Оглавление. Введение. ......................................................................................................................................................2 1. Анатомо - физиологические особенности. ............................................................................................3 2. Этиология. ................................................................................................................................................3 3. Клиническая картина, диагностика. ......................................................................................................5 4. Методы лечения. .....................................................................................................................................9 Заключение. ................................................................................................................................................11 Список использованной литературы. ......................................................................................................12 Введение. Большинство разрывов ахиллова сухожилия от 44% до 83% происходят при занятиях спортом. Это обусловлено, вероятно, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности. В последние десятилетия в развитых странах, в которых благодаря достижениям цивилизации люди в целом ведут малоподвижный образ жизни, наметилась стойкая тенденция к увлечению фитнесом. В результате появилась социальная группа «спортсменов выходного дня», члены которой занимаются спортом от случая к случаю. Неудивительно, что на этом фоне отмечается повышение частоты разрывов ахиллова сухожилия. Как правило, свежие разрывы ахиллова сухожилия наблюдаются у людей в возрасте 35-45 лет, любительски занимающихся игровыми видами спорта. Травма, как правило, происходит во время занятий спортом. Частота спортивной травмы составляет 72-80%. Однако, профессиональных спортсменов среди пострадавших немного. В большинстве случаев разрыв ахиллова сухожилия происходит при игре в теннис, бадминтон, волейбол, баскетбол, футбол: то есть там, где от игрока требуется резкий старт, чередование ускорений и остановок, прыжки. Разрыв ахиллова сухожилия может произойти и при травме (падение с высоты, соскальзывание ноги со ступеньки при подъеме по лестнице). Разрывы ахиллова сухожилия чаще наблюдаются у мужчин, и соотношение разрывов у мужчин и женщин варьирует от 1.7:1 до 12:1, что вероятно обусловлено большей спортивной активностью мужчин, хотя, возможно, это превалирование определяется и самими гендерными факторами. Чаще происходит разрыв левого ахиллова сухожилия, вероятно потому, что чаще доминирует правая нижняя конечность и имеет место вынужденный толчок неведущей левой нижней конечностью. Актуальность проблемы разрывов ахиллова сухожилия обусловлена увеличившейся за последние годы частотой данной травмы. Среди разрывов сухожилий и мышц подкожные повреждения ахиллова сухожилия занимают ведущее место и составляют 47%. Хотя разрывы ахиллова сухожилия являются нередкой травмой, определить частоту этой патологии в популяции достаточно сложно. 2 1. Анатомо - физиологические особенности. Пяточное (ахиллово) сухожилие, представляет собой общее конечное сухожилие трехглавой мышцы голени, которая в свою очередь состоит из двух мышц – икроножной, расположенной поверхностно, и камбаловидной, лежащей под ней. В 93% случаев пяточное сухожилие дополнено сухожилием подошвенной мышцы. Точкой прикрепления ахиллова сухожилия является задняя поверхность бугра пяточной кости. У места прикрепления между сухожилием и костью заложена весьма постоянная синовиальная сумка. Ахиллово сухожилие имеет круглую верхнюю часть и относительно плоский дистальный конец. Ткань ахиллова сухожилия состоит на 70% из коллагена (в основном I типа), 2% эластина, кислых полисахаридов (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат) и воды. Коллагеновые волокна группируются в первичные пучки, из которых формируются большие вторичные пучки или фасцикулы, которые окружены эндотеноном – рыхлой соединительной тканью, содержащей нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, и обеспечивающей возможность некоторого скольжения пучков относительно друг друга. Пучки группируются вместе, формируя сухожилие, окружаемое паратеноном. Паратенон состоит из двух листков: висцерального – эпитенона, покрывающего все сухожилие, и париетального – перитенона, граничащего с окружающими тканями. Листки паратенона разделены капиллярным слоем жидкости для уменьшения сил трения при движениях сухожилия. Артериальное кровоснабжение осуществляется в проксимальных отделах за счет ветвей, а в дистальных – из артериальной сети пяточной кости, которая образуется при слиянии коммуникантных ветвей. Кровоток в ахилловом сухожилии осуществляется главным образом за счет сосудов, проникающих через брыжейку паратенона. Сосуды, проникающие в сухожилие в мышечносухожильном переходе или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости играют подчиненную роль. Количество сосудов, снабжающих сухожилие снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 2-5 см от пяточного бугра. Венозный отток осуществляется посредством коммуникантных вен в поверхностную и глубокую венозные системы. 2. Этиология. Этиология разрыва ахиллова сухожилия была тщательно исследована, но остается до конца не ясной. В его основе лежит множество факторов, таких как бедная васкуляризация сухожилия, дегенеративные процессы, дисфункция икроножной мышцы, возраст, пол, предшествующие повреждения, изменения в режиме тренировок и неправильное выполнение упражнений, вид носимой обуви. Он также может быть связан с такими процессами, как воспаление, аутоимунные процессы, гиперурикемия, генетическая предрасположенность, почечная дисфункция и атеросклероз. Существует несколько теорий. Теория дегенерации. 3 Дегенеративные изменения ахиллова сухожилия предшествуют разрыву. Поэтому выявленные дегенеративные изменения следует рассматривать как развившиеся до разрыва. Большинство этих отклонений не имеет этиологических объяснений. Возможно, что изменение кровотока с последующей гипоксией и нарушением метаболизма и является фактором развития наблюдаемых дегенеративных изменений. Физические нагрузки, перемежающиеся с периодами низкой физической активности (спорт на выходных) могут привести к дегенеративным изменениям в сухожилиях. Занятия спортом приводят к дополнительной нагрузке на ахиллово сухожилие, что приводит к накоплению микротравм, которые хоть и находятся ниже порогового уровня разрыва, тем не менее могут приводить к вторичным внутрисухожильным дегенеративным изменениям. Дегенеративные изменения сухожилий широко распространены у людей старше 35 лет, и эти изменения могут быть связаны со спонтанным разрывом сухожилия. Механическая теория. Повреждение сухожилия может возникнуть даже при нагрузках в рамках физиологического порога при частых совокупных микротравмах, не оставляющих достаточно времени для регенерации. Тем не менее, полный разрыв может произойти в здоровом сухожилии, при максимальном мышечном сокращении, передающемся на изначально растянутом сухожилии. Подобные факторы присутствуют во многих видах спорта, требующих быстрого отталкивания. Здоровое сухожилие может, таким образом, быть разорвано вследствие большого мышечного напряжения. Таким образом, спортсмены, слишком быстро возвращающиеся к тренировкам после периода неактивности находятся в зоне повышенного риска. Травмы ахиллова сухожилия могут быть результатом структурных или динамических нарушений в нормальной биомеханике нижних конечностей, таких как перетренированность, функциональная чрезмерная пронация и недостаточность камбаловидной или икроножной мышц. Также было предположено, что повторяющиеся микротравмы, вызываемые эксцентрической нагрузкой утомленной мышцы, могут играть важную роль в повреждении сухожилия. Полный разрыв является следствием нескольких микроразрывов, которые приводят к разрыву сухожилия после достижения критической точки. Липопротеиновые-ассоциированные разрывы сухожилия. Применение анаболические стероидов и фторхинолонов связано с разрывом ахиллова сухожилия. Препараты обеих групп вызывают дисплазию коллагеновых волокон, что уменьшает способность сухожилия к растяжению. Применение системных и местных кортикостероидов ранее связывали с разрывом сухожилия. Роль кортикостероидов в этиологии разрыва ахиллова сухожилия остается до конца не выясненной. Противовоспалительное и анальгетическое действие кортикостероидов может маскировать симптомы повреждения сухожилия, позволяя поддерживать высокий уровень 4 активности. Кортикостероиды препятствуют репарации, и внутрисухожильные инъекции кортикостероидов приводят к ослаблению сухожилия на срок до 14 дней после инъекции. Разрушение непосредственно связано с некрозом коллагена и восстановление прочности сухожилия связано с формированием клеточной аморфной коллагеновой массы. По этой причине следует избегать активности в течение 2 недель после инъекции кортикостероидов вблизи сухожилия. Гипертермия и разрыв сухожилия. До 10% упругой энергии, запасенной в сухожилии, может быть освобождено в виде тепла. Пиковая температура в 45С, при которой теноциты (синтезируют коллагеновые и эластические волокна) могут быть повреждены, измерена в центре сухожилия спустя 7 минут бега трусцой. Вызванная упражнениями гипертермия может способствовать дегенерации сухожилия. Хорошее кровоснабжение тканей должно препятствовать перегреву, однако такие ткани, как ахиллово сухожилие, с зонами бедного кровоснабжения, могут быть более чувствительны к эффекту гипертермии. Механизм разрыва. Выделяют три основные категории: 1. 50% происходят во время переноса веса, с отталкиванием передним отделом стопы и разгибании в коленном суставе. Это движение часто встречается во время старта в спринте и во время прыжков в таких видах спорта, как баскетбол. Это объясняет тот факт, что у правшей превалирует разрыв левого ахиллова сухожилия. 2. 17% разрывов происходит во время внезапного сгибания в голеностопом суставе, что происходит, например, при проваливании в яму или в результате падения на лестнице. 3. В 10% случаях сухожилие было разорвано в результате насильственного сгибания разогнутой ступни, что может произойти при падении с высоты. В оставшихся случаях определить точный механизм травмы не удается. 3. Клиническая картина, диагностика. При острых разрывах в момент травмы у пострадавшего возникает сильная боль в области пяточного сухожилия с ощущением треска (при полном разрыве). В последующем в нижней трети голени, по задней ее поверхности в области пяточного сухожилия появляются значительная припухлость и кровоизлияние. Из-за отека и боли нередко прощупать пяточное сухожилие бывает трудно. Несмотря на боль и травму, больные часто могут активно производить тыльную флексию (сгибание) стопы, в связи с чем неопытные врачи принимают нередко разрыв за растяжение или разрыв связок голеностопного сустава. Чтобы избежать диагностической ошибки, следует особое внимание обращать на анамнез и тщательно обследовать больного. Отсутствие во время ходьбы переката стопы и напряжения трехглавой мышцы голени при активной тыльной флексии стопы, а также невозможность стоять на пальцах должны навести врача на мысль о разрыве сухожилия. 5 При незначительном отеке и кровоизлиянии четко удается определить дефект (западение) в области пяточного сухожилия вследствие расхождения его концов. При застарелых разрывах диагностика проста, так как четко видно западение на месте разрыва пяточного сухожилия, больные жалуются на невозможность стоять на носках, на быструю утомляемость, ходят хромая. Отсутствует активное или значительно ослаблено подошвенное сгибание. Детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование чрезвычайно важны в диагностике разрывов ахиллова сухожилия. Хоть установление диагноза кажется простым, однако от 20 до 25% разрывов ахиллова сухожилия пропускается при первичном осмотре. Существует большое количество диагностических тестов и признаков – как клинических, так и инструментальных. Для диагностики острых повреждений ахиллова сухожилия, как правило бывает достаточно клинического исследования, в то время как установление диагноза застарелого повреждения может вызвать затруднение. УЗИ и МРТ существенно дополняют клиническую диагностику, они более чувствительны и менее инвазивны по сравнению с «мягкой» рентгенографией или ксерорадиографией. Пациент с разрывом ахиллова сухожилия обычно указывает на внезапную боль в ноге, часто сообщая что во время повреждения у них было ощущение удара по задней поверхности голени. Некоторые пациенты сообщают, что травма сопровождалась слышимым щелчком. Они часто не в состоянии переносить нагрузку веса тела и ощущают слабость или тугоподвижность в пораженной конечности. Однако, они могут быть способны к подошвенному сгибанию, используя длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую и малоберцовую мышцы. Пациенты с застарелым разрывом ахиллова сухожилия часто затрудняются указать на момент травмы и впервые отмечают повреждение при неспособности выполнения каждодневных задач, таких как подъем по лестнице. При обследовании могут быть выявлены диффузный отек и кровоподтеки и, если отек невелик, при пальпации выявляется западение по ходу сухожилия. Место разрыва обычно на 2-6 см проксимальнее точки прикрепления сухожилия. Осмотр и пальпация должны быть дополнены другими тестами для подтверждения диагноза. И хотя тест Томпсона обычно довольно надежен, иногда он может быть сомнителен. В таких случаях он должен быть дополнен тестами О’Брайна и Копеланда. Также, пациенту может быть предложено подняться на мыски. Тест Томпсона (Симмондса) или тест сжатия голени. Пациент находится в положении на животе, стопы свободно свисают, врач сжимает мягкие ткани верхней трети голени. При повреждении ахиллова сухожилия сокращение икроножной мышцы не приводит к движению стопы. Следует всегда проводить сравнительное исследование обеих ко6 нечностей, чтобы избежать ложноотрицательного результата, который может наблюдаться при неполном разрыве. Тест Матлса. В положении пациента на животе его просят согнуть ноги в коленных суставах на 90. Если во время этого движения стопа на пораженной стороне находится в положении тыльного сгибания, тест считается положительным. Тест О’Брайна. В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется игла. Тест Копланда. На голень надевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано. Рентгенография. Боковая рентгенограмма голеностопного сустава ранее широко использовалась для диагностики разрыва ахиллова сухожилия. При разрыве треугольник Кагера (заполненное жиром треугольное пространство кпереди от ахиллова сухожилия и между задней частью большеберцовой кости и верхней частью пяточной кости) теряет свою правильную конфигурацию. В настоящее время рентгенография теряет свою актуальность в диагностике свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия из-за все более широкого распространения ультразвуковой диагностики и магниторезонансной томографии, однако ее применение обосновано для определения изменений, предшествующих разрыву (болезнь Хаглунда, оссификаты ахиллова сухожилия), и исключения травматических повреждений скелета стопы. Ультразвуковая диагностика. Введение в клиническую практику ультразвукового исследования произвело значительные изменения в тактике лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия, так как появилась возможность не только подтвердить или опровергнуть наличие разрыва, но и определить важные для выбора метода лечения параметры: степень разволокнения сухожильных концов, величину диастаза, степень соприкосновения концов сухожилия при различных положениях стопы; а также производить контроль состояния сухожилия на этапах лечения. При УЗИ пациент располагается на кушетке на животе, сначала стопы располагаются свободно в нейтральном положении над краем стола, затем, при необходимости производится исследование во время движений стопы (тыльное/подошвенное сгибание). Для сравнения всегда исследуются оба ахиллова сухожилия. При проведении исследования датчик должен располагаться строго па7 раллельно сухожилию для обеспечения оптимального количества возвращаемой энергии и избежание артефактов в виде ложной гипоэхогенности. Предпочтительным является применение высокочастотных линейных датчиков (7, 5 - 10, 0 мегагерц), обеспечивающих наибольшую четкость изображения. В продольном сечении ахиллово сухожилие выглядит как гипоэхогенная полоса, которая ограничивается вентрально и дорзально эхоплотным паратеноном. Внутренняя структура сухожилия представлена в виде чередующихся гипер- и гипоэхогенных полосок, разделенных при расслабленном положении сухожилия и более компактных при натяжении его. Проксимально определяется мышечно-сухожильный переход, дистально – прикрепление сухожилия к пяточной кости. Сухожилие веретенообразно вплетается в пяточную кость, чья дорзальная поверхность представляет эхоплотную слегка выгнутую кзади линию. Из-за веретенообразного хода волокон сухожилия в области прикрепления отражение звуковых волн теряет равномерный характер, и сухожилие в этой зоне часто выглядит гипоэхогенным. Вентрально от сухожилия располагается жировая клетчатка с нерегулярной эхо-плотностью, что соответствует рентгенологическому треугольнику Кагера. Кроме того, визуаизируются глубокие сгибатели, задняя поверхность большеберцовой кости с треугольником Фолькмана и задняя часть голеностопного сустава. Сагиттальный размер сухожилия легко измерить между листками перитенона. Особенности скольжения сухожилия определяются при движениях стопы. На поперечных сонограммах в области прикрепления к пяточной кости сухожилие выглядит как серповидная структура, расположенная непосредственно под кожей. Далее проксимально сухожилие постепенно приобретает форму эллипса. Примерно на расстоянии 3-6 см от пяточного бугра сухожилие имеет почти круглые очертания а затем вновь уплощается. При исследования сухожилия в поперечном сечении практически всегда возможно измерение его размеров (толщина и ширина). При разрыве сухожилия возникают следующие изменения УЗИ-картины: - нарушение непрерывности сухожилия - видимые ограниченные концы сухожилия - гипоэхогенное скопление жидкости (гематома в области разрыва) - разрыхление параллельно натянутых структур. Перечисленные признаки регулярно обнаруживаются при накоплении соответствующего опыта, однако имеются различные варианты УЗИ-изображения свежих разрывов ахиллова сухожилия. В некоторых случаях отчетливый диастаз между концами сухожилия и накопившаяся гематома не наблюдаются, тогда для окончательного установления диагноза необходимым является проведение динамического исследования. При тыльном сгибании стопы практически постоянно наблюдается расхождение концов сухожилия. 8 Важная информация получается при подошвенном сгибании стопы, которое уточняет возможность адаптации концов сухожилия. При подошвенном сгибании определяется также целостность паратенона: при повреждении оболочки сухожильные концы накладываются друг на друга. Магнитно-резонансная томография. При сомнительной клинической и УЗИ-картине повреждения с успехом может применяться МРтомография ахиллова сухожилия. На сагиттальных срезах здоровое ахиллово сухожилие выглядит как длинная, тонкая, гипоинтенсивная структура, начинающаяся от дистальной части икроножной мышцы и прикрепляющаяся к задней части пяточного бугра. На аксиальных срезах сухожилие выглядит слегка уплощенным, с закругленными наружным и внутренним краями. Передняя поверхность обычно плоская или слегка вогнутая, задняя – выпуклая. Окружающая жировая прослойка достаточно выражена и подчеркивает сухожильные структуры. Могут наблюдаться незначительные вариации в размере, форме и виде сухожилия, иногда видна некоторая дольчатость структуры передних отделов сухожилия. Внутрисухожильных сигналов в норме не наблюдается. Любое увеличение внутрисухожильной интенсивности сигнала следует расценивать как аномальное. Для оценки сухожилия с подозрением на разрыв следует исследовать его структуру в Т1 и Т2 режимах. В режиме Т1 полный разрыв ахиллова сухожилия определяется как исчезновение сигнала внутри сухожилия, в Т2 режиме разрыв представляется как генерализованное увеличение интенсивности сигнала, отек и кровоизлияние в месте разрыва видны также как область с высокой интенсивностью сигнала. Исследование позволяет четко оценить уровень разрыва и степень расхождения концов сухожилия. 4. Методы лечения. Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия. Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия все еще в значительной степени зависит от предпочтений хирурга и пациента. Операция является методом выбора у спортсменов и молодых людей, в то время как свежие разрывы у не-спортсменов могут лечиться консервативно. Консервативное лечение. Некоторые авторы выступают против оперативного лечения, ссылаясь на высокую частоту осложнений, как его главный недостаток. Однако недавние исследования на больших популяциях сообщают о значительно более низком проценте осложнений. Эти осложнения включают в себя некроз кожи, раневую инфекцию, икроножные невриномы, развитие спаечного процесса, а также обычные анестезиологические риски. Проблемы с заживлением послеоперационной раны остаются наиболее распространенными и наиболее трудно управляемыми, учитывая бедную васкуляризацию области ахиллова сухожилия. Приверженцы консервативного метода лечения указывают, что 9 возможности укрытия мягкими тканями области ахиллова сухожилия ограничены. К сожалению, кожные лоскуты не могут быть приживлены к открытому сухожилию, и пластика местными тканями может привести к неудовлетворительному результату. Поэтому эти дефекты часто требуют закрытия свободными лоскутами. Несмотря на постоянное усовершенствование оперативной техники и опыта, проблемы с раной не могут быть полностью устранены в случае использования открытого метода оперативного лечения, при котором наиболее часто применяются продольный разрез, проходящий через зону бедного кровоснабжения. У пожилых пациентов с застарелым повреждением ахиллова сухожилия, биологический возраст которых более 70 лет, допустимо одно лишь физиотерапевтическое лечение. Как правило, эти пациенты жалуются на слабость при подошвенном сгибании и нарушение походки. Они часто хорошо адаптируются к своему заболеванию. Иммобилизация. Наиболее часто используемыми формами нехирургического лечения является гипсовая иммобилизация, обычно в течение 6-10 недель. Сообщалось о хороших клинических результатах, сопоставимых с результатами оперативного лечения. Хотя функция после консервативного лечения в целом хорошая, высокий риск повторного разрыва рассматривается как неприемлемый. Таким образом, в отдельных случаях брейсинг и гипсовая иммобилизация могут быть жизнеспособной альтернативой оперативному вмешательству. Оперативное лечение. В последние два десятилетия операция была методом выбора при лечении разрыва ахиллова сухожилия у молодых пациентов. Достижения в области хирургии и новые программы послеоперационной реабилитации склонили многих хирургов к выбору оперативного лечения. Кроме того, оперативный метод лечения уменьшает риск повторного разрыва с 13-20 до 1-4%, позволяет достигнуть большей прочности сухожилия, вызывает меньше случаев атрофии мышц голени, а также помогает большему числу спортсменов вернуться к прежнему уровню физической активности. Лечение застарелого повреждения ахиллова сухожилия. Более чем у 20% пациентов с разрывом ахиллова сухожилия его повреждение остается незамеченным. Обычно возможно сшить концы сухожилия конец-в-конец в течение 72 часов с момента его разрыва. В случае застарелого повреждения концы сухожилия невозможно сопоставить без излишнего натяжения. Неизвестно, когда острое повреждение переходит в застарелое, но обычно принято считать этим сроком 4-6 недель. В случае застарелого разрыва, концы сухожилия могут быть сближены с помощью единого центрального (методика Чернавского) или 2 (медиального и латерального – методика Lindholm) 10 миофасциальных лоскутов икроножной мышцы. Если это возможно, сухожилие подошвенной мышцы следует использовать для усиления сшиваемого сухожилия. В случае разрывов не подлежащих прямому сшиванию могут быть использованы другие сухожилия например отсечение сухожилия короткой малоберцовой мышцы от основания пятой плюсневой кости с дальнейшим ее присоединением к пяточной. Карбоновые и полиэфирные имплантаты также могут быть применены для соединения концов разрыва. Заключение. В связи с ростом популярности активного отдыха в последнее время актуальность разрывов ахиллова сухожилия продолжает расти. И не смотря на обширные исследования в данной области, этиология повреждения ахиллова сухожилия до сих пор остается до конца не ясной. Однако, вполне очевидно, что лечение разрывов ахиллова сухожилия должно быть индивидуальным для каждого пациента. 11 Список использованной литературы. 1. http://travmamnet.ru//Статья//А.П.Середа. Разрывы ахиллова сухожилия. 2. Доленко Ф. Л. Принципы оценки прочности связочного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976, № 3, с. 60-62. 3. Петерсен Л., Ренстрем П. Травмы в спорте. /Пер. со швед. - М.: ФиС, 2007. 4. Франке К. Спортивная травматология /Пер. с нем. - М.: Медицина, 2005. 5. Jozsa, Л., и Каннус П., Cухожилия человека: Анатомия, физиология и патология.1997. 12
