Анестезиологическое обеспечение пераций на аорте Anesthesia management for aortic surgery S.V. Kovalev, M.D Saint-Petersburg Pavlov State Medical University, Saint-Petersburg, Russian Federation Course : 2 Year : 2009 Language : Russian Country : Russian Federation City : Gelendzhik Weight : 435 kb Related text : no http://www.euroviane.net Хирургическое лечение заболеваний аорты является важнейшим Наиболее патологии, как атеросклероз разделом ангиохирургии. распространены аневризмы (синдром и такие виды облитерирующий Лериша, подпочечная окклюзия). Реже встречаются кистозный медианекроз с расслоением, травмы аорты и коарктация. Оперативные вмешательства при этих заболеваниях являются эффективным способом коррекции симптомов и продолжительности и качества жизни. увеличения Основные виды операций: 1. Резекция аневризмы аорты - операции на восходящем отделе аорты и дуге с ИК - операции на нисходящей и брюшной аорте - резекция торакоабдоминальных аневризм 2. Лечение синдрома Лериша и подпочечных окклюзий аорты с использованием синтетических протезов: - АББШ - АБШ Основные типы локализации аневризм аорты Общая характеристика больных - пожилой возраст артериальная гипертензия (40-60%) ИБС (50-70%) ХОБЛ (25-50%) сахарный диабет (10-15%) ИБМ (10-30%) ЗСН (10-15%) ХПН (10%) медикаментозный фон Предикторы кардиологического риска при внесердечных вмешательствах «Большие» • • • • предикторы. 1. Нестабильный коронарный синдром, например недавно перенесенный инфаркт миокарда в сроках от 7 до 30 дней, либо нестабильная стенокардия, либо тяжелые приступы стенокардии. 2. Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность (ФВЛЖ менее 40%). 3. Тяжелые аритмии 4.Тяжелое поражение клапанного аппарата сердца «Средние» предикторы. • 1. Умеренные приступы стенокардии. • 2. Предшествовавший инфаркт миокарда по анамнезу или наличию патологического зубца Q на ЭКГ. • 3. Компенсированная или ранее существовавшая застойная сердечная недостаточность. • 4. Сахарный диабет. «Малые» предикторы. • 1. Пожилой возраст. • 2. Отклонения на ЭКГ, такие как, например признаки гипертрофии левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса или отклонения ST- сегмента. • 3. Ритм, иной, чем синусовый. • 4. Низкая функциональная толерантность к физической нагрузке. • 5. Инсульты в анамнезе. • 6. Плохо контролируемая артериальная гипертензия Артериальная гипертензия - Высокая АГ с АДдиаст. свыше 110 мм рт.ст. –Плановая операция??? - АГ приводит к высокой постнагрузке и риску субэпикардиальной ишемии - Длительная АГ смещает зону ауторегуляции мозгового и коронарного кровотока в область более высоких цифр - Ларингоскопия и интубация часто сопровождаются прессорной реакцией, а общая и регионарная анестезия сопровождаются повышенным риском гипотонии - Выраженная гипотония повышает риск ишемии миокарда и головного мозга - Часто имеется скрытая гиповолемия ИБС Стенокардия и перенесенный ОИМ – основные факторы кардиального риска - При тяжелой ИБС – коронарография - Возможно изменение плана хирургического лечения – первым этапом – реваскуляризация миокарда - Безболевая ишемия – определяет высокий риск ОИМ - Летальность при послеоперационном ОИМ в три раза выше - Предоперационное лечение бета-блокаторами снижает риск периоперационной ишемии миокарда, но создает проблему поддержания АД и ЧСС при высоком эпидуральном или спинальном блоке, особенно в сочетании с ингаляционными анестетиками Частота послеоперационного инфаркта миокарда у больных с ИМ в анамнезе Группа больных Частота инфаркта миокарда (%) Общая популяция хирургических больных 0,2 Инфаркт миокарда, случившийся позже 6 мес до операции 6 Инфаркт миокарда, случившийся за 3-6 мес до операции 15 Инфаркт миокарда в предшествующие 3 мес 30 КШ в анамнезе 1-2 - - - - ХОБЛ Обструктивные нарушения определяют риск ателектазов и пневмонии после операции При тяжелом течении ХОБЛ – легочное сердце и правожелудочковая недостаточность, проблема интерпретации ЦВД и ДЗЛК, как показателей волемии При обострении бронхита необходима подготовка (бронходилятаторы, глюкокортикоиды, муколитики, возможно – антибиотики) Сниженная чувствительность к углекислоте Регионарная анестезия имеет преимущества Сахарный диабет - Наличие вегетативной нейропатии – лабильность сосудистого тонуса - Нефропатия - Высокий риск послеоперационной инфекции - Необходим контроль гликемии, возможен перевод на инсулин - Регионарная анестезия имеет преимущества Сердечная недостаточность - Эхокардиография, оценка ФВЛЖ - ФВ ниже 40% - важный фактор риска - Плохая переносимость высокой постнагрузки и преднагрузки - АД и СВ поддерживается гиперактивацией симпатоадреналовой и РААС - Вазодилатирующие эффекты анестетиков и регионарной блокады опасны - Для индукции схемой выбора может быть мидазолам+кетамин+фентанил - ТВА в сочетании с эпидуральной аналгезией может иметь преимущества - Необходим мониторинг сердечного выброса Медикаментозный фон - Прием гипотензивных и антиангинальных препаратов необходимо продолжить до дня операции - Отменяют плавикс, диуретики и возможно антагонисты АПФ - Антагонисты кальция и бета-блокаторы могут усиливать эффекты регионарной блокады - Прием аспирина не является противопоказанием к регионарной блокаде, многие хирурги предпочитают не отменять аспирин перед операцией Предоперационный период - Совместные усилия кардиолога, анестезиолога и хирурга - Стабилизация АД на уровне фоновых значений - Уменьшение ф.к. стенокардии, умеренная бета-блокада м.б. полезна - Компенсация ЗСН - При интоксикации – инфузионная терапия - Улучшение дыхательной функции - Коррекция гликемии Особенности операций на аорте 1. Травматичность доступа и выделения аорты 2. Возможность массивной кровопотери (катетеризация минимум 2 вен, запас эр.массы и СЗП, Cell-Saver,ингибиторы протеаз) 3. Применение гепарина 4. Эффекты наложения зажима на аорту: - гемодинамические реакции - ишемия почек, спинного мозга, кишечника и нижних конечностей 5.Эффекты снятия зажима с аорты: - гемодинамические реакции - реперфузия Стратегия анестезии при операциях на аорте 1. Эффективная антиноцицептивная и вегетативная защита, адекватный мониторинг 2. Готовность к борьбе с острой массивной кровопотерей 3. Обеспечение стабильной гемодинамики в критические моменты операции (пережатие аорты и восстановление кровотока) 4. Профилактика ишемии миокарда 5. Защита органов от ишемии при пережатии аорты Мониторинг. Особенности. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Инвазивное АД (правая лучевая), ЦВД, при выраженной дисфункции ЛЖ – мониторинг СВ (катетеризация легочной артерии, PiCСO). Может потребоваться катетер в бедренной артерии, если используется атриофеморальный обход ЭКГ мониторинг с анализом ST-сегмента, чпЭХОКГ Капнография обязательна при резекции аневризм нисходящего отдела аорты, так как используется трубка Карленса и однолегочная вентиляция Необходима возможность четкого подсчета темпа диуреза Часто используется катетеризация спинального пространства с измерением давления цереброспинальной жидкости ССВП спинного мозга в России пока научная фантастика Премедикация и антибактериальная профилактика - Устранение тревоги и страха (бензодиазепины на ночь и утром) - При болевом синдроме – более мощные аналгетики, чем назначаемые в плановом порядке - Рутинное назначение атропина в премедикации нецелесообразно из-за возможности увеличения ЧСС и усиления ишемии миокарда - За 30 минут до кожного разреза – амоксиклав 1,2 грамма или цефуроксим 1,5 грамма Выбор метода анестезии 1. Общая анестезия: - ТВА с ИВЛ - Ингаляционная (изофлюран, севофлюран) в сочетании с фентанилом - Высокодозная опиатная аналгезия 2. Общая анестезия с нейроаксиальной блокадой - Эпидуральная анестезия - Спинальная анестезия - Спинально-эпидуральная анестезия Общая анестезия. Индукция. 1. Выбор препаратов для индукции определяется не методикой поддержания наркоза, а состоянием пациента, прежде всего степенью дисфункции левого желудочка, наличием кровотечения при разрыве аневризмы. 2. Ургентным пациентам с кровотечением и артериальной гипотонией и больным с низкой ФВЛЖ (ниже 40%), тяжелой ЗСН показана индукция кетамином, мидазоламом и фентанилом. Также может быть использован этомидат, но он не распространен в России. Общая анестезия. Индукция. 3. Всем плановым пациентам с сохранной функцией ЛЖ для индукции подойдут любые быстродействующие анестетики в сочетании с фентанилом и/или мидазоламом (тиопентал, пропофол, этомидат). 4. Для дополнительной блокады прессорной реакции на интубацию у больных с аневризмами целесообразно увеличивать дозу фентанила до 200-400 мкг, использовать лидокаин для орошения гортаноглотки и внутривенно 1-1,5 мг/кг. Иногда используют клофелин и эсмолол 5. Для миорелаксации – быстродействующие недеполяризующие миорелаксанты или прекураризация перед введением сукцинилхолина. Поддержание общей анестезии 1. Ингаляционная анестезия изофлюраном или севофлюраном в сочетании с дробным введением малых доз фентанила или наркоз пропофолом и средними дозами фентанила в сочетании с закисью азота обеспечивают хорошую антиноцицетивную защиту, но вызывает вазодилатацию и может снижать СВ 2. Для больных с нестабильной гемодинамикой показана анестезия кетамином, мидазоламом и фентанилом в сочетании с закисью азота или без нее. Поддержание общей анестезии 3. При тяжелой дисфункции ЛЖ некоторые авторы рекомендуют высокодозную опиатную анестезию фентанилом до 100 мкг/кг суммарно. Такая методика меньше всего снижает СВ. 4. Однако, возможно сохранение сознания во время анестезии и необходимо добавлять небольшие дозы гипнотиков. 5. Большие дозы фентанила могут вызывать длительную постнаркозную дыхательную депрессию. Регионарная анестезия, как компонент 1. Спинальный блок: - прегидратация 1000-1500 мл кристаллоидов - 3-6 мл анестетика - бупивакаин 0,5%, ропивакаин 0,5% 2. Эпидуральный блок: - катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 4-10 - контроль крови в катетере - тест – доза лидокаин 2% - введение местного анестетика методом step by step 3. КСЭА Индукция и поддержание ОА на фоне НАБ Индукция: должна минимально угнетать гемодинамику мидазолам+кетамин+фентанил на фоне СА и КСЭА Если эпидуральная блокада еще не начата, то нет специальных требований к индукции 2. Поддержание анестезии: - поверхностный наркоз - пропофол, изофлюран и севоран предпочтительны - Местные анестетики дробно или в виде постоянной инфузии, возможно сочетание с фентанилом, морфином, адреналином 1. - Управление гемодинамикой на фоне нейроаксиального блока Профилактика и лечение артериальной гипотензии 1. Инфузионная терапия (в.т.ч.ГЭК), требуется больший объем, чем при общей анестезии 2. Вазопрессоры (мезатон) болюсно 3. Инотропная поддержка (добутамин, дофамин) Профилактика и лечение брадикардии: 1. Лечение показано только при гипотонии 2. Атропин, изопротеренол, адреналин Регионарная блокада в сравнении с ОА • Использование ЭА в сочетании с ОА снижает частоту осложнений со стороны сердечнососудистой системы и летальность. Yeager MP , Glass DD., Neff RK , Bnnck-Johnsen T Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology, 1987, 66: 729-735 • ЭА не влияет на летальность. Использование ЭА может оптимизировать послеоперационный период. Baron JF., Bertrand M., Barre E., Godet G , Mundler О. , Conat P., Viars P Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery Anesthesiology, 1991, 75- 611-618 Регионарная блокада в сравнении с ОА 1. ЭА предупреждает гипертензию и тахикардию. Частота эпизодов ишемии миокарда ниже, чем при ОА. Christopherson et al. J Clin Anesth. 1996 Nov;8(7):578-84. 2. ЭА уменьшает частоту опасных для жизни осложнений после операции. Christopherson et al. J Clin Anesth. 1996 Nov;8(7):578-84. 3. ЭА снижает нейроэндокринный ответ на интраоперационную травму. Smeets HJ et al. World J Surg. 1993 Sep-Oct;17(5):601-6 Регионарная блокада в сравнении с ОА 4. Частота тромбоза сосудистых протезов ниже при ЭА. Breen et al. , Int Anesthesiol Clin. 2002 Winter;40(1):61-71. 5. КСЭА обеспечивает раннюю экстубацию и снижение частоты легочных осложнений у больных с ХОБЛ. Flores JA et al., Int Angiol. 2002 Sep;21(3):218-21. 6. ЭА снижает время продленной ИВЛ, обеспечивает хорошую аналгезию и уменьшает срок пребывания в ОРИТ. Park WY et al., Ann Surg. 2001 Oct;234(4):560-9; discussion 569-71 . Регионарная блокада в сравнении с ОА 7. ЭА уменьшает число тромбоэмболических осложнений после операций. Tuman KJ et al. Anesth Analg 1991,73: 696-704 8. ЭА обеспечивает более стабильную гемодинамику и снижение числа кардиологических и хирургических осложнений при операциях на аорте у пациентов с гипертонической болезнью и ИБС. Зубков В.И., Зайченко П.А. Клин.хирургия. 2004 Июнь;(6):20-3. Использование ЭА у пациентов высокого риска Накоплен достаточно большой клинический опыт использования комбинации ЭА с облегченной ТВА пропофолом и фентанилом или гипнотическими концентрациями 1-2 об% севорана у пациентов с дисфункцией ЛЖ и тяжелой ЗСН. Методика позволяет поддерживать СВ подобно высокодозной опиатной анестезии, но лишена ее недостатков Недостатки и трудности проведения нейроаксиальной блокады при операциях на аорте - - Риск развития тяжелой гипотензии, особенно при спинальном блоке Необходимость большого объема инфузионной терапии для поддержания гемодинамики Невозможность применения при экстренном характере операции по поводу разрыва аневризмы Необходим 2-х часовой перерыв между катетеризацией ЭП и введением гепарина. Преимущества нейроаксиальной блокады очевидны Недостатки призрачны Трудности применения преодолимы Показана почти всем плановым больным Отказ от использования часто определяется недостаточным владением методом Проблема кровопотери 1.Кровопотеря может сопровождать почти все этапы операции: выделение аорты на большом протяжении, повреждение аневризмы, ранение прилежащих вен и артерий, вскрытие аневризматического мешка, кровотечение через швы анастомозов при восстановлении кровотока, кровопотеря по дренажам в послеоперационном периоде. 2. Кровопотерю усиливает использование гепарина при атриофеморальном обходе. Проблема кровопотери 1. Необходимо использование Cell-Saver с начала операции 2. Обязательно наличие запаса эритроцитарой массы и СЗП 3. Профилактическое использование апротинина или его аналогов возможно уменьшает объем кровопотери. 4. Рекомендуется апротинин или гордокс 1-2 млн единиц в начале операции и инфузия 1-2 млн единиц в течении 24 часов. 5. На этапе выделения аневризматического мешка желателен приемлемо невысокий уровень АД для уменьшения риска разрыва. Пережатие аорты. Гемодинамические реакции. 1. Пережатие аорты вызывет увеличение ОПСС и постнагрузки на левый желудочек. 2. Чем выше уровень пережатия, тем больше возрастает постнагрузка. 3. Эффект Анрепа – увеличение СВ при возрастании постнагрузки реализуется только при хорошем коронарном резерве миокарда и только в известных пределах. 4. Если СВ увеличивается или не изменяется – развивается артериальная гипертензия, требуется углубление анестезии, усиление нейроаксиальной блокады или применение артериальных вазодилататоров – нитропруссида или пентамина. 5. При наличии у пациента тяжелой ИБС СВ может снизится вследствие ишемической дисфункции, вазодилататором выбора становятся нитраты. Пережатие аорты. Гемодинамические реакции. АД = СВ*ОПСС Если ОПСС увеличен, а СВ снижен, то уровень АД может не измениться - Для точной диагностики необходим мониторинг СВ и ДЗЛК Сидром низкого сердечного выброса, не устраненный к моменту снятия зажима с аорты приведет к гемодинамической катастрофе Может быть показана терапия комбинацией добутамина и нитратов или инфузия амринона Задача – нормальный или высокий СВ, ЦВД и ДЗЛК перед снятием зажима Пережатие аорты. Ишемия органов. Спинной мозг. 1. Частота преходящей послеоперационной ишемии спинного мозга и послеоперационной параплегии составляет 11% и 6 % соответственно. 2. Синдром передней спинномозговой артерии- утрата двигательной функции и болевой чувствительности, но сохранение вибрационной и проприоцептивной чувствительности. 3. Проблема вариабельности отхождения единственной сегментарной артерии (Адамкевича) в нижнегрудном отделе спинного мозга. Она повреждается при выделении аорты или попадает в зону пережатия. Факторы риска ишемии спинного мозга 1. Экстренность оперативного вмешательства 2. Выделение аорты на большом протяжении 3. Время пережатия свыше 30 минут 4. Эпизоды артериальной гипотензии 5. Пренебрежение доступными способами защиты спинного мозга Частота развития ишемии спинного мозга при различных видах операций резекция аневризмы брюшной аорты - 0.2% разрыв аневризмы брюшной аорты 2% коарктация аорты - 0.4% острая посттравматическая аневризма ~ 10% аневризма нисходящей аорты < 10% торакоабдоминальная аневризма - 10-20 % острое расслоение или разрыв торакоабдоминальной аневризмы ~ 40% Профилактика ишемии и защита спинного мозга 1. Высокая хирургическая техника и уменьшение времени пережатия 2. Использование атриофеморального обхода - проблема в необходимости гепаринизации и увеличении кровопотери - необходима скорость не менее 30-40 мл/кг/мин и возможна травма клеток крови 3. Локальная гипотермия спинного мозга. Проводится перфузия 3-5 мл/мин холодного раствора до достижения температуры ликвора 20-25градусов.После этого пережимается аорта. Профилактика ишемии и защита спинного мозга 4. Использование временного гепаринизированного пассивного шунта Готта. Накладывается выше и ниже уровня пережатия аорты. Необходимо поддерживать высокое системное АД, для обеспечения адекватного кровотока по шунту, а это может декомпенсировать ЛЖ и усиливать кровопотерю. 5. Дренаж ликвора и контроль давления спинномозговой жидкости. Во время пережатия поддерживать CFP 8-10 мм рт.ст. Объем дренажа 10 – 60 мл. Возможна постпункционная головная боль. Профилактика ишемии и защита спинного мозга 6. Контроль уровня гликемии. Гипергликемия ухудшает прогноз при ишемии 7. Маннитол до пережатия аорты уменьшает продукцию ликвора и отек спинного мозга. 8. Нет больших рандомизированных исследований, подтверждающих высокую эффективность указанных методов, но они являются наиболее часто применяемыми в клинике Пережатие аорты. Ишемия органов. Почки. 1.Кровоток в почках прекращается при пережатии аорты выше уровня отхождения почечных артерий и страдает при наложении зажима ниже из-за формирования турбулентных потоков крови. 2. Средняя частота развития ОПН после операций на аорте 5-8%, летальность достигает 20%. Частота ОПН возрастает до 30% у больных с дооперационной почечной дисфункцией. Факторы риска развития ОПН 1. Супраренальное пережатие аорты 2. Высокая длительность пережатия аорты 3. Эпизоды артериальной гипотензии в течение операции 4. Экстренный характер операции 5. Дооперационная почечная дисфункция 6. Применение потенциально нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, гемодез, декстраны) Профилактика ишемии почек 1. 2. 3. Использование атриофеморального обхода или гепаринизированного шунта. Необходимо обеспечить давление 60-70 мм рт.ст. по шунтам для адекватной почечной перфузии. Контроль – катетер в бедренной артерии. Маннитол 0,5 г/кг до пережатия аорты. Увеличивает скорость клубочковой фильтрации, препятствует набуханию клеток канальцев и поддерживает их проходимость в условиях ишемии Обеспечение высокого темпа диуреза – не менее 0,5 мл/мин за счет адекватной инфузионной терапии и стабильной гемодинамики. Часто для этой цели дополнительно используют фуросемид. Профилактика ишемии почек 4. Нет никаких данных, что фуросемид уменьшает частоту развития ОПН. Более того – использование высоких доз фуросемида на фоне гиповолемии может оказывать токсическое действие на канальцы почек. 5. Инфузия дофамина в низких, DA-миметических дозах 0,3-3мкг/кг/мин. Дофамин улучшает кровоток в почках за счет расширения почечных артерий, и уменьшает потребление кислорода за счет блокады активного трансмембранного транспорта в канальцах. Эффективность дофамина подвергается в последнее время серьезным сомнениям. 6. Основной способ – снижение времени пережатия и достаточно высокая устойчивость почек к гипоксии Снятие зажима с аорты 1. Гипотония снятия зажима (declamping shoсk) - механический феномен - максимальная вазодилатация в зоне ишемии 2. Профилактика и лечение: - нормальный СВ, АД, ДЗЛК перед запуском - уменьшение глубины анестезии, в.т.ч. ЭА - медленное и постепенное снятие зажима - инфузионная терапия с использованием коллоидов и микродозы мезатона - выраженная гипотония может вызывать ишемию мозга и ЛЖ, возможно потребуется инотропная поддержка, если мезатон быстро не стабилизирует ситуацию Снятие зажима с аорты 3. Реперфузия (особенно выражена при ОАСНК): - поступление в кровоток продуктов ишемии с развитием эндогенной интоксикации и повышением проницаемости капилляров - метаболический ацидоз - тахикардия, системная вазодилатация - спазм легочной артерии и повышение постнагрузки ПЖ – возможно снижение СВ, в этих случаях показана комбинация нитратов с дофамином - поддержание водного баланса и высокого темпа диуреза - бикарбонат под контролем рН Ближайший послеоперационный период 1. 2. 3. Ранняя экстубация при неосложненном интраоперационном периоде, возможна продленная ИВЛ Гипотермия, дрожь, необходимо активное согревание Контроль гемодинамики. Наиболее часто – тенденция к артериальной гипотензии, так как продолжается перераспределение крови в дистальных отделах, сохраняется вазодилатация и капиллярная утечка в зоне ишемии. Требуются большие объемы инфузионной терапии с использованием ГЭК, так как они хорошо поддерживают внутрисосудистый объем крови и способны устранять повышенную капиллярную проницаемость. Могут потребоваться вазопрессоры или инотропная поддержка. Ближайший послеоперационный период 4. Полноценное обезболивание, желательно ЭА, но изза артериальной гипотензии могут быть опасны местные анестетики и использоваться фентанил и морфин. 5. Наблюдение за дренажами – риск кровотечения, контроль Нв 90-100 г/л, Ht – 28-32%. Сохранение резервуара Cell-Saver до 24 часов для сбора и реинфузии дренажной крови. 6. Наблюдение за состоянием нижних конечностей – риск тромбоза протеза, параплегии. 7. При стабильном гемостазе часто используются дезагреганты – реополиглюкин, пентоксифиллин. Заключение 1. Ни одна область хирургии, кроме ангиологии, не внедряется в гомеостаз таким способом как пережатие основной артерии – аорты. 2. Больные с распространенным атеросклерозом – наиболее сложная с анестезиологических позиций категория. 3. Все это требует от анестезиолога большого искусства, внимания и знаний в области мониторинга, управления гемодинамикой и специфических проблем операций на аорте 4. Только совместные усилия и согласованная работа анестезиологов, хирургов, реаниматологов и кардиологов может обеспечить успех лечения этой сложной категории больных.
