ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 2/2004 ДЕНСИТОМЕТРИЯ: ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Методические указания Международного общества клинической денситометрии С. М. ПЕТАК Член Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американской коллегии эндокринологов, вице-президент Международного общества клинической денситометрии STEVEN М. РЕТАК M.D., J.D., FACE. Texas Institute for Reproductive Medicine and Endocrinology, Houston, TX, USA Остеопороз диагностируют по клинико-рентгенологическим признакам или с помощью денситометрии. Клинический диагноз, как и прежде, базируется на наличии остеопоротических переломов. Для денситометрической диагностики у женщин в постменопаузе ранее использовались критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), однако теперь их набор расширился благодаря согласованному решению, принятому членами Международного общества клинической денситометрии (ISCD). Методические рекомендации ISCD разработаны с учетом показаний к денситометрии, справочной базы данных по Т- и Z-критериям, результатов клинического применения денситометрии костей осевого и периферического скелета, данных по оценке точности и воспроизводимости результатов измерений на денситометре, сканирования фантома и калибровки, требований к представлению результатов, номенклатуры и диагностики остеопороза у женщин в пре- и постменопаузе, у мужчин и детей. Указания, разработанные по материала,» открытых заседаний экспертов, были одобрены Советом директоров ISCD в качестве официального документа ISCD. Настоящая статья обобщает его основные положения. ВВЕДЕНИЕ МПКТ. рекомендации, касающиеся показаний к проведению денситометрии, ограничиваются популяцией женщин ISCD - это профессиональная международная в постменопаузе. ISCD предлагает исчерпывающие поканекоммерческая ассоциация представителей раззания для взрослых людей обоего пола. личных дисциплин, которая ставит своей целью улучшение качества денситометрии и распространение соответствующих знаний среди специалисДенситометрия рекомендуется следующим группа.ч патов в области здравоохранения, обучение клиницистов и циентов: вспомогательного персонала, повышение осведомленнос• женщины в возрасте 65 лет и старше; ти больных и доступности для них денситометрии, поддер• женщины в постменопаузе моложе 65 лет при наличии жку клинических и теоретических исследований в этой факторов риска; области. По мере все более широкого применения денси- ; • мужчины в возрасте 70 лет и старше; тометрии для диагностики остеопороза и оценки риска • взрослые лица с остеопоротическим переломом; переломов наметились расхождения в интерпретации по• взрослые с заболеванием или состоянием, сопровождалучаемых результатов, что отрицательно сказывается на ющимся уменьшением костной массы или утратой коскачестве медицинской помощи. Для устранения расхождети; ний, совершенствования подходов к интерпретации и пред• все лица при назначении медикаментозной терапии, ятставлению данных о минеральной плотности костной ткарогенной в отношении потери массы кости; ни (МПКТ) ISCD регулярно проводит конференции с це• все пациенты, получающие антиостеопоротическое лелью выработки согласованных позиций (КСП) с участием чение для контроля его эффективности; специалистов, представителей общественности, производи• все лица, еще не получающие лечения, но которым оно телей аппаратуры и других заинтересованных сторон. может потребоваться в случае снижения костной массы. Например, в соответствии с этими рекомендациями, денМетодология ситометрия показана женщинам, прекращающим прием эстрогенов. Критериями отбора тематики для обсуждения на КСП служат ее клиническая значимость, отсутствие соответствующих рекомендаций и возможность принятия согласованПрименение ДРА для диагностики остеопороза осевоных решений. Предлагаемая тематика предварительно расго скелета сматривается членами Научного консультативного комиИзмерение МПКТ с помощью ДРА является "золотым • тета ISCD, а результаты представляются международной стандартом" при неинвазивной диагностике остеопороза группе экспертов в области денситометрии. После публич[14-17]. В основу классификации ВрЗ для диагностики осного обсуждения полученных оценок эксперты разрабатеопороза положена величина стандартного отклонения тывают рекомендации и предлагают их Совету директоизмеренной МПКТ бедра, поясничного отдела позвоночров. Одобренные им рекомендации выражают «официальника или предплечья от соответствующего среднего знаную позицию» ISCD. Последняя КСП состоялась 25-27 чения в контрольной популяции молодых взрослых люиюля 2003 г. в Цинциннати, штат Огайо. Полный обзор ее дей [18]. В рекомендациях ВОЗ не указаны ни число участматериалов и принятых решений был опубликован в Journal ков скелета, в которых следует проводить диагностичесof Clinical Densitometry [1-13]. Ниже приводятся основные кую денситометрию, ни зоны интереса в пределах каждоположения принятого документа. го участка. Соответствующие указания приводятся ниже. Показания к денситометрии Несмотря на широкое использование двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) для измерения • Участки скелета, в которых проводятся измерения: позвоночник в заднепередней проекции и проксимальные отделы бедренной кости у всех пациентов; № 2/2004 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ • предплечье, при следующих обстоятельствах: а) невозможность денситометрии бедра и/или позвоночника или интерпретации ее результатов; б) наличие гиперпаратиреоза; в) выраженный избыток массы тела (выше допустимого для ДРА). • • • • • • • • Зоны интереса в позвоночнике: позвонки 1-4 поясничного отдела; измеряют МПКТ всех поясничных позвонков, за исключением имеющих локальные структурные изменения или артефакты. При невозможности денситометрии четырех позвонков измеряют МПКТ трех, а при невозможности денситометрии трех позвонков измеряют МПКТ двух; денситометрия позвоночника в боковой проекции не имеет диагностической ценности, но может быть использована с целью мониторинга. Зоны интереса в бедренной кости: проксимальный отдел, шейка или вертел (выбирают минимальный показатель МПКТ); измерение МПКТ проводят на любой ноге; зона Варда не пригодна для диагностической денситометрии; возможность использования среднего Т-критерия для обеих ног в диагностических целях не установлена изза недостатка соответствующих данных; среднюю величину МПКТ можно использовать для целей мониторинга (желательно по результатам денситометрии всего бедра - Total hip). Зона интереса в предплечье: - для целей диагностики проводят денситометрию средней трети лучевой кости. Не рекомендуется использовать результаты измерений в других отделах предплечья. Периферическая денситометрия Как показали исследования, измерение МПКТ в периферических отделах скелета можно использовать для оценки риска переломов бедра, позвонков и иных структурных элементов у кавказоидных (белых) женщин в постменопаузе [19]. Относительный риск таких переломов составляет примерно 1,5 на каждое уменьшение стандартного отклонения МПКТ ниже ее величины в контрольной популяции. Результаты денситометрии осевого скелета свидетельствуют о положительной корреляции между частотой остеопороза и риском переломов на протяжении жизни. Измерения МПКТ в периферических отделах скелета разными способами не обеспечивают устойчивого получения диагностически значимой величины Т-критерия -2,5 [20]. Клинические исследования по оценке влияния антирезорбтивных средств на МПКТ или на ультразвуковые параметры в периферических костях показали, что их изменения в динамике не были достоверными [21]. Приведенные ниже замечания характеризуют современный уровень знаний о клиническом применении периферической денситометрии: • • • классификация ВОЗ для диагностики остеопроза и остеопении применима только для измерения МПКТ в средней трети лучевой кости; применяется для оценки риска переломов; теоретически может использоваться для выявления лиц с низкой вероятностью остеопороза и пациентов, которым показано лечение; • клиническое применение возможно только при использовании должным образом откалиброванной аппаратуры; • не пригодна для целей мониторинга. Денситометрическая диагностика остеопороза Предложенная ВОЗ классификация МПКТ для диагностики остеопороза базируется на результатах масштабных одномоментных исследований кавказоидных женщин в постменопаузе, которые выявили тесную корреляцию между МПКТ, измеряемой с помощью ДРА, и риском переломов на протяжении жизни. В других популяциях взаимосвязь между МПКТ и риском переломов далеко не столь очевидна. Поэтому достоверность диагноза остеопороза на основании только Т-критерия значительно ниже. Это обстоятельство учитывалось при выработке приводимых ниже рекомендаций по диагностике остеопороза у женщин в пре- и постменопаузе, мужчин и детей. • • • • • • • Диагностика у женщин в постменопаузе: следует использовать классификацию ВОЗ: норма: Т-критерий -1,0 или выше; остеопороз: Т-критерий -2,5 или ниже; остеопения: Т-критерий между -1,0 и -2,5: выбирают минимальную величину Т-критерия, полученную при денситометрии позвоночника в заднепередней проекции, всего бедра, его шейки и большого вертела либо средней трети лучевой кости. Диагностика у мужчин (20 лет и старше): классификация ВОЗ используется не полностью; для мужчин в возрасте 65 лет и старше используют Ткритерий, а диагноз остеопороз ставят, когда Т-критерий равен -2,5 или ниже; в возрасте от 50 до 65 лет Т-критерий может быть использован для установления диагноза остеопороза, если он ниже -2,5 и имеются другие факторы риска переломов; у мужчин любого возраста с причинами для вторичного остеопороза диагноз остеопороз ставят на основании клинических показателей (терапия глюкокортикоидами, гипогонадизм, гиперпаратиреоз) и подтвержденной низкой МПКТ; у мужчин моложе 50 лет диагноз остеопороз нельзя ставить на основании только денситометрических показателей. Диагностика у женщин в пременопаузе (от 20 лет до менопаузы): • классификация ВОЗ не применима для здоровых женщин в пременопаузе; • используют Z-критерий, а не Т-критерий; • диагноз остеопороз ставят при наличии вторичных причин низкой МПКТ (терапия гяюкокортикоидами, гипогонадизм, гиперпаратиреоз) либо факторов риска переломов; • у женщин в пременопаузе диагноз остеопороз нельзя ставить на основании только денситометрических показателей. • • • Диагностика у детей обоего пола в возрасте до 20 лет: классификация ВОЗ не применима для детей; используют Z-критерий, а не Т-критерий; Т-критерий не учитывается при ДРА и не включается в историю болезни; ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 2/2004 • • • • • • • • диагноз остеопороз нельзя ставить на основании только денситометрических показателей; если Z-критерий менее -2,0, используют определение: «низкая плотность костной ткани для данного хронологического возраста»; величину Z-критерия интерпретируют в сравнении с наилучшей доступной базой данных для здоровых детей сопоставимого возраста. Эти нормативные значения должны быть указаны в денситометрическом отчете; проводится денситометрия позвоночника и всего тела; показатели МПКТ для прогнозирования риска переломов у детей точно не определены; отсутствуют общепринятые стандарты для коррекции МПКТ или костного минерального содержания (КМС) с учетом таких факторов, как размер костей, фаза пубертата, стадия формирования скелета и состав тела. Сведения о проведенной коррекции заносят в историю болезни; повторные измерения МПКТ проводят с использованием одного и того же аппарата, способа сканирования, программного обеспечения и методики анализа результатов. В связи с ростом ребенка возможны отступления от этого требования; любое отклонение от стандартного протокола для взрослых пациентов (программное обеспечение для оценки низкой МПКТ, выделение вручную зон интереса) фиксируется в истории болезни. Номенклатура ДРА Используемая в медицинской литературе и повседневной клинической работе денситометрическая терминология отличается крайней непоследовательностью. Для облегчения взаимопонимания с коллегами и пациентами следует всегда использовать: - ДРА (ДХА) вместо ДЭРА (ДЕХА); - Т- критерий вместо Т критерия, t-критерия или t критерия; - Z- критерий вместо Z критерия, z-критерия или z критерия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Денситометрия и оценка других факторов риска переломов служат эффективными инструментами выявления лиц с повышенной вероятностью остеопоротических переломов. Повторные измерения также дают важный материал для принятия клинических решений в процессе терапии или для мониторинга в предшествующем лечению периоде. Для принятия клинических решений необходимо правильно использовать денситометрию. Стандарты, разработанные ISCD, обеспечивают проведение денситометрических исследований с максимальной пользой для пациента. Следует помнить, что у лиц с остеопоротическими переломами в предшествующем периоде остеопороз имеется по определению, независимо от результатов денситометрии. Возможность оценки состояния позвонков значительно повышает достоверность денситометрии, способствуя также выявлению лиц с клиническим остеопорозом. Эта проблема будет обсуждаться на следующей КСП. SUMMARY Osteoporosis can be diagnosed with using densitometric or clinical criteria. The clinical diagnostic is still based on the presence of fragility fractures. The densitometric criteria for postmenopausal women have been based on the WHO criteria, but due to a consensus solution of International society for clinical densitometry (ISCD) conference these criteria were expanded to include other groups of criteria. Guidelines have been developed according to the indications for bone density testing, selection of reference databases for T-andZ-zones, clinical applications for central and peripheral bone densitometry, serial bone density testing, instrument precision assessment, phantom scanning and calibration testing, requirements dor a bone density report, nomenclature and diagnosis of osteoporosis inpostmenopasal women, premenopausal women, men and children. Recommendations have been developed during open session panel discussion and then presented to the ISCD Board of Directors. These recommendations were submitted as an Official position of ISCD. ЛИТЕРА ТУРА 1. Lenchik L., Leib E.S.. Hamdy R.C., Binkley N.C.. Miller P.D.. Watts N.B., 2002. Executive summary International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference, Denver, Colorado, July 20-22, 2001. J Clin Densitom 5 (Suppl):Sl-S3. 2. Lenchik L., Kiebzak G.M., Blunt B.A.. 2002. What is the role of serial bone mineral density measurements in patient management? J Clin Densitom 5 (Suppl):S29-S38. 3. Hamdy R.C., Petak S.M., Lenchik L, 2002. Which central dual X-ray absorptiometry skeletal sites and regions of interest should be used to determine the diagnosis of osteoporosis? J Clin Densitom 5 (Suppl):Sl 1-S18. 4. Binkley N.C., Schmeer P., Wasnich R.D.. Lenchik L.. 2002. What are the criteria by which a densitometric diagnosis of osteoporosis can be made in males and non-Caucasians? J Clin Densitom 5 (Suppl):S19-S27. 5. Miller P.D., Njeh C.F., Jankowski L.G.. Lenchik L, 2002. What are the standards by which bone mass measurement at peripheral skeletal sites should be used in the diagnosis of osteoporosis? J Clin Densitom 5 (Suppl):S39-S45. 6. Leib .E.S., Lenchik L.. Bilezikian J.P., Maricic M.J., Watts N.B. 2002 Position statements of the International Society for Clinical Densitometry: metodology. Clin Densitom 5 (Suppl):S5-S10. 7. Leib E.S., Lewiecki E.M., Binkley N.. Hamdy R.C., 2004. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom 7:1-6. 8. The Writing Group for the ISCD Position Development Conference 2004 Executive Summary: International Society for Clinical Detisilbmetry Position Development Conference, Cincinnati Ohio, July 25-27,2QQ3. J Clin Densitom 7:7- 12. 9. The Writing Group for the ISCD Position Development Conference 2004 International Society for Clinical Densitomelry Position Development Conference. Introduction, methods, and participants. 2004. J Clin Densitom 7:13-16. 10. The Writing Group for the ISCD Position Development Conference 2004 International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference Diagnosis of osteoporosis in men, premenopausal women, and children: J Clin Densitom 7:17-26. 11. The Writing Group for the ISCD Position Development Conference 2004 International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference technical standardization for dual-energy X-ray absorptiometry. J Clin Densitom 7:27-36. 12. The Writing Group for the ISCD Position Development Conference 2004 International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference indications and reporting for dual-eneray X-ray absorptiometry. J Clin Densitom 7:37-44. 13. The Writing Group for the ISCD Position Development Conference 2004 International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference nomenclature and decimal places in bone densitometry. J Clin Densitom 7:45-50. K D e l m a s P.D., 2000. Do we need to change the WHO definition of osteoporosis? Osteoporos Int 11:189 191. 15. Kanis J.A., Gluer C.C., 2000. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientific Advisors, International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 11:192-202. 16. Kanis J.A.. Johnell O., Oden A.. Jonsson В.. De Laet C, Dawson A., 2000. Risk of hip fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone 27:585-590. 17.Sandrick K., 1998. DXA remains gold standard for assessing spine and femoral head. Diagn Imaging (San Franc) Bone Mass (Suppl):8-11. 18. Kanis J.A., 1994 Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. Osteoporosis Int 4:368-381. 19. Marshall D., Johnell O., Wedel H., 1996. Meta-analysis of how well measurements of bone mineral density predict the occurrence of osteoporotic fractures. Brit Med J 312:1254-1259. 20. Melton L.J III.. 1995. How many women have osteoporosis now? J Bone Miner Res 10:175-177. 21. BonnickS.L., Johnston C.C., Jr., Kleerekoper M. et al.. 2001. Importance of Precision in Bone Density Measurements. J Clin Densitom 4:105-110.
