МОДУЛЬ МОДУЛЬ 1 ЗАНЯТИЕ №5 Тема:
реклама
МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №5 Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ АHАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ГОРТАHИ, ТРАХЕИ И БРОHХОВ, 1. Топография глотки. Отделы глотки (границы между ними). 2. Связь глотки с другими анатомическими образованиями. 3. Гистологическое строение стенки глотки. 4. Топография окологлоточного просторанства. 5. Мышцы глотки. Мышцы мягкого неба. 6. Строение и топография лимфатического глоточного кольца. 7. Гистологическое строение небной миндалины. 8. Функции лимфаденоидного глоточного кольца. 9. Кровоснабжение, лимфоодток и иннервация глотки. 10. Исследование глотки (инструменты, методика). 11. Анатомические образования, какие наблюдаются при задней риноскопии (нарисовать схему). 12. Анатомия, физиология, методы иссследования пищевода. Топография сужений пищевода. 13. Топография гортани, возрастные особенности, значение для трахеотомии. 14. Хрящи, суставы и связки гортани. 15. Этажи гортани, их топография. 16. Наружные мышцы гортани. 17. Внутринние мышцы гортани (их функциональная классификация). 18. Инервация гортани: топография верхнего гортанного нерва (мстое его блокады), нижнего и возвратного нервов. 19. Исследование гортани (инструменти, методика). 20. Анатомические образования, какие наблюдаются при непрямой гипофарингоскопии и ларингоскопии (нарисовать схему). 21. Анатомия, физиология, методы исследования трахеи и бронхов. Обеспечение исходного уровня знаний-умений Основная литература: 1. Заболотний А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999. С. 96-104;104-122; 122-125 2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1985. С.8796, 137-157, 212-216. 3. Гардыга В.В., Барциховський А.И. Пропедевтика оториноларингологии. Винница. 2001. У. 123-171; Р. 125-174. 4. Митин Ю.Б. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования и основные заболевания гортани.К., 1988. 5. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла, носа. Г., 1978. С.108-118, 182-196, 442-449. 6. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. Г., 1997.С.31-41, 42-56, 98-103, 121-124 2. 7. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). Г., 1991.С. 27-50. Дополнительная литература: 1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.156-163 2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов по оториноларингологии. К., 1996 - С. 43-55 3. Оториноларингология (Под ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. - К.: Здоровье. - 1999. С. 84-122 Распределение баллов, которые может получить студент При усвоении темы №5 из содержательного модуля №1 за учебную деятельность студенту выставляется оценка по 4-х балльной (традиционной) шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом: Оценка Баллы “5” 6 баллов “4” 4 балла “3” 2 балла “2” 0 баллов МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №5 Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ АHАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ГОРТАHИ, ТРАХЕИ И БРОHХОВ, 1. Актуальность темы: Клиническую анатомию, физиологию и методы исследования верхних дыхательных путей должны знать не только оториноларингологи, но и врачи других специальностей, так как они часто имеют дело с такими заболеваниями, как ангины, хронический тонзиллит, острый ларингит и др. Знание физиологии глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищевода помогает четче понимать патогенез заболеваний и их осложнений, которые возникают в случае нарушения функции этих анатомических структур. Также необходимо знать особенности строения ЛОР органов и методы их исследования. ІІ Базовый уровень знаний: Дисциплина Знать Уметь Показать на муляжах и препаратах Кафедра норм. анатомии Строение глотки, трахеи, пищевода отдельные анатомические особенности органов Кафедра пат анатомии Характер воспаления, особенности патологоанатомической картины Кафедра рентгенологии Отличить норму от патологии Рентгенологическую картину при Читать нормальную и потоло- исследовании глотки, трахеи и гическую рентгенологическую пищевода картину ІІІ Цель занятия. 1. Выучить клиническую анатомию глотки, пищевода, гортани, трахеи, бронхов и их взаимосвязи. (α=ІІІ). 2. Выучить физиологию глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищевода. (α=ІІІ). 3. Знать возрастные особенности глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищевода. (α=ІІІ). 4. Знать методы исследования этих органов. (α=ІІІ). ІV Обеспечение исходного уровня знаний-умений Основная литература: 1. Заболотний А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999. С. 96-104;104-122; 122-125 2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1985. С.8796, 137-157, 212-216. 3. Гардыга В.В., Барциховський А.И. Пропедевтика оториноларингологии. Винница. 2001. У. 123-171; Р. 125-174. 4. Митин Ю.Б. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования и основные заболевания гортани.К., 1988. 5. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла, носа. Г., 1978. С.108-118, 182-196, 442-449. 6. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. Г., 1997.С.31-41, 42-56, 98-103, 121-124 2. 7. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). Г., 1991.С. 27-50. Дополнительная литература: 1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.156-163 2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов по оториноларингологии. К., 1996 - С. 43-55 3. Оториноларингология (Под ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. - К.: Здоровье. - 1999. С. 84-122 Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний 1. Отыщите полный и правильный ответ: 1. Как скелетотопически расположенна глотка? а) от основы черепа к VI шейному позвонку б) от II шейного к І грудному позвонку в) от VI шейного к III грудному позвонку 2. Каким эпителием выстилается носоглотка? а) многослойным плоским б) мерцателиным многорядным в) многорядным кубическим 3. Каким эпителием выстилается ротоглотка? а) многорядным кубическим б) мерцательным многорядным в) многослойным плоским 4. Где расположен заднеглоточное пространство? а) между задней стенкой глотки и передпозвоночной фасцией б) между мышечным слоем и слизистой оболочкой глотки в) между передпозвоночной фасцией и глубокими мышцами шеи 5. Как называется структурная единица небных миндалин? а) крипта б) криптолимфон в) лакуна 6. Кто впервые описал лимфаденоидное глоточное кольцо? а) М. П. Симановський б) В. Г. Воячек в) В. Вальдейєр 7. На кам уровне расположенна бифуркация трахеи? а) 5-го грудного позвонка б) 3-го грудного позвонка в) 2-го грудного позвонка г) 7-го шейного позвонка 8. Каким эпителием устланные голосовые складки? а) кубическим б) многослойным цилиндрическим в) многослойным плоским г) многорядным мерцательным 9. Каким эпителием устланная слизистая оболочка предверья гортани? а) кубическим б) многослойным цилиндрическим в) многослойным плоским г) многорядным мерцательным 10. Какой главный бронх короче и более широкий? а) правый б) левый 11. Какой главный бронх длиннее и уже? а) правый б) левый 12. На каком уровне у взрослого расположена гортань? а) на уровне 7-го шейного позвонка б) на уровне 3-го шейного позвонка в) на уровне 1-го грудного позвонка г) на уровне 4-6 шейного позвонка 13. На каком уровне во взрослых начинается пищевод? а) на уровне VI шейного позвонка б) на уровне II грудного позвонка в) на уровне IV шейного позвонка г) на уровне II шейного позвонка 14. Где расположен зев пищевода? а) между надгортанником и задней стенкой глотки б) позади межчерпаловидного пространства в) между черпалонадгортанной складкой и боковой стенкой гортани 15. Что такое грушевидные ямки? а) углубление между вестибулярной и голосовой складками б) углубление между боковой стенкой глотки и гортанью в) углубление между языковой поверхностью надгортанника и корнем языка 16. Где находятся валекулы? а) между языковой поверхностью надгортанника и корнем языка б) между боковой стенкой глотки и гортанью в) между вестибулярной и голосовой складками 17. Где находятся гортанные желудочки? а) между вестибулярными складками б) между вестибулярной и голосовой складками в) в межчерпаловидном пространстве г) между голосовыми складками 18. Во что переходят грушевидные ямки? а) в пищевод б) в трахею в) в глотку 19. Какую функцию выполняют наружные мышцы гортани? а) руководят надгортанником б) натягивают голосовые складки в) расширяют голосовое пространство г) поднимают и опускают гортань 20. Какая мышца открывает гортань и разрешает человеку осуществить «вдох»? а) голосовая мышца б) щиточерпаловидная мышца в) задняя перснечерпаловидная мышца г) перснещитовидная мышца 21. Укажите основной суживатель гортани: а) поперечная черпаловидная мышца б) боковая перснечерпаловидная мышца в) перснещитовидная мышца г) щиточерпаловидная мышца 22. Какой хрящ гортани относится к эластичным? а) черпаловидный б) перстневидный в) надгортанник г) щитовидный 23. Какая функция надгортанника? а) закрывает вход в гортань при глотании б) поднимает и опускает гортань в) отграничивает носоглотку от ротоглотки 24. Какие лимфатические узлы есть регионарными для гортани? а) зачелюстные б) подчелюстные в) глубокие шейные 25. Какой нерв иннервирует гортань? а) блуждающий б) языкоглоточный в) дополнительный 26. С помощью какого рентгенологического метода диагностируют рентгенконтрастные пространства шейного отдела пищевода? а) контрастная рентгеноскопия пищевода б) безконтрастная боковая рентгенография шеи по Земцову в) безконтрастная рентгенография пищевода II. Отыщите все правильные ответы на вопрос. 1. Укажите парные хрящи гортани: а) черпаловидный б) рожковидный в) клиновидный г) надгортанный д) щитовидный е) перстневидный 2. Назовите непарные хрящи гортани: а) надгортанник б) щитовидный в) перстневидный г) черпаловидный д) рожковидный е) клиновидный 3. Пересчитайте функции гортани: а) рецепторная б) голосовая в) защитная г) дыхательная 4. Назовите отделы гортани: а) средний б) подскладочный в) вестибулярный г) трахеальный 5. Какие части гортани устланные многослойным плоским эпителием? а) подскладочный отдел б) голосовые складки в) языковая поверхность надгортанника г) гортанная поверхность надгортанника 6. Какие виды сужений пищевода Вам известные? а) физиологические б) механические в) анатомические 7. Какие методы исследования пищевода Вам известны? а) рентгенография б) рентгеноскопия в) фиброскопия г) эзофагоскопия д) диафаноскопия 8. На какие отделы делится гортань? а) верхний-вестибулярный б) передний-щитовидный в) средний - голосовых складок г) нижний-подскладочный 9.С чем соединяется гортаноглотка? а) ротоглотко б) носоглоткой в) пищеводом г) гортанью 10. С чем граничит зев пищевода? а) черпаловидными хрящами б) межчерпаловидным пространством в) задней стенкой глотки г) грушевидными синусами д) надгортанником 11. Где в гортани находится лимфаденоидная ткань? а) в вестибулярных желудочках б) в черпалонадгортанных складках в) в межчерпаловидном пространстве г) в грушевидных синусах д) в голосовых складках 12. На каком расстоянии расположены физиологические сужения пищевода? а) яремная ямка б) вход в пищевод в) дуга аорты г) диафрагма 13. Пересчитайте отделы пищевода: а) грудной б) шейный в) диафрагмальный г) брюшной 14. Какие методы исследования гортани? а) непрямая ларингоскопия б) прямая ларингоскопия в) томография г) рентгенография д) стробоскопия е) электромиография э) диафаноскопия 15. Какие методы исследования трахеи? а) трахеобронхоскопия б) стробоскопия в) рентгенография г) рентгеноскопия 16. Какие наружные мышцы гортани Вам известны? а) грудинноподьязычная б) грудиннощитовидная в) щитоподьязычная г) лопаточно-подьязычная 17. Гортанные артерии отходят от: а) языковой артерии б) верхней щитовидной артерии в) нижней щитовидной артерии 18. Какие виды трахеобронхоскопии Вам известны? а) верхняя б) средняя в) нижняя 19. Какие образования находятся в трахеопищеводной борозне?' а) возвратные нервы б) нижние гортанные артерии в) непарная щитовидная вена 20. Какие методы исследования бронхов Вам известны? а) стробоскопия б) рентгенография в) бронхоскопия 21. Из каких отделов состоит глотка? а) носоглотка б) ротоглотка в) гортаноглотка г) передняя глотка д) задняя глотка 22. Что образовывает стенку глотки? а) глубокие шейные мышцы б) слизистая оболочка в) мышечный слой г) фиброзный слой 23. Какие мышцы образовывают мышечный слой глотки? а) внутренние продольные мышцы, поднимающие глотку б) наружные кольцевые мышцы, сжимающие глотку в) передние шейные мышцы, опускающие глотку 24. Какие миндалины лимфаденоидного глоточного кольца Вам известны? а) две небные б) одна глоточная в) одна языковая г) две трубные д) две хоанальные 25. Какие функции выполняют миндалины? а) иммунную б) кровообразующую в) нервно-рефлекторную г) пищеварительную 26. Какие нервы образовывают глоточное нервное сплетение? а) лицевой б) тройчатый в) языкоглоточный г) блуждающий д) дополнительный е) симпатичный III. Отыщите ошибку в ответах на вопрос. 1. Укажите парные хрящи гортани: а) надгортанник б) черпаловидный в) рожковидный г) клиновидный 2. Назовите непарные хрящи гортани: а) надгортанник б) черпаловидный в) щитовидный г) перстневидный 3. Пересчитайте функции гортани: а) дыхательная б) защитная в) рецепторная г) голосовая 4. Назовите отделы гортани: а) вестибулярный б) средний в) подскладочный г) трахеальный 5. Какие части гортани покрыты многослойным плоским эпителием? а) гортанная поверхность надгортанника б) голосовые складки в) языковая поверхность надгортанника г) межчерпаловидное пространство 6. Какие сужения пищевода существуют в норме? а) физиологические б) механические в) анатомические 7. Какие методы исследования пищевода? а) рентгенография б) диафаноскопия в) рентгеноскопия г) фиброскопия д) эзофагоскопия 8. На какие рефлексогенные зоны делится гортань? а) І зона - гортанная поверхность надгортанника, края черпалонадгортанных складок б) 2 зона - передняя поверхность черпаловидных хрящей, слизистая голосовых складок в) 3 зона - нижний этаж гортани г) 4 зона - языковая поверхность надгортанника 9. С чем соединяется гортань? а) трахея б) глотка в) пищевод 10. Какая мышца образовывает зев пищевода? а) нижний констриктор глотки б) верхний констриктор глотки 11. Какая анатомическая особенность строения подскладочного пространства гортани у детей? а) наличие рыхлой клетчатки под слизистой оболочкой б) наличие лимфатических узлов в подскладчатом просторные 12. На каом уровне расположены физиологические сужения пищевода? а) бифуркация трахеи б) вход в пищевод в) дуга аорты г) диафрагма 13. Пересчитайте отделы пищевода: а) шейный б) диафрагмальный в) грудной г) брюшной 14. Какие методы исследования гортани? а) непрямая ларингоскопия б) прямая ларингоскопия в) диафаноскопия г) ренгенография д) стробоскопия е) электромиография 15. Какие методы исследования трахеи? а) трахеобронхоскопия б) стробоскопия в) рентгенография г) рентгеноскопия 16. На каком расстоянии от верхних резцов находятся физиологические сужения пищевода? а) І-15 см б) II-26см в) III-37см г) IV-45см 17. Какая рефлексогенная зона гортани обеспечивает дыхательную функцию? а) первая б) вторая в) третья 18. Какая рефлексогенная зона гортани обеспечивает акт фонации? а) первая, вторая б) третья 19. Какой хрящ обеспечивает разделительную функцию гортани? а) надгортанный б) щитовидный 20. Какие патологические образования могут нарушать функцию гортани путем прижатия возвратного нерва? а) опухоли средостения б) опухоли верхушки легких в) аневризма аорты г) гипертрофия левого, желудочка сердца 21. Из системы каких артерий получают кровь небные миндалины? а) наружной сонной артерии б) внутренней сонной артерии 22. Какие лимфатические узлы есть регионарными для небных миндалин? а) подчелюстные б) зачелюстные в) глубокие шейные 23. Куда продолжается заглоточное пространство? а) заднее средостение б) переднее средостение 24. Какие методы эндоскопического исследования глотки Вам известны? а) орофарингоскопия б) задняя риноскопия в) непрямая ларингоскопия г) эзофагоскопия V. Содержание обучения 1.1. Клиническая анатомия глотки Глотка входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется на основания затылочной и клиновидной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний —ротоглотка и нижний — гортаноглотка . Н о с о г л о т к а выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С1 и С2, спереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в перистальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки расположено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба. С р е д н я я ч а с т ь г л о т к и — р о т о г л о т к а участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта, задняя стенка ее граничит с С3. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется язычком. В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки , при сокращении этой мышцы расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части . Между небными дужками в треугольных нишах располагаются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоплений, называемых фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная, или зевная, поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что облегчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатическая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоидную ткань. Здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д. Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизи стой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую называют надминдаликовой ямкой. В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой области. Указанные выше анатомотопографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хронического воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутренняя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии. Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредством лимфоидной ткани может быть соединена с нижним полюсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять). Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носоглоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) глоточное кольцо Вальдейра— Пирогова». Г о р т а н н а я ч а с т ь г л о т к и . Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди С4—С5 шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод. Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка является передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся. Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспечивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям. С л и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в миндалинах содержится много слизистых желез. Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к основной части затылочной кости, медиальной пластинке крыловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и переходит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочкой, снаружи — мышечным слоем. Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мыш цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжимают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжимающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел среднего сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода. Глотку поднимают две продольные мышцы — ишлоглоточная (основная) и небноглоточная, образующая заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышечные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции. Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфатические сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфатические узлы шеи. Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см. Основное к р о в о с н а б ж е н и е глотки происходит из глоточной восходящей артерии (ветвь наружной сонной артерии), восходящей небной артерии (ветвь лицевой артерии, которая также исходит из наружной сонной артерии), нисходящих небных артерий (ветви верхнечелюстной артерии, конечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (ветвь подключичной артерии слева и плечеголовного ствола справа). Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из системы наружной сонной артерии с различ ными вариантами. О т т о к л и м ф ы и з г л о т ки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные; они бывают, как правило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют. На наружной и внутренней поверхностях средней мышцы, сжимающей глотку, располагается ее нервное сплетение, которое образовано ветвями языкоглоточного, блуждающего нервов и симпатического ствола. Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки иннервируется в основном языкоглоточным нервом, средний и нижний отделы — возвратным (ветвь блуждающего нерва. Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуждающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва). 1.2. Клиническая физиология глотки Глотка является частью пищепроводного и дыхательного путей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-кишечный тракт, а воздух — в гортань, легкие и обратно. Она принимает участие в выполнении следующих жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и глотание; голосо- и речеобразовании; акте дыхания; защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также во вкусовой функции. Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возмо жен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании органы полости рта создают отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой полости язык отводится назад, одновременно опускается нижняя челюсть и ротовая полость увеличивается. После насасывания жидкости в ротовую полость сосание и дыхание прерываются и происходит акт глотания, затем дыхание возобновляется и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания в области корня языка формируется пищевой комок. Возникающее при этом давление вызывает а к т г л о т а н и я — перистальтическое сокращение мышц, сжимающих глотку, мышц мягкого неба и небных дужек. В результате этого сложного координированного рефлекторного акта, во время которого в определенной последовательности происходят задержка дыхания, сокращение мышц языка, глотки, гортани, что обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод. Первая фаза акта глотания произвольная; посредством подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки. Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожденным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вестибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы, сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, от тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается. Третья фаза глотания является продолжением второй: приближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает рефлекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у человека продолжается несколько секунд. Прием пищи воздействует на многие физиологические функции организма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двигательного аппарата. На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних стенках глотки и надгортанника имеется небольшое количество рассеянных вкусовых рецепторов, однако существенного значения для вкусовой чувствительности (в сравнении с находящимися на языке) они не имеют. Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют следующие обстоятельства: объем и форма полости глотки могут изменяться, а мягкое небо характеризуется значительной подвижностью и может изменять направление движения звуковых колебаний (в полость рта и носа). Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные же звуки произносятся при опущенном мягком небе. В д ы х а т е л ь н о й ф у н к ц и и г л о т к и у ч а с т в у ю т в с е ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, и в этом случае, а также частично при разговоре, пении и т.д. воздух не проходит через носоглотку, а попадает сразу в среднюю часть глотки. Защитная функция глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или веществ, обладающих выраженными раздражающими свойствами (химические и термические воздействия), происходит рефлекторное сокращение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в результате чего задерживается более глубокое проникновение раздражающего вещества. В глотке воздух, попадающий в нее из полости носа, продолжает согреваться и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с нею удаляется путем отхаркивания или проглатывается и обезвреживается в желудочнокишечном тракте. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки глотки, а также бактерицидные свойства слюны способствуют заживлению поврежденных тканей в области рта и глотки. Физиология небных миндалин не является автономной, свойственной только этим лимфоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризо вана в физиологической системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфоидных структур: лимфоидная ткань селезенки и костного мозга — лимфокровяной барьер; лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами — лимфоинтерстициальный барьер; миндалины, все лимфоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника — лимфоэпителиальный барьер. Все три группы лимфоидных структур организма имеют однотипное общее строение. В лимфаденоидном (лимфатическом) глоточном кольце (все лимфоидные структуры) характеризуются анатомо-гистоморфологическим сходством и функциональным синергизмом. Эти данные свидетельствуют об отсутствии специфической функцил небных (или других) миндалин. В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки достигают наибольшего развития, а с момента появления половых гормонов (с 14—15 лет) происходит их постепенное обратное развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении. 1.3. Методы исследования глотки На ру жн ы й о с мо т р и п а л ьп а ц и я . Вн а ч а л е ос матривают область шеи и слизистую оболочку губ, затем пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, расположенные в ретромандибулярных, в над- и подключичных ямках. Пальпацию подчелюстных лимфатических узлов производят при несколько наклоненной вперед голове обследуемого бимануально легкими движениями кончиков пальцев, которые мягко вдавливают в ткань. При этом движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфатических узлов, расположенных в ретромандибулярных ямках, — перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколько наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кладут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят ощупывание. Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях. Лимфатические узлы, расположенные в над- и подключичных ямках, пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой, при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой легкими массирующими движениями прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят пальпацию. Фа рингос коп ия. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемого и просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной от тягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез, которые иногда сливаются. М е з о ф а р и н г о с к о п и я . Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2 /5 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мягкого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно. Осматривают слизистую оболочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются. Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. В том случае, если миндалина выступает на '/5 этого расстояния констатируют ее увеличение I степени, на 2/5 — II степени, до средней линии глотки — III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое лакун миндалин. Для этого берут два шпателя — в правую и левую руку. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины — в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсутствует. Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм. З а д н я я р и н о с к о п и я . Для осмотра задних отделов носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой; степень нагрева зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. В левую руку берут шпатель и его концом оттесняют книзу передние 2/5 языка. Шпатель берут таким образом, чтобы I палец находился на его нижней поверхности, а II, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны правого угла рта, язык отдавливают концом шпателя. Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за небную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отделы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы носовой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носоглотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III, глоточная (носоглоточная), миндалина; в норме она располагается на задневерхней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан. П а л ь ц е в о е и с с л е д о в а н и е н о с о г л о т к и . Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него; II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки. Г и п о ф а р и н г о с к о п и ю в ы п о л н я ю т , к а к н е п р я мую ларингоскопию. Осмотр нижних отделов глотки производят при непрямой ларингоскопии. Гортанное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мягкое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произнести звук «и», а затем сделать мягкий вдох. С помощью гортанного зеркала следует осматривать нижние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем — надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой язычнонадгортанными складками. С помощью зеркала осматривают заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы — углубления, расположенные с боков от гортани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов также гладкая и розовая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор. 2.1. Клиническая анатомия и физиология п и щевод а Пищевод является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща (С6 и представляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24—25 см. Пищевод переходит в желудок на уровне Тh11, что соответствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пищевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне Тh9 пищевод оттесняется кпереди аортой. Следует отметить, что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе, располагаясь позади трахеи, он выступает из-под ее левого края, поэтому в случае необходимости шейную эзофаготомию производят с этой стороны. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагается впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит позади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы — позади него. Длина отделов пищевода неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14— 16 см, брюшного 2—4 см. Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатомическим сужениям относятся: I — сужение в начале пищевода, называемое «ртом»; II — бронхиальное — на уровне бифуркации трахеи; III — диафрагмальное — в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное — в области пересечения пищевода с аортой, кардиальное — при переходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости. Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний — слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный — рыхлая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в продольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительнотканной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может расширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным продольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних отделах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании ее продольных складок. В подслизистом слое располагаются многочисленные слизистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем отделе пищевода, также в подслизистом слое, редко залегают железы небольших размеров, по строению схожие с кардиальными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка. Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пищеводные артерии из нижней щитовидной артерии, грудной — веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. Отток крови из пищевода осуществляется в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе — в непарную и полунепарную вены, в брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены . Лимфатическая система пищевода представлена поверхностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка. Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих и симпатических нервов. Основной функцией пищевода является активное проведение пищи в желудок. В момент акта глотания «рот» пищевода открывается и мышцы глотки продвигают пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осуществляя перистальтическое сокращение, проталкивают пищевой комок в желудок. 2.2. Методы исследования пищевода. Эзофагоскопия — основной метод исследования пищевода. Она производится как в порядке оказания скорой помощи, например при удалении инородных тел пищевода, так и с целью осмотра стенок пищевода при его травмах, подозрении на опухоль и др. Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное обследоцание. Оценивают состояние больного, устанавливают противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследование предусматривает рентгенологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой. Ин ст румен т арий . При проведении эз оф агоск опии используют бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фриделя и волоконную оптику. Кроме того, в кабинете для исследования должны быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гистологического исследования. П о д г о т о в к а б о л ь н о г о . М а н и п у л я ц и ю п р о и з в о дят натощак или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному подкожно вводят 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора промедола. Съемные протезы должны быть удалены. О б е з б о л и в а н и е . Взрослым и детям старшего возраста эзофагоскопию можно производить под наркозом или местной анестезией, маленьким детям — только под наркозом. Местную анестезию применяют в тех случаях, когда отсутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфорация или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обезболивания у взрослых используют 10 % раствор кокаина или 2 % раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (по 1 капле на 1 мл раствора). После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3—4 раза последовательно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. Наступление анестезии констатируют тогда, когда больной не реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и входа в пищевод. Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен; он абсолютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию производят при наличии местных или общих отягощающих факторов. К местным факторам относятся инородное тело большого размера, ранение или воспаление стенки пищевода, кровотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления инородного тела под местной анестезией и др. Общие факторы — психические заболевания, глухонемота, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания, при которых нарушаются те или иные жизненно важные функции организма. Полож ение боль ного. Е сли эзоф агоск опию про изводят под местной анестезией, больной сидит в специальном кресле Брюнингса, за которым стоит помощник, удерживающий голову и плечи обследуемого в нужном положении; если используют наркоз, а также у детей эзофагоскопию выполняют в положении больного лежа на спине. Т е х н и к а э з о ф а г о с к о п и и . П е р е д н а ч а л о м э з о фагоскопии выбирают трубку соответствующего размера (с учетом уровня повреждения пищевода или расположения инородного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анестезией, больной широко раскрывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает салфетку на высунутую часть языка и пальцами левой руки захватывает его так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглотку, затем переводит ее в гортаноглотку, при этом конец трубки должен располагаться строго по средней линии. В этот момент следует осмотреть валлекулы. Отодвигая клювом трубки надгортанник кпереди, трубку продвигают к черпаловидным хрящам. В этом месте в просвете трубки бывает виден рот (вход) пищевода. Далее больного просят сделать глотательное движение, что способствует раскрытию рта пищевода. Трубку продвигают ниже. Непременным условием дальнейшего продвижения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси пищевода. При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. При правильно производимой эзофагоскопии определяют сужение и расширение просвета пищевода синхронно с дыхательными движениями. При погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что просвет его становится узким, приобретая щелевидную форму при прохождении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же момент, направляя ее дистальный конец круговыми движениями по слизистой оболочке, производят тщательный осмотр пищевода. Выполнение эзофагоскопии под наркозом имеет ряд особенностей. Врач пальцами левой руки широко открывает рот больного, лежащего на спине, через угол рта проводит эзофагоскопическую трубку ко входу в пищевод и без усилий вводит ее через рот пищевода в его просвет, однако зияния просвета, как при эзофагоскопии, выполняемой под местной анестезией в положении больного сидя, не наблюдается. У детей введение эзофагоскопической трубки под местной анестезией может вызвать асфиксию вследствие сдавления гортани и трахеи самой трубкой. Выполнение эзофагоскопии под наркозом не отличается от такового у взрослых. О с л о ж н е н и я , возникающие при эзофагоскопии, могут быть обусловлены как анестезией, так и манипуляциями. Чаще всего это травмы слизистой оболочки ротогортаноглотки, гортани и стенок пищевода. В настоящее время чаще применяют волоконную оптику, чем жесткий эзофагоскоп. 3.1. Клиническая анатомия гортани Гортань входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею. Гортань располагается под подъязычной костью, на передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе С4 и С5, а нижний соответствует С6. У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отделе легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык. У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощупать область конической связки, которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боковые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся сосудисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани является передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода. При глотании и голосообразовании наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функционально необходима (поднимание гортани к корню языка в момент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань соединена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу. Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усеченную пирамиду; он состоит из хрящей, соединенных связками. Среди хрящей три непарных: н а д г о р т а н н ы й , щ и т о в и д н ы й , п е р с т н е в и д н ы й , и три парных: ч е р п а л о в и д н ы е , р о ж к о в и д н ы е , к л и н о в и д н ы е . Основой, фундаментом скелета гортани служит п е р с т н е в и д н ы й х р я щ . П е р е д н ю ю , б о л е е у з к у ю , е г о часть называют дугой, а заднюю, расширенную, — печаткой, или пластинкой. На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения округлой формы с гладкой площадкой — суставные поверхности, место сочленения с щитовидным хрящом. Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовидный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой. Щитовидный хрящ получил такое название не толь ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он играет в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок неправильной четырехугольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка. Задние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков. Нижние рожки более короткие, на их внутренней стороне имеется суставная поверхность для соединения с перстневидным хрящом в области суставной поверхности. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом направлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия, к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная, щитоподъязычная и нижняя мышца, сжимающая глотку, начинающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего конца косой линии располагается непостоянное щитовидное отверстие, через которое проходит верхняя гортанная артерия. На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которому прикрепляются передние концы голосовых складок. Третий непарный хрящ — надгортанный по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель»— широкую и узкую части. При помощи связки надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Переднюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, направленную в сторону корня языка, называют язычной поверхностью, а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной. «Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изучении ларингоскопической картины. При удлиненном, свернутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Осмотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью специального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На поверхности петиолюса надгортанника над голосовыми складками имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностическим ошибкам. Ч е р п а л о в и д н ы е хрящи расположены симметрично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание располагается на суставной поверхности перстневидного хряща. Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, являющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток», и наружный мышечный отросток—место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц. К л и н о в и д н ы е ( в р и с б е р г о в ы ) х р я щ и р а с полагаются в толще черпалонадгортанной складки. Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Рожковидные (санториниевы) х р я щ и маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. Сес а м о в и д н ы е хрящи — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер-паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпаловидными хрящами или в переднем отделе голосовых складок. Относительно гистологического строения отдельных хрящей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновидные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловидных хрящей образуются из эластического хряща, а все остальные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окостеневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин. Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу. Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава. Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовидным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или понижается высота голоса. Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпа л о в и д н о г о сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена Ив. спсоагу1аепо1-йеит рокгегшк. В этом суставе возможны вращательные движения черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, медиально и латерально. При вращении в данном суставе голосовые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отдаляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения голосовых складок по отношению к срединной линии, что определяет ширину голосовой щели. С в я з к и . 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (связки являются частями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъязычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва. 2. Надгортанно-щитовидная связка прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно- надгортанная связка соединяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеальная связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образовании эластической прослойки между ними и слизистой оболочкой. 6. Черпалонадгортанная складка расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны, которая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная средняя и боковые связки идут от передней поверхности надгортанника к срединной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы. Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная; грудиннощитовидная; щитоподъязычная. Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной, шилоподъязычной. Внутренние мышцы гортани, их восемь, в зависимости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы. • Парная з а д н я я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я мышца расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Это единственная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гортани. • Три мышцы суживают просеет гортани и тем самым обеспечивают голосовую функцию. Самая сильная из них — б о к о в а я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смыкаются в передних двух третях. Непарная поперечная ч ерпаловид ная мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая черпаловидная мышца. Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на верхушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно. Две мышцы натягивают голосовые складки. Щиточерп а л о в и д н а я состоит из двух частей. Наружная часть плоская, четырехугольной формы, располагается в боковых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щитовидного хряща. Она начинается от внутренних поверхностей пластинок щитовидного хряща. Мышечныепучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпаловидного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и вращение его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть —парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца. Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треугольно-призматической пластинки выстоит с боковых поверхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые складки («голосовые связки» по старой номенклатуре) утолщаются и укорачиваются. Перстнещи т о в и д н а я мышца начинается напередней поверхности перстневидного хряща сбоку отсредней линии и заканчивается на нижнем крае щитовидного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща.При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель. • Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществ л я ю т д в е м ы ш ц ы . Парная ч е р п а л о н а д г о р т а н ная расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка, состав ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щ и тон а дгор та н н а я мы ш ц а в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит э л а с т и ч е с к а я п е р е п о н к а г о р т а н и . Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней поверхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четырехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сближенные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки гортани и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикрепляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещитовидную связку, а задневерхние, имеющие сагиттальное направление, вклиниваются в просвет гортани, заканчиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей. Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складками, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовая полость. Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевидные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щитовидной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наружная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз. Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортанными складками. В толще этих складок залегают тонкие одноименные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клиновидные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновидный и рожковидный. От передней, обращенной к корню языка, поверхности надгортанника к корню языка направляются три язычнонадгортанные складки: одна срединная и две боковые. Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанника. В полости гортани симметрично располагаются две пары горизонтально идущих складок слизистой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками, нижние — голосовыми. Они образованы трехгранными мышцами, задние концы которых прикрепляются к голосовым отросткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидного хряща. Та часть полости гортани, которая расположена выше голосовых складок, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве рием гортани. Образующаяся между голосовыми складками щель называется голосовой— средний этаж: гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани— подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки парные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кнаружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходящий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм. Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в слизистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подгогосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его воспалительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же голосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плоского. В подслизистом слое гортани имеется большое количество серозно-слизистых желез, однако они расположены неравномерно. Наибольшее количество этих желез находится в области гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных складок. Топография гортани. Гортань подвешена к подъ язычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гортани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки. Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними гортанными артериями. Верхняя, наиболее крупная, является ветвью верхней щитовидной артерии, которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; нижняя берет начало от нижней щитовидной артерии, являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола. Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мембрану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия, которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия подходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собирается в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы. Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовидной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные. Иннервация гортани осуществляется чувствительными и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов. 1 . Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: наружную смешанного характера и внутреннюю, в основном чувствительную. 2. Левый нижний гортанный нерв отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю_перстнещитовидную). Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в основном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами. 3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов Дыхательное горло является продолжением гортани, с которой оно связано посредством перстнетрахеальной связки. Трахея — длинная цилиндрическая трубка (длина 11 — 13 см); она начинается на уровне тела Суп, а на уровне Тh4—Тh5 делится на два главных бронха. Начало перегородки, разделяющей трахею, называется шпорой, а место деления — бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел Тh3—Тh4, в возрасте 2—6 лет — на уровне тела Тh4. Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей подковообразной формы, свободные концы которых направлены кзади. Между ними натянута перепончатая часть стенки трахеи, состоящая из большого количества коллагеновых и эластических волокон. В глубоких слоях имеются гладкие мышечные волокна. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками. Просвет трахеи расширяется при вдохе и суживается при выдохе. Ширина просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна 6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой и покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много желез, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. В области задней стенки слизистая оболочка образует мелкие складки. В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею, имеется большое количество лимфатических узлов, особенно много их в области бифуркации. Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к передней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопищеводного свища. К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные сосуды, кроме того, в шейной части на передней поверхности трахеи лежит перешеек щитовидной Железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет — вилочковая Железа. На месте бифуркации шпора несколько отклонена влево. Из двух главных бронхов правый короче и шире, чем левый. Длина правого бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти продолжением трахеи, поэтому инородные тела чаще всего попадают именно в него. Войдя в легкие, каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в нем. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие на перистальтические (при вдохе бронх удлиняется и расширяется, при выдохе — наоборот). Кровоснабжение трахеи и бронхов осуществляется за счет нижней щитовидной и бронхиальной артерий, их ветви проходят вдоль боковой стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении между хрящами в кольцевую связку и образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в нижние щитовидные вены. И н н е р в а ц и я трахеи и бронхов происходит за счет возвратного нерва, блуждающего нерва и его трахеальных веточек, которые в нижнем отрезке дыхательных путей образуют трахеальное сплетение. Мышечные волокна, заложенные в бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и симпатического нервов. 3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыхательную, защитную и голосообразовательную. Д ы х а т е л ь н а я ф у н к ц и я . Г о р т а н ь я в л я е т с я ч а с т ь ю дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижележащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечивается дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением задних перстнечерпаловидных мышц, расширяющих голосовую щель. При дыхании голосовая щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму треугольника, при глубоком вдохе ее просвет становится похожим на ромб. Подобное изменение величины и формы регулируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки гортани вызывает спазм голосовой щели и остановку дыхания. Возникающий импульс по нервам достигает дыхательного центра, находящегося в области дна 1V желудочка, затем ответная реакция передается на мышцы, участвующие в расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная реакция наблюдается и при раздражении нервных окончаний, заложенных в слизистой оболочке трахеи; эта реакция также оказывает влияние на ритм и глубину дыхания. З а щ и т н а я ф у н к ц и я . Г о р тань и трахея, являясь частью дыхательного тракта, выполняют, с одной стороны, роль барьера, препятствующего попаданию инородных тел в нижележащие дыхательные пути, с другой — органов, способствующих увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Механизм защитной функции связан с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до основания) и продолжается на голосовые складки, третья расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных волокон, нити которых проникают в межклеточные пространства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются свободно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раздражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечивающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный кашель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может служить случайное попадание частичек пищи в гортань. В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднимается вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортанником, который опускается корнем языка, причем верхушка надгортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пищевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в защите дыхательных путей от проникновения инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпаловидных хрящей во время глотательных движений. Однако если инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что препятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ларингоскопии наблюдается парадоксальное судорожное смыкание голосовых складок на вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очищению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь. Г о л о с о о б р а з о в а т е л ь н а я (фонаторная) функция. У человека Голосообразовательная функция гортани является составной частью формирования речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что у животных имеется лишь Голосообразовательная функция. В воспроизведении звуков принимают участие три основных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гортани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа, глотки, форма которых изменяется при движениях языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале закрыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и сомкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находящегося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха прорывается через нее, после чего голосовые складки вновь смыкаются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного движения. Эти колебания воздуха и создают звук. В образовании звука участвуют также колебания свободных краев голосовых складок, которые представлены эластическими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют величина голосовых складок, их напряжение и особенности резонаторов. Вследствие этого, желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортанные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Все это относится к нормальному образованию звука, или грудному регистру. При шепоте происходит смыкание голосовых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который называется шепотным голосом. В связи с большим размером гортани и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и женщин. Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота — от их длины и напряжения. В процессе роста и развития человека изменяется размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса происходит в период полового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они формируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, изменяя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произвольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимного расположения находящихся в них органов. Сила и высота звука определяются силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит от сократительной способности не только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов. 3.4. Методы исследования гортани, трахеи и бронхов Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше. В клинической ларингологии используются разнообразныеметоды исследования, которые можно поделить на визуальные, функциональные и дополнительные Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я . П р и о с м о т ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи. Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстневидного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, пре-ларингеальные, преи паратрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках. Не пря м ая ла р инго с ко пи я . Гортан ное зе ркал о ук репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до 40—50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала определяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II палец — на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу. Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно производить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань, В это время больного просят издать протяжный звук «и», а затем сделать вдох, В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности. После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор. Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и представляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности. При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гортани и определить состояние ее отдельных частей. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка определяются два небольших углубления — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми язычнонадгортанными складками. Во время фонации и при глубоком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки. Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпаловидные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанника идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая и гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми складками при вдохе образуется пространство треугольной формы — голосовая щель; через него обычно удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледнорозовой слизистой оболочкой. Прямая ларингоскопия. В случае, когда результаты зеркальной ларингоскопии не удовлетворяют врача, проводится прямая ларингоскопия, которая разрешает непосредственно осмотреть гортань и выполнять манипуляции инструментами. Для исследования, применяется ларингоскоп. В случаях, когда не исключается необходимость исследования нижних дыхательных путей или пищевода, целесообразно использовать трахеобронхоэзофагоскоп. І) осмотр гортани у детей младшего возраста и взрослых, если не удается непрямая ларингоскопия 2) продолжительные ендоларингеальные вмешательства не могут быть выполнены при напрямой ларингоскопии 3) интубация трахеи Исследование выполняют по возможности натощак. У взрослых, как правило, применяется местная аппликационная анестезия, у детей раннего возраста ларингоскопию часто проводят без анестезии. Положение больного сидя или лежа на спине. Сидячее положение. Больного усаживают на низкий стул, детей - на колени помощника. Маленьких детей при любом положении заранее плотно заворачивают в простыню. Нижняя часть туловища должна быть отодвинута назад, верхняя - немного наклоненная вперед: голова слегка откинута назад. У взрослых помощник рсгулирует положение головы и туловища больного, становясь за его спиной. У детей это делает помощник, на коленях которого находится ребенок. Врач, который выполняет манипуляцию, находится перед больным. Больного укладывают на стол, без подушки, руки вдоль туловища. Голова, слегка отброшенная назад, находится возле края стола (не свисая) поддерживается помощником. Врач, который выполняет манипуляцию, находится позади головы больного. Техника исследования. Больной удерживает правой рукой, обвернутый марлевой салфеткой. кончик выдвинутого со рта языка. Как правило, шпатель ларингоскопа вводится по средней линии. Под контролем зрения он исподволь при незначительном давлении продвигается вдоль корня языка к появлению языковой поверхности или края надгортанника. После этого конец шпателя приподнимают, вместе с тем продвигают его дорсально (на І см) и наклоняют вниз. Вследствие этого надгортанник приближается к корню языка, наблюдается участок черпалов (симметричные бугорки в заднем отделе входа в гортань). Врач, усиливая давление на надгортанник, придавливает его к корню языка, придает шпателю отвесное направление, благодаря чему ликвидируется прямой угол, образованный горизонтальным уровнем полости рта и вертикальным положением полости гортани. В поле зрения устанавливается задняя стенка гортани, ненастоящие и настоящие голосовые связи. Обычно хуже просматривается передняя комисура. Она становится видимой лучше, если рукой со стороны шеи отдавить дорсально щитовидный хрящ. Прямая микроларингоскопия. Выполняется при обычной прямой ларингоскопии с использованием бинокулярного хирургического микроскопа, Прямую ларингоскопию можно дополнить оптической путем введения через ларингоскоп оптических ендоскопов. Флюоресцентная микроларингоскопия выполняется после введения в организм флюорохромов, в частности, флюоресцеина натрия, который по-разному поглощается тканями гортани. Для наблюдения люминисценции флюоресцеина используют синий светофильтр. По данной методике исследования более интенсивно и четко определяется размер, форма сосудов, их атипия. Фиброларингоскопия. Благодаря подвижности гибкого конца фиброскопа становятся доступными для обзора все отделы гортани. Манипуляцию проводят под местной анестезией. Фиброларингоскопия разрешает провести прицельную биопсию и выполнить фотографию гортани, Функциональные исследования гортани. Существует ряд специальных методов исследования функционального состояния гортани Важное место в исследовании гортани занимает ларингостробоскопия, что основывается на двух физиологических законах: задержка изображения на сетчатке на протяжении 0.2 секунд после его исчезновения и свойства зрительного анализатора "сливать" отдельные изображения в единый подвижный образ. Метод базируется на обзоре гортани в прерывчатом освещении, которое разрешает видеть отдельные колебания голосовых складок. С помощью ларингостробоскопии можно определить амплитуду, равномерность, синхронность колебаний голосовых складок. Рентгенодиагностика занимает особое место среди методов исследования гортани. В оториноларингологической практике широко используют обзорную рентгенографию, контрастирование, обычную и компьютерную томографии, артериографию. К современным методам исследования относят ультразвуковое сканирование, ядерномагнитно-резонансное исследование и т.п. Методы исследования трахеи и бронхов. Одним из основных методов исследования трахеобронхиального дерева есть трахеобронхоскопия - ендоскопическое исследование просвіта, слизистой оболочки трахеи и бронхов. В настоящее время выполняют трахеобронхоскопию с помощью полых металлических трубок (ригидную) и фибробронхоскипию, основанную на использовании гибкого, малокалиберного бронхоскопа, в который вмонтированные ветовод, оптическая система и канал для гибких биопсийных инструментов. Существуют разнообразные виды трахеобронхоскопов: Оптический бронхоскоп представляет собой длинную трубку с системой линий на ее дистальном конце - осветитель с электролампочкой и объективом, а на проксимальном окуляр. Волоконный бронхоскоп имеет преимущество перед оптическим благодаря его гибкости, мощному освещению, возможностью выполнять диагностические и лечебные манипуляции через биопсийный канал. Его можно вводить через тубус дыхательного бронхоскопа, интубационную трубку Дыхательный бронхоскоп состоит из рукоятки, бронхоскопических тубусов, осветительной системы, приборов для искусственной вентиляции легких и вспомогательных инструментов (биопсийные щипцы, пульверизатор). Исследование трахеи и бронхов производят с диагностической и лечебной целями. Осмотр дыхательных путей может быт& однократным или многократным. Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случае возникновения дыхательной дисфункции при новообразованиях, формировании трахеопищеводного свища, рубцовых стенозах трахеи, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в оториноларингологии главным образом при инородных телах и склероме, когда в подголосовом пространстве образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и хирургической практике Трахеобронхоскопия является одним из основных мероприятий при лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого и других заболеваний. Не менее важную роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают верхн ю ю и н и ж н ю ю т р а х е о б р о н х о с к о п и ю . П р и в е р х ней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней — через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеобронхоскопию чаще производят детям до 3 лет и лицам, у которых уже имеется трахеостома. Методика введения трахеобронхоскопи ческой трубки через е с т е с т в е н н ы е п у т и (верхняя Трахеобронхоскопия). Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть, при раскрытом рте под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки должен располагаться строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом хорошо обозрима голосовая щель. Вращая ручку трубки, ее дистальный конец разворачивают на 45° и вводят в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем исследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные и долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел и получение кусочков ткани для гистологического исследования производят с помощью специальных щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможны возникновение отека гортани и появление стенотического дыхания. Рентгенодиагностика. С целью определения патологических изменений трахеобронхиального дерева широко используют обзорную, контрастную рентгенографию, томографию, в том числе компьютерную, МРТ. VІ. Ориентированная основа действия Глотка является частью пищеварительного тракта и дыхательных путей. Она представляет собой полостной орган, образованный мышцами, фиброзными волокнами и устланный изнутри слизистой оболочкой. Полость глотки располагается позади полостей носа, рта и гортани, перед основной частью затылочной кости и 6-ты шейных позвонков. Глотка начинается от основы черепа и доходит к нижнему краю VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки взрослого человека достигает 14 см (12-15), поперечный размер ее больше переднезаднего его и в среднем равняется 4,5 см. В глотке различают три отдела: верхний - носоглотка, средний - ротоглотка и нижний - гортаноглотка. Носоглотка отвечает уровню СІ-СІІ и протягивается от основы черепа к условной границе с ротоглоткой, которой служит мысленное продолжение плоскости твердого неба к пересечению с задней стенкой глотки. На задней и частично верхней стенке носоглотки расположена глоточная (носоглоточная) миндалина. На боковых стенках на уровне задних концов нижних раковин носа находятся воронкообразные углубления, где открываются глоточные устья слухових труб. Сверху и позади глоточное устье слуховой трубы окружено хрящевым валиком. За валиком находится углубление - глоточный карман, в котором расположен небольшая трубная миндалина. У взрослых задняя и верхняя стенки носоглотки образовывают полукруглый свод, у новорожденных и детей грудного возраста они расположены под углом (Ф.И.Валькер. 1959), который у детей 2-х лет чаще всего бывает острым (А.Г.Нахинсон, 1952). Впереди носоглотка соединяется с носовой полостью хоанами. высота которых у новорожденных равняется 0,5 см, у детей в возрасте 1 года -1 см, у взрослых - 2 см. При небольших размерах носоглотки и остроугольной ее форме даже незначительное увеличение носоглоточной миндалины у детей 1-го года жизни приводит к нарушению носового дыхания. Ротоглотка отвечает уровню III шейного позвонка. Границей с гортаноглоткой служит уровень верхнего края надгортанника и верхней поверхности корня языка. От полости рта глотка отмежевывается мягким небом, передними и задними дужками небных миндалин. Мягкое небо есть как бы продолжением твердого неба. Оно представляет собой очень подвижную, покрытую слизистой оболочкой мышечную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивает вниз к корню языка. Удлиненный по средней линии свободный край мягкого неба носит название язычком. В небной занавеске заложенные соеденительно-тканные волокна небный апоневроз и три мышцы: 1- поднимающая мягкое небо прижимающая его к задней стенке глотки, кроме того она расширяет просвет слуховой трубы; 2- мышца, которая напрягает и растягивает мягкое небо в стороны, кроме этого она расширяет устье слуховой трубы, суживая ее на всем протяжении; 3- мышца язычка, при ее сокращении язычок укорачивается и слизистая оболочка образовывает поперечные складки. Во время глотания пищи или при произношении некоторых звуков (фонем) небная занавеска поднимается вверх и дорсально тесно прилегает к задней стенке глотки, отделяя ротоглотку от носоглотки, которая предотвращает попадание пищи в носоглотку и обеспечивает звучность произношения. При парезах и параличах мягкого неба редкая пища затекает в полость носа, развивается открытая гнусавость. Вышеуказанное разъединение полостей дополняется валикообразным выпячиванием задней стенки глотки, которое обусловлено сокращениям верхнего констриктора глотки, который образовывает так называемый валик Пассавана. От латеральных отделов небной занавески вниз отходят две складки слизистой оболочки. Одна из них называется небно-языковой (передней) дужкой. Она прикрепляется к боковой поверхности корня языка. Вторая - носит название небно-глоточной (задней) дужкой. Она прикрепляется к боковой стенке глотки. Между дужками находится треугольное углубление - тонзилярная ниша, дно которой образовано верхним констриктором глотки и глоточной фасцией. В нишах расположенны небные мигдалины. С помощью зева ротоглотка соединяется с полостью рта. Снизу он ограничен корнем языка, по бокам - передними и задними небными дужками, сверху - мягким небом. Гортаноглотка находится перед шейными позвонками и начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка. Передняя стенка гортаноглотки образована корнем языка. Внизу между боковыми стенками гортаноглотки и выступлениями хрящевого каркаса гортани расположенны грушевидные синусы, которые переходят в начальную часть пищевода. На латеральной стенке грушевидного кармана расположенная складка верхнего гортанного нерва. На корне языка находится языковая миндалина. Между корнем языка и надгортанником расположенные углубления - валекулы, ограниченны двумя боковыми и срединной языковонадгортанными складками. Стенки глотки состоят из четырех оболочек: слизистой, фиброзной, мышечной и адвентициальной Слизистая оболочка рта- и гортаноглотки устланная многослойным плоским эпителием, который не ороговевает. Подслизистый пласт хорошо развит, содержит большое количество лимфатических клеток, которые образовывают сосредоточения по ходу выводных протоков слизистых желез или группируются в фолликулы. Слизистая оболочка носоглотки покрыта многорядным цилиндрическим эпителием, богатая эластичными волокнами. Подслизистого слоя в этой части глотки, как и в полости носа нет. Гортань выполняет три основные функции: дыхательную, розделительно-защитную и голосообразовательную (фонаторну). Дыхательная функция. Поступление воздуха в нижние дыхательные пути регулируется расширением и сужением голосовой щели с помощью нервно-мышечного аппарата гортани. Дыхание происходит рефлекторно, к определенной степени оно подчинено воле человека: его можно задержать, можно дышать чаще или медленнее. Адекватным раздражителем рецепторов слизистой оболочки гортани есть воздух, который проходит через гортань во время вдоха и выдоха. Рефлекторные центры, что отвечают за акты дыхания и фонации, находятся в ядрах продолговатого мозга, а в коре - в третей лобной извилине. Раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон гортани может привести к остановке дыхания. Вышеупомянутое свидетельствует о том, то гортань не простая механическая трубка, через которую проходит воздух, а она активно участвует в дыхательной функции. Разделительно-защитная функция осуществляется благодаря прикрытию надгортанником входа в гортань, смыканию ненастоящих и настоящих голосовых складок, согреванию и увлажнению воздуха, который вдыхается, кашлевому рефлексу при попадании небольших посторонних тел в гортань. Функция голосообразования осуществляется, когда голосовые складки находятся в фонаторном (сомкнутом) положении. Высота голоса зависит от частоты колебаний голосовых складок их длины. Сила голоса связана с давлением воздуха, который выдохнется и амплитудой колебаний голосовых складок. Образование звука происходит на выдохе вследствие смыкания голосовых складок. Голосовые складки ритмически колеблются благодаря голосовым мышцам, которые сокращаются вследствие импульсов, которые поступают из центров головного мозга. Ритмически сокращаясь, голосовые складки предоставляют воздушной струе колебательный характер. В гортани образовывается основной звук, язык формируется в надставной трубе вследствие артикуляционных движений губ, мягкого неба, языка, нижней челюсти. Тембр (окраска голоса) формируется за счет призвуков, которые образовываются в резонаторах. Существуют миоэластичная и нейрохронаксичная теории голосообразования. Нарушение дыхательной функции гортани носит название диспноє. Нарушение оградительно-разделительной функции гортани приводит к дисфагии. Нарушение функции голосообразования называют дисфонией, а крайняя ее степень (потеря голоса) - афонией. VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний. Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. З ад ача 1 Больная, 28 лет, обратилась к оториноларингологу с жалобами на головную боль, общую слабость, повышенную температуру тела, утрудненное носовое дыхание и гнойные выделения из левой половины носа. Во время передней риноскопии выявлена гиперемия и отек слизистой оболочки левой половины носа, наличие гноя в среднем носовом ходу, Задание: определить, какие околоносовые пазухи могут быть поражены у этой больной. Задача 2 К оториноларингологу обратился больной, 45 лет, с жалобой на носовое кровотечение, которое началось внезапно без явных причин. Задание: указать наиболее частую локализацию носовых кровотечений. Задача 3 Ребенок постоянно дышит ртом, носовое дыхание затруднено. Задание: а) определить, какая наиболее частая патология глотки может привести к этому состоянию; б) определить, как выявить эту патологию. Задача 4 В Лор-отделение обратилась больная, 54 лет, с явлениями выраженной инспираторной одышки. Из анамнеза стало известно, что во время еды больная случайно с вареньем проглотила пчелу, ощутила сильную боль в горле, позднее появились признаки утрудненного дыхания. Была вызвана быстрая медпомощь. Во время осмотра выявлен отек слизистой оболочки вестибулярного отдела гортани. Задача: а) определить методы, с помощью которых можна осмотреть полость гортани; б) назвать анатомические элементы гортани, которые принадлежат к вестибулярному отделу. Задача 5 В поликлинику к оториноларингологу обратился пациент с жалобами на осиплость голоса. Во время непрямой ларингоскопии выявлена неподвижность левой половины гортани без видимой патологии. Задача: а) определить, какой нерв поражен; б) определить исследование, которое необходимо провести для выявления заболевания. VІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия Распределение баллов, которые могут получить студенты: При усвоении темы №5 из содержательного модуля №1 за учебную деятельность студенту определяется оценка по 4-х балльной шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом: Оценка Баллы “5”(отлично) 6 баллов “4” (хорошо) “3”(удовлетворитель но) “2” (неудовлетворительн о) 4 баллов 2 баллов 0 баллов Технологическая карта занятия № п/п Основные этапы занятия, их функции и содержание Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей и мотиваций Контроль исходного уровня знаний, навычек и умений: 1) Знать клиническую анатомию, глотки, пищевода, гортани, трахеи, бронхов и их взаимосвязи; 2) Знать физиологию глотки, пищевода, гортани, трахеи, бронхов; 3) Возрастние особенности строения этих органов; 4) Методы исследования этих органов. Уровень усвоения знаний Методы контроля и обучение Материалы методического обеспечения П.1 Актуальность темы П.2 Учебные цели ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ Индивидуаль ное опрашивание Тесты ІІ р. Таблицы: анатомия гортани, анатомия глотки, анатомия небных миндалин, кровоснабжение шеи. Анатомия трахеи и бронхов. Топография блуждающего нерва. Схема трахеобронхоскопии. Распредел ение времени (мин.) 1-3 5 15 4. Основной этап 1) клиническая анатомия глотки, пищевода, гортани, трахеи, бронхов; 2)клиническая анатомия и физиология лимфаденоидного глоточного кольца; 3) клиническая анатомия и физиология трахеи и бронхов; 4)методы исследования глотки, гортани, пищевода, трахеи, бронхов. ІІІ ІІІ ІІІ Профессиона льный тренинг в решении типичных клинических задач Занятия проводится в учебной комнате 30 Занятия проводятся в перевязочной Задачи ІІІ р. 10 Практический тренинг 15 ІІІ 5. 6. 7. Заключительный этап Решение ситуационных задач Работа с тестовыми задачами Домашнее задание (основная и дополнительная литература по теме) ІІІ Индивидуаль ный контроль навычек Тесты ІІІ р. Тесты ІІІ р. Задачи ІІІ р. Короткие методические указания к работе на практическом занятии Тема №5 Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний 1. Отыщите полный и правильный ответ: 1. Как скелетотопически расположенна глотка? а) от основы черепа к VI шейному позвонку б) от II шейного к І грудному позвонку в) от VI шейного к III грудному позвонку 2. Каким эпителием выстилается носоглотка? а) многослойным плоским б) мерцателиным многорядным в) многорядным кубическим 3. Каким эпителием выстилается ротоглотка? а) многорядным кубическим б) мерцательным многорядным в) многослойным плоским 4. Где расположен заднеглоточное пространство? а) между задней стенкой глотки и передпозвоночной фасцией б) между мышечным слоем и слизистой оболочкой глотки в) между передпозвоночной фасцией и глубокими мышцами шеи 5. Как называется структурная единица небных миндалин? а) крипта б) криптолимфон в) лакуна 6. Кто впервые описал лимфаденоидное глоточное кольцо? а) М. П. Симановський б) В. Г. Воячек в) В. Вальдейєр 12 7. На кам уровне расположенна бифуркация трахеи? а) 5-го грудного позвонка б) 3-го грудного позвонка в) 2-го грудного позвонка г) 7-го шейного позвонка 8. Каким эпителием устланные голосовые складки? а) кубическим б) многослойным цилиндрическим в) многослойным плоским г) многорядным мерцательным 9. Каким эпителием устланная слизистая оболочка предверья гортани? а) кубическим б) многослойным цилиндрическим в) многослойным плоским г) многорядным мерцательным 10. Какой главный бронх короче и более широкий? а) правый б) левый 11. Какой главный бронх длиннее и уже? а) правый б) левый 12. На каком уровне у взрослого расположена гортань? а) на уровне 7-го шейного позвонка б) на уровне 3-го шейного позвонка в) на уровне 1-го грудного позвонка г) на уровне 4-6 шейного позвонка 13. На каком уровне во взрослых начинается пищевод? а) на уровне VI шейного позвонка б) на уровне II грудного позвонка в) на уровне IV шейного позвонка г) на уровне II шейного позвонка 14. Где расположен зев пищевода? а) между надгортанником и задней стенкой глотки б) позади межчерпаловидного пространства в) между черпалонадгортанной складкой и боковой стенкой гортани 15. Что такое грушевидные ямки? а) углубление между вестибулярной и голосовой складками б) углубление между боковой стенкой глотки и гортанью в) углубление между языковой поверхностью надгортанника и корнем языка 16. Где находятся валекулы? а) между языковой поверхностью надгортанника и корнем языка б) между боковой стенкой глотки и гортанью в) между вестибулярной и голосовой складками 17. Где находятся гортанные желудочки? а) между вестибулярными складками б) между вестибулярной и голосовой складками в) в межчерпаловидном пространстве г) между голосовыми складками 18. Во что переходят грушевидные ямки? а) в пищевод б) в трахею в) в глотку 19. Какую функцию выполняют наружные мышцы гортани? а) руководят надгортанником б) натягивают голосовые складки в) расширяют голосовое пространство г) поднимают и опускают гортань 20. Какая мышца открывает гортань и разрешает человеку осуществить «вдох»? а) голосовая мышца б) щиточерпаловидная мышца в) задняя перснечерпаловидная мышца г) перснещитовидная мышца 21. Укажите основной суживатель гортани: а) поперечная черпаловидная мышца б) боковая перснечерпаловидная мышца в) перснещитовидная мышца г) щиточерпаловидная мышца 22. Какой хрящ гортани относится к эластичным? а) черпаловидный б) перстневидный в) надгортанник г) щитовидный 23. Какая функция надгортанника? а) закрывает вход в гортань при глотании б) поднимает и опускает гортань в) отграничивает носоглотку от ротоглотки 24. Какие лимфатические узлы есть регионарными для гортани? а) зачелюстные б) подчелюстные в) глубокие шейные 25. Какой нерв иннервирует гортань? а) блуждающий б) языкоглоточный в) дополнительный 26. С помощью какого рентгенологического метода диагностируют рентгенконтрастные пространства шейного отдела пищевода? а) контрастная рентгеноскопия пищевода б) безконтрастная боковая рентгенография шеи по Земцову в) безконтрастная рентгенография пищевода II. Отыщите все правильные ответы на вопрос. 1. Укажите парные хрящи гортани: а) черпаловидный б) рожковидный в) клиновидный г) надгортанный д) щитовидный е) перстневидный 2. Назовите непарные хрящи гортани: а) надгортанник б) щитовидный в) перстневидный г) черпаловидный д) рожковидный е) клиновидный 3. Пересчитайте функции гортани: а) рецепторная б) голосовая в) защитная г) дыхательная 4. Назовите отделы гортани: а) средний б) подскладочный в) вестибулярный г) трахеальный 5. Какие части гортани устланные многослойным плоским эпителием? а) подскладочный отдел б) голосовые складки в) языковая поверхность надгортанника г) гортанная поверхность надгортанника 6. Какие виды сужений пищевода Вам известные? а) физиологические б) механические в) анатомические 7. Какие методы исследования пищевода Вам известны? а) рентгенография б) рентгеноскопия в) фиброскопия г) эзофагоскопия д) диафаноскопия 8. На какие отделы делится гортань? а) верхний-вестибулярный б) передний-щитовидный в) средний - голосовых складок г) нижний-подскладочный 9.С чем соединяется гортаноглотка? а) ротоглотко б) носоглоткой в) пищеводом г) гортанью 10. С чем граничит зев пищевода? а) черпаловидными хрящами б) межчерпаловидным пространством в) задней стенкой глотки г) грушевидными синусами д) надгортанником 11. Где в гортани находится лимфаденоидная ткань? а) в вестибулярных желудочках б) в черпалонадгортанных складках в) в межчерпаловидном пространстве г) в грушевидных синусах д) в голосовых складках 12. На каком расстоянии расположены физиологические сужения пищевода? а) яремная ямка б) вход в пищевод в) дуга аорты г) диафрагма 13. Пересчитайте отделы пищевода: а) грудной б) шейный в) диафрагмальный г) брюшной 14. Какие методы исследования гортани? а) непрямая ларингоскопия б) прямая ларингоскопия в) томография г) рентгенография д) стробоскопия е) электромиография э) диафаноскопия 15. Какие методы исследования трахеи? а) трахеобронхоскопия б) стробоскопия в) рентгенография г) рентгеноскопия 16. Какие наружные мышцы гортани Вам известны? а) грудинноподьязычная б) грудиннощитовидная в) щитоподьязычная г) лопаточно-подьязычная 17. Гортанные артерии отходят от: а) языковой артерии б) верхней щитовидной артерии в) нижней щитовидной артерии 18. Какие виды трахеобронхоскопии Вам известны? а) верхняя б) средняя в) нижняя 19. Какие образования находятся в трахеопищеводной борозне?' а) возвратные нервы б) нижние гортанные артерии в) непарная щитовидная вена 20. Какие методы исследования бронхов Вам известны? а) стробоскопия б) рентгенография в) бронхоскопия 21. Из каких отделов состоит глотка? а) носоглотка б) ротоглотка в) гортаноглотка г) передняя глотка д) задняя глотка 22. Что образовывает стенку глотки? а) глубокие шейные мышцы б) слизистая оболочка в) мышечный слой г) фиброзный слой 23. Какие мышцы образовывают мышечный слой глотки? а) внутренние продольные мышцы, поднимающие глотку б) наружные кольцевые мышцы, сжимающие глотку в) передние шейные мышцы, опускающие глотку 24. Какие миндалины лимфаденоидного глоточного кольца Вам известны? а) две небные б) одна глоточная в) одна языковая г) две трубные д) две хоанальные 25. Какие функции выполняют миндалины? а) иммунную б) кровообразующую в) нервно-рефлекторную г) пищеварительную 26. Какие нервы образовывают глоточное нервное сплетение? а) лицевой б) тройчатый в) языкоглоточный г) блуждающий д) дополнительный е) симпатичный III. Отыщите ошибку в ответах на вопрос. 1. Укажите парные хрящи гортани: а) надгортанник б) черпаловидный в) рожковидный г) клиновидный 2. Назовите непарные хрящи гортани: а) надгортанник б) черпаловидный в) щитовидный г) перстневидный 3. Пересчитайте функции гортани: а) дыхательная б) защитная в) рецепторная г) голосовая 4. Назовите отделы гортани: а) вестибулярный б) средний в) подскладочный г) трахеальный 5. Какие части гортани покрыты многослойным плоским эпителием? а) гортанная поверхность надгортанника б) голосовые складки в) языковая поверхность надгортанника г) межчерпаловидное пространство 6. Какие сужения пищевода существуют в норме? а) физиологические б) механические в) анатомические 7. Какие методы исследования пищевода? а) рентгенография б) диафаноскопия в) рентгеноскопия г) фиброскопия д) эзофагоскопия 8. На какие рефлексогенные зоны делится гортань? а) І зона - гортанная поверхность надгортанника, края черпалонадгортанных складок б) 2 зона - передняя поверхность черпаловидных хрящей, слизистая голосовых складок в) 3 зона - нижний этаж гортани г) 4 зона - языковая поверхность надгортанника 9. С чем соединяется гортань? а) трахея б) глотка в) пищевод 10. Какая мышца образовывает зев пищевода? а) нижний констриктор глотки б) верхний констриктор глотки 11. Какая анатомическая особенность строения подскладочного пространства гортани у детей? а) наличие рыхлой клетчатки под слизистой оболочкой б) наличие лимфатических узлов в подскладчатом просторные 12. На каом уровне расположены физиологические сужения пищевода? а) бифуркация трахеи б) вход в пищевод в) дуга аорты г) диафрагма 13. Пересчитайте отделы пищевода: а) шейный б) диафрагмальный в) грудной г) брюшной 14. Какие методы исследования гортани? а) непрямая ларингоскопия б) прямая ларингоскопия в) диафаноскопия г) ренгенография д) стробоскопия е) электромиография 15. Какие методы исследования трахеи? а) трахеобронхоскопия б) стробоскопия в) рентгенография г) рентгеноскопия 16. На каком расстоянии от верхних резцов находятся физиологические сужения пищевода? а) І-15 см б) II-26см в) III-37см г) IV-45см 17. Какая рефлексогенная зона гортани обеспечивает дыхательную функцию? а) первая б) вторая в) третья 18. Какая рефлексогенная зона гортани обеспечивает акт фонации? а) первая, вторая б) третья 19. Какой хрящ обеспечивает разделительную функцию гортани? а) надгортанный б) щитовидный 20. Какие патологические образования могут нарушать функцию гортани путем прижатия возвратного нерва? а) опухоли средостения б) опухоли верхушки легких в) аневризма аорты г) гипертрофия левого, желудочка сердца 21. Из системы каких артерий получают кровь небные миндалины? а) наружной сонной артерии б) внутренней сонной артерии 22. Какие лимфатические узлы есть регионарными для небных миндалин? а) подчелюстные б) зачелюстные в) глубокие шейные 23. Куда продолжается заглоточное пространство? а) заднее средостение б) переднее средостение 24. Какие методы эндоскопического исследования глотки Вам известны? а) орофарингоскопия б) задняя риноскопия в) непрямая ларингоскопия г) эзофагоскопия Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. З ад ача 1 Больная, 28 лет, обратилась к оториноларингологу с жалобами на головную боль, общую слабость, повышенную температуру тела, утрудненное носовое дыхание и гнойные выделения из левой половины носа. Во время передней риноскопии выявлена гиперемия и отек слизистой оболочки левой половины носа, наличие гноя в среднем носовом ходу, Задание: определить, какие околоносовые пазухи могут быть поражены у этой больной. Задача 2 К оториноларингологу обратился больной, 45 лет, с жалобой на носовое кровотечение, которое началось внезапно без явных причин. Задание: указать наиболее частую локализацию носовых кровотечений. Задача 3 Ребенок постоянно дышит ртом, носовое дыхание затруднено. Задание: а) определить, какая наиболее частая патология глотки может привести к этому состоянию; б) определить, как выявить эту патологию. Задача 4 В Лор-отделение обратилась больная, 54 лет, с явлениями выраженной инспираторной одышки. Из анамнеза стало известно, что во время еды больная случайно с вареньем проглотила пчелу, ощутила сильную боль в горле, позднее появились признаки утрудненного дыхания. Была вызвана быстрая медпомощь. Во время осмотра выявлен отек слизистой оболочки вестибулярного отдела гортани. Задание: а) определить методы, с помощью которых можна осмотреть полость гортани; б) назвать анатомические элементы гортани, которые принадлежат к вестибулярному отделу. Задача 5 В поликлинику к оториноларингологу обратился пациент с жалобами на осиплость голоса. Во время непрямой ларингоскопии выявлена неподвижность левой половины гортани без видимой патологии. Задание: а) определить, какой нерв поражен; б) определить исследование, которое необходимо провести для выявления заболевания.
