Тема №6: «Неотложная помощь при патологии органов

Тема №6: «Неотложная помощь при патологии органов брюшной полости».
Количество часов –4.
Цель: Изучить наиболее часто встречающиеся патологии органов брюшной
полости и научиться оказывать реанимационную помощь при данной проблеме.
Материалы и оборудование. Стол для животных (ветеринарный
универсальный), инструментальный столик (СИ-04 «МСГ»), стойки для
капельниц. Шприцы объемом: 5, 10, 20мл., игла Дюфо, троакар, желудочный зонд,
назогастральный зонд, интубационная трубка, аппарат искусственной вентиляции
легких, тонометр со встроенным стетофонендоскопом. Животные, поступающие в
ветеринарный центр для оказания ветеринарной помощи.
Методика занятия. Заворот желудка — одно из самых тяжелых заболеваний,
встречающихся в хирургической практике. Летальность при этом заболевании достигает до 40% в первые трое суток, если владельцы животного обращаются за
помощью в первые 4 часа от момента начала заболевания, и до 90% — если лечение
начато в период 4—10 часов; в последующие сроки летальность составляет
практически 100%.
В этиологии заворота желудка имеют значение несколько факторов,
основными из которых являются следующие:
1. Размеры собаки (как правило, этому заболеванию подвержены крупные
породы собак).
2. Характер питания (практически во всех случаях в желудке животного находят
овсяные зерна или другие крупы, подвергнутые незначительной термической
обработке, сырые овощи).
2.Особенности анатомического строения связочного аппарата желудка
(перерастянутость последнего, слабая фиксация желудка).
3.Наличие спленомегалии (в большинстве случаев во время операции
обнаруживали резко увеличенную селезенку).
4.Физиологические особенности первой фазы пищеварения (сильные
перистальтические волны стенок желудка при размельчении пищевых масс,
находящихся в желудке).
5.Аэрофагия во время заглатывания пищи.
6.Время выгула и кормления (как правило, заворот желудка наблюдался после
прогулки с предварительным кормлением).
При завороте желудка происходит его поворот на 90, 180, 270 и 360°. От
степени этого поворота зависят тяжесть состояния, скорость развития клинических
проявлений, а также дальнейший прогноз. Образуется замкнутая полость, в которой
находятся пищевые массы, подвергнутые частичному перевариванию. Бродильные
процессы вызывают образование большого количества газов, раздувающих желудок.
Перекручивание сосудов, питающих желудок, перерастяжение его стенок приводит к
нарушению магистрального и интрамурального кровоснабжения органа, что
увеличивает проницаемость его стенок и вызывает мощную токсемию на фоне
болевого шока. Кроме того, часто наблюдается отрыв или надрыв питающей ножки
селезенки, что вызывает массивное кровотечение. Во всех случаях перерастяжение
стенок желудка вызывает дополнительный разрыв сосудов сальника или его отрыв от
желудка, что приводит к дополнительной кровопотере. Большое скопление газов в
просвете желудка резко ограничивает экскурсию диафрагмы, вызывая дыхательную
недостаточность, приводит к сдавлению нижней полой вены и аорты, что
значительно снижает венозный возврат и минутный объем кровообращения, вызывает
тяжелую сердечно-сосудистую недостаточность. На этом фоне развиваются
серьезные нарушения водно-электролитного, кислотно-основного состояния крови,
тяжелый гиповолемический шок.
При постановке диагноза первая помощь должна заключаться в немедленном
устранении синдрома сердечно-легочной недостаточности, что достигается
пункционной или троакарной декомпрессией желудка, после чего необходимо обезболить животное и провести срочную коррекцию гомеостаза, направленную на
устранение болевого шока, сердечно-легочной недостаточности, коррекцию водноэлектролитного баланса и кислотно-основного равновесия. Инфузионная терапия
должна осуществляться очень интенсивно в объеме 10—20 мл/кг/ч и включать
введение полиглюкина, поляризующей смеси, солевых растворов, больших доз
преднизолона, вазопрессоров. Во время проведения наркоза у таких животных
обязательно проведение интубации трахеи и дренирование желудка толстым зондом
после устранения перекручивания пищевода. Так как при мощной кровопотере не
всегда предоставляется возможность полноценной реинфузии крови, анестезиолог
должен заранее подготовить донорскую кровь и проверить ее совместимость с кровью
реципиента. Анестезию целесообразно проводить, как и в предыдущем случае, с
использованием оксибутирата натрия и кетамина с фракционным добавлением по ходу
операции анальгина или наркотических анальгетиков. В посленаркозном периоде
целесообразно провести дополнительную оксигенацию, после чего экстубировать
животное. Желудочный зонд извлекают после отмывания желудка до чистой воды и,
по возможности, оставляют назогастральный зонд на 2-3 дня в желудке и
двенадцатиперстной кишке. Интенсивная терапия должна проводиться на
протяжении 4-5 дней после операции до устранения всех расстройств гомеостаза и
восстановления перистальтики.
В случаях, когда животное доставлено в клинику после 10 часов от начала
заболевания, целесообразно провести вышеперечисленные меры по коррекции
гомеостаза на фоне оперативного вмешательства, произведенного под местной
инфильтрационной анестезией и заключающегося в декомпрессии желудка путем
наложения широкой гастростомы. И лишь после устранения нарушений гомеостаза,
влияющих на витальные функции организма, стабилизации гемодинамики и функции
сердечно-легочной системы можно прибегнуть к радикальному хирургическому
вмешательству под наркозом.
Декомпрессия, дренирование и промывание желудка. Самая простая в этих
случаях манипуляция — пункционная декомпрессия желудка. Для ее осуществления
необходимо толстой иглой типа "Дюфо" по средней линии посередине между пупком и
мечевидным отростком проколоть брюшную стенку и желудок, выпустив при этом
воздух. Недостатком этого способа является то, что при невозможности немедленного
оперативного вмешательства через некоторое время желудок вновь наполняется газами,
что требует повторной пункции. При этом, во время операции не всегда есть возможность
обнаружения места проколов стенки желудка. Более надежным способом декомпрессии
при этом заболевании является троакарная декомпрессия с введением в полость желудка
трубки через просвет троакара. Благодаря этому возможно промывание желудка,
длительная его декомпрессия, проведение инфузионной коррекции нарушений гомеостаза
до операции, а также безошибочное обнаружение места прокола стенки желудка во
время оперативного вмешательства.
Дренирование и промывание желудка осуществляют перед операцией (для
предупреждения аспирационного синдрома), при острых отравлениях, когда
необходимо тщательное отмывание желудка от отравляющих агентов, в
послеоперационном периоде (особенно при операциях на желудке), с целью
энтерального питания. Перед операцией и при отравлениях промывание желудка
осуществляют методом "сифона". Для этого через специальную дощечку с отверстием в
центре диаметром 1-1,5 см проводят смазанный вазелином толстый желудочный зонд,
постепенно проталкивая его вперед в момент глотательных движений животного.
Ориентировочно длина зонда определяется по расстоянию от резцов до пупка, для чего
зонд перед манипуляцией укладывается по наружной поверхности нижней челюсти,
груди и живота; затем на зонд наносится метка, используемая в качестве ориентира при
введении зонда в желудок.
Промывание желудка по типу "сифона" осуществляется следующим образом: к
наружному концу зонда присоединяют стеклянную воронку, которую поднимают вверх
над животным и заливают водой. Затем воронку опускают вниз, добиваясь эвакуации
содержимого желудка. При этом стараются, чтобы воронка была постоянно заполнена
водой и в желудок не попадал воздух. Осуществляя маятникообразные движения вверхвниз 4-5 раз добиваются хорошего отмывания складок слизистой оболочки желудка.
Затем промывные воды сливают, и процедуру повторяют сначала до тех пор, пока они
не станут чистыми.
С целью интраоперационной декомпрессии желудка и предупреждения
аспирационного синдрома зонд после этой манипуляции оставляют до конца операции.
При необходимости послеоперационного длительного дренирования желудка (для
декомпрессии, промывания, энтерального питания и т.д.) во время наркоза через
носовой ход проводят тонкую трубку соответствующего диаметра в ротовую полость,
откуда ее корнцангом вводят в пищевод и проводят в желудок. Такая манипуляция не
сложна и не требует каких-либо особых навыков. Конец зонда фиксируется прошивной
пигатурой к мочке носа.
У некоторых животных с легко возбудимой психикой в послеоперационном
периоде зонд может вызвать резко негативную реакцию с попыткой его извлечь. В
таких ситуациях рекомендуется закапывать носовой ход дикаином или другими
местными анестетиками, а также инсталлировать анестетики в ротовую полость. Как
правило, через 24—48 ч животные привыкают к неприятным ощущениям и не делают
попыток извлечь зонд. Такой способ проведения зонда обеспечивает длительную
декомпрессию желудка, дает возможность проведения энтерального питания
животного на протяжении 5—7 дней.
Анестезия и интенсивная терапия при острой кишечной непроходимости,
перитоните. Острая кишечная непроходимость делится на:
I. Механическую: 1) обтурационную (инородные тела, опухоли); 2)
странгуляционную (с вовлечением в процесс брыжейки — заворот кишок,
желудка, спайки); 3) смешанную (заворот кишки и обтурация ее просвета—
инвагинация).
II. Динамическую: 1)спастическую; 2) паралитическую.
III. По уровню расположения: 1) проксимальных отделов кишечника
(двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка); 2) дистальных отделов кишечника
(толстая кишка).
IV. По стадии развития: 1) функциональные (компенсированные)
расстройства в стенке кишечника (гиперперистальтика, преходящие расстройства
микроциркуляции); 2) декомпенсированные расстройства в стенке кишечника
(атония, перерастяжение кишки газами, секретом, компенсируемые расстройства
микроциркуляции); 3) перитонит (некроз кишечной стенки),
При кишечной непроходимости отмечается расстройство как венозного, так
и артериального кровотока, что очень быстро приводит к гангрене кишки и
перитониту. В такой ситуации просвет петель кишок быстро заполняется
жидкостью, содержащей большое количество белка, крови, электролитов.
Нарушение микроциркуляции в стенке кишки очень быстро приводит к снижению
ее барьерной функции и повышению проницаемости, что влечет за собой поступление в брюшную полость жидкости, бактерий и токсинов и развитие
перитонита. Именно по этой причине интенсивная подготовка к операции должна
проводиться с учетом возможного перитонита. Анестезиолог должен помнить, что
в тяжелых случаях кишечной непроходимости общие потери жидкости могут
составлять от 50 до 100 мл/кг в сутки, а потери белка — до 5 г/кг в сутки.
В связи с выраженной гиповолемией, дегидратацией, тяжелыми
нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови,
гипопротеинемией, токсемией и перитонитом, оперативное вмешательство нельзя
начинать без предоперационной интенсивной подготовки. Время проведения и ее
объем определяются индивидуально, в зависимости от конкретной ситуации.
Принципиально необходимо осуществить следующее:
1. Катетеризацию центральной вены и измерение ЦВД. Этот показатель
сразу дает возможность анестезиологу определить объем и интенсивность
введения инфузионных растворов.
2 Катетеризацию мочевого пузыря (контроль диуреза).
3. Инфузионная терапия начинается с раствора Рингера или Гартмана,
продолжается введением реополиглюкина и плазмы, а затем 5% раствора глюкозы
с коргликоном, кокарбоксилазой.
4. Интенсивная терапия включает введение глюкокортикоидов, контрикала,
антибиотиков.
5. Недостающий объем жидкости вводится во время операции и после нее.
Количественный и качественный состав жидкостей определяется путем расчета, а
также с учетом данных, полученных при постоянном контроле ЦВД и диуреза.
6. Анестезиологическое обеспечение операции может быть осуществлено
комбинированным способом. Выбор препаратов для наркоза зависит от состояния
животного и предполагаемого объема операции. Следует помнить, что в любом
случае операции должны предшествовать интубация трахеи и дренирование
желудка.
7. Если по ходу операции хирург принимает решение о необходимости
интубации кишечника, то анестезиолог должен осуществить ряд превентивных
мер: углубить наркоз (или ввести внутривенно анальгетики перед проведением
манипуляции), ввести преднизолон (30 мг, независимо от массы животного),
постоянно контролировать артериальное давление и деятельность сердца.
Непосредственно перед интубацией кишечника рекомендуем вводить в корень
брыжейки 0,25% раствор новокаина из расчета 1 мл раствора на 1 кг массы тела.
После этого помощник вводит в прямую кишку трансанально толстую изогнутую
трубку (для этих целей можно использовать интубационную трубку большого
диаметра) и по ней проводит перфорированную ПХВ-трубку в толстую кишку. Хирург
через стенку толстой кишки захватывает ее и "нанизывающими" движениями двумя
руками постепенно проводит интубационную трубку по просвету кишечника до
необходимого места (на 50—60 см дальше места энтеротомии). Как правило, эта
манипуляция осуществляется достаточно быстро и легко. Наибольшие трудности
возникают при проведении трубки из толстой кишки в тонкую, что связано с
анатомическим строением перехода тонкой кишки в толстую.
Наличие в этой области так называемой "Баугиниевой заслонки", являющейся
своеобразным защитным барьером для проникновения толстокишечного
содержимого с соответствующей микрофлорой в просвет тонкой кишки, не позволяет
сразу же провести зонд в просвет тонкой кишки, однако при некоторых навыках эта
манипуляция осуществляется достаточно быстро. Дальнейшее продвижение зонда
осуществляется просто.
Наличие зонда в тонком кишечнике позволяет проводить декомпрессию
кишки, избежать несостоятельности швов анастомоза, осуществить профилактику
послеоперационного пареза, при необходимоти промывать кишечник с целью
снижения интоксикации, проводить энтеральное питание. Наружный конец зонда
подшивается к перианальной складке, после чего на него надевается полиэтиленовый
мешок для сбора кишечного содержимого. В послеоперационном периоде зонд
промывается минеральной водой без газа 2-3 раза в течение суток. Промывание
кишечника продолжают в течение двух-трех дней до восстановления нормальной
перистальтики и появления обычного кишечного содержимого из трубки. Удаление
зонда производят осторожным медленным потягиванием за его конец.
8. В посленаркозном и послеоперационном периодах интенсивная терапия
продолжается обычно до восстановления перистальтики, появления аппетита и
отсутствия рвоты после утоления животным жажды. Эти сроки зависят от
исходного состояния животного, объема операции и составляют 2—5 суток.
Лечебные мероприятия при перитоните. После установления диагноза
разлитого острого перитонита необходимо срочное оперативное вмешательство
для удаления первичного источника, вызвавшего перитонит и скопившегося
экссудата.
После проведения "первичной зачистки" брюшной полости необходимо
проведение регулярной санации. Поиски наиболее эффективных методов санации
брюшной полости при остром гнойном перитоните привели к появлению
перитониального лаважа или диализа.
Более эффективным является фракционный (или прерывистый) перитонеальный
диализ, который заключается во введении диализата (от 100 мл до 2 л, в зависимости от
массы животного) в брюшную полость через одну дренажную трубку, с последующей
эвакуацией его через 20—30 мин. Такая экспозиция диализата является оптимальной.
Диализ таким образом проводят4—6 раз в сутки до достижения клинического
эффекта. Недостатками фракционного перитонеального диализа являются: 1) значительные колебания внутрибрюшного давления, что может неблагоприятно сказаться на
гемодинамике, особенно у ослабленных животных, при сердечно-сосудистой
недостаточности; 2) возможность инфицирования брюшной полости при
несоблюдении правил асептики.
На данный момент в лечении гнойных перитонитов применяется наиболее
многочисленная, высокоэффективная и популярная группа антибиотиков –
цефалоспорины первого, второго и третьего поколения
с добавлением
физиологического р-ра, 40% глюкозы и гемодеза. В соотношении ( на 8-10кг)
0,9% раствор NaCl
248,1 – 273,0
40% раствор глюкозы
248,1 – 273,0
гемодез
3,7 - 4,1
амоксиклав
6,7 – 7,7
Диализирующий раствор в брюшную полость вводят каждые 8 часов через
дренажную систему, которую подшивают к вентральной брюшной стенки.
Раствор в брюшной полости оставляют на 15-20 минут, а затем удаляют путем
аспирации шприцем.
Предложено при лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной
полости артериолимфатическое введение антибиотиков через бедренную артерию
животного. По их мнению, это создает высокую концентрацию антибиотика в
венозной крови и лимфе, а также в органах и тканях брюшной полости
соответствующего артериального региона.
Наряду с антибиотиками с успехом включают также антисептики –
диоксидин, декаметоксин, метронидазол
Для подавления перитониального эндотоксикоза также применяли
экстракорпоральные методы детоксикации, основанные на элиминации
токсических продуктов и сред организма: гемо- и лимфосорбция, плазмаферез,
гемосорбция, гемодиафильтрация.
Интенсивная терапия при патологии печени.
Причинами острой печеночной недостаточности могут стать:
1. Обострение хронических заболеваний печени (при пироплазмозе на фоне
цирроза печени или ранее перенесенного гепатита; при инфекционных заболеваниях,
эндо- и экзогенных интоксикациях).
2. Лекарственные поражения печени.
3. Отравление гепатотропными ядами (дихлорэтан, яд бледной поганки и т.п.).
4. Острый гепатит.
Клинически острая печеночная недостаточность характеризуется анорексией,
заторможенностью,
вялостью
с
приступами
возбуждения.
При
быстропрогрессирующей острой печеночной недостаточности наблюдается
энцефалопатия (поведение неадекватное, полифагия, бессонница, угнетение
психики), миоклонические судороги, менингизм, угасание сухожильных и зрачковых
рефлексов. Выдыхаемый воздух, моча, слюна имеют "печеночный запах" (запах
сырой земли, сырой свиной печени). Отмечается желтуха, на коже появляются
петехии, возникают носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. Печень
уменьшается в размерах, становится плотной (гепатаргия). Дальнейшее развитие
печеночной недостаточности приводит к печеночной коме.
В развитии комы различают три стадии:
I. Прекома — отмечается нарастающая слабость, потеря аппетита,
бессонница, заторможенность или эйфория. II. Угрожающая кома - сопровождается
спутанностью сознания, неадекватными психическими реакциями. III. Кома
(полная потеря сознания).
Лечение начинают с промывания желудка и сифонных клизм. В дальнейшем
категорически запрещается белковая пища, разрешаются только углеводы (как при
почечной недостаточности).
Энергетические затраты погашают за счет 5—10% раствора глюкозы из расчета
50 мл/кг/сут. В этом растворе вводят коргликон (сердечная недостаточность), 4% хлорид калия, кокарбоксилазу (тк. дыхание). Дополнительно можно ввести
аскорбиновую кислоту, преднизолон (недостаточность коры надпочечников сердечная
недостаточность) в больших дозах (10—15 мг/кг/сут.). Внутримышечно вводят
этамзилат натрия, викасол. При психомоторном возбуждении назначают только
оксибутират натрия (50-75 мг/кг).
Хороший эффект дает внутривенное введение холин-хлорида (10% раствор по 0,40,5 мл/кг/сут. в 5—10% растворе глюкозы). Перед его введением за 30—40 мин.
подкожно вводят атропин, а затем переливают холин-хлорид очень медленно под
постоянным контролем частоты пульса.
С целью снижения аммиачной интоксикации внутривенно капель-но вводят 5%
раствор солянокислого аргинина в дозе до 300 мг/кг/сут. в 2-3 приема. Целесообразно
вводить внутривенно d- и 1-яблочную кислоту (малат) по 7—15 мг/кг/сут. Для
улучшения перфузии печени кровью назначают эуфиллин по 1 мл/кг/сут. 2,4%
раствора в 3-4 приема. В случае развития острой почечной недостаточности
добавляют диуретики. Кроме вышеперечисленной терапии, вводят пирацетам для
снижения проявлений энцефалопатии, фолиевую кислоту, эссенциале и проводят
симптоматическую терапию, в зависимости от конкретной ситуации.
При улучшении состояния постепенно отменяют инфузионную терапию,
переходят на таблетированные препараты, назначают диету, исключающую острую,
жирную, копченую пищу.