиема плевры является полиэтиологичным заболеванием. В
зависимости от этиологии различают специфическую, неспецифическую и смешанную эмпиему плевры. Специфическая
эмпиема плевры вызывается микобактериями туберкулеза, некоторые
авторы сюда относят также и грибковые ЭП (актиномикотические, кандидомикотические, аспергилезные).
Неспецифическая эмпиема плевры вызывается различными гноеродными или
гнилостными микроорганизмами. Чаще других обнаруживаются стафилококки. Это объясняется выраженной его
вирулентностью и устойчивостью к большинству антибактериальных средств. Реже - это различные штаммы кишечной,
синегнойной палочки, протея. Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиему плевры. При первичной
эмпиеме плевры очаг воспаления с самого начала локализуется в плевральной полости, при вторичной - он является
осложнением какого-либо другого гнойно-воспалительного заболевания. Первичная эмпиема плевры возникает на фоне
неизмененных, здоровых плевральных листков в результате нарушения их барьерной функции с занесением микрофлоры.
Это бывает при травме груди, после операции на легком, а также при наложении искусственного пневмоторакса.
Вторичная эмпиема плевры может развиваться и контактным путем, при нагноении ран груди, остеомиелите ребер,
позвоночника, грудины, хондрите, лимфадените, медиастините, перикардите. Источником инфицирования плевры в
редких случаях могут быть острые воспалительные заболевания брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс,
холецистит. панкреатит и др.). Проникновение микробов из брюшной полости на плевру происходит по лимфатическим
сосудам и щелям в диафрагме, так называемым «люкам» (расширенным лимфатическим сосудам), или гематогенным
путем.
Клиническое течение острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса.
Острый гнойный плеврит начинается тяжелыми клиническими симптомами. Если это так называемый пневмонический
плеврит, развивающийся во время пневмонии, то начало плеврита сказывается более или менее значительным
ухудшением общего состояния больного с нехарактерными местными симптомами, и поэтому начало заболевания может
быть просмотрено. Прорыв aбсцесca легкого в полость плевры сопровождается тяжелыми клиническими симптомами,
которые выражаются различно в зависимости от предшествующего состояния больного и формы абсцесса легкого. Острое
начало гнойного плеврита характеризуется повышением температуры до 38—39°, появлением болей в груди и одышкой.
Больной принимает вынужденное положение - сидя или лежа на здоровом боку. Болевой синдром - возникает, как правило
на стороне поражения, постоянного или ноющего характера, усиливающийся при глубоком дыхании, кашле, при перемене
положения тела. Иногда возникают боли в животе вследствие раздражения диафрагмы с иррадиацией по чревному нерву.
Кашель - нередко с выделением большого количества мокроты, что зависит от степени поражения легкого, наличия
бронхоплеврального свища. Кашель встречается практически у всех этих больных как характерная ocoбeнность
первичного патологического процесса (абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктазы и т. д.). Явления дыхательной
недостаточности, обусловлены накоплением жидкости в плевральной полости и сдавлением легкого, а также гнойнодеструктивным процессом в паренхиме легкого, шунтированием крови из коллабированных отделов легкого, нарушением
гемодинамики, бронхоспастическим компонентом. Интоксикация - она зависит преимущественно от аспространенности
гнойного процесса, вирулентности микрофлоры и индивидуальной реактивности больного. В течение нескольких дней
температурная реакция, как один из важнейших признаков гнойно-резорбтивного процесса становится ремиттирующей,
появляются ознобы. При гнилостной эмпиеме плевры лихорадка часто имеет гектический характер с суточными
колебаниями около 3 градусов, сопровождается резкими ознобами, потливостью, тяжелым общим состоянием, иногда
рвотой. У некоторых больных с острой эмпиемой плевры гнойная интоксикация проявляется нервно-психическими
расстройствами.
При объективном обследовании определяется ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки,
сглаженность межреберных промежутков, местный отек кожи и подкожной клетчатки над областью скопления гноя в
плевральной полости. В дальнейшем ткани грудной стенки в этой зоне становятся плотными, усиливается болезненность,
появляется гиперемия кожи. При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется притупление. При отсутствии
воздуха и сращений в плевральной полости верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо. При аускультации
отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть до полного его отсутствия над большим скоплением жидкости.
Над зоной поджатого легкого - бронхиальное дыхание, иногда выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, иногда
шум трения плевры из-за фибринозного плеврита вокруг полости эмпиемы. Если имеется бронхоплевральный свищ и
полость хорошо дренируется
через бронх, то может выслушиваться амфорическое дыхание. Очень характерно усиление бронхофонии над областью
скопления жидкости. Местные симптомы при остром гнойном плеврите выражаются в притуплении перкуторного звука,
не всегда выраженного вследствие небольшого количества экссудата, расположенного тонким слоем по поверхности
легкого; в ослаблении или отсутствии дыхательного шума; в отсутствии «голосового дрожания»; заметном отставании
больной стороны при вдохе. Болезненны межреберные промежутки; болезненность имеется и в верхней части живота;
характерно
выражение лица больного с румянцем на щеке с больной стороны.
Методы диагностики.
Рентгенологическое исследование при острой эмпиеме плевры и имеет наибольшее значение, позволяет точно
верифицировать диагноз и определить ближайшую тактику лечения больного. Наиболее информативной является
полипозиционная рентгеноскопия, позволяющая локализовать поражение, точно определить степень коллапса легкого и
смещения средостения, количество жидкости, выявить патологические изменения в легочной паренхиме, наметить точку
для адекватного дренирования плевральной полости, особенно при ограниченной эмпиеме. Рентгенография в
стандартных проекциях позволяет зафиксировать динамику патологического процесса и адекватность лечебных
мероприятий. Весьма информативным методом исследования является плеврография в 3-х проекциях. Она позволяет
оценить размеры полости, характер ее стенок, наличие секвестров и фибринозных напластований. При плеврографии в
положении на здоровом боку нередко контрастируются и участки бронхиального дерева, что имеет большое значение для
дальнейших лечебных мероприятий (выполнение временной эндобронхиальной окклюзии, оптимизация режима
промывания плевральной полости). Диагностическое значение бронхоскопии определяется выявлением опухолевых
поражений бронхиального дерева при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе, осложняющем течение рака легкого,
а также выявлением стенозов бронхов. Разрешающая способность бронхоскопии повышается при введении красящего
вещества (водный раствор метиленового синего) в плевральную полость в положении на здоровом боку. Это позволяет
определить, какие бронхи участвуют в дренировании зоны деструкции легочной ткани, что очень важно для планирования
уровня временной эндобронхиальной окклюзии.
При лабораторных исследованиях периферической крови выявляются анемия, значительное повышение количества
лейкоцитов (до 20-109 в 1 мкл), резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы с появлением юных форм нейтрофилов,
высокий лейкоцитарный индекс интоксикации. Биохимическое исследование крови выявляет гипопротеинемию,
нарушения функций печени и почек (повышение уровня трансаминаз и фосфатаз, креатинина, мочевины). Анализ мочи
подтверждает наличие токсической нефропатии (протеинурия, цилиндрурия). Исследование показателей водноэлектролитного обмена позволяет отметить гиперкалиемию, объясняемую распадом тканей и форменных элементов
крови.
При исследовании показателей свертывающей системы крови обращает внимание тенденция к гиперкоагуляции с
уменьшением времени свертывания крови, значительным повышением уровня фибриногена.
Плевральная пункция - должна быть произведена во всех случаях, когда возникло подозрение на наличие экссудата в
плевральной полости.
Исследование функции внешнего дыхания. Спирография – уменьшение ЖЕЛ и МВЛ более чем на 25-30% от должных
величин, снижение КИО2 ниже 25 при снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 90% и сокращении
артериовенозной разницы по кислороду требуют особого внимания при определении показаний к сложному
хирургическому вмешательству.
Лечение острой эмпиемы плевры:
Лечение больных с острой эмпиемой плевры является сложной задачей, успех решения которой определяется
своевременностью, полноценностью и комплексностью реализации следующих основных мероприятий при оказании
помощи таким больным:
1. Экстренная ликвидация острых расстройств дыхания и кровообращения, непосредственно угрожающих жизни
больного при возникновении напряженного, тотального пиопневмоторакса с развитием плевропульмонального и
септического шока. 2. Полноценное дренирование плевральной полости и ее санация, возможно быстрое расправление
легкого. 3. Коррекция всех нарушенных показателей гомеостаза, в том числе иммунной недостаточности. 4. Лечение
причины эмпиемы и санация легочного гнойника, явившегося причиной пиопневмоторакса, особенно при
продолжающейся деструкции легочной ткани. 5. Радикальное оперативное вмешательство (по отдельным показаниям) по
поводу основного заболевания или его поздних осложнений (острые абсцессы легкого, сопровождающиеся легочным
кровотечением, напряженный пиопневмоторакс, некупируемый при адекватном дренировании плевральной полости,
распространенная гангрена легкого).
Наиболее важным является коррекция волемических расстройств на фоне выраженной интоксикации и обезвоживания.
Как правило, всем больным выполняется катетеризация подключичной вены для массивных инфузий и контроля
центрального венозного давления. Для коррекции водноэлектролитных нарушений используются растворы, содержащие
глюкозу (10—20% растворы), калий (аспаркам), инсулин. Для устранения гипо- и диспротеинемии показаны инфузии
альбумина, нативной плазмы. У истощенных больных нередко приходится строить программу инфузионной терапии по
принципам полного или частичного парентерального питания (глюкоза и аминокислотные смеси). При анемии, особенно
в случаях распространенных деструктивных поражениях, необходимы гемотрансфузии значительного объема. У многих
больных (около 20%) возникновение и прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в легком связано с наличием
сахарного диабета различной степени тяжести. Коррекция углеводного обмена у таких больных должна проводиться с
обязательным участием
эндокринолога на всех этапах лечения. Выраженная эндогенная интоксикация, развивающаяся у больных с обширным
плевро-легочным нагноением, усугубляющая расстройства функционирования всех систем организма, требует
проведения детоксикационных мероприятий. Наиболее простым является форсированный диурез, достигающийся
введением маннита или лазикса на фоне достаточной, но не избыточной гидратации при постоянном контроле
электролитных показателей. В качестве критерия эффективности детоксикационной терапии используется динамика
снижения концентрации
циркулирующих пептидов «средней» молекулярной массы. В последнее время в арсенал методов «внепочечной»
детоксикации прочно вошел лечебный плазмаферез. Однако применение его в случаях неполноценной местной санации
гнойника может привести к возникновению гемодинамических расстройств, связанных с бактериемией и усугублением
токсинемии. Особое внимание должно уделяться общей антибактериальной терапии, обязательной у всех больных с
пиопневмотораксом, особенно в остром периоде заболевания. Идеальным вариантом ее назначения является учет данных
бактериологического исследования содержимого гнойника. Однако в подавляющем большинстве случаев она строится на
основании данных клиники, течения процесса и оценки патологического отделяемого из полости деструкции.
Оперативное лечение:
Экстренные оперативные вмешательства при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе выполняются при наличии
тяжелых осложнений, сопровождающих это состояние. К ним относятся легочное кровотечение, некупируемый
дренированием напряженный пиопневмоторакс. Такие ситуации встречаются крайне редко.
1. У больной 48 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с
иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38 0С, была однократная рвота с примесью
желчи. При пальпации правого подреберья определялась болезненность. Напряжения мышц не было, симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови 10,0×109/л. После назначения инфузионной терапии,
спазмолитиков, антибиотиков, холода на живот состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли
уменьшились и к концу 3-х суток полностью исчезли. Небольшая болезненность оставалась в точке желчного
пузыря. Лейкоцитов в крови 6,0×109/л.
Задания:
1. Ваш диагноз?
2. Дальнейшая тактика лечения?
Острый холецистит. Сделать УЗИ и при выявлении калькулезного холецистита – оперативное лечение, при отсутствии
конкрементов – консервативное лечение.
Билет №33
1. Симптоматология обтурационной кишечной непроходимости.
Основные симптомы: - Валя: видимая асимметрия живота, прощупываемое опухолевидное болезненное образование,
выслушиваемая активная перистальтика, при перкуссии высокий тимпанит. - Шланге (у худых) – видимая перистальтика.
- Склярова – при сотрясении живота в кишечной петле шум плеска. При вовлечении сигмовидной и прямой кишки:
симптом Обуховской больницы – зияние ануса, отсутствие стула и газов, расширение ампул прямой кишки, необильная
рефлекторная рвота. Цеге-Мантейфеля: ограничение наполняемости кишечника 300-400 мл клизмой. Рентген: чаши
Клойбера (горизонтальные уровни жидкости), аркады (симптом органных труб), спиралевидная исчерченность
пневматизированного кишечника (складки Керкринга). Проба Напалкова – контрастирование тонкой и ободочной кишки
и рентгенологическое исследование. Выявляется расширение кишки выше препятствя, замедление пассажа контрастного
вещества по тонкой кишке (больше 3 часов). В случае непроходимости в толстой кишке иригоскопия – возможно увидеть
причину непроходимости. УЗИ – расширение просвета кишки более 3 см, усиленная перистальтика, большое кол-во
жидкости и газа в просвете кишки, утолщение складок слизистой за счет отека.
2. Эпидемиология, этиопатогенез, классификация рака прямой кишки.
Рак прямой кишки составляет 2-10 % среди всех злокачественных заболеваний, занимаемый по частоте 6-8 место. Среди
злокачественных опухолей ЖКТ ему принадлежит 2-3 место. По данным ВОЗ заболеваемость раком прямой кишки
возрастает за год среднем а 1 %. Пятилетняя выживаемость в развиты странах составляет 60%, в странах в ограниченными
ресурсами 40%. В России около 30%.
Чаще у людей старше 50 лет, чаще у женщин. Возрастание частоты может быть обусловлено введением новой технологии
обследования. Способствует возникновению рака загрязнение воздуха бензапереном, асбест на производстве. Чаще в
регионах, где в питании преобладают белки и жиры и мало овощей и фруктов, т.к. для метаболизма жиров требуется
много желчных кислот, чьи продукты метаболизма являются канцерогенами, а при недостаточном поступлении
растительных волокон пища с канцерогенами дольше задерживается в кишечнике. Белки в кишечнике могут
метаболизироваться до канцерогенных нитрозаминов. Генетическая предрасположенность: диффузный семейный
полипоз (облигатный предрак), полипы толстой кишки, НЯК, болезньнь Крона.
По локализации: анальный отдел (до 4 см), нижнеампулярный (4-6 см), средне-ампулярный (6-12 см), верхне-ампулярный
(12-18 см), ректосигмоидный (выше 18 см).
По гистологии: железистый, плоскоклеточный, солидный, смешанный формы.
По форме роста: экзофитный, эндофитный, инфильтрирующий
Т – выявлено наличие первичной опухоли: Тх – данных для оценки наличия первичной опухоли недостаточно; Т0 – не
может быть определено состояние первичной опухоли; Tis – установлено наличие преинвазивной карциномы (carcinoma
in situ); Т1 – подслизистая основа подвергается инфильтрации;
Т2 – мышечная оболочка подвергается инфильтрации; ТЗ – подсерозная основа и/или прилежащие к
неперитонизированным участкам кишки ткани подвергаются инфильтрации; Т4 – распространение опухоли на другие
органы; прорастание опухоли в висцеральную брюшину.
N – регионарные лимфатические узлы - в их число входят лимфатические узлы, расположенные вдоль артерий (в т.ч.
правая, средняя и левая толстокишечная артерия, нижняя мезентериальная, геморроидальная, внутренняя подвздошная и
подвздошно-ободочная артерия), а также периколические и периректальные лимфатические узлы. Nx – данных для
оценки состояния регионарных лимфатических узлов недостаточно, N0 – в регионарных лимфатических узлах признаки
поражения отсутствуют, N1 – обнаружены метастазы в 1-3 лимфатических узлах, N2 – обнаружены метастазы более чем
в 4 лимфатических узлах.
М – отдаленные метастазы: Мх – для выявления отдаленных метастазов данных недостаточно, М0 – признаки наличия
отдаленных метастазов отсутствуют, Ml – выявлено наличие отдаленных метастазов.
3. Больной 65 лет в течение 20 лет страдает приступообразными болями в правом подреберье. Год назад перенес
приступ острого холецистита. После консервативного лечения острые явления стихли. Больному была
предложена плановая операция, от которой он отказался. В последующем беспокоили ноющие боли в правом
подреберье. Сам определил у себя в той области опухолевидное образование. При поступлении в клинику
состояние больного удовлетворительное. При пальпации живота в правом подреберье определяется
плотноэластическое малоболезненное подвижное образование размерами 10×8×8 см. Повышенная температура
тела не отмечается.
Задания:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. План обследования и тактика лечения?
Диагноз: водянка желчного пузыря. Дифференцировать с опухолью желчного пузыря. Обследование – УЗИ, КТ. Лечение
– плановая холецистэктомия
Билет №34
1.
Клиника острого аппендицита при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении
червеобразного отростка. Особенности диагностики. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка
встречается в 5–12 % случаев. Нахождение аппендикса за слепой кишкой сопровождается меньшей
выраженностью симптомов острого аппендицита, более медленным их нарастанием. В начале заболевания
практически всегда отсутствует рвота, но преобладает болевой симптом. Боль тупого характера локализуется в
правой подвздошной или поясничной области, нередко иррадиирует в правое бедро. Пальпация слепой кишки
болезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга и defense musculaire не выражены и появляются значительно позже,
чем при обычной локализации червеобразного отростка. Определяются положительные симптомы Образцова,
Островского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Ситковского, нередко Яуре-Розанова, Габая, «поколачивания».
Ретроперитонеальное расположение отростка отмечается в 1–2 % случаев. Эта клиническая форма острого
аппендицита представляет большие трудности для диагностики вследствие нахождения отростка в
забрюшинном пространстве и отсутствием симптомов раздражения брюшины. Характерна боль в правой
половине живота, пояснице. Иногда отмечается болезненное мочеиспускание. При вовлечении в
воспалительный процесс забрюшинной клетчатки (забрюшинная флегмона, абсцесс) появляется миогенная
сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Большая степень ее выраженности
наблюдается при низком расположении гнойника и скоплении гноя под фасцией подвздошно-поясничной
мышцы. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, симптом Щеткина- Блюмберга и
другие симптомы, характерные для интраперитениального расположения червеобразного отростка, выявляются
редко. Определяются положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого, Образцова, Островского.
В моче присутствуют эритроциты. В диагностике полезно УЗИ, компьютерная томография
2.
Эмпиема плевры. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника и диагностика. Лечение острой
эмпиемы плевры. . Эмпиема плевры – ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной
плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости (гнойный плеврит). Классификация эмпием
плевры. По клиническому течению: 1. Острые (до 2 месяцев). 2. Хронические (свыше 2 месяцев). По
происхождению: 1. Первичные – криптогенные (источник инфицирования не известен). 2. Вторичные – при
распространении инфекции из других органов и тканей; раневые (после открытых травм груди, пищевода, с
повреждением плевральных листков); ятрогенные (после операциях на легких и органах средостения). По
характеру возбудителя: 1. Неспецифические (гноеродная флора). 2. Специфические (туберкулезные, грибковые,
смешанные) По характеру эксудата: 1. Гнойные. 2. Гнилостные. По характеру сообщения с внешней средой: 1.
Закрытые. 2. Открытые: с бронхоплевральным свищом; с плеврокожным свищом; с бронхоплеврокожым
свищом; с другими бронхоорганными свищами (сообщаются с полыми органами и внешней средой). По
характеру осложнений: 1. Неосложненные. 2. Осложненные (субпкторальная флегмона, карнификация легкого,
медиастенит, перикардит). Этиология и патогенез. Полиэтиологическое заболевание: анаэробные
микроорганизмы, в основном бактерии группы Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus. Аэробные
возбудители: гноеродные стафилококки, пневмококки, Гр- организмы (синегнойная и кишечная палочка, протей,
клебсиелла. В основном смешанная микрофлора. Условно можно выделить 3 стадии развития. 1 стадия –
экссудативная. Накопление экссудата в плевральной полости, серозной или серозно-фиброзной. Если прорыв
абсцесса, то сразу гной. Поверхность плевры тусклая, шероховатая, отечная, выраженная инъекция сосудов,
налет фибрина, лейкоцитарная инфильтрация. Если на этой стадии начать лечение: пункция + а/б возможен
регресс. 2 стадия – фиброзно-гнойная. Лизис выпавшего фибрина, формирование рыхлых спаек, осумкование
экссудата гнойного характера. Гистологически одновременно с воспалительными процессами происходят
продуктивные реакциастов, неоангиогенез, формируется «пиогенная мембрана». 3 стадия – организации.
Всасывается излишек воды, накапливается дедрит, экссудат становится густым. Образование зрелой
соединительной ткани, образуется полость эмпиемы. Клиника. Резкий подъем температуры (39-40), озноб,
тахикардия, сильные боли в грудной клетке (колющего характера, усиливаются при дыхании), одышка,
вынужденное полусидячее положение, на больном боку. В 1 стадию температуры держится постоянной, а во 2
периоде носит ремитирующий характер (суточные колебания 2-3 градуса) с резкими ознобами и проливным
потом. Признаки интоксикации, вплоть до сопора. Осмотр: отставание грудной клетки при дыхании на
пораженной стороне, при большом скоплении – выбухание. Сглаженность межреберных промежутков,
голосовое дрожание отсутствует. Притупление легочного звука, верхняя граница свободной эмпиемы – линия
Дамуазо. Шум трения плевры в начальных стадиях заболевания, резкое ослабление везикулярного дыхания. При
неблагоприятном течение кожа сухая, землянистого цвета, температура снижается, больные вялые,
полиорганная недостаточность. Диагностика. Лабораторные: ОАК (лейкоцитоз 20, левограмма, СОЭ, анемия,
лейкопения), б/х (гипоальбуминемия, повышение фибриногена, АЛТ, АСТ, К), ОАМ (протеинурия,
лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия), рентгенография (в прямой и боковой проекциях выпот 200-250
мл (сглаженность реберно диафрагмального синуса); более 500 мл в виде интенсивного затенения треугольной
формы; при тотально – затемнение всего). Плевральная пункция для окончательного диагноза. Лечение.
Ежедневная пункция плевральной полости с введением антисептика. Рациональная а/б терапия. Цефалоспорины
3 поколения или пенициллины защищенные, а потом меняют на другие антибиотики после исследования
чувствительности. Санация трахеи и бронхов – УЗ-ингаляции с амброгексалом, беродуалом 3-4 в день,
отхаркивающие средства, бронхоспазмолитики. Дыхательная гимнастика. Коррекция водно-электролитных
нарушений (5-10% аминокислотные смеси парентерально, раствор альбумина, глюкозы с инулином 1 ед на 4 гр).
Детоксикация и коррекция ДВС – реамберин, обменный плазмаферез. Переливание плазмы 700-1000 мл в сутки
с ингибиторами протеолиза (контрикал). При гиперкоагуляции гепарин (5000 ед 4 раза в сутки).
Иммуннокоррегирующая терапия – иммуноглобулины, гипериммунная антистафилоккоковая плазма,
полиоксидоний. Диета высококаллорийная богатая белком, витаминами. При болях НПВС, при психимоторном
возбуждении сибазон. Препараты железа и витамина В12, при гемоглобине ниже 70 – трансфузия
эритроцитарной массы. Оперативное лечение. Если в течение 5-7 дней пункционной терапии нет положительной
динамики – дренирование. Торакоцентез в операционных. Предварительно диагностическая пункция.
Убедившись, что игла в плевральной полости (шприц должен поступать гной), экссудат частично аспирируют,
а по ходу введения торакара вводят новокаин. Рядом с иглой остроконечным скальпелем разрез до 1 см.
выполняют торакоцентнез. Прохождение торакара в виде провала. Торакар удаляют в плевральную полость
вставляют дренаж с 3 боковыми отверстиями на конце на 5-7 см погружают. Дренаж фиксируется к коже 1-2
швами (П-образными) по Бюлау или к проточно-аспирационной системе. Многократное промывание
фурацилином. Декортикация (чистка плевры). Торакостомия (открытое дренирование плевральной полости
выполняется путем надкостичной резекции одни двух ребер в проекции эмпиемного мешка после удаления гноя
полость промывается антисептиком и тампонируется рыхло с мазями на водорастворимой основе).
Плеврэктомия.
3. Больная 85 лет, длительно страдающая гипертонической болезнью, ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с
недостаточностью кровообращения 2-Б ст., доставлена в клинику в порядке экстренной помощи с жалобами
на сильные боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 38,30С. Длительность
заболевания 3 дня. Состояние больной тяжелое. Имеется одышка в покое. Число дыханий 26 в мин., ЧСС – 110
в мин., отмечается экстрасистолия. Печень выступает из подреберья на 6-7 см, чувствительная. На голенях и
стопах определяется пастозность. При пальпации определяется увеличенный и резко болезненный желчный
пузырь. В правом подреберье положительны перитонеальные симптомы. Лейкоцитов анализе крови 15,4×10,
сегментоядерных – 66%, палочкоядерных – 14%. Диагноз острого холецистита сомнений не вызывает.
Задание:
1. Ваша тактика? Показано дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ, интенсивная консервативная
терапия.
Билет №35
1. Диагностический алгоритм при остром аппендиците.
Начинается внезапно болями в животе в правой подвздошной области, но могут перемещаться из эпигастральной области
(симптом Волковича-Кохера) или из области пупка (симптом Кюммеля).
Рвота наблюдается у 40% больных и редко бывает обильной и многократной.
Общее состояние - удовлетворительное. Ухудшение состояния отмечается при деструктивных формах, а так же при
осложнении перитонитом.
При исследовании живота выявляется локальная болезненность в правой подвздошной области, а так же положительные
симптомы:
Общие:
- Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности, которая отмечается при резком отдергивании руки после продавливания
брюшной стенки);
- Раздольского (зона перкуторной болезненности с определением ее размеров в см – зона Раздольского);
асимметричность брюшной стенки при дыхательной экскурсии.
Патогномоничные:
- Воскресенского (с-м «скольжения» или «рубашки»);
- Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой
подвздошной области);
- Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности);
- Ситковского (появление в правой подвздошной области болей при повороте больного на левый бок);
- Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку);
- «смещения отростка» (усиление болей в правой половине живота при поднятии и резком опускании отвисающей
брюшной стенки в положении больного на левом боку);
- Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазобедренном суставе или при ротации кнаружи
правой стопы).
Клиника острого аппендицита зависит от локализации червеобразного отростка. Типичная локализация – нисходяще
медиальная, также – медиальное, латеральное, низкое (тазовое), высокое (подпеченочное), ретроцекальное и
ретроперитонеальное.
У детей, вследствие высокой реактивности организма, клиника острого аппендицита протекает с выраженной
интоксикацией (высокой температурой, многократной рвотой).
У пожилых больных, из-за пониженной реактивности, клиника острого аппендицита протекает стерто – без напряжения
живота, без повышения температуры.
Дополнительные методы диагностики:
ОАК: умеренный лейкоцитоз (обычно не более 15х10) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
УЗИ:– при наличии деструктивного воспаления червеобразный отросток может визуализироваться (с-м Кокарды).
Лапароскопия:
прямые признаки:
1) воспалительные изменения отростка, соответствующие конкретной патолого-анатомической форме;
2) гиперемия париетальной брюшины;
3) выпот (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный);
косвенные признаки (при невозможности осмотреть отросток):
1) воспалительный конгломерат в правой подвздошной области;
2) гиперемия париетальной брюшины;
3) выпот (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный).
2. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика рака прямой кишки.
Выделения из прямой кишки- кровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время или вне акта дефекации,
слизь и гной), запор с лентовидным или «овечим» калом, при высокой локализации опухоли- непроходимость, при
локализации в анальной области – недержание кала, в поздних стадия присоединяется боль.
Скрининг: кал на скрытую кровь, эндоскопия, раково-эмбриональный аг. ОАК, б/х крови
Анаскопия аноскопом (проктоскопом).
Ректороманоскопия: до 20-25 см от заднего прохода. Положение коленно-локтевое или плече-локтевое.
Биопсия – при выполнении ректороманоскопии или аноскопии. Для изучения берется ткань опухоли на границе с норм
тк. Если не возможно провести биопсию, проводят цитологию с отделяемого внутр пов-ти кишки.
Рентген: тугое заполнение, изучение рельефа после опорожнения кишки и двойное контрастирование.
Фиброколоноскопия: изучение от слепой до прямой кишки.
УЗИ: диагностика рака, определение метастазов, степени инвазии опухоли и оценка л/у.
Лапароскопия: для диагностики метастазов в печень, канцероматоза брюшины.
КТ и МРТ: при невозможности ирригоскопии или колоноскопии, для оценки распр на др ор-ны, определение
резектабельности, пораж л/у, печени, легких и др.
Диффд-з: геморрой, анальная трещина, б-нь Крона, актиномикоз; доброкач опухоли – полипы; опухоли малого таза –
метастаз Шницлера (рак желудка); рак мочевого пузыря и гениталий с прораст в прямую кишку.
3. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через
культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные
печеночные протоки и общий желчный проток. В нижней трети общего желчного протока виден как бы обрыв
контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в 12 перстную кишку
контрастное вещество не поступает. Как вы расцениваете данные холангиограммы?
Задания:
1. Каковы ваши дальнейшие действия?
Как вы закончите операцию? Холехохолитиаз. Показана операция – холедохолитотомия с наружным или внутренним
дренированием холедоха.
Билет №36
1.
Причины и симптоматология странгуляционной кишечной непроходимости. Чаще всего странгуляционная
непроходимость развивается при ущемлениях кишки в грыжевых воротах – паховых, бедренных, пупочных,
послеоперационных, реже это внутренние грыжи (перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и
отверстия париетальной брюшины или в грудную полость). Резкая боль, постоянная, иррадиирует в центр
живота и эпигастрию. Больные кричат от боли, кожные поровы бледные, нередко развитие болевого шока с
тахикардией, снижением АД. Когда гибнут интрамуральные ганглии в ущемленной кишке боли становятся не
такими сильными и схваткообразными. 2. Заворот: тонкая, ободочная (сигмовидная, слепая). Может развиться
при усиленной перистальтике, переполнении кишечника содержимым, длинной брыжейки, резкого похудания.
Сильные постоянные боли, рвота с самого начала. Выражен симптом Валя – асимметрия живота, видимая
перистальтика с самого начала в дальнейшем она угасает, симптом Склярова – шум плеска, симптом Дансе –
западение передней брюшной стенки в правой подвздошной области при завороте слепой кишки, симптом
Тевенера – боль при пальпации в месте проекции брыжейки тонкой кишки (6-8 см ниже пупка), симптом
Обуховской больницы - баллонообразное расширение ампулы прямой кишки, определяемое пальцевым
исследованием, признак заворота сигмовидной кишки., симптом Цеге-Мантейфеля: ограничение заполнения
кишки клизмой 300-400 мл, признак заворота сигмовидной кишки. Рентгенологическое исследование – чаши
Клойбера, при завороте сигмовидной кики – симптом «просветленного живота» - заполняющая всю бршную
полость сигмовидная киша. 3.Узлообразное: относится к наиболее тяжелой форме СКН, вовлекается не менее 2
отделов кишечника. 2 фактора: предасполагающие (большая подвижность кишок на длинной брыжейке, наличие
сращений) и производящие (усиленная перистальтика, неравномерное наполнение кишок). Чаще это
сигмовидная и тонкая. Одна петля скручивается (сдавливающаяся) вокруг другой (осевой). Клиника быстро
(боли, признак болевого шока, интоксикации), симптоматика со стороны брюшной полости скудная (живот
почти не вздут, перистальтика не прослушивается.
2. Лечение распространённого перитонита. Выбор способа ведения больного с перитонитом.
Современное патогенетически обоснованное лечение острого распространенного перитонита основывается на трех
основных принципах:
1. Выполнение хирургического вмешательства в ургентном порядке.
2. Проведение адекватной антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным
препаратам.
3. Проведение комплексной интенсивной терапии, направленное на коррекцию нарушений гомеостаза, функционального
состояния жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, печени, почек и др.).
Предоперационную подготовку следует проводить в максимально короткие сроки. Ее продолжительность зависит от
характера заболевания, ставшего причиной развития перитонита, общего состояния здоровья больного, стадии
заболевания и предусматривает коррекцию нарушений гомеостаза (гиповолемии, нарушение водно-электролитного,
белкового обмена, кислотно-щелочного равновесия), функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, проведение антибактериальной терапии и др. Проводить предоперационную подготовку больных в токсичной и
терминальной стадиях заболевания следует в отделениях интенсивной терапии и реанимации.
Общая схема предоперационной подготовки, наряду с общепринятыми мероприятиями, включает:
■ катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка – правило "трех катетеров";
■ струйное (при сердечно-легочной недостаточности – капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных
полиионных кристаллоидных растворов в объеме до 1000-1500 мл;
■ переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости;
■ коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода;
■ внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.
Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным
механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область
инфекционного процесса. Операцию следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации
антибактериальных препаратов, которая для большинства из них достигается через 30-60 мин после внутривенного
введения.
Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно; достаточно добиться
лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Предоперационная подготовка начинается сразу после установления
диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции.
Оперативное вмешательство по поводу распространенного перитонита всегда выполняется под многокомпонентной
общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.
Хирургическое вмешательство – центральное звено лечения всех форм перитонита – предусматривает
выполнение следующих основных этапов:
■ выбор рационального доступа; удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости;
■ определение хирургической тактики (установление необходимости этапного хирургического лечения);
■ устранение источника перитонита (временное или окончательное);
■ интраоперационная санация брюшной полости;
■ купирование синдрома кишечной недостаточности; дренирование брюшной полости.
Лучший доступ при распространенном перитоните – срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность
полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространенный гнойный или каловый
перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную
лапаротомию.
После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое – гной, кровь, желчь,
каловые массы и т. д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата – лоддиафрагмальные пространства,
боковые каналы, полость малого таза.
Следующий этап – ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита. При
условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки
и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25 % раствора прокаина (новокаина). Поскольку в условиях перитонита
гидравлическая травма брыжейки и инфицирование ее ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым
введением 300-400 мл 0,5 % раствора новокаина в брюшную полость. По результатам ревизии оценивают тяжесть
перитонита, возможность одномоментной ликвидации его источника и резервных возможностей больного, его
способности перенести необходимый объем операции.
Показания к этапному хирургическому лечению перитонита определяют с учетом наличия следующих факторов
или их сочетания:
■ распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
■ анаэробный перитонит;
■ невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;
■ крайняя тяжесть состояния больного, исключающая выполнение операции одномоментно в полном объеме (более 16
баллов по шкале APACHE II); состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки
при послеоперационном перитоните (недостаток ткани или обширное нагноение);
■ синдром интраабдоминальной гипертензии (внутрибрюшное давление выше 15 мм рт. ст.).
Окончательное решение о выборе дальнейшего хирургического лечения всегда принимают интраоперационно по
результатам оценки состояния органов брюшной полости с учетом тяжести состояния больного.
После устранения источника перитонита проводится заключительная санация брюшной полости. При невозможности
выполнения полноценной ее санации осуществляются повторные программированные санации с промыванием
брюшной полости до чистой воды и удалением рыхло фиксированных сгустков фибрина; плотно фиксированные к
висцеральной брюшине сгустки фибрина, во избежание повреждения стенки кишки, не удаляются. Дренирование
брюшной полости осуществляется с использованием полихлорвиниловых и силиконовых трубок с дополнительными
отверстиями, которые подводятся к очагу перитонита, в подвздошные области, область малого таза, подпеченочное и
поддиафрагмальное пространства. Наличие таких дренажей позволяет не только эвакуировать из брюшной полости
экссудат, но и проводить ее санацию.
Самым распространенным методом санации брюшной полости до недавнего времени был метод перитонеального
диализа – постоянное промывание брюшной полости антисептическими растворами. Показаниями к его применению
является гнойный распространенный перитонит с наличием гнойного экссудата во всех отделах живота. Используется
два вида диализа – проточный и фракционный. При проточном диализе в брюшную полость вводят 4 трубки с
многочисленными боковыми отверстиями (две в боковые отделы живота и две в полость малого таза). Промывание
брюшной полости проводится на протяжении нескольких суток до "чистых промывных вод" без примесей гноя.
Недостатком проточного диализа является образование фибрина вокруг трубок на 3-4 день, что препятствует
полноценному функционированию дренажей, вследствие чего отделяемое брюшной полости выделяется лишь по ходу
дренажного отверстия (вокруг дренажа). С целью улучшения результатов лечения больных с острым гнойным
перитонитом предложен фракционный метод перитонеального диализа, когда в брюшную полость вводится одна
дренажная трубка, через которую неоднократно вводятся антисептики и препараты, растворяющие фибрин. Раствор
остается в брюшной полости на протяжении двух часов, после чего удаляется. Вместе с жидкостью выделяются фибрин
и примеси гноя. Таким образом происходит тщательное очищение брюшной полости. Процедуру проводят каждые 8
часов. Клинический опыт свидетельствует, что лучшие результаты дает сочетание применения этих двух методик. В
первые 3-4 дня проводят проточный диализ, а с 3-4 дня добавляют фракционный диализ через одну и ту же
конструкцию.
3. Больная 67 лет длительно страдает желчнокаменной болезнью. Боли нередко носят опоясывающий характер,
сопровождаются легкой желтухой. Во время операции обнаружен хронический калькулезный холецистит с
множественными мелкими камнями. Холедох расширен до 20 мм. В его просвете определяются камни. Сделана
продольная холедохотомия, удалено 5 камней различной величины. головка поджелудочной железы плотная.
На контрольной холангиограмме имеется тубулярный стеноз терминального отдела холедоха.
Задание:
Как следует закончить операцию?
Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз). Ферментативный перитонит.
Клинический анализ крови, биохимия крови, амилаза, диастаза мочи. УЗИ, КТ, ФГДС.
По основным направлениям консервативной терапии острого панкреатита.
Оперативное лечение (малоинвазивное, традиционное):
— неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей купировать гемодинамические
нарушения и ПОН,
— инфицированный ПН и /или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит,
— превалирование на 50% масштаба некроза поджелудочной железы по данным КТ
— ангиографии или распространение некроза по забрюшинному пространству (стадия Е).
Билет №37
Дифференциальный диагноз бедренной грыжи. Хирургическая тактика при ущемленной бедренной грыже.
Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже
паховой связки, следует думать о бедренной грыже. За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы,
располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольчатое строение, что
можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка
отрицательный. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного
треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли).
Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в
бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен голени и бедра. Он
легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает свою форму после отнятия пальца.
Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено
распространением натечного туберкулезного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при
специфическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавливании натечный абсцесс, так же как и грыжа,
уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при натечном
абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых
отростков пораженного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенологическое
исследование позвоночника.
Аневризма бедренной артерии пульсирует, а над ней – систолический шум.
1. Больные, доставленные в первые часы после ущемления. Операция проводится из разреза под паховой связкой над
выпячиванием. Осторожно выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, края захватывают зажимами. Определяют
состояние ущемленных органов. Вышедшие в грыжевой мешок органы захватывают салфеткой, производят рассечение
ущемляющего кольца кнутри от грыжевого мешка. После рассечения фиброзного края лакунарной связки облегчается
доступ к шейке мешка. При необходимости расширения операционного доступа рассекают паховую связку. Осматривают
странгуляционную борозду, приводящий и отводящий участки кишки, определяют состояние сосудов брыжейки тонких
кишок (пульсация, тромбоз). Если ущемленные органы жизнеспособны, погружают их в брюшную полость. После
перевязки и погружения культи грыжевого мешка операция проводится по обычному методу.
2. Группа больных, доставленных в поздние сроки после ущемления. Операция начинается по обычному плану. При
наличии резко выраженных изменений в ущемленных органах решается вопрос о срединной лапаротомии, при которой
можно наименее травматично и более асептично провести резекцию нежизнеспособных участков кишечника. По
обоснованным установкам резекция приводящего отрезка производится в пределах 30—40 см от границы видимых
изменений стенки и в пределах не менее 15—20 см отводящего отрезка кишки.
1. Клиника прикрытой и атипичной перфорации язвы желудка и 12 п. кишки. Симптоматология. Значение
дополнительных методов исследования.
При прикрытой прободной язве после острых болей с картиной перитонеального шока интенсивность болей
снижается. Возможно смещение боли в правую подвздошную область (симулируя симптом Кохера-Волковича
при остром аппендиците) Наблюдается период "мнимого благополучия" до 24 часов. Иногда на фоне
улучшения формируется болезненный инфильтрат в брюшной полости. Возможно его абсцедирование. При
прикрытой прободной язве для выявления пневмоперитонеума используется прием Мейо - введение 500 мл
воздуха в желудок через зонд или проведение ФГДС с последующей рентгеноскопией брюшной полости
Атипичные перфорации не сопровождаются перитонеальными симптомами, боли в животе не выражены. При
перфорации забрюшинного отдела 12 перстной кишки наблюдается эмфизема вокруг пупка (симптом Вигиаца). При
перфорации кардиального отдела желудка развивается клиника медиастинита: эмфизема в левой подключичной области
(симптом Подлаха), эмфизема левой половины грудной клетки и живота (симптом Кораха). При рентгенографии
наблюдается симптом "просветленного" средостения.
2. У больного 38 лет после приема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах живота,
иррадиирующие в спину, многократная рвота желудочным содержимым. Состояние тяжелое. Кожа лица
гиперемирована, акроцианоз. В легких жесткое дыхание, ослабленное слева. Пульс 120 в минуту, АД 150/90 мм
рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот вздут, преимущественно в верхних отделах, участвует в акте дыхания
ограниченно. При пальпации в эпигастрии живот мягкий, но пальпируется болезненный инфильтрат.
Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона положительные, Щёткина-Блюмберга отрицательный. Стула не
было.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией заболевания.
2. Какие методы обследования позволят подтвердить диагноз?
3. Определите лечебную тактику.
Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз). Ферментативный перитонит.
Классификация В.С.Савельева с соавт. 1983 г. Атланта 1990 г.
Клинический анализ крови, биохимия крови, амилаза, диастаза мочи. УЗИ, КТ, ФГДС.
По основным направлениям консервативной терапии острого панкреатита.
Оперативное лечение (малоинвазивное, традиционное):
— неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей купировать гемодинамические нарушения
и ПОН,
— инфицированный ПН и /или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит,
— превалирование на 50% масштаба некроза поджелудочной железы по данным КТ
— ангиографии или распространение некроза по забрюшинному пространству (стадия Е).
Билет №38
Хирургические осложнения язвенной болезни желудка и 12 п.к. Показания к хирургическому лечению
язвенной болезни желудка и 12 п. кишки - абсолютные, условно абсолютные, относительные. Абсолютные:
1. Перфорция 2. Малигнезация 3. Стеноз привратника 3 и 4 стадии. Условно-абсолютные: 1. Пенетрация
(проникновение и распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом
лежащие органы и ткани) или каллезная язва (длительно не заживающая, края и дно язвенного кратера
покрываются рубцовой соединительной тканью) 2. Рецидивирующие кровотечения. Относительные: 1.
Рецидивы язвы желудка более 2-х раз в год в течение 1 года, язвы 12перстной кишки – в течение 3 лет. 2.
Отсутствие тенденции к заживлению язвы при лечении более 6 недель.
По виду перфорации
1. Типичная (в свободную брюшную полость) – 92 %.
2. Прикрытая (с временным закрытием перфорационного отверстия кусочком пищи, стенкой соседнего органа и т. п.) −
5-8,5 %.
3. Атипичная (в забрюшинное пространство):
– между листками брюшины малого сальника;
– забрюшинный отдел 12 п. к.;
– кардиальный отдел желудка) − 3,7 %.
По клиническому течению − 3 периода:
1) стадия шока;
2) стадия мнимого благополучия;
3) стадия выраженного перитонита.
1.
2. Дифференциальный диагноз между паралитической, обтурационной и странгуляционной кишечной
непроходимостью.
Мондора – вздут живот, как мяч
Склярова – тимпанит, шум плеска при сотрясении БПС
Спасокукоцкого – шум падающей капли
Лотейссена – сердечные и дыхат шумы
Валя – видимая асимметрия, опухолевидное обр-е, выслушивание перистальтики, высокий тимпанит
Шланге – перестальтика видна на ПБС
Цеге-Мантейфеля – огранич наполнение клизмой кишки
Дансе – западение прав подвзд обл при завороте слепой кишки
Теверна – боль при пальпации живота в проекции брыжейки
3. У больного панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определятся
плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной
терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась
гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы
бледные. Пульс 96 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации мягкий, в
эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре. Симптом ЩёткинаБлюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Общий анализ крови: Hb – 105 г/л, лейкоциты –
18×109/л, эозинофилы – 3, п/я – 29, с/я – 52, моноциты – 8, лимфоциты – 8, СОЭ – 48 мм/час.
Задания:
1. Какое осложнение острого панкреатита имеет место?
2. Какие дополнительные методы обследования помогут уточнить диагноз?
3. Определите лечебную тактику.
1. Абсцесс сальниковой сумки.
2. УЗи органов брюшной полости, КТ (компьютерная томография по возможности).
3. Срочная операция - дренирования сальниковой сумки.
Билет №39
1. Дифференциальный диагноз спастической и обтурационной кишечной непроходимости.
ОБТУРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется
нарушением пассажа вследствие сужения или полного перекрытия просвета кишки без сдавления брыжейки. Выделяют
интраорганные (в просвете кишки; чаще всего инородные тела, паразиты, безоары, желчные камни), интрамуральные (в
самой стенке кишки; встречаются наиболее часто; к ним относят опухоли, воспалительные 23 и рубцовые изменения
стенки кишки — болезнь Крона, туберкулез, гематомы), экстраорганные (сдавления извне, ангуляции, мезентериальные
компрессии) причины. Как правило, данный тип непроходимости развивается на фоне симптомов основного заболевания,
но может быть первым манифестирующим признаком. Опухоли правой половины толстой кишки сопровождаются
анемией, картина непроходимости развивается на поздних стадиях процесса (так как содержимое в правых отделах
толстой кишки относительно жидкое). Опухоли левой половины толстой кишки даже при относительно небольших
размерах рано проявляются кишечной непроходимостью. Общие признаки частичной опухолевой обтурации толстой
кишки — вздутия живота, запоры, сменяющиеся поносами, слизь и кровь в кале. Лечение — оперативное, объем
хирургического вмешательства зависит от причины непроходимости. Следует помнить, что в случае консервативного
разрешения частичной опухолевой непроходимости выполняются плановые оперативные вмешательства в
специализированном стационаре не позже чем через 1 неделю после подтверждения диагноза (получения результата
биопсии). Вместе с тем, согласно Приказу о госпитализации, пациенты с осложненными формами даже установленного
рака кишечника госпитализируются и по экстренным показаниям оперируются в общих хирургических отделениях по
месту жительства. Обтурационная непроходимость, обусловленная первичным раком тонкой кишки, встречается редко.
Чаще имеют место гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) тонкой кишки. По данным литературы, до
выявления молекулярных особенностей данных опухолей и в непродолжительный период после этого 70–80 % ГИСО
рассматривались как доброкачественные. После выявления молекулярной основы многие опухоли, ранее относившиеся к
ГИСО, были исключены из этой группы; вместе с тем в эту группу были включены опухоли, ранее расценивавшиеся как
другие саркомы и недифференцированные карциномы. Например, некоторые ранее диагностированные лейомиосаркомы
и лейомиомы тонкой кишки на основании иммуногистохимических данных могли быть отнесены к ГИСО. Обтурационная
кишечная непроходимость, вызванная желчным камнем, также относится к числу сравнительно редких заболеваний.
Встречается чаще у женщин пожилого и старческого возраста. Миграция крупных камней в желудочно-кишечный тракт
происходит обычно через холецистодуоденальный билиодигестивный свищ. Сравнительно небольшие камни, попадая в
кишечник, вызывают спазм кишечной стенки, создавая картину спастической непроходимости, которая разрешается
самостоятельно или на фоне консервативного лечения. Попадание крупного конкремента вызывает полную
непроходимость и требует оперативного вмешательства. 24 Клинической манифестации этого вида непроходимости
обычно предшествует период продромальных явлений с симптомами калькулезного холецистита. Течение заболевания
может носить интермиттирующий характер, что связано с перемещением камня по кишечнику. Непроходимость,
вызванная аскаридами, встречается чаще у детей. Глистная непроходимость вначале может иметь динамический характер,
так как погибшие аскариды выделяют вещества, которые вызывают резкий спазм кишечника. Под влиянием
перистальтики кишечника аскариды передвигаются к спазмированным участкам, здесь, сплетаясь, образуют клубок.
Обтурация кишечника при данном виде непроходимости чаще бывает в терминальном отделе подвздошной кишки.
Заболевание протекает остро, с выраженной интоксикацией. При исследовании крови характерна эозинофилия. Часто
глистной непроходимости предшествует назначение противогельминтных препаратов. Безоар — инородное тело в
желудке (реже в кишечнике) из плотно свалянных волос или волокон растений. Безоары бывают преимущественно у
жвачных животных, у человека они встречаются относительно редко. В мировой литературе до 1991 г. было описано
около 400 случаев. В зависимости от состава выделяют: − фитобезоар — из волокон растений; − трихобезоар — из волос,
ногтей; − гематобезоар — из сгустков крови; − шеллак-безоары (природная смола, экскретируемая самками насекомыхчервецов семейства Kerriidae, паразитирующими на некоторых тропических и субтропических деревьях в Индии и
странах Юго-Восточной Азии; используется в качестве глазури для покрытия таблеток, конфет и обозначается при этом
в составе как пищевая добавка Е 904). Безоары бывают различной консистенции, от мягкой до каменистой. Причинами
образования его являются снижение кислотообразующей и пептической активности желудочного сока, нарушение
моторной и эвакуаторной функции желудка. Копростаз (запор, обстипация) встречается преимущественно у лиц пожилого
и старческого возраста, а также у лиц, страдающих атонией толстого кишечника, которая проявляется в основном в виде
секреторных и двигательных расстройств. Принято считать запором задержку стула свыше 48–72 ч, сопровождающуюся
чувством вздутия живота, регулярным неполным или затрудненным опорожнением кишечника. Замедление пассажа
кишечного содержимого по толстой кишке обычно происходит по спастическому или атоническому типу. При
спастическом запоре перистальтика толстой кишки усилена за счет непропульсивных сокращений, отмечается
значительное количество 25 ретроградных перистальтических волн. Просвет кишки при этом сужается, выражена
глубокая и частая гаустрация. Атоническая обстипация встречается вдвое реже гипермоторной. Тем не менее, именно
этот вид нарушения моторики приводит к развитию копростаза у пожилых людей. Атонические нарушения наблюдаются
при врожденных аномалиях развития толстой кишки (мегаколон, долихосигма), хронических атрофических колитах,
частичной обтурации просвета кишки, при патологии эндокринной системы, беременности, токсических воздействиях, на
фоне применения некоторых лекарственных препаратов или нерационального питания. В случае атонии просвет толстой
кишки перерастянут, гаустрация снижена или отсутствует, перистальтика не определяется. Основными симптомами при
этом виде непроходимости являются нелокализованная неинтенсивная боль в животе, задержка стула и газов на несколько
дней и вздутие живота. Общее состояние больных страдает мало. При пальцевом исследовании прямой кишки
определяется скопление твердых каловых масс.
ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Динамическая кишечная непроходимость обусловлена
нарушением нейрогуморальной регуляции и моторной функции кишечника без механических препятствий и
органических поражений кишечной стенки. Однако при неадекватном лечении могут развиваться некротические
изменения стенки кишки, в том числе несостоятельность кишечных соустий в послеоперационном периоде. Спастическая
динамическая кишечная непроходимость обусловлена стойким спазмом кишечной стенки: − при функциональных и
органических поражениях центральной нервной системы (неврастения, истерия, спинная сухотка); − заболеваниях
кишечника (дизентерия, тиф); − механическом раздражении кишечника (травмы, гематомы, нагноительные процессы и
др.); − отравлениях тяжелыми металлами (свинец), эндогенных (уремия) и экзогенных (никотин) интоксикациях; −
наличии в кишечнике инородных тел (мелкие каловые камни, глистные инвазии); − рефлексах с других органов (почечная
и печеночная колики, пневмогемотораксы); − нарушениях диеты (переедание, обильная и/или грубая пища). При данном
состоянии развивается схваткообразная боль в животе без четкой локализации, рвота съеденной пищей, кратковременная
задержка стула, однако газы отходят свободно, общее состояние страдает мало, живот мягкий, рентгенологические
признаки кишечной непроходимости отсутствуют. Паралитическая динамическая кишечная непроходимость встречается
гораздо чаще и обусловлена прогрессирующим снижением тонуса и перистальтики кишечной мускулатуры при
следующих патологиях: − перитонит (правило Стокса); − опухолевые и воспалительные процессы в забрюшинном
пространстве; 22 − тяжелые внебрюшные заболевания (инфаркт миокарда, пневмония, декомпенсация сахарного диабета,
тяжелые нарушения мозгового кровообращения, тяжелые черепно-мозговые травмы); − электролитные нарушения (в
первую очередь нарушения обмена K, Na, Cl и Mg); − нарушение мезентериального кровообращения. Следует отметить,
что правило Стокса является важным, высокоинформативным, но в то же время простым методом диагностики
внутрибрюшных осложнений в послеоперационном периоде, когда на фоне операционной травмы и применения
аналгетиков затруднительно оценивать болевой синдром, проводимая инфузионная терапия «смазывает» картину
интоксикации. Тяжесть состояния пациента и искусственная вентиляция легких делают транспортировку на КТ весьма
затруднительной, а доступные в палатах интенсивной терапии обзорная рентгенография и УЗИ являются
малоинформативными, так как и при обычном течении раннего послеоперационного периода в брюшной полости может
присутствовать свободный газ и свободная жидкость. В таких случаях именно прогрессирующее затухание перистальтики
должно насторожить в плане наличия серьeзной проблемы в брюшной полости. Наличие же активной перистальтики
указывает на относительное благополучие (но, впрочем, не исключает ограниченных патологических процессов). Кроме
того, быстрое затухание перистальтики при наличии постоянных нелокализованных болей в животе на фоне нарушений
сердечного ритма и при отсутствии мышечного дефанса является весьма подозрительным в плане острого нарушения
мезентериального кровотока. При паралитической непроходимости боль в животе распирающего характера без четкой
локализации, отмечаются равномерное вздутие живота, рвота съеденной пищей, затем кишечным содержимым, задержка
стула и газов, перистальтика вялая или отсутствует, положительный симптом Лотейссена (проведение в брюшную
полость дыхательных и сердечных шумов), сухость во рту, гипотония, общее состояние страдает в зависимости от
причины острой кишечной непроходимости. На начальных этапах за счет превалирования в кишечнике газа или жидкости
типичные чаши Клойбера могут отсутствовать.
2. Выбор способа дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры и пневмотораксе. Дренаж по Бюлау.
При эмпиеме: 2 дренажа – один во 2 межреберье по ср ключ линии, второй в 7 межреберье по зад подмыш линии. Активная
аспирация. Для улучшения дренирования, в плевральную полость могут вводиться фибринолитики и ферменты,
способствующие фрагментации фибрина и снижению вязкости гноя.
Неотложным мероприятием при возникновении напряженного пневмоторакса является пункция плевральной полости
иглой большого диаметра во втором межреберном промежутке спереди для устранения положительного давления в
соответствующей половине грудной клетки. Иногда к игле присоединяют резиновую трубку, конец которой опускают в
сосуд с водой, или же выпускной клапан, чтобы снизить опасность попадания воздуха в плевральную полость. После
введения иглы ее оставляют в плевральной полости до установления постоянного дренажа
Дренаж по Бюлау— способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа,
вводимого путем прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов. На наружном
конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха.
3. У больного панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной
области слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое,
кожные покровы бледные. Акроцианоз. Пульс 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации
болезненный в эпигастрии и в левом подреберье. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Симптом
Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Отмечается гипертермия кожи и
отечность поясничной области слева. Лейкоцитоз 20×10 9/л.
Задания:
1. Какое осложнение острого панкреатита имеет место?
2. Какие дополнительные методы обследования помогут уточнить диагноз?
3. Определите лечебную тактику.
Флегмона забрюшинной клетчатки.
УЗИ, диагностическая пункция.
Срочная операция.
Билет №40
1.
Травмы живота. Классификация. Клиника и диагностика травмы печени. Принципы лечения. Роль
биологического тампона в хирургическом лечении «слепых» и «сквозных» ран печени. Травмы живота и
органов брюшной полости — физическое повреждение стенок и органов брюшной полости. Классификация:
1.Открытая (повреждение кожных покровов) - проникающая (повреждение париетальной брюшины,
абсолютный признак – выпадение из раны внутренних органов и тканей, истечение из раны кишечного
содержимого, желчи, мочи) - не проникающая 2. Закрытая (нет повреждения кожи). Обе они бывают с
повреждением внутренних органов или без повреждения. Повреждения внутренних органов (косвенные
признаки повреждения внутренних органов - это симптомы, указывающие на наличие в брюшой полости
патологического содержимого, признаки общей кровопотери, интоксикации и перитонита) делятся на: травма
полых органов, травма паренхиматазных органов и забрюшинная гематома. При отсутствии прямых признаков
проникающего ранения производят ПХО, вульнерографию (контрастное исследование раны). Классификация
повреждения печени и степени повреждения: Вид повреждения: чрескапсульные разрывы, 2. субкапсульные
гематомы, 3. центральные гематом, повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени. Степень
повреждения: 1. Разрывы глубиной до 2 см, 2. Разрывы глубиной от 2 см до 3 см, но ½ толщи органа, 3. Разрывы
глубиной более ½ толщи или сквозные ранения, разможжение. Локализация: по долям и сегментам. Характер
повреждения: внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. Клиника и диагностика травмы печени: травма
в анамнезе, геморрагический синдром – настающая слабость, головокружение, мушки перед глазами,
потливость, тахикардия, снижение АД. Выражен тем больше, чем больше травма и кровопотеря. Боль в правом
подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, надплечье. Наибольшую опасность представляет собой
травма задней поверхности печени (висцеральной), т.к. там проходят крупные магистральные сосуды, при
повреждении и отрыве которых стремительно развивается летальный исход. Напряжение передней брюшной
стенки в правом подреберье, умеренное. Симптомы: 1.Хедри – иррадиация болей в правое подреберье при
толчкообразном надавливании на мечевидный отросток. 2.Френикус-симптом. 3.Смещения пупка – оттянуть
вниз – усиление болей в правом подреберье. 4.Ваньки-встаньки 5.Кулленкампфа – несоответствие силы боли и
ненапряженности передней брюшной стенки. 6.Гепатомегалия 7.Притупление в отлогих местах живота при
перкуссии. 8.Болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном исследовании. УЗИ – выявление
свободной жидкости в брюшной полости, установить размер печени и наличие в ней гематом. Рентгенография
живота и грудной клетки – перелом нижних ребер справа, высокое стояние правого купола диафрагмы,
увеличение печени. Симптом плавающих петель (эхонегативная тень внизу живота и петли кишечника выше
нее). Лапароцентез, лаваж брюшной полости и ее дренирование для наблюдения в динамике. Ангиография с
целью поиска гематомы, после находки в лечебных целях: эндоваскулярная окклюзия. Лечение: гемостаз,
проводят холангиографию – выявить повреждение желчных протоков и сосудов (т.к. желчные протоки
повторяют ход сосудов – это удобно). Для гемостаза печени – биологические клеи, ксеногенная брюшина,
электрокоагуляция. Для тампонады раны и профилактики прорезывания швов используют собственную прядь
большого сальника, мышечную пластинку, жировую клетчатку, аутодермальную полоску. При повреждениях 1
степени – коагуляция гемостазом, оставить сигнальный дренаж на 1-2 сут. При повреждении 2-3 степени –
наложение глубоких гемостатических швов на всю глубину раны (матрацный шов, П-образный, послойный шов,
шов Кузнецова-Пенского). При повреждении 3-4 степени – предварительно пережав гепатодуаденальную связку
с воротной веной в течение 10-30 минут, если без эффекта – значит, есть повреждение печеночных вен или
внутрипеченочного отдела нижней полой вены, прошивание сосудов в ране. При массивных разрушениях,
повреждения вен – резекция печени. Объем резекции зависит от объема повреждения – от атипичной краевой,
клиновидной до гемигепатэктомии. Но после резекции высокая летальность от интраоперационного
кровотечения, печеночно-почечной недостаточности, некроза печени. Накладывание механического шва через
ксенобрюшину – аппаратно-пластическая резекция печени. При неэффективности гемостаза – тампонада зоны
повреждения (вынужденная мера). С целью профилактики возможных осложнений целесообразно дренирование
желчевыводящих путей Т-образным дренажемили наложение холецистостомы. Лапароскопия показана лишь
при 1 степени повреждения, если крови более 400 мл – противопоказаны малоинвазивные процедуры.
Техника формирования и использования биологического гемостатического тампона (БГТ)
Биологический тампон из пластины ксеногенной консервированной брюшины и пряди сальника (через центр пластины
ксенобрюшины толстой кетгутовой лигатурой прошивалась прядь сальника на ножке; необходимо предварительно
сформировать прядь сальника по объему, адекватному размерам раневого канала; слишком большая прядь сальника при
введении в раневой канал будет оказывать избыточное давление на окружающую паренхиму, что может вызвать
ишемические, а затем и деструктивные изменения). Сформированная по размерам раневого канала прядь сальника и
фиксированная к дистальному ее концу пластина ксенобрюшины и представляет собой биологический гемостатический
тампон (БГТ). Важно, чтобы при введении БГТ пластина брюшины плотно прилегала к раневой поверхности печени.
Обладая пластичностью и эластичностью, прядь сальника при втягивании ее в рану внутри оболочки из ксенобрюшины
обеспечивает хороший контакт ее с раневой поверхностью. При тампонаде «слепых» ран печени сформированный БГТ за
кетгутовую двойную лигатуру втягивался в раневой канал до дна раны. С этой целью концы лигатуры с помощью
проводника (печеночная игла, зонд, зажим и пр.) проводились через дно раны сквозь паренхиму на противоположную
поверхность печени, где и фиксировались на валике или из другой пряди сальника, или из ксеногенной брюшины. Края
раны после этого прошивались обычным или блоковидным швом через «разбортованную» пластику ксенобрюшины.
Гемостаз при сквозных ранах печени с узким раневым каналом достигался тоже с помощью БГТ, который за кетгутовую
лигатуру протягивался через весь раневой канал. Кровотечение, как правило, останавливалось сразу же, поскольку
умеренное давление сальника на стенки раневого канала способствует прилеганию ксенобрюшины к ране и обеспечивает
ее герметизацию. На противоположной стороне пластина ксенобрюшины выступающего тампона рассекалась и через
пластический материал с той и другой стороны печени накладывались швы, фиксирующие «тампон» в ране.
Клиника, диагностика и дифференциальный диагноз рака прямой кишки. Выделения из прямой кишкикровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время или вне акта дефекации, слизь и гной), запор с
лентовидным или «овечим» калом, при высокой локализации опухоли- непроходимость, при локализации в
анальной области – недержание кала, в поздних стадия присоединяется боль.
Скрининг: кал на скрытую кровь, эндоскопия, раково-эмбриональный аг. ОАК, б/х крови
Анаскопия аноскопом (проктоскопом).
Ректороманоскопия: до 20-25 см от заднего прохода. Положение коленно-локтевое или плече-локтевое.
Биопсия – при выполнении ректороманоскопии или аноскопии. Для изучения берется ткань опухоли на границе с норм
тк. Если не возможно провести биопсию, проводят цитологию с отделяемого внутр пов-ти кишки.
Рентген: тугое заполнение, изучение рельефа после опорожнения кишки и двойное контрастирование.
Фиброколоноскопия: изучение от слепой до прямой кишки.
УЗИ: диагностика рака, определение метастазов, степени инвазии опухоли и оценка л/у.
Лапароскопия: для диагностики метастазов в печень, канцероматоза брюшины.
КТ и МРТ: при невозможности ирригоскопии или колоноскопии, для оценки распр на др ор-ны, определение
резектабельности, пораж л/у, печени, легких и др.
Диффд-з: геморрой, анальная трещина, б-нь Крона, актиномикоз; доброкач опухоли – полипы; опухоли малого таза –
метастаз Шницлера (рак желудка); рак мочевого пузыря и гениталий с прораст в прямую кишку.
2.
3. Больной 50 лет поступил с жалобами на интенсивные «опоясывающие» боли и неукротимую рвоту. При
экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и «стеариновые
пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией заболевания.
2. Определите лечебную тактику.
Патогенетическая программа острого панкреатита реализуется в комбинации таких патологических синдромов, как
панкреатическая гиперсекреция, протоковая гипертензия, ишемия поджелудочной железы и повреждение
панкреатоцитов.
- устранение этиологического фактора
- борьба с болевым синдромом ( баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др.)
- спазмолитики ( папаверин, платифиллин, но-шпа и др.)
- создание функционального покоя железе ( голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др.)
- устранение водно-электролитных нарушений (кристаллоиды, коллоиды)
- экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)
- профилактика септических осложнений (антибиотики широкого спектра действия
- лапароскопическое дренирование брюшной полости, так как имеется ферментативный перитонит.
Билет №41
1. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Острая непроходимость кишечника – характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от
желудка к заднему проходу, что приводит к интоксикации и водно-электролитным нарушениям. Возникает при полной
или частичной закупорке просвета кишечника образованиями, находящимися в ее просвете (эндоинтестинальная –
опухоль, инородное тело, камень желчный или каловый) или вне ее просвета (экзоинтестинальная – опухоль, спайки,
верхебрызжеечная артерия). Патогенез: основной фактор развития клинической картины – потеря воды, белка,
электролитов. При непроходимости приводящая кишка растягивается жидкостью и газами и формируется «третье
пространство». Содержимое кишки выделяется наружу с рвотой вместе с белками и электролитами (Na, Cl). В ответ на
гиповолемию и дегидратацию усиливается выброс АДГ и альдостерона. Сокращается диурез, происходит реабсорбция
натрия и выделение калия. Развивается гипокалиемия, нарушается из-за этого тонуса мышц, сократительная способности
миокарда и кишечника. Вместо ионов калия в клетку входят ионы натрия и водорода – внутриклеточный ацидоз и
внеклеточный алкалоз. Потеря белка (альбумины) приводит к снижению онкотического давления – выход жидкой части
из сосудов в ткани. Отек тканей, нарушение метаболизма и микроциркуляции, развитие ДВС. При низкой непроходимости
рвота не бывает такой неукротимой, поэтому и потеря жидкости наружу будет меньшей. Электролитные расстройства
такие же только развиваются медленнее. Клиника: начало острое. Боль схваткообразного характера. Больные беспокойны,
не могут найти себе положение, облегчающего боль. Вне приступа боли нет. Рвота сначала носит рефлекторный характер,
но по мере переполнения проксимальных отделов ЖКТ появляется каловая рвота. Перистальтика усиливается, кишечные
шумы звучные. Задержка стула и газов. Боль становится постоянной из-за угнетения кишечной перистальтики, живот
асимметричный, вздутый. Кожа бледная, цианоз губ. ЧСС высокая, АД падает. Ригидность передней брюшной стенки.
Через 36 час – явления перитонита. Состояние крайне тяжелое, лицо Гиппократа, сухой потрескавшийся язык, постоянная
каловая рвота, частый малый пульс, низкое АД, температура тела повышается, кожные покровы с землянистым оттенком.
Живот резко вздут, перистальтики нет, перитонеальные симптомы, анурия. Основные симптомы: - Валя: видимая
асимметрия живота, прощупываемое опухолевидное болезненное образование, выслушиваемая активная перистальтика,
при перкуссии высокий тимпанит. - Шланге (у худых) – видимая перистальтика. - Склярова – при сотрясении живота в
кишечной петле шум плеска. При вовлечении сигмовидной и прямой кишки: симптом Обуховской больницы – зияние
ануса, отсутствие стула и газов, расширение ампул прямой кишки, необильная рефлекторная рвота. Цеге-Мантейфеля:
ограничение наполняемости кишечника 300-400 мл клизмой. Рентген: чаши Клойбера (горизонтальные уровни жидкости),
аркады (симптом органных труб), спиралевидная исчерченность пневматизированного кишечника (складки Керкринга).
Проба Напалкова – контрастирование тонкой и ободочной кишки и рентгенологическое исследование. Выявляется
расширение кишки выше препятствя, замедление пассажа контрастного вещества по тонкой кишке (больше 3 часов). В
случае непроходимости в толстой кишке иригоскопия – возможно увидеть причину непроходимости. УЗИ – расширение
просвета кишки более 3 см, усиленная перистальтика, большое кол-во жидкости и газа в просвете кишки, утолщение
складок слизистой за счет отека. Лечение: начинаем с консервативных мер (опорожнение ЖКТ и коррекция водноэлектролитных нарушений). Очистительные или сифонные клизмы, промывание желудка, постоянная аспирация
содержимого желудка ч/з нос. Инфузионная терапия: глюкоза с калием и инсулином, белки, солевые растворы, гепарин.
Если консервативная терапия не помогает – оперативное лечение. Устраняется причина кишечной непроходимости
(рассечение спаек, резекция кишки при опухолях, энтеротомия и удаление из просвета кишки инородного тела или
желчного камня) и производится декомпрессия приводящего отдела кишечника двухпросветным назоинтестинальным
зондом Аббота-Миллера.
2. Межкишечный абсцесс. Причины развития. Клиника, диагностика, лечение.
Межкишечный абсцесс – отграниченный гнойник брюшной полости, формирующийся между кишечными петлями,
брюшной стенкой, брыжейкой и сальником. Причины: при недостаточной санации брюшной полости, при прободном
дивертикулите, прободной гастродуоденальной язве, несостоятельности швов и анастомозов толстой и тонкой кишки.
Диагностика сложна, на первом месте клиника эндогенной интоксикации. При пальпации живота – плотное, без
четких контуров опухолевидное образование. Проекция болей в животе соответствует локализации межкишечного
абсцесса. Нет симптомов раздражения брюшины, возможен парез кишечника. При отсутствии явных признаков
абсцесса – консервативно-выжидательная тактика: покой, холод, а/б, динамическое наблюдение за картиной крови,
температуры, УЗИ. При прогрессирование – оперативное вмешательство. Разрез в области проекции инфильтрата,
гнойник вскрывают и эвакуируют гной. Полость промывают, оставляют дренаж. Промывают 5-6 дней до полной
санации и ликвидации полости.
3. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких
опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.
Объективно: общее состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс 96 в минуту, слабого
наполнения. АД – 95/60 мм рт. ст. Температура 37,20С. Живот в эпигастрии вздут, ограниченно участвует в акте
дыхания, при пальпации мягкий болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в
отлогих местах живота. Положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. Лейкоцитоз 17×109/л.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией заболевания.
2. Какие методы обследования позволят подтвердить диагноз?
3. Определите лечебную тактику.
.Острый панкреатит, перитонит.
2.УЗИ поджелудочной железы. Амилаза мочи.
З.При наличии перитонита- оперативное лечение.
4,Нарастание клинической картины и эндоннтоксикации.
5.Срочная операция- лапароскопия. Ревизия сальниковой сумки- промывание и осушивание брюшной полости,
дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.
Билет №42
1.
Странгуляционная кишечная непроходимость. Этиология и патогенез. Значение «токсического фактора»
в патогенезе. Клиника, диагностика, принципы лечения. Острая непроходимость кишечника –
характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу,
что приводит к интоксикации и водно-электролитным нарушениям. Странгуляционная кишечная
непроходимость — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к ишемии и гангрене кишки.
Классическими примерами являются 1. заворот, 2. узлообразование и 3. ущемление. Этиология:
предраспологающие факторы а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б)
рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера;
в) резкое похудание. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления,
приводящее к резкому перемещению кишечных петель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание,
длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи. Патогенез: 1)
обезвоживание организма, в том числе обезвоживание внеклеточного пространства и уменьшение ОЦК,
увеличение гематокрита, 2) снижение белка сыворотки (проникновение белка в брюшную полость, увеличение
катаболизма белка и задержка эндогенной воды), снижение натрия (потеря его наружу, перемещение его внутрь
клеток, задержка эндогенной воды), повышение калия во внеклеточном пространстве, потому что его вытеснил
натрий, ацидоз (в результате накопления кислых продуктов жиров и белков), увеличение мочевины и АК, иногда
аммиака (повышенный катаболизм белка при нарушенной функции почек, а иногда и печени). На ряду с этим
присоединяется «токсический фактор» - скопление токсических веществ, которые могут попасть в кровь и
вызвать смерть. Токсическое содержимое: лизоцим (мурамидаза), эндотоксины бактерий, протеазы, пептоны и
пептиды, птомаины, гистамин, аммиак, гемины (продукт распада Нв). Некроз начинается со слизистой и быстро
распространяются на всю стенку кишки. Это способствует повешению проницаемости кишечной стенки для
бактерий и ток продуктов. Клиника: 1. чаще всего странгуляционная непроходимость развивается при
ущемлениях кишки в грыжевых воротах – паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных, реже это
внутренние грыжи (перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной
брюшины или в грудную полость). Резкая боль, постоянная, иррадиирует в центр живота и эпигастрий. Больные
кричат от боли, кожные поровы бледные, нередко развитие болевого шока с тахикардией, снижением АД. Когда
гибнут интрамуральные ганглии в ущемленной кишке боли становятся не такими сильными и
схваткообразными. 2. Заворот: тонкая, ободочная (сигмовидная, слепая). Может развиться при усиленной
перистальтике, переполнении кишечника содержимым, длинной брыжейки, резкого похудания. Сильные
постоянные боли, рвота с самого начала. Выражен симптом Валя – асимметрия живота, видимая перистальтика
с самого начала в дальнейшем она угасает, симптом Склярова – шум плеска, симптом Дансе – западение
передней брюшной стенки в правой подвздошной области при завороте слепой кишки, симптом Тевенера – боль
при пальпации в месте проекции брыжейки тонкой кишки (6-8 см ниже пупка), симптом Обуховской больницы
- баллонообразное расширение ампулы прямой кишки, определяемое пальцевым исследованием, признак
заворота сигмовидной кишки, симптом Цеге-Мантейфеля: ограничение заполнения кишки клизмой 300-400 мл,
признак заворота сигмовидной кишки. Рентгенологическое исследование – чаши Клойбера, при завороте
сигмовидной кики – симптом «просветленного живота» - заполняющая всю брюшную полость сигмовидная
киша. 3.Узлообразное: относится к наиболее тяжелой форме СКН, вовлекается не менее 2 отделов кишечника. 2
фактора: предрасполагающие (большая подвижность кишок на длинной брыжейке, наличие сращений) и
производящие (усиленная перистальтика, неравномерное наполнение кишок). Чаще это сигмовидная и тонкая.
Одна петля скручивается (сдавливающаяся) вокруг другой (осевой). Клиника быстро (боли, признак болевого
шока, интоксикации), симптоматика со стороны брюшной полости скудная (живот почти не вздут,
перистальтика не прослушивается). Лечение: Любое вправление ущемленной грыжи – строго запрещены! если
это ущемленная грыжа – операция. Фиксировать ущемленную петлю, рассечь ущемляющее кольцо, вывести
кишки в просвет раны, оценить жизнеспособность кишки (розовая, перистальтирует, пульсация сосудов
брыжейки). Если не жизнеспособна – резекция 30-40 см приводящей и 10-15 отводящей. При завороте –
раскручивание (деторсия) заворота. Ввести в прямую кишку газоотводную трубку и эвакуировать кишечное
содержимое. Оценить жизнеспособность кишки. При живой – укоротить брыжейку, фиксировать ее к боковой
стенке. Лечение узлообразования – хирургическое, операция должна проводится как можно раньше, большую
роль имеет комплекс противошоковых мероприятий, как до, во время, так и после нее.
2.
Симптоматология брюшных грыж. Клиника и диагностика. Принципы хирургического лечения. Этапы
операции грыжесечения. . Брюшные грыжи – хирургические заболевания, при которых происходит
выхождение внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины через естественные или
искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую
полость. Жалобы на боль и выпячивание в области передней брюшной стенки. Боли сначала тупые, без четкой
локализации, затем локальные и выраженные. Усиливаются при ходьбе, физической нагрузке, при поднятии
тяжестей, натуживании. При вправимой грыже меняется ее форма в зависимости от положения тела,
внутрибрюшного давления, кашля. При больших, особенно ущемленных, грыжах – дизурия, диспепсия, запоры.
Осмотр больного в положении лежа и сидя, в покое и натуживании. Характерный признак – выпячивание в
области грыжевых ворот. Для грыж характерно 3 симптома: 1.Изменение величины грыжевого выпячивания в
завис от положения тела: больше в вертикальном, чем в горизонтальном. 2.Симптом кашлевого толчка.
3.Определение дефекта в передней брюшной стенке (грыжевые ворота). Консистенция зависит от содержимого
грыжевого мешка – сальник мягкий, кишечник мягко-эластичный, жидкость туго-эластичная, полый орган – при
перкуссии тимпанит. После вправления грыжи исследуют грыжевые ворота (форма, размер, тонус мышц,
взаимоотношение с окружающими тканями и с грыжевым содержимым).
Лечение: основной метод – хирургический. Задача – устранение мешка и закрытие дефекта в брюшной стенке.
Этапы: 1-послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием. 2-выделение грыжевого мешка из
грыжевых оболочек. 3-вскрытие грыжевого мешка, высвобождение от сращений грыжевого содержимого,
вправление его в брюшную полость, прошивание и перевязка грыжевого мешка на уровне его шейки, отсечение
и удаление грыжевого мешка. 4-закрытие грыжевых ворот (пластика). Виды пластики грыжевых ворот:
аутопластика (собственные ткани с другой области или свободным лоскутом (фасциально-апоневротическая,
мышечно-апоневротическая, мышечная, аутодермальная)) и аллопластика (биологический или синтетический
(проленовая, никелид-титановая сетка) материал).
3. Мужчина 40 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах
живота, тошноту, многократную рвоту желудочным содержимым, не приносящую облегчения. В анализах
крови общий билирубин 30 мкмоль/л, прямой билирубин 17 мкмоль/л, непрямой 13 мкмоль/л, лейкоциты
12×109/л, уровень амилазы крови превышает норму в три раза. После проведенной инфузионной терапии
состояние больного улучшилось, болевой синдром значительно уменьшился, но оставались тупые боли в
эпигастрии и левом подреберье, лабораторные показатели пришли к норме. На 14 сутки у больного отмечена
субфебрильная температура. На следующий день состояние больного резко ухудшилось: он в сопоре, кожные
покровы землистого цвета с желтушным оттенком. Имеют место синюшные пятна на коже боковых отделов
живота конечностей. Анурия. Температура тела 39,8°С, потрясающие ознобы. АД 60/40 мм рт. ст., пульс 128 в
минуту. Лейкоцитоз 30×109/л, креатинин 343 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, остаточный азот 30 ммоль/л.
Задания:
1. С каким диагнозом больной поступил в стационар?-Септичекий панкреонекроз. Эндотоксикоз 3 степени, ОПН
2. Какое осложнение данного заболевания имеет место?
3. Какие дополнительные методы обследования помогут уточнить диагноз?-УЗИ, КТ, б/х, РГ с барием ЖКТ, Rg скопия
грудной клетки, лапароскопия, ОАК, ОАМ
4. Определите лечебную тактику.-Лечение панкреатита (соматостатин, контрикал, фамотидин, спазмолитики,
антибиотики, экстракорпоральная детоксикация – электрохимическая детоксикация). Оперативное лечение –
некрсеквесрэктомия, дренирование сальниковой сумки.
Билет №43
Хирургическая анатомия желудка. Операции, применяемые при язвенной болезни желудка и 12 п. кишки. Их
патогенетическое обоснование. Желудок распространяется в эпигастральной области, преимущественно в левом
подреберье. Различают кардиальную часть, дно, тело, антральный отдел и привратник. При умеренном наполнении
желудок проецируется на переднюю стенку живота в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье.
Кардия желудка, проецируется на переднюю стенку на уровне прикрепления к ней левых VI—VII ребер. Сзади проекция
входа соответствует XI грудному позвонку, она будучи непосредственно связана с пищеводом, располагается ближе к
задней стенке брюшной полости, чем к передней. Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой
среднеключичной линии. Привратник желудка, pylorus, проецируется на 2,0—2,5 см вправо от срединной линии на уровне
хряща VIII ребра или I поясничного позвонка. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на
3—5 см. Малая кривизна желудка на передней брюшной стенке соответствует дугообразной линии, окружающей
мечевидный отросток слева и снизу. Большая кривизна желудка проецируется в виде пологой дуги, идущей сверху вниз
от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии. Из частей желудка наиболее постоянно положение кардии и
малой кривизны. Привратник и большая кривизна желудка могут смещаться довольно резко. Стенка желудка состоит из
серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная переходит в связки желудка. Кардия и дно связаны
диафрагмально-желудочной связкой. Между желудком и печенью – печеночно-желудочная связка (малый сальник). От
дна желудка к селезенке идет желудочно-селезеночная связка. С поперечно-ободочной кишкой желудок связан
желудочно-ободочной связкой. Так же от дна, кардии и верхнего отдела тела желудка идет желудочно-поджелудочная
связка к поджелудочной железе. В теле – кислая среда, в антруме – щелочная. Вместимость желудка 2 литра.
Кровоснабжение: ветвями чревного ствола. Левая желудочная артерия проходит по свободному краю желудочноподжелудочной связки, делится на восход и нисходящие ветви. Нисходящая ветвь на малую кривизну, где соединяется с
правой желудочной артерией (отходит от печеночной артерии). Селезеночная артерия дает мелкие ветви ко дну желудка
конечная ветвь селезеночной артерии – левая желудочно-сальникова артерия, проходящая вдоль большой кривизны в
желудочно-ободочной связке. Она соединяется с правой желудочно-сальниковой артерией из печеночной артерии. Вся
венозная кровь оттекает в воротную вену. Вены располагаются рядом с одноименной артерией. В области кардии они
анастомозируют в венами п/в.
Инн: симпатическими и парасимпатическими волокнами. Симпатические – от чревного сплетения и сопровождают
сосуды от чревной артерии. Парасимпатические – блуждающий нерв. Левый ствол идет вдоль п/в и под диафрагмой
переходит на перед часть желудка. От него идет ветвь к печени (верх отдел малого сальника) и делится на веточки к
печени, желудку, и ДПК. Правый блуждающий нерв переходит на заднюю часть желудка дает ветвь к чревному
сплетению. Так же имеются интрамуральные сплетения: ауэрбаховское межмышечное и мейснеровское подслизистое.
Хирургическое лечение:
1. радикальные вмешательства: гастродуоденоанастомоз
Бильрот 1 – культя желудка анастомозируется с ДПК (термино-терминальный ил термино-латеральный анастамоз).
Восстанавливается естественный пассаж пищи. При первом варианте резекции желудка (Бильрот I) после удаления части
желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но
оставляют незаши-тым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру
двенадцатиперстной кишки. Между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу
конец в конец. Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка
желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство
исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к
двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию
швов и несостоятельности анастомоза.
Бильрот 2 – анастомазирование желудка и начальный отдел тощей кишки (на короткой петле – модификация
Гофмейстера-Финстера, на длинной петле- по Бальфуру, терино-терминальный анастамоз по Ру) – содержимое желудка
и пищеварительные соки из ДПК эвакуируется в отводящий отдел кишки. При втором варианте резекции желудка
(Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный
анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через
отверстие в mesocolon transversum.Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что
гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в
тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3
швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку
вокруг созданного анастомоза.
При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее
выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того,
пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается
гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим
концами тонкой кишки. Эту же цель преследует и операция по Ру.
2. щадящие вмешательства – резекция желудка, т.к. язвы склонны к малигнезации или если имеются выраженные потери
функции антрума. Характер операции выбирается локализацией язвы.
3. органосохраняющие: т.к. язвы могут образовыватся из-за повышенной секреции кислоты и пепсина, проводят
ваготомии. Денервируется (парасимпатическая н.с.) дно и тело (кислотопродуцурующая часть), но сохранена иннервация
антрума. Желудочная секреция становится адекватной и сохранена эвакуация пищи из желудка. а) стволовая (тотальная)
– пересечение стволов у пищевода. Но возникает атония желудка, нарушение эвакуации, понос, язва желудка. б) стволовая
селективная – пересечение ветвей правого или левого вагуса, без перерезания ветвей идущих к печени и чревному
сплетению в) проксимальная – денервация тела и дна желудка.
Пупочная грыжа. Клиника и диагностика. Виды пластик. Особенности лечения пупочных грыж у детей. Пупочная
грыжа – состояние, при котором внутренние органы (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной
стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо). Различают эмбриональные пупочные грыжи,
пупочные грыжи у детей и у взрослых. Эмбриональные из-за задержки формирования передней брюшной стенки
грыжевой мешок – амниотическая оболочка пуповины. У детей пупочная грыжа развивает из-за дефекта развития
передней брюшной стенки. Обычно проходит через верхний отдел пупочного кольца, где проходит только пупочная вена.
Чаще у девочек. Появляется в первые месяцы жизни в вертикальном положении ребенка и при натуживании в области
пупка появляется грыжевое выпячивание, которое обычно самостоятельно вправляется при положении ребенка на спине.
У детей возможно самоизлечение в период от 6 мес до 2-3 лет. Проводят консервативное лечение – массаж, ЛФК для
укрепления передней брюшной стенки. Если к 3-5 годам не прошло самоизлечение – операция. У детей это пластика
пупочного кольца по Лексеру – путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх
которого накладывают отдельные узловые швы. У взрослых пупочная грыжа возникает из-за дефекта передней брюшной
стенки, повышения внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки при беременности, ожирении,
асците, упорном запоре. Даже при больших размерах грыжи ворота ее малы. Это способствует возникновению
осложнений: невправление, копростаз, ущемление. Клиника зависит от величины грыжи, размера грыжевых ворот, ее
содержимого, спаечного процесса, наличия осложнений. Основные способы лечения – аутопластика по Мейо и по
Сапежко. Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном
направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь
отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри
кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно
накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют
в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута
отдельными узловыми швами (второй ряд швов). Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда
пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так,
чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными
узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше.
Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается
апоневротическое удвоение брюшной стенки.
1. У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в
правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за
помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного
образования овальной формы размерами 6×4×3 см тугоэластической консистенции, болезненное при
пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный.
Задания:
1. Ваш диагноз?
2. Обоснуйте его.
3. Лечебная тактика. Ответ: 1) Правосторонняя ущемленная паховая грыжа.
С копростазом и ложным ущемлением.
Экстренное оперативное вмешательство.
Билет №44
1.
Грыжа белой линии живота. Особенности строения апоневроза в области белой линии живота. Клиника
и диагностика. Виды пластик белой линии живота. Белая линия живота образуется за счет перекрещивания
сухожильных пучков трех пар широких мышц живота. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза, более
широкая над пупком. В белой линии имеются щелевидные промежутки, ч/з которые проходят сосуды и нервы.
Эти щели являются местом выхода грыж. Чаще бывают эпигастральные и околопупочные. Причиной грыж
является расширение белой линии. У молодых мужчин это чаще конституциональное, у женщин – следствие
повторных беременностей. Вначале в дефект апоневроза выпячивается предбрюшинная клетчатка
(переднебрюшинные липомы). Далее туда втягивается париетальный отдел брюшины – формируется грыжевой
мешок. Может наблюдаться диастаз прямых мышц живота без обычного грыжевого мешка. Они чаще
небольшие. Пальпируют в горизонтальном положении больного, приподнявшись на локтях, обнаруживаются
округлые выпячивания мягкой консистенции, их может быть несколько. Если грыжа вправимая, можно ощупать
ворота – небольшое углубление. Эпигастральные грыжи дают симптоматику патологии внутренних органов:
ЯБЖ, ЖКБ. Выбор лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц, клиники, осложнений
и др. При небольших грыжах достаточно ушить дефект апоневроза. Грыжи средних размеров – по Сапежко или
Мейо. При больших грыжах и диастазе прямых мышц живота – по Напалкову: после удаления грыжевого мешка
вскрывается влагалище обеих прямых мышц живота продольно и раздельно ушивают передние и задние края
влагалищ мышц.
2.
Клиника и диагностика травм селезенки. Принципы лечения. Органосберегательные операции.
Классификация повреждений селезенки: разрыв капсулы, субкапсулярные разрывы (с образованием гематомы),
разрывы в пределах кровоснабжаемого сегмента, размозжение или отрыв целого органа. Важно собрать анамнез
получения травмы, нужно обратить внимание на геморрагический синдром (слабость, мушки перед глазами,
головокружение, кратковременная потеря сознания (симптом Мак-Кракена) по типу первичного обморока).
Бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз, тахикардия, снижение гематокрита, эритроцитов, АД.
Ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании. Характерен симптом «ваньки-встаньки» (необходимость
сохранить исходное положение тела при попытке его изменения). Локальные боли в левом подреберье или левой
половине живота с напряжением мышц левого верхнего квадранта. Более четкую локализацию боли можно
выявить с помощью симптома Хедри – иррадиация болей в левое подреберье при толчкообразном надавливании
на мечевидный отросток. Признак Вейнерта – ригидность мышц левой боковой области живота при
сравнительной пальпации. Признаком внутрибрюшного кровотечения является несоответствие между резкой
болью брюшной стенки при пальпации и отсутствием мышечной защиты (симптом Кулленкампфа). Вследствие
травмы селезенки формируются сгустки крови и скапливается кровь, что при перкуссии левой фланковой
области обуславливает феномен «несмещаемой тупости» - признак Питса и Белленса. У некоторых больных
выявляются положительный «френикус-симптом» слева (симптом Зегессера) и иррадиация болей в левую
ключицу и болезненность ее перкуссии (симптом Элекера) или в лопатку (симптом Кера). Одним из поздних
признаков является метеоризм (симптом Гейнеке). УЗИ – свободная жидкость (эхонегативные тени в
окружности селезенки, симптом «плавающих петель»), снижение эхогенности и увеличение р-ров селезенки.
Артериография. Лапароцентез. Лапароскопия. Лечение: Спленэктомия только в случае размозжения органа или
его отрыв. Сберегательные операции – операции выбора. При разрыве капсулы и отсутствии устойчивого
самопроизвольного гемостаза можно ограничиться дренированием левого поддиафрагмального пространства, а
при продолжающемся кровотечении гемостаз достигают – аппликация раны гемостатической губкой или
марлей, фиксация пряди большого сальника. Электро- и радиочастотная коагуляция. Перед прошиванием
селезенки необходимо сделать подкладку – ксеногенная брюшина, пучки кетгута, прядь большого сальника. При
множественных разрывах, особенно в воротах – лигирование сегментарной артерии. Сегментарная резекция
селезенки в единичных случаях (резекция+местные гемостатические препараты: тампонирование большой
кривизной желудка, большим сальником, фиксация пластических материалов). Возможно выполнение
аутотрансплантции при размозжении селезенки – размельченную парехниму пересаживают в брыжейку тонкой
кишки, толстой кишки, забрюшинной пространство и в мышцы передней брюшной стенки.
3. Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было
обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны.
Задания:
1. Характер ущемления тонкой кишки?
2. В чём заключается его коварство?
3. Как должен поступить хирург в этой ситуации?
Билет №45
1.
Послеоперационные вентральные грыжи. Классификация. Причины развития. Клиника и диагностика.
Предоперационная подготовка больных. Виды пластик. Виды пластик.
Послеоперационные грыжи выходят из брюшной полости в область послеоперационного рубца.
Классификация: 1. По величине: малая (грыжевые ворота менее 5 см в максимальном размере), средняя (5-10 см), большая
(10-20 см) и гигантская (более 20 см) 2. По локализации 3. По клинике: вправимая, невправимая, рецидивная, многократно
рецидивная, ущемленная, с воспалением, с копростазом. Причины – нагноение раны и эвентрация (выход органов через
дефект брюшной стенки и через дефект париетального листка брюшины). Нагноение: снижение резистентности
организма, применение нерациональных и травматичных способов операции, проведение тампонов и дренажей через
рану, плохой гемостаз, плохой уход за раной после операции. Эвентрация: общие причины –гипопротеинемя, анемия,
авитаминоз, ожирение, СД, истощение, старческий возраст; и местные – парез кишечника, кашель, рвота, ранние
физические нагрузки. Эвентрация бывает полной и подкожной. Полная бывает в первые 5-10 дней после операции,
прорезываются все швы и органы выпадают в рану. При подкожной – вовремя не диагностирована или в связи с тяжелым
состоянием больного не оперировалась, поэтому на ее месте формируется послеоперационная грыжа. Жалобы на боль в
области грыжевого выпячивания, усиление при физической работе, кашле, натуживании. Если в мешке развиваются
спайки, то появляются тянущие боли в грыжевом мешке и всем животе. Хронические запоры. Образование спаек приводит
к невправимости грыжи и ее ущемлению. При осмотре живот асимметричен за счет выпячивания области
послеоперационного рубца. Грыжевой мешок оценивают в положении больного на спине при напряжении мышц живота.
Если можно вправить, то оценивают ворота. Лечение проводят через 6-12 месяцев после предыдущей операции. Больные
с большими и гигантскими грыжами должны носить бандаж, а в течение месяца до операции – тугой бандаж для
вправления грыжевого содержимого. Кроме того, важно провести коррекцию нарушенных функций организма, пролечить
сопутствующую соматическую патологию, санировать хр. очаги инфекции. Лечение: 1. оперативный доступ к грыжевым
воротам и иссечение рубцовой ткани 2. вскрытие мешка и отделения органов от стенок мешка 3. иссечение грыжевого
мешка 4. мобилизация и экономное иссечение грыжевых ворот 5. пластика передней брюшной стенки 6. ушивание раны.
Из аутопластичных способов больше всего подходит по Сапежко с формирование дупликатуры апоневроза. Если нет
возможности провести аутопластику, то после ушивания краев раны дополнительно крепят проленовую сетку (под или
над апоневрозом).
2.
Поддиафрагмальный абсцесс. Причины развития. Клиника, диагностика, лечение. Особенности
хирургического лечения заднего надпеченочного абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс – скопление гноя,
сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной
полости (печенью, желудком и селезенкой). Причинами являются острый холецистит, острый аппендицит,
прободная язва желудка, несостоятельность швов и подкожный разрыв двенадцатиперстной кишки. Слева
абсцесс возникает при несостоятельности пищеводных анастoмозов, панкреoнекрозе. Для поддиафрагмального
абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с
пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность - от умеренных до острых, усиливаться при
активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется
икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне
абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее
положение. Диагноз подтверждается данными УЗИ. Лечение оперативное. Один из вариантов это дренирование
абсцесса под контролем УЗИ. При неэффективности – операция Клермона (доступ трансабдоминальный или
трансторокальный) для проникновения сразу в заднее поддиафрагмальное пространство. Делается разрез 12-14
см по боковой поверхности живота параллельно реберной дуге. Нащупывается абсцесс и дренируется.
3. Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого
мешка в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии
грыжевого мешка установлено, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с
червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке.
Задания:
1. Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции?
2. Какая дальнейшая последовательность операции?
3. Следует ли произвести аппендэктомию?
Правосторонняя скользящая косая пахово-мошоночая грыжа
Последовательность операции – грыжевой мешок необходимо ушить и погрузить в брюшную полость, а затем выполнить
пластику.
Если червеобразный отросток интактен - то нет.
Билет №46
Ущемленная грыжа. Виды ущемления. Клиника и диагностика. Принципы хирургического лечения.
Тактика при самопроизвольном вправлении грыжи. Ущемление – внезапно возникшее сдавление грыжевого
содержимого в грыжевых воротах. Бывает эластическое и каловое. Эластическое – внезапный выход большого
количества брюшных органов ч/з маленькие грыжевые ворота из-за резкого повышение внутрибрюшного
давления. После уменьшения давления органы не успевают обратно вправиться и ущемляются. В ущемленном
органе развивается ишемия и возникает выраженный болевой синдром. Эта боль еще больше усиливает
мышечный спазм грыжевых ворот. Каловое ущемление возникает при быстром наполнении приводящей петли
в грыжевом мешке. Отводящий отдел сдавливается вместе с брыжейкой. Чаще всего ущемляется тонкая кишка
и большой сальник. В грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая ишемизированные органы.
Ущемленная петля некротизируется, начиная со слизистой. В мешке накапливается экссудат. Развивается
кишечная непроходимость. Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке ущемляется парное количество петель
кишки, а страдает больше промежуточная часть, находящаяся в брюшной полости. Пристеночное
(Рихтеровское) – сдавливается часть просвета кишки. Нет опасности в механической кишечной непроходимости,
но возможна гангренизация ущемленной кишки с развитием перитонита.
Клиника ущемления: резкая боль; невправимость грыжи; напряжение грыжевого выпячивания; отсутствие кашлевого
толчка. Больной беспокоен, кожа бледная, тахикардия и снижение АД. Боль иррадиирует в центр живота и
эпигастральную область (при ущемлении брыжейки кишки). Нередко рвота. Кишечная непроходимость (исключая
ущемление Рихтера). Необходима немедленная операция. Вправление грыжи недопустимо. При насильственном
вправлении может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, при котором ущемляющее кольцо может
оторваться от остальных отделов грыжевого мешка и переместиться в брюшную полость вместе с ущемленным органом.
Если грыжа вправилась самостоятельно, то больного госпитализируют и наблюдают 24-48 час – если состояние
ухудшилось, то проводят лапаротомию и резецируют ущемленный орган. Если состояние нормально, то производят
плановое грыжесечение. После вскрытия грыжевого мешка проводят фиксацию ущемленного органа, рассекают
ущемляющее кольцо, ущемленный орган выводится в рану и оценивается жизнеспособность (10-15 минут). За это время
ущемленная кишка согревается физ раствором, в брыжейку вводится 10-20 мл 0,5% р-р новокаина. Признаки
жизнеспособности: восстановление нормального розового цвета, перистальтики, пульсации сосудов брыжейки. Если нет
хотя бы одного признака жизнеспособности, проводят резекцию от странгуляционной борозды – 30-40 см приводящей и
15-20 см отводящей кишки. После этого накладывают анастомоз бок-в-бок. Если было ущемление толстой кишки, то
накладывают колостому (из-за высокой опасности несостоятельности)
1.
Выбор способа хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12 п. кишки в зависимости от
локализации язвы, желудочной секреции, других факторов. Объем и виды резекций желудка. Объем резекции:
- 1/2 – по малой кривизне 4 см от п/в, по большой – по средней линии
- 2/3 – по малой – 2-3 см от п/в, по большой – место анастомоза правой и левой желудочных артерий
- 3/4 – по малой 1-1.5 см от п/в, по большой – у нижнего полюса сезенки
- Субтотальная – по малой 0.5 см от п/в, по большой – граница 1/3-1/4 нижнего сегмента селезенки
Показаниями для хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки являются: 1.
Абсолютные: прободная язва, стеноз выходного отдела желудка, малигнизация язвы. 2. Условно абсолютные:
язвенное кровотечение, пенетрация язвы. 3. Относительные: длительно существующие язвы 12 перстной кишки (3
года) или желудка (1 год) без тенденции к заживлению.
Операцией выбора при лечении язвенной болезни является 2/3 резекция желудка. Подобный объем гарантированно
снижает кислотность желудочного сока и предотвращает рецидив язвы. Меньший объем резекции желудка (1/2)
производится при язвенной болезни желудка с нормальной или пониженной кислотностью. Ваготомия выполняется
при язве 12 перстной кишки, а так же при язве препилорического и пилорического отделов желудка.
Резекция желудка - основная операция при язвенной болезни и новообразованиях желудка. По объему
хирургического вмешательства различают резекции: экономную, субтотальную, тотальную. При резекции любого
объема важно удалить малую кривизну же нерадикальной не только при раке желудка, но и при язвенной болезни, т.
к. оставшаяся зона подвергается тем же нарушениям иннервации, что и антральная часть желудка.
Бильрот I: накладывают анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой конец в конец, используя для
соустья незашитую часть культи желудка. Способ считается наиболее физиологичным, но осуществим главным
образом при невысоко расположенных язвах малой кривизны, привратника, значительно реже - при язвах
двенадцатиперстной кишки.
Бильрот II: культю желудка и двенадцатиперстной кишки зашивают наглухо и накладывают соустье бок в бок между
тощей кишкой и оставшейся частью желудка, сделав в нем специальное отверстие. Этот способ устарел и вытеснен
его различными модификациями. Наиболее распространена операция типа Финстерера, при которой накладывают
анастомоз между незашитой частью сечения культи желудка и тощей кишкой конец в бок. Приводящее колено тощей
кишки подшивают к зашитой части культи желудка. Гофмейстер во избежание забрасывания пищи в
двенадцатиперстную кишку предложил слегка повернуть кишку по продольной оси (на 45-90°). При малой ширине
культи желудка в целях высокой резекции применяют метод Полна-Рейхеля. Не зашивая культи желудка,
анастомозируют ее сечение с тощей кишкой на всем протяжении. Модификация Ру - наложение V-образного
анастомоза - рассчитана на предупреждение забрасывания пищи в приводящую петлю кишки. Это вмешательство
показано главным образом при нормальной или пониженной кислотности желудочного сока, когда менее вероятно
развитие пептической язвы анастомоза.
2. К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой
области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотноэластичное образование размером 5×6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки.
Температура нормальная.
Задания:
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Какова лечебная тактика?
Билет №47
1.
Инвагинация. Классификация. Этиология. Клиника и диагностика. Принципы лечения. Инвагинация –
внедрение одного отдела кишечника в другой. Образуется цилиндр, состоящий из 3 кишечных трубок,
переходящих одна в другую. Выделяют головку и тело, состоящее из внутреннего и наружного цилиндров
кишки. Наружная кишка называется влагалищем инвагината. Если приводящая кишка внедряется в отводящую,
это антеградная инвагинация. Если отводящая наползает на приводящую – ретроградная. Является смешанной,
т.к. при внедрении одной кишки в другую суживается просвет (обтурация) и в тоже время сдавливается
брыжейка кишки (странгуляционная). Чаще бывает у детей 4-12 мес из-за дискоординации перистальтики с
образованием участков спазма и расслабления, что приводит в момент прохождения перистальтической волны
к внедрению одной кишку в просвет другой. Этому может способствовать первый прикорм, введение нового
продукта и кишечные инфекции. У взрослых инвагинация чаще бывает из-за механических причин – опухоль,
дивертикул, рубцы, полипы. Чаще всего – слепоободочная (слепая кишка внедряется в восходящую) или
илеоцекальная (подвздошная кишка в толстую). У взрослых инвагинация протекает в подострой и хронической
формах. Основные клинические признаки у детей (начинается остро): внезапное начало, приступообразные боли
в животе со светлым промежутком, повторная рвота, примесь крови в стуле, пальпируется инвагинат. Приступ
боли длится 1-10 мин, во время него ребенок кричит, бледнеет, покрывается потом. Затем боли полностью
прекращаются. Следующие приступы дольше, светлые промежутки короче. Появление кровянистых выделений
из прямой кишки (симптом малинового желе). В начале живот нормальной конфигурации, доступен глубокой
пальпации, безболезненный, но к началу вторых суток – болезненный. Инвагинат – цилиндрическое образование
мягкоэластичной консистенции, чаще в области пупка. Нарастает интоксикация. К концу первых суток боли
становятся постоянными. Рентген: чаши Клойбера (горизонтальные уровни жидкости), аркады (симптом
органных труб), спиралевидная исчерченность пневматизированного кишечника (складки Керкринга).
Иригоскопия – при инвагинации слепой кишки в восходящую – обрыв контрастной тени в виде полулуния или
двузубца. Лечение: в первые 24 час – консервативно. Пневмоиригография - в прямую кишку вводят зонд с
манжетой и нагнетают воздух. Под контролем рентгена расправляют инвагинат. Если больше 24 час –
дезвагинация: расправление инвагината путем выдавливания. Если не удалось расправить или кишка не
жизнеспособна – резекция. У взрослых лечение только хирургическое.
2.
Ваготомия. Патогенетическое обоснование ее применения при лечении язвенной болезни. Виды
ваготомий и дренирующих операций. Органосохраняющие: т.к. язвы могут образовываться из-за повышенной
секреции кислоты и пепсина, проводят ваготомии. Суть метода – парасимпатическая денервация дна и тела
(кислотопродуцирующие части) при сохранении иннервации антрального отдела. Желудочная секреция
становится адекватной и сохраняется эвакуация пищи из желудка. Виды ваготомий: - Двусторонняя стволовая
(тотальная) – пересечение стволов у пищевода из чрезбрюшинного доступа (поддиафрагмальная стволовая
ваготомия). Но возникает атония желудка, нарушение эвакуации, понос, язва желудка. В связи с этим было
предложено сочетать ваготомию с дренирующей операцией (гастроэнтеро-, гастродуоденостомия по Жабулею,
пилоропластика по Джадду, Гейнеке-Микуличу, Финнею) - Селективная – пересечение всех желудочных ветвей
переднего и заднего стволов вагуса. – Селективная проксимальная! (селективная ваготомия обкладочных клеток)
– денервация тела и дна желудка. Благодаря этой операции сохраняется тормозное влияние вагуса на выработку
гастрина и моторная функция антральной части желудка
3. Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, рвоту
цвета кофейной гущи. Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически возникающие весной
и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоятельно. Ухудшение последние две недели, когда
появились боли в эпигастрии, которые уменьшались после приема «Алмагеля». Объективно общее состояние
средней тяжести. Кожа и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст.
Живот не вздут, при пальпации незначительно болезненный в эпигастрии. Со слов больного был
дегтеобразный жидкий стул. Диурез без особенностей.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие методы обследования следует выполнить для его подтверждения?
3. Алгоритм ваших действий.
Лечебная тактика. 1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная
кровотечением.
3. Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка
показана экстренная ФГДС.
4. Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться
остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения.
5. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение,
включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение.
Билет №48
1. Химические ожоги и рубцовые стриктуры пищевода. Этиология и патогенез. Клиника химического ожога.
Первая помощь и лечение. Стадии формирования рубцовой стриктуры пищевода. Принципы лечения.
Ожог пищевода возникает из-за случайного или преднамеренного употребления химических веществ
(концентрированные кислоты, едкие щелочи, контактно действующие яды). Патогенез. 2 стороны воздействия: общее –
отравление, местное – ожог. Кислоты связывают водородные ионы и денатурируют белки, образующийся при этом
плотный струп препятствует дальнейшему воздействию кислоты (неглубокий коагуляционный некроз). Однако
отравление обычно происходит концентрированными кислотами, поэтому тяжелые смертельные осложнения в основном
связаны с интоксикацией. Почти всегда поражается надгортанник (вначале он предохранаяет голосовые связки, но со
временем фиксация надгортанника страдает и больной легко аспирирует). При отравлении органическими кислотами изза отсутствия плотного струпа через стенку яд легко проникает в кровь, интоксикация. Резорбтивное действие – гемолиз
эритроцитов – острая печеночно-почечная недостаточность. Щелочи (омыляют жиры и растворяют белки) вызывают
дегидратацию и разрыхление тканей пищевода, а это позволяет проникать щелочи еще глубже с образованием обширных
и множественных очагов некроза (глубокий колликвационный некроз) струп мягкий и рыхлый, легко травмируется,
частые кровотечения, перфорации пищевода с развитием околопищеводных флегмон и медиастенита. Интоксикация не
так выражена. После приема щелочи – отек надгортанника и голосовых связок – асфиксия. По глубине: 1 степень – легкая,
поверхностные слои эпителия. 2 степень – средняя, слизистая и подслизистая. 3 степень – тяжелая, все слои пищевода,
распространяясь на параэзофагальную клетчатку, плевру, перикард, заднюю стенку трахеи. Клиника. При легкой степени
после приема вещества многократная рефлекторная рвота без примеси крови, боль в глотке при проглатывании слюны и
пищи (горячей, сухой), повышенная саливация. Недомогание, субфебрильная температура в 1-2 суток. Быстропроходящая
осиплость голоса (ожог гортани). Больные мало едят. В течение 3-5 суток все симптомы проходят. При средней степени
(местные проявления + общие симптомы) сразу пос жажда, олигурия, задержка стула, через 2-3 дня дегтеобразный.
Основные признаки отравления: серной кислотой – ожог покрыт черной/серой коркой; азотной кислотой – корка желтого
цвета; хлористоводородной – беловатой; органические кислоты (уксусная) – на первый план признаки интоксикации и
гемолиза; щелочи – тяжелое местное повреждение, мягкий рыхлый струп, легко травмируется – обильные кровотечения
и перфорации пищевода. Спустя 2-3 дня при отсутствии осложнений (плеврита, перикардита, медиастенита, пневмонии)
состояние улучшается. Больные начинают глотать жидкую потом густую пищу. К 12-15 дню дисфагия проходит, глотание
безболезненное. Относительное благополучие развивается из-за развития острого воспаления, ему на смену приходит
период развития грануляций и рубцевания (рубцовое сужение пищевода, пилорического отдела желудка). Первым
признаком рубцового сужения – медленно нарастающая дисфагия. Появление тяжести в эпигастрии после пищи, рвота с
облегчением (сужение привратника). Тяжелая степень. Состояния угрожающие жизни в первые часы/дни после ожога.
Тяжелая интоксикация, шок и развитие осложнений (перфорация пищевода и желудка, медиастенит, перикардит, плеврит,
образование пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища, пневмония и абсцессы легкого, отек легких,
асфиксия). Лечение. Первая помощь. Установление химического вещества. Постановка желудочного зонда, обильно
орошенного маслом. Через зонд удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества.
При ожоге щелочью производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты; кислоту
нейтрализуют содовым раствором. Если точно неизвестно, чем вызван ожог, рекомендуется промыть желудок большим
количеством воды, либо ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после
получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна. В первые сутки обезболивающие и седативные средства.
Инфузионная терапия, противошоковая терапия, парэнтеральное питание, если есть риск асфиксии – трахеостома,
антибиотики широкого спектра. Раннее (профилактическое) бужирование пищевода, после стихания острого воспаления,
с 7-10 дня после ожога 2 раза в неделю в течение 3-4 месяцев (по 20-30 минут). Далее раз в месяц в течение года. Если нет
эффекта - операция. Операция показана так же, если нет возможности провести бужирование, при свищях, перфорации
пищевода. Сначала выполняют пилоропластику, гастроентеростомию или резекцию желудка с гастростомой. Проводят
местную, сегментарную, субтотальную или тотальную пластику пищевода. Чаще трансплантат – толстая, тонкая кишка,
желудок. Рубцовая стриктура пищевода – сужение просвета пищевода, приводящее к нарушению прохождения пищи,
сопровождающаяся расстройство водно-электролитного, белкового и других видов обмена и заканчивается алиментраной
дистрофий. Лечение больных с рубцовой стриктурой: бужирование, стентирование, пластика пищевода. Бужирование
полыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику – 1 обязательный этап (обеспечивает
временную проходимость пищевода). Когда не удается достигнуть расширение больше бужа №30 с продолжительностью
ремиссии более полугода или имеются протяженные структуры – эзофагопластика (желудок, толстый и тонкий
кишечник).
Клиника и диагностика распространённого перитонита. Перитонит – острое или хроническое воспаление брюшины,
сопровождающееся местными и общими симптомами заболевания с нарушением функции органов и систем организма.
Жалобы и клиника, характерные для заболевания, послужившего причиной перитонита + нарастание тяжести состояния,
признаки эндогенной интоксикации (лихорадка, тахикардия, рвота, тошнота). Усиливается болевой синдром. Боль
разлитая, усиливается при перемени положения тела, с локализацией в зависимости от пораженного органа, при
перитоните малого таза – отсутствует симптом напряжения передней брюшной стенки, т.к. там нет соматической
иннервации = будет нависание купола прямой кишки при ректальном исследовании. Вынужденное положение – на боку,
с приведенными ногами, не двигается. Лицо Гиппократа (бледное лицо, заостренные черты лица, запавшие глаза).
Акроцианоз. Слизистые сухие, язык сухой с темным налетом. Тахикардия, снижение АД (при мезентерильном тромбозе
– гипертония). Ограничена подвижность передней брюшной стенки при дыхании. Пациенты принимают позу эмбриона.
Тимпанит при перкуссии (скопление кишечных газов), а при скоплении экссудата – притупление звука. Защитное
напряжение мышц при пальпации. В случае прободного перитонита: 1.Дьелафуа – кинжальная боль (прободн) 2.
Краснобаева – доскообразный живот (прободн) 3.Жобера – уменьшение печеночной тупости (прободн) 4.ЩеткинаБлюмберга 5.Роздольского (болезненность при перкуссии) 6.Менделя 7.Бейли – втягивание живота при вдохе 8.ГефтераШипицина – шум плеска при покачивании за таз 9.Лицо Гиппократа 10.Розанова – ваньки-встаньки (больной лежит на
левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же
переворачивается и занимает прежнее положение). Гектическая лихорадка, дегидратация, нависание передней стенки
прямой кишки при ректально исследование при перитоните малого таза. ОАК – лейкоцитоз и нейтрофилёз.
Рентгенологическое исследование – газ под диафрагмой справа, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, чаши
Клойбера при ОКН. УЗИ – газ, жидкость. Лапароцентез – патологическая жидкость в брюшной полости. Лапароскопия –
воспалительный очаг в брюшной полости, изменение цвета брюшины, экссудат в брюшной полости. Лапаротомия. Индекс
Майхамера: возраст более 50 лет – 5 баллов, женский пол – 4 балла, наличие опухоли - 4 балла, лихорадка 24 часа и более
– 4 балла, поражение толстой кишки – 4 балла, разлитой перитонит – 6 баллов, экссудат: серозный – 0 баллов, гнойный –
6 баллов, каловый – 12 баллов. Критический показатель: 29 баллов.
2. Больной 26 лет. В течение 2,5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки
размером до 1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить
тяжесть в эпигастральной области к концу дня. Рвоты нет. При контрольном эндоскопическом и
рентгенологическом исследовании установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается
в желудке до 12 часов.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз.
Показано ли больному оперативное лечение? 1.Язвенная болезнь луковицы ДПК. Субкомпенсированный стеноз
выходного отдела желудка.
2. Оперативное лечение по абсолютным показаниям.
Язвенный стеноз привратника.
Билет №49
1.
Флегмона грыжевого мешка при ущемленной грыже. Особенности клиники и хирургического лечения.
При ущемлении грыжевого мешка может возникнуть флегмона – гнойное расплавление грыжевого мешка и его
содержимого. Клиника. Вначале появляется острая боль (вплоть до шока) в месте ущемления грыжи. По мере
того, как кишка отмирает, болевой синдром немного уменьшается (это часто вводит в заблуждение и врача, и
самого больного). Вскоре состояние прогрессивно ухудшается. Появляется лихорадка, вздувается живот,
появляется рвота с запахом фекалий. Сознание может угнетаться до оглушения. В области ущемленной грыжи
видна значительная отечность кожи, она красная, болезненная и горячая на ощупь. Оперативное лечение
начинают со срединной лапаротомии. Производят выключение ущемленной петли кишечника путем
пересечения отводящего и приводящего отделов ущемленной кишки в пределах здоровой ткани, затем
накладывают между ними анастомоз. Концы кишки, подлежащей удалению, наглухо зашивают. Лапаротомную
рану зашивают. После этого производят разрез над грыжевым мешком, вскрывается флегмона. Ущемленная
петля удаляется, брюшина ушивается, а рана остается открытой и дренируется. Герниопластику проводят спустя
некоторое время после санации гнойной раны.
2.
Принципы лечения рака прямой кишки. Радикальные и паллиативные операции, показания.
Радикальные операции – обеспечивает отсутствием опухоли и метастазов с высокой вероятностью полного
излечения. Условно-радикальные операции – отсутствие опухоли, но есть вероятность метастазов.
Паллиативные операции – есть вероятность наличия опухоли и метастазов, предупреждает кровотечение из
опухоли, предотвращает острую кишечную непроходимость, исключает распад опухоли. Симптоматические
операции улучшают качество жизни больного при невозможности удаления опухоли. Радикальные: 1.С
удалением замыкательного аппарата прямой кишки: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по
Кеню Майлсу с одноствольной колостомой на передней брюшной стенке. При опухолях, расположенных ниже
6 см от края заднего прохода. Удаляется прямая, часть сигмовидной кишки, брыжейка, регионарные л/у. 2.С
сохранением замыкательного аппарата прямой кишки: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением
сигмовидной. При опухолях 6-12 см от заднего прохода. Удаляется прямая кишка, но анальный канал и
сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал. Формируется колоректальный
анастомоз конец в конец. 2 бригады хирургов из абдоминального и промежностного доступов. Передняя
резекция прямой кишки с сигморектоанастомозом конец-в-конец, при опухолях выше 12 см. удаляется
пораженный сегмент прямой и сигмовидной кишки с опухолью. Операция Гартмана при опухолях выше 12 см,
в случае выполнения по срочным показаниям при осложненном раке: при острой толстокишечной
непроходимости или перфорации стенки кишки. Резекция прямой кишки с ушиванием дистального отрезка
кишки наглухо и формированием одноствольной сигмостомы на передней стенке животиз проксимального
отрезка кишки. Через 3 месяца возможно восстановление целостности прямой кишки. 3.Расширенная операция:
вместе с прямой кишкой удаляют аорто-тазово-подвздошные л/у. 4.Комбинированная: удаление прямой кишки
и других органов, вовлеченных в процесс (матка, мочевой пузырь, тонкая кишка, печень). 5.Трансанальное
иссечение опухоли. При преинвазивных и с инвазией до подслизистого слоя, расположенных ниже 6 см.
6.Циторедуктивные – удаление опухоли и метастазов. Паллиативные: двухствольная колостома (сигмоидная,
трансверзосная) при опухолях, которые невозможно резицировать. Химиолечение, лучевая терапия.
3. Больной 50 лет длительное время отмечает тяжесть в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку
тухлым, резкое похудание. Последние три недели появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи,
съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка и ежегодными обострениями.
Объективно: общее состояние средней тяжести, истошен. Кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот
мягкий, малоболезненный в эпигастрии. Перкуторно желудок увеличен в размерах, выслушивается «шум
плеска». Пульс 96 в минуту, АД – 90/75 мм рт. ст. Диурез снижен.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие методы обследования следует выполнить для его подтверждения?
3. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?
4. Лечебная тактика.
О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника.
3.Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов.
4.
Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых растворов в соответствии
с данными исследования электролитов крови; белковые препараты.
Билет №50
1. Принципы лечения острого панкреатита. Консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению,
виды операций.
Принципы лечения основаны на комплексной консервативной терапии: Консервативно:
1. Купирование синтеза и аутоактивации панкреатических ферментов: - регионарное: внутрибрюшная и
внутриартериальная инфузия ингибиторов протеаз - препараты антиферментного и секретоблокирующего действия:
атропин, контрикал, трасилол, 5-фтроурацил, сандостатин
- физиологический покой ПЖЖ: голод, локальная гипотермия, удаление застойного желудочного содержимого,
препараты, уменьш желудочную секрецию (Н2-гистамин блокаторы – фамотидин, блокаторы протонной помпы – омез)
2. Воздействие на воспалительный процесс: - противовоспалительная неспецифическая терапия: рентгенотерапия,
антигистаминные (димедрол, супрастин), ГКС (гидрокартизон) - коррекция локальных расстроитв микроциркуляции
крови и лимфы
- физиотерапия: магнит, УЗ. 2. Показания к хирургическому лечению: - неуверенность в диагнозе - лечение вторичной
инфекци (сочетание панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани ПЖЖ, гнойники
в забрюшинном просвете) - прогрессирующее ухудшение состояния больного - массивные кровотечения. Целью
хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения,
оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое
количество ферментов ПЖ. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной железы и в забрюшинную
клетчатку (при ее поражении) вводят перфоративные дренажные трубки, удаляя не только экссудат, но и детрит. Трубки
выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полость малого таза. В течение
суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г NaCl, 5,09 г лактата натрия, 0,52 г CaCl2, 0,15 г MgCl2, 15 г
глюкозы и 1 л дистиллированной воды (осмолярность 360 мосм/л) + АБ. Виды: - оментопанкреатопексия, которая
производится после рассечения желудочно-поджелудочных связок: прядь большого сальника проводят через отверстие в
желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к листку брюшины у верхнего и нижнего края ПЖЖ. абдоминизация ПЖЖ: перемещение ПЖЖ в брюшную полость для изоляции забрюшинного пространства. Тело и хвост
ПЖЖ выделяют, под железу подводят сальник и окутывают им железу, между железой и сальником – дренажная трубка.
- марсупиализация сальниковой сумки: создание соустья между ПЖЖ и внешней средой. Фиксация сальниковой сумки к
брюшине и брюшной стенке тканей, окружающих ПЖЖ (стенки поперечно-ободочной кишки, желудка, сальника). Рану
не закрывают наглухо. Предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, токсемических осложнений и
нарушения обмена веществ: - детоксикация: управляемая гемодилюция и форсированный диурез - в\в антиферментная
терапия, - перфузия брюшной полости, дренирование грудного протока - лечение ДВС-синдрому: гепарин,
реополиглюкин, никотиновая к-та и эуфиллин, -терапия гиповолемии и шока, пареза ЖКТ и др. нарушений, - коррекция
водно-электролитного баланса, КЩР, парентеральное питание, заместительная терапия. Лечение панкреатогенного шока:
а) купирование болевого синдрома (ненаркотические и наркотические анальгетики, кроме морфина) и паранефральные
блокады б) восполнение ОЦК (глюкозо-солевые растворы, кристаллоиды и плазма) в) комбинированная терапия
ударными дозами ингибиторов г) лечение нарушений микроциркуляции крови (кристаллоиды) д) профилактика и лечение
недостаточности легких, печени и почек. Лечение постнекротических осложнения: консервативно (АБ широкого спектра
действия, иммунная и неспецифическая терапия – гепарин и анаболические гомоны).
Хирургически: различные виды резекций ПЖ в зависимости от уровня поражения, некрсеквестрэктомия.
Осложнения брюшных грыж – невправимость, копростаз, воспаление. Клиника, диагностика, лечение. Брюшные
грыжи – хирургическое заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов вместе с пристеночным
листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под
наружные покровы или в другую полость. Наружные грыжи – выход через брюшную стенку под кожу, внутренние – в
различные складки, карманы брюшины, брыжейки кишки, через диафрагму в грудную полость. Истинные грыжи – это
такие грыжи, если в составе грыжевого мешка есть брюшина. Ложные – нет брюшины. Эвентрация – выход органов через
дефект брюшной стенки и через дефект париетального листка брюшины.
Классификация: 1. По происхождению: - врожденные - приобретенные: предуготованные, послеоперационные,
травматические, невропатические. 2. По локализации: -частые: паховые, бедренные, пупочные, белой линии - редкие:
Спигелевой линии, мечевидного отростка, треугольника Пти, пространства Лесгафта-Грюнфельда, запирательные,
промежностные, седалищные. 3. Клинически:
- вправимые (свободные) - осложненные: ущемление, невправимость, копростаз, воспаление. Строение: 1. грыжевые
ворота – дефект мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, через которое проходят выпячивания париетальной
брюшины и внутренних органов, 2. грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота.
В нем различают тело, шейку и верхушку. Иногда стенку грыжевого мешка образует орган, частично покрытый
брюшиной или находится в забрюшинном пространстве (мочевой пузырь, слепая и сигмовидная кишка) – это скользящая
грыжа. 3. грыжевое содержимое – подвижные органы брюшной полости (кишечник, большой сальник).
Этиопатогенез: условие возникновения – несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивления ему
отдельных участков брюшной стенки. При значительно повышающемся, часто повторяющемся давлении происходит
растяжение ткани и образуется грыжевые ворота. Растягивается и выпячивается париетальный листок брюшины –
образуется грыжевой мешок. Способствует:
- местные причины: анатомические особенности передней брюшной стенки и ее слабые места – общие причины: а)
предрасполагающие (конституция, общее недостаточное физическое развитие, наследственность, пол, возраст,
беременность, асцит, атрофия мышц ПБС, системные заболевания соединительной ткани) и б) производящие –
способствуют повышению или резкому колебанию внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, трудные роды,
у младенцев крик и плач, кашель при хронических заболеваниях легких, запоры, трудное мочеиспускание при аденоме
простаты).
2. В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии. Много лет страдает язвенной болезнью желудка. В
течение 2 часов беспокоит рвота типа «кофейной гущи». За последние 2 месяца похудел на 12 кг. Объективно
общее состояние тяжёлое, истощён. В сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные. Пульс 110 в минуту,
слабого наполнения, АД 80/40 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезненный в
эпигастрии. Со слов больного был обильный дегтеобразный жидкий стул. Не мочился.
Задания:
1. Какое осложнение имеет место?
2. Что может быть его причиной?
3. Какие методы обследования следует выполнить для уточнения диагноза?
4. Лечебная тактика.