Первичный осмотр совместно с заведующим отделении неврологии Хойч А.Х. Ф.И.О: Басмурзина Амира 21.12.2015 г.р. Дата осмотра: 14.05.2018г Вр: 09:00 ЧСС 115 ударов в мин. ЧД 24 в мин. Т тела 36,50С Жалобы при поступлении: на приступы судорог в виде подергивание лица, подбородок, рук и ног слева, отведение взора вверх и влево, длительностью до 15-ми минут Анамнез заболевания Со слов мамы ребенок сегодня в 13.00 отмечались судороги продолжительность по 15 мин. Вызвали СМП сделано реланиум 1,5 мл в\м ,судороги не купировались повторно сделан 1,5 мл ректально, доставлен в ГДБ№2. Госпитализирован по экстренным показаниям. Противосудорожную терапию не получает,доставлен в ГДБ№2. Ребенок на учете у невролога с д\зом: ДЦП. Вторичная микроцефалия. КТ головы от 25.01.2018. Закл: Данных за наличие очаговой патологии головного мозга и костей черепа не выявлено. Анамнез жизни: Беременность по счету -4. Беременность протекала на фоне токсикоза и УПБ. Роды-4, роды в сроке-23 недель, путем кесарево сечение.. Вес при рождении 565 грамм, рост 30 см.Прививки мед отвод. Аллергоанамнез: не отогящен. Наследственность Перенесенные инфекции: отрицает. Контакт с инфекционными, туб.больными отрицает.Наследственность не отягощена.Операции по поводу ВПР,ЖКР,ВПС, ОАП. За пределами РК не выезжали. На диспансерном учете состоит у неврапотолога и кардиолога и пульмонолога с диагнозом: ДЦП спастическая диплегия, вторичная микроцефалия. БЛД тяжелое течение. ОАП. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести за счет судорожного синдрома, неврологической симптоматики. Самочувствие умеренно страдает. Не температурит. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Аппетит снижен. Дыхание через нос свободное. ПЖК развита слабо ДМТ 50%. Ритм дыхания: ритмичное. Аускультативно в легких дыхание жесткое: хрипы проводные. Тоны сердца приглушены , ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеспускание: со слов мамы свободное,безболезненное. Стул регулярный, не нарушен. Неврологический статус: Сознание ясное,На осмотр реагирурет пассивно, голова микроцефальной формы ОГ -39 см.Глазные щели симметричные.За предметами следит кратковременно.Зрачки округлые OD=OS, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены.Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметричное, глотания и фонация не нарушены. Тонус мышц снижен. Патологические стопных знаков, клонусов нет. Голову держит, не сидит, не ходит. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Проведенное инструментально-лабораторные исследование:: ОАК от 13.05.18г-гем-129 г/л, эрит-4,25*10 12/л, гематокрит-35,2 лейкоциты-12,7*10 9/л, тромбоциты-321,0*10/9/, с/я-50,п-2,м-7,лимф-41,СОЭ-14мм/с. Б/х крови от 14.05.18г-натрий-138ммоль/л, калий-4,2ммоль/л, хлор-102ммоль/л, аст37U/l,алт-48U/l, кальций-2,27 ммоль/л. общ.белок – 69,8г\л ,непрямой билирубин 6,3 U/l,креатинин 22,71U/l,мочевина 3,83 U/l Соскоб на я\г от 14.05.2018г – отр Соскоб на я\г от 14.05.2018г – отр ( по уходу) Микрореакция от 14.05.2018г №1850- отр( по уходу) Предварительный диагноз: Детский церебральный паралич атоническая форма. Задержка психо-моторного развития. Вторичная микоцефалия. Симптоматическая эпилепсия Соп:БЭН 3 степени. Ретинопатия недоношенных рубцовая стадия ОС осложненная катаракта Назначено лечение: 1.Режим палатный. 2.Стол №15. 3. Физ р-р 0,9% 80,0 мл + 25% магнезия1,0мл в/в ,капельно. Зав отд: Хойч А.Х. Лечащий врач:Халдарова Ж.Т Дневниковая запись Басмурзина Амира 21.12.2015 г.р. Осмотр лечащего врача от 15.05.2018г 09:30 Т-36,6 ЧСС- 119 ЧД-24 Жалобы: активных жалоб нет Объективные данные: Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет основного заболевания. Не температурит. Кожные покровы бледно окраски, чистые. Телосложение, правильного питания. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Костносуставная системы соответствует возрасту. Дыхание через нос свободное. Ритм дыхания: ритмичное. Аускультативно в легких дыхание везикулярное Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Мочеиспускание: свободное. Стул: кашицеобразный. Неврологический статус: Сознание ясное,На осмотр реагирурет пассивно, голова микроцефальной формы ОГ -39 см.Глазные щели симметричные.За предметами следит кратковременно.Зрачки округлые OD=OS, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены.Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметричное, глотания и фонация не нарушены. Тонус мышц снижен. Патологические стопных знаков, клонусов нет. Голову держит, не сидит, не ходит. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Лечение продолжено по листу назначений Лечащий врач:Халдарова Ж.Т Обоснование клинического диагноза 15.05.2018г Учитывая: Жалобы при поступлении: на приступы судорог в виде подергивание лица, подбородок, рук и ног слева, отведение взора вверх и влево, длительностью до 15-ми минут Анамнез заболевания Со слов мамы ребенок сегодня в 13.00 отмечались судороги продолжительность по 15 мин. Вызвали СМП сделано реланиум 1,5 мл в\м ,судороги не купировались повторно сделан 1,5 мл ректально, доставлен в ГДБ№2. Госпитализирован по экстренным показаниям. Противосудорожную терапию не получает,доставлен в ГДБ№2. Ребенок на учете у невролога с д\зом: ДЦП. Вторичная микроцефалия. КТ головы от 25.01.2018. Закл: Данных за наличие очаговой патологии головного мозга и костей черепа не выявлено. Анамнез жизни: Беременность по счету -4. Беременность протекала на фоне токсикоза и УПБ. Роды-4, роды в сроке-23 недель, путем кесарево сечение.. Вес при рождении 565 грамм, рост 30 см.Прививки мед отвод. Аллергоанамнез: не отогящен. Наследственность Перенесенные инфекции: отрицает. Контакт с инфекционными, туб.больными отрицает.Наследственность не отягощена.Операции по поводу ВПР,ЖКР,ВПС, ОАП. За пределами РК не выезжали. На диспансерном учете состоит у неврапотолога и кардиолога и пульмонолога с диагнозом: ДЦП спастическая диплегия, вторичная микроцефалия. БЛД тяжелое течение. ОАП. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести за счет судорожного синдрома, неврологической симптоматики. Самочувствие умеренно страдает. Не температурит. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Аппетит снижен. Дыхание через нос свободное. ПЖК развита слабо ДМТ 50%. Ритм дыхания: ритмичное. Аускультативно в легких дыхание жесткое: хрипы проводные. Тоны сердца приглушены , ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеспускание: со слов мамы свободное,безболезненное. Стул регулярный, не нарушен. Неврологический статус: Сознание ясное,На осмотр реагирурет пассивно, голова микроцефальной формы ОГ -39 см.Глазные щели симметричные.За предметами следит кратковременно.Зрачки округлые OD=OS, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены.Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметричное, глотания и фонация не нарушены. Тонус мышц снижен. Патологические стопных знаков, клонусов нет. Голову держит, не сидит, не ходит. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Лабораторные данные: ОАК от 13.05.18г-гем-129 г/л, эрит-4,25*10 12/л, гематокрит-35,2 лейкоциты-12,7*10 9/л, тромбоциты-321,0*10/9/, с/я-50,п-2,м-7,лимф-41,СОЭ-14мм/с. Б/х крови от 14.05.18г-натрий-138ммоль/л, калий-4,2ммоль/л, хлор-102ммоль/л, аст37U/l,алт-48U/l, кальций-2,27 ммоль/л. общ.белок – 69,8г\л ,непрямой билирубин 6,3 U/l,креатинин 22,71U/l,мочевина 3,83 U/l Соскоб на я\г от 14.05.2018г – отр Соскоб на я\г от 14.05.2018г – отр ( по уходу) Микрореакция от 14.05.2018г №1850- отр( по уходу) Осмотр офтальмолога от 16.05.18:ОИ ретинопатия недоношенных рубцовая стадия прооперировано.Рек-но:Наблюдение офтальмолога по м/ж,обследование в условиях ННМЦ На основании вышеуказанных данных выставляется клинический диагноз: Основной: Детский церебральный паралич атоническая форма. Задержка психо-моторного развития. Вторичная микоцефалия. Симптоматическая эпилепсия Соп:БЭН 3 степени. Ретинопатия недоношенных рубцовая стадия ОС осложненная катаракта Лечащий врач:Халдарова Ж.Т Дневниковая запись Басмурзина Амира 21.12.2015 г.р. Осмотр лечащего врача от 16.05.2018г 09:00 Т-36,5 ЧСС- 119 ЧД-24 Жалобы: активных жалоб нет Объективные данные: Общее состояние ребенка стабильное. Не температурит. Кожные покровы бледно окраски, чистые. Телосложение, правильного питания. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Костно-суставная системы соответствует возрасту. Дыхание через нос свободное. Ритм дыхания: ритмичное. Аускультативно в легких дыхание везикулярное Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Мочеиспускание: свободное. Стул: кашицеобразный. Неврологический статус: Сознание ясное,На осмотр реагирурет пассивно, голова микроцефальной формы ОГ -39 см.Глазные щели симметричные.За предметами следит кратковременно.Зрачки округлые OD=OS, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены.Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметричное, глотания и фонация не нарушены. Тонус мышц снижен. Патологические стопных знаков, клонусов нет. Голову держит, не сидит, не ходит. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Лечение продолжено по листу назначений Лечащий врач:Халдарова Ж.Т Басмурзина Амира 21.12.2015 г.р. Осмотр лечащего врача 17.05.2018г 09:40 Т-36,6 ЧСС- 100 ЧД-24 Жалобы: активных нет Объективные данные: Общее состояние ребенка с улучшением .За время наблюдение судороги не отмечались. Не температурит. Кожные покровы розовые , чистые.Аппетит хороший. Дыхание через нос свободное.Ритм дыхания: ритмочное. Аускультативно в легких дыхание жесткое: хрипы проводные. Тоны сердца приглушены , ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеспускание: свободное,безболезненное, на момент осмотра не было . Стул регулярный, не нарушен. Неврологический статус: Сознание ясное,На осмотр реагирурет пассивно, голова микроцефальной формы ОГ -39 см.Глазные щели симметричные.За предметами следит кратковременно.Зрачки округлые OD=OS, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены.Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметричное, глотания и фонация не нарушены. Тонус мышц снижен. Патологические стопных знаков, клонусов нет. Голову держит, не сидит, не ходит. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. ЭЭГ мониторинг 3-х часовой от 16.05.18:Биоэлектрическая активность головного мозга замедлена,дезорганизована,периодически регистрируется патологическая альфаподобная активность .В ЭЭГ сна стадии сна и транзиты сна определяются ,дезорганизованы.Во сне периодически регистрируются острые волны в лобных отведениях.Во время записи судороги не зарегистрированы Выписывается домой с улучшением состояния Лечащий врач:Халдарова Ж.Т Выписной эпикриз из истории болезни №5643 Ф.И.О: Басмурзина Амира Дата рождения:21.12.2015г.р. Адрес проживания: г Астана, р-н Алматы, ул Кокарал,д 45 Ребенок находился на стац.лечении в ГДБ№2, в отделении неврологии, с 13.05.2018 по 17.05.2018г, с диагнозом: : Детский церебральный паралич атоническая форма. Задержка психо-моторного развития. Вторичная микоцефалия. Симптоматическая эпилепсия Соп:БЭН 3 степени. Ретинопатия недоношенных рубцовая стадия ОС осложненная катаракта Жалобы при поступлении: на приступы судорог в виде подергивание лица, подбородок, рук и ног слева, отведение взора вверх и влево, длительностью до 15-ми минут Анамнез заболевания Со слов мамы ребенок сегодня в 13.00 отмечались судороги продолжительность по 15 мин. Вызвали СМП сделано реланиум 1,5 мл в\м ,судороги не купировались повторно сделан 1,5 мл ректально, доставлен в ГДБ№2. Госпитализирован по экстренным показаниям. Противосудорожную терапию не получает,доставлен в ГДБ№2. Ребенок на учете у невролога с д\зом: ДЦП. Вторичная микроцефалия. КТ головы от 25.01.2018. Закл: Данных за наличие очаговой патологии головного мозга и костей черепа не выявлено. Анамнез жизни: Беременность по счету -4. Беременность протекала на фоне токсикоза и УПБ. Роды-4, роды в сроке-23 недель, путем кесарево сечение.. Вес при рождении 565 грамм, рост 30 см.Прививки мед отвод. Аллергоанамнез: не отогящен. Наследственность Перенесенные инфекции: отрицает. Контакт с инфекционными, туб.больными отрицает.Наследственность не отягощена.Операции по поводу ВПР,ЖКР,ВПС, ОАП. За пределами РК не выезжали. На диспансерном учете состоит у неврапотолога и кардиолога и пульмонолога с диагнозом: ДЦП спастическая диплегия, вторичная микроцефалия. БЛД тяжелое течение. ОАП. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести за счет судорожного синдрома, неврологической симптоматики. Самочувствие умеренно страдает. Не температурит. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Аппетит снижен. Дыхание через нос свободное. ПЖК развита слабо ДМТ 50%. Ритм дыхания: ритмичное. Аускультативно в легких дыхание жесткое: хрипы проводные. Тоны сердца приглушены , ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеспускание: со слов мамы свободное,безболезненное. Стул регулярный, не нарушен. Неврологический статус: Сознание ясное,На осмотр реагирурет пассивно, голова микроцефальной формы ОГ -39 см.Глазные щели симметричные.За предметами следит кратковременно.Зрачки округлые OD=OS, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены.Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметричное, глотания и фонация не нарушены. Тонус мышц снижен. Патологические стопных знаков, клонусов нет. Голову держит, не сидит, не ходит. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Проведенное инструментально-лабораторные исследование:: ОАК от 13.05.18г-гем-129 г/л, эрит-4,25*10 12/л, гематокрит-35,2 лейкоциты-12,7*10 9/л, тромбоциты-321,0*10/9/, с/я-50,п-2,м-7,лимф-41,СОЭ-14мм/с. Б/х крови от 14.05.18г-натрий-138ммоль/л, калий-4,2ммоль/л, хлор-102ммоль/л, аст37U/l,алт-48U/l, кальций-2,27 ммоль/л. общ.белок – 69,8г\л ,непрямой билирубин 6,3 U/l,креатинин 22,71U/l,мочевина 3,83 U/l Соскоб на я\г от 14.05.2018г – отр Соскоб на я\г от 14.05.2018г – отр ( по уходу) Микрореакция от 14.05.2018г №1850- отр( по уходу) ЭЭГ мониторинг 3-х часовой от 16.05.18:Биоэлектрическая активность головного мозга замедлена,дезорганизована,периодически регистрируется патологическая альфаподобная активность .В ЭЭГ сна стадии сна и транзиты сна определяются ,дезорганизованы.Во сне периодически регистрируются острые волны в лобных отведениях.Во время записи судороги не зарегистрированы Осмотр офтальмолога от 16.05.18:ОИ ретинопатия недоношенных рубцовая стадия прооперировано.Рек-но:Наблюдение офтальмолога по м/ж,обследование в условиях ННМЦ Проведенное лечение: 1.Режим палатный. 2.Стол смесь малютка. Физ р-р 0,9% 50,0 мл + 25% магнезия-1,0мл в/в ,капельно №3 Состояние при выписке: Общее состояние ребенка с улучшением .За время наблюдение судороги не отмечались. Не температурит. Кожные покровы розовые , чистые.Аппетит хороший. Дыхание через нос свободное.Ритм дыхания: ритмочное. Аускультативно в легких дыхание жесткое: хрипы проводные. Тоны сердца приглушены , ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеспускание: свободное,безболезненное, на момент осмотра не было . Стул регулярный, не нарушен. Неврологический статус: Сознание ясное,На осмотр реагирурет пассивно, голова микроцефальной формы ОГ -39 см.Глазные щели симметричные.За предметами следит кратковременно.Зрачки округлые OD=OS, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены.Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметричное, глотания и фонация не нарушены. Тонус мышц снижен. Патологические стопных знаков, клонусов нет. Голову держит, не сидит, не ходит. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Выписывается домой с улучшением состояния Рекомендовано: 1. Наблюдение у участкового педиатра, невролога,офтальмолога 2. Профилактика ОРВИ 3. Коррекция массы тела амбулаторно 4. Вит Д по 5 кап *1 р/д длительно под наблюдением педиатра 5. Соблюдение режима дня. 6. ЛФК каждый день 5-10 минут 7. Конвулекс 300 мг по 2 капли в 08:00, по 2 капли в 16:00, по 3 капли в 00:00 №7 дней, далее по 3 капли в 08:00, по 3 капли в 16:00, по 4 капли в 00:00 №7 дней,далее по 4 капли в 08:00, по 5 капли в 16:00, по 5 капли в 00:00 №7 дней, далее по 5 капли в 08:00, по 5 капли в 16:00, по 7 капли в 00:00 длительно 8. Дальнейшая коррекция дозы ПЭП по места жительсства!! 9. Избегать от переохлаждения, ОРВИ (при повышении температуры тела до 37,5 сбивать), эмоциональной нагрузки, соблюдать режим сна и отдыха. 10. Не принимать стимулириующие препараты (пирацетам, актовегин, церебролизин, кортексин, энцефабол) и физиолечение по разрешению невролога. Выписка выдана на руки. Эпид.окружение чистое. В отделении карантина нет. Зав отделением: Лечащий врач: Хойч А.Х. Халдарова Ж.Т
