- ГКБ № 4» г. Оренбурга

УВЕДОМЛЕНИЕ
(о соблюдении потребителем (заказчиком) рекомендаций исполнителя)
Я,_______________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________________________________________________
(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан или адрес места нахождения юридического лица)
уведомлен(а) до заключения договора на предоставление платных медицинских услуг, о том, что несоблюдение указаний
(рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного
режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее
завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
«___»_____________ 20__год.
Должность___________________
________________/____________________/
(для юр.лица – заказчика услуг)
(подпись)
(расшифровка)
ДОГОВОР №_____
НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
г. Оренбург
«____»__________20__г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 4» города Оренбурга (Свидетельство
о внесении записи в ЕГРЮЛ-серия 56 № 000706952, регистрирующий орган-Инспекция Министерства Российской Федерации по
налогам и сборам Центрального района города Оренбурга Оренбургской области), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице
и.о.главного врача Пупынина Дмитрия Юрьевича, действующего на основании приказа Минздрава Оренбургской области от 08.11.13 г.
№ 103/р и лицензии, выданной Минздравом Оренбургской области (г. Оренбург, ул. В. Терешковой, 33, тел. (3532)77-35-44) 26 апреля
2013 года № ЛО-56-01-0004180 (срок действия – бессрочно) на работы (услуги) по анестезиологии и реаниматологии ;клинической
лабораторной диагностике; лабораторной диагностике; лечебной физкультуре и спортивной медицине; медицинским осмотрам
(предрейсовым, послерейсовым); медицинскому массажу; операционному делу; организации сестринского дела; организации
здравоохранения и общественному здоровью; педиатрии;рентгенологии; сестринскому делу; терапии; травматологии и ортопедии;
трансфузиологии; ультразвуковой диагностике; физиотерапии; функциональной диагностике
с
одной
стороны,и____________________________________________________________________________________________________________
________
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)
____________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства и телефон или наименование, адрес места нахождения юридического лица (законного представителя
потребителя, заказчика)
именуемый в дальнейшем «Потребитель» (Заказчик), с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.Предмет договора
1.1. По настоящему договору «Исполнитель» оказывает «Потребителю» (Заказчику) услуги согласно п. 2.1.1. договора в
соответствии с Прейскурантом платных медицинских услуг (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а
«Потребитель» (Заказчик) обязуется оплатить оказанные услуги.
1.2. «Потребитель» (Заказчик) подтверждает, что на момент подписания настоящего договора «Исполнитель» уведомил его
в доступной форме о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в
рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; о том, что отказ «Потребителя»
(Заказчика) от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи,
предоставляемых «Потребителю» без взимания платы в рамках программы государственных гарантий; о том, что платные
медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия «Потребителя» (законного
представителя потребителя) (Заказчика), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об
охране здоровья граждан.
1.3. Подписав настоящий договор, «Потребитель» (Заказчик) добровольно согласился на оказание ему указанных услуг на
платной основе.
1.4. Срок оказания медицинских услуг с «__»__________20__г. по «__»_________20__г.
В случае изменения срока оказания медицинских услуг, стороны подписывают дополнительное соглашение, являющееся
неотъемлемой частью настоящего договора.
2. Права и обязанности сторон
2.1. «Исполнитель» обязуется:
2.1.1. Оказать «Потребителю» платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых «Потребителю»
платных медицинских услуг (Приложение №1, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора).
2.1.2. Оказывать медицинские услуги качественно, с использованием современных методов диагностики и лечения, в
полном объеме в соответствии с настоящим договором после внесения «Потребителем» (Заказчиком) денежных средств в порядке,
определенном разделом 3 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату.
2.1.3. Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по
настоящему договору.
2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.5. Вести учет видов, объемов, стоимости, оказанных «Потребителю» медицинских услуг, а также денежных средств,
поступивших от «Потребителя» (Заказчика).
2.1.6. Немедленно извещать «Потребителя» (Заказчика) о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по
настоящему договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что
оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.
2.1.7. В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных
медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни «Потребителю» при внезапных острых заболеваниях,
состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы.
2.1.8. В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе
дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, «Исполнитель» обязуется предупредить об этом «Потребителя»
(Заказчика).
2.2. «Потребитель» (Заказчик) обязуется:
2.2.1. Оплачивать стоимость медицинских услуг, указанных в п. 3.1. до начала ее оказания согласно утвержденному
Прейскуранту и в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора.
2.2.2. Предоставить врачу данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне
медицинской организации (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об
аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.2.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему договору.
2.2.4. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов, оказывающих медицинские
услуги, соблюдать Правила внутреннего распорядка медицинской организации, лечебно-охранительный режим, правила техники
безопасности и пожарной безопасности.
3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов
3.1. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых «Потребителю» согласно п. 2.1.1 настоящего договора
определяется в соответствии с действующим Прейскурантом платных медицинских услуг, и составляет _____________________(руб.)
___________________________________________________________________________________________________ (прописью) НДС не
облагается.
Стоимость медицинских услуг по настоящему договору определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг,
действующему на момент заключения настоящего договора, и остается неизменной в течение срока действия настоящего договора.
В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных
медицинских услуг согласно п. 2.1.8 договора их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему
на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
3.2. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях через кассы и отделения банков, принимающих платежи
от физических/юридических лиц, а также путем внесения денежных средств в кассу «Исполнителя».
3.3. Оплата медицинских услуг осуществляется «Потребителем» (Заказчиком) (либо иным лицом – супругом, отцом,
матерью, сыном, дочерью, усыновителем, попечителем; лицом, действующим по доверенности) (Приложение № 2, являющееся
неотъемлемой частью настоящего договора) в полном объеме в порядке 100%-ной предоплаты до получения услуг, указанных в п. 1.1.
настоящего договора.
3.4. В случае, если по каким-либо причинам, не зависящим от «Исполнителя» и «Потребителя» (Заказчика) объем
оказываемых «Потребителю» (Заказчику) медицинских услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание
медицинских услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, стороны подписывают
соглашение, при этом с «Потребителя» (Заказчика) удерживается сумма за оказанные медицинские услуги, а также фактически
понесенные медицинской организацией расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за медицинские услуги, предусмотренные п.
2.1.1.настоящего договора, возвращается «Потребителю» (Заказчику) (либо иному лицу, указанному в п. 3.3 договора) на указанный в
заявлении счет, открытый в банке (кредитной организации) в течение 30 рабочих дней.
3.5. В случае отказа «Потребителя» (Заказчика) от продолжения обследования или лечения путем подачи письменного
заявления на имя главного врача медицинской организации в любое время до момента начала оказания услуг (услуги), согласно п.
6.2.2. договора, стороны подписывают соглашение, при этом с «Потребителя» (Заказчика) удерживается сумма за оказанные
медицинские услуги, а также фактически понесенные медицинской организацией расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за
медицинские услуги, предусмотренные п. 2.1.1.настоящего договора, возвращается «Потребителю» (Заказчику) (либо иному лицу,
указанному в п. 3.3 договора) на указанный в заявлении счет, открытый в банке (кредитной организации) в течение 30 рабочих дней.
3.6. В случае невозможности исполнения «Исполнителем» обязательств по настоящему договору, возникшей по вине
«Потребителя» (Заказчика), в том числе при нарушении им медицинских предписаний, установленного лечебно-охранительного
режима и др., стоимость медицинских услуг подлежит оплате в полном объеме.
4. Ответственность сторон
4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, стороны несут ответственность
в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
4.2. «Исполнитель» не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном либо меньшем объеме, чем
предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления «Потребителем» (Заказчиком) неполной информации о своем
здоровье в соответствии с п. 2.2.2, либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.2.4 и 3.6
настоящего договора.
4.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение
своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы или других форсмажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия и т.п.), препятствующие выполнению обязательств по
настоящему договору.
4.4. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской
услуги, подлежит возмещению исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении
информации, полученной при исполнении настоящего договора.
6. Срок действия договора и условия прекращения договора
6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами
своих обязательств.
6.2. Договор может быть прекращен до истечения срока выполнения сторонами своих обязательств:
6.2.1. по соглашению сторон, при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на условиях, предусмотренных п. 3.4.
настоящего договора;
6.2.2. в одностороннем порядке «Потребителем» (Заказчиком) путем подачи письменного заявления на имя главного врача
медицинской организации в любое время до момента начала оказания услуг (услуги), при этом взаиморасчеты осуществляются в
порядке и на условиях, предусмотренных п.3.5. настоящего договора.
6.2.3. в одностороннем порядке «Исполнителем» в случае нарушения «Потребителем» (Заказчиком) принятых на себя
обязательств по договору и невозможности исполнения медицинской организацией обязательств по настоящему договору, возникшей
по вине «Потребителя» (Заказчика), при этом возврат средств, внесенных «Потребителем» (Заказчиком), производится в порядке и на
условиях, предусмотренных п. 3.6.
7. Прочие условия
7.1.Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему договору споры путем переговоров представителей сторон.
Все неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в порядке, предусмотренном
действующим законодательством Российской Федерации.
7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
8. Адреса и реквизиты сторон
«Исполнитель»:
«Потребитель» (Заказчик):
ГБУЗ «ГКБ № 4» г. Оренбурга
__________________________
Юридический адрес:
__________________________
460000 г. Оренбург, улица Постникова, 11
_________________________
Тел. 8 (3532) 77-55-08
__________________________
Банковские реквизиты:
__________________________
Получатель: министерство финансов
__________________________
Оренбургской области
(ГБУЗ «ГКБ № 4 г. Оренбурга, л/с 039110790)
р/с 40601810700003000001 в ГРКЦ ГУ
Банка России г. Оренбурга
БИК 045354001
КБК 89100000000000000130
ОКТМО 53701000001
ИНН 5612011431
КПП 561001001
Email: mgkb4@mail.ru
9. Подписи сторон
«Исполнитель»
«Потребитель»(Заказчик)
И.о.главного врача_______________/ Д.Ю. Пупынин М.П.
/________________
_____________
Приложение №1
к Договору
на оказание платных медицинских услуг
№___________________
от «_____»_______________20___г.
ПЕРЕЧЕНЬ
оказываемых Потребителю платных медицинских услуг
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
____________________ (заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом)
Подписи сторон
«Исполнитель»
И.о.главного врача_______________/ Д.Ю. Пупынин
«Потребитель»(Заказчик)
_________/______________
м.п.
Приложение №2 к Договору
на оказание платных медицинских услуг
№___________________
от «_____»_______________20___г.
Для потребителей, за платные медицинские услуги которых
оплату производят иные лица
С условиями договора ознакомлен (-на). Согласен (-на) принять на себя финансовые обязательства по данному договору –
супруг(-а), отец, мать, сын, дочь, усыновитель, попечитель; лицо, действующее по доверенности, юридическое лицо (нужное
подчеркнуть).
_____________________________________________________________________________________________________________________
_______
_____________________________________________________________________________________________________________________
_______
(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан или наименование, адрес места нахождения юридического лица)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
(адрес регистрации, телефон)
«___»_____________ 20__год
_________________________
(подпись)