Российский Сепсис Форум Институт хирургии им. А.В. Вишневского Экстракорпоральные методы лечения в интенсивной терапии. Что нового? Кулабухов В.В. История ЭМЛ • 1900 – обмен цельной крови • 1940 – гемодиализ • 1960 – гемосорбция • 1970 – 1976 Burton гемофильтрация. • 1977 Kramer разработал технику продленной артериовенозной гемофильтрации (CAVH) • 1970 – плазмообмен • 1980 – плазмосорбция, двойная фильтрация • 1990 - цитаферез Острая почечная недостаточность в ОРИТ Acute Renal Failure in Critically Ill Patients: A Multinational, Multicenter Study BEST Kidney Investigators Причины ОПН: Септический шок – 47,5% Хирургия – 34,3% Кардиогенный шок – 26,9% Гиповолемия – 25,6% Действие препаратов -19% Гепаторенальный с-м – 5,9% Другие – 14,8% Наибольший риск развития ОПН: ИВЛ – OR 2,11 Вазопрессоры – OR 1,95 Основные типы ПЗТ: CRRT – 80% IHD – 16,9% Общая смертность пациентов с ОПН составила 60%! JAMA. 2005;294(7):813-818. Эволюция методов http://www.gambramedical.ru/ru/main/intensivecare/ictherapies/ Эволюция методов http://www.gambramedical.ru/ru/main/intensivecare/ictherapies/ Эволюция методов http://www.gambramedical.ru/ru/main/intensivecare/ictherapies/ Эволюция методов http://www.gambramedical.ru/ru/main/intensivecare/ictherapies/ Эволюция методов http://www.gambramedical.ru/ru/main/intensivecare/ictherapies/ Синдромы критических состояний • острой дыхательной недостаточности • расстройств водно- электролитного баланса • расстройств кислотно- основного состояния • системного воспалительного ответа • энцефалопатии и кома • шок и полиорганная недостаточность • расстройств гемостаза (коагулопатии и ДВС) • острая почечная недостаточность • печёночная недостаточность • нарушения метаболизма Первая страница статьи Джона Абеля и соавт. «Удаление плазмы с возвратом клеток (плазмаферез)», напечатанной в 5 томе Journal Pharmacology and Experimental Therapy за 1913-1914 гг. (стр.625). "Русский врач" № 18, 1914 год "К вопросу о промывании крови вне организма и о жизненной стойкости красных кровяных шариков» В.А.Юревич и Н.К.Розенберг Русский врач. – 1914. – Т.13, №18. – С. 637 – 639. Honore PM, Joannes-Boyau O, Merson L, Boer W, Piette V, Galloy AC, Janvier G «The big bang of hemofiltration: the beginning of a new era in the third millennium for extra-corporeal blood purification!» Int J Artif Organs. 2006 Jul;29(7):649-59. Применение детоксикации в ОРИТ ü В обобщенных данных из 16 исследований (827 пациентов), «очистки» крови была связана с более низкой смертностью, чем обычное лечение (отношение рисков 0,69; р <0,00001) ü Восемь исследований (588 пациентов) показало снижение 28-дневный летальности (RR 0.80, р = 0,01). ü Шесть исследований (262 пациентов) показало снижение госпитальной летальности (ОР 0,56, р<0,0001). ü Применение гемоперфузия приводит к снижению летальности (ОР 0,64, р <0,00001) ü Гемофильтрации в сочетании с гемоперфузией связано с более низким риском летальности (ОР 0,70; р <0,0001) Факторы риска развития ОПН 16 Предотвращение развития ОПН 17 Предотвращение развития ОПН 18 • Рекомендуется коррекция гиповолемии растворами кристаллоидов, т.к. гиперонкотические растворы (ГЭК, декстраны) могут индуцировать или усугублять ОПН. • Диуретики использовать для теста почечной функции после адекватной нагрузки жидкостью. Прекратить введение при отсутствии или недостаточном ответе, т.к. диуретики не влияют на восстановление почечной функции и смертность. • Гипотонию коррегировать как можно быстрее до целевых значений АДср. ≥ 65 мм рт.ст. у пациентов с шоком. • Нутритивное обеспечение белком до 2 г/кг/сут . – 1,1-2,5 г/кг/сут при CVVH, 1,1-1.2 г/кг/сут IRRT Am J Respir Crit Care Med , 2010 Классификация AKIN (Acute KIdney iNjury) 2006 год • 1 ст. - прирост креатинина в 1,5 раза, • или креатинин 265 мкм/л, • или олигурия <0,5 мл/кг/час 6 часов • 2 ст. - прирост креатинина в 2 раза • или олигурия <0,5 мл/кг/час 12 часов • 3 ст. - креатинин равен/ выше 354 мкм/л, • или прирост креатинина в 3 раза • или анурия < 0,3 мл/кг/час 24 часа 20 20 Показания к ЭМЛ Почечные: • Необструктивная олигурия/ анурия; • Жизненно угрожающие электролитные нарушения; • Метаболический ацидоз; • Объемная перегрузка; • Прогрессирующая азотемия; • Клинические проявления уремии. Показания к ЭМЛ Внепочечные: • Септический шок; • Острое легочное повреждение/респираторный дистресссиндром (ОЛП/ ОРДС) или его высокий риск при потребности в массивной гемотансфузии; • Острое церебральное повреждение с отеком мозга; • Хроническая сердечная недостаточность с диуретикрефрактерными отеками (кардиоренальный синдром 1-2 типа); • Рабдомиолиз, тяжелые ожоги; • Острый панкреатит; • Тяжелые диснатриемии; • Экзогенные интоксикации/передозировка медикаментов; • Tumor-lysis syndrome, раковая кахексия; • Терморегуляция (злокачественная гипертермия). Когда начинать? Какой метод? Антикоагуляция? Какой режим? Когда заканчивать? 23 Когда начинать? Какой метод? Антикоагуляция? Какой режим? Когда заканчивать? 24 Гемодиализ HD Плазмообмен TRE Ультрафильтрация UF Гемофильтрация HF Гемодиафильтрация HDF Гемосорбция MARS ECMO CPFA 25 Терапия тяжёлого сепсиса/ септического шока Стабилизация гемодинамики Инфузионная терапия Вазоактивные препараты Коррекция и протезирование органной дисфункции Контроль инфекции M.O.S.T. Санация очагов инфекции Антибактериальная терапия Размер эндогенных токсических субстанций 100 тыс. 50 тыс. Иммуноглобулины (от 70 000) Альбумин (50 000 – 60 000) Интерлейкины (17 000 – 45 000) Капиллярная мембрана TNF-α (17 000) Продукты цитолиза Свободный гемоглобин Миоглобин 5 тыс. β2-микроглобулин (11 800) Инулин (5 200) Витамин B12 (1 355) Фосфаты 500 Глюкоза (180) Креатинин Мол.масса Мочевина (60) Клеточная мембрана Механизмы воздействия Диффузия Конвекция Диффузия+ конвекция СЕПСИС – состояние эндотоксикоза Hoffmann JN, Werdan K, Hartl WH, Jochum M, Faist E, Inthorn D. Hemofiltrate from patients with severe sepsis and depressed left ventricular contractility contains cardiotoxic compounds Shock 1999;12:174-180. Grootendorst AF, van Bommel EF, van Leengoed LA, et al. Infusion of ultrafiltrate from endotoxemic pigs depresses myocardial performance in normal pigs Crit Care 1993;8:161-169 Введение ультрафильтрата больных сепсисом приводит к острой сердечно-сосудистой недостаточности и гибели подопытных животных Механизм продлённой заместительной почечной терапии по Ronco C. 30 Ronco C. et al.// Artif. Organs, 2003, 27 Продлённая вено- венозная гемофильтрация и гемодиафильтрация § Компонент интенсивной терапии § Поддержание жидкостного баланса и экстракорпоральное очищение крови § Преимущественно продлённая веновенозная гемофильтрация (ультрагемофильтрация) § Продолжительность процедуры определяется клиническими и, в меньшей степени, лабораторными показателями § Объёмы замещения 35-80 мл/кг § Практически нет противопоказаний § Ограничения: удаление растворимых веществ массой менее 50 000 D THE LANCET • Vol 356 • July 1, 2000. Влияние объёма фильтрации на выживаемость 45 мл/кг/час 35 мл/кг/час 20 мл/кг/час Ronco et al, Lancet, 2000 33 Сравнение pulse-CVVHF и CVVHF «Sepsis 2010», Paris CVVHF 35 мл/кг/час pulse-CVVHF 60 мл/кг/час- 12 часов, далее 35 мл/кг/час 34 Потери нутриентов при проведении CVVH Потери при CVVH/24 часа Хром 25 мкмоль Медь 0,41 мг Селен 110 мкг Витамин В1 4,1 мг Витамин С 10 мг Аминокислоты и белки Глюкоза (при проведении замещения р-ми без глюкозы) 10-20 г 60 г Обеспечение гиперкалорическим питанием и микронутриентами! multiPlus – раствор с бикарбонатным буфером для непрерывной заместительной почечной терапии, (концентрация фосфата (1 ммоль/л) Динамика рHv при проведении CVVHD рН вена 7,4 7,2 7 6,8 1 2 3 4 5 Время, ч multiPlus HF-42 6 7 Рекомендации по антикоагулянтной терапии • Если риск кровотечения не повышен – нефракционированный гепарин. • Если есть возможность, предпочтительно применение цитрата. • Если риск кровотечения повышен, антикоагуляция цитратом рекомендуется. • ППЗТ без антикоагулянтов возможна, когда имеет место коагулопатия. • Если имеется повышенная тенденция к тромбированию фильтра или контура, необходимо увеличить предилюцию. Oudemans-van Straaten, Intensive Care Medicine 2006 Основные локусы тромбообразования в контуре гемопроцессора • Гемофильтр (мембрана) • Венозная воздушная ловушка Цитратная антикоагуляция • Высокая степень безопасности проведения антикоагуляции • Интегрированная в аппарат система подачи кальция помогает оператору поддерживать требуемый баланс Ca. • Объем введенного цитрата и кальция автоматически учитывается аппаратом в общем балансе жидкостей. • Встроенная система безопасности автоматически ограничивает подачу цитрата и кальция в случае остановки аппарата. • Понятный интерфейс с графическими подсказками и инструкциями для оператора. Дополнительные эффекты продлённой заместительной почечной терапии ✓ Контроль водно–электролитного и осмолярного гомеостаза во всех секторах ✓ Регрессия интерстициального отека ✓ Массивное удаление широкого спектра патогенных субстратов ✓ Коррекция нарушений кислотно- основного состояния ✓ Коррекция гипертермии 40 40 Молекулярный вес удаляемых веществ LPS Особенности строения стенок грамотрицательных бактерий C P F A (coupled plasma filtration adsorption) 2006 Принцип метода CPFA Спектр удаляемых веществ • • • • • • • • • Interleukin 1b Interleukin 5 Interleukin 6 Interleukin 7 Interleukin 8 Interleukin 10(?) Interleukin 12p70 Interleukin 16 Interleukin 18 n n n n n n n Macrophage inflammatory protein-a (MIP-a) Macrophage inflammatory protein-b (MIP-b) Tumor necrosis factor-aTNF-a Monocyte chemotactic protein (MCP-1) RANTES Epithelial neutrophil activating peptide 78 (ENA-78) Angiogenin Показания к CPFA • Тяжёлый сепсис и септический шок • Печёночная недостаточность • Гемолиз Альтернатива? Ultraflux EMiC 2 Особенности Проницаемость мембраны до 40 кДа Увеличение клиренса «средних» молекул Новая концепция плазмасепарации Материал мембраны Сополимер этиленового спирта Модель Полые капилляры Толщина Максимальное Размер поры мембраны ТМД мкм мкм EC-1A 0.008 EC-2A 0.010 EC-3A EC-4A 40 0.020 0.030 Не более 250 мм рт.ст. Селективная плазмасепарация Evaclio • Промежуточный размер пор и проницаемость между диализаторами и традиционной плазмасепарацией. • Четыре различных типа проницаемости. • Размеры пор мембран: 0.008～0.03µm Селективная плазмасепарация Evaclio • Размер молекул удаляемых компонентов плазмы – до 100 кДа. • Меньше потери высокомолекулярных соединений! • Уменьшение объемов плазмозаменителей! • Высокообъемный селективный плазмообмен! Преимущества селективной плазмасепарации 1. Сохранение плазменных факторов коагуляции. 2. Снижение объема замещения, зависящее от коэффициента просеивания альбумина. 3. Т.к. сохраняется необходимый уровень альбумина плазмы, стал возможным больший объем терапии. 52 Молекулярный вес факторов коагуляции Молекулярный вес (Да) Период полураспада 340.000 3-4 дня 72.000 3 дня 330.000 15-30 дней 48.000 4-5 часов 1.000.000-2.000.000 10-12 часов Ⅰ Fibrinogen Ⅱ Prothrombin Ⅲ Thromboplastin ( tissue ) Ⅳ Ca2+ Ⅴ Labie factor Ⅶ Stable factor Ⅷ Antihemophilic globulin Ⅸ Christmas factor 57.000 18-24 часов Ⅹ Stuart-Prower factor 59.000 24-36 часов ⅩⅠ Plasma thromboplastin antecedent 160.000 2-3 дня ⅩⅡ Hageman factor 80.000 2 дня ⅩⅢ Fibrin stabilizing factor 320.000 11-12 дней Prekallikrein 88.000 35 часов Kininogen 120.000 6 дней Plasminogen 92.000 2-2.5 дня Клиническая эффективность и безопасность у пациентов с ожоговой травмой Показания к применению Evaclio • Печеночная недостаточность • Сепсис • Ожоги • Рабдомиолиз • Синдром позиционного сдавления • Лекарственные отравления • Множественная миелома (Бенс-Джонса) Применение при рабдомиолизе Myoglobin clearance by super high-flux hemofiltration in a case of severe rhabdomyolysis: a case report (Critical Care April 2005 Vol 9 No 2 Naka et al.). В 5 раз выше коэффициент просеивания для миоглобина по сравнению с гемофильтрацией! Эффективность селективного плазмообмена у пациентов с печеночной недостаточностью Клинический случай Диагноз: первичный склерозирующий холангит, вторичный билиарный цирроз печени. Осложнения: портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, желтуха смешанного генеза. Тяжелый сепсис. Гнойных холангит. Двусторонняя нозокомиальная полисегментарная пневмония. EC-2C CVVHDF TPE EC-2C Эффекты липополисахарида Эффекты липополисахарида Alteco® LPS Adsorber Место LPS адсорбции в терапии сепсиса Снижение степени полиорганноий дисфункции в зависимости от времени начала процедуры ЛПС сорбции Цитокиновая сорбция •Предотвращает либо прерывает развитие «цитокинового шторма» при любых воспалительных реакциях! •Снижение уровня основных цитокинов на 30-50%! 64 Molecular weight Гемодиализ Традиционный плазмаферез Селективный плазмообмен EMiC 2 Гемосорбция 0 101 102 103 104 105 Клетки крови ЛПНП IgM IgA, IgG Миоглобин Альбумин Субстанции Антибиотики Мочевина Креатинин Билирубин Спектр воздействия методик 106 Ultraflux AV PlasmaFlux PSu EVACLIO EMiC 2 Адсорбер Выбор ЭМЛ LPS TPE CVVHD CVVHF CPFA sTPE сорбция Интоксикаця продуктами некроза Острая печёночная недостаточность Острая почечная недостаточность Сепсис гр - Э М Л Перспективы (или что нам делать даьше…) • Категория пациентов • Длительность и кратность процедуры • Сроки начала терапии • Сорбенты с новыми свойствами • Сочетанная терапия (MOST) • Измерение LPS “point-to-care” • Создание протоколов
