Загрузил Роман Кандыбка

1326352

реклама
Государственный Медицинский Университет
г.Семей
На тему: «Рациональная фармакотерапия
пневмонии у беременных.»
Подготовила: Ибрагимова Райда
Группа: 604
Специальность: Акушер-гинеколог
Проверила: Сундеева Е.А.
«Пульмонологам казалось, что в
отношении пневмонии мы познали если не
все, то почти все, осталось только
уточнить детали, не умеющие
существенного значения. Нам казалось,
что мы достигли совершенства в области
фармакотерапии пневмонии и их
диагностического процесса. Но жизнь
показала , что диагностика пневмонии за
последние 10 лет не улучшилась».
(Сильвестров В.П.)
АКТУАЛЬНОСТЬ
• Заболеваемость пневмонией в Европе
колеблется от 2 до 15 случаев на 1000
человек в год, в России – 3,9 случаев на 1000
человек в год. В Казахстане в 2005 году -3,5
случая, в 2006- 3,4 на 1000 населения в год.
• В России ежегодно от пневмонии умирает
45-60 беременных женщин
США
• Пневмонии занимают 6 место среди
причин смерти
• В ОАРИТ от пневмонии погибают 1530% больных, что превышает
внутрибольничную смертность от
инфаркта миокарда
• Чучалин А.Г.,2002
АКТУАЛЬНОСТЬ
• Частота встречаемости пневмоний
составляет 1,5:1000 или 1:660 среди
беременных.
Пневмония составляет 4-5% всех случаев
госпитализации беременных по поводу
экстрагенитальной патологии.
Влияние беременности на
легкие
• Диафрагма смещается вверх на 4 см
(ателектазы в нижних долях)
• Передне-задний и поперечный – на 2 см
• Снижение податливости грудной клетки
(резистентности)
• Снижение ОО, РО выд., ФОЕ легких
• Повышение О вдоха
Влияние беременности на
легкие
• Повышение О вдоха приводит к
повышению мин. вентиляции более ,
чем на 50% (прогестерон)
• Повышение потребления кислорода
• Иммунологические –снижение Т4
лимфоцитов, пролиферативного ответа
лимфоцитов
Влияние беременности на
легкие
• В 1-ом триместре отечность слизистых
оболочек ВДП (эстрогены) – риниты у
30%, носовые кровотечения
• Гипервентиляция вследствие
раздражения ДЦ СО2 (прогестерон)
Влияние беременности на
легкие
• Повышение кровенаполнения легких
• ( увеличение ОЦК на 40-60%) к 3-му
триместру
• Синдром гипервентиляции (одышка)
• Увеличение легочной вентиляции на
40%, потребности в кислороде на 1520%,компенс. алкалоз
• Риск гипоксии при пневмонии
Определение пневмонии
• Пневмония (П) - острое инфекционное
воспаление альвеол с наличием ранее
отсутствовавших клинико-рентгенологических
признаков локального поражения, не
связанных с другими причинами. (1997)
• П - это острое заболевание,
сопровождающееся лихорадкой, кашлем с
мокротой, болью в груди, одышкой и
рентгенологическими признаками очаговоинфильтративных изменений в легких.(А.Г.
Чучалин, 2003)
Классификация пневмонии
(МКБ 10)
• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus
pneumoniae
• J14 Пневмония вызванная Haemophilius
influenzae
• J15 – J17.* Пневмония вызванная ……
• J18 Пневмония без уточнения
возбудителя
Классификация пневмонии
•
•
•
•
Внебольничная
Нозокомиальная
Аспирационная
У лиц с тяжелыми дефектами
иммунитета (ВИЧ,
цитостатики,ГКС,алкоголизм и
др.)
Этиология пневмонии
•
•
•
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae – 15 - 60%
Haemophilius influenzae – 3 -10%
Clamydophila pneumoniae – 1- 30%
Mycoplasma pneumoniae – 5 - 30%
Legionella pneumophila – 2 - 8%
Staphylococcus aureus – 3 - 5%
Грамотрицательные – 3 -10%
Этиология пневмонии у
беременных
•
•
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae -26-50%
Haemophilius influenzae
Clamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae -10%
Staphylococcus aureus -5%
Вирусы гриппа А, ветряной оспы - 2 15%
• Анаэробная пневмония
Этиология пневмонии у
беременных
• Вирус ветряной оспы повышает
смертность от пневмоний у беременных
в 2 раза
• Также – внутриутробная гибель плода,
недоношенность и ветряная оспа в
неонатальном периоде
ТЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
•
•
•
•
•
Острое – до 4 недель
Затяжное - более 4 недель
Критерии диагноза : Т более 38 град
Кашель с мокротой
Физикальные признаки очагового процесса в
легком (перк., ауск.)
• Лейкоцитоз
• Рентгенологическое подтверждение (д-з
определенный )
Критерии степеней тяжести
(Дворецкий, 1996)
Признак
Степень тяжести
легкая
средняя
тяжелая
t
До 38
До 39
> 39
ЧД
До 25
До 30
> 30
ЧСС
До 90
До 100
> 100
АД
норма
Тенденция к < 90 мм.
гипертонии
рт.ст
Критерии степеней тяжести
(Дворецкий, 1996)
Признак
Степень тяжести
легкая
средняя
тяжелая
t
До 38
До 39
> 39
ЧД
До 25
До 30
> 30
ЧСС
До 90
До 100
> 100
АД
норма
Тенденция к < 90 мм.
гипертонии
рт.ст
Лечение
Лечение беременных с пневмонией, как
правило, проводится в стационаре с
назначением эмпирической
антибиотикотерапии не позже 4 ч после
установления диагноза.
Выбор антибиотика (АБ) для лечения
должен основываться на его вероятной
эффективности лечения П, с учетом
тяжести течения и предполагаемого либо
выявленного возбудителя, а также
доказанной безопасности его применения
во время беременности.
Лекарственные препараты, стандартно применяемые для лечения
П у взрослых, имеют различный профиль безопасности для плода
который определен FDA (United States Food and Drug
Administration, США).
Выделяют 5 категорий риска для плода со стороны лекарственных
средств:
А — по результатам исследований риск для плода не установлен в
I триместре;
В — нет риска для плода, но сведений о риске у беременных нет;
С — риск не определен (отсутствие данных у человека; у животных
зарегистрировано как наличие, так и отсутствие негативного
влияния на плод);
D — наличие риска для плода (в ряде наблюдений польза
препарата у беременной превышает возможный риск для плода);
Х — при беременности противопоказаны.
Бета-лактамные АБ (пенициллины,
цефалоспорины, карбапенемы,
монобактамы) — широко применяются для
лечения П у беременных, большинство из
них имеют хороший профиль
безопасности. Они свободно проходят
через плаценту, увеличен их клиренс,
проникают в грудное молоко. Из побочных
эффектов при длительном применении
возможны дисбиоз кишечника,
сенсибилизация, кожная сыпь, кандидоз.
Макролиды — плохо проникают через
плаценту, их концентрация в крови плода не
превышает 6 % от концентрации в крови
матери. Из побочных эффектов выделяют
более высокий риск самопроизвольных
абортов при использовании кларитромицина
(14 против 7 % в контроле). Наиболее
изученным, эффективным и безопасным при
беременности считается назначение
спирамицина, который имеет широкий спектр
действия, включая внутриклеточные патогены;
активное проникновение и накопление в
высоких концентрациях в тканях
респираторного тракта; выраженный
постантибиотический эффект; высокий
коэффициент ингибирования (отношение
концентрации в ткани к МПК).
При тяжелом течении П, в случаях
выявления резистентных к бета-лактамам
стрепто- и стафилококков, для лечения
используют гликопептиды (ванкомицин —
запрещен в I триместре) и
оксазолидиноны (линезолид). В случаях
тяжелого течения П с высоким риском
синегнойной инфекции в комплексе АБ по
жизненным показаниям используют
аминогликозиды (чаще гентамицин).
Антибиотики класса фторхинолонов противопоказаны при
беременности, несмотря на то что исследования у беременных
не проводились. Однако полученные на животных данные об
их высокой артротоксичности и способности в высоких
концентрациях проникать через плаценту и в грудное молоко в
настоящее время исключают эти АБ из применения у
беременных и детей. К числу АБ, запрещенных для приема
беременными, относят тетрациклины в связи с их
гепатотоксичностью и способностью нарушать минерализацию
костей и зубов у плода, а также ко-тримоксазол, прием
которого приводит к развитию врожденных аномалий
сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, задержке
роста плода. Использование последнего возможно лишь при
лечении пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных.
Триметоприм/сульфаметоксазол может использоваться и для
профилактики пневмоний у ВИЧ-положительных беременных с
сопутствующим кандидозом. Из противовирусных препаратов у
беременных используется ацикловир при развитии П на фоне
ветряной оспы и осельтамивир при постгриппозной П. При
системных микозах, микозных пневмониях предпочтение
отдают амфотерицину в связи с меньшей токсичностью.
Кроме возможных эмбрио- и фетотоксичных воздействий
антибиотиков, при их выборе следует учитывать целый ряд
физиологических изменений в организме беременной, влияющих
на их фармакокинетику. Так, в организме беременной отмечается
увеличение ОЦК, усиление почечного кровотока, что ведет к
относительной гипоальбуминемии и уменьшению связывания АБ;
снижение тонуса и замедление моторики пищеварительного
канала, снижение кислотности желудочного сока и увеличение
щелочности содержимого тонкой кишки могут частично
разрушать медикаменты и ухудшать их всасывание; активизация
метаболизма в печени приводит к ускоренной биотрансформации
АБ; с увеличением срока беременности возрастает
чресплацентарное проникновение препаратов. Эти особенности
фармакокинетики могут приводить к снижению концентрации АБ
в плазме беременной по сравнению с небеременной женщиной, в
связи с чем требуется более тщательный контроль и оценка
эффективности препаратов при назначении их в
среднетерапевтических дозах, в ряде случаев — увеличение
кратности введения либо повышение суточной дозы.
При установлении диагноза ВП беременных
разделяют на категории в зависимости от
тяжести течения заболевания и наличия
сопутствующих заболеваний. К первой
категории относят беременных с нетяжелой П,
без экстрагенитальной патологии и
модифицирующих факторов (курение,
алкоголизм, наркомания, прием АБ в течение
трех месяцев, предшествующих развитию
пневмонии). Ко второй категории относят
беременных с нетяжелым течением П, имеющих
сопутствующую экстрагенитальную патологию
и/или модифицирующие факторы риска. К
третьей категории относят беременных с
тяжелым течением П (см. выше), нуждающихся в
лечении в условиях отделений интенсивной
терапии.
При ВП у беременых женщин первой
категории препаратами выбора могут
быть принятые перорально
аминопенициллин, цефалоспорин II
поколения или макролидный антибиотик
(табл. 6). Макролиды (спирамицин или
азитромицин) назначаются в случае
плохого ответа или аллергии на беталактамы. Они охватывают весь
возможный спектр внеклеточных и
внутриклеточных (атипичных)
возбудителей при П, имеют длительный
постантибиотический эффект.
У беременных с П, отнесенных ко второй
категории, лечение нужно начинать с
защищенных ингибиторами бета-лактамаз
аминопенициллинов
(амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам,
ампициллин/сульбактам), или
цефалоспоринов II и III поколения
(цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон),
или с макролидов, вводимых
парентерально. При среднетяжелом
течении П назначают комбинацию беталактамного АБ и макролида.
У беременных третьей категории
лечение ВП начинают с
защищенного цефалоспорина III
или цефалоспорина IV поколения
плюс макролид. При
неэффективности используют
карбапенемы, ванкомицин или
линезолид. Препараты вводят
внутривенно.
При подозрении на инфекцию вирусом гриппа
(особенно типа A/H1N1), в соответствии с
рекомендациями ВОЗ, лечение беременных
женщин антиретровирусным препаратом
осельтамивиром следует начинать как можно
раньше после появления симптомов, не
дожидаясь результатов лабораторных тестов,
поскольку осельтамивир наиболее эффективен
в течение первых 48 ч заболевания. Лечение
беременных с тяжелым или прогрессирующим
течением заболевания, осложненным
пневмонией, необходимо начинать и в более
поздние сроки.
Вопрос о необходимости
назначения противовирусных
препаратов решается консилиумом
с учетом жизненных показаний.
При назначении терапии должно
быть получено письменное
информированное согласие
пациентки на лечение.
Беременным с П для коррекции определенных патологических
состояний показано:
— для купирования надсадного непродуктивного кашля —
противокашлевые препараты (глаувент, либексин);— для
улучшения отхождения мокроты — муколитики,
мукорегуляторы (сироп алтея, сироп термопсиса, сироп
подорожника — внутрь; лазолван — внутрь, ингаляции через
небулайзер, внутривенно);
— для восстановления бронхиальной проходимости — бета2агонисты (вентолин);
— при SаО2 < 90 % начать респираторную терапию —
ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или
назальную канюлю (поток О2 от 4–6 до 10–15 л/мин; придать
положение больной с приподнятым головным концом кровати
на 30°);
— при неэффективности внешней вентиляции легких (SаО2 <
80 % на фоне ингаляции кислорода) либо развитии острого
респираторного дистресс-синдрома показана ИВЛ.
Тактика ведения беременных с
пневмонией
1. Пневмония не является
противопоказанием для пролонгации
беременности. При тяжелом течении П
вопрос решается индивидуально.
2. При заболевании П на фоне гриппа
или других вирусных инфекций в начале
I триместра беременности, особенно в
случаях средних и тяжелых вариантов
течения, целесообразно в последующем
эту беременность прервать в связи с
высоким риском перинатальных
осложнений.
3.
При П, развившейся накануне родов:
— отсрочить родовую деятельность (по причине возможности
утяжеления основного заболевания и вызванных им осложнений,
развития и прогрессирования дыхательной недостаточности,
возникновения акушерских кровотечений, интранатальной
гибели плода, послеродовых гнойно-септических осложнений у
матери и плода), назначая гинипрал 0,5 мг или бриконил 5 мг 3–
6 раз в сутки;
— при недоношенной беременности — дополнительно
внутривенное капельное введение сульфата магнезии 10%
раствор, 10 мл на 200 мл физиологического раствора;
— при тяжелом течении П с выраженной дыхательной
недостаточностью — ускоренное родоразрешение.
4. В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне
П роды предпочтительно вести через естественные родовые
пути, осуществляя мониторинг состояния матери и плода.
Следует проводить тщательное обезболивание,
детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную
поддержку, вводить препараты, улучшающие функции
фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов, если
существует опасность развития дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, необходимо исключить потуги
путем проведения оперативного родоразрешения методом
кесарева сечения, при необходимости производить вакуумэкстракцию или наложение акушерских щипцов. В качестве
анестезиологического пособия предпочтительными считаются
методы регионарной анестезии на фоне обязательного
применения методов респираторной поддержки.
КЛИНИКА
• Пневмония имела
следующее
распространение:
очаговая - 1 (4,5%),
долевая - 19 (86,4%),
субтотальная – 2
(9,1%) случая.
Двухстороннее
поражение было
отмечено у 4-х
беременных (18,2%).
КЛИНИКА
• пневмония у
беременных имела
большей частью
среднюю степень
тяжести у 81,8%
пациенток, тяжелая
степень тяжести
пневмонии
диагностирована в
18,2% случаев
Литература
1. Медведь В.И. Внебольничная пневмония у
беременных: выбираем схему антибиотикотерапии
[Текст] / В.И. Медведь // Здоров’я України. — 2008.
— № 18. — С. 1.
2. Охотникова Е.Н. Антибактериальная терапия у
детей и беременных: безопасность прежде всего
[Текст] / Е.Н. Охотникова, А.Э. Багрий // Здоров’я
України. — 2008. — № 8. — С. 46-47.
3. Перцева Т.А. Особенности диагностики и лечения
внебольничной пневмонии у беременных [Текст] /
Т.А. Перцева // Здоров’я України. — 2009. — № 5. —
С. 33.
4. Шехтман М.М. Болезни органов дыхания и
кровообращения у беременных [Текст] / М.М.
Шехтман, Г.М. Бурдули. — М.: Триада-Х, 2002. — 232
с.
БЛАГОДАРЮ за
ВНИМАНИЕ
Скачать