ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ И НЕОНАТАЛЬНАЯ ГЕМОТРАНСФУЗИОЛОГИЯ Румянцев А.Г., Масчан А.А. Принципы трансфузионной терапии в педиатрии - показаний к переливанию цельной крови нет; - доказательство целесообразности прямых переливаний отсутствуют; - риск посттрансфузионных реакций, осложнений, возможность гиперволемии, аллоиммунизации, переноса возбудителей вирусных, бактериальных и паразитных заболеваний; - принцип компонентной терапии - эритроциты, тромбоциты, плазма; - получение компонентов в условиях отделений/банков многопрофильных детских больниц - контроль компонентов в больнице Стандарты компонентов крови для педиатрии = доза кроводачи 500,0 +50,0 = стандарты доз: плазмы 250,0; эритромассы 250,0; тромбовзвеси 0,5 - 0,75 х1011 = преимущества аппаратного забора компонентов 30 мин 600, 0 плазмы 1 час 500,0 эритроцитов 2,5 часа 4 - 6 доз тромбоцитов СКРИНИНГ КРОВИ И КОМПОНЕНТОВ HVG-B HBsAg (ИФА); anti-Hbcor IgM (EIA и ELISA); anti-HBs HVG-C Другие гепатиты (D, G, F, E) СПИД антитела к Ag С100-3 (ИБ) определение сывороточной аланинаминотрансферазы I + II (p 24, qp 160 и др.) ЦМВ HTLV-1 обязательно (ИФА) обязательно (ELISA) единые стандарты для Сифилис взрослых и детей Серологические тесты единые стандарты для взрослых и детей (АВ0, RhD) Запрещено использовать доноров с любыми формами энцефалита, малярии, паразитарных заболеваний, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками. Новые документы Приказ Минздрава РФ от 04.08.00г. № 311 «О внедрении в практику ЛПУ и учреждений службы крови методов фильтрации трансфузионных сред» Приказ Минздрава РФ и РАМН от 03.07.01г. № 244/63 «О внедрении в работу учреждений службы крови устройств для удаления лейкоцитов из донорской крови» Приказ Минздрава РФ от 07.05.03г. № 193 «Об использовании метода карантинизации свежезамороженной плазмы» Лейкофильтрация компонентов крови Обязательной лейкофильтрации подлежит: эритромасса (концентрат эритроцитов) и плазма а) гравитационная лейкофильтрация против аппаратной лейкофильтрации (1х104-106 в дозе против 1х108 ) б) использование антиагрегатных лейкофильтров на этапе подготовки компонентов к хранению (использованию) Хранение компонентов крови Цельная кровь и эритроциты при t0 +2- 60С до 4 недель Свежезамороженная плазма (замороженная в течение первых 4-х часов после забора) при t0 -18-200С и ниже 12 месяцев Тромбоциты в мешках на магнитных мешалках (встряхивателях, вибраторах) при t0 +22, +240С - 5 дней Примечание: у недоношенных и новорожденных детей используется эритромасса со сроком хранения не более 5-7 дней из-за угрозы гиперкалиемии Правила проведения трансфузий компонентов крови - контроль маркировки, групп крови донора и реципиента, перекрестная проба на совместимость - осмотр флакона, мешка на повреждение и/или гемолиз - кровь не подогревается, можно подогревать только во время прохождения по трубке (системе) - переливание крови проводят только через спецсистемы (фильтры с порами 170-260 мкм), нельзя !!! подсоединить к инфузионным системам, содержащим жидкости: 5% декстроза вызывает гемолиз, лактат Рингера из-за содержания Са++ может вызвать свертывание - вводить медленно, особенно в первые 30 мин. (биологическая проба) - помнить о контроле через 2 часа после трансфузии Основные причины и опасности гемотрансфузионных осложнений Технические погрешности: - ошибки в документации трансфузионных сред - воздушная эмболия - тромбоэмболия - превышенные объемы трансфузии и сроки хранения трансфузионных сред; - перегревание, переохлаждение; - бактериальное загрязнение Основные причины и опасности гемотрансфузионных осложнений Негемолитические реакции и осложнения - пирогенные; - аллергические - анафилактические; - цитратная интоксикация (гипокальциемия); - гиперкальциемия; - гемосидероз; - недоучет противопоказаний к трансфузиям; - гиперволемия; - синдром массивных трансфузий; - острая легочная и/или сердечная недостаточность; - коагулопатия (ДСВ-синдром и др.) Основные причины и опасности гемотрансфузионных осложнений Иммунные реакции и осложнения: - несовместимость по системе АВ0; - несовместимость по системе резус; - несовместимость по системам Келл, Даффи, Челлано и др.; - опасный универсальный донор 0(I) группы; - аллоиммунизация; - аллоиммунная рефрактерность; - болезнь «трансплантат- против - хозяина»; - иммуносупрессия; - тромбоцитопеническая пурпура. Основные причины и опасности гемотрансфузионных осложнений Заражения инфекционным и вирусными заболеваниями: - септицемия; - вирусы гепатита (HVB, HVC, HVD, HVG, HVE, HVF и др.); - вирусы иммунодефицита (HIV I/II); - Т- лимфотропный вирус (HТLV I/ II); - цитомегаловирус (CMV); - малярия; - сифилис; - токсоплазмоз; - хламидиоз; - паразитарные, грибковые заболевания Посттрансфузионные реакции и осложнения Великобритания 1995-2002 (~17 500 000 переливаний) Гемолитические реакции непосредственные отсроченные Фебрильные реакции Передача вирусных инфекций HIV HCV HBV TRALI Посттрансфузионная пурпура Посттрансфузионная РТПХ Бактериальная контаминация 194 188 194 1 2 8 103 43 13 26 Трансфузии эритроцитов при острой кровопотере и/или гемолизе (ГБН, дефицит Г6ФДГ и др) - клинические проявления недостаточности возникают при потере ОЦК от 25% и более (гиповолемия, артериальная гипотензия, ССН) - I-й этап - гемодилюция - восполнение ОЦК кристаллоидами и/или коллоидами (30- 40 мл/кг) - II -й этап - трансфузия эритроцитов из расчета 15-20 мл/кг - при потере ОЦК 30-40% - трансфузии эритромассы и кровезаменителей могут использоваться одновременно - при ОЦК < 10% и/или отсутствии клинических признаков гиповолемии гемотрансфузии не показаны ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНЕМИИ Гемоглобин 70-80 г/л или >80 г/л (Ht-0,25-0,3) ) при нестабильности сердечно-сосудистой системы и/или продолжающемся кровотечении ) Доза 10 см3/кг в течение 3-4 часов Гемоглобин < 50 г/л (Ht<0,2) ) скорость трансфузии уменьшается до 3-5 см3/кг в течение 3-4 часов с тщательным мониторингом жизненно-важных функций ) повторные трансфузии через 12-24 часов 1 см3 клеток/кг увеличивает Ht на 1% ТРАНСФУЗИИ ТРОМБОЦИТОВ В ГЕМАТОЛОГИИ/ОНКОЛОГИИ Количество тромбоцитов < 15-20.000 в 1 мкл при ПХТ Количество тромбоцитов < 30-50.000 в 1 мкл при анемии кровотечения или кровоизлияния в слизистые/ при операциях Количество тромбоцитов < 100.000 при наличии кровоизлияния в мозг 1 доза тромбоцитов от 5 х 1010 до 1 х 1011 клеток или 4 дозы на 1 м2 тела Доза тромбоцитов при аферезе - 4-6 х 106 клеток или 1 доза расчет для введения 1 доза на 10 кг или 1 доза при аферезе Формула расчета прироста тромбоцитов: – Прирост = 5,5 х 1010(число доз) х 0,5 – тромбоцитов общий объем крови х 10 1 доза тромбоцитов повышает уровень на 10.000-12.000 в 1 мкл КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ТРАНСФУЗИЯМ ТРОМБОЦИТОВ Лихорадка Инфекции ДВС Гиперспленизм Аутоантитела Аллоантитела (к HLA и тромбоцитарным антителам) Геморрагии ЦИК ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОСТИ Использование лейкоцитарных фильтров Применение HLA-подобранных тромбоцитов от определенного донора IVGG 1 г/кг перед трансфузией Плазмоферез Глюкокортикоиды Свежезамороженная плазма Показания: - восполнение объема плазмы (предпочтительно - альбумин или синтетические коллоиды) - восполнение дефицита факторов свертывания ( предпочтительно - фактора VIII, IX, PPSB, Новосевен АТ-III) - восполнение антител (предпочтительно IVIG), компонентов комплемента (предпочтительно C1q, C6-7 и др.) Примечания: - СЗП в международной практике рассматривается исключительно как сырье для получения препаратов плазмы (17 препаратов для аптечной сети) Иммуноглобулины - IVIG все кроме пентаглобина создает в основном IgG, антитела против HVGA и кори. Показана для лечения ИДС, ИТП, АИГА - IVIG - Sandoz включает антитела против ветряной оспы, герпес-зостер, ЦМВ, имеют высокую концентрацию антител к эндотоксину граммотрицательных бактерий. Показана для лечения инфекций - Пентаглобин - единственный IVIG, содержащий Ig M, показан для лечения и профилактики сепсиса и септического шока -IVIG/IМIG против ЦМВ, гепатита В, столбняка, бешенства и др. -Анти-D IgG - антирезусный Ig, показан для профилактики ГБН, второй линии лечения хронических ИТП Неонатальная гемотрансфузиология Миграция клеток крови между циркуляцией матери и плода Частота фетоматериаских трансфузий 50% беременностей Клинические последствия массивные фетоматеринские 0,5 - 1% трансфузии вызывающие анемию беременностей анемия или трансиммунная ГА аллоиммунная нейтропения и тромбоцитопения новорожденных Гематологические расстройства вызванные антителами матери Тромбоцитопения Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения 1:2000 новорожденных; в/ч геморрагии с 18 нед. гестации у 20% и в 50% антенатально; группа риска – I беременносить – до 50%, последующие 100%. Тактика: ВВИГ матери, в/у трансфузии тромбоцитов плоду Гематологические расстройства вызванные антителами матери Тромбоцитопения Неонатальная трансиммунная (аутоиммунная) тромбоцитопения и индуцированная материнской ИТП СКВ и лекарствами. Риск неонатальных кровоизлияний 1-2%. Тактика: ВВИГ матери, предупреждение постнатального пассажа через молоко Гематологические расстройства, вызванные антителами матери Неонатальная нейтропения Аллоиммунная (транзиторная) Трансиммунная (аутоиммунная, пролонгированная, сопровождает аутоиммунные заболевания матери) Тактика: ВВИГ плоду/матери Гематологические расстройства, вызванные антителами матери Гемолитическая анемия ГБН в связи Rh- конфликтом и АВО несовместимостью. Тактика – жесткая профилактика анти DIg, при развитии - заменное переливание, внутриутробные трансфузии АИГА, ассоциированные с заболеваниями матери ГБН в результате Rh-конфликта В Московском Центре За 7 лет 6 220 219 67 42 – анемическая форма - легкая желтушная форма - желтушная форма средней тяжести - тяжелая желтушная форма - отечная форма 42 67 6 219 220 Чистозвонова, 2004 Внешний вид ребенка , родившегося с ОФ ГБН Состояние детей с ОФ ГБН при рождении Состояние: тяжелое – 12% очень тяжелое – 50% крайне тяжелое – 38% 0 4 7 Оценка по шкале Апгар на 1-ой мин. – 3 балла – 33% – 6 баллов – 33% баллов - 33%. Оценка по шкале Сильвермана на 1-ой мин. 5– 6 балла – 81% 4 и менее баллов – 19% Концентрация Нв пуповинной крови у детей с ОФ ГБН при рождении к о л и ч е с тв о д е те й 14 12 10 8 6 4 2 0 30-40 40-60 60-80 80-98 Нв г/л ко ли честв о де те й Концентрация Нв пуповинной крови у детей с ОФ ГБН при рождении 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 22-67 68-100 101-144 концентрация билирубина Заменное переливание крови Среднее количество заменных переливаний крови количество ЗПК 2,5 2 1,5 1 0,5 0 <30 нед. 31-33 нед. >33 нед. Количество детей с анасаркой и асцитом, родившихся на разных сроках гестации 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 <30 нед. 31-33 нед. анасарка асцит лапороцентез >33 нед. Эвакуация асцита реднее значение показателей в группах с внутриутробным переливанием и без него Гест. возраст Без ВУ переливаний N=34 33,4 С ВУ переливанием N=8 31,1 Вес 2144 1961 Апгар 4,8 4,25 Гемоглобин 67,6 66,8 Билирубин 94,5 93,7 pH 7,15 7,0 Белок 37,9 31,2 Погибло 6 – 18% 1 – 12% Эффективность в/у трансфузий эритроцитов на предупреждение ВЖК 16 14 12 10 8 6 4 2 0 . К ия р К п Ж е а т В Ж р В е и /у т л и в е з ел в/у м Им бе и >33 нед. <30 нед. Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных Эритроциты Гемоглобин <130 г/л (Ht <40%) при наличии тяжелых кардиопульмональных расстройств Гемоглобин <100 г/л (Ht <30%) при наличии умеренных кардиопульмональных расстройств Гемоглобин <100 г/л (Ht <30%) при наличии большого оперативного вмешательства Гемоглобин <80 г/л (Ht <24%) при наличии симптомов анемии Кровотечение с потерей >25% объема циркулирующих эритроцитов Альтернативы трансфузиям эритроцитов •Максимально позднее пережатие пуповины при рождении •ЭПО или ЭПО + Fe в лечении ранней анемии недоношенных •Заготовка и использование пуповинной/плацентарной крови и/или заготовленных из нее компонентов Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных Тромбоциты Основные причины неонатальных кровотечений 1 Тромбоцитопения < 50.000 для доношенных < 100.000 для недоношенных Тромбоцитопатия (коррелирует с недоношенностью) - снижение адгезиано-агрегационной способности тромбоцитов к коллагену, АДФ, тромбину и адреналину низкий уровень 3 фактора тромбоцитов, нарушение ретракции кровяного сгустка низкое содержание серотонина дефицит цитоплазматических гранул аномалии метаболизма арахидоновой кислоты и др. Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных Правила тромбоцитотерапии в неонатологии Профилактическое переливание тромбоцитов -при высоком риске кровотечений у доношенных < 20х 109 /л у недоношенных до 1,5 кг < 50х 109 /л у глубоконедоношенных < 100х 109 /л Стандартная доза : 5 до 10 мл/кг тромбоцитарной взвеси и/или тромбоконцентрата. Тромболейкомасса запрешена. Максимальная скорость введения - не более, чем за 2 часа Расчет дозы: 10мл тромбовзвеси содержит 10Х109 тромбоцитов ОЦК новорожденного составляет 70-75мл/кг Расчет прироста тромбоцитов должен учитывать не 100%, а 50-60% эффективного функционирования Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных Тромбоциты Основные причины неонатальных кровотечений 2 Низкий вес при рождении рандомизированное мультицентровое исследование у детей < 1,5 кг с тромбоцитопенией без тромбоцитопении частота внутричерепных кровоизлияний 78% 48% Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных Тромбоциты Количество тромбоцитов <100х106 при наличии кровотечения Количество тромбоцитов <50 х106 при проведении инвазивных процедур Количество тромбоцитов <20х106 при отсутствии кровотечении и клинической стабильности Количество тромбоцитов <100х106 при отсутствии кровотечения, но клинической нестабильности Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных Свежезамороженная плазма Патофизиология факторов свертывания у новорожденных детей Материнские факторы свертывания не проникают через плаценту, следовательно, уровень белков и протеаз зависит от эндогенного образования При рождении уровень контактных факторов (XII, XI, прокаллекреин и кининоген) и плазминогена составляет 40 – 50% у доношенных и 30 – 40% у недоношенных Витамин-К зависимые факторы (II, VII, IX, X) составляют < 50% у доношенных и < 30% у недоношенных. роль PIVКA Естественные антикоагулянтные белки (антитромбин III, протеины С и S) составляют 30 – 50% от уровня взрослых Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных Свежезамороженная плазма Для восстановления концентратов эритроцитов при имитации цельной крови при массивных трансфузиях (заменные переливания, сердечно-сосудистая хирургия) При кровотечениях, обусловленных дефицитом витамина К, ДВС-синдромом и при любых коагулопатиях, при отсутствии факторов свертывания Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных Свежезамороженная плазма Не эффективно Профилактическое использование СПЗ для предотвращения внутрижелудочковых кровоизлияний Криопреципитат не является альтернативой СПЗ, так как содержит только I, II, VIII и IX факторы Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных Нейтрофилы Нейтрофилы < 3х106/л при наличии тяжелого сепсиса в первую неделю жизни Нейтрофилы <3х106/л при наличии фульминантного сепсиса после первой недели жизни Альтернативы трансфузиям гранулоцитов у новорожденных • Применение внутривенного иммуноглобулина (IVIG) Минимальная эффективная доза 0,3 /кг Средние дозы 0,4 – 0,8 /кг Высокие дозы 0,8 – 1,0 /кг • Применение миелоидных ростовых факторов (G-CSF) доза 5 мг/кг № 5 в течение 5 дней Риски неинфекционной природы при трансфузиях компонентов крови у новорожденных Передозировка объема жидкости Развитие РТПХ Электролитный и кислотно-основной дисбаланс Перегрузка железом Повышенная чувствительность к окислительному повреждению Контакт с пластиковыми компонентами Гемолиз после переливания плазмы при активации Тантигена эритроцитов Иммуносупрессия Примечание: перечисленное опасно при проведении массивных трансфузий, т.н. заменное переливание крови. Смертельная посттрансфузионная РТПХ у детей первого года жизни Факторы риска Кол-во детей Первичное иммунодефицитное состояние 26 Внутриутробное или заменное переливание 5 Только заменное переливание 6 Родственный донор 25 Отсутствие выявленного фактора риска 5 Итого 67 По Sanders M.R., Graeber J.E., J.Pediatr. 1990, 117: 159 Смертельная посттрансфузионная РТПХ у детей первого года жизни Посттрансфузионная РТПХ Факторы риска Реципиент с иммунодефицитом Новорожденные (недоношенные!!!) Первичные Т- ИДС Лимфогранулематоз ТКМ Иммуносупрессивное лечение (флюдарабин !!!) Гаплоидентичные трансфузии Доза Т-лимфоцитов > 105/кг Посттрансфузионная РТПХ С.О. 15 лет, д-з ОМЛ, после терапии FLAG Посттрансфузионная РТПХ ТКИН, РТПХ после трансфузии эритроцитной массы посттрансфузионная РТПХ Гамма - облучение компонентов крови 25 Грей !!! США Всегда Больницы Университетские клиники 13% 20% Выборочно 46% 52% Не использовали 41% 28% Будущее трансфузиологии как дисциплины Разработка новых «чистых» препаратов плазмы, как основы для генноинженерных лекарств Развитие компонентной терапии Процессинг стволовых клеток Сертификация клеточных технологий Оценка клинической эффективности и побочных проявлений клеточной терапии
