На правах рукописи Воробьёва Наталья Михайловна ОПТИМИЗАЦИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
реклама
На правах рукописи Воробьёва Наталья Михайловна ОПТИМИЗАЦИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ 14.01.05 – кардиология 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс» МЗ РФ и на клинической базе (хирургические отделения ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова) кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Панченко Елизавета Павловна Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Кириенко Александр Иванович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, зав. кафедрой внутренних болезней №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ Мартынов Анатолий Иванович Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ Наумов Владимир Геннадьевич Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ Стойко Юрий Михайлович Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗ РФ Защита диссертации состоится 3 октября 2013 г. в 1330 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15А). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ. Автореферат разослан «____» __________ 2013 г. Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Полевая Т. Ю. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), занимают третье место в структуре причин смерти от сердечно-сосудистой патологии, уступая лишь инфаркту миокарда и инсульту (Goldhaber S. Z. et al., 2012). Заболеваемость ВТЭО в общей популяции также довольно высока и составляет 1-2 случая на 1 000 человек в год (Spenser F. A. et al., 2006). Кроме того, для ВТЭО характерна высокая частота рецидивов, достигающая 25% в течение 5 лет (Christiansen S. C. et al., 2005). По мнению многих исследователей, увеличение риска рецидива ВТЭО в большинстве случаев обусловлено недостаточной начальной антикоагулянтной терапией, а также неадекватной степенью антикоагуляции и длительностью приёма антикоагулянтов на амбулаторном этапе лечения. Основой лечения больных ВТЭО является антикоагулянтная терапия, которая эффективна, но при этом не лишена недостатков. В соответствии с рекомендациями (Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology, 2008; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9th edition, 2012), лечение эпизода ВТЭО предполагает использование короткого курса парентеральных антикоагулянтов с последующим переходом на пероральный приём антагонистов витамина К (АВК). По мнению экспертов, минимальная продолжительность лечения антикоагулянтами составляет 3 месяца, при этом оптимальная длительность лечения до сих пор не установлена. Основными препаратами для длительного лечения больных ВТЭО являются антагонисты витамина К (в частности, варфарин). Однако длительное лечение варфарином сопряжено с рядом сложностей, основной из которых является повышение риска кровотечений. Несмотря на определённые успехи, достигнутые в лечении ВТЭО, некоторые вопросы по-прежнему остаются нерешёнными. До сих пор не ясно, как долго нужно принимать антикоагулянты после эпизода ВТЭО. Важным представляется также поиск лабораторных маркёров, отражающих как образование, так и лизис тромбов, а также позволяющих оценить риск кровотечений на фоне длительной антикоагулянтной терапии. Не менее важным является и поиск лабораторного маркёра, указывающего на необходимость продления или прекращения антикоагулянтной терапии. Таким образом, проблема оптимизации антикоагулянтной терапии у больных ВТЭО до конца не решена и является актуальной, а поиск возможностей повышения эффективности и безопасности длительного лечения антикоагулянтами следует признать целесообразным и перспективным направлением научных исследований. Цель исследования: у больных, перенесших эпизод тромбоза глубоких вен нижних или верхних конечностей и/или тромбоэмболии лёгочной артерии, оптимизи3 ровать схему и длительность антикоагулянтной терапии с целью эффективной профилактики рецидивов и улучшения исходов венозных тромбоэмболических осложнений. Задачи исследования: 1. Охарактеризовать пациентов, перенесших эпизод венозных тромбоэмболических осложнений, а также изучить распространённость предрасполагающих и провоцирующих факторов риска ВТЭО в московской популяции. 2. У больных, перенесших эпизод ВТЭО и получающих антикоагулянтную терапию, в рамках 18-месячного проспективного наблюдения: оценить динамику венозных тромбов (по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования); изучить значимость коагуляционных (D-димер, активируемый тромбином ингибитор фибринолиза) и генетических факторов в отношении оценки лизиса и рецидивов венозного тромбоза, а также в качестве возможных критериев прекращения или продления антикоагулянтной терапии; оценить эффективность и безопасность продления периода лечения парентеральными антикоагулянтами до одного месяца (эноксапарин 1 мг/кг подкожно каждые 12 ч) в сравнении с коротким курсом терапии нефракционированным гепарином (НФГ) и варфарином. 3. Оценить эффективность и безопасность 18-месячной терапии варфарином у больных ВТЭО в реальной клинической практике: оценить адекватность длительной терапии варфарином (% измерений международного нормализованного отношения (МНО), попавших в терапевтический диапазон); изучить частоту и структуру геморрагических осложнений; провести поиск клинических, коагуляционных и генетических факторов, ассоциированных с кровотечениями. 4. Изучить новый коагуляционный показатель – активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (АТИФ) – у больных ВТЭО, получающих терапию варфарином: оценить его связь с кровотечениями на фоне терапии варфарином; изучить его связь с эффективностью терапии варфарином; сопоставить носительство полиморфизмов генов, контролирующих АТИФ, с его содержанием в плазме крови. 5. Поиск коагуляционного показателя – потенциального критерия продления/прекращения длительной антикоагулянтной терапии больных ВТЭО. Научная новизна. У больных, перенесших эпизод ВТЭО, изучены возможности продления терапии эноксапарином (1 мг/кг каждые 12 ч) до одного месяца в амбулаторных условиях. Впервые обнаружено, что в сравнении со стандартной терапией НФГ с последующим переходом на приём варфарина продление лечения эноксапарином до одного месяца 4 способствует более быстрой и полной реканализации окклюзивно тромбированных вен, а также в 2,5 раза увеличивает вероятность их реканализации в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии [относительная вероятность (ОВ) реканализации 2,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06-5,97]. Впервые установлено, что у больных, перенесших эпизод ВТЭО, содержание Dдимера, исследованное через 1 месяц антикоагулянтной терапии, обладает прогностической значимостью. Значение D-димера, превышающее 0,5 мкг/мл через 1 месяц лечения, является независимым предиктором рецидива ТГВ у больных, получавших антикоагулянтную терапию в течение 12 месяцев [относительный риск (ОР) 15,57; 95% ДИ 3,60-67,38]. Впервые показано, что в московской популяции носительство генотипа FGB – 249ТТ является независимым предиктором рецидива ТГВ у больных, получавших антикоагулянтную терапию в течение 12 месяцев (ОР 13,76; 95% ДИ 2,66-71,32). Впервые изучена значимость содержания АТИФ в отношении эффективности и безопасности длительной антикоагулянтной терапии. Установлено, что содержание АТИФ в крови менее 90% в 9,5 раз повышает вероятность полного лизиса тромбов в глубоких венах конечностей в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии (ОВ 9,52; 95% ДИ 1,94-46,87). Анализ структуры кровотечений, возникших на протяжении 18 месяцев лечения антикоагулянтами, показал, что уровень АТИФ менее 90% в 4 раза повышает риск спонтанных кровотечений (ОР 4,16; 95% ДИ 1,04-16,65) и в 6 раз – кровотечений, возникших на фоне терапевтических значений МНО (ОР 6,06; 95% ДИ 1,35-27,24). Впервые выявлено, что у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) уровень D-димера, превышающий 0,5 мкг/мл, является маркёром декомпенсации с чувствительностью 79% и специфичностью 65%. Данный тест наиболее полезен для исключения декомпенсации ХСН (отрицательная прогностическая значимость 90%). Практическая значимость. Продление терапии лечебными дозами эноксапарина (1 мг/кг каждые 12 ч) до одного месяца имеет преимущества перед стандартной терапией НФГ (не менее 5 дней) с последующим переходом на приём варфарина (МНО 2,0-3,0) в отношении восстановления проходимости окклюзивно тромбированных вен и является не менее эффективным в плане профилактики рецидивов ВТЭО и столь же безопасным, как и стандартная терапия. Обоснована необходимость как минимум двукратного измерения уровня Dдимера: в остром периоде эпизода ВТЭО и через 1 месяц лечения антикоагулянтами. У больных ВТЭО, получающих антикоагулянтную терапию, значения D-димера, превышающие 0,5 мкг/мл, следует рассматривать как показание для продолжения лечения антикоагулянтами. 5 Отсутствие связи носительства полиморфизмов генов, кодирующих белки системы гемостаза (MTHFR 677C/Т и 1298А/С; SERPINE1 –675 5G/4G; F13A1 V34L; ITGB3 1565Т/С; FGB –854G/A и –455G/A; HFE C282Y), с возникновением и исходами ВТЭО свидетельствует о нецелесообразности их исследования у больных ВТЭО в московской популяции. У больных, перенесших эпизод ВТЭО, тромбы в глубоких венах лизируются медленно и не у всех больных. Наиболее активный лизис тромбов происходит в первый месяц лечения. Полного лизиса тромбов к концу первого года антикоагулянтной терапии удалось добиться лишь у 22% пациентов. Эффективность антикоагулянтной терапии в первый месяц лечения эпизода ВТЭО определяет дальнейший прогноз больных. Так, отсутствие реканализации окклюзивно тромбированных вен в течение первого месяца на 90% снижает вероятность полного лизиса тромбов в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии, а уровень Dдимера, превышающий ≥ 0,5 мкг/мл через 1 месяц лечения антикоагулянтами, является независимым предиктором рецидива ТГВ. Подтверждена диагностическая значимость количественного определения Dдимера методом латексной агглютинации как маркёра тромбоэмболических осложнений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с чувствительностью 73% и специфичностью 68%. Поскольку данный тест обладает высокой отрицательной прогностической значимостью (94%), то его использование в кардиологической клинике целесообразно, главным образом, для исключения тромбоэмболических осложнений. Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность клинических и диагностических подразделений Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Апробация диссертации состоялась 16 октября 2012 г. на заседании Учёного Совета Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите. Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 16 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации результатов диссертационных работ. Основные положения работы были доложены на III, IV и V Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009, 2010); XIV, XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008, 2009, 2010); III и IV конгрессах «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008, 2009); IV и V Всероссийских конференциях «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием) (Москва, 2009, 2011); II Всероссийском форуме «Неотложная кардиология» (Москва, 2009); XXII, XXIII и XXIV Congresses of the Interna6 tional Society on Thrombosis and Haemostasis (Бостон, США, 2009; Киото, Япония, 2011; Амстердам, Нидерланды, 2013); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2009, 2010, 2011; Санкт-Петербург, 2013); Всероссийской научнопрактической конференции «Инновации в кардиологии» (Москва, 2011); Heart Failure Congresses (Берлин, Германия, 2010; Гётеборг, Швеция, 2011); European Society of Cardiology Congresses (Стокгольм, Швеция, 2010; Мюнхен, Германия, 2012; Амстердам, Нидерланды, 2013). Работа получила следующие награды: диплом за лучшую работу в области клинической кардиологии в конкурсе молодых учёных (III конгресс «Сердечная недостаточность», Москва, 2008); Young Investigator Award (XXII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Бостон, США, 2009); диплом за лучшую работу в области патофизиологии и патогенеза болезней внутренних органов в конкурсе молодых учёных (IV Национальный конгресс терапевтов, Москва, 2009); специальную премию жюри в конкурсе молодых учёных (IV конгресс «Сердечная недостаточность», Москва, 2009); 1-е место в конкурсе молодых учёных (Российский национальный конгресс кардиологов, Москва, 2010); сертификат победителя конкурса молодых учёных (XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2010); Developing World Scientists Award (XXIII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Киото, Япония, 2011); 3-е место в конкурсе молодых учёных (VI конгресс «Сердечная недостаточность», Москва, 2011). Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 6 глав с результатами собственных исследований, главы с обсуждением полученных результатов, описания ограничений исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 447 отечественных и зарубежных источников. Работа изложена на 350 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы и 46 рисунков. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование состоит из двух разделов. Первая часть работы является открытым сравнительным нерандомизированным проспективным наблюдением за больными ВТЭО, вторая – представляет собой ретроспективное исследование больных ССЗ. В первый фрагмент работы включили 111 больных, перенесших эпизод ВТЭО. Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст 18-75 лет; 2) первый или повторный эпизод ТГВ и/или ТЭЛА; 3) длительность симптомов ТГВ/ТЭЛА менее 2 месяцев на момент госпитализации; 4) отсутствие противопоказаний для назначения антикоагулянтов; 5) информированное согласие пациента. При невозможности установления длительности симптомов ТГВ/ТЭЛА критерием включения в исследование считали повышенный уровень D-димера (≥ 0,5 мкг/мл), который с высокой до7 лей вероятности свидетельствует об «остроте» тромбоза. Критериями исключения из исследования были: 1) возраст моложе 18 и старше 75 лет; 2) изолированный тромбоз поверхностных вен (ТПВ); 3) тромбоз кава-фильтра или хроническая окклюзия нижней полой вены; 4) беременность и первые 6 недель после родов; 5) злокачественные новообразования с известным неблагоприятным прогнозом для жизни; 6) хронический алкоголизм и наркомания; 7) заболевания и состояния, ограничивающие способность к передвижению; 8) противопоказания для назначения АВК. Противопоказаниями для назначения АВК считали: 1) геморрагический инсульт в анамнезе; 2) активное кровотечение; 3) патологию системы гемостаза любой этиологии; 4) известную непереносимость или аллергические реакции на АВК; 5) гиповитаминоз витамина К; 6) отсутствие возможности лабораторного контроля над уровнем антикоагуляции; 7) геморрагические осложнения в анамнезе; 8) деменцию; 9) наличие заболеваний или состояний, потенциально опасных развитием кровотечений (внутричерепные аневризмы и сосудистые мальформации; язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения; хронические заболевания печени и почек с нарушением их функций; портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода; артериальная гипертония, резистентная к гипотензивной терапии; необходимость постоянного приёма нестероидных противовоспалительных средств). Скрининг был выполнен среди 490 больных, госпитализированных с подтверждённым или предполагаемым диагнозом ВТЭО. Среди отобранных для участия в исследовании 150 больных ВТЭО отказались от наблюдения 39, поэтому всего в исследование включили 111 человек (табл. 1). Табл. 1. Характеристика больных ВТЭО (n=111) Показатель Значение Показатель Значение Мужской пол, % 69% Изолированный ТГВ, % 57% Возраст, лет (M ± SD) 54 ± 14 Изолированная ТЭЛА, % 1,8% Индекс массы тела, кг/м2 (M ± SD) 29,2 ± 5,2 ТГВ + ТЭЛА, % 23% Окружность талии у мужчин, см (M ± SD) 102 ± 10 ТГВ + ТПВ, % 14% Окружность талии у женщин, см (M ± SD) 96 ± 15 ТГВ + ТЭЛА + ТПВ, % 5,4% Избыточная масса тела, % 39% ТГВ нижних конечностей, % 91,9% Ожирение, % 41% ТГВ верхних конечностей, % 6,3% Курение в настоящий момент, % 32% Изолированный ТГВ голени, % 13% Длительность симптомов ВТЭО на момент 9 (3; 20) Двусторонний ТГВ, % 12% госпитализации, дни [Me (25%; 75%)] Среди обследованных преобладали мужчины. Возраст больных варьировал от 18 до 76 лет. В структуре ВТЭО преобладал изолированный ТГВ, при этом у подавляющего большинства пациентов тромбоз был локализован в венах нижних конечностей. Суммарная частота ТЭЛА составила 30%. Всем больным было проведено стандартное общеклиническое обследование. Выясняли наличие или отсутствие факторов риска ВТЭО, среди которых выделяли предрасполагающие и провоцирующие. Предрасполагающими факторами риска считали длительно существующие хронические заболевания и состояния, наличие которых 8 значимо повышает риск или является «фоном» для развития ВТЭО. Фактор риска ВТЭО определяли как провоцирующий, если его воздействие в течение 3 последних месяцев предшествовало развитию эпизода ВТЭО и послужило его непосредственной причиной. При отсутствии у больного провоцирующих факторов риска эпизод ВТЭО рассматривали как идиопатический (неспровоцированный, спонтанный). Диагноз ТГВ у всех обследованных подтвердили данными ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС) конечностей. У некоторых больных для подтверждения диагноза ТГВ дополнительно использовали рентгеноконтрастную ретроградную илиокавографию или мультиспиральную компьютерную томографию вен малого таза, нижних или верхних конечностей. При подозрении на ТЭЛА с целью верификации диагноза проводили перфузионную сцинтиграфию лёгких, ангиопульмонографию или мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной полости с контрастированием лёгочных артерий. Антикоагулянтную терапию эпизода ВТЭО у всех больных начинали с парентеральных антикоагулянтов (табл. 2). Большинство пациентов (n=80, группа стандартной терапии) получили НФГ подкожно каждые 8 ч в суточных дозах 22 500-45 000 (медиана 37 500, интерквартильный размах 30 000-37 500) ЕД не менее 5 дней с последующим переходом на приём варфарина («Варфарин NYCOMED», Дания). У части больных (n=31, группа эноксапарина) вместо НФГ использовали лечебные дозы (1 мг/кг подкожно каждые 12 ч) эноксапарина («Клексан», Sanofi~Aventis, Франция) не менее 30 дней. Суточная доза эноксапарина составила от 120 до 240 (медиана 160, интерквартильный размах 145-160) мг. Терапию эноксапарином начинали в стационаре и продолжали в амбулаторных условиях до одного месяца, затем больных переводили на приём варфарина. Табл. 2. Характеристика терапии эпизода ВТЭО (n=111) Вид лечения Парентеральные антикоагулянты, n (%): нефракционированный гепарин не менее 5 дней, n (%) эноксапарин не менее 30 дней, n (%) Тромболитическая терапия при ТЭЛА, n/N (%): стрептокиназа, n проурокиназа, n Оперативное лечение эпизода ВТЭО, n (%): имплантация кава-фильтра, % перевязка бедренной вены, % тромбэктомия из общей бедренной вены, % пликация нижней полой вены, % удаление съёмного кава-фильтра, % эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены, % сочетание 2-х вмешательств, % Частота назначения 111 (100%) 80 (72%) 31 (28%) 8/33 (24%) 7 1 35 (31%) 65,7% 22,9% 14,3% 8,6% 5,7% 2,9% 20% Большинство пациентов получили консервативное лечение эпизода ВТЭО, у 35 человек применили хирургическое лечение. Каждому пятому больному выполнили 9 комбинированные вмешательства: тромбэктомию из общей бедренной вены и перевязку бедренной вены – 4 пациентам, имплантацию и удаление съёмного кава-фильтра – 2, эндоваскулярную катетерную тромбэктомию из нижней полой вены и имплантацию кава-фильтра – 1 человеку. Восемь больных с массивной ТЭЛА получили тромболитическую терапию (ТЛТ): в 7 случаях использовали стрептокиназу (болюс 250 тыс. ЕД внутривенно, затем инфузия со скоростью 100 тыс. ЕД/ч на протяжении 72 ч), в одном – проурокиназу (болюс 2 млн. ЕД, затем инфузия 6 млн. ЕД в течение 3 ч). Частота использования ТЛТ при ТЭЛА составила 24%. У больных из группы стандартной терапии переводом с НФГ на приём варфарина занимались лечащие врачи стационара. К моменту выписки из стационара все пациенты этой группы принимали варфарин в среднем 10 дней, однако, подобрать дозу препарата и достичь целевых значений МНО за время госпитализации удалось лишь у 30% из них. Перевод больных с эноксапарина на варфарин осуществлялся исследователем при помощи алгоритмов (Панченко Е. П., Кропачёва Е. С., 2007). Нагрузочную дозу варфарина 5,0-7,5 мг назначали на 28-31-й день терапии эноксапарином. Международное нормализованное отношение определяли на 3-й день приёма варфарина. Далее дозу варфарина подбирали с учётом уровня МНО (контроль каждые 2-3 дня) до достижения целевых показателей (2,0-3,0). Дозу эноксапарина уменьшали вдвое при достижении уровня МНО 1,8-2,0. Препарат отменяли при значениях МНО ≥ 2,0. После получения последовательно двух близких значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0-3,0) дозу варфарина считали подобранной, следующий контроль МНО осуществляли через 1 месяц. Всем пациентам впоследствии было выполнено фармакогенетическое тестирование, однако подбор дозы варфарина во всех случаях проводили эмпирическим путём. Продолжительность приёма варфарина определяли индивидуально для каждого пациента с учётом клинического статуса, наличия или отсутствия факторов риска ВТЭО и других показаний для приёма антикоагулянтов, а также оценки соотношения риск/польза длительной терапии. В связи с тем, что в настоящее время отсутствуют чётко сформулированные показания для прекращения и продления антикоагулянтной терапии, такие критерии были определены нами самостоятельно на основании анализа данных литературы и с учётом современных отечественных и зарубежных рекомендаций по лечению ВТЭО. Критериями прекращения антикоагулянтной терапии через 3, 6 или 12 месяцев являлись: 1) первый спровоцированный эпизод ТГВ/ТЭЛА; 2) нормальный уровень D-димера (< 0,5 мкг/мл) в период лечения антикоагулянтами (за исключением исходного); 3) отсутствие некорригируемых факторов риска и других показаний для продолжения терапии; 4) отсутствие признаков ТГВ (полный лизис тромбов) по данным УЗДАС (в первые 6 месяцев лечения). Приём варфарина прекращали только при наличии у больного всех перечисленных выше критериев. 10 Показаниями для неопределённо долгой антикоагулянтной терапии считали: 1) повторный эпизод ВТЭО; 2) идиопатический эпизод ВТЭО; 3) повышенный уровень D-димера (≥ 0,5 мкг/мл) на фоне антикоагулянтной терапии (за исключением исходного); 4) мутации генов F5 1691G/A Leiden и/или F2 20210G/A; 5) мерцательную аритмию; 6) хроническую сердечную недостаточность; 7) механические протезы сердечных клапанов; 8) внутрисердечный тромбоз; 9) наличие кава-фильтра; 10) рецидив ВТЭО на фоне антикоагулянтной терапии в период наблюдения; 11) активный рак и/или химиотерапию; 12) лёгочную гипертензию любой этиологии; 13) семейный анамнез ТГВ/ТЭЛА; 14) антифосфолипидный синдром; 15) аномалии развития сосудов, препятствующие нормальному венозному оттоку; 16) наличие признаков ТГВ (остаточный тромбоз) по данным УЗДАС (в первые 6 месяцев лечения). Антикоагулянтную терапию продолжали при наличии у больного хотя бы одного из перечисленных выше критериев. Минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии у всех больных ВТЭО составила 3 месяца. Далее продолжительность лечения определяли индивидуально: у части больных при наличии показаний варфарин отменяли, остальные пациенты продолжали его приём. Вопрос об отмене варфарина рассматривали через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Длительность проспективного наблюдения составила 18 месяцев. Контрольные визиты с проведением УЗДАС и измерением содержания ряда коагуляционных показателей осуществляли исходно и через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев (рис. 1). Содержание D-димера, фактора II, фибриногена и МНО определяли при каждом визите; антитромбина, протеина С и АТИФ – только исходно. Периодичность измерения МНО зависела от клинической ситуации (но не реже 1 раза в месяц). Взятие крови для генетического анализа проводили во время первого визита. Рис. 1. Дизайн исследования. 11 Конечными точками были рецидивы ТГВ и/или ТЭЛА и геморрагические осложнения. Диагностику рецидивов ТГВ/ТЭЛА проводили в соответствии с существующими рекомендациями (Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology, 2008; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9th edition, 2012). Геморрагические осложнения разделяли на большие и малые кровотечения согласно классификации Fihn S. D. и соавт. (1993). Методы коагуляционных исследований. Все исследования выполнены на автоматическом коагулологическом анализаторе STA Compact (Diagnostica Stago, Германия) по методикам, рекомендованным производителями реактивов. Определение МНО и D-димера осуществляли в течение 1-2 ч после взятия крови. Для определения антитромбина, протеина С, фибриногена, фактора II, АТИФ отбирали плазму, замораживали и хранили при -70ºС до проведения анализа. Для измерения МНО использовали тромбопластин «STA Neoplastin Plus» (Diagnostica Stago, Германия) с международным индексом чувствительности 1,25. Количественное определение D-димера проводили методом латексной агглютинации с использованием наборов реактивов «STA LIATEST® D-DI» (Diagnostica Stago, Германия). Активность антитромбина определяли фотометрическим методом с использованием наборов реактивов «STA Antithrombin III» (Diagnostica Stago, Германия). Содержание протеина С измеряли фотометрическим методом с использованием наборов реактивов ООО «НПО МЕДИО ЛАБ» (РФ). Активность фактора II определяли клоттинговым методом с использованием наборов реактивов «STA Factor II» (Diagnostica Stago, Германия). Содержание фибриногена измеряли клоттинговым методом (по Клауссу) с использованием наборов реактивов ООО «НПО МЕДИО ЛАБ» (РФ). Уровень АТИФ определяли фотометрическим методом с использованием наборов реактивов «STA® – STACHROM® TAFI» (Diagnostica Stago, Германия). Методы ультразвуковых исследований. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование конечностей выполняли методом компрессионной ультрасонографии на ультразвуковой системе PHILIPS EnVisor HD (США) всем больным ТГВ исходно, через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев. Тромбы классифицировали, прежде всего, на окклюзивные и неокклюзивные. Выделяли следующие варианты неокклюзивных тромбов: 1) окклюзивный с начальной реканализацией; 2) реканализованный (пристеночный); 3) флотирующий. Признаками окклюзивного тромба считали: 1) наличие в просвете вены дополнительных эхоструктур (тромботических масс), полностью заполняющих её просвет; 2) отсутствие кровотока в вене; 3) отсутствие окрашивания просвета вены в режиме цветового допплеровского картирования; 4) отсутствие реакции вены на компрессию датчиком; 5) расширение просвета вены. Окклюзивный тромб с начальной реканализацией дифференцировали от окклюзивного по наличию кровотока в вене диаметром до 2 мм и частичному 12 фрагментарному окрашиванию просвета вены в режиме цветового допплеровского картирования при сохранении остальных ультразвуковых признаков, характерных для окклюзивного тромба. Тромб определяли как реканализованный по следующим критериям: 1) наличию в просвете вены дополнительных эхоструктур с сохранением просвета между тромботическими массами и стенкой сосуда или внутри тромба; 2) частичному фрагментарному окрашиванию вены в режиме цветового допплеровского картирования; 3) наличию кровотока в вене диаметром более 2 мм; 4) монофазному кровотоку, не реагирующему на форсированное дыхание; 5) небольшому изменению диаметра вены при компрессии датчиком. Пристеночный тромб рассматривали как вариант реканализованного при расположении тромба вдоль одной из стенок вены и наличии кровотока вдоль противоположной стенки (так называемый «краевой» тип кровотока). В отличие от пристеночного, для реканализованного тромба характерен преимущественно центральный тип кровотока. Флотирующий тромб диагностировали при визуализации в просвете вены дополнительной эхоструктуры с единственной точкой фиксации к стенке вены в дистальном отделе, проксимальная часть которой свободно располагалась в потоке крови. Обязательным признаком флотирующего тромба считали наличие кровотока между тромбом и стенками вены. Оценивали как характер тромба (окклюзивный, окклюзивный с начальной реканализацией, реканализованный, флотирующий), так и его «объём», для чего подсчитывали количество тромбированных вен и вычисляли «размер» тромба, выраженный в баллах. При этом одну вену рассматривали как один венозный сегмент. В связи с отсутствием общепринятых количественных критериев определения «размера» тромба для его оценки мы использовали собственную шкалу, которая учитывала характер и «объём» тромба, представленные в виде одного показателя. Для вычисления «размера» тромба каждому венозному сегменту присваивали определённое количество баллов в зависимости от характера тромба: 2 балла соответствовали окклюзивному; 1,5 балла – окклюзивному с начальной реканализацией; 1 балл – реканализованному или флотирующему тромбу; 0 баллов – отсутствию тромба. Количество баллов суммировали в соответствии с общим количеством тромбированных вен у конкретного пациента. При двусторонней локализации тромбов количество баллов подсчитывали отдельно для каждой конечности, полученные баллы суммировали. Максимально возможное количество баллов при двустороннем ТГВ нижних конечностей составляет 34 балла, верхних – 24. Минимальное количество баллов независимо от локализации тромба – 1 балл. Трансторакальную эхокардиографию выполняли на ультразвуковой системе Vivid 7 (GE Medical Systems, США) только у больных, перенесших ТЭЛА, исходно, через 6, 12 и 18 месяцев. Целью данного метода исследования были диагностика лёгочной гипертензии и оценка состояния правых отделов сердца. Лёгочную гипертензию диагностировали при систолическом давлении в лёгочной артерии ≥ 30 мм рт. ст. (Serafini O. et al., 2005). 13 Методы генетического анализа. Исследовали следующие группы генетических полиморфизмов: 1) гены, кодирующие белки системы гемостаза: коагуляционный фактор V (F5 1691G/A Leiden); коагуляционный фактор II (F2 20210G/A); метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) 677C/Т и 1298А/С; ингибитор активаторов плазминогена 1 типа (SERPINE1) –675 5G/4G; коагуляционный фактор XIII (F13A1 V34L); тромбоцитарный гликопротеин IIIa (ITGB3 1565Т/С); гемохроматоз (HFE C282Y); β-фибриноген (FGB) –854G/A, – 455G/A и –249C/T; 2) ген, кодирующий АТИФ (СРВ2): –438G/A, 505G/A и 1040C/T; 3) гены, контролирующие чувствительность пациентов к варфарину: CYP2C9 430С/T и 1075А/С; VKORC1 3673G/A. Генетический анализ состоял из 3 этапов: 1) выделения геномной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) из лейкоцитов периферической крови методом фенол-хлороформной экстракции; 2) амплификации полиморфных участков изучаемых генов при помощи полимеразной цепной реакции; 3) идентификации ДНК-полиморфизмов методами пиросеквенирования, анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов или детекции продуктов амплификации при помощи электрофореза (в зависимости от полиморфизма). Полимеразную цепную реакцию проводили в амплификаторе РТС-200 (MJ Research, США). На начальной стадии денатурировали ДНК при 94ºС в течение 4 минут. Затем проводили 35 циклов трёхступенчатой программы, включавшей денатурацию ДНК (94ºС/30 секунд), отжиг праймеров (30 секунд) и элонгацию (синтез второй цепи) (72ºС/45 секунд). Температура отжига праймеров составила 59ºС для F5, F2, MTHFR, SERPINE1, F13A1, ITGB3, HFE, CPB2; 57ºС – для VKORC1; 55ºС – для FGB и CYP2C9. По окончании 35 циклов осуществляли заключительную элонгацию (72ºС/7 минут). Для диагностики полиморфизмов генов F5, F2, MTHFR, SERPINE1, ITGB3, F13A1, HFE, FGB и CYP2C9 использовали метод пиросеквенирования. Пиросеквенирование проводили в автоматическом генетическом анализаторе PSQ96MA (Pyrosequencing AB, Швеция) по методике, рекомендованной производителем. Метод анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов использовали для идентификации генетических полиморфизмов 1040C/T CPB2 и VKORC1. Условия метода соответствовали протоколам, рекомендованным производителем ферментов (НПО «СибЭнзим», РФ). Для диагностики полиморфизмов –438G/A и 505G/A гена CPB2 применяли аллельспецифичную полимеразную цепную реакцию, после завершения которой амплификаты наносили на 2% агарозный гель и анализировали при помощи электрофореза. Статистический анализ данных выполнен с использованием статистических программ SPSS 17.0 for Windows (SPSS Inc., США) и GraphPad Prism® (GraphPad Software Inc., США). Вид распределения количественных признаков анализировали при помощи теста Колмогорова-Смирнова. При параметрическом распределении признака вычисляли среднее (M) и стандартное отклонение (SD); результаты представлены как M ± SD. Для качественных порядковых и количественных признаков, вид распределения которых не соответствовал параметрическому, вычисляли медиану (Me) и интерк14 вартильный размах (25-й процентиль; 75-й процентиль); результаты представлены как Ме (25%; 75%). При анализе генетических данных определяли частоту носительства как генотипов, так и аллелей исследованных полиморфизмов. Частота носительства генотипов представлена как n (%), аллелей – в виде доли от единицы. Для сравнения двух групп использовали t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни для количественных переменных, двусторонний точный тест Фишера или χ2 Пирсона – для качественных. Для сравнения нескольких групп применяли критерий КрускалаУоллиса для количественных переменных и χ2 Пирсона – для качественных. Динамику показателей внутри групп на фоне терапии оценивали при помощи критерия Вилкоксона для количественных переменных и χ2 МакНемара – для качественных. Взаимосвязи между переменными анализировали, используя корреляционный анализ по Спирмену, анализ таблиц сопряжённости 2 х 2 при помощи критерия χ2 с вычислением ОР и 95% ДИ или однофакторную модель пропорциональных рисков Кокса с вычислением ОР/ОВ и 95% ДИ. Для выявления независимых предикторов различных событий применяли бинарную логистическую регрессию или модель пропорциональных рисков Кокса. При использовании бинарной логистической регрессии вычисляли отношение шансов (ОШ) и 95% ДИ, при использовании модели пропорциональных рисков Кокса – ОР/ОВ и 95% ДИ. В обоих случаях применяли метод принудительного включения переменных в модель (метод Enter). Многофакторный анализ состоял из двух этапов. На первом этапе в модель включали все переменные, отобранные по результатам однофакторного анализа со значениями p<0,05 (в большинстве случаев) или p<0,1. На втором этапе в анализ повторно включали переменные, отобранные по результатам первого этапа со значениями p<0,05. При выполнении любых расчётов случаи с пропущенными значениями построчно удаляли. Диагностическую значимость D-димера рассчитывали по следующим формулам: чувствительность = ИП / (ИП + ЛО) х 100%; специфичность = ИО / (ИО + ЛП) х 100%; прогностическая ценность положительного результата = ИП / (ИП + ЛП) х 100%; прогностическая ценность отрицательного результата = ИО / (ИО + ЛО) х 100%; где ИП – истинный положительный результат, ИО – истинный отрицательный результат, ЛП – ложноположительный результат, ЛО – ложноотрицательный результат. Для оценки диагностической значимости D-димера (соотношения чувствительность/специфичность) была построена характеристическая кривая. В качестве критерия диагностической значимости рассчитывали площадь под ROC-кривой. Статистически значимыми считали различия при двустороннем p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Факторы риска ВТЭО и их взаимосвязь с уровнем D-димера. Предрасполагающие факторы риска ВТЭО были выявлены у всех больных, причём у 95% из них имело место сочетание двух и более факторов. Наиболее распространёнными оказа15 лись возраст и артериальная гипертония, самым редким – антифосфолипидный синдром (табл. 3). Табл. 3. Предрасполагающие факторы риска ВТЭО (n=111) Фактор риска Возраст ≥ 40 лет Артериальная гипертония Варикозные вены Ожирение Избыточная масса тела Повторный эпизод ВТЭО Курение Метаболический синдром Мутации генов F5 1691G/A и/или F2 20210G/A Хроническая сердечная недостаточность Стабильная стенокардия ТПВ в анамнезе Операции на поверхностных венах в анамнезе Семейный анамнез ТГВ/ТЭЛА % 83,8 46,8 42,3 41,4 38,7 33,3 32,4 21,6 Фактор риска Мерцательная аритмия Хроническая обструктивная болезнь лёгких Инфаркт миокарда в анамнезе Сахарный диабет Артриты/артрозы нижних конечностей Периферический атеросклероз Аномалии развития сосудов Гипергомоцистеинемия % 11,7 11,7 10,8 10,8 7,2 7,2 6,3 5,4 17,1 Наличие кава-фильтра 5,4 16,2 Злокачественные новообразования в анамнезе 14,4 Реваскуляризация миокарда в анамнезе 14,4 Ишемический инсульт в анамнезе 4,5 3,6 2,7 12,6 Постоянный искусственный водитель ритма 1,8 11,7 Антифосфолипидный синдром 0,9 Провоцирующие факторы риска ВТЭО обнаружили у 66% больных. У трети пациентов эпизод ВТЭО был идиопатическим (беспричинным). Наиболее частыми причинами тромбоза были травмы и оперативные вмешательства (табл. 4), что совпадает с результатами многих исследований (Anderson F. A. et al., 1992; Heit J. A. et al., 2000). Уточнение количества провоцирующих факторов риска эпизода ВТЭО может иметь значение для стратификации риска рецидива ВТЭО, поскольку, по некоторым данным (Zhu T. et al., 2009; Iorio A. et al., 2010), чем больше у пациента провоцирующих факторов риска, тем ниже риск рецидива. Табл. 4. Провоцирующие факторы риска ВТЭО (n=73) Фактор риска % Фактор риска Травмы конечностей 35,6 Инвазивные вмешательства Оперативные вмешательства 19,2 Гормональная контрацепция (n=23) Иммобилизация конечностей 12,3 Постельный режим более 3 дней Госпитализация в связи с обострением Пневмония 12,3 нехирургического заболевания Острые инфекции 12,3 Активный рак и/или химиотерапия Длительное путешествие 12,3 Инфаркт миокарда % 9,6 8,7 8,2 6,8 6,8 1,4 Для уточнения роли генетических факторов в развитии ВТЭО сравнили частоту носительства 11 полиморфизмов в 8 генах, кодирующих белки системы гемостаза, у больных ВТЭО (n=111) и здоровых доноров (n=197), проживающих в московском регионе. Генетические полиморфизмы были обнаружены у всех обследованных, причём их количество у одного человека варьировало от 1 до 6 среди больных ВТЭО и от 1 до 7 – в группе контроля. Частота их носительства у больных ВТЭО и здоровых лиц была практически одинаковой, за исключением трёх из них (табл. 5). 16 Табл. 5. Частота носительства полиморфизмов генов, кодирующих белки системы гемостаза, у больных ВТЭО и здоровых лиц в московской популяции (n=308) Полиморфизм F5 1691G/A F2 20210G/A MTHFR 677C/T MTHFR 1298A/C SERPINE1 –675 5G/4G F13A1 V34L ITGB3 1565T/C HFE C282Y FGB –854G/A FGB –455G/A FGB –249C/T ВТЭО Контроль ВТЭО Контроль р Аллель р n=111 n=197 n=111 n=197 1691GG 87,4% 98% 1691G 0,94 0,99 <0,001 <0,001 1691GA 12,6% 2% 1691A 0,06 0,01 20210GG 94,6% 98,5% 20210G 0,97 0,99 0,076 0,052 20210GA 5,4% 1,5% 20210A 0,03 0,01 677CC 49,6% 52,8% 0,585 677C 0,71 0,72 677CT 42,3% 39,1% 0,576 0,627 677T 0,29 0,28 677TT 8,1% 8,1% 0,997 1298AA 40,5% 40,1% 0,940 1298A 0,65 0,65 1298AC 48,7% 49,2% 0,921 0,961 1298C 0,35 0,35 1298CC 10,8% 10,7% 0,967 –675 5G/5G 16,2% 16,2% 0,995 –675 5G 0,43 0,40 –675 5G/4G 53,2% 47,7% 0,359 0,471 –675 4G 0,57 0,60 –675 4G/4G 30,6% 36,1% 0,336 Val34Val 51,4% 49,7% 0,787 Val34 0,70 0,72 Val34Leu 37,8% 43,7% 0,320 0,920 34Leu 0,30 0,28 Leu34Leu 10,8% 6,6% 0,194 1565TT 69,4% 69,5% 0,975 1565T 0,84 0,84 1565TC 28,8% 29,4% 0,910 0,940 1565C 0,16 0,16 1565CC 1,8% 1,1% 0,621 Cys282Cys 91,9% 97% Сys282 0,96 0,98 0,048 0,048 Cys282Tyr 8,1% 3% 282Tyr 0,04 0,02 –854GG 81,1% 77,2% –854G 0,91 0,89 0,420 0,421 –854GA 18,9% 22,8% –854A 0,09 0,11 –455GG 47,8% 54,3% 0,268 –455G 0,71 0,75 –455GA 46,8% 41,1% 0,330 0,272 –455A 0,29 0,25 –455AA 5,4% 4,6% 0,743 –249CC 51,4% 53,8% 0,678 –249C 0,72 0,75 –249CT 40,5% 41,6% 0,853 0,512 –249T 0,28 0,25 –249TT 8,1% 4,6% 0,204 Генотип По данным однофакторного анализа с развитием ВТЭО ассоциировалось носительство 3 гетерозиготных полиморфизмов: F5 1691GA Leiden (ОР 2,33; р<0,001), F2 20210GA (ОР 1,90; р=0,076) и HFE C282Y (ОР 1,72; р=0,048). Последующий многофакторный анализ (бинарная логистическая регрессия) показал, что единственной тромбофилией, ассоциированной с 7-кратным увеличением риска развития ВТЭО, является носительство гетерозиготного генотипа F5 1691GA Leiden (ОШ 6,96; 95% ДИ 2,23-21,72; р=0,001). Полученные данные не противоречат другим исследованиям, в частности, крупному мета-анализу (Gohil R. et al., 2009), объединившему 173 исследования (более 120 000 наблюдений в группе ВТЭО и более 180 000 – в группе контроля) и показавшему, что наиболее значимыми генетическими факторами риска ВТЭО являются мутации генов F5 1691GA Leiden и F2 20210GA. В отличие от данного мета-анализа, в нашей работе у носителей генотипа F2 20210GA была выявлена лишь тенденция к увеличению риска ВТЭО, возможно, из-за небольшой частоты носительства данного полиморфизма в московской популяции (5,4% у больных ВТЭО и 1,5% у здоровых лиц). 17 Результаты нашей работы свидетельствуют о широком распространении полиморфизмов генов, кодирующих белки системы гемостаза, в московской популяции и, тем самым, опровергают бытующее мнение о том, что носительство любого генетического полиморфизма обязательно повышает риск ВТЭО, в связи с чем его следует считать наследственной тромбофилией. Сразу отметим, что влияние генетических факторов на исходы ВТЭО и прогноз больных в нашей работе оказалось минимальным. Так, по данным многофакторного анализа, среди изученных полиморфизмов только носительство генотипа –249TT FGB оказалось независимым предиктором рецидива ТГВ. Поэтому рутинный поиск полиморфизмов генов, кодирующих белки системы гемостаза, среди больных ВТЭО следует признать нецелесообразным. Кроме генетических факторов, у больных ВТЭО была изучена значимость ряда коагуляционных показателей (табл. 6), при этом содержание антитромбина, протеина С и АТИФ было измерено однократно при включении в исследование, а фибриногена, D-димера и фактора II – прослежено в динамике на протяжении 18 месяцев. Табл. 6. Исходные значения коагуляционных показателей у больных ВТЭО Исходные значения Референсные Количество значения больных Ме (25%; 75%) Минимум Максимум D-димер, мкг/мл < 0,5 109 1,05 (0,49; 1,99) 0,02 9,92 Фибриноген, г/л 1,5-4,0 101 3,96 (3,30; 4,68) 1,74 8,25 Антитромбин, % 80-120 104 94 (82; 103) 36 130 Протеин С, % 75-150 104 64 (44; 90) 23 179 Фактор II, % 70-120 98 55 (28; 88) 12 127 АТИФ, % 55-155 98 106 (90; 133) 50 217 Показатель Наша работа показала нецелесообразность измерения содержания антитромбина, протеина С, фибриногена и фактора II в остром периоде ВТЭО в связи с отсутствием у них прогностической значимости, поскольку, по данным однофакторного анализа, ни один из этих маркёров не ассоциировался с исходами ВТЭО. Изучив динамику содержания в крови фибриногена и фактора II в течение 18 месяцев, было выявлено, что определение данных показателей в динамике также не даёт дополнительной информации в отношении прогноза. Важно, что в нашей работе первое определение в крови этих маркёров у большинства пациентов происходило на фоне приёма антикоагулянтов, поскольку, в соответствии с рекомендациями, при обоснованном подозрении на венозный тромбоз антикоагулянтную терапию следует начинать немедленно, не дожидаясь инструментальной верификации диагноза. При этом известно, что приём варфарина влияет на уровень протеина С и фактора II, а гепаринотерапия – на содержание антитромбина. По нашему мнению, измерение содержания антитромбина, протеина С, фибриногена и фактора II у больных ВТЭО целесообразно лишь для уточнения причин тромбоза. Для D-димера, напротив, была не только подтверждена диагностическая ценность, но и доказана его значимость в отношении прогноза. D-димер – это лабораторный маркёр фибринообразования, повышенный уровень которого свидетельствует об 18 активации каскада коагуляции. Несмотря на то, что в настоящее время D-димер является единственным маркёром, определение которого рекомендовано при венозных тромбозах, использование данного теста нередко проблематично из-за его невысокой специфичности. Исходное содержание D-димера было измерено в среднем через 30 дней от момента появления симптомов ВТЭО. Уровень D-димера варьировал от 0,02 до 9,92 и составил 1,05 (0,49; 1,99) мкг/мл, при этом превышал норму у 74% больных. Была обнаружена прямая зависимость содержания D-димера от «размера» тромба (r=0,32; р=0,001) и обратная – от длительности его симптомов («возраста» тромба) (r=-0,42; р<0,001) (рис. 2). Рис. 2. Содержание D-димера в зависимости от «возраста» и «размера» тромба. Мы также предположили, что на содержание D-димера, кроме «возраста» и «размера» тромба, могут оказывать влияние и другие факторы, и провели поиск независимых предикторов повышения уровня D-димера в остром периоде эпизода ВТЭО, для чего проанализировали 150 различных демографических, анамнестических, антропометрических, клинических, лабораторных, генетических, ультразвуковых данных и факторов риска ВТЭО. Результаты многофакторного анализа (бинарная логистическая регрессия) показали, что женский пол, наличие ХСН, длительность симптомов ВТЭО ≤ 30 дней и «размер» тромба ≥ 6 баллов являются независимыми предикторами повышения уровня D-димера в остром периоде эпизода ВТЭО (рис. 3). Измерение содержания D-димера в динамике на протяжении 18 месяцев показало, что на фоне антикоагулянтной терапии у большинства пациентов его уровень снижается до нормы уже в течение первого месяца лечения. Однако, несмотря на то, что за первый месяц лечения количество больных с повышенным уровнем D-димера уменьшилось почти в 3 раза (с 74% до 26%, р<0,001), через 1 месяц лечения содержание D-димера по-прежнему превышало норму у каждого четвёртого пациента. Наша работа показала, что сохранение повышенного уровня D-димера через 1 месяц лечения прогностически неблагоприятно и является одним из независимых предикторов 19 рецидива ТГВ, что будет подробно рассмотрено далее. На протяжении последующих 17 месяцев лечения эпизоды повышения D-димера имели место у 28% больных ВТЭО. ОШ (95% ДИ) Наличие ХСН ОШ 17,31 95% ДИ 1,69-177,25 р=0,016 Женский пол ОШ 8,38 95% ДИ 1,91-36,80 р=0,005 «Размер» тромба ≥ 6 баллов ОШ 13,61 95% ДИ 3,43-54,01 р<0,001 Длительность симптомов ВТЭО ≤ 30 дней ОШ 5,44 95% ДИ 1,54-19,26 р=0,009 0 1 5 10 20 Рис. 3. Независимые предикторы повышения D-димера в остром периоде эпизода ВТЭО. В нашей работе содержание D-димера у больных ВТЭО измеряли методом латексной агглютинации. По данным литературы (Di Nisio M. et al., 2007), чувствительность количественного определения D-димера данным способом как маркёра венозных тромбозов составляет 93-95%, а специфичность – 50-53%. В нашем исследовании чувствительность D-димера в остром периоде ВТЭО оказалась ниже и составила 74%, а оценить его специфичность не представлялось возможным из-за отсутствия группы контроля. Несмотря на то, что наша работа подтвердила наличие взаимосвязи между содержанием D-димера, «возрастом» и «размером» тромба, мы также обнаружили, что уровень D-димера в остром периоде ВТЭО зависел от наличия ещё двух показателей: женского пола и ХСН. Исходя из полученных результатов, а также учитывая, что почти 60% больных ВТЭО к тому же имели различные ССЗ, мы посчитали целесообразным дополнительно изучить диагностическую значимость D-димера на большом клиническом материале, для чего выполнили ретроспективное исследование 1 000 больных ССЗ. Ретроспективное исследование диагностической значимости D-димера в кардиологической клинике. В этом фрагменте работы ретроспективно проанализировали 1 000 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова по поводу любого ССЗ. Уровень D-димера у всех больных был измерен количественно методом латексной агглютинации (норма < 0,5 мкг/мл). Среди обследованных также преобладали мужчины (62%). Возраст больных варьировал от 19 до 92 (в среднем 61 ± 12) лет. В структуре ССЗ преобладали артериальная гипертония (76%) и ишемическая болезнь сердца (70%). Стабильная стенокардия имела место у 51% больных, инфаркт миокарда в анамнезе – у 40%, ХСН – у 28%, мерцательная аритмия – у 25%, сахарный диабет – у 18%. Тромбоэмболические 20 осложнения включали венозные, артериальные и внутрисердечные тромбозы и были диагностированы у 13% больных, причём у половины из них имели место эпизоды ВТЭО. Уровень D-димера у всех обследованных варьировал от 0,01 до 16,97 (медиана 0,35, интерквартильный размах 0,20-0,80) мкг/мл и превышал норму у 37% больных. Чувствительность количественного определения D-димера как маркёра тромбоэмболических осложнений у больных ССЗ составила 73%, специфичность – 68%, прогностическая ценность положительного результата – 26%, отрицательного – 94%. Площадь под ROC-кривой равна 0,75 (95% ДИ 0,70-0,79; р<0,001) (рис. 4). Чувствительность 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 - специфичность Рис. 4. Диагностическая значимость D-димера у больных ССЗ. Таким образом, чувствительность D-димера у больных ВТЭО и ССЗ оказалась практически одинаковой (74% и 73% соответственно). Специфичность же D-димера у больных ССЗ составила 68% и в сопоставлении с данными литературы (Di Nisio M. et al., 2007) оказалась даже выше, чем при диагностике ВТЭО. Тем не менее, ROCанализ, характеризующий прогностическую силу и качество методики в целом, подтвердил диагностическую ценность D-димера как маркёра тромбоэмболических осложнений у больных ССЗ (соотношение чувствительность/специфичность = 0,75) с высоким уровнем статистической значимости (p<0,001). Поскольку для D-димера характерна невысокая специфичность, то для нас представляло интерес уточнить, с какими именно факторами ассоциируется его повышенный уровень в отсутствие тромбозов. Поиск предикторов повышения D-димера выполнили среди 867 больных ССЗ без тромбоэмболических осложнений. Содержание D-димера превышало норму у 32% из них. Многофакторный анализ (бинарная логистическая регрессия) показал, что женский пол (ОШ 1,63; 95% ДИ 1,19-2,23; р=0,002), возраст старше 65 лет (ОШ 2,84; 95% ДИ 2,08-3,88; р<0,001) и декомпенсация ХСН (ОШ 8,73; 95% ДИ 4,45-17,14; р<0,001) являются независимыми предикторами повышенного содержания D-димера у больных ССЗ без тромбоэмболических осложнений. Полученные результаты не только подтвердили известные ассоциации между пожилым возрастом и повышением D-димера (Panchenko E. et al., 1995; Tita-Nwa F. et al., 21 2010), но и совпали с собственными данными о взаимосвязи повышенного уровня Dдимера в остром периоде ВТЭО с женским полом и наличием ХСН. Такое совпадение вряд ли является случайным. Поскольку повышенный уровень D-димера свидетельствует о гиперкоагуляции, можно предположить, что среди всех ССЗ (по крайней мере, рассмотренных в нашем исследовании) именно ХСН сопровождается наиболее выраженной активацией каскада коагуляции. Это предположение наводит на мысль о целесообразности назначения антикоагулянтов всем больным ХСН с повышенным уровнем D-димера, а не только при наличии мерцательной аритмии или внутрисердечного тромбоза. Заметим также, что причина повышения D-димера у женщин в настоящее время не известна. Также при проведении ретроспективного анализа нами впервые были получены данные, свидетельствующие о том, что D-димер может быть маркёром не только тромбоэмболических осложнений у больных ССЗ, но и состояния декомпенсации при ХСН. Несмотря на то, что эти данные не имеют непосредственного отношения к проблеме оптимизации антикоагулянтной терапии при венозных тромбозах, они, тем не менее, представляют несомненный научный и практический интерес, поскольку более полно отражают диагностическую ценность D-димера и являются приоритетными. Поэтому мы считаем уместным кратко изложить полученные результаты. Обследовали 279 больных (61% мужчин, средний возраст 62 ± 14 лет) с наличием ХСН следующей этиологии: ишемическая болезнь сердца – 58%, пороки сердца – 12%, мерцательная аритмия – 11%, идиопатическая лёгочная гипертензия – 6,1%, артериальная гипертония – 5,7%, кардиомиопатия – 3,9%, саркоидоз и системные заболевания соединительной ткани – 2,9%. У 27% больных имела место декомпенсация ХСН. У 33% больных фракция выброса левого желудочка была менее 45%. Тромбоэмболические осложнения были диагностированы у 18% пациентов, которых исключили из дальнейшего анализа. Содержание D-димера при декомпенсированной ХСН было существенно выше, чем при компенсированной – 1,09 (0,61; 2,92) против 0,35 (0,19; 0,67) мкг/мл (р<0,001). При этом уровень D-димера превышал норму у 79% и 35% больных соответственно (р<0,001). Чувствительность количественного определения D-димера как маркёра декомпенсации ХСН составила 79%, специфичность – 65%, прогностическая ценность положительного результата – 43%, отрицательного – 90%. Площадь под ROC-кривой равна 0,78 (95% ДИ 0,70-0,85; р<0,001) (рис. 5). Основной причиной, объясняющей повышение содержания D-димера почти у 80% больных с декомпенсированной ХСН в отсутствие тромбоза, по нашему мнению, является прокоагулянтное состояние, возникающее при ХСН, в патогенезе которого участвуют все компоненты классической триады Р. Вирхова: 1) замедление кровотока, застой крови; 2) нарушение коагуляционных свойств крови (гиперкоагуляция, ингибирование фибринолиза); 3) дисфункция эндотелия. При этом декомпенсированная ХСН, в отличие от компенсированной, характеризуется выраженным застоем крови по 22 одному или обоим кругам кровообращения, что сопровождается значительным снижением скорости кровотока и возникновением стаза крови как в полостях сердца, так и в венах нижних конечностей. Резкое замедление кровотока в полостях сердца, особенно в левом предсердии и его ушке, приводит к появлению феномена спонтанного эхоконтрастирования. Известно, что и активация каскада коагуляции, и феномен спонтанного эхоконтрастирования ассоциируются с повышением уровня D-димера даже при отсутствии тромбоза (Black I. W. et al., 1994; Cugno M. et al., 2004; Marcucci R. et al., 2006). Чувствительность 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 - специфичность Рис. 5. Диагностическая значимость D-димера как маркёра декомпенсации ХСН. Итак, полученные результаты позволяют рассматривать D-димер как маркёр декомпенсации ХСН с чувствительностью 79% и специфичностью 65%. При этом с клинической точки зрения, как и при диагностике ВТЭО, данный тест наиболее полезен для исключения состояния декомпенсации ХСН, поскольку обладает высокой отрицательной прогностической значимостью (90%). ROC-анализ подтвердил диагностическую ценность D-димера как маркёра декомпенсации ХСН (соотношение чувствительность/специфичность = 0,78) с высоким уровнем статистической значимости (p<0,001). При этом ценность D-димера как маркёра декомпенсации ХСН оказалась практически такой же, как и в качестве маркёра тромбоэмболических осложнений (площадь под ROC-кривой равна 0,78 и 0,75 соответственно). Безусловно, полученные данные относительно значимости D-димера как маркёра декомпенсации ХСН требуют подтверждения в крупных проспективных исследованиях. Ценность полученных нами результатов заключается ещё и в том, что лабораторного маркёра декомпенсации ХСН в настоящее время нет. Результаты проспективного наблюдения за больными ВТЭО. Среди 111 больных, включённых в исследование, проспективное 18-месячное наблюдение завершили 87 человек. Длительность наблюдения варьировала от 1 до 27 (медиана 18) месяцев. Продолжительность наблюдения менее 18 месяцев была у 24 (22%), 18 месяцев – у 67 (60%), 24 месяца – у 20 (18%) больных. Наиболее частой причиной прекращения участия в исследовании был отказ от наблюдения или потеря связи с пациен23 том. За период наблюдения 4 человека умерли. Причинами смерти были геморрагические осложнения (n=2) и злокачественные новообразования (n=2). Влияние антикоагулянтной терапии на проходимость вен изучили при помощи УЗДАС у 72 больных без рецидивов тромбоза за период наблюдения. Исходно эти пациенты имели суммарно 170 вен с окклюзивными и 130 вен с реканализованными тромбами. О динамике тромбов судили по показателю Δ% (дельта-процент), который рассчитывали по формуле: Δ% = [(N1–N0)/N0] х 100%; где N0 – количество тромбированных вен исходно, N1 – количество тромбированных вен в динамике (через 1, 3, 6, 12 или 18 месяцев). Оказалось, что наиболее интенсивный лизис тромбов происходит в первый месяц лечения, что подтверждается снижением количества венозных окклюзий на 53% и увеличением числа вен с реканализованным тромбозом на 46% (рис. 6). Из рис. 6 также видно, что большинство тромбов в глубоких венах лизируются в первые 6 месяцев лечения, что совпадает с данными литературы (Heijboer H. et al., 1992; Holmstrom M. et al., 1997; Prandoni P. et al., 2002; Siragusa S. et al., 2008). Рис. 6. Динамика лизиса тромбов в глубоких венах в течение 18 месяцев (n=72). Однако, несмотря на активный лизис тромбов в первый месяц лечения, в целом тромбы в глубоких венах лизируются медленно. За 18 месяцев антикоагулянтной терапии «размер» тромбов (в баллах) уменьшился лишь наполовину от исходного. К концу первого года антикоагулянтной терапии полный лизис тромбов отмечен лишь у 22% больных. Частота рецидивов ТГВ в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии составила 11%. Рецидивов ТЭЛА не было. Продолжительность приёма варфарина определяли индивидуально для каждого пациента. Показания для неопределённо долгой антикоагулянтной терапии были обнаружены у 71% больных ВТЭО. Среди 74 пациентов с первым эпизодом ВТЭО пре24 кращение приёма варфарина через 3-12 месяцев от начала лечения оказалось возможным менее чем у половины из них (43%). В соответствии с выбранными нами критериями для прекращения антикоагулянтной терапии в течение первого года нам удалось отменить варфарин 30 больным, длительность приёма варфарина у которых составила 3 месяца – у двух, 6 месяцев – у пяти и 12 месяцев – у 23 человек. Также мы отменили варфарин 2 пациентам (через 1 и 5 месяцев от начала лечения) из-за высокого риска геморрагических осложнений, превышавшего потенциальную пользу антикоагулянтной терапии. Таким образом, в течение первого года наблюдения приём варфарина прекратили 32 человека, которых наблюдали ещё в течение 12 месяцев после отмены варфарина. Несмотря на прекращение антикоагулянтной терапии, у этих больных была отмечена положительная динамика в отношении лизиса тромбов (рис. 7). Рис. 7. Динамика лизиса тромбов в течение 12 месяцев после отмены варфарина. Возможность лизиса тромбов без воздействия антикоагулянтов зависит от активности эндогенного фибринолиза. В поддержании баланса между свёртыванием крови и фибринолизом принимает участие АТИФ, при этом невысокий его уровень в крови повышает активность эндогенного фибринолиза. Наша работа также показала, что «низкий» уровень АТИФ (менее 90%) ассоциируется с увеличением вероятности полного лизиса тромбов в течение 12 месяцев в 9 раз. Частота рецидивов ТГВ в течение 12 месяцев после отмены варфарина у этих пациентов составила 11%, то есть прекращение терапии варфарином не ухудшало исходы венозного тромбоза. Эффективность и безопасность продления терапии эноксапарином до одного месяца в сравнении со стандартной терапией НФГ и варфарином. В нашей работе сравнили 2 подхода к начальной антикоагулянтной терапии эпизода ВТЭО – короткий курс НФГ с последующим переходом на приём варфарина (n=80) и продление терапии лечебными дозами эноксапарина (1 мг/кг каждые 12 ч) до одного месяца с дальнейшим приёмом варфарина (n=31). Поскольку исследование было нерандомизированным, то выбор антикоагулянта для начального лечения (НФГ или эноксапарин) был на усмотрение лечащего врача. Кроме того, что группы больных были не равны по численности, они существенно различались между собой по ряду показателей. Поэтому 25 для корректного сравнения двух режимов начальной антикоагулянтной терапии из этих групп попарно отобрали 58 человек (по 29 из каждой группы). Сформированные группы были полностью сопоставимы по всем исследуемым параметрам (табл. 7). Табл. 7. Исходная характеристика больных ВТЭО в зависимости от вида начальной антикоагулянтной терапии (n=58) Показатель Мужской пол, n (%) Возраст, лет (M ± SD) Индекс массы тела, кг/м2 (M ± SD) Ожирение, n (%) Курение, n (%) Повторный эпизод ВТЭО, n (%) Длительность симптомов ВТЭО на момент госпитализации, дни [Ме (25%; 75%)] Тромбоз глубоких вен, n (%) Тромбоэмболия лёгочной артерии, n (%) Тромбоз поверхностных вен, n (%) ТГВ нижних конечностей, n (%) ТГВ верхних конечностей, n (%) Изолированный ТГВ голени, n (%) Двусторонний ТГВ, n (%) Идиопатический эпизод ВТЭО, n (%) % значений МНО в интервале 2,0-3,0 в первый месяц лечения Стандартная Эноксапарин терапия р n=29 n=29 19 (66%) 14 (48%) 0,185 53 ± 14 53 ± 16 0,840 29,2 ± 4,7 29,2 ± 6,6 0,993 11 (38%) 12 (41%) 0,788 10 (35%) 4 (14%) 0,066 12 (41%) 11 (38%) 0,788 8 (3; 27) 3 (3; 9) 0,072 29 (100%) 7 (24%) 6 (21%) 26 (90%) 3 (10%) 5 (17%) 5 (17%) 8 (28%) 40% 29 (100%) 6 (21%) 7 (24%) 25 (86%) 4 (14%) 6 (21%) 2 (6,9%) 10 (35%) - 0,999 0,753 0,753 0,999 0,999 0,738 0,423 0,570 - Продление терапии эноксапарином до одного месяца оказалось значительно эффективнее традиционного лечения в отношении уменьшения количества венозных окклюзий. Преимущества эноксапарина проявлялись уже в первый месяц лечения и сохранялись на протяжении последующих 17 месяцев (рис. 8). Количество вен, n* 80 63 р=0,005 60 43 р=0,013 41 р=0,009 40 р=0,013 21 20 0 11 10 Исходно Через 1 мес. 8 1 1 Через 3 мес. Через 6 мес. Стандартная терапия (n=29) 0 р=0,083 4 0 Через 12 Через 18 мес. мес. Эноксапарин (n=29) * количество вен представлено в виде суммы абсолютных чисел Рис. 8. Динамика количества окклюзивно тромбированных вен в течение 18 месяцев антикоагулянтной терапии у больных ВТЭО (n=58). 26 Поскольку не у всех больных при включении в исследование имели место окклюзивные тромбы, а также из-за того, что исходное количество венозных окклюзий в группе эноксапарина оказалось несколько меньше, для уточнения влияния эноксапарина на реканализацию окклюзий из этих групп были отобраны 30 человек только с окклюзивными тромбами. В группе эноксапарина реканализация окклюзивно тромбированных вен, действительно, наступала быстрее и была достигнута в первые 3 месяца у всех больных (рис. 9). В то же время, у 20% больных, получивших НФГ и варфарин, реканализация окклюзий не произошла и через 12 месяцев лечения. Однофакторный анализ (модель пропорциональных рисков Кокса) показал, что продление терапии эноксапарином до одного месяца в 2,5 раза увеличивает вероятность реканализации окклюзий в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии (ОВ 2,52; 95% ДИ 1,06-5,97; р=0,036). % больных 120 100 100 р=0,005 80 90 р=0,018 60 40 р=0,018 40 29 20 30 0 0 Исходно Через 1 мес. Через 3 мес. Стандартная терапия (n=15) 0 0 Через 6 мес. Через 12 мес. Эноксапарин (n=15) Рис. 9. Динамика количества больных с окклюзивным тромбозом в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии (n=30). Преимущества эноксапарина над традиционной терапией НФГ связаны, на наш взгляд, с более быстрым созданием адекватной антикоагуляции. Эффективность эноксапарина обусловлена его биологическими и фармакокинетическими свойствами, а именно высокой биодоступностью, приближающейся к 100%, и преимущественно анти-Ха фактор активностью в сравнении с НФГ. В отличие от варфарина, действие эноксапарина начинается практически сразу после инъекции, достигает максимума через 3-4 ч и продолжается 12 ч и более, что позволяет получить быстрый эффект. Наличие у НФГ и эноксапарина антитромбиновой активности частично объясняет механизм лизиса тромбов под действием этих препаратов. Гепаринотерапия снижает тромбинообразование, в результате чего образуется меньшее количество тромбина и в меньшей степени ингибируется эндогенный фибринолиз (за счёт уменьшения активации АТИФ). Превосходства эноксапарина над НФГ в комбинации с варфарином в отношении лизиса тромбов, на наш взгляд, связаны именно с более выраженным ингибированием АТИФ под действием эноксапарина, причём этот эффект является результатом продления терапии эноксапарином до одного месяца. Наше предположение 27 согласуется с результатами исследования Kakkar V. V. и соавт. (2002), в котором продление терапии низкомолекулярным гепарином – ревипарином – до одного месяца оказалось эффективнее коротких курсов НФГ и ревипарина и сопровождалось значительным снижением уровня АТИФ к концу первого месяца лечения, в то время как у больных, получивших короткий курс НФГ или ревипарина с последующим приёмом варфарина, содержание АТИФ к концу первого месяца увеличилось. Оба режима начальной антикоагулянтной терапии продемонстрировали достаточную эффективность и были относительно безопасными. Частота рецидивов ТГВ и геморрагических осложнений в первый месяц лечения была одинаковой в обеих группах и составила 3,4% и 6,9% соответственно. В группе эноксапарина возникли 2 эпизода гематурии на фоне сопутствующего нефролитиаза. Также 2 случая геморрагий в группе стандартной терапии были представлены носовым кровотечением и подкожными гематомами. Все геморрагические эпизоды были расценены как малые кровотечения. Ни один геморрагический эпизод не потребовал временной отмены варфарина или эноксапарина. Особенности 18-месячной антикоагулянтной терапии ВТЭО и факторы, определяющие её безопасность. Длительность приёма варфарина варьировала от 1 до 18 (медиана 18) месяцев. За это время у всех больных было выполнено 2 317 измерений МНО. Только половина всех значений МНО находилась в границах терапевтического диапазона (рис. 10), что, несомненно, мало, однако отражает реальную клиническую практику и свидетельствует о необходимости создания в нашей стране специализированных коагуляционных клиник для контроля МНО. Процент измерений МНО, соответствующий целевым значениям, был близким во всех трёх полугодиях терапии варфарином. Рис. 10. Достижение целевых значений МНО в течение 18 месяцев терапии варфарином. Частота кровотечений в течение 18 месяцев приёма варфарина составила 30% или 20% в год, в том числе больших – 2,1% или 1,4% в год, что совпадает с результа28 тами других исследований (Linkins L. A. et al., 2003; Ageno W. et al., 2012). Два геморрагических эпизода оказались фатальными (внутричерепное кровоизлияние и обширные подкожные гематомы, вызвавшие геморрагический шок), все остальные были расценены как малые кровотечения. Наиболее частыми видами геморрагий были подкожные гематомы и носовые кровотечения (рис. 11). Подкожные гематомы 2,4% Носовое кровотечение 2,4% 4,8% 9,5% 31% Кровоизлияние в склеру Гематурия Кровоточивость дёсен 11,9% Кровь в кале 14,3% 23,8% Маточное кровотечение Внутричерепное кровоизлияние Рис. 11. Структура геморрагических осложнений в течение 18 месяцев терапии варфарином. Исследование фармакогенетики варфарина показало, что подавляющее большинство пациентов оказались носителями «дикого» генотипа CYP2C9*1/*1 (табл. 8). Из других генотипов были выявлены лишь гетерозиготы CYP2C9*1/*2 и CYP2C9*1/*3. Носителей генотипов CYP2C9*2/*2, CYP2C9*2/*3 и CYP2C9*3/*3 среди обследованных не было. У 7 человек выявили сочетание носительства одного из аллельных вариантов CYP2C9*2 или CYP2C9*3 с генотипом GA VKORC1 и у 3 больных – с генотипом AA VKORC1. Табл. 8. Частота носительства полиморфизмов генов, контролирующих чувствительность к варфарину, у больных ВТЭО (n=111) Полиморфизм CYP2C9*2 CYP2C9*3 VKORC1 «Дикий» генотип Гетерозиготный Гомозиготный генотип генотип 5 (4,5%) 0 94 (84,7%) 12 (10,8%) 0 47 (42,3%) 54 (48,7%) 10 (9%) Мы изучили влияние генетических факторов на риск кровотечений и величину поддерживающей дозы варфарина, при этом результаты нашей работы совпали с данными, полученными ранее как отечественными (Сироткина О. В. и соавт., 2004; Михеева Ю. А., 2008), так и зарубежными (Moridani M. et al., 2006; Sullivan P. W. et al., 2006; Yin T. et al., 2007) исследователями. Наиболее высокий риск кровотечений и потребность в наименьших дозах варфарина были отмечены при сочетании любых полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1 (рис. 12). 29 8,8 10 50 8 40 6,1 40 6 3,5 20 18 18 4 5,3 2 0 0 "Дикий" тип CYP2C9 и VKORC1 Один любой полиморфизм VKORC1 Один любой полиморфизм CYP2C9 Геморрагические осложнения Средняя доза варфарина, мг/сут % больных 60 Сочетание любых полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1 Доза варфарина Рис. 12. Частота геморрагических осложнений и величина поддерживающей дозы варфарина в зависимости от носительства полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1. Многофакторный анализ (модель пропорциональных рисков Кокса) показал, что независимыми предикторами кровотечений являются женский пол, носительство генотипа CYP2C9*1/*3 и значительные колебания значений МНО в период лечения (рис. 13). ОР (95% ДИ) Женский пол ОР 2,96 95% ДИ 1,24-7,08 р=0,015 Носительство аллельного варианта CYP2C91/3 ОР 3,90 95% ДИ 1,37-11,11 р=0,011 Размах значений МНО* ≥ 2,66 ОР 2,80 95% ДИ 1,16-6,77 р=0,022 0 1 2 3 5 * размах значений МНО – разница между максимальным и минимальным значениями МНО за весь период приёма варфарина Рис. 13. Независимые предикторы геморрагических осложнений у больных ВТЭО, получающих терапию варфарином. Также проанализировали 42 случая кровотечений, возникших у 29 больных. Оказалось, что только четверть (24%) всех кровотечений были спровоцированы пациентами. Провоцирующими факторами считали травмы, употребление алкоголя или лекарств, повышающих МНО. Подавляющее большинство (76%) кровотечений оказались спонтанными (беспричинными). Кроме того, почти половина всех кровотечений возникла при терапевтических или субтерапевтических значениях МНО (рис. 14). 30 29 0 31 20 19 40 60 21 80 100 % геморрагических эпизодов МНО 2,0-3,0 МНО > 3,0 МНО < 2,0 МНО не известно Рис. 14. Значения МНО в момент возникновения геморрагических осложнений (n=42). С целью поиска возможной причины таких кровотечений нами был изучен новый коагуляционный показатель – активируемый тромбином ингибитор фибринолиза. Значимость АТИФ у больных ВТЭО. АТИФ – это компонент фибринолитической системы, участвующий в регуляции баланса между процессами коагуляции и фибринолиза. Это профермент, наиболее мощным активатором которого является комплекс тромбин/тромбомодулин (Bajzar L. et al., 1996). Поскольку активация АТИФ зависит от генерации тромбина, логично предположить, что АТИФ может быть одним из факторов, влияющих на эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии. К тому же, единичные исследования (van Tilburg N. H. et al., 2000; Eichinger S. et al., 2004) показали, что высокий уровень АТИФ ассоциируется с 2-кратным повышением риска рецидива ТГВ. Влияние АТИФ на риск кровотечений на фоне терапии варфарином пока не изучено. Уровень АТИФ у больных, получающих варфарин, варьировал от 50 до 217 (медиана 106, интерквартильный размах 90-133) %. Распределение содержания АТИФ было непараметрическим (рис. 15), поэтому был использован квартильный анализ. Значения АТИФ менее 90% (ниже 25-го процентиля) были расценены нами как «низкие», а превышающие 90% (выше 25-го процентиля) считали «высокими». Это деление весьма условно, поскольку уровень АТИФ у больных тромбозами изучен мало. Количество больных, n 15 10 5 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 0 АТИФ, % Рис. 15. Распределение содержания АТИФ у больных ВТЭО на фоне приёма варфарина. 31 Частота геморрагических осложнений в течение 18 месяцев антикоагулянтной терапии была практически одинаковой у больных с «низким» и «высоким» уровнем АТИФ и составила 21% и 26% соответственно (р=0,790). Поскольку различий по уровню АТИФ между пациентами с наличием и отсутствием кровотечений также не обнаружили, то для уточнения взаимосвязи АТИФ с риском кровотечений были проанализированы только больные с наличием кровотечений (n=24), при этом у 5 из них содержание АТИФ было «низким». У больных с «низким» уровнем АТИФ частота спонтанных кровотечений оказалась существенно выше, чем у больных с «высоким» его содержанием (рис. 16). По данным однофакторного анализа (модель пропорциональных рисков Кокса) уровень АТИФ менее 90% ассоциировался с 4-кратным увеличением риска спонтанных кровотечений (ОР 4,16; 95% ДИ 1,04-16,65; р=0,044). Рис. 16. Уровень АТИФ и риск спонтанных кровотечений (n=24). Важно, что у больных с «низким» уровнем АТИФ абсолютно все кровотечения произошли на фоне целевых значений МНО (рис. 17). По данным однофакторного анализа (модель пропорциональных рисков Кокса) уровень АТИФ менее 90% ассоциировался с 6-кратным увеличением риска кровотечений при целевых значениях МНО (ОР 6,06; 95% ДИ 1,35-27,24; р=0,019). Рис. 17. Уровень АТИФ и риск кровотечений в терапевтическом диапазоне значений МНО (n=24). 32 Таким образом, у больных ВТЭО с наличием геморрагических осложнений «низкий» уровень АТИФ может быть одной из возможных причин спонтанных кровотечений и кровотечений на фоне терапевтических значений МНО. Данная находка, безусловно, должна быть подтверждена в крупных проспективных исследованиях, поскольку может иметь важное практическое значение, так как именно эти геморрагии представляют наибольшую опасность для пациентов и наибольшую трудность для врачей. При появлении спонтанного кровотечения, особенно на фоне целевых значений МНО и при отсутствии потенциального источника кровотечения, у врача возникает вопрос о целесообразности продолжения антикоагулянтной терапии и повышении её безопасности. Мы предполагаем, что в этих ситуациях определение уровня АТИФ может помочь в принятии решения, поскольку «низкий» уровень АТИФ может быть одной из причин на первый взгляд «беспричинных» кровотечений. Можно также предположить, что если кровотечение возникает на фоне избыточного фибринолиза за счёт «низкого» содержания АТИФ, то теоретически «антидотом» варфарина в таком случае может быть лекарственная форма ингибитора фибринолиза, например, аминокапроновая кислота, широко применяемая в клинической практике. Это особенно важно, учитывая, что пероральная форма витамина К1, являющегося антидотом варфарина, не зарегистрирована в РФ и пока отсутствует на отечественном фармацевтическом рынке. Также была выявлена взаимосвязь между уровнем АТИФ и носительством аллельных вариантов его гена (табл. 9). Табл. 9. Частота носительства генотипов и аллелей гена СРВ2 и уровень АТИФ у больных ВТЭО (n=111) Полиморфизм 505G/A: 505GG, n (%) 505GA, n (%) 505AA, n (%) аллель 505G аллель 505A –438G/A: –438GG, n (%) –438GA, n (%) –438AA, n (%) аллель –438G аллель –438A 1040С/Т: 1040СС, n (%) 1040СТ, n (%) 1040ТТ, n (%) аллель 1040С аллель 1040Т Частота Уровень АТИФ, % носительства [Ме (25%; 75%)] р 53 (47,7%) 55 (49,6%) 3 (2,7%) 0,73 0,27 106 (89; 132) 113 (94; 143) 0,846 0,067 75 (67,6%) 33 (29,7%) 3 (2,7%) 0,82 0,18 106 (89; 137) 98 (82; 118) 0,969 0,004 56 (50,5%) 46 (41,4%) 9 (8,1%) 0,71 0,29 106 (89; 135) 99 (87; 119) 0,721 0,002 Все 3 полиморфизма гена СРВ2 были взаимосвязаны с уровнем АТИФ, что совпадает с данными литературы (Brouwers G. J. et al., 2001; Martini C. H. et al., 2006). 33 При этом носительство редких аллелей –438А и 1040Т ассоциировалось с более низким содержанием АТИФ, чем носительство распространённых аллелей –438G и 1040С. Напротив, для полиморфизма 505G/A носительство редкого аллеля 505A ассоциировалось с более высоким уровнем АТИФ, чем носительство распространённого аллеля 505G, хотя различия не достигали уровня статистической значимости. Факторы, определяющие эффективность 12-месячной антикоагулянтной терапии. Одной из задач исследования был поиск потенциального критерия продления/прекращения длительной антикоагулянтной терапии среди коагуляционных показателей. Несмотря на то, что длительность проспективного наблюдения составила 18 месяцев, эффективность антикоагулянтной терапии оценивали через 12 месяцев от начала лечения в связи с тем, что большинство пациентов принимали варфарин не менее 12 месяцев. Напомним, что к концу первого года антикоагулянтной терапии полный лизис тромбов отмечен лишь у 22% больных. Многофакторный анализ (модель пропорциональных рисков Кокса) показал, что, наряду с двумя клиническими показателями (использование ТЛТ при ТЭЛА и локализация ТГВ в венах верхних конечностях), «низкий» уровень АТИФ является одним из независимых предикторов полного лизиса тромбов (рис. 18). Сохранение окклюзивного тромбоза через 1 месяц лечения, напротив, прогностически неблагоприятно и ассоциируется со снижением вероятности полного лизиса тромбов в течение первого года лечения на 90%, что свидетельствует о важности первого месяца лечения для прогноза больных и ещё раз указывает на необходимость быстрого создания адекватной антикоагуляции для улучшения проходимости глубоких вен. ОВ (95% ДИ) ТЛТ при ТЭЛА Уровень АТИФ менее 90% ОВ 36,29 95% ДИ 5,44-242,08 р<0,001 ОВ 9,52 95% ДИ 1,94-46,87 р=0,006 ТГВ верхних конечностей ОВ 5,87 95% ДИ 1,59-21,60 р=0,008 Окклюзивный тромбоз через 1 месяц лечения ОВ 0,10 95% ДИ 0,01-0,80 р=0,029 0 1 2 5 10 Рис. 18. Независимые предикторы полного лизиса тромбов в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии. Частота рецидивов ТГВ в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии составила 11%. Многофакторный анализ (модель пропорциональных рисков Кокса) пока34 зал, что независимыми предикторами рецидива ТГВ в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии являются повышенный уровень D-димера (≥ 0,5 мкг/мл) через 1 месяц лечения и носительство генотипа –249ТТ FGB (табл. 10). Табл. 10. Независимые предикторы рецидива ТГВ в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии у больных ВТЭО Предиктор р ОР 95% ДИ Уровень D-димера ≥ 0,5 мкг/мл через 1 месяц лечения <0,001 15,57 3,60-67,38 0,002 Носительство генотипа –249ТТ FGB 13,76 2,66-71,32 Итак, у больных ВТЭО D-димер обладает не только диагностической, но и прогностической значимостью. В ранее выполненных исследованиях (Eichinger S. et al., 2003; Palareti G. et al., 2006) прогностическая значимость D-димера была продемонстрирована у больных ВТЭО после прекращения антикоагулянтной терапии. В нашей работе, наоборот, прогностическая значимость D-димера была установлена у больных ВТЭО в период лечения антикоагулянтами. Поскольку сохранение повышенного уровня D-димера через 1 месяц лечения прогностически неблагоприятно и ассоциируется с увеличением риска рецидива ТГВ в течение первого года лечения почти в 16 раз, это указывает на целесообразность продления антикоагулянтной терапии таким пациентам на неопределённо долгий срок. В нашей работе впервые получены данные о том, что носительство гомозиготного генотипа –249TT FGB является независимым предиктором рецидива ТГВ в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии. В настоящее время влияние носительства полиморфизмов гена FGB –249С/T на риск развития ВТЭО не известно. Вообще, полиморфизм FGB –249С/T является наименее изученным из всех известных на сегодняшний день полиморфизмов данного гена. Известны всего 3 исследования (Парфёнов М. Г., 2007; van’t Hooft F. M. et al., 1999; Wei X. et al., 2005), в которых оценили влияние его носительства на риск развития ишемического инсульта. Поэтому для уточнения роли генетического полиморфизма FGB –249С/T в отношении риска рецидива ВТЭО необходимы дальнейшие исследования. ВЫВОДЫ 1. Предрасполагающие факторы риска выявлены у всех больных венозными тромбоэмболическими осложнениями, при этом у 95% пациентов имело место сочетание как минимум двух из них. Провоцирующие факторы риска были обнаружены у 66% больных. 2. У больных ВТЭО, проживающих в московском регионе, отмечено носительство от 1 до 6 полиморфизмов генов, кодирующих белки системы гемостаза, что совпадает с частотой аналогичного носительства среди здоровых добровольцев. Единственной тромбофилией, ассоциированной с риском развития ВТЭО, оказалось носительство генотипа F5 1691GA Leiden (ОШ 6,96; 95% ДИ 2,23-21,72). 35 3. Среди больных ВТЭО, получающих антикоагулянтную терапию, полный лизис тромбов в глубоких венах к концу первого года лечения отмечен только у 22%. Независимыми предикторами полного лизиса тромбов в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии являются применение тромболизиса для лечения ТЭЛА (ОВ 36,29; 95% ДИ 5,44-242,08), уровень АТИФ менее 90% (ОВ 9,52; 95% ДИ 1,94-46,87) и локализация тромбов в венах верхних конечностей (ОВ 5,87; 95% ДИ 1,59-21,60). 4. У больных ВТЭО, получающих антикоагулянтную терапию, наиболее интенсивный лизис тромбов происходит в первый месяц лечения, что подтверждается снижением количества окклюзий на 53%, сокращением «размера» тромбов на 22% и увеличением числа вен с реканализованным тромбозом на 46%. 5. Сохранение окклюзивного тромбоза через 1 месяц антикоагулянтной терапии является прогностически неблагоприятным фактором и ассоциируется со снижением вероятности полного лизиса тромбов в течение 12 месяцев лечения антикоагулянтами на 90% (ОВ 0,10; 95% ДИ 0,01-0,80). 6. У больных ВТЭО, получавших антикоагулянтную терапию в течение 12 месяцев, частота рецидивов ТГВ составила 11%. Независимыми предикторами рецидивов ТГВ оказались значения D-димера, превышающие 0,5 мкг/мл через 1 месяц лечения антикоагулянтами (ОР 15,57; 95% ДИ 3,60-67,38), и носительство гомозиготного генотипа –249TT FGB (ОР 13,76; 95% ДИ 2,66-71,32). 7. Продление терапии эноксапарином в лечебной дозе до одного месяца с последующим переходом на варфарин имеет преимущества перед стандартной терапией НФГ и варфарином за счёт увеличения случаев реканализации окклюзивно тромбированных вен (ОВ 2,52; 95% ДИ 1,06-5,97). Продление терапии эноксапарином до одного месяца не менее эффективно в отношении профилактики рецидивов ТГВ и столь же безопасно, как и стандартная терапия. 8. Показания для неопределённо долгого лечения антикоагулянтами обнаружены у 71% больных ВТЭО. Среди пациентов с первым эпизодом ВТЭО прекращение антикоагулянтной терапии через 3-12 месяцев от начала лечения оказалось возможным только у 43% больных. Отмена антикоагулянтов у этих пациентов не увеличивала риск рецидива ТГВ в последующие 12 месяцев по сравнению с больными, получавшими антикоагулянты в течение 12 месяцев. 9. У больных ВТЭО, получавших антикоагулянтную терапию в течение 18 месяцев, частота геморрагических осложнений составила 30% (20% в год), в том числе больших (фатальных) кровотечений – 2,1% (1,4% в год), малых – 28% (19% в год). Независимыми предикторами кровотечений оказались женский пол (ОР 2,96; 95% ДИ 1,24-7,08), носительство аллельного варианта CYP2C9*1/*3 (ОР 3,90; 95% ДИ 1,37-11,11) и размах значений МНО в период приёма варфарина ≥ 2,66 (ОР 2,80; 95% ДИ 1,16-6,77). 36 10. В первый месяц от появления симптомов ВТЭО содержание D-димера превышает норму (≥ 0,5 мкг/мл) у 74% больных. Уровень D-димера имеет прямую зависимость от «объёма» венозного тромбоза и обратную – от длительности его симптомов. На фоне терапии антикоагулянтами содержание D-димера постепенно снижается, тем не менее, через 1 месяц лечения его повышение сохраняется у 26% больных, а у 28% пациентов эпизоды повышения D-димера отмечаются на протяжении последующих 17 месяцев наблюдения. 11. Исходный уровень АТИФ у больных ВТЭО составил 106 (90; 133) % и зависел от носительства аллельных вариантов –438А и 1040Т гена СРВ2. У больных ВТЭО с геморрагическими осложнениями в период лечения антикоагулянтами значения АТИФ менее 90% ассоциировались с повышением риска спонтанных кровотечений (ОР 4,16; 95% ДИ 1,04-16,65) и кровотечений на фоне терапевтических значений МНО (ОР 6,06; 95% ДИ 1,35-27,24). 12. Ретроспективный анализ возможностей количественного определения D-димера (латексная агглютинация) показал, что чувствительность теста в качестве маркёра тромбоэмболических осложнений в кардиологической клинике составляет 73%, специфичность – 68%, прогностическая ценность положительного результата – 26%, отрицательного – 94%, площадь под ROC-кривой – 0,75 (95% ДИ 0,70-0,79; p<0,001). 13. Ретроспективный анализ 867 исследований D-димера в кардиологической клинике обнаружил повышение его уровня у 32% больных ССЗ без очевидных признаков тромбоэмболических осложнений. Независимыми предикторами повышения D-димера у больных ССЗ без клинических признаков тромбоэмболий являются женский пол (ОШ 1,63; 95% ДИ 1,19-2,23), возраст старше 65 лет (ОШ 2,84; 95% ДИ 2,08-3,88) и наличие декомпенсированной ХСН (ОШ 8,73; 95% ДИ 4,4517,14). 14. Ретроспективный анализ содержания D-димера у 230 больных ХСН показал, что чувствительность теста как маркёра декомпенсации ХСН составляет 79%, специфичность – 65%, прогностическая ценность положительного результата – 43%, отрицательного – 90%, площадь под ROC-кривой – 0,78 (95% ДИ 0,70-0,85; p<0,001). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Исследование полиморфизмов генов MTHFR 677C/Т и 1298А/С; SERPINE1 –675 5G/4G; F13A1 V34L; ITGB3 1565Т/С; FGB –854G/A и –455G/A; HFE C282Y в качестве факторов, ассоциированных с риском возникновения и исходами ВТЭО, среди больных в возрасте 54 14 лет нецелесообразно. 2. У больных ВТЭО в московской популяции носительство гомозиготного генотипа FGB –249ТT связано с увеличением риска рецидива ТГВ в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии. 37 3. У больных ВТЭО, получающих антикоагулянтную терапию, содержание Dдимера следует определять в остром периоде эпизода ВТЭО, через 1 месяц от начала лечения антикоагулянтами и каждые 2-3месяца в последующем. Значение D-димера, превышающее 0,5 мкг/мл, является основанием для продления антикоагулянтной терапии. 4. Содержание D-димера, превышающее 0,5 мкг/мл через 1 месяц антикоагулянтной терапии, прогностически неблагоприятно в отношении развития рецидива ТГВ в течение 12 месяцев и требует продления лечения антикоагулянтами. 5. У больных ВТЭО с целью улучшения проходимости глубоких вен к концу первого месяца терапии возможно продление терапии лечебными дозами эноксапарина до одного месяца в амбулаторных условиях с последующим переходом на приём варфарина. 6. В условиях реальной клинической практики только половина всех измерений МНО попадает в терапевтический диапазон (2,0-3,0) антикоагуляции, что указывает на целесообразность организации специализированных медицинских подразделений для контроля над пациентами, нуждающимися в длительном лечении пероральными антикоагулянтами. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Воробьёва Н. М., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Кириенко А. И., Панченко Е. П. Достаточно ли трёхмесячной терапии варфарином для полноценного лечения больных, перенесших эпизод венозного тромбоза? // Терапевтический архив, 2008. – Т. 80. – №7. – С. 50-54. Воробьёва Н. М., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Кириенко А. И., Панченко Е. П. Влияние трёхмесячной терапии варфарином на уровень Д-димера при тромбозах глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». – Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008. – Т. 7. – №6. – Приложение 1. – С. 73-74. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Кириенко А. И. Опыт амбулаторного применения эноксапарина для лечения тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии // Тез. докл. III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». – Москва, 2008. – С. 4344. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Кириенко А. И. Диагностическая значимость Д-димера в зависимости от длительности симптомов венозных тромбозов // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания», 2008. – Т. 9. – №6. – Приложение. – С. 110. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И. Повышение Д-димера в период лечения антикоагулянтами и рецидивы венозных тромбозов: есть ли связь? // Тез. докл. IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием). – Москва, 2009. – С. 108-109. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И. Варфарин или эноксапарин у больных венозным тромбозом в первый месяц терапии? (данные проспективного 6-месячного наблюдения) // Тез. докл. II Всероссийской кон38 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. ференции «Роль неотложной кардиологической помощи в снижении сердечнососудистой смертности». – Москва, 2009. – С. 8. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Кириенко А. И., Балахонова Т. В. Эффективность варфарина и эноксапарина для вторичной профилактики венозных тромбозов // Тез. докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2009. – С. 62. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И. Предикторы рецидива тромбоза глубоких вен в течение 6 месяцев антикоагулянтной терапии // Тез. докл. Всероссийской научнопрактической конференции «Перспективы кардиологии России в XXI веке». – Москва, 2009. – С. 35-36. Vorobyeva N. M., Panchenko E. P., Dobrovolsky A. B., Kirienko A. I., Balakhonova T. V. Prolongation of enoxaparin therapy to 1 month accelerates recanalization of deep vein thrombosis // Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2009. – Vol. 7. – Suppl. 2. – Р. 804-805. Vorobyeva N. M., Panchenko E. P., Dobrovolsky A. B., Titaeva E. V., Kirienko A. I. Level of D-dimer and duration of symptoms of venous thromboembolism // Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2009. – Vol. 7. – Suppl. 2. – Р. 1104. Воробьёва Н. М. Варфарин или эноксапарин: что назначить больному венозным тромбозом в первый месяц лечения? // Тромбоз, гемостаз и реология, 2009. – №3. – С. 60-67. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И. Насколько адекватна 6-месячная антикоагулянтная терапия тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии? // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». – Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009. – Т. 8. – №6. – Приложение 1. – С. 73. Воробьёва Н. М. Предикторы эффективности 6-месячной антикоагулянтной терапии у больных венозными тромбоэмболиями // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». – Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009. – Т. 8. – №6. – Приложение 1. – С. 73-74. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Кириенко А. И., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Андрияшкин В. В., Леонтьев С. Г. Варфарин или эноксапарин: что назначить больному венозным тромбозом в первый месяц лечения? // Терапевтический архив, 2009. – Т. 81. – №9. – С. 57-61. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Хасанова З. Б., Постнов А. Ю., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И. Факторы, определяющие длительность антикоагулянтной терапии при первом эпизоде тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии // Тез. докл. I Евразийского конгресса кардиологов и III Национального конгресса кардиологов Казахстана. – Астана, 2009. – С. 56. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И. Предикторы лизиса тромбов в глубоких венах конечностей в течение 6 месяцев антикоагулянтной терапии // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2009. – Т. 10. – №6. – Приложение. – С. 260. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В. Значимость Д-димера в диагностике тромбоэмболических осложнений в кардиологической клинике // Тез. докл. IV конгресса (X конференции) «Сердечная недостаточность ’2009» «От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит». – Москва, 2009. – С. 43. Воробьёва Н. М. Предикторы повышения Д-димера у больных ХСН // Тез. докл. IV конгресса (X конференции) «Сердечная недостаточность ’2009» «От защиты органов39 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит». – Москва, 2009. – С. 81. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Кириенко А. И. Характеристика 12-месячной антикоагулянтной терапии тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии // Тез. докл. IV Национального конгресса терапевтов (ХХ Съезда российских терапевтов). – Москва, 2009. – С. 53. Воробьёва Н. М. Генетические полиморфизмы CYP2C9, VKORC1 и особенности 12месячной антикоагулянтной терапии венозных тромбоэмболий // Тез. докл. IV Национального конгресса терапевтов (ХХ Съезда российских терапевтов). – Москва, 2009. – С. 301-302. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И. Эноксапарин в первый месяц лечения венозных тромбоэмболий эффективнее стандартной терапии нефракционированным гепарином и варфарином // Тез. докл. XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2010. – С. 67. Vorobyeva N. M., Dobrovolsky A. B., Titaeva E. V., Panchenko E. P. Independent predictors of elevated D-dimer level in patients with chronic heart failure // European Journal of Heart Failure Supplements, 2010. – Vol. 9. – Suppl. 1. – P. S205. Воробьёва Н. М., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Панченко Е. П., Кириенко А. И. Динамика лизиса тромбов при тромбозах глубоких вен в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии // Тез. докл. конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от ССЗ». – Москва, 2010. – С. 36. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Кириенко А. И. Предикторы идиопатических венозных тромбоэмболических осложнений // Тез. докл. конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от ССЗ». – Москва, 2010. – С. 36. Vorobyeva N. M., Panchenko E. P., Kirienko A. I., Balakhonova T. V., Ermolina O. V. Prolongation of enoxaparin therapy to one month facilitates restoration of blood flow and improves 1-year outcomes in patients with venous thromboembolism // European Heart Journal, 2010. – Vol. 31. – Suppl. 1. – P. 979. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Федоткина Ю. А., Кириенко А. И. Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений и их взаимосвязь с уровнем D-димера // Терапевтический архив, 2010. – Т. 82. – №8. – С. 3034. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Кириенко А. И. Динамика уровня Д-димера в течение 18 месяцев антикоагулянтной терапии у больных венозными тромбоэмболическими осложнениями // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. – Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010. – Т. 9. – №6. – Приложение 1. – С. 67-68. Воробьёва Н. М. Независимые предикторы повышения Д-димера у больных сердечнососудистыми заболеваниями без тромбоэмболических осложнений // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. – Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010. – Т. 9. – №6. – Приложение 1. – С. 68. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Андрияшкин В. В., Кириенко А. И., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Добровольский А. Б., Титаева Е. В. Факторы, определяющие эффективность антикоагулянтной терапии у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями // Флебология, 2010. – Т. 4. – №3. – С. 13-20. Воробьёва Н. М. Независимые предикторы тромбоэмболических осложнений в кардиологической клинике // Тез. докл. V Национального конгресса терапевтов. – Москва, 2010. – С. 274. Воробьёва Н. М., Хасанова З. Б., Коновалова Н. В., Постнов А. Ю., Кириенко А. И., Панченко Е. П. Генетические предикторы венозных тромбоэмболических осложнений в 40 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. московской популяции // Тез. докл. III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология – 2010». – Москва, 2010. – С. 52. Воробьёва Н. М., Хасанова З. Б., Коновалова Н. В., Постнов А. Ю., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Кириенко А. И., Панченко Е. П. Генетические полиморфизмы CYP2C9, VKORC1 и безопасность терапии варфарином у больных венозными тромбоэмболическими осложнениями // Сборник трудов VII Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика – 2010» / Под редакцией академика РАМН В. И. Покровского. – Москва, 2010. – Т. III. – С. 35-37. Воробьёва Н. М. Независимые предикторы рецидива венозных тромбоэмболических осложнений: результаты проспективного 18-месячного наблюдения // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2010. – Т. 11. – №6. – Приложение. – С. 290. Воробьёва Н. М., Хасанова З. Б., Коновалова Н. В., Постнов А. Ю., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И., Панченко Е. П. Влияние мутации фактора V Leiden на течение и «исходы» венозных тромбоэмболических осложнений в московской популяции // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2010. – Т. 11. – №6. – Приложение. – С. 263. Воробьёва Н. М., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Панченко Е. П. Д-димер – кандидат в новые маркёры декомпенсации хронической сердечной недостаточности // Тез. докл. V конгресса «Сердечная недостаточность ’2010». – Москва, 2010. – С. 45-46. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В. Повышение Ддимера у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без тромбоэмболических осложнений: с чем это связано и что делать? // Ангиология и сосудистая хирургия, 2010. – Т. 16. – №4. – С. 34-41. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Хасанова З. Б., Коновалова Н. В., Постнов А. Ю., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И. Независимые предикторы рецидива тромбоза глубоких вен (результаты проспективного 18-месячного наблюдения) // Кардиология, 2010. – Т. 50. – №12. – С. 52-58. Воробьёва Н. М., Хасанова З. Б., Коновалова Н. В., Постнов А. Ю., Кириенко А. И., Панченко Е. П. Носительство генотипа ТТ β-фибриногена С249Т – новый генетический предиктор рецидива тромбоза глубоких вен в московской популяции // Тез. докл. V Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием). – Москва, 2011. – С. 116-117. Воробьёва Н. М., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Панченко Е. П. Значимость Ддимера как маркёра декомпенсации хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность, 2011. – Т. 12. – №1 (63). – С. 52-57. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И. Улучшение реканализации глубоких вен и «исходы» венозных тромбоэмболических осложнений при продлённой терапии эноксапарином // Ангиология и сосудистая хирургия, 2011. – Т. 17. – №1. – С. 87-94. Воробьёва Н. М., Хасанова З. Б., Коновалова Н. В., Постнов А. Ю., Кириенко А. И., Панченко Е. П. Генетические полиморфизмы, кодирующие синтез белков системы гемостаза, и венозные тромбоэмболические осложнения в московской популяции // Терапевтический архив, 2011. – Т. 83. – №3. – С. 48-52. Vorobyeva N. M., Dobrovolsky A. B., Titaeva E. V., Panchenko E. P. Diagnostic value of Ddimer as a marker of decompensation of chronic heart failure // European Journal of Heart Failure Supplements, 2011. – Vol. 10. – Suppl. 2. – P. S130. Vorobyeva N. M., Dobrovolsky A. B., Titaeva E. V., Ermolina O. V., Balakhonova T. V., Kirienko A. I., Panchenko E. P. Influence of chronic heart failure on the risk of deep vein thrombosis recurrence, hemorrhagic complications and D-dimer level during anticoagulant 41 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. therapy in patients with venous thromboembolism // European Journal of Heart Failure Supplements, 2011. – Vol. 10. – Suppl. 2. – P. S91. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Хасанова З. Б., Коновалова Н. В., Постнов А. Ю., Кириенко А. И. Полиморфизмы генов СYР2С9 и VКОRС1 у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями в московской популяции: влияние на стабильность антикоагулянтной терапии и частоту кровотечений // Терапевтический архив, 2011. – Т. 83. – №6. – С. 59-66. Vorobyeva N. M., Doroshchuk N. A., Khasanova Z. B., Dobrovolsky A. B., Titaeva E. V., Postnov A. Yu., Ermolina O. V., Balakhonova T. V., Kirienko A. I., Panchenko E. P. Associations between TAFI levels, the TAFI gene polymorphisms and the clot lysis in deep veins in patients with venous thromboembolism in Russian population // Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2011. – Vol. 9. – Suppl. 2. – Р. 851-852. Vorobyeva N. M., Dobrovolsky A. B., Titaeva E. V., Kirienko A. I., Panchenko E. P. Prognostic value of D-dimer in patients with venous thromboembolism // Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2011. – Vol. 9. – Suppl. 2. – Р. 862. Vorobyeva N. M., Khasanova Z. B., Doroshchuk N. A., Postnov A. Yu., Kirienko A. I., Panchenko E. P. Fibrinogen-beta -249C/T polymorphism is a novel genetic predictor for recurrence of deep vein thrombosis in Russian population // Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2011. – Vol. 9. – Suppl. 2. – Р. 874. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Хасанова З. Б., Постнов А. Ю., Кириенко А. И. Продление терапии эноксапарином до одного месяца способствует реканализации окклюзивно тромбированных глубоких вен // Терапевтический архив, 2011. – Т. 83. – №8. – С. 33-37. Воробьёва Н. М., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Панченко Е. П. Тромбоэмболические осложнения и диагностическая значимость Д-димера при сердечно-сосудистых заболеваниях: ретроспективное исследование 1000 пациентов // Кардиологический вестник, 2011. – Т. VI (XVIII). – №2. – С. 10-15. Воробьёва Н. М. Хроническая сердечная недостаточность у больных венозными тромбоэмболическими осложнениями: влияние на эффективность и безопасность 18месячной антикоагулянтной терапии // Тез. докл. VI конгресса «Сердечная недостаточность ’2011». – Москва, 2011. – С. 20-21. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Хасанова З. Б., Постнов А. Ю., Кириенко А. И. Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза и эффективность и безопасность длительной терапии варфарином у больных венозными тромбоэмболическими осложнениями // Терапевтический архив, 2011. – Т. 83. – №12. – С. 43-48. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Хасанова З. Б., Постнов А. Ю., Кириенко А. И. Факторы, ассоциирующиеся с повышением Д-димера у больных венозными тромбоэмболическими осложнениями // Российский кардиологический журнал, 2012. – №4. – С. 18-24. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. Б., Титаева Е. В., Ермолина О. В., Балахонова Т. В., Кириенко А. И. Хроническая сердечная недостаточность у больных венозными тромбоэмболическими осложнениями. Влияние на содержание Д-димера, эффективность и безопасность длительной антикоагулянтной терапии // Сердечная недостаточность, 2012. – Т. 13. – №1. – С. 53-59. Vorobyeva N. M., Dobrovolsky A. B., Titaeva E. V., Kirienko A. I., Panchenko E. P. Low TAFI levels increase the risk of hemorrhagic complications during long-term warfarin therapy // European Heart Journal, 2012. – Vol. 33. – Abstract Suppl. – P. 342. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П. Новые пероральные антикоагулянты и ацетилсалициловая кислота в лечении венозных тромбоэмболических осложнений // Атеротромбоз, 2013. – №1. – С. 53-64. 42 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВК АТИФ ВТЭО ДИ ДНК МНО НФГ ОВ ОР ОШ ССЗ ТГВ ТЛТ ТПВ ТЭЛА УЗДАС ХСН – – – – – – – – – – – – – – – – – антагонисты витамина К активируемый тромбином ингибитор фибринолиза венозные тромбоэмболические осложнения доверительный интервал дезоксирибонуклеиновая кислота международное нормализованное отношение нефракционированный гепарин относительная вероятность относительный риск отношение шансов сердечно-сосудистые заболевания тромбоз глубоких вен тромболитическая терапия тромбоз поверхностных вен тромбоэмболия лёгочной артерии ультразвуковое дуплексное ангиосканирование хроническая сердечная недостаточность СПИСОК СОКРАЩЁННЫХ НАЗВАНИЙ ГЕНОВ СОГЛАСНО МЕЖДУНАРОДНОЙ НОМЕНКЛАТУРЕ (HUGO Gene Nomenclature Committee) – карбоксипептидаза B2 (активируемый тромбином ингибитор фибринолиза) – цитохром Р450, семейство 2, подсемейство С, полипептид 9 CYP2C9 – -фибриноген FGB – коагуляционный фактор XIII, полипептид А1 F13A1 – коагуляционный фактор II (протромбин) F2 – коагуляционный фактор V (фактор V Leiden) F5 – гемохроматоз HFE – интегрин, 3 (тромбоцитарный гликопротеин IIIa) ITGB3 – метилентетрагидрофолатредуктаза MTHFR SERPINE1 – ингибитор серпиновой пептидазы, клада E, член 1 (нексин, ингибитор активаторов плазминогена 1 типа) VKORC1 – витамин К-эпоксидредуктазный комплекс, субъединица 1 CPB2 43