На правах рукописи МУСАИЛОВ ВИТАЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
реклама
На правах рукописи МУСАИЛОВ ВИТАЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛИНИКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНВАЗИВНЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 14.01.17 – хирургия 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 2 Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Зубрицкий Владислав Феликсович доктор медицинских наук, профессор Бояринцев Валерий Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Чепелев Александр Григорьевич МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. доктор медицинских наук, профессор Левчук Александр Львович - ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова». Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского». Защита состоится “ 01 ” июня 2010 г. в 14.00 час. на заседании Диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медикохирургический центр имени Пирогова Росздрава». С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Пирогова Росздрава». Автореферат разослан “____” ___________ 2010 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета, 3 доктор медицинских наук, профессор МАТВЕЕВ С.А. 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Травмы живота относятся к категории чрезвычайно опасных для жизни повреждений, сопровождающихся высокой летальностью: при изолированных повреждениях от 5,0% до 20,4%, а при сочетанных и множественных от 62,6% до 75,0% (Поташов Л.В., 1996). Пострадавшие с повреждениями органов живота составляют от 48,0% до 85,0% от всех пострадавших с травмой, частота диагностических ошибок достигает 24,0 – 45,0%, летальность составляет от 30,0% до 85,0% и не имеет тенденции к снижению (Багненко С.Ф., 2006; Сухопара Ю.Н. с соавт., 2003). Сочетанная травма является специфической категорией повреждений, при которой тяжесть состояния пострадавшего определяется не простой суммой повреждений, а рядом взаимно влияющих друг на друга патофизиологических процессов (Ерюхин И.А., 2001). Симптомы повреждения органов брюшной полости могут отсутствовать или быть стертыми и, наоборот, может появляться симптоматика «острого живота» при отсутствии патологических изменений в брюшной полости (Урман М.Г., 2003; Poole O.V., 1996). Кроме того, клинические проявления травматического шока у пострадавших этой группы могут быть извращены наслаивающейся на них симптоматикой травматической комы (Ерюхин И.А., 2001). В этих условиях информативность некоторых видов исследований резко снижается. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в 16,1% случаев у пострадавших с тяжелыми повреждениями брюшной полости и гемоперитонеумом свыше 500 мл, ультразвуковая картина является неинформативной (Абакумов М.М. с соавт., 2001). Результаты УЗИ зависят от мастерства оператора, его опыта и техники, и от снижения качества визуализации у пострадавших с патологическим ожирением или обширной эмфиземой (Brown M.A. с соавт., 2003). Чувствительность компьютерной томографии (КТ) в отношении травм кишечника составляет 87,0–95,0%, а в 5 отношении травм брыжейки и внеорганных образований – от 48,0% до 84,0%, однако применение компьютерной томографии ограничено у гемодинамически нестабильных пациентов (Atri M. с соавт., 2008). Точность диагностического перитонеального лаважа для прогнозирования лечебной лапаротомии в подгруппе гемодинамически неустойчивых пациентов составляет лишь 77,0%. Наоборот, только 7,0% от всех больных с отрицательными результатами диагностического перитонеального лаважа впоследствии подвергаются лечебной лапаротомии (Закурдаев В.Е., 1976; Cha J.Y. с соавт., 2009). наложением Необходимо учитывать, что лапароскопия с пневмоперитонеума противопоказана при нестабильной гемодинамике и выраженной острой дыхательной недостаточности, а её проведение может отрицательно влиять на исход травмы (Бокарев А.Б. с соавт., 2004). Проведение эксплоративных лапаротомий приводит к увеличению сроков пребывания пациентов на койке и осложнения самой лапаротомии могут составлять до 5% (Buck G.C. с соавт., 1986; Marks J.M. с соавт., 1997). Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой во многом связаны с отсутствием единой системы оказания помощи, с лечением большей части пострадавших в общехирургических стационарах и недостаточными знаниями общих хирургов об особенностях лечебно-диагностической тактики при сочетанных повреждениях (Тынянкин Н.А., 2001; Урман М.Г., 2003; Oestern H.J., 1999). Несмотря на наличие большого количества диагностических методов, используемых для выявления повреждений живота (ренгенография, ультрасонография, лапароцентез, диагностический перитонеальный лаваж, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнито-резонансная томография) отсутствует четкий диагностический алгоритм и показания к их применению, что даже в специализированных травматологических центрах в 58% случаев приводит к задержке диагностики травм живота, позднему оказанию 6 хирургической помощи и выполнению эксплоративных лапаротомий (Бояринцев В.В., 2004; Тимербулатов В.М. с соавт., 2002; Menegaux F. с соавт., 2006). Многие авторы (Patten R.M. с соавт., 2000; Wise B.V. с соавт., 2002; Mc Kenney M.G. с соавт., 2001) отмечают, что при закрытых травмах живота использование сразу всех доступных методов диагностики нецелесообразно и экономически не выгодно. Помимо достижения хороших результатов диагностики и лечения закрытых травм живота, необходимо учитывать экономическую эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий (Arrillaga A. с соавт., 1999; Demetriades D. с соавт., 2003). Кроме того, далеко не всем лечебным учреждениям доступен весь спектр диагностических исследование, методик компьютерная (например, томография, таких как спиральная ультразвуковое компьютерная томография, магнито-резонансная томография и даже, лапароскопия), особенно в ночное время. Согласно современной тенденции создания травмоцентров различного уровня, компьютерными томографами будут комплектоваться только травмоцентры первого уровня (Багненко С.Ф., 2006). Цель исследования: Улучшить результаты лечения пострадавших с закрытыми травмами живота путем совершенствования диагностического алгоритма с использованием клинико-экономического анализа эффективности инвазивных и неинвазивных методов исследования. Задачи исследования: 1. Проанализировать клиническую и экономическую эффективность современных диагностических методик (ультразвуковых исследований, лапароцентеза, диагностического перитонеального лаважа и лапароскопии), при закрытых травмах живота. 2. Проанализировать клиническую и экономическую целесообразность проведения повторных исследований лаважной жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа. 7 3. Провести анализ взаимосвязи между количеством эритроцитов в лаважной жидкости и количеством поврежденных органов, видом поврежденных органов и объемом гемоперитонеума. 4. На основании клинико-экономического анализа эффективности различных диагностических методов оптимизировать диагностический алгоритм при закрытых травмах живота. Научная новизна исследования: В результате проведенного исследования предложен клинически и экономически обоснованный подход к диагностике закрытых травм живота; оценена клиническая эффективность и рентабельность современных диагностических методов; доказано отсутствие взаимосвязи между количеством эритроцитов в диализной жидкости и количеством поврежденных органов, видом поврежденных органов и объемом гемоперитонеума; показана нецелесообразность выполнения повторных лаважных исследований. Научно обосновано, что экономически выгодным является выполнение ультразвукового исследования с целью диагностики повреждений внутренних органов при закрытой травме живота. Практическая значимость работы. Применение диагностического перитонеального лаважа и ультразвукового исследования закрытыми травмами живота напрасных лапаротомий, способствует сокращению у пациентов с уменьшению сроков лечения, количества снижению экономических затрат на диагностический поиск. Разработанный алгоритм диагностики повреждения органов живота при закрытой травме позволил улучшить результаты лечения пострадавших путем снижения летальности с 46,28% до 36,52%. Проведенный клинико-экономический анализ позволил снизить затраты на диагностику повреждений внутренних органов при закрытой травме живота путем использования диагностического перитонеального лаважа и ультразвукового исследования на 30491010,00 – 59318874,00 8 рублей. Сумма экономии лечебного учреждения от сокращения излишних диагностических мероприятий в исследовании составила 270200,00 рублей. Экономия денежных средств лечебным учреждением при использовании ультразвукового исследования вместо диагностического перитонеального лаважа составила 6256,00 рублей на каждый случай диагностики. Реализация результатов исследования. Разработанный в результате исследования диагностический алгоритм при закрытых травмах живота используется в практической работе ФГУ «5 ЦВКГ ВВС МО РФ», городской клинической больнице №29 города Москвы, а также в преподавании курса хирургии сочетанных травм и курса эндовидеохирургии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений на кафедре военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. «Травмы мирного и военного времени» (Москва-Краснодар-Анапа, 2005 г.), Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Пятигорск, 2005 г.), ХХХХ научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы медицинского обеспечения военновоздушных сил» (Красногорск, 2009 г.). Основной материал диссертационного исследования опубликован в 9 работах в виде научных статей, тезисов докладов. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования Российской Федерации. 9 Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 176 отечественных и 92 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 10 рисунками. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Всем пострадавшим с закрытой травмой живота необходимо выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (скрининг). При невозможности проведения ультразвукового исследования, необходимо выполнять диагностический перитонеальный лаваж. 2. Повторное проведение диагностического перитонеального лаважа (в динамике) является нецелесообразным, так как удлиняет сроки диагностики травм органов брюшной полости, увеличивает количество диагностических ошибок и приводит к напрасным лапаротомиям. 3. Использование разработанного алгоритма является экономически эффективным, так как снижает затраты на диагностику повреждений внутренних органов при закрытой травме живота. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с целями и задачами, настоящее исследование основано на анализе материалов историй болезни и клинических наблюдений 342 пострадавших с закрытыми травмами живота, которые находились на лечении в ФГУ «5 ЦВКГ ВВС МО РФ», клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, клинической больнице № 29 г. Москвы в 1998 – 2009 годах. 10 Проанализированы результаты диагностики и лечения этих пострадавших. Для этого все пострадавшие были разделены на две группы. Контрольную группу составили 175 человек, которым для диагностики повреждений органов брюшной полости применяли только общепринятые методы обследования и рентгенологические методы. В основную группу вошли 167 пациентов с травмами живота, у которых кроме общепринятых методов исследования, проводилось экстренное УЗИ живота, диагностический перитонеальный лаваж или лапароскопия. Возраст пострадавших колебался от 15 до 90 лет. Средний возраст пострадавших составил: в основной группе 39,79±0,78 лет, в контрольной – 39,81±0,65 лет. Подавляющее число пострадавших – лица наиболее трудоспособного возраста: от 25 до 55 лет – 66,47% в основной группе и 66,29% в контрольной группе. Среднее значение тяжести состояния в основной группе составило 27,34±0,56 баллов, в контрольной группе – 30,74±0,72 баллов. Данные значения по шкале ВПХ-СП расценивались как тяжелые. Прогнозируемая летальность до 38,0%, частота развития осложнений – до 66,0%. Наиболее часто в обеих группах встречались повреждения паренхиматозных органов (у 44,00% контрольной группы и 7,78% основной группы). Повреждения полых органов имелись у 13,71% пострадавших контрольной группы и у 1,19% основной группы. Чаще других органов была повреждена селезенка – 20,57% контрольной группы и 3,59% основной группы. За ней следовали повреждения печени (у 18,86% контрольной группы и 4,19% основной группы) и внеорганных образований (20,57% и 12,57% соответственно). Среднее количество поврежденных органов живота в основной группе составило 1,42±0,05; в контрольной – 1,47±0,23. 11 Проведенный анализ результатов лечения показал достоверно значимые различия летальности в основной и контрольной группах (36,52% и 46,28% соответственно, p<0,05). Средний койко-день в основной группе составил 18,45±1,07; в контрольной группе – 23,46±1,34, p<0,001. Это различие обусловлено достоверно более высокой летальностью первых трех суток послеоперационного периода в контрольной группе и наличием в основной группе таких пострадавших, у которых койко-день составил от 40 до 145 суток, что было обусловлено переломами таза, длинных трубчатых костей и развитием сепсиса. В основной группе пациенты со сроками лечения более 30 суток составили 26,94%, а в контрольной – 20,57%. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДОСТОВЕРНОСТЬ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМ ЖИВОТА Проведенный ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения закрытых информативности, травм живота рекомендованные позволил, научной используя группой ВОЗ критерии (1992), определить точность, чувствительность и специфичность основных методов диагностики закрытых травм живота. Эти критерии рассчитывали по формулам: Точность = ИП+ИО/ИП+ИО+ЛО+ЛП*100 Чувствительность = ИП/ИП+ЛО*100 Специфичность = ИО/ИО+ЛП*100 где, ИП – истинно положительный результат, ИО – истинно отрицательный результат, ЛО – ложноотрицательный результат, ЛП – ложноположительный результат. 12 Критерии информативности для диагностического перитонеального лаважа составили: точность – 95,36%, чувствительность – 80,55%, специфичность – 97,08%. Критерии информативности для ультразвукового исследования составили: точность – 91,48%, чувствительность – 83,33%, специфичность – 92,68%. Критерии информативности для лапароскопии составили: точность – 90,91%, чувствительность – 100,00%, специфичность – 83,33%. Диагностическая лапаротомия по всем критериям информативности оценена на 100,00%, как заключительный метод диагностики повреждений при закрытой травме живота. Таким образом, ультразвуковое исследование, диагностический перитонеальный лаваж и диагностическая лапароскопия являются высокоинформативными методами диагносткики закрытых травм живота. При ретроспективном анализе клинического материала изучена зависимость количества повторных лаважных исследований и принятое оперативное решение. Полученные данные о принятых оперативных решениях распределились следующим образом: после первого лаважного исследования решение об операции принято в 57,14% случаев, отказ от операции после первого исследования – в 68,95%. После второго исследования, решение об операции принято в 32,15% случаев (в сумме 89,29%), отказ от операции после второго исследования – в 21,46% (в сумме – 90,41%).). Графически результаты принятых диагностических решений отображает рис. 1. В итоге, тактическое решение почти в 90% случаев принималось по двум исследованиям, а по 4-7 исследованиям только в 0,34% - 1,48%. Таким образом, проведение повторных диагностических лаважных исследований является нецелесообразным. В целях более глубокого изучения вопроса необходимости повторных лаважных исследований, изучены результаты оперативных вмешательств после повторных исследований. Согласно полученным данным, количество 13 Рис.1 Количество лаважных исследований и решение об операции диагностических лапаротомий после одного исследования составляет 1,19% от числа пострадавших, оперированных после проведения только одного диагностического перитонеального лаважа. После двух проведенных исследований количество эксплоративных лапаротомий возрастает и составляет уже 1,78%. При проведении пяти исследований, частота эксплоративных лапаротомий составляет 66,67%. Следовательно, с увеличением количества повторных лаважных исследований, возрастает количество эксплоративных лапаротомий. С помощью статистических методов исследования изучена взаимосвязь между количеством эритроцитов в лаважной жидкости и количеством поврежденных органов живота. Максимальное количество наблюдений, в 14 которых отсутствовало повреждение органов живота (86,86%), находится в интервале от 0 до 50 тысяч эритроцитов в мм3. В интервале от 50 до 100 тысяч эритроцитов в мм3, отсутствие повреждений органов отмечено только в 7,80% случаев. А в интервале от 100 тысяч эритроцитов в мм3 и выше, отсутствие повреждений органов живота наблюдалось только в 5,33% случаев. Необходимо отметить, что повреждения внутренних органов не выявлены при содержании 713 тысяч эритроцитов в мм3, что составило 0,35% наблюдений в которых не имелось повреждений органов брюшной полости и таза. Повреждения одного (и более) органа живота имелось в 35,29% случаев в интервале от 0 до 50 тысяч эритроцитов в мм 3. В интервале от 50 до 100 тысяч эритроцитов в мм3, повреждения одного (и более) органа живота встречалось в 29,4% случаев. В интервале от 100 тысяч эритроцитов в мм3 и выше, повреждения органов живота встречались в 35,55% случаев. В интервале от 500 до 550 тысяч эритроцитов в мм3, повреждение органов встретилось 1 раз и составило 5,88%. Таким образом, статистически значимой связи между содержанием эритроцитов в лаважной жидкости и количеством поврежденных органов не выявлено. Проанализирована зависимость количества эритроцитов в лаважной жидкости и объемом гемоперитонеума. Для этого построен график рассеивания (рис. 2). Из приведенного графика видно, что наибольшее количество данных находится за пределами 95% доверительного интервала. Это позволяет сделать вывод, что прямая зависимость между количеством эритроцитов в диализной жидкости и объемом гемоперитонеума отсутствует. Так же проанализирована зависимость количества эритроцитов в лаважной жидкости и видом (полый, паренхиматозный) поврежденных органов. Показано, что прямая зависимость между количеством эритроцитов в диализной жидкости и видом (полый, паренхиматозный) поврежденных органов отсутствует. 15 Таким образом, проведение повторных исследований лаважной жидкости нецелесообразно, так как приводит к увеличению частоты выполнения напрасных лапаротомий. Решение об операции целесообразно принимать по результатам первого исследования. Рис.2. Количество эритроцитов в лаважной жидкости и объем гемоперитонеума При использовании диагностических алгоритмов, несмотря на высокую диагностическую достоверность рассмотренных методов, необходимо также опираться на результаты клинико-экономических методов анализа. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА Клинико-экономический анализ позволил оценить эффективность расходования денежных средств на диагностику закрытых травм живота и 16 определить наиболее рентабельный метод диагностики закрытых травм живота. АВС – анализ затрат на диагностику закрытых травм живота дал возможность провести ранжирование медицинских технологий от наиболее затратных к наименее затратным. При этом наиболее затратные технологии были объединены в группу, на которую приходится 80% всех издержек (группа «А»). Вторая группа – группа «В» – это менее затратные технологии, на долю которых приходится 15% всех издержек. И, наконец, наименее затратные технологии – 5% всех издержек – представили группу «С». В группу «А» включены: диагностическая диагностическая лапаротомия (ДЛТ), лапароскопия компьютерная (ДЛС), томография с контрастированием и без (КТ), магнитно-резонансная томография и эндотрахеальный наркоз. Группу «В» составили: внутривенный наркоз, диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза. Лапароцентез, обзорная рентгенография живота, местная анестезия, забор крови на анализ, подсчет эритроцитов составили группу «С». Исходя из результатов проведенного АВС-анализа наиболее рациональным является снижение затрат на диагностику закрытых травм живота за счет технологий группы «А» (диагностическая компьютерная лапароскопия, томография (с диагностическая контрастированием и лапаротомия, без), магнитно- резонансная томография и эндотрахеальный наркоз), но не путем полного их исключения, а снижением частоты их использования. Частотный анализ использования различных методов диагностики закрытых травм живота позволил выявить, какой метод диагностики применялся наиболее часто. Частотный анализ показал, что обзорная рентгенография живота составила 48,79% всех используемых методов исследования. Диагностический перитонеальный лаваж составил 35,24% всех проведенных исследований. Около 6% составили УЗИ (6,70%) и 17 лапароцентез (6,13%). До 1% составили использование КТ(0,71%), и диагностическая лапароскопия (0,86%). Диагностическая лапаротомия составила 1,57%. Графически частоту применения различных медицинских технологий отображает рис. 3. Частотный анализ позволил с учетом совокупной стоимости и частоты использования медицинских технологий определить затраты на диагностику травм живота. Наибольшее количество денежных средств расходовалось на проведение диагностического перитонеального лаважа. Рис. 3. Частота применения различных медицинских технологий Обзорная рентгенография хотя и использовалась чаще, но затраты на неё были в 3,09 раза меньше. В тоже время, диагностическая лапароскопия и диагностическая лапаротомия, хотя и применялись в 17,29 раза реже, чем диагностический перитонеальный лаваж и ультразвуковое исследование, затраты на них существенны. На семнадцать диагностических лапаротомий и лапароскопий затрачено средств всего в 2,47 раза меньше, чем на проведение 247 диагностических лаважных исследований. Таким образом, основные затраты были связаны с часто повторяющимися, но относительно дешевыми медицинскими технологиями 18 (диагностический перитонеальный лаваж и ультразвуковое исследование), а не с редкими, но дорогими технологиями (диагностическая лапаротомия и лапароскопия), что является экономически оправданным. Для диагностики повреждений живота используются медицинские технологии, имеющие примерно одинаковую эффективность (в данном случае – диагностическую достоверность), но различную стоимость. Для проведения анализа «минимизации затрат» сравнили эффект от применения различных методов диагностики закрытых травм живота. В исследовании эффектом явился койко-день, проведенный пациентом после применения медицинской технологии, если дополнительные вмешательства не проводились. Рассчитана экономия денежных средств от использования ультразвукового исследования и диагностического перитонеального лаважа вместо диагностической лапароскопии, диагностической лапаротомии и компьютерной томографии. Экономия использовании диагностического ультразвукового исследования от снижения перитонеального вместо затрат лаважа диагностической при или лапаротомии составила 30491010,00 рублей на всех пострадавших. Экономия от снижения затрат при использовании диагностического перитонеального лаважа или ультразвукового исследования вместо диагностической лапароскопии составила 59318874,00 рублей на всех пострадавших. Экономия от снижения затрат при использовании диагностического перитонеального лаважа или ультразвукового исследования вместо компьютерной томографии составила 11087640,00 рублей на всех пострадавших. Таким образом, можно добиться экономии путем снижения затрат, если вместо компьютерной диагностической томографии, лапароскопии диагностической лапаротомии и использовать диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование. Анализ «затраты – эффективность» позволил выяснить, как добиться экономии денежных средств используя различные методы диагностики 19 закрытых травм живота, обладающих примерно одинаковой эффективностью (диагностической достоверностью). В рассматриваемом случае использованы различные методы диагностики закрытой травмы живота с общим результатом – выявление (исключение) травмы живота. Рассчитана доля экономии от сокращения периода пребывания больного в стационаре. При использовании диагностической лапаротомии ультразвукового исследования доля экономии вместо составила 21488,00 ± 2144,00 рублей (на диагностику одного случая). При использовании ультразвукового исследования вместо диагностической лапароскопии доля экономии составила 11680,00 ± 1392,00 рублей. При использовании ультразвукового исследования вместо диагностического перитонеального лаважа доля использовании экономии составила диагностического 6256,00 ± 2656,00 перитонеального рубля. лаважа При вместо диагностической лапаротомии доля экономии составила 15232,00 ± 512,00 рубля. При использовании диагностического перитонеального лаважа вместо диагностической лапароскопии доля экономии составила 5424,00 ± 1264,00 рубля (рис.4). Рис. 4. Доля экономии при использовании ультразвукового исследования (УЗИ), диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ) и 20 диагностической лапароскопии (ДЛС) вместо диагностической лапаротомии (ДЛТ). При использовании диагностической лапароскопии вместо диагностической лапаротомии доля экономии составила 9808,00 рублей. Рассчитан коэффициент экономической эффективности от использования различных методов диагностики закрытых травм живота (рис. 5). Коэффициент эффективности применения УЗИ или диагностического перитонеального лаважа вместо диагностической лапаротомии – 3,67. Коэффициент эффективности применения УЗИ или диагностического перитонеального лаважа вместо диагностической лапароскопии – 7,13. Коэффициент эффективности применения УЗИ или диагностического перитонеального лаважа вместо компьютерной томографии – 1,33. Коэффициент эффективности применения УЗИ вместо диагностического перитонеального лаважа был равен нулю. То есть, диагностический перитонеальный лаваж и УЗИ имеют близкую экономическую эффективность. Рис. 5. Коэффициент эффективности применения УЗИ и ДПЛ вместо ДЛС, ДЛТ и КТ 21 Использование диагностического перитонеального лаважа или ультразвукового исследования в 3,67 раза экономически целесообразнее использования диагностической лапаротомии и 7,13 раза экономически предпочтительнее использования диагностической лапароскопии для диагностики повреждений живота при закрытой травме живота. Рассчитывалась разница между затратами на использование различных методов диагностики экономическая закрытых травм эквивалентность живота. Выявлена ультразвукового клинико- исследования и диагностического перитонеального лаважа для диагностики травм живота. При этом имеется существенная выгода от применения ультразвукового исследования и диагностического диагностической лапароскопии, перитонеального диагностической лаважа вместо лапаротомии и компьютерной томографии. Для выявления экономической выгоды, между применением ультразвукового исследования и диагностическим перитонеальным лаважем, из-за их одинаковой стоимости, оценены затраты на лечение всех случаев травм живота с использованием только этих методов. Разница между затратами на использование различных медицинских технологий составляет экономию денежных средств. Экономия денежных средств при использовании ультразвукового исследования вместо диагностического перитонеального лаважа составила 6256,00 рублей на все случаи диагностики. Имеется достоверная экономия средств от применения ультразвукового исследования не только вместо диагностической лапароскопии и лапаротомии, но и вместо диагностического перитонеального лаважа за счет уменьшения сроков пребывания в стационаре. Рассчитаны экономические затраты на проведение повторных диагностических перитонеальных лаважей. В исследовании имело место использование диагностического перитонеального лаважа повторно до 7 раз. 22 Всего проанализированы 80 повторных исследований. Экономические диагностических лаважных затраты на диагностику в данном случае составили 10500,00 рублей, что практически сопоставимо с затратами на проведение диагностической лапаротомии (7000,00 рублей) и даже, диагностической лечебного лапароскопии учреждения от (12200,00 рублей). сокращения излишних Сумма экономии диагностических мероприятий в исследовании могла составить более четверти миллиона (270200,00) рублей. В целом показана эффективность клинико- экономического анализа, позволяющего избежать назначения затратных исследований, не повышающих точность диагностики. ВЫВОДЫ 1. Клинически инструментальной эффективным диагностики методом повреждений неинвазивной живота является ультразвуковое исследование (чувствительность – 83,33%, точность – 91,48%, специфичность – 92,68%). Клинически эффективным методом инвазивной инструментальной диагностики повреждений живота является диагностический перитонеальный лаваж (чувствительность – 80,55%, точность – 95,36%, специфичность – 97,08%). 2. Использование ультразвукового исследования и диагностического перитонеального лаважа в 3,67 раза экономически выгоднее диагностической лапаротомии и 7,13 раза экономически выгоднее диагностической лапароскопии для диагностики повреждений при закрытой травме живота. 3. Проведение повторных исследований лаважной жидкости нецелесообразно, так как приводит к напрасным лапаротомиям. С увеличением количества повторных исследований лаважной жидкости, вероятность проведения эксплоративной лапаротомии возрастает до 66,67%. 4. Затраты на проведение повторных диагностических перитонеальных лаважей у одного пострадавшего достигают 10500,00 рублей, что 23 практически сопоставимо с затратами на проведение диагностической лапаротомии (7000,00 рублей) и даже диагностической лапароскопии (12200,00 рублей). 5. При проведении диагностического перитонеального лаважа количество эритроцитов в диализной жидкости не имеет достоверной взаимосвязи с объемом гемоперитонеума. 6. Количество эритроцитов в диализной жидкости не имеет достоверной взаимосвязи с количеством и видом (полый, паренхиматозный) поврежденных органов. 7. Клинико-экономически эффективным является включение в алгоритм диагностики повреждений живота при закрытой травме живота ультразвукового исследования, а при невозможности его проведения – диагностического перитонеального лаважа. 8. Использование предложенного диагностического алгоритма сокращает частоту проведения диагностических лапаротомий, способствует снижению летальности у пострадавших с закрытой травмой живота с 46,28% до 36,52%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Методом скрининга при диагностике повреждений у пострадавших с закрытой травмой живота необходимо считать ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 2. При невозможности проведения ультразвукового исследования целесообразно выполнять диагностический перитонеальный лаваж. 3. При проведении лапароцентеза с диагностическим перитонеальным лаважем, решение о дальнейшей тактике необходимо принимать по результатам первого исследования. 4. Для снижения затрат на диагностику повреждений внутренних органов при закрытой травме живота целесообразно использовать 24 диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование вместо компьютерной томографии, диагностической лапароскопии и лапаротомии. 5. Для повышения преимущественно медицинские экономической использовать технологии часто эффективности повторяющиеся, (диагностический необходимо но перитонеальный дешевые лаваж и ультразвуковое исследование), взамен редких, но дорогих технологий (диагностическая лапаротомия и лапароскопия). ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Бояринцев В.В., Маркевич В.Ю., Мусаилов В.А., Суворов В.В. Роль диагностического перитонеального лаважа в диагностике травм органов брюшной полости // Военно-медицинский журнал – 2009. - № 1. – С. 34-38. 2. Головко К.П., Зачиняев Г.В., Мусаилов В.А. Целесообразность выполнения лапароскопии при травмах живота // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2005. - № 1. – С. 233. 3. Бояринцев В.В., Головко К.П., Зачиняев Г.В., Мусаилов В.А. Выбор метода оперативного вмешательства при закрытой травме живота // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2005. - № 1. – С. 233. 4. Мусаилов В.А., Комаров С.В. Малоинвазивные методы диагностики тяжелых сочетанных ранений и травм живота в многопрофильном стационаре // Тезисы докладов ХХХХ научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы медицинского обеспечения военновоздушных сил». – М.: Воентехиздат МО РФ, 2009. – С.161-162. 5. Мусаилов В.А., Комаров С.В. Сравнительная характеристика методов диагностики тяжелых сочетанных ранений и травм живота в многопрофильном стационаре // Тезисы докладов ХХХХ научно- 25 практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы медицинского обеспечения военно-воздушных сил». – М.: Воентехиздат МО РФ, 2009. – С.162-164. 6. Бояринцев В.В., Головко К.П., Мусаилов В.А., Самойлов А.С. Информативность диагностического перитонеального лаважа при тяжелых сочетанных ранениях и травмах живота // Труды девятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы защиты и безопасности». – СПб, 2006. – С.169. 7. Бояринцев В.В., Головко К.П., Мусаилов В.А., Самойлов А.С. Информативность ультразвуковых исследований при тяжелых сочетанных ранениях и травмах живота // Труды девятой Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные проблемы защиты и безопасности». – СПб, 2006. – С.169-170. 8. Бояринцев В.В., Зачиняев Г.В., Мусаилов В.А., Тютюник В.В. Эндовидеохирургические методы в диагностике и лечении закрытой травмы живота // Тезисы докладов Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма». – М.Пятигорск, 2005. – С.298-299. 9. Бояринцев В.В., Маркевич В.Ю., Мусаилов В.А., Суворов В.В. Роль эндовидеохирургии в диагностике и лечении повреждений груди и живота // Всероссийская конференция с участием стран СНГ, посвященная 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг. «Травмы мирного и военного времени» Москва-Краснодар-Анапа, 2005. – С.16-17. 10. Мусаилов В.А. Диагностическая лапароскопия при травмах живота // Материалы итоговой конференции военно-научного общества 26 слушателей и ординаторов I факультета. – СПб, 2005. – С.98-99.