С О В P E М Е Н Н А Я Р Е В М А Т О Л О Г И Я Т е м а № 1 ’ 0 7 н о м е р а Подагра: лики болезни Н.А. Мухин Клиника терапии и профболезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова Фактически подагра есть скопление мочекислых солей в крови и отложение их (главным образом, кислого мочекислого натра) в различных (может быть, во всех) тканях и органах, всего чаще в сочленениях, в их хрящах и других тканях. ... Откуда скопляются мочекислые соли в крови – вопрос спорный; но бесспорно, что такому скоплению способствуют излишняя пища и вино при телесно недеятельном образе жизни. Г.А. Захарьин Трудно найти другую болезнь, которая бы, как изображения (рис. 2), типичная локализация в обподагра, полностью сохранила свое первоначальное ласти I плюснефалангового сустава, обнаруживае«лицо», несмотря на тысячелетнее существование. мая у 60% больных подагрой, в том числе и как перТрудно найти более яркое ее проявление – острый повое суставное проявление болезни, быстрое обратдагрический артрит, который с завидным постоянстное развитие всех симптомов артрита (в течение вом демонстрирует все галеновские признаки острого нескольких дней, как правило, без каких-либо освоспаления, в первую очередь боль. Т. Sydenham, таточных явлений). крупнейший английский клиницист прошлого, сравНе менее наглядны и другие диагностические нивал ее с болью «от зажима конечности в прессе». критерии заболевания – отложения в околосуставБоль и другие симптомы острейшего, но асептиных тканях (рис. 3, а, б), хрящах, ушных раковинах, ческого воспаления (несмотря на нередкий лейкопо ходу сухожилий мелоподобных пастообразных цитоз периферической крови) до сих пор (может масс, тофусов, рентгенологические признаки — эробыть, сегодня даже чаще, чем раньше) трактуются зивные изменения костных частей суставов, повыкак рожистое воспаление или шенный уровень мочевой кислофлегмона с соответствующими ты в крови (гиперурикемия). Все неправильному диагнозу неоправони включены в известный переданным назначением антибиотичень критериев подагры, предлоков и хирургическим пособием. женный Американской ассоциаВот как описывал эту ситуацию цией ревматологов. Однако такой Е.М. Тареев (мы приводим факсив определенной степени шаблонмильный текст конспекта его лекный подход к диагностике может ции о подагре – Gout): стать причиной запоздалого диаг«1) скрытая, химическая поданоза. Ориентация только на артгра (у 9/10 больных) – гиперурикерит и ожидание артрита приводят мия, предболезнь, но хорошо в индик тому, что, даже если артрит расвидуальной медицинской карточке познан в конце концов правиль(диспансерно) отметить; но, в первый год болезнь диагно2) классический островоспалистируется только в 10–15% нательный артрит sub contu galli блюдений. По данным нашей (dolor, rubor, tumor, functio iaese) – клиники, из 128 больных тихороший пример асептического пичной подагрой более чем у повоспаления, которое хирурги – и ловины диагноз был установлен современные, как правило, диагнокрайне поздно, уже при далеко стируют как рожу или флегмону» зашедшем поражении внутренних (рис. 1). органов (в первую очередь почек). Казалось бы, есть все основаКак отмечает известный ревматония для безошибочной диагнолог Ph. Hench, только в одном из стики подагры: исключительная 4–5 случаев подагра правильно жестокость острого подагридиагностируется на ранних стадического артрита, о чем свидеях (J Lab Med 1936;22:48). тельствуют многочисленные Диагностика становится еще Рис. 1. Фрагмент записей устрашающие аллегорические более сложной, когда типичные Е.М. Тареева 5 С О В P E М Е Н Н А Я Р Е В М А Т О Л О Г И Я Т е м а № 1 ’ 0 7 н о м е р а острые суставные проявления возникают поздно или продукции мочевой кислоты состоянию гиперурикеперестают носить характер острых артритов (хроничемии предшествует повышенная экскреция мочевой ские подагрические артриты, характеризующиеся некислоты (гиперурикозурия), которую также желаполной ремиссией). Наконец, острое воспаление мотельно своевременно выявлять. жет развиться в области подъема стопы, лодыжки, коИстинная подагра может проявляться до развилена, лучезапястного и плечевого суставов. Напрития типичного суставного приступа такими нарушемер, «у одного больного из 30 атак 20 приходилось на ниями, как уратный нефролитиаз, уратная нефропабольшой палец стопы, а у другого из 150–10» (Ph. тия, артериальная гипертензия, которые нередко расHench). Таким образом, наиболее патогномоничным сматриваются врачами как признаки других болезвариантом подагры является смена периода обратиней. Особо отметим поражение почек, которое у 1/5 мых острых артритов стадией хронического течения, больных подагрой проявляется нефролитиазом. При когда появляются стойкая деформация суставов, мноэтом, как уже говорилось, почечная колика может жественные тофусы, усиливающие последнюю. развиться задолго до первого эпизода артрита. При На всех этапах развития подагры определяется гиУЗИ выявить нефролитиаз, нередко сочетающийся с перурикемия — важный интегральный показатель сокистозными изменениями почек (столь же характерстояния пуринового (уратного) обмена. Общий уратными для подагры), несложно. По нашим данным, ный баланс организма может быть нарушен в резульнефролитиаз обнаружен примерно у 25% больных с тате либо повышенного поступления или синтеза пугиперурикемией, что свидетельствует о большой ринов с последующей повышенчастоте этого почечного заболеваной почечной экскрецией уратов и ния при подагре. вторичной задержкой их при неО многоликости проявлений достаточности этой функции поподагры хорошо знали клиницичек, либо первичных поражений сты прошлого. Еще Г.А. Захарьин тех функций почек, которые обуобнаруживал отклонения от тисловливают экскрецию уратов. пичного варианта течения подагB. Emmerson и P. Row (1975) ры. На лекции в марте 1892 г. он различают гиперурикозурическую продемонстрировал 47-летнюю и гиперурикемическую стадии набольную, у которой суставной рушения уратного баланса – перисиндром появился спустя 4–5 лет од гиперурикозурии и нормальпосле повторных эпизодов выдеРис. 2. Одно из многочисленных ного уровня мочевой кислоты в ления мочи бурого цвета, олигуаллегорических изображений острого подагрического артрита крови переходит в гиперурикемирии и отхождения камней почек ческий с уменьшением гиперури(рис. 4). В этом случае клиничекозурии. Пул мочевой кислоты (при норме 866–1659 скую картину подагрического артрита нельзя было мг у мужчин и 541–636 мг у женщин) повышается в считать началом подагры. десятки и сотни раз, и ее кристаллизация в различных Разнообразные поражения почек и их несомнентканях при определенных условиях (лихорадка, алконая связь с повышенной концентрацией мочевой голь, дегидратация, прием ряда лекарств, снижение кислоты в крови или моче находят отражение в террН и др.) становится основным патогенетическим меминах «гиперурикемическая нефропатия», или ханизмом подагрического (уратного) поражения ор«уратная нефропатия», включающих острую мочеганов, в первую очередь почек (кроме кристаллов, в кислую блокаду канальцев почек, мочекислый нефпочечном интерстиции могут обнаруживаться и тофуролитиаз и хроническую уратную нефропатию, свясы). Ускорить или спровоцировать подагрический занную с интерстициальными отложениями уратов. криз может целый ряд факторов: физические переКак и другие исследователи, мы предлагаем выдегрузки, травма, в том числе хирургическая, эпизоды лять также иммунный гломерулонефрит, связанный переедания, резкой потери жидкости (воздействие с нарушениями пуринового обмена. До появления жаркого климата, сауны), алкоголь, лекарства (главгемодиализа от почечной недостаточности погибало ным образом диуретики, цитостатики), острая общая 25% больных подагрой. инфекция, инфаркт миокарда, стресс. Асимптоматическая гиперурикемия, подагриМетаболизм мочевой кислоты включает механизческий артрит с его межприступным периодом и мы, прежде всего ферментные, обеспечивающие равхроническим течением («тофусная подагра») и нефновесие между продукцией мочевой кислоты и ее выролитиаз – известные варианты подагры – далеко не ведением, а экскреция мочевой кислоты осуществлявсегда последовательно сменяют друг друга, как это ется в основном почками, поэтому правомерно говосчиталось прежде. По-видимому, каждое из этих прорить о важности оценки урикозурии для понимания явлений может долго оставаться единственным привозникновения гиперурикемии. В условиях гиперзнаком подагры. 6 С О В P E М Е Н Н А Я Р Е В М А Т О Л О Г И Я Т е м а № 1 ’ 0 7 н о м е р а Г.А. Захарьин прекрасно охарактеризовал помогло быть значительное физическое напряжение (учатенциального больного подагрой: «Человек лет под ствовал в 50-километровом пешем походе в жаркий 40, хорошего сложения, излишнего питания и с ходень, небрежно выполнял указания тренера относительрошим пищеварением, хорошо кушающий и телесно приема жидкости). но недеятельный, давно уже замечающий у себя Астеник, при осмотре изменений внутренних оргакрасную мочу, словом, кандидат на подагру, но не нов не выявлено. АД 110/70 мм рт. ст. Отмечена пищепредставляющий еще ни единого местного ее симвая аллергия (локальная крапивница) на цитрусовые, птома». Сегодня большинство исследователей расшоколад, их употребления избегает. сматривают подагру как полиорганное заболевание. При амбулаторном обследовании констатирована Помимо поражения почек, возможно вовлечение в высокая урикозурия — 1800–1200 мг/сут (диурез процесс сердца, нервной сис1600–1800 мл/сут). темы, возможны и сопутствуюДиагностирована уратная нефа щие артериальная гипертония, ропатия, эпизод ОМН с явлениями ожирение, дерматозы, мигрени. острой почечной недостаточности Такой подход к подагре как к (в анамнезе), гиперурикозурическая многосистемной болезни был изстадия. Семейный анамнез: у отца вестен и раньше, поскольку от– подагра с поражением почек (хроложение уратов всегда признаванический уратный интерстициальлось условием развития висценый нефрит), дед, прадед, прапраральных изменений. дед по отцовской линии страдали Е.М. Тареев всегда интересоподагрой (прадед умер от уремии), у вался подагрой и искренне удивматери – уратный нефролитиаз. лялся тому, что многие клинициНередко у родственников удасты, в том числе и авторы учебниется выявить и другие признаки, ков для студентов, считают ее также входящие в указанный «анбольшой редкостью. Он писал о самбль». Так, в другом, тоже досвозможности «закупорки» вследтаточно типичном клиническом ствие отложения уратов даже наблюдении, у родного брата спинномозгового канала: «...оббольного, страдавшего типичной струкция и других протоков, люподагрой, наблюдались ожирение б бых, даже спинномозгового канаи сахарный диабет типа 2, у 4 сыла, с параплегией, устраняемой новей – поражение почек с разоперативным удалением сростков витием хронической почечной уратов, – конечно, их надо распонедостаточности (2 умерли от знать». Эти проявления подагры с уремии), у 3 внуков — ожирение, развитием параплегии и доказану 2 внуков – нефропатия. ными на аутопсии подагрическиВ настоящее время трудно ми тофусами, отложение которых установить генетический диагноз и создает такую клиническую первичного нарушения уратного картину, описаны в отечественгомеостаза, тем более трудно выной литературе. явить генетические нарушения, Демонстрируют многоликость лежащие в основе других состояподагры и разнообразные обменний, связанных с вторичной гипеРис. 3. Подагрические тофусы ные нарушения, создающие харарурикемией. Можно предполопод кожей ушной раковины (а), ктерный семейный анамнез и дожить, что среди мужчин с гиперукистей рук (б) полняющие индивидуальную клирикемией и избыточной массой ническую картину у конкретного больного. При этом, тела, принимающих диуретики, есть такие, кто генеконечно, часто удается обнаружить у родственников тически предрасположен к гиперурикемии. больного суставные и почечные проявления подагры, Особое место среди причин гиперурикемии закак это очевидно из типичного клинического наблюнимают лекарства, прежде всего диуретики, цитодения, которое мы приводим ниже. статики, особенно в высоких дозах, салицилаты, Больной П., 19 лет, находился под нашим наблюдеэтамбутол, никотиновая кислота, фенилбутазон. нием 1 год 6 мес. Считал себя здоровым. Обратился к Применение миорелаксантов деполяризующего врачу по поводу кратковременного эпизода болей в поясдействия (дитилин) при анестезиологических ничной области, сопровождавшегося появлением бурой пособиях вызывает интенсивную фибрилляцию мочи. Причиной острой мочекислой нефропатии (ОМН) скелетной мускулатуры, особенно у молодых физи- 7 С О В P E М Е Н Н А Я Р Е В М А Т О Л О Г И Я Т е м а № 1 ’ 0 7 н о м е р а Рис. 4. История болезни пациентки 47 лет, наблюдавшейся Г.А. Захарьиным Лечение подагры проводят в нескольких направлениях – купирование острого артрита и профилактика его рецидивов; предупреждение прогрессирования осложнений подагры (почечных и др.). Важными и во многом определяющими успех являются профилактика и лечение сопутствующих ожирения, гиперлипидемии, артериальной гипертонии. Для купирования острого подагрического артрита наиболее эффективен колхицин (0,6–1,2 мг однократно, а затем по 0,6 мг каждый час, но не более 6 мг суммарно) или нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин 75 мг, а затем по 50 мг 3 раза в день). Почти 40 лет назад Е.М. Тареев оставил такую запись: «Хороши противовоспалительные (препараты): старые эмпирические – колхицин — ингибируют, блокируют высвобождение из нейтрофилов химических агентов воспаления — гистамина, серотонина ... ... воспаление – боль и т.д. – гаснет на корню. Из современных – реопирин, индоцид, аспирин (лучше салициловый натр) – в большой дозе». Для профилактики рецидивов подагрического артрита, особенно в начальный период лечения ал- чески развитых людей, что приводит к массивному выбросу миоглобина в кровь, а это чревато развитием острой мочекислой блокады канальцев почек. Алкоголь – серьезная причина возникновения гиперурикемии, отказ от него способствует нормализации уровня мочевой кислоты и исчезновению проявлений подагры. Выраженную гиперурикемию нередко обнаруживают при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, саркоидозе, гемолитической анемии, эклампсии, застойной сердечной недостаточности, но особенно часто при псориазе. Иногда у больных псориазом к типичному псориатическому артриту присоединяется классический подагрический артрит. Свинец также рассматривается как возможная причина развития подагры (так называемая свинцовая подагра). Нельзя исключить и скрытые пути поступления свинца в организм (этилированный бензин; различные экологические ситуации). Свинцовая интоксикация, особенно в сочетании с алкоголем (употребление вина, содержавшего большое количество свинца древними римлянами, а также докерами Англии в XVII–XVIII вв.), вызывает нефропатию, приводящую к снижению экскреции уратов. 8 С О В P E М Е Н Н А Я Р Е В М А Т О Л О Г И Я Т е м а № 1 ’ 0 7 н о м е р а Для лечения и профилактики ОМН используют мощные диуретики типа фуросемида, ощелачивание мочи (бикарбонат натрия), при внезапном прекращении функции почек — гемодиализ. Профилактика ОМН особенно важна при повышенном риске ее развития: при предполагаемом назначении цитостатиков, в том числе у больных с «синдромом распада опухоли». Она включает прием аллопуринола по 600–900 мг/сут за 5 дней до химиотерапии, гидратацию с увеличением диуреза до 8 л/сут, ощелачивание мочи. Снижение уровня мочевой кислоты показано при наличии семейного анамнеза подагры, ожирения, нефролитиаза, артериальной гипертензии, почечной недостаточности, выраженной гиперурикозурии (более 800—1000 мг/сут), избыточной массы тела. Лики подагры, ее клинические проявления могут быть самыми разными. К сожалению, эти проявления, в том числе и наиболее типичные, – артриты, поражение почек, – врач нередко не связывает с подагрой. Поэтому по-прежнему справедливы слова Ph. Hench, сказанные более 60 лет назад: «Подагра не исчезла, и терять настороженность по отношению к ней нельзя». лопуринолом, используют небольшие дозы колхицина (1–2 мг ежедневно), а также антигиперурикемические средства, особенно если уже имеются тофусы или уролитиаз. В качестве урикозурических препаратов применяют пробеницид по 250 мг 2–4 раза в день и сульфинпиразон (антуран) по 50 мг 2–6 раз в день. Гиперурикемия может контролироваться аллопуринолом, снижающим синтез мочевой кислоты; его применяют в дозе 300 мг/сут (при почечной недостаточности дозу уменьшают в 2 раза). Побочные эффекты аллопуринола – желудочно-кишечные расстройства, кожная сыпь, алопеция, цитопения, гепатит. Показания для применения аллопуринола: стойкая повышенная экскреция мочевой кислоты (более 700–800 мг/сут), очень высокая гиперурикемия (более 9 мг%), тофусная подагра, нефролитиаз. Одновременно с длительной (пожизненной) терапией подагры указанными средствами больным необходимо снизить массу тела, поддерживать правильный питьевой режим, исключить алкоголь, пищу с высоким содержанием пуринов, а также лекарства, повышающие уровень мочевой кислоты в крови. V I I К о н г р е с с р о с с и й с ко го а рт р о с ко п и ч е с ко го о б щ е ст в а 17—19 декабря 2007 г. в Москве состоится VII Конгресс Российского артроскопического общества. В рамках Конгресса запланированы: • лекции ведущих российских и зарубежных специалистов; • обсуждение актуальных проблем хирургии суставов; • международный тренировочный курс по артроскопической хирургии; • выставка ведущих фирм-производителей медицинского оборудования и лекарственных препаратов. Основные научные темы: няя нестабильность коленного сустава, повреждения менисков, острые повреждения сумочно-связочного аппарата. 3. Артроскопическая хирургия крупных суставов: локтевого, тазобедренного, голеностопного. 4. Ревизионная артроскопия после эндопротезирования крупных суставов. 5. Патология суставного хряща: проблемы, экспериментальные данные, методы хирургического лечения, современные достижения. 6. Эндоскопическая хирургия в травматологии и ортопедии. 1. Артроскопическая хирургия плечевого сустава, нестабильность повреждения сухожилий вращательной манжеты плеча, импиджментсиндром плечевого сустава. 7. Функционально-восстановительное лечение после операций на крупных суставах. 2. Артроскопическая хирургия коленного сустава, посттравматическая передняя нестабильность коленного сустава, посттравматическая зад- 9. Артроскопическая хирургия в детском возрасте. 8. Эндопротезирование крупных суставов – современные достижения. 10. Артроскопическая хирургия при спортивной травме. 9 11. Эндопротезирование мелких суставов. 12. Реабилитационные мероприятия после артроскопических вмешательств. Адрес: ул. Новый Арбат, 36/9, здание Правительства Москвы, станции метро «Краснопресненская» или «Баррикадная». Оргкомитет: в Москве тел./факс: (495) 450-24-72, 450-38-31, е-mail: cito@cito-priorov.ru в С.-Петербурге тел./факс: (812) 327-24-97, 327-24-98, 542-35-91, 542-72-91 е-mail: ph@peterlink.ru, сайт: www.congress-ph.ru. Крайний срок регистрации — 10 декабря 2007 г. Крайний срок подачи тезисов — 1 сентября 2007 г. Крайний срок возврата регистрационного взноса — 1 ноября 2007 г.
