ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Хирургия для ИГА
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
Задача № 1
На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети
правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу
дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях.
При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4
см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом,
отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной
вены: на бедре- в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени- варикозное
изменение. При пальпации вены и её узлов болезненности и уплотнений не обнаружено.
Пульсация артерий определяется хорошо.
Задание к задаче № 1 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите рецепт ______, показания и противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче № 1 :
1. Диагноз: . Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен
правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени.
Обоснование диагноза: Жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени,
боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы
и голени, периодические судороги в нижних конечностях.
При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4
см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом,
отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной
вены: на бедре- в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени- варикозное
изменение. При пальпации вены и её узлов болезненности и уплотнений не обнаружено.
Пульсация артерий определяется хорошо.
 Дифференциальная диагностика с окклюзионными заболеваниями артерий.
 Классификация данной патологии:
Стадия компенсации
Стадия декомпенсации
 Этиология – недостаточность клапанного аппарата;
несостоятельность коммуникантных вен;
венозная гипертензия.
 Патогенез – затруднение оттока венозной крови и развитие венозной
гипертензии
 Возможные осложнения – тромбофлебит, тромбоз и тромбоэмболия, трофические
 нарушения.
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Диагностическая программа:
1.Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы ТрояноваТренделенбурга: больного укладывают горизонтально и приподнимают больную
ногу вверх. Легким поглаживанием освобождают вену от наполняющей её крови.
Затем прижимают вену вверху у места впадения её в бедренную вену. Не отпуская
руки, просят больного встать на ноги. Венозная сеть не заполнена. Если теперь
быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремляется сверху вниз и
заполняет вену. Это означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он
указывает на наличие обратного тока крови сверху вниз.
2. Для определения проходимости глубоких вен (при их непроходимости операция по
удалению поверхностных вен не производится, т.к. в послеоперационный период в
этом случае развивается лимфостаз) проводится проба Дельбе- Пертеса: на
конечность с наполненными венами накладывают эластичный бинт и просят
больного маршировать в течение 10 минут. Если глубокие вены проходимы, то
кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, поверхностные вены
спадаются (это положительный симптом). При непроходимости глубоких вен
поверхностные остаются напряженными, это оценивается как отрицательная проба
Дельбе- Пертеса.
3. Для выявления несостоятельности коммуникантных вен проводят пробу Шейниса:
больному в горизонтальном положении накладывают 3 жгута (не артериальных, а
сдавливающих только поверхностные вены). Первый- на верхнюю треть бедра,
второй- над коленным суставом, третий- ниже коленного сустава. Затем больной
встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, то это свидетельствует о
несостоятельности коммуникантных вен.
4.Флебография (венография) производится с целью получения представления о
состоянии всей венозной сети нижней конечности. В последнее время
предпочтительным считается метод внутрикостной флебографии.
5. Необходимо провести у женщин гинекологическое и ректальное обследование, у
мужчин ректальное обследование с целью выявления опухолей органов малого таза,
которые могут быть причиной варикозного расширения вен. С этой же целью
производят УЗИ органов малого таза(особенностью подготовки к этому методу
исследования является условие наполненного мочевого пузыря).
6. Среди других дополнительных методов исследования имеют значения измерение
венозного давления (флеботонометрия), кожная термометрия, капилляроскопия,
лимфография, рео-и плетизмография.
Лечебная программа.
В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие
язвы, консервативная терапия не показана.
Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости
глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены
нижней конечности.
До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических
тканей и уменьшить отделяемое из раны, т.е. “ из стадии гидратации процесс перевести в
стадию дегидратации”. Это достигается ежедневными перевязками или с помощью
наложения “ сапожка” из пасты Унна или гипса.
Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две
трети голени. Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем
эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на
действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме
того, гипсовая повязка создает покой ране.
Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады
по А.В. Вишневскому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.
Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и
перевязке коммуникантных вен голени над- или подфасциально в сочетании с иссечением
язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными
аутотрансплантатами. Операция производится под общим обезболиванием: например в/в
наркоз (ГОМК, сомбревин, калипсол) с элементами нейролептанальгезии (таламонал).
В последнее время широко применяется перидуральная или спиномозговая анестезия.
Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей.
1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой- нога
на шине Беллера.
2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном
суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).
3. С 3-4 дня больному разрешается ходить.
4. На 8 день снимают швы и больной покидает клинику.
В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение
эластичного бинта, избегать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или
ходить.
Рецепт__________________________,
показания и противопоказания к применению
Задача № 2
В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во
время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале- алая кровь.
При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6
часах, располагающаяся на переходной складке.
Задание к задаче № 2:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и
противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче билета № 2 :
1. Диагноз: : Трещина прямой кишки.
Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб
больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть
дистальный отрезок трещины.
 Дифференциальная диагностика: опухоль, разрыв ,внутренний геморрой.
 Классификация данной патологии:
задние трещины;
передние трещины;
боковые трещины.
 Этиология – запоры, мацерация кожи, мочеполовые инфекции, механическая
травма, кишечные паразиты ( острицы ).
 Патогенез – нарушение целостности слизистой прямой кишки.
 Возможные осложнения – кровотечение, острый парапроктит, малигнизация,
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое
исследование.
Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает
перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной,
осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит
в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма
сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации
обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное
дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при
увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте
пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки.
Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с
приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении
на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом
положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, “ сидя на
пальце”.
. В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в коленнолоктевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить
туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают
каллезные “ старые” трещины. Обязательным является цитологическое и
гистологическое исследование стенок и дна трещины.
. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование
толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.
Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем
о правилах подготовки к этим процедурам.
Лечебная программа:
“Свежие,” недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению,
напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется
следующая терапия.
1. Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые
сидячие ванны (35-360 С) продолжительностью 15-20мин -утром после дефекации и
вечером перед сном. Тотчас после ванны больной должен вставить себе в прямую
кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат
адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует
назначить 2 раза в день – утром и вечером.
2. При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления
обезболивающего эффекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывание
анального отверстия 2-3 раза в день цинк- новокаиновой пастой.
3. Большую роль играет соблюдение постельного режима.
4. Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула.Это применение овощей,
обязательно свеклы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых
средств, можно применять по 1 столовой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.
Подобное лечение “свежих” анальных трещин продолжается 4 недели и обычно
бывает эффективным.
В случае безрезультатности консервативного лечения или “ старых” каллезных
трещин показано хирургическое лечение:
1. После проведения пресакральной блокады проводят девульсию — насильственное
растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для
заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведении этой процедуры
растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины,
что ускоряет грануляцию и эпителизацию её.
2. Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин,
фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней.
Трещина заживает за это время.
3. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку.
АН.Рыжих предлагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.
В послеоперационный период показаны:
1. Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках.
2. Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.
3. Для задержки стула применяют в течение 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.
4. На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.
5. После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом
калия.
6. Дома после выписки больной:
а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы
(подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой
ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан “ крутого кипятка”),
б) диета должна содержать овощные блюда,
в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать,
г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае “ сидячей”
работы необходим комплекс физических упражнений, предупреждающий
избыточное кровенаполнение органов малого таза.
3.
Рецепт__________________________
показания и противопоказания к применению
4. Ответ к иллюстрации
Задача № 3
В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой
пищи.3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении
твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен,
дефицит массы тела 25 кг.
В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный
лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических
узлов не увеличены.
Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно
в брюшной полости нет.
Задание к задаче № 3 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и
противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче № 3 :
1. Диагноз: : Рак пищевода IV cтадии, Тх NхM1
Обоснование диагноза Жалобы на затрудненное прохождение жидкой пищи.3 года
назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За
это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы
тела 25 кг.
В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный
лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических
узлов не увеличены.
 Дифференциальная диагностика с: раком легкого, опухолью средостения, опухоль
щитовидной железы и гортани.
 Классификация данной патологии - ТNM
 Этиология – употребление горячей, острой пищи, деествие на слизистую
пищевода канцерогенов.
 Патогенез – малигнизация.
 Возможные осложнения – метастазирование в другие органы, раковая кахексия.
1. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми
сопроводительными документами.
Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной
взвеси сульфата бария: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом “
ниши” (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.
3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза
применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и
биопсию.
4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ
печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен
метастаз в дугласовом пространстве).
5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения
надключичного лимфатического узла производится его пункция.
Лечебная программа:
В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не
показано.
Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью
кормления больного.
Лечение – комплексное.
:
В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не
показано.
Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью
кормления больного.
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 4
В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20 -летним стажем, с
жалобами на перемежающуюся хромоту: через 100 метров он вынужден останавливаться
из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась
перемежающаяся хромота через 400м. Месяц назад появились боли в I пальце правой
стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют
мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и
ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.
Задание к задаче № 4:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и
противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче билета № 4 :
1. Диагноз:.Хроническая
артериальная
недостаточность.
Облитерирующий
эндартериит. Стадия III- декомпенсации кровообращения и трофических
расстройств
Обоснование диагноза: Жалобы на перемежающуюся хромоту. Месяц назад появились
боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва.
Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного
цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных
артериях ослаблен, курильщик с 20 -летним стажем
 Дифференциальная диагностика с: хронической венозной недостаточностью
 Классификация данной патологии
Хроническая артериальная недостаточность (эндартериит, атеросклероз).
 Этиология – снижение артериального кровоснабжения нижних конечностей.
 Патогенез – на фоне выраженной ишемии развиваются некробиотические и
некротические процессы.
 Возможные осложнения – трофические язвы, гангрена.
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
Дополнительные объективные методы исследования.
Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы
плантарной ишемии:
1. Симптом Оппеля- Бюргера:
В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты.
Стопа пораженной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное
положение бледность сменяется гиперемией.
2. Проба Самуэлса.
В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные
движения в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает
бледность стопы и боль в икроножной мышце.
3.Коленный феномен Д.И. Панченко.
Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2
минуты появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев,
парастезии.
4. Проба Н.Н Бурденко.
Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает
ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное время остаются
бледные пятна.
Диагностическая программа в стационаре:
1. Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для
выявления плантарной ишемии.
2. Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на
голени-10-15мм. У больного с облитерирующим эндартериитом индекс резко
снижен.
3.Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью
термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической
нагрузки. При облитерируюшем эндартериите наблюдается снижение температуры
на несколько десятых, а то и целых (на 1-20 С) после ходьбы.
4.Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя,
высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную
ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают результат пробы. Участки,где
окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения
кровообращения.
5.Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию
конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже
полную непроходимость артериального ствола.
6.Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий
анализ мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.
Лечение – комплексное.
При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение,
включающее:
1. Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).
2. Витамины (В1, В2, В6, С).
3. Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому- одна блокада в 5
дней.
4. Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков).
Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора
новокаина и 1 мл морфина.
5. Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность.
6. Постельный режим.
7. Гипербарическая оксигенация.
8. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д – Арсонваль.
9. Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).
10. Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам,
тетамон).
11. Санаторно курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.
Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.
1. Поясничная грудная симпатэктомия.
2. Ампутация конечности производится при гангрене.
Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия
язвы I пальца, при неэффективности данного лечения- поясничная симпатэктомия.
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 5.
Вы - сельский фельдшер. На прием пришла женщина 42 лет по поводу случайно
обнаруженного образования в левой молочной железе неделю назад.
При осмотре: на границе верхних квадрантов визуализируется изменение контуров
железы – некоторое втяжение кожи, сосок слева расположен выше. Пальпаторно
определяется плотный безболезненный бугристый узел диаметром до 4 см, кожа над ним
спаена с подлежащими тканями, обычного цвета. В левой аксиллярной ямке определяется
одиночный лимфоузел до 1 см в диаметре, подвижный, безболезненный, кожа над ним не
изменена.
Задание к задаче № 5
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и
противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче билета № 5:
1. Диагноз: Злокачественная опухоль молочной железы.
 Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного
исследования, клиники.
Диагноз поставлен на основании объективного исследования и данных осмотра:
– симптома умбиликации – изменение контуров молочной железы,
- данных пальпации – плотный бугристый инфильтрат определенной локализации,
пальпируемый увеличенный лимфоузел в левой аксиллярной ямке
 Дифференциальная диагностика : фиброаденома
липома
 Классификация данной патологии:
Рак молочной железы
Узловая форма
Диффузная форма
Рак Педжета
 Этиология: - нарушение гормонального фона (аборты, отказ от кормления грудью)
- ожирение, сахарный диабет
- ранняя менопауза
- поздняя менопауза
 Патогенез: мутация – разрастание клеток - опухоль
 Возможные осложнения - метастазирование
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр и пальпация правой железы, пальпация над-иподключичных
лимфоузлов, пункционная биопсия
o Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.): маммография, Ro –
грудной клетки, УЗИ органов бр. полости, консультация гинеколога, ПЭТ
o Анализы: цитология пунктата, ан. крови и мочи
o подготовка к экстренной операции
Лечение – в каждом конкретном случае решается индивидуально.
 Операция: операция + несколько курсов химиотерапии, гормональная
терапия.
 После операции - _ЛФК____________
 В дальнейшем реабилитация ( компрессионная терапия, протезирование).
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 6
Повод к вызову:. Болит живот. Температура.
При осмотре: Жалобы на ноющие боли в правой повздошной области, t=380 С. Болен 4ый день. Боли стихли, но повысилась температура. Был стул, окрашен, оформлен.
Мочился, моча желтого цвета.
Лежит на спине, кожа лица слегка гиперемирована. Язык обложен белым налетом,
подсушен. Ps=80 уд. в 1 мин., ритмичный. АД=130/80 мм рт. ст.. Тоны сердца ясные,
ритмичные. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы.
Язык обложен белым налетом, подсушен. Живот правильной формы. Некоторое
отставание правых отделов в акте дыхания. При поверхностной пальпации определяется
болезненность и гиперстезия кожи. При повороте на левый бок изменений в состоянии
пациента нет. На толчкообразную пальпацию слева пациент не реагирует. При отнятии
пальпирующей руки - каких-либо изменений в состоянии пациента нет.
При глубокой пальпации справа определяется образование плотной эластической
консистенции, несколько болезненное, несмещаемое. Перистальтические
шумы
ослаблены. Граница мочевого пузыря не определяется.
Задание к задаче № 6
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и
противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче билета № 6
1. Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат
 Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного
исследования, клиники.
Диагноз поставлен на основании объективного исследования, данных пальпации
– плотный б/б, несмещаемый инфильтрат в правой повздошной ямке,
болезненность и гиперстезия
- отрицательные симптомы аппендицита и перитонита
- оставание правых отделов в акте дыхания
- Т 38,0С
Анамнез – болен 4 суток, ослабление боли и повышение температуры
 Дифференциальная диагностика : - правосторонняя паховая грыжа
- инвагинация слепой кишки
- правосторонний лимфаденит
- опухоль
 Классификация данной патологии: не существует
 Этиология: о. аппендицит
 Патогенез: ограничение процесса – спайки между петлями кишечника воспаление
- инфильтрат
 Возможные осложнения: абсцедирование
2.Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр: перректум
o Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.): УЗИ органов бр.
полости, первагинум
o Анализы: цитология пунктата, ан. крови и мочи
Лечение – консервативное, покой, АБ терапия. После нормализации Т ФТО.
Оперативное лечение в плановом порядке через 4 мес.
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 7.
Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на
животноводческой ферме и живущей в деревушке, отдаленной на 5 км от ФАП.
Жалобы: на температуру 400, резкий озноб, сердцебиение, слабость, на отек левой
стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. В течение четырех дней
она самостоятельно лечилась, но состояние не улудшилось.
Из анамнеза: около недели назад, убирая навоз на ферме, она через обувь вилами
проколола левую стопу. Сама перевязала рану на тыле стопы.
Объективно:
температура 38,9 ,состояние тяжелое, заторможена, постоянно
облизывает губы, просит пить. Кожный покров бледный, чистый, влажный. Язык сухой,
обложен серым налетом. Пульс 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст.
При аскультации: в легких жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы, тоны
сердца глухие. Пальпация живота безболезненна.
При осмотре: от повязки исходит неприятный запах. По снятии повязки: обращает на
себя внимание выраженный отек конечности до верхней трети голени, бледность кожи с
сине-багровыми пятнами на тыле стопы и нижней трети голени. Из раны выстоят мышцы
серого цвета, при надавливании на края раны выделяются пузырьки газа и ощущается
хруст.
Задание к задаче № 7
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3. Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и
противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче билета № 7
1. Диагноз: Газовая гангрена левой нижней конечности. Инфицированная рана левой
пятки.
 Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, на данных объективного
исследования: окраска кожи конечности
- выпаженный отек
- окраска выступающих мышц
- крепитация
- пузырьки газа
- неприятный запах
Анамнез: травма 7 дней назад – колотая рана левой стопы. Занималась
самолечением.

Дифференциальная диагностика : влажная гангрена, тромбоз или эмболия
сосудов нижних конечностей, СДС, флегмона, рожистое воспаление
 Классификация данной патологии:
Газовая гангрена
Эмфизиомотозная Смешанная Отечная
 Этиология: клостридии, спорообразующие 4 вида
 Патогенез: отек - некроз
 Возможные осложнения: сепсис
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр
o Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.): Ro- грамма нижней
конечности, бак.посев.
o Анализы: ан. крови и мочи
Лечение – введение поливалентной сыворотки 150.000 МЕ в/в капельно, положение на
шине Белера, АБ – терапия, инфузионная терапия, при осложнении высокая ампутация
бедра
 Операция: лампасные разрезы, высокая ампутация, ГБО
 После операции - перевязки
 В дальнейшем реабилитация - протезирование.
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 8
В составе фельдшерской бригады станции скорой медицинской помощи по вызову Вы
приехали к больному на дом.
Больной жалуется на сильные боли в области правой половины мошонки. Боли
отдают в пах и половой член. Заболевание связывает с простудой на рыбалке накануне.
Объективно: температура тела 38,20. Лежит в постели, широко расставив ноги.
При осмотре: мошонка увеличена в размерах, больше справа, отечна, складки ее
сглажены. Кожа гиперемирована, горяча на ощупь. Придаток на правом яичке в виде
шлема, пальпация его болезненна. Паховые лимфоузлы не увеличены. Кожа над ним не
изменена.
. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и
противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче билета № 8
1. Диагноз: Острый правосторонний орхоэпидидимит
Обоснование диагноза:
 основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.
Диагноз поставлен на основании объективного исследования, данных осмотра:
увеличение мошонки в размерах, исчезновения ее складчатости, гиперемии кожи,
данных пальпации – болезненная пальпация яичника, Т до 38,2С
В анамнезе: простудный фактор
 Дифференциальная диагностика :
 Классификация орхоэпидидимита - посттравматический воспалительный
(паротит,
бруцеллез,
грипп)
 Этиология: вирусной природы
 Патогенез: тропносость вируса – отек – воспаление - расплавление тканей
 Клиника: описание в задаче
 возможные осложнения: бесплодие
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр
o Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.)
o Анализы общий анализ крови.
Лечение – экстренная госпитализация в урологию.
Обследование в стационаре: УЗИ мошонки, ан. крови и мочи.
 Операция: при абсцедировании.
 После операции - суспензорий
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 9
На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области концевой фаланги 2го пальца правой кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы
уколол палец тонкой проволокой, ранку антисептиком не обработал (не придал ей
значения), продолжал работать. На следующий день отметил незначительные болевые
ощущения в пальце, продолжал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к
фельдшеру лишь потому, что боли не дали уснуть – всю ночь очень болел палец, даже
анальгин практически не помог. Общее состояние удовлетворительное, температура тела
36,9 0.
Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемия
незначительная.
Задание к задаче № 9 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и
противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче билета № 9 :
1. Диагноз: Подкожный панариций ногтевой фаланги II- го пальца правой
кисти.
 Обоснование диагноза: основано, данных объективного исследования:
- очаг гиперемии, напряжение тканей, повышение общей и локальной температуры
- данных анамнеза - травма в анамнезе, боль в пальце.
 Дифференциальная диагностика : эризепилоид, ожог.
 Классификация данной патологии
Панариций
Подкожный Кожный Сухожильный
Костный Паронихия
 Этиология – гноеродная микрофлора
 Патогенез – микротравма – инфицирование – воспаление.
 Возможные осложнения – пандектилит, флегмона кисти, рожа.
4.Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр,
o Дополнительные методы обследования (рентген)
o Анализы _общий анализ крови.
o подготовка к экстренной операции
Лечение – комплексное.
 Операция – вскрытие, дренирование.
 После операции – перевязки, АБ –терапия.
 В дальнейшем реабилитация (физиотерапия и т.п.).
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 10
Вы работаете фельдшером сельского ФАП. К Вам обратился пожилой мужчина 75 лет
с жалобами на затрудненное, учащенное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой,
слабой струей, временами только каплями, ночью встает от 3 до 5 раз. Считает себя
больным около 4 лет, заболевание постепенно прогрессировало. Отмечает
неудовлетворенность после мочеиспускания, испытывает чувство остаточной мочи.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,9 0. Кожа чистая,
обычной окраски, язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько
болезненный над лобком, где при перкуссии- притупление.
Задания к задаче:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3. Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4. Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 10
1. Диагноз: аденома предстательной железы
 Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного
исследования, клиники.
Диагноз поставлен на данных объективного исследования:
- болезненность над лобком
- характер перкуторного звука
Данные анамнеза: характер струи, учащенное мочеиспускание, затруднения при
мочеиспускания, никтурия,
 Дифференциальная диагностика : опухоль мочевого пузыря
 Классификация
нет
 Этиология: Нарушение гормонального фона
 Патогенез: разрастание  сдавление мочеиспускательного канала  проблемы с
мочеиспусканием
 Клиника: описана в задаче
 возможные осложнения: острая задержка мочи
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр: перректум.
o Дополнительные методы обследования ТРУЗИ.
o Анализы: ан. мочи
Лечение – зависит от стадии: консервативное и оперативное - аденомэктомия
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 11
К фельдшеру обратился пациент 46 лет с жалобами на боль при акте дефекации, зуду в
области заднего прохода и ощущение постороннего образования в области ануса, которое
усиливалось после приема алкоголя.
При осмотре: в области заднего прохода имеется образование округлое, размером 2х3 см,
багрово-синеватого цвета, резко болезненное и плотное на ощупь.
Задания к задаче:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если
таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета №11
1. Диагноз: О. геморрой
 Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного
исследования, клиники.
Диагноз поставлен на данных объективного исследования:
- визуализация геморроидального узла
- его окраска и размеры
Данные анамнеза: болезненная дефекация, чувство постороннего тела, зуд, связь с
приемом алкоголя
 Дифференциальная диагностика : полип, рак прямой кишки
 Классификация
Геморрой
Наружный
Внутренний
Первичный
Вторичный
 Этиология: Запоры, поносы. «Сидячая» профессия.
 Патогенез:  оттока  расширение кавериозныз тел  выбухание слизистой 
узлы
 Возможные осложнения: кровотечение, тромбоз геморроидальных узлов
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр: перректум
o Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.): RRS, ан. кала на
скрытую кровь
o Анализы: ан. крови и мочи
Лечение – свечи с анастезином, прохладные ванночки, анальгетики, ЛФК.
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 12
48-летняя жительница села, обратилась с жалобами на тянущую боль в паху справа,
неудобство при ходьбе, склонность к запорам.
При осмотре: живот правильной формы, симметричен, в правой паховой области ниже
паховой складки имеется образование диаметром 3 см, эластической консистенции,
подвижное, безболезненное, увеличивающееся при натуживании и кашле, в
горизонтальном положении исчезает
Задание к задаче № 12
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите рецепт ______ показания и противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче № 12
1. Диагноз: вправимая правосторонняя бедренная грыжа
 Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного
исследования, клиники.
Диагноз поставлен на данных объективного исследования: + с-м «кашлевого толчка»,
пальпируемое образование эластической консистенции ниже пупартовой связки справа,
меняющий свои размеры в горизонтальном положении
Данные анамнеза: неприятные ощущения при ходьбе, работа связана с физической
нагрузкой
 Дифференциальная диагностика : паховая грыжа, липома, лимфаденит
 Классификация
Грыжи
Врожденные
Приобретенные
Вправимые Невправимые
Ущемленные
Наружные
Внутренние
 Этиология: слабость апоневроза, физическая нагрузка
 Патогенез: расхождение апоневроза
 Клиника: описание в задаче
 возможные осложнения:
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр:
o Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.):
o Анализы: ан. крови и мочи
Лечение – оперативное в плановом порядке - грыжесечение
 Операция: при отказе от операции – ношение бандажа
 После операции -ЛФК .
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 13.
Мужчина, 20 лет обратился на ФАП с жалобами на чувство тяжести в промежности,
усиливающийся при физической нагрузке.
При осмотре: астенического телосложения, наружные половые органы развиты
правильно. Обращает на себя внимание увеличение левой половины мошонки, при
пальпации яичка определяется образование в виде «клубка змей», при оттягивании
мошонки кверху несколько уменьшающийся в размерах клубок, симптом кашлевого
толчка не определяется, кожа мошонки пигментирована.
Задание к задаче № 1 3:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных
заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных
осложнениях.
2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3.Выпишите рецепт ______,показания и противопоказания к применению.
4.Иллюстрация_______________________
Эталон ответа к задаче билета № 13 :
1. Диагноз :варикоцеле слева.
 Обоснование




диагноза: основано, данных объективного исследования пальпируемое образование, связь с изменением положением мошонки,
отрицательный симптом «кашлевого толчка».
Дифференциальная
диагностика:
водянка,
левосторонняя
грыжа,
орхоэпидидимит.
Этиология – врожденная патология .
Патогенез – нарушение венозного оттока – расширение вен семенного канатика.
Возможные осложнения - бесплодие
3.Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
o Осмотр,
o Дополнительные методы обследования ( диафаноскопия ,УЗИ)
o Анализы – клинические анализы крови и мочи
o подготовка к плановой операции
Лечение – комплексное.
 Операция
 После операции - суспензорий
 В дальнейшем реабилитация ЛФК
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
Хирургия для ИГА
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ.
Задача № 1.
В ФАП обратился больной 56 лет с жалобами на сильные боли в области ануса,
которые появились после физической нагрузки и употребления алкоголя, чувство
инородного тела, повышение температуры до 380 С, озноб, головокружение.
При осмотре в области ануса определяется опухолевидное образование в виде “
розочки” багрово-синюшного цвета, состоящее из четырех узлов, в центре негообразование из трех узлов. При пальпации узлы плотные, невправимые, болезненные.
Задания к задаче № 1 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады
скорой помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 1
1. Диагноз: Острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Ущемление внутренних
геморроидальных узлов.
 Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного исследования,
клиники. Диагноз поставлен на основании жалоб больного на боли в области ануса,

осмотра и пальпации области ануса. ануса.
Дифференциальная диагностика с: выпадением прямой кишки.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
Жалобы сильные боли в области ануса, которые появились после физической
нагрузки и употребления алкоголя, чувство инородного тела, повышение температуры до
380 С, озноб, головокружение.
 Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания).Боли после физической
нагрузки и употребления алкоголя,

Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание – ясное. Состояние средней тяжести,
,
Т тела – 38 град.
Осмотр по органам - В области ануса определяется опухолевидное образование в виде
“ розочки” багрово-синюшного цвета, состоящее из четырех узлов, в центре негообразование из трех узлов. При пальпации узлы плотные, невправимые, болезненные.
Аускультация сердца, легких; перкусия легких с целью выявления возможного
плеврита; осмотр нижних конечностей для исключения или подтверждения факта
их отеков,
Осмотр передней брюшной стенки позволит выявить варикозно расширенные
подкожные вены околопупочной области в виде “ головы медузы”. Из анамнеза
надлежит выяснить, не было ли кровотечений из расширенных вен пищевода;
Производят пальпацию органов брюшной полости, возможны увеличение печени и
селезенки, а также опухолевые образования, асцит.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
Наряд на госпитализацию в хирургическое отделение. Предупредить о состоянии
пациента врача Центра)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Больному с тромбофлебитом геморроидальных вен необходимо придать позу “
лягушки”, таз приподнимается выше туловища подкладыванием подушки под ягодицы.
Обильно смазав геморроидальные узлы вазелином или любым органическим жиром,
фельдшер осторожно на высоте вдоха больного вправляет их в просвет прямой кишки.
Первоначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, ущемленные внутренние
геморроидальные узлы. Совершать эту процедуру с усилием нельзя, т.к. возможны
разрывы узлов, еще большее ущемление их с последующим некрозом, а самое главное,
такие грозные осложнения, как пиелофлебит и абсцесс печени.
При неудавшемся вправлении к воспаленным наружным и выпавшим ущемившимся
внутренним геморроидальным узлам прикладывают стерильную салфетку, обильно
смазанную мазью (фурациллиновой или мазью А.В. Вишневского), повязка фиксируется.
Лекарственая терапия включает анальгетики (анальгин 50% 2 мл в/м),
десенсибилизирующие (димедрол 0, 1% 1 мл в/м), антикоагулянты(гепарин 5000ед в/в),
сульфаниламиды (бутадион 0, 15 г внутрь), антибиотики (кефзол 1г в/м)
2.4. Транспортировка
Во время транспортировки Больному с тромбофлебитом геморроидальных вен
необходимо придать позу “ лягушки”, таз приподнимается выше туловища
подкладыванием подушки под ягодицы.

Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
2.5. Госпитализация
 Срочная .
 стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой
больной.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
o Осмотр,
o Дополнительные методы обследования = Hb, Ht, Rh – фактор.
o подготовка к экстренной операции
Лечение – комплексное.
Операция – при неэффективности консервативной терапии.
После операции – антибиотикотерапия, антикоагулянты, сидячие ванны.
В дальнейшем реабилитация - ЛФК
Задача № 2
Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на
схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через
каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается икотой и мучительной отрыжкой),
неотхождение стула и газов.
Заболел три часа назад. При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70
мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена
больше левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота
определяется разлитая болезненность.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили
запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически
алая кровь.
Задания к задаче :
1Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 2
1.Диагноз: : Острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?
Обоснование диагноза: Жалобы на схваткообразные боли в животе, неоднократную
рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается
икотой и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.
При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст. Язык суховат,
обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина,
на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая
болезненность.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры,
тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая
кровь.
 Дифференциальная диагностика с опухолью сигмовидной
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным
содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается икотой и
мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.
 Сбор анамнеза Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет
больного беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале
обнаруживалась периодически алая кровь.

Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание- ясное,состояние средней тяжести.
o Язык суховат, обложен белым налетом.,
o Пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст..
Осмотр по органам Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина,
на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая
болезненность.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
Наряд на госпитализацию в хирургическое отделение
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
а) введение назогастрального зонда;
б) холод на живот.
2.4. Транспортировка
Госпитализация на носилках. Контроль за витальными функциями.
2.5. Госпитализация


Срочная .
По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных
симптомов.
3. Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера
прямой кишки, который бывает понижен при ОКН-симптом Обуховской больницы.
Допустим, что на высоте пальца у нашего больного было обнаружено
опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее только кончик
пальца, что подтвердило бы предположение о раке прямой кишки.
4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет увидеть
горизонтальные уровни в раздутых кишечных петлях, так называемые, чаши
Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме ребристость, называемую
симптомом “ скелета селедки”, представляющую собой складки слизистой кишки.
5. Рентгенография легких.
6. Осмотр анестезиолога.
Лечение – комплексное.
1. Поскольку при пальцевом ректальном исследовании обнаружена обтурирующая
опухоль, проведение консервативных мероприятий не целесообразно.
2. Показано оперативное лечение.
3. В предоперационный период проводится интенсивная инфузионная терапия: 5% р-р
глюкозы, дисоль, трисоль, изотонический раствор хлорида натрия, реополюглюкин,
гемодез.
4. Подготовка операционного поля, сухое бритье.
5. Премедикация за 30 минут до операции
6. Операцию проводят под многокомпонентным интубационным наркозом.
7. Операция. Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, положение
двуствольной сигмостомы. Кишечное содержимое из цетрального отрезка
отсасывается. Перед зашиванием брюшной стенки производят анестезию брыжейки
тонкой кишки новокаином, тонкая кишка интубируется по Эбботу-Миллеру.
8. В послеоперационной период продолжается инфузионная терапия (гемодез,
полиглюкин, 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера- Локка), назначают
витамины группы В и С, сердечно-сосудистые средства, гормональные препараты
(преднизолон, гидрокортизон), переливают кровь.
9. Антибиотикотерапия и сульфаниламидные препараты применяют по схеме ЦАМ
(кефзол, гентамицин, метронидазол).
10. В послеоперационный период восстановление моторно-эвакуаторной функции
кишечника стимулируется проведением двусторонних паранефральных блокад,
введением прозерина, гипертонических клизм в проксимальный конец колостомы.
11. Уход за колостомой.
12. Кормление с третьего дня (бульон, морс, чай, соки), затем включают отварное
мясо, рыбу, овощи, хлеб, кефир, яйца.
13. Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика, через день банки, стимуляция
кашлевого рефлекса через микротрахеостому.
14. В послеоперационный период больной обследуется по органам и системам с целью
выявления отдаленных метастазов:
а) рентгенография легких;
б) УЗИ печени.
В случае отсутствия метастазов через три месяца показана радикальная операция по
удалению опухоли. На первом этапе показана лучевая терапия.
Задача № 3
В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую
руку, опершись кистью на лед. Одновременно почувствовала сильную боль в области
нижней трети правого предплечья на стороне I пальца, ближе к лучезапястному суставу.
Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельдшеру сельского здравпункта, где
ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы.
Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в
нижней трети правого предплечья, где имеется “штыкообразная” деформация в проекции
лучевой кости. Легкое поколачивание по I пальцу и пальпация нижней трети предплечья
усиливают боль и на месте деформации имеется вероятность патологической
подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть отклонена в
сторону большого пальца.
Задания к задаче № 5:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 3 :
1. Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в “типичном месте” (не
исключается смещение отломков — “штыкообразная” деформация предплечья).
Обоснование диагноза: После падения на руку женщина почувствовала сильную боль в
области нижней трети правого предплечья на стороне I пальца, ближе к лучезапястному
суставу. Объективно: локальная боль в нижней трети правого предплечья, где имеется
“штыкообразная” деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по I
пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации
имеется вероятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился
отек тыла кисти, кисть отклонена в сторону большого пальца.
 Дифференциальная диагностика с вывихом лучезапястного сустава.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы на боль в области нижней трети правого предплечья на стороне I
пальца.

Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание – ясное, состояние удовлетворительное.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(наряд на госпитализацию)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м);
б) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые
препараты (раствор кордиамина 2 мл, корвалол, валокордин);
в) транспортная иммобилизация конечности.
2.4. Транспортировка
Транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую
больницу или ЦРБ
(в зависимости от местных условий).
2.5. Госпитализация


Экстренная.
По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
4. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х
проекциях, при необходимости репозицию отломков под местным обезболиванием и
наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммобилизация
показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением врача – травматолога.
Задача № 4
Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно
появившиеся схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и
газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0
граммов.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,50. Пульс 100
ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье
определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное, слегка
болезненное.
Задания к задаче № 4 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 4 :
1.Диагноз: Инвагинация.
Обоснование диагноза: Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в
животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама
впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0 граммов.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,50. Пульс 100 ударов в
минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется
опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное,
 Дифференциальная диагностика с: ПТИ, острый аппендицит.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе,
многократную рвоту, задержку стула и газов.
Сбор анамнеза . Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0
граммов.

Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,50. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный.
Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование
колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при
инвагинации на перчатке обнаруживается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед
за удаленным пальцем.
Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с
разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними
конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и, смазав вазелином или
вазелиновым маслом V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в прямую
кишку. Во избежание травматизации ануса и прямой кишки можно воспользоваться
стерильной резиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее
вазелиновым маслом.
Положительный симптом – Щеткина
-Блюмберга (резкая болезненность при
пальпации брюшной стенки, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной
стенки), свидетельствует об осложнении инвагинации перитонитом. Однако у маленького
ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присутствия чужих людей,
информация может оказаться как ложноположительной, так и ложноотрицательной.
Алгоритм оказания неотложной помощи.
В связи с тем, что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых
осложнений, как некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в
неотложной госпитализации в отделение ургентной детской хирургии.
Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот,
очистительные клизмы, энтеральное питание или прием жидкости, т.к. все эти действия
либо маскируют клинические симптомы инвагинации, либо ухудшают состояние ребенка.
2.4. Транспортировка

Транспортировка – на носилках в горизонтальном положении

Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
2.5. Госпитализация
 Срочная .
 стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой
больной.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
5. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические
анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови, определяют группу крови и
Rh-фактор, УЗИ, рентгеноконтрастное исследование толстой и тонкой кишки.
Лечение – комплексное.
Выбор способа лечения определяется временем, прошедшим с момента заболевания,
тяжестью течения процесса (явления перитонита, необратимые изменения в стенке кишки,
выявленные лапароскопически).
Существуют консервативные и оперативные способы дезинвагинации. При
необратимом изменении кишки, проводят ее резекцию с последующим наложением
анастамоза или выведением кишечной стомы. Перед операцией проводят
предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики, функции дыхания,
температуры.
В послеоперационном периоде ребенок находится в отделении реанимации, где
проводят коррекцию метаболических расстройств и функций всех систем и органов.
Особое внимание уделяют профилактике и борьбе с парезом кишечника (коррекция
электролитного баланса, применение антихолинестеразных препаратов, гипертонического
комплекса, гипертонических клизм, электростимуляция, по возможности раннее
энтеральное питание.
Задача № 5
Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину,
расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в
животе, головокружение, слабость. Пострадавшего занесли прохожие в здравпункт
соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером.
Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на
спине- положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст.,
дыхание ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко
болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах.
Задания к задаче № 5 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета №5 :
1.Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезенки?), геморрагический шок II
степени.
 Обоснование диагноза: Больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на
спине- положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40
мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий,
резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах
 Дифференциальная диагностика с: разрывом других паренхиматозных органов.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 анамнез: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился
областью левого подреберья (расположение паренхиматозного органа- селезенки) и
сразу отметил боли в животе, головокружение слабость.
 объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых,
липкий пот, учащение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии
шока. Поскольку живот мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо
можно думать о кровотечении в брюшную полость (скорее всего разрыве селезенки).
-- дополнительные исследования
Данному больному следует провести дополнительное исследование- перкуссию
живота. Если в брюшной полости скопилась жидкость
(кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой
жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка,
кишечника, мочевого пузыря) было бы напряжение мышц брюшного пресса.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи
на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
1. Обеспечить покой и положить холод на живот.
2. Ввести гемостатики.
3. Осуществить ингаляцию кислорода.
4. Обеспечить экстренную транспортировку в отделение неотложной хирургии в
положении лежа машиной скорой медицинской помощи.
5. По пути следования начать инфузионную терапию, по возможности — применить
аутоанальгезию.
Покой необходим, т.к. физическая нагрузка усилит кровопотерю и боли -углубит шок.
Восполнение ОЦК, путем введения жидкости улучшить кровоснабжение тканей, будет
способствовать стабилизации гемодинамики.
Дача кислорода в ингаляциях увеличит насыщение крови кислородом.
Экстренность транспортировки диктуется тем, что возможности организма по
преодолению последствий травмы ограничены.
2.4. Транспортировка
Во время транспортировки проводить инфузионную терапию.

Т ранспортировка осуществляется на носилках в горизонтальном положении с
опущенным головным концом с подачей кислорода.

Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния,
2.5. Госпитализация
 Срочная .
 стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой
больной.
 По прибытии – передать больного непосредственно дежурному врачу.
3.Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
В отделении неотложной хирургии для уточнения диагноза, если в этом есть
необходимость, возможно проведение лапароцентеза с шарящим катетером,
лапароскопии.
Проведения противошоковой терапии.
Лечение – комплексное.
При травме живота с кровотечением в брюшную полость показана операция.
Премедикация: раствор промедола, раствор атропина. Больной должен помочиться
или производят катетеризацию. Наркоз итубационный. Во время операции введение крови
и кровезаменителей.
Если повреждена селезенка или сосуд, а полые органы не повреждены, то излившаяся
кровь может быть возвращена в кровяное русло, конечно, если травма живота закрытая.
В послеоперационном периоде коррекция обменных процессов, профилактика пневмоний,
пролежней, возможного развития ДВС синдрома, наблюдение за состоянием раны и
функцией кишечника
Задача № 6
Фельдшера ФАП вызвали к годовалому ребенку, у которого в течение суток был
неоднократный жидкий стул, а 2 часа назад, со слов матери, в области ануса появилась
опухоль. При осмотре: из анального отверстия выступает образование, колбасовидный
формы розово- багрового цвета длиной 6 см с выраженной поперечной складчатостью
слизистой прямой кишки, между выпавшей слизистой и кожей ануса по всей окружности
имеется щель.
Задания к задаче № 6 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 6 :
6. Диагноз: Тотальное выпадение прямой кишки.
Обоснование диагноза: У ребенка в течение суток был неоднократный жидкий стул, а 2
часа назад, со слов матери, в области ануса появилась опухоль. При осмотре: из анального
отверстия выступает образование, колбасовидный формы розово- багрового цвета длиной
6 см с выраженной поперечной складчатостью слизистой прямой кишки, между выпавшей
слизистой и кожей ануса по всей окружности имеется щель.
 Дифференциальная диагностика с: выпадение слизистой прямой кишки.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование: У ребенка в течение суток был неоднократный жидкий стул, а 2
часа назад, со слов матери, в области ануса появилась опухоль. При осмотре: из анального
отверстия выступает образование, колбасовидный формы розово- багрового цвета длиной
6 см с выраженной поперечной складчатостью слизистой прямой кишки, между выпавшей
слизистой и кожей ануса по всей окружности имеется щель.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(наряд на госпитализацию)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Опасность данного состояния состоит в том, что при длительном ущемлении
выпавшей кишки может наступить её омертвение с развитием перитонита. Поэтому
показано срочное вправление прямой кишки. Эта манипуляция, далеко не простая в тех
случаях, когда выпавшая кишка отечна и переполнена кровью, производится следующим
образом. Ребенка кладут на живот, помощник поднимает ноги вверх, одновременно
разводя их в стороны. Обильно смазав выпавшую кишку вазелином или любым
органическим жиром, фельдшер начинает осторожно вправлять её в полость таза с
помощью пальцев и марлевой салфетки. Первоначально вправляют, как бы вворачивают
внутрь, центральную часть кишки, где расположено отверстие её просвета. После того,
как дистальная часть кишки будет вправлена- ввернута в её просвет, проксимальный
участок, расположенный ближе к анальному отверстию, уходит внутрь самостоятельно
или при давлении пальцами. У ослабленных детей с растянутым сфинктером необходимо
для предотвращения нового выпадения механически удерживать выпавшую кишку,
склеив над задним проходом сдвинутые ягодицы липким пластырем или обернув их
пеленкой, сложенной в виде полосы шириной 5-8 см.
После вправления кишки ребенка в течение нескольких дней следует держать на животе с вытянутыми
и сведенными вместе ногами. Пеленки, загрязненные испражнениями, необходимо быстро менять,
удерживая ягодицы сведенными, чтобы предотвратить новое выпадение кишки. Следует принять меры,
предупреждающие поносы.
2.4.Транспортировка в положении на животе со сдвинутыми ягодицами, стянутыми
пеленками.

Контроль общего состояния..
2.5. Госпитализация


Срочная .
По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Лечение – комплексное.
После вправления кишки ребенка в течение нескольких дней следует держать на
животе с вытянутыми и сведенными вместе ногами. Пеленки, загрязненные
испражнениями, необходимо быстро менять, удерживая ягодицы сведенными, чтобы
предотвратить новое выпадение кишки. Следует принять меры, предупреждающие
поносы.
В большинстве случаев выпадение прямой кишки у детей устраняют консервативно.
Следует принять меры, чтобы ребенок не напрягал сильно брюшной пресс при акте
дефекации; для этой цели детей до 3 лет надлежит держать во время испражнения на весу,
вложив им руки в подмышечные впадины.
Задача № 7
Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с
жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего
характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен
около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 0С. Кожа бледная,
язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот
умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий,
симптом Щеткина- Блюмберга отрицателен.
Задания к задаче № 7:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2..Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 7 :
1.Диагноз: острый панкреатит.
Обоснование диагноза: Жалобы на выраженные боли в верхних отделах живота тупого
опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая
облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных
напитков.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 0С. Кожа бледная,
язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот
умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий,
симптом Щеткина- Блюмберга отрицателен.
 Дифференциальная диагностика с: перфоративной язвой желудка и 12п. кишки,
острый аппендицит, мезентериальный тромбоз.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего
характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения
Сбор анамнеза Болен около суток после обильного застолья с употреблением
алкогольных напитков.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 0С. Кожа бледная,
язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот
умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий,
симптом Щеткина- Блюмберга отрицателен.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в
положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь
со льдом, ввести назогастральный зонд.
3.4. Транспортировка
Транспортировка больного в стационар в положении лежа на спине.

Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния.
2.5. Госпитализация
 Срочная .
 стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой
больной.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
7. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
1.
2.
3.
4.
5.




1.
2.
3.
4.
5.
Обследование
общеклиническое обследование;
обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно
раздутая петля поперечно- ободочной кишки и сглаженность левой поясничноподвздошной мышцы;ъ
УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить
изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также
наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;
фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большого
дуоденального соска;
лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ),
общий анализ мочи (обычно без изменений),
биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов
повышено),
анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных
формах, при деструктивных остается нормальным или понижается).
Моча в лабораторию доставляется теплой.
В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к
перечисленным методам исследования не требуется.
Лечение – комплексное.
постельный режим, холод на эпигастральную область, диета “О”,
препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, ношпа, 0,5 % р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из
поджелудочной железы;
антиферментая терапия (контрикал, гордокс, трасилол
В настоящее время широко используется цитостатик- —5 фторурацил,
блокирующий образование ферментов поджелудочной железы;
инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты,
регуляторы водно-солевого обмена);
антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики
гнойных осложнений;
двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки
печени.
При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.
Задача № 8
Повод к вызову: Ранение шеи.
При осмотре: На асфальте лежит мужчина. На вопросы отвечает с трудом. Очевидцы
рассказали, что при ссоре с неизвестным, последний выстрелил в него. Бледен. Ps=116
уд. в 1 мин., ритмичный. АД=95/60 мм рт. ст. ЧДД - 26 дыхательных циклов в 1 мин.,
везикулярно проводится во все отделы Локально: шея ассиметрична, справа над
ключицей, выше на 2 см- рана диаметром 3мм, расположена в проекции “кивательной”
мышцы. Здесь же определяется инфильтрат размером 15х10 см, при пальпации плотноэластической консистенции, болезнен. Кожа над ним не изменена. При аускультации выслушивается жужжащий шум, ритмично усиливающийся. Выходное отверстие не
обнаружено.
Задания к задаче № 8
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите
тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 8
1. Диагноз: Колотая рана шеи справа с повреждением общей сонной артерии.
Пульсирующая гематома. Шок 2.
 Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного
исследования, клиники.
В анамнезе – травма. Наличие пульсирующего инфильтрата, «шума волчка», рана в
проекции «кивательной» мышцы
 Дифференциальная диагностика : липома, лимфаденит, обычная гематома
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы на боль в шее справа
 Сбор анамнеза - огнестрельное ранение
 Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание - ясное. Состояние – средней тяжести.
o АД – 95/60, PS - 116 уд./мин, ритмичный
 Осмотр по органам – ассиметрия шеи, пульсирующая гематома, синхронно с
ритмом сердца. «шум волчка»
2.2. Постноавка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
Наряд на госпитализацию в хирургический стационар. Сообщение на центр о пациенте.
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Пальцевое прижатие артерии к поперечному отростку С6 + жгут с противоупором +
косыночная повязка на левую руку.
Пункция вены и в/в струйно Полиглюкин 400,0 + преднизолон 120 мг + наркотический
анальгетик Промедол 1 мл или Трамал.
Оксигенотерапия.
Госпитализация на носилках. Контроль за витальными функциями.
В стационаре: пациента, не снимая жгута подают в экстренную операционную, минуя
приемный покой. Наложение сосудистого шва.
2.4. Транспортировка
 Госпитализация на носилках. Продолжение инфузионной терапии.Контроль за
витальными функциями.. Следить за состояние жгута
2.5. Госпитализация
 Экстренная
 Предупредить стационар о поступающем больном.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр врачом на операционном столе минуя приемный покой.
o Дополнительные методы обследования - Hb, Ht, Rh – фактор.
o подготовка к экстренной операции - премедикация
Лечение – комплексное.
Операция – наложение сосудистого шва
После операции - ЛФК
Задача № 9.
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать 25 лет, которая
жалуется на боли
Задание к задаче № 9
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 9
1. Диагноз: Лактационный правосторонний мастит
 Обоснование диагноза: диагноз поставлен на основании объективного исследования:

- увеличение правой железы в размерах
- напряжением и температур кожи железы
- данные пальпации
- боль в толще железы
В анамнезе – роды месячной давности. Кормит грудью
Дифференциальная диагностика : субпекторальная флегмона, рак молочной железы.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:



Жалобы: на боль, чувство рапирания
Сбор анамнеза: кормление грудью, роды месяц назад
Определить общее состояние больного
o Сознание – ясное. Общее состояние – средней тяжести
o Окраска кожи - бледно-розовая
o АД – не указаны
 Осмотр по органам - равномерное увеличение правой молочной железы в размерах.
Гиперемии нет. Напряжение кожи. Повышение Тлок. гипертермия
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
Наряд в хирургический стационар
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Поддерживающая повязка, локальная гипотермия
2.4. Транспортировка - пешком
2.5. Госпитализация
 Экстренная госпитализация в гнойную хирургию
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация
пациента.
Обследование
o Осмотр – обследование в стационаре
o Дополнительные методы обследования: УЗИ молочной железы. Анализы
крови. Пункция.
o подготовка к операции - бритье аксиллярной области, премедикация
Лечение – комплексное.
o Операция - Вскрытие и дренирование очага.
o После операции - + АБ – терапия, перевязки. ФТЛ.
Задача № 10
43-х летний мужчина несколько лет страдает паховой грыжей. Часа полтора тому
назад во время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли
продолжали беспокоить и в положении лежа, была однократная рвота. Ранее вправимое в
положении лежа грыжевое выпячивание стало невправимым и очень болезненным. Жена
вызвала соседа- фельдшера. Фельдшер оценил общее состояние больного как
удовлетворительное.
При осмотре: В паховой области имеется образование размером 5х 8 см, плотной
консистенции, болезненное, напряженное. Грыжевые ворота не определяются. На просьбу
фельдшера покашлять пальпаторно «толчок» не определяется.
При пальпации живота- некоторое напряжение в правых нижних отделах, при отнятии
пальпирующей руки изменений в состоянии пациента нет.
Задания к задаче № 1
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите
тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 24
1. Диагноз: Ущемленная правосторонняя паховая грыжа
 Обоснование диагноза: данных объективного исследования
+ симптома кашлевого «толчка»
консистенции инфильтрата
отсутствие грыжевых ворот
пальпация передней брюшной стенки
Анамнез – вправимая грыжа и подъем тяжести
 Дифференциальная
диагностика : бедренная грыжа, аппендикулярный
инфильтрат, инвагинация слепой кишки, опухоль, паховый лимфаденит.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы: сильная боль, рвота, фиксация грыжи
 Сбор анамнеза: грыжа в анамнезе, подъем тяжести
 Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Общее состояние - удовлетворительное
o Окраска кожи – бледно-розовая. Язык подсушен и обложен
o АД, PS (частота, наполнение), ЧДД , Физиологические отправления.
 Осмотр по органам: Ассиметрия живота, напряжен в нижних правых отделах,
проведение перкуссии над выпячиванием. Перитонеальные симптомы не выявляются.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
Наряд в хирургический стационар
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Локальная гипотермия
2.4. Транспортировка

На носилках лежа – контроль за витальными ф-ми

Продолжить лечение (какое).

Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния
2.5. Госпитализация
 Экстренная
 Предупредить стационар о поступающем больном.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр - перректум
o Дополнительные методы обследования: Анализы крови и мочи
o подготовка к экстренной операции – бритье операционного поля,
премедикация
Лечение – комплексное.
Операция - грыжесечение
После операции – профилактика гипостатической пневмонии, профилактика ранних и
поздних осложнений
В дальнейшем реабилитация ЛФК.
Задача № 11
Повод к вызову: Молодой человек задыхается.
Вы фельдшер турбазы. Вас пригласили к молодому человеку, который задыхается.
При осмотре: У окна сидит юноша, ловит ртом воздух, лицо его гиперемировано, голова
запрокинута, на расстоянии слышны свистящие звуки и приступообразный кашель,
правой рукой обхватил шею, вены на шее взбухшие, одышка на вдохе видна на глаз.
Анамнез собрать не представляется возможным. Друзья подсказали, что это состояние
возникло внезапно, за обедом.
Задание к задаче № 11.
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 11
1. Диагноз: Инородное тело трахеи
 Обоснование диагноза: Диагноз
поставлен
на
основании
объективного
исследования:
- инсупираторная одышка и стридорозное дыхание
- положение ортопноэ
- приступообразный кашель
- взбухшие шейные вены и гиперемия лица
- характерное положение руки на шее
- внезапность приступа.
В анамнезе – состояние возникло во время обеда.
 Дифференциальная диагностика: истинный и ложный круп, отек Квинке, инородное
тело глотки, повреждение гортани.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы: Нехватка воздуха
 Сбор анамнеза: Собрать не удается. Подавился во время обеда.
 Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния): Состояние
тяжелое
o Сознание - ясное
o Окраска кожи: гиперемия лица
 Осмотр по органам: ловит ртом воздух, приступообразный кашель, взбухшие вены.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи на
ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию: наряд в хирургический стационар при
неэффективности оказанной помощи.
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Прием Геймлиха
2.4. Транспортировка: в положении Фовлера на носилках

Продолжить лечение: Оксигенотерапия

Контроль: контроль за витальными функциями
2.5. Госпитализация: экстренная госпитализация в хирургический стационар.
Передать дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр врача – ларингоскопия или интубация и удаление инородного тела
Задача № 12
Повод к вызову: Боль в животе. Травму отрицает.
Из анамнеза: Внезапно начались сильные боли в эпигастрии, спустились в правую
повздошную ямку, слабость. Была однократная рвота съеденной пищей. Состояние не
улучшилось. Стул утром, окрашен, оформлен. Мочился, моча желтая. Язвенный анамнез
отрицает.
При осмотре: На спине лежит мужчина 25 лет. Стонет. Кожа бледная, покрыта потом.
Ps=98 уд.в 1 мин., ритмичный. АД=110/60 мм рт. ст.. Тоны сердца приглушены. Дыхание
везикулярное, проводится во все отделы. Язык чистый, подсушен. Живот правильной
формы. Хорошо контурируется, соединнотанные перемычки. В акте дыхания не
участвует. При пальпации напряжен, на лице пациента гримаса боли. При отнятии
пальпирующей руки и штриховом движении от реберных дуг до остей повздошных костей
изменений в состоянии пациента нет.
Задания к задаче № 12.
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи.
Эталон ответа к задаче билета № 12
1. Диагноз: Перфоративная язва желудка. Перитонит.
 Обоснование диагноза: основано на данных объективного исследования
- положение на спине
- бледная холодная влажная кожа
- визуализация перемычек
- исчезновение брюшного типа дыхания
- симптом Кохера
 Дифференциальная диагностика: инфаркт миокарда, остр. панкреатит, пупочная
грыжа, аппендицит, ОКН, невралгия.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы: внезапная боль, рвота.
 Сбор анамнеза: анамнез отрицает.
 Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание ясное. Состояние средней тяжести.
o Окраска кожи и слизистых: бледная, влажная. Язык подсушен, чистый.
o АД 110/60, PS 98 уд./мин, ритмичный.
 Осмотр по органам (Осмотр живота -форма, характер перистальтики,
пальпация, перкуссия, есть ли симптомы раздражения брюшины), Осмотр живота:
живот не участвует в акте дыхания, видны соединительнотканные перемычки, боль при
пальпации, положительные перитонеальные симптомы
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
Наряд в хирургический стационар.
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Локальная гипотермия.
2.4. Транспортировка
Во время транспортировки(проводить лечение – какое)

на носилках лежа.

Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния..
2.5. Госпитализация
 Экстренная
 Предупредить стационар о поступающем больном.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр хирурга
o Дополнительные методы обследования УЗИ бр. полости, обзорная
рентгенография бр. полости.
o подготовка к экстренной операции
Лечение – комплексное.
Операция: Ляпаротомия с ушиванием язвенного дефекта.
После операции – профилактика гипостатической пневмонии, пареза кишечника, ранних
и поздних осложнений.
Задача № 13.
Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении
металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил
осколочное ранение грудной клетки.
Жалуется на чувство нехватки воздуха,
слабость. Состояние тяжелое. Лицо
синюшного цвета. ЧДД 32 дыхательных циклов в мин. АД=90/65. На грудной стенке
справа между срединно – ключичной и передне- подмышечными линиями в проекции
пятого ребра имеется рана 3х4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и
выдохе, “ рана дышит”. При пальпации вблизи раны- ощущение, напоминающее “ хруст
снега”. Дыхание справа не проводится. Перкуторные границы сердца не изменены.
Задания к задаче.
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите
тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 13
1.Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Пневмоторакс
 Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного
исследования, клиники.
Диагноз поставлен на данных объективного исследования:
- визуализация «дышащей» раны
- «немое» легкое справа
- крепитация
- ЧДД – 32 дых. циклов в 1 мин.
- показатели гемодинамики: АД 90/65 мм. рт. ст, Ps 96 уд. в 1 мин.
Данные анамнеза: травма
 Дифференциальная диагностика : резанная рана грудной клетки
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы: нехватка воздуха, слабость
 Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания): травма в анамнезе
 Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
тяжелое
o Сознание, адекватность поведения , Общее состояние,
o Окраска кожи - синюшная
o АД – 90/65 мм рт. ст, PS (частота, наполнение) 96 уд. в 1 мин., ЧДД 32
дых. циклов в 1 мин.,
Осмотр по органам (Осмотр живота (форма, характер перистальтики,
пальпация, перкуссия, есть ли симптомы раздражения брюшины),
Осмотр- Дыхание справа не проводится. «Хруст» снега
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
Наряд в хирургический стационар
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
Окклюзионная повязка, инфузионная терапия: физ. р-р 400,0 + промедол 1% - 1мл в/в (в
руку), оксигенотерапия
2.4. Транспортировка
Во время транспортировки (проводить лечение – какое)

на носилках в положении Фовлера. Контроль за витальными функциями и за
оклюзионной повязкой

Продолжить лечение (какое).

Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния..
2.5. Госпитализация
 Экстренная госпитализация
 Стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелого
больного.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр,
o Дополнительные методы обследования (обзорная рентгенография грудной
клетки, плевральная пункция.)
o Анализы Hb, Ht
o подготовка к экстренной операции , бритье операционного поля
- премедикация
o
Лечение – комплексное.
Операция - торакотомия, дренирование.
После операции – ЛФК, массаж.
Задача № 14
Повод к вызову: Не может помочиться.
Жалобы: Пациент 60 лет не может помочиться в течение 10 часов, распирающая боль
внизу живота, ощущение переполнения мочевого пузыря.
При осмотре: Пациент лежит в постели, подтянув ноги к животу. На фоне втянутой
брюшной стенки между пупком и лобком по срединной линии видно выпячивание
полулунной формы. При перкуссии- притупление. Перистальтика несколько ослаблена.
Перитонеальных симптомов нет.
Задание к задаче № 14
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику.
2.Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой
помощи.
3.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 14
1. Диагноз: Острая задержка мочи.
 Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного
исследования, клиники.
Диагноз поставлен на основании объективного исследования – выпячивание
полулунной формы, высокое расположение границы мочевого пузыря. Возраст
пациента 60 лет.
Анамнеза нет.
 Дифференциальная
диагностика : опухоль органов брюшной полости,
инвагинат.
2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы: невозможность опорожнения мочевого пузыря, чувство тяжести,
распирания и переполнения пузыря
 Сбор анамнеза ( анамнез жизни + Анамнез заболевания): нет данных
 Определить общее состояние больного (степень тяжести состояния):
o Сознание: ясное. адекватность поведения. Общее состояние: состояние
средней тяжести
o Окраска кожи и слизистых, язык, Т тела.
o АД, PS (частота, наполнение), ЧДД , Физиологические отправления.
 Осмотр по органам (Осмотр живота (форма, характер перистальтики,
пальпация, перкуссия, есть ли симптомы раздражения брюшины
 Выпячивание живота в нижних отделах, притуплении перкуторного звука над
ним, ослабление перистальтики.
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной
помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
(при взятии наряда на госпитализацию предупредить о состоянии врача Центра)
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
2.4. Транспортировка
Во время транспортировки (проводить лечение – какое)

на носилках лежа

Продолжить лечение (какое).

Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния,.
2.5. Госпитализация
 Экстренная при невозможности катетеризации.
 Стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой
больной.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
o Осмотр в приемном покое: катетеризация металлическим катетером.
Дальнейшее пребывание пациента определяется многими параметрами.
o Дополнительные методы обследования (УЗИ.),
o Анализы общий анализ крови мочи.
o подготовка к экстренной операции
Лечение – комплексное.
Операция – надлобковая пункция
После операции – перевязки, промывание мочевого пузыря.