Загрузил 1995maxx

клиническая задача пульмонология

реклама
Задача
Больной Р., 55 лет утром самостоятельно обратился в стационарное
отделение скорой медицинской помощи с жалобами на одышку смешанного
характера при подъеме на второй этаж, сухой кашель, пиретическую лихорадку
до 39,4 ℃ ночью. Впервые пиретическая лихорадка с чувством жара и сухим
кашлем начали беспокоить за две недели до обращения посреди ночи. Днем
отметил появление одышки при умеренной физической нагрузке. Температура в
дневное время опускается до нормальных цифр, ночами беспокоит пиретическая
лихорадка. Интенсивность кашля и одышки не зависит от времени суток.
Несколько раз вызывал скорую помощь при ночных пробуждениях, на дому
посещал участковый терапевт. Терапия Ибупрофеном, Парацетамолом,
Омнитусом, Амоксиклавом per os, Анальгином+Аспирином в/м без эффекта.
Больной работает пожарным суммарно в течение 17 лет. Курил с 27 до 52
лет по 1 пачке сигарет в день.
Объективно обращает на себя внимание ЧДД 20/мин, аускультативно
дыхание жесткое, выслушивается крепитация в нижних отделах легких.
Сатурация O2 94%. Вес, кг 103. Рост, см 182. Индекс массы тела 31,1.
В отделении скорой помощи проведен ряд исследований.
В анализах крови лейкопения (2,6*109/л), тромбоцитопения (117*109/л),
РаО2 60,2 мм рт.ст., РаСО2 34,0 мм рт.ст.
В биохимическом исследовании крови: тропонин I (высокочувствительный)
– 0,031 нг/мл, D-димер – 943 мкг/л.
На рентгенограмме ОГК: На рентгенограмме органов грудной клетки в
прямой и правой боковой проекциях в видимых отделах легочной ткани очаговых
изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен с тенденцией к формированию
субтотальных затенений. Корни легких не расширены, структурны. Средостение
не расширено. Тень сердца не увеличена. Купола диафрагмы с ровным и четким
контуром. Реберно-диафрагмальные синусы не затенены.
На КТ ОГК с внутривенным контрастированием: КТ-данных за
тромбоэмболию легочной артерии, ее крупных и средних ветвей не получено. КТкартина билатеральных интерстициально-инфильтративных изменений легочной
ткани (отек?).
Этап 1
1) Проведите дифференциальную диагностику
2) Назначьте дополнительные методы исследования
3) Назначьте лечение, основанное на имеющихся данных
При повторном анализе через 3 часа тропонин I - 0,008 нг/мл.
На Эхо-КГ с допплерографией: эхо-кг признаки начальной ЛГ. Показатели
общей насосной функции не снижены. Нерезкое увеличение левого предсердия и
ИММ ЛЖ.
На фоне проведенной в течение суток: инфузионной терапии Дексоном 8 мг
в/в капельно, Лазиксом 40 мг в/в капельно, Клексаном 0,8 п/к, небулайзерной
терапии с Беродуалом и Амброксолом отмечается положительная динамика:
ночью и следующим утром сохраняется нормотермия, кашель с
трудноотделяемой мокротой в минимальном количестве, частота эпизодов кашля,
интенсивность одышки при небольших физических нагрузках остается прежней.
Этап 2
1) Предположите и обоснуйте вероятный диагноз
2) Оцените предыдущую тактику ведения пациента
3) Определите дальнейшую тактику
ОТВЕТЫ
Этап 1
1) ТЭЛА: сухой кашель, одышка смешанного характера, D-димер увеличен
(943 мкг/л), однако КТ-данных за тромбоэмболию легочной артерии, ее
крупных и средних ветвей не получено. ОИМ: одышка смешанного
характера, тропонин I (высокочувствительный) – 0,031 нг/мл.
2) Тропонин I повторно, Эхо-КГ
3) Инфузионная терапия ГКС, Лазикс в/в капельно, Клексан 0,8 п/к,
небулайзерная терапия с Беродуалом и Амброксолом.
Этап 2
1) Экзогенный токсический альвеолит по типу неспецифической
интерстициальной пневмонии. На основании симптомов: остро возникшая
лихорадка до 39,4℃, эпизоды сухого кашля, одышка смешанного характера
при физических нагрузках. Антибактериальная терапия без эффекта. В
анамнезе жизни длительная работа пожарным (профессиональные
вредности - вдыхание дыма). Объективно признаки дыхательной
недостаточности.
2) –
3) Госпитализация в пульмонологический стационар для проведения
инфузионной терапии ГКС, контроль КАК, оценка функции внешнего
дыхания и диффузионной способности легких, контрольная Rg ОГК после
окончания инфузионной терапии
Скачать