Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – это группа инфекционных заболеваний, вызываемых различными инфекционными агентами с воздушнокапельным и контактным путем передачи, которые характеризуются острым воспалением слизистых оболочек респираторного тракта на различных уровнях. Основными возбудителями ОРЗ у детей являются различные вирусы, имеющие, как правило, высокую тропность к определенным отделам дыхательных путей и способствующие их колонизации бактериями. Кроме вирусов, вызывающих острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), возбудителями ОРЗ являются бактерии, в том числе атипичные (микоплазмы, хламидии), грибы (Candida albicans Pneumocysta jurovici (carinii)), поэтому термин «ОРЗ» представляется более верным при постановке диагноза, чем термин «ОРВИ». Вирусы. Общее число вирусов и их серотипов, вызывающих ОРВИ, достигает 300, и на их долю приходится 95% всех случаев острых поражений дыхательных путей у детей. Спектр вирусных возбудителей ОРЗ представляют: вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный (PC) вирус, адено-, рино-, рео-, корона-, энтеровирусы, метапневмовирус, бокавирус, а также вирусы семейства герпесвирусов. Основные сведения об этиологии ОРВИ у детей представлены в таблице 1. Вирусы гриппа принадлежат к семейству ортомиксовирусов. На основании различий специфических антигенов – нуклеопротеида и матриксного белка вирусы гриппа разделены на три типа: А, В и С. Они отличаются по ряду структурных и эпидемиологических признаков (таблица 2). По антигенным вариантам поверхностных гликопротеидов гемагглютинина и нейраминидазы выделяют подтипы вируса гриппа А. Штаммы вируса принято обозначать краткой антигенной формулой: H1N1, H2N1, H3N2 и т. д. Вирусы, вызывающие грипп у человека, имеют три основных антигенных подтипа гемагглютинина (Н1, Н2 и Н3) и два подтипа нейраминидазы (N1 и N2), однако в последние годы зарегистрированы единичные случаи заболевания, вызванные вирусами птичьего гриппа с антигенной формулой H5N13, H7N7. Посредством гемагглютинина вирус прикрепляется к рецепторам клеток. Нейраминидаза, напротив, рецепторы разрушает и участвует в освобождении вируса из клетки по окончании цикла размножения. Антитела к гемагглютинину обеспечивают основной иммунитет к возбудителю. Варьирование структуры гемагглютинина и нейраминидазы приводит к появлению новых серологических вариантов вируса гриппа. Изменения антигенной структуры могут происходить путем антигенного дрейфа или антигенного шифта. Дрейф – незначительное изменение структуры антигена, чаще гемагглютинина, обусловленные точечными мутациями. При антигенном шифте происходит полная замена подтипа гемагглютинина и/или нейраминидазы, вероятно вследствие генетической рекомбинации между штаммами вируса человека и животных. Вирусы парагриппа принадлежат к семейству парамиксовирусов. Внешняя оболочка содержит два гликопротеида, один из которых обладает гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью, другой является белком слияния. От вирусов гриппа отличаются генетической стабильностью. Таблица 1. Этиология и эпидемиология ОРВИ у детей. Вирус ДНК/ Семейство Число Сезонность Наиболее РНК серотип в восприимчи ов эпидемичес вый возраст кий период Грипп РНК Orthomyxoviridae 3 Зима-весна Любой Парагрипп РНК Paramyxoviridae 5 Осень-зима 1-5 лет РС-вирус РНК Paramyxoviridae 2 Зима-весна 2 мес.-3 года Метапневмовиру РНК Paramyxoviridae 1 Зима-весна 2 мес.-3 года с Аденовирусы ДНК Adenoviridae 47 Осень-весна 1 год Риновирусы РНК Picornaviridae 113 Осень, Любой весна Реовирусы РНК Reoviridae 3 Круглый 6 мес. – 3 год года Коронавирусы РНК Сoronaviridae 3 Осень- зима 3-10 лет человека Бокавирус ДНК Parvoviridae 1 Круглый Младше 5 год лет Энтеровирусы РНК Picornaviridae 66 Лето-осень 3-10 лет Вирус простого ДНК Herpesviridae 2 Круглый Любой герпеса год Цитомегаловиру ДНК Herpesviridae 1 Круглый 1 год с год Респираторно-синцитиальный вирус относится к роду Pneumovirus семейства парамиксовирусов. Вирус получил свое название в связи со специфичным цитопатогенным эффектом в виде образования многоядерного синцития. Внешняя липидная оболочка несет два гликопротеида – G-белок, с помощью которого вирус прикрепляется к клетке, и F-белок, облегчающий проникновение вируса в клетку посредством слияния оболочки вируса с клеточной мембраной. Открытый в 2001 г. метапневмовирус человека относится к тому же роду, что и РС-вирус и имеет родство с ним и метапневмовирусом птиц. Отличием аденовирусов от других респираторных вирусов является наличие в геноме ДНК. Аденовирусы человека принадлежат к роду Mastadenovirus, включающему не менее 47 серотипов. На основании гомологии ДНК и других свойств аденовирусы человека делят на 6 групп (AF). Проникнув в клетки, аденовирусы вызывают активную или латентную инфекцию. В латентном состоянии они сохраняются главным образом в лимфоидных клетках. Кроме эпителиоцитов респираторного тракта аденовирусы поражают также энтероциты, эпителиоциты мочевого пузыря. Риновирусы, как и энтеро-, относятся к пикорнавирусам. Оптимальной для риновирусов является температура носовых ходов человека (33-34оС), а несвойственная бронхам и паренхиме легких температура 37 оС, что во многом определяет топику поражения. Реовирусы получили свое название от начальных букв R (respiratory), E (enteric), O (orphans), т. е. вирусы-«сиротки» (т. к. первоначально было неизвестно, какие заболевания они вызывают). Позднее выяснилось, что они поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей и кишечника. Они достаточно устойчивы во внешней среде. Таблица 2. Сравнительная характеристика вирусов гриппа А, В, С [по А. Н. Маянскому, 1999] А В С Серотип нуклеопротеина А В С Субтипы по гемагглютинину и Да Нет Нет нейраминидазе Резервуар среди животных (птиц) Да Нет Нет Способность вызывать: пандемии +++ эпидемии +++ ++ локальные вспышки + ++ + Поражаемые возрастные группы Все Все, Дети, преимущественно редко дети и подростки взрослые Тяжесть заболевания (в среднем) +++ ++ + Изменчивость поверхностных антигенов: +++ + +/интенсивность Да Нет Нет шифт Да Да Да дрейф Чувтвительность к ремантадину Да Нет Нет Коронавирусы названы так потому, что булавовидные выступы внешней оболочки делают вирусы похожими на корону. По антигенным свойствам выделяют три группы коронавирусов: первые две – вирусы млекопитающих (кроме человека, коронавирусы поражают свиней, собак, кошек, кроликов, мышей, крыс, крупный рогатый скот), третья – вирусы птиц (куриц, индюков). Коронавирусы поражают как респираторный, так и желудочно-кишечный тракт. Респираторные коронавирусы человека (Human coronavirus) 229E и OC43 относятся к первой и второй группе соответственно. Предполагают, что коронавирусы, поражающие кишечник, относятся к третьей группе. Уникальным новым коронавирусом, отличным по геному от известных ранее, является вирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, или severe acute respiratory syndrome – SARS), идентифицированный в 2003 году. Бокавирус, идентифицированный в качестве возбудителя ОРВИ в 2004 г., относится к парвовирусам. До его открытия единственным патогенным для человека вирусом данной группы считался парвовирус В19 – возбудитель инфекционной эритемы («пятой болезни» из группы детских инфекционных экзантем). Среди вирусов, поражающих клетки млекопитающих, парвовирусы — одни из самых мелких, что отражено в их названии (по-латински parvum — маленький). Они состоят из одной нити ДНК, заключенной в белковую оболочку. Энтеро- и герпесвирусы, хотя и не относятся к группе респираторных вирусов, являются частыми возбудителями ОРВИ, в особенности у детей раннего возраста. Возбудителями герпесвирусных инфекций являются ДНКсодержащие герпесвирусы, входящие в семейство Herpesviridae. Из более чем 80 известных представителей данного семейства для человека патогенны 8, получившие название герпесвирусы человека. Герпесвирусы имеют ряд общих признаков, главными из которых являются строение вириона, структура геномной молекулы (ДНК) и ее стратегия в зараженных клетках. Вирионы герпесвирусов представляют собой довольно крупные (для вирусов) частицы (150-250 нм), которые состоят из нуклеокапсида (кор) кубической симметрии и наружной оболочки (суперкапсид). Между ними находится аморфный слой – тегамент (англ. оболочка, покров), содержащий белки, необходимые для инициации репликативного процесса. Герпесвирусы человека на основании строения генома и по особенностям поведения в клеточных культурах разделены на три подсемейства – α (Alphaherpesviruses), β (Betaherpesviruses), γ (Gammaherpesviruses). Вирусы, входящие в подсемейство, обладают высокой степенью гомологии генома друг с другом и стимулируют перекрестные серологические реакции. Современная классификация герпесвирусов представлена в таблице 3. Таблица 3. Герпесвирусы человека [по А. Н. Маянскому, 2006] Подсемей Род ство Simplexvi rus Varicellov irus Официальное название Общеупотребительное название Герпесвирус человека 1 Герпесвирус человека 2 Герпесвирус человека 3 Вирус простого герпеса, тип 1 Вирус простого герпеса, тип 2 Varicella – Zoster-virus (вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая) Betaherpe sviruses Gammahe rpesviruse s Cytomega lovirus Roseolovi rus Lymphocr yptovirus Rhadinovi rus Герпесвирус человека 5 Цитомегаловирус Герпесвирус человека 6 Герпесвирус человека 7 Герпесвирус человека 4 Вирус герпеса человека 6 типа Вирус герпеса человека 7 типа Вирус Эпштейна-Барр Герпесвирус человека 8 Вирус герпеса человека 8 типа Cреди герпесвирусов человека симптоматику ОРВИ обуславливают вирус простого герпеса (ВПГ) I типа (герпетическая инфекция) и цитомегаловирус (ЦМВ). Сероконверсию к вирусам герпеса человека (ВГЧ) 6 и 7 типов обнаруживают у часто болеющих детей. Бактерии. Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются условнопатогенные пневмотропные микроорганизмы, являющиеся частью обычной флоры дыхательных путей. Частота колонизации респираторного тракта детей условно-патогенными микроорганизмами, их основные характеристики и вызываемые ими заболевания представлены в таблице 4. Таблица 4. Этиология и эпидемиология ОРЗ бактериальной этиологии у детей Бактерия Окраска Число Эпидемиология по серотипов Граму Streptococcus Грам+ Носительство у 16% здоровых pneumoniae детей раннего возраста, 86 за6олевания учащаются зимой и весной Streptococcus Грам+ 4 Учащение тонзиллита весной pyogenes Haemophilus ГрамНосительство у 5% детей influenzae 6 раннего возраста капсульная Haemophitus ГрамНосительство: менее 10% у influenzae 3 детей до 6 мес., 30-60% у детей бескапсульная 2-6 лет Moraxella ГрамБольшинство штаммов catarrhalis выделяет лактамазу, чаще 1 вызывает заболевания у получавших антибиотики Staphylococcus aureus Грам+ Mycoplasma pneumoniae - 5 групп, 23 фаготипа 1 Chlamydophila pneumoniae Грам1 Носительство (вход в нос, влажные участки тела) у детей 1-го года до 90%, в раннем возрасте - 30-50% Вызывают ОРЗ (бронхиты, пневмонии) во вновь организованных коллективах детей, частота в структуре ОРЗ 14-44%, увеличивается с возрастом Вызывают ОРЗ (бронхиты, пневмонии) в организованных коллективах детей, частота в структуре ОРЗ 3-30%, увеличивается с возрастом Наибольшее значение при остром тонзиллите имеет S. pyogenes (гемопитический стрептококк группы А). Инфекции среднего уха и легких чаще всего обусловлены пневмококком (S. pneumoniae), S. pyogenes, а также бескапсупьной формой H. influenzae. При инфекции придаточных пазух носа бескапсульная Н. influenzae выделяется чаще, чем пневмококк. Н. inlluenzae типа b является причиной эпиглоттита, менингита (у 40% детей до 6 лет) и осложненных плевритом пневмоний (около 10%). S. aureus и M. catarrhalis существенно уступают по частоте указанным выше возбудителям; их роль, однако, возрастает у больных, недавно лечившихся антибиотиками. Подавляющее большинство этих микроорганизмов продуцирует -лактамазы и поэтому нечувствительно к таким распространенным препаратам, как ампициллин и амоксицилпин. Представители кишечной флоры редко высеваются из респираторного тракта, исключение составляют дети первых месяцев жизни, у которых возможен высев Е. coli. Однако происходящее под влиянием антибактериальной терапии нарушение биоценоза дыхательных путей и у детей более старших возрастных групп быстро приводит к заселению респираторного тракта аутогенной кишечной флорой (Е. coli, Proteus spp., Enterobacler, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Serratia и др.). Данная микрофлора часто вызывает внутрибольничные пневмонии, полирезистентна. Анаэробы (пептострепококки, бактероиды и др.) вызывают обострения хронического синусита, некротическую ангину, редко - при инвазивных манипуляциях на дыхательных путях - пневмонию и плеврит. У каждой инфекции свое «лицо», свой «облик». В полной мере это относится и к ОРВИ. Вместе с тем практическое значение клиническое этиологической диагностики ОРВИ весьма ограниченно. Лишь грипп, РС-, ЦМВ- и коронавирусная инфекции имеют специфическое лечение. В остальных случаях назначаются противовирусные средства неспецифического действия. Дифференциальная этиологичекая клиническая диагностика ОРВИ основана на патогномоничных симптомах, характерных для той или иной инфекции, которые в большой степени определяются топикой поражения респираторного тракта. Также очень важен эпидемиологический анамнез. В период эпидемии гриппа доля негриппозных ОРВИ невелика, увеличиваясь соответственно в межэпидемический период. Грипп - острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно трахеи, проявляющееся выраженной интоксикацией, лихорадкой и умеренным катаральным синдромом. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 3-4 суток. Начало заболевания – острейшее. Ведущие клинические синдромы – интоксикационный и трахеита. Синдром интоксикации (лихорадка 39оС и выше головная боль, миалгии, артралгии и др.) сильно выражен с первых часов заболевания, катаральный синдром «запаздывает», появляется со 2-3-го дня заболевания, выражен сравнительно умеренно в виде преимущественно трахеита с сухим, мучительным кашлем, болями за грудиной. В зеве определяется умеренная с синюшным оттенком гиперемия, зернистость задней стенки глотки, инъекция сосудов слизистой оболочки. Продолжительность болезни до 7-10 дней, высокая лихорадка держится в среднем 2 дня. У новорожденных и грудных детей для заболевания не характерны лихорадка и значительная интоксикация, также слабо выражены катаральные явления (кашель, заложенность носа). Болезнь проявляется бледностью кожных покровов, отказом от груди, уплощением весовой кривой. Тяжесть течения определяется частым развитием бактериальных осложнений. Летальность в 3 раза выше по сравнению со старшими детьми. У детей раннего возраста грипп, напротив, характеризуется высокой частотой тяжелых и гипертоксических форм, часто наблюдаются синдром крупа и обструктивный бронхит. Аналогами боли за грудиной при кашле как проявления трахеита у детей раннего возраста являются плач, беспокойство, гиперемия лица при кашле. Иногда дети показывают ручкой болезненный участок за грудиной после приступа кашля. Различия в частоте симптомов гриппа у разного возраста представлены в таблице 5. Таблица 5. Относительная частота клинических проявлений гриппа у детей разного возраста [по J. D. Cherry, 1987] Частота Дети в возрасте до 5 лет Дети старшего возраста и симптомов подростки 76-100% Поражения верхних Ощущение озноба, лихорадка дыхательных путей, кашель, лихорадка 51-75% Фарингит Кашель, головная боль, боли в горле, фарингит 26-50% Анорексия, насморк, рвота, Прострация, заложенность шейный лимфаденит, средний носа, диарея, отит риноконъюнктивит 1-25% Ларинготрахеит, бронхит, Головокружение, боль в бронхиолит, пневмония, глазах, рвота, миалгии, диарея, боли в горле, шейный лимфаденит, хрипы в судороги, генерализованный легких лимфаденит Специфические осложнения гриппа включают в себя геморрагический синдром, поражение нервной системы и сегментарный отек легких. Геморрагический синдром проявляется кровотечениями со слизистых оболочек, редко кожи, геморрагической пневмонией. Поражения нервной системы при гриппе могут проявляться разнообразно: энцефалит, фебрильные судороги, нейротоксикоз, нейропатии и при применении аспирина у детей до 12 лет – синдром Рея (см. 4.5). Тяжесть заболевания определяется выраженностью синдрома интоксикации (гипертермия), неврологических симптомов (потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы), геморрагического синдрома, нарушений сердечно-сосудистой системы. Особенности птичьего гриппа. Заболевание, вызываемое вирусами птичьего гриппа (H5N1, H7N7), отличается тяжелым течением вследствие развития на ранних стадиях вирусной пневмонии, осложняющейся острым РДС-синдромом. Выраженный синдром интоксикации связан с поражением печени и почек вследствие пантропизма возбудителя, отмечаются лейко- и лимфопения. Парагрипп - острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса парагриппа, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно гортани, проявляющееся умеренно выраженной интоксикацией катаральным синдромом. Инкубационный период – 2-7 дней. Характерно острое начало заболевания с одновременным развитием умеренных катарального и интоксикационного синдромов. В зеве определяется слабая или умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки. Температура тела чаще субфебрильная. Ведущий клинический синдром – ларингит. Течение заболевания острое, продолжительность основных симптомов - 7-14 лней. Частота симптомов парагриппозной инфекции у детей представлена в таблице 6. Таблица 6. Симптоматика парагриппозной инфекции у детей [по J. D. Cherry, 1987] Симптомы Частота, % Кашель 80 Насморк 60 Боли в горле 40 Фарингит 38 Конъюнктивит 22 Лихорадка 20 Средний отит 8 Увеличение шейных лимфатических узлов 7 Сыпь 3 Головная боль 3 Рвота 3 Диарея 3 Аденовирусная инфекция - инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами аденовируса, характеризующееся преимущественным поражением носоглотки, конъюнктив, лимфоидной ткани, проявляющееся умеренной интоксикацией, склонностью к затяжному течению, лихорадкой, катаральным синдромом с выраженным экссудативным компонентом, возможностью поражения желудочно-кишечного тракта. Инкубационный период – 2-12 дней. Начало заболевания острое, но различные симптомы болезни развиваются последовательно. Для этой инфекции свойственен продолжительный фебрилитет (до 2 недель), выраженные экссудативные катаральные явления, причем местные катаральные симптомы преобладают над общими. Типичен внешний вид больного: лицо одутловато, пастозно, обильные слизистые выделения из носа, отмечаются конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, пленчатый или кератоконъюнктивит). Проявлениями тропности аденовируса к лимфоидной ткани являются тонзиллит (ангина), который может сопровождаться налетами, гранулезный фарингит, лимфаденопатия с увеличением в размерах шейные и подчелюстные лимфатических узлов. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов (мезаденит) может сопровождаться болями в животе, симулируя клинику острого аппендицита. Отмечается гепатоспленомегалия. Редко отмечается пятнисто-папулезная сыпь. Течение инфекции затяжное, волнообразное, возможно – латентное. Для аденовирусной инфекции характерен полиморфизм клинических проявлений, в том числе внереспираторные проявления. Выделяют следующие формы аденовирусной инфекции: 1) фарингоконъюнтивальная лихорадка; 2) кератоконъюнктивит; 3) тонзиллофарингит; 4) катар верхних дыхательных путей; 5) синдром крупа; 6) бронхит; 7) бронхиолит, в том числе с исходом в облитерирующий бронхиолит; 8) вирусная пневмония; 9) мезентериальный лимфаденит; 10) гастроэнтерит; 11) геморрагический цистит; 12) цервицит, уретрит; 13) менингоэнцефалит; 14) диссеминированные поражения. Различные формы аденовирусной инфекции ассоциируются с различными серотипами вируса (таблица 7). Таблица 7. Основные поражения, вызываемые аденовирусами [по О. К. Поздееву, В. И. Покровскому, 1998] Поражения Серотип Бронхиолиты, пневмонии 1, 2, 3, 5, 6, 7, 21 Фарингоконъюнктивиты 1, 2, 3, 4, 6, 7, 14 Острые респираторные инфекции 3, 4, 7 Гастроэнтериты 2, 3, 5, 40, 41 Конъюнктивиты 2, 3, 5, 7, 8, 19, 21 Эпидемические кератоконъюнктивиты 8, 19, 37 Геморрагические циститы 11, 21 Менингоэнцефалиты 2, 6, 7, 12, 32 Диссеминированные поражения 5, 34, 35, 39 Цервициты, уретриты 37 Фарингоконъюнктивальная лихорадка – наиболее типичный клинический вариант течения аденовирусной инфекции. Характеризуется длительной (1-2 недели) лихорадкой, выраженными катаральными явлениями, поражением слизистой оболочки глаз, тонзиллофарингитом, шейной лимфаденопатией, нередко – гепатоспленомегалией. Кератоконъюнктивит – относительно редкая форма болезни. Характеризуется внезапным началом, высокой лихорадкой, интоксикацией, болями в глазах, светобоязнью, конъюнктивитом, к которому на второй неделе болезни присоединяется помутнение роговицы – вначале в виде мелких, а затем быстро сливающихся пятен. Течение длительное, но доброкачественное. Тонзиллофарингит – форма аденовирусной инфекции с доминированием в клинической картине заболевания данного поражения. Дети жалуются на боль в горле или беспокойны во время еды. При осмотре ротоглотки на миндалинах определяются налеты в сочетании с фолликулитом, увеличиваются регионарные лимфоузлы. Ангина при этом нередко имеет вирусно-бактериальную этиологию. Диарея обычно наблюдается у детей первого года жизни. Стул учащен до 4-5, иногда до 7-8 раз в сутки. Стул носит энтеритный характер. Возможна примесь слизи в каловых массах. Через 3-4 дня на спаде катара дыхательных путей стул нормализуется. Мезаденит проявляется остро возникающими сильными приступообразными болями в животе, как правило в правой повздошной области или вокруг пупка, лихорадкой, нечастой рвотой. Возможно появление слабо выраженных симптомов раздражения брюшины, симулирующих клиническую картину острого живота. Характерно сочетание мезаденита с другими клиническими проявлениями аденовирусной инфекции. В случае хирургического вмешательства находят гиперплазированные мезентериальные лимфатические узлы. Вместе с тем, возможно развитие истинного острого аппендицита в результате возникающей при аденовирусной инфекции гиперплазии лимфоидной ткани в основании чревеобразного отростка. У новорожденных детей, больных аденовирусной инфекцией, температура тела обычно субфебрильная, симптомы интоксикации отсутствуют, кашель выражен слабо, выражены явления ринита. У недоношенных детей заболевание может протекать с нормальной или сниженной температурой тела. В грудном возрасте инфекция часто сопровождается расстройством стула; увеличение лимфоузлов, конъюнктивит бывают редко, интоксикационный синдром не выражен. Вместе с тем, относительно часто возникает обструктивный бронхит, пневмония. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция - инфекционное заболевание, вызываемое РС-вирусом, характеризующееся преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей с развитием бронхиолита у детей первых лет жизни в сочетание со слабо выраженной интоксикацией и катаральным синдромом. Инкубационный период – 3-7 дней. Продолжительность заболевания в неосложненных случаях составляет 7 дней. Заболевание начинается постепенно. Клинические проявления заболевания зависят от возраста детей. У детей старшего возраста РСинфекция протекает обычно в форме какара верхних дыхательных путей с сильным кашлем, субфебрилитетом, простым бронхитом. В отдельных случаях увеличена печень. Для детей грудного возраста, особенно первых 6 мес. жизни, типично тяжелое поражение нижних дыхательных путей с развитием клиники бронхиолита, обструктивного бронхита. При этом характерно несоответствие тяжести поражения нижних дыхательных путей (выражена дыхательная недостаточность) высоте лихорадки (субфебрилитет) и интоксикации (слабая или умеренная). Отмечается гепатоспленомегалия. Могут регистрироваться апноэ. У 10% детей первого года жизни с данной инфекцией развивается синдром крупа. Частым осложнением (у 40% больных) бывает ОСО. Летальность среди госпитализированных составляет 0,5-1,5%. У ряда детей с синдромом внезапной смерти младенцев на аутопсии обнаруживают РСвирус. Риновирусная инфекция - острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами риновируса, характеризующееся преимущественным поражением слизистой оболочки носа, протекающее с выраженным ринитом и слабой интоксикацией. Инкубационный период – 1-6 сут. В клинической картине заболевания с острым началом ведущий клинический симптом – ринит, характеризующийся обильным серозным отделяемым. Ринит может быть единственным проявлением болезни. Также типичен конъюнктивит с обильным слезотечением. Интоксикация не выражена, температура тела субфебрильная. Длительность болезни – 7-14 дней. У детей грудного возраста симптомы аналогичны таковым у более старших детей, однако в связи с анатомо-физиологическими особенностями носа ринит у детей первых месяцев жизни может явиться причиной дыхательной недостаточности, а инфекция чаще сопровождается бактериальными осложнениями. Коронавирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое коронавирусами, характеризующееся полиморфной клинической картиной – от слабо выраженного катара дыхательных путей до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) с развитием острой дыхательной недостаточности и высокой летальностью. До вспышки «атипичной пневмонии» в Китае и Гонконге в 2002 году коронавирусы считали возбудителями нетяжелых ОРВИ с катаром верхних дыхательных путей, протекающим сходно с риновирусной инфекцией. Инкубационный период при этих заболеваниях несколько длиннее, чем при риновирусной инфекции, составляет в среднем 3 сут., продолжительность заболевания меньше – 6-7 дней. Для коронавирусных поражений верхних дыхательных путей характерны выраженная ринорея (по некоторым данным более выраженная, чем при риновирусной инфекции), фарингит, кашель, субфебрильная лихорадка, умеренная интоксикация. Часто развивается синдром крупа, в редких случаях - рвота, диарея. В настоящее время коронавирус человека рассматривается в качестве возбудителя заболевания с высокой летальностью - ТОРС. Инкубационный период – 2-7 дней. Клинические симптомы в начале заболевания неспецифические: лихорадка (100%), недомогание (100%), озноб (97%), головная боль (84%), миалгии (81%), головокружение (61%), кашель (39%), боль в горле (23%), ринит (23%). Через 3-7 дней развивается респираторная стадия инфекции, связанная с поражением нижних дыхательных путей и появлением характерного сухого непродуктивного кашля, одышки, которая сопровождается развитием дыхательной недостаточности, гипоксемии. На этой стадии заболевания больные разделяются на две группы. У большинства заболевших (80-90%) в течение последующих 6-7 дней наблюдается улучшение состояния, ликвидация дыхательной недостаточности. У больных второй, меньшей группы, развивается острый РДС, отек легких или многоочаговые поражения, что требует перевода больного на ИВЛ. Рентгенографически выявляются сливающиеся участки уплотнения легочной ткани. Характерны лейко-, лимфопения. У детей ТОРС встречается относительно редко и протекает легче, чем у взрослых. Его клиническая характеристика подобна той, что была вызвана ранее известными коронавирусами. По данным сотрудников госпиталя Принца Уэльского и Принцессы Маргарет (Гонконг) из 30 наблюдавшихся детей с ТОРС не умер ни один ребенок. Если у подростков старше 13 лет доминировало, как и у взрослых, гриппоподобное начало заболевания с выраженной интоксикацией, фебрилитетом, то у детей более младшего возраста с первых дней заболевания преобладало развитие катарального синдрома (ринофарингит, ларинготрахеит) на фоне непродолжительного субфебрилитета (3-10 дней) и умеренной интоксикации. У всех детей были обнаружены изменения в легких, но они довольно быстро ликвидировались (в течение 2 недель) на фоне лечения рибавирином, при необходимости – гормональных препаратов и применения кислородотерапии. Реовирусная инфекция - острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами реовируса, характеризующееся поражением верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, протекающее с катаральными явлениями и, нередко, гастроэнтеритом. Инкубационный период – 1-7 сут. Начало заболевания обычно острое, с лихорадки и катарального синдрома в виде назофарингита. Температура тела фебрильная, хотя у детей старшего возраста часто нормальная. Лихорадка кратковременна (1-3 сут.). Синдром интоксикации более выражен у маленьких детей. Редко отмечается конъюнктивит и пятнисто-папулезная сыпь. Типичны шейная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. На фоне катарального синдрома развивается поражение кишечника в виде энтерита, реже – гастроэнтерита. Особенности у детей грудного и раннего возраста. Заболевание протекает в средне-тяжелой и тяжелой форме. Часто отмечается генерализация инфекции с развитием менингита и миокардита. Течение заболевание негладкое с развитием осложнений, чаще пневмонии. Метапневмовирусная инфекция. Инфекция зарегистрирована у 12% детей, обследованных амбулаторно, и у 7% госпитализированных в Европе, США и Канаде Заболевание характеризуется широким диапозоном клинических проявлений – от бессимптомных и легких форм до тяжелых поражений нижних дыхательных путей (бронхиолит, пневмония). У грудных детей метапневмовирус вызывает тяжелые бронхиолиты. Быстрое появление одышки, гипоксемии требуют срочной госпитализации ребенка, в ряде случаев ИВЛ. Возможное осложнение – энцефалит. Бокавирусная инфекция. Бокавирус был выявлен у 1,5% детей с ОРВИ в Канаде. Основные симптомы заболевания: кашель (78%), лихорадка (67%), боли в горле (44%). Также отмечают головную боль (22%), тошноту (17%), миалгии (11%). Среди заболевших 89% составили дети младше 5 лет, половина из них были госпитализированы в связи с развитием бронхиолита, пневмонии Герпетическая инфекция. Нередко первичная герпетическая инфекция у детей протекает с поражением респираторного тракта (ринофарингит, ларинготрахеит и др. формы), неотличимо от ОРВИ другой этиологии. ВПГ I типа обуславливает до 16% всех ОРВИ. Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) с поражением респираторного тракта развивается у детей с первичными (прежде всего комбинированными и клеточными), вторичными (СПИД, тяжелая гипотрофия) и конституциональными (недоношенность) иммунодефицитами. Легочные проявления ЦМВИ включают в себя интерстициальную пневмонию с затяжным течением, двусторонней интерстициальной очаговоподобной инфильтрацией и бронхиолит, в том числе с исходом в хронический облитерирующий бронхиолит, фиброз легких. ЦМВ – главный возбудитель итерстициальной пневмонии у пациентов с иммунодефицитами. Нередко цитомегаловирусная пневмония протекает как смешанная инфекция. У недоношенных новорожденных ЦМВ-пневмония может осложнять РДС новорожденных, требовать пролонгированной ИВЛ, приводя к развитию бронхолегочной дисплазии. Диагностика ОРЗ основана на данных эпидемиологического анамнеза, клинической картине заболевания и данных ЛОР-осмотра. Гематологическая картина ОРВИ неспецифична, в развернутую стадию заболевания отмечается лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, хотя в первые дни может обнаруживаться лейкоцитоз, нейтрофилез. Для идентификации возбудителей ОРЗ используются прямые (ПЦР, бактериоскопия, посев) и непрямые (серологические) методики. Последние основаны на обнаружении в сыворотке крови специфических антител к тому или иному возбудителю. Применение серологических методов диагностики у детей первых лет жизни может быть не всегда информативно в связи с незрелостью иммунной системы, специфического иммунитета, существованием транзиторной младенческой гипогаммаглобулинемии. Так при пневмококковой инфекции специфические антитела у детей первых 6 месяцев жизни обнаруживаются редко, в возрасте от 6 до 12 месяцев – лишь у 1/3 больных, а у детей на втором году жизни – почти у 60%. Идентификация вирусных возбудителей ОРЗ проводится при тяжелом течении болезни, и как правило в случаях госпитализации ребенка в стационар. Для определения вирусных антигенов используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) отпечатков со слизистой оболочки носа. В последние годы появилась возможность использования ПЦР для идентификации широкого спектра респираторных вирусов. Для выявления антител используют реакцию торможения гемагглютинации (РТГА), реакцию прямой и непрямой гемагглютинации (РПГА, РНГА) и реакцию связывания комплемента (РСК) в парных сыворотках (таблица 8). Но эти данные имеют скорее эпидемиологическое, чем клиническое значение. Таблица 8. Методы этиологической диагностики ОРВИ у детей Возбудитель РИФ Грипп Парагрипп Аденовирус + + + РТГА, РНГА, РТГА + РТГА РТГА РСК ИФА + + + + - Риновирус РС-вирус Реовирус Коронавирус + + + - РПГА РПГА РТГА + + + К лабораторным признакам бактериальной инфекции относятся следующие: 1) лейкоцитоз более 15*10 9 /л, 2) абсолютное число нейтрофилов более 10*109/л, 3) число палочкоядерных нейтрофилов более 1,5*10 9 /л, 4) сдвиг лейкоцитарной формулы влево 8-10%, 5) отношение числа палочкоядерных нейтрофилов к общему числу нейтрофилов менее 0,2, 6) Среактивный белок свыше 70 мг/л, 7) прокальцитонин более 2-10 нг/мл. Дополнительные исследования при ОРЗ включают в себя микробиологическое исследование мазка из зева при подозрении на стрептококковую ангину, гнойном лимфадените; рентгенографию (УЗИ) придаточных пазух носа при подозрении на синусит; рентгенографию грудной клетки при подозрении на пневмонию. В случаях затяжного течения, при неэффективности обычных методов терапии, с целью дифференциальной диагностики может возникнуть необходимость в идентификации микоплазменной, хламидофильной или других инфекций. С этой целью используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) мазков из зева (носа), посев отделяемого из зева (носа) на обычные питательные среды и среду Сабуро (для выявления микозов), ИФА. Бактериологический посев материала на селективные среды используют для идентификации возбудителя инфекции в содержимом придаточных пазух носа, экссудате полости среднего уха, мокроте, трахеальном аспирате, плевральном экссудате. В России наиболее распространен посев на среду АГБ, в мире – среда Мюллера-Хинтона. Дифференциальный диагноз при инфекционных поражениях дыхательных путей проводится с их аллергическими поражениями. Для обозначения последних в России ранее существовал термин «респираторный аллергоз», включающий в себя аллергические поражения респираторного тракта на различных уровнях (аллергические риноконънктивит, синуситы, фарингит, ларингит, трахеит). В настоящее время термин «респираторный аллергоз» считается некорректным, необходимо уточнение топики аллергического поражения респираторного тракта. Некоторые дифференциально-диагностические признаки аллергических и инфекционных поражений респираторного тракта представлены в таблице 20. Как правило, аллергическая этиология респираторных поражений подтверждается ретроспективно, что приводит к необоснованным антидиотикотерапии и госпитализациям. Так, средний срок установления диагноза аллергический ринит составляет 4 года от первых эпизодов заболевания. Дифференциальная диагностика инфекций респираторного тракта проводится в зависимости от топики поражения. Ринит при ОРВИ дифференцируют с врожденным сифилитическим ринитом (у новорожденных), инородным телом носа, дифтерией носа. Во всех перечисленных случаях типична одностороннее поражение. Симулировать инфекционный ринит может узость носовых ходов, нередкая у недоношенных детей, детей морфофункционально незрелых или страдающих гипотрофией. Узость носовых ходов проявляет себя затрудненным носовым дыханием, усиливающимся в условиях сухого атмосферного воздуха. Увлажнение воздуха в помещении до уровня влажности 60-70%, физиологичного для новорожденных, быстро восстанавливает затрудненное носовое дыхание. При конюнктивите у новорожденных дифференциальный диагноз проводится с гонококковым, хламидийным конъюнктивитом. Дифференциальный диагноз синусита у детей грудного возраста проводится с остемиелитом верхней челюсти, дакриоциститом. При длительном кашле, сопровождающем фарингит, исключают коклюш, паракоклюш, респираторные микоплазмоз и хламидофилез. Другими важными причинами подострого или хронического кашля у детей являются пассивное курение, бронхиальная астма, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Дифференциальную диагностику синдрома крупа проводят с инфекционными (дифтерия гортани, эпиглоттит, заглоточный абсцесс, папилломатоз гортани, обструктивный бронхит) и неифекционными заболеваниями (врожденный стридор, ларингоспазм при спазмофилии, аспирация инородного тела, аллергический ларинготрахеит, подскладочная гемангиома, приступ бронхиальной астмы). Таблица 9. Некоторые дифференциально-диагностические признаки аллергических и инфекционных поражений респираторного тракта [по Н. П. Шабалову, 2002] Клинические и параклинические Аллергичекая Инфекционная признаки болезни этиология этиология Наследственная отягощенность по Очень частая Не частая аллергическим заболеваниям Внелегочные аллергические Часто есть Редко проявления, в том числе в анамнезе Упорно рецидивирующий характер Характерен Не характерен заболевания Однотипность клинических Характерна Разные проявлений при обострении проявления в зависимости от этологии Эффект элиминации Есть Нет предполагаемого аллергена Повышение температуры тела Как правило, Как правило, отсутствует присутствует Поведение ребенка Аппетит Возбуждение, гиперактивность, «говорливость» Сохранен Особенности анализа крови Эозинофилия Вялость, утомляемость Может быть снижен Признаки вирусного или бактериального воспаления Может быть хороший Отсутствует или умеренный Отрицательные Эффект от проведения Отсутствует антибактериальной терапии Эффект от применения Хороший антигистаминных препаратов Тесты аллергологической Положительные диагностики Цитоморфология назального Эозинофилы 10% Эозинофилы секрета и более менее 5% Дифференциальный диагноз при бактериальной пневмонии проводится с сегментарным отеком при ОРВИ, острым простым и обструктивным бронхитом, интерстициальными заболеваниями легких. Поражения нижних отделов респираторного тракта у новорожденных детей требуют проведения дифференциальной диагностики с врожденными инфекциями (хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической). Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, дерматовенерологии и косметологии Заведующий курсом: д.м.н., профессор Кашуба Э.А. Преподаватель: к.м.н., доц. Морозов Н.А. РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: «Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом гриппа/ОРЗ» Выполнила: студентка 501 гр. Коновалова К.Ю. Тюмень, 2019
