МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №7
реклама
МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №7 ТЕМА. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. МАСТОИДИТЫ. 1. Рожистое воспаление наружного уха: этиология, диагностика, лечение. 2. Экзема наружного уха: этиология, диагностика, лечение. 3. Перихондрит ушной раковины: диагностика, лечение, осложнения. 4. Ограниченный и диффузный наружный отит: диагностика, лечение. 5. Отомикоз: причины возникновения, диагностика, лечение. 6. Острый гнойный средний отит, периоды развития, диагностика, лечение. 7. Дифференциальная диагностика острого гнойного отита с наружным отитом. 8.Последствия острого гнойного среднего отита. 9. Особенности течения острого среднего отита при инфекционных заболеваниях (грипе, скарлатине, туберкулезе, дифтерии, тифе, кори). 10. Особенности течения острого гнойного среднего отита у детей ранего возраста. 11. Показания к парацентезу барабанной перепонки, обезболевание. 12. Консервативное лечение острых гнойных средних отитов в разные периоды болезни (уметь выписать рецепты). 13. Основные клинические формы отоантритов (явный, латентный, рецидивирующий) и мастоидитов (субпериостальный абсцесс, зигоматицит, петрозит, верхушечно-шеечные формы: Бецольда, Орлеанського, Муре), диагностика, лечение (консервативное и хирургическое). 14. Острый и хронический катар среднего уха: этиология, механизм развития, диагностика, лечение, последствия. 15. Дифдиагноз острого катара среднего уха. 16. Профилактика отитов. Обеспечение исходного уровня знаний-умений Основная литература: 1. Заболотный А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999. С. 131-145, 177-185. 2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн А.И., Детская оториноларингология.1985.- С.294-312, 320-323. 3. Курилин И.А. и соавт. Отиты и антриты у детей грудного возраста. К., 1969. 4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, гола, носа, 1978.- С.281-293, 293-298, 299-327. 5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 307-353. 6. Бранной слово А.А. Hеотложная помощь в детской оториноларингологии. К.,1998, С. 72-74, 96116, 133-136. Дополнительная литература: 1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.45-60 2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов с оториноларингологии. - К., 1996 - С. 54-63 3. Оториноларингология (Под ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. - К.: Здоровье. - 1999. С. 132-141 4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 310-355. Распределение баллов, которые может получить студент При усвоении темы №7 из содержательного модуля №2 за учебную деятельность студенту выставляется оценка по 4-х балльной (традиционной) шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом: Оценка Баллы “5” 6 баллов “4” 4 балла “3” 2 балла “2” 0 баллов МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №7 Тема: ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. МАСТОИДИТЫ. 1. Актуальность темы: Острый гнойный средний отит есть одной из главных причин развития тугоухости у взрослых и детей, он приводит к возникновению разнообразных осложнений, в том числе и внутричерепных, что угрожают жизни человека. Поэтому знание клиники, диагностики и принципов лечения этих заболеваний являются необходимыми в работе врачей. ІІ Базовый уровень знаний: Дисциплина Кафедра пат анатомии Кафедра патофизиологии Кафедра рентгенологии Кафедра фармакологии Знать Характер воспаления, особенности патологоанатомической картины, проявления острых воспалительных процессов. Рентгенологическую картину мастоидитов. Принципы современной рациональной терапии. Уметь Поставить диагноз по клинической картине течения острых воспалительных заболеваний уха. Поставить диагноз мастоидита по рентгенограмме. Назначить лечебные, средства для лечения острых воспалительных заболеваний уха. ІІІ Цель занятия. 1. 2. 3. 4. Научиться обнаруживать серную пробку. (α=ІІІ). Устанавливать диагноз наружного отита, острого гнойного отита, мастоидита (α=ІІІ). Проводить дифференциальную диагностику. (α=ІІІ). Выучить особенности консервативного лечения (α=ІІІ). ІV Обеспечение исходного уровня знаний-умений Основная литература: 1. Заболотный А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999. С. 131-145, 177-185. 2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн А.И., Детская оториноларингология.1985.- С.294-312, 320-323. 3. Курилин И.А. и соавт. Отиты и антриты у детей грудного возраста. К., 1969. 4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, гола, носа, 1978.- С.281-293, 293-298, 299-327. 5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 307-353. 6. Бранной слово А.А. Hеотложная помощь в детской оториноларингологии. К.,1998, С. 72-74, 96116, 133-136. Дополнительная литература: 1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.45-60 2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов с оториноларингологии. - К., 1996 - С. 54-63 3. Оториноларингология (Под ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. - К.: Здоровье. - 1999. С. 132-141 4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 310-355. Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний 1. Отыщите полный и правильный ответ на вопрос. 1. Какие факторы приводят к возникновению наружного отита? а) местное раздражение кожи наружного уха при общих заболеваниях организма б) узкий наружный слуховой проход в) гиперфункция серных желез 2. Какие симптомы являются ранними и постоянными при экземе наружного уха? а) головокружение б) зуд в ушах в) снижение слуха г) гнойные выделения из уха 3. В каком отделе наружного слухового прохода располагается фурункул? а) в костном б) в костном и перепончато-хрящевом в) в перепончато-хрящевом 4. Что характерно для фурункула наружного слухового прохода? а) снижение слуха б) боль в ухе, которая усиливается во время жевания в) гноетечение из уха 5. Куда может перейти инфекция при фурункуле наружного слухового прохода? а) околоушная слюнная железа б) подчелюстная слюнная железа в) глазница 6. В каких случаях вскрывают фурункул наружного слухового прохода? а) когда он полностью перекрывает наружного слуховой проход б) в случаях абсцедирования в) во всех случаях 7. Какое образование среднего уха может быть поражено при воспалении кожи наружного слухового прохода? а) слуховая труба б) пещера в) барабанная перепонка 8. Какие причины возникновения серной пробки? а) при снижении иммунитета б) чрезмерная секреция серных желез в) узкий наружного слуховой проход 9. В каких случаях запрещается промывать наружный слуховой проход при серной пробке? а) при сухой перфорации барабанной перепонки б) фурункул наружного слухового прохода в) острое воспаление среднего уха 10. Какой температуры воду следует использовать для промывания уха? а) близкую к температуре тела б) комнатной температуры в) не имеет значения 11. Сколько выделяются периодов течения острого гнойного среднего отита? а) четыре периода б) периоды не выделяются в) три периода 12. Какой наиболее частый путь проникновения инфекции в среднее ухо? а) ринотубарный б) из внешнего уха в) гематогенный 13. Какие изменения барабанной перепонки характерны для начала воспаления среднего уха? а) инъекция сосудов б) перфорация барабанной перепонки в) отек барабанной перепонки 14. Что является началом второго периода течения острого среднего отита? а) выпирание барабанной перепонки б) резкое снижение слуха в) прорыв барабанной перепонки 15. Для какого отита характерна боль при нажатии на козелок? а) наружного б) среднего 16. В каких отделах барабанной перепонки проводят парацентез? а) в задних б) в передних в) в верхних г) в нижних 17. Почему нажатие на козелок у грудных детей при заболевании среднего уха вызывает боль? а) короткий наружный слуховой проход б) отсутствующий перепончасто-хрящевой отдел наружного слухового прохода в) неразвитая костная часть наружного слухового прохода 18. Нажатие на козелок у взрослых вызывает боль при: а) воспалении среднего уха б) воспалении кожи наружного слухового прохода в) воспалении сосцевидного отростка 19. Может ли у грудных детей отмечаться покраснение барабанных перепонок без воспаления среднего или наружного уха? а) так, во время плачя б) нет, покраснение всегда указывает на воспалительный процесс 20. Какое общее заболевание организма может привести к образованию фурункулов в наружном слуховом проходе? а) сердечно-сосудистые заболевания б) сахарный диабет в) заболевание почек II. Отыщите все правильные ответы на вопрос. 1. Какие существуют пути проникновения инфекции в среднее ухо? а) ринотубарный б) травматический в) гематогенный г) менингогенный д) одонтогенный 2. Какие симптомы характерны для первого периода острого гнойного среднего отита? а) повышение температуры тела б) снижение слуха в) изменения барабанной перепонки г) боль в ухе д) гноетечение из уха 3. Какие изменения барабанной перепонки характерны для первого периода острого гнойного среднего отита? а) перфорация барабанной перепонки б) втянутость барабанной перепонки в) гиперемия барабанной перепонки г) инфильтрация барабанной перепонки д) отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки 4. При каких изменениях в среднем ухе возможно механическое затруднение оттока гноя при остром гнойном среднем отите во втором периоде? а) недостаточные размеры перфоративного отверстия б) преждевременное закрытие отверстия в) перфорация расположена в верхних отделах барабанной перепонки 5. Какие возможны последствия острого гнойного среднего отита? а) переход в хроническую форму б) развитие адгезивного отита в) развитие осложнений со стороны сосцевидного отростка г) выздоровление д) нейросенсорная тугоухость е) сиалоаденит 6. Какие факторы играют важную роль в возникновении острого среднего отита у детей? а) гипертрофия вилочковой железы б) ринофарингит в) аденоидные разращения г) детские инфекционные заболевания 7. Что обуславливает большую частоту средних отитов у грудных детей? а) остатки эмбриональной ткани в барабанной полости б) анатомические особенности слуховой трубы в) горизонтальное положение грудного ребенка г) толстая барабанная перепонка д) отсутствие костной части наружного слухового прохода 8. Какие показания к парацентезу при остром гнойном среднем отите? а) симптомы мастоидита б) менингизм в) снижение слуха г) выпячивание барабанной перепонки д) в анамнезе - болел отитами 9. Какие существуют атипические формы мастоидита? а) перихондрит б) сквамит в) зигоматицыт г) верхушечно-шейный д) петрозит 10. Какие симптомы раздражения мозговых оболочек могут иметь место при остром отите у грудных детей? а) рвота б) судороги в) головокружение г) запрокидывание головы 11. Какие факторы оказывают содействие переходу воспалительного процесса среднего уха на клетки сосцевидного отростка? а) нарушение дренажной функции слуховой трубы б) узкий наружного слуховой проход в) высокая вирулентность инфекции г) общее ослабление организма д) затруднение оттока эксудата из барабанной полости 12. Куда может проникать гной из сосцевидного отростка? а) под надкостницу на поверхность отростка б) в глазницу в) в полость черепа 13. Нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода характерно для: а) мастоидита б) острого среднего отита в) наружного диффузного отита 14. Какие отличительные особенности в дифференционной диагностике наружного отита от острого гнойного среднего отита? а) выделение всегда только гнойные б) не отмечается резкое снижение слуха в) боль усиливается при кашле, глотании г) боль при дотрагивании к стенкам наружного слухового-прохода 15. Для какого заболевания характерно ощущение пульсации в ухе? а) наружный отит б) средний отит в) мастоидит 16. При каком заболевании боль усиливается при жевании? а) наружный отит б) фурункул слухового прохода в) средний отит 17. Какие нервы могут захватываться воспалительным процессом при остром мастоидите? а) тройничный б) отводящий в) глазодвигательный г) блочный д) лицевой е) языкоглоточный є) дополнительный 18. Назовите атипические формы мастоидита: а) сквамит б) петрозит ; в) зигоматицыт г) антрит 19. Что включает в себя триада Градениго? а) острый средний отит б) тригеминит в) парез или паралич лицевого нерва г) парез или паралич отводящего нерва 20. Какой тип сосцевидного отростка оказывает содействие возникновению вторичного мастоидита? а) пневматический б) диплоетический в) склеротический III. Найдите ошибку в ответах на вопрос. 1. Через какие образования инфекция может распространяться на околоушную слюнную железу при фурункуле наружного слухового прохода? а) санториниевы щели б) полумесячная щель 2. Для какого заболевания характерна боль при нажатии на козелок у взрослых? а) острый средний отит б) воспаление кожи наружного слухового прохода 3. Что находится в наружном слуховом проходе при диффузном наружном отите? а) слизистые выделения б) десквамированый эпидермис в) гной 4. Как называется воспаление скулового отростка? а) зигоматицыт б) сквамит в) петрозит 5. Как называется воспаление чешуи височной кости? а) сквамит б) петрозит в) зигоматицыт 6. Как называется воспаление пещеры сосцевидного отростка? а) петрозит б) этмоидит в) антрит 7. Как называется воспаление сосцевидного отростка у грудных детей? а) мастоидит б) антрит 8. Какие симптомы характерны для петрозита? а) парез или паралич лицевого нерва б) нейросенсорная тугоухость в) острый средний отит г) тригеминит д) парез или паралич отводящего нерва 9. Что такое эпидермальная пробка? а) вылущенный эпидермис б) атрезия слухового прохода в) разновидность серной пробки 10. Когда больные отмечают снижение слуха при серной пробке? а) когда серные массы полностью перекрывают наружный слуховой проход б) когда серные массы на 2/3 перекрывают наружный слуховой проход в) даже небольшое количество серных масс приводит к снижению слуха 11. Как называется сильная отдача в голове личного голоса? а) аутофобия б) аутофония в) фонопедия 12. При остром воспалении среднего уха выделяют такие стадии: а) І - доперфоративная б) II - перфоративная в) III- репаративная г) IV - инфильтративная 13. Когда возникает снижение слуха в первой стадии острого гнойного среднего отита? а) при накоплении транссудата в барабанной полости б) втягивании барабанной перепонки в) напряжении цепи слуховых косточек г) при возникновении перфорации барабанной перепонки 14. В каком случае острое катаральное воспаление среднего уха может закончиться выздоровлением? а) всегда заканчивается выздоровлением б) восстановление функций слуховой трубы 15. Какими процедурами можно улучшить проходимость слуховой трубы при катаральном отите? а) продуванием по Политцеру б) катетеризацией слуховой трубы в) пневмомассажем барабанной перепонки г) электрофорезом с КІ на область сосцевидного отростка 16. Что, как правило, поднимается при остром среднем отите? а) звукопроведение б) звуковосприятие 17. Какие острые инфекционные заболевания могут усложняться острым средним отитом? а) скарлатина б) корь в) коклюш г) грипп д) дифтерия 18. Почему боль при остром среднем отите усиливается с накоплением эксудата? а) усиливается давление на барабанную перепонку, которая иннервируется веточками тройничного нерва б) усиливается давление на барабанную перепонку, которая иннервируется языкоглоточным нервом 19. Почему усиливается боль в ухе при остром гнойном среднем отите во время кашля, чихания, глотания? а) снижение давления в барабанной полости б) увеличение давления в барабанной полости 20. Через какое время после возникновения гноетечения при остром среднем отите можно говорить о переходе заболевания в хроническую форму? а) 2-3 недели б) 4-6 недель V. Содержание обучения В соответствии с анатомическим строением заболевания уха подразделяют на три группы — болезни наружного, среднего и внутреннего уха. 1. Заболевания наружного уха Заболевания наружного уха включают острые и хронические воспаления различных тканей ушной раковины и наружного слухового прохода. 1.1. Рожистое воспаление Рожистое воспаление представляет собой местный инфекционный воспалительный процесс на коже, обусловленный гемолитическим стрептококком, с выраженной, обычно общей реакцией организма. Процесс может возникать в области наружного уха первично или вторично при переходе воспаления с кожи лица или головы. Этиология. Рожа в определенной мере является след ствием нарушения защитных иммунобиологических механизмов организма в сочетании с инфицированными повреждениями ушной раковины, заушной области и слухового прохода в виде расчесов, трещин, царапин кожи или при наружных отитах. Повреждения кожи при расчесах особенно опасны, когда имеются гнойнички, при гноетечении из среднего уха. Рожа наружного слухового прохода может распространиться на барабанную перепонку, вызвать ее прободение с последующим воспалением среднего уха (рожистый средний отит). Клиническая картина — выраженная гиперемия (эритематозная форма) и припухлость кожи всей ушной раковины, включая мочку, резкая ее болезненность при пальпации. Буллезная форма характеризуется, кроме того, образованием пузырьков с серозным содержимым. При ограниченном воспалении пораженный участок четко отграничен от окружающей здоровой кожи как окраской, так и припухшим валиком. Покраснение и припухание часто распространяются на сосцевидный отросток; в таком случае возможно ошибочное предположение о мастоидите. Заболевание обычно сопровождается повышением температуры тела (до 39—40 °С), ознобом. Больные ощущают жжение в области уха. В тяжелых случаях рожа может принять затяжное течение с периодическими за тиханиями и обострениями процесса; легкие случаи заканчиваются выздоровлением через 3—4 дня. Диагностика. Распознавание рожистого воспаления не представляет трудности; его следует дифференцировать от хондроперихондрита (в этом случае мочка раковины не вовлекается в процесс). При мастоидите наблюдаются воспалительные изменения барабанной перепонки. При рожистом воспалении перепонка, как правило, интактна. При наличии гнойного отита распространение красноты и припухлости за пределы уха и сосцевидного отростка свидетельствует о роже. Для рожи характерна четкая граница между больной и здоровой кожей. Пальпация и даже прикосновение к пораженной коже вызывают острую боль, что отличает рожу от экземы (для последней характерен кожный зуд). Лечение. С большим успехом применяют один из антибактериальных препаратов внутрь: этазол по 3—4 г в сутки каждые 4 ч равными дозами; левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, олететрин по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки; эритромицин по 250 000 ЕД 4—5 раз в сутки; внутримышечные инъекции пенициллина 4—6 раз в сутки по 1 000 000—2 000 000 ЕД. Учитывая, что стрептококк всегда высокочувствителен к пенициллину, именно этот препарат назначают для инъекции в тяжелых случаях. Пораженную кожу облучают ультрафиолетом (эритемная доза), смазывают индифферентными или противовоспалитель- ными мазями (ихтиоловая). Больные незаразны, поэтому в случае госпитализации могут находиться в общих палатах. 1.2. Перихондрит Перихондрит— диффузное воспаление надхрящницы. В процесс, как правило, вовлекается кожа наружного уха. Различают серозный и гнойный перихондрит, последний бывает чаще. Этиология. Причиной перихондрита является попа дание инфекции (чаще синегнойной палочки — В. руосуапеиз) в надхрящницу при травме ушной раковины. В ряде случаев перихондрит следует рассматривать как осложнение фурункула слухового прохода, гриппа, реже туберкулеза. Серозный перихондрит развивается при проникновении слабовирулентной инфекции в момент укуса насекомого, при ожоге и т.д. Кл и н и че с ка я ка р ти н а . Пе рв ы м и ос н ов н ы м с и мп томом перихондрита является боль в ушной раковине или слуховом проходе. Она может предшествовать реактивной инфильтрации кожи наружного уха. Появляющаяся довольно быстро припухлость распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку. В начале заболевания кожа изменена мало. Припухлость ее не бывает равномерной, имеет бугристый харак тер. В дальнейшем в этих местах возникает флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, воспаление может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей; оно заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный пе-рихондрит протекает менее бурно, чем гнойный. Д и а г н о с т и к а не представляет трудностей. В начале заболевания перихондрит следует отличать от рожистого воспаления и отогематомы. Лечение. В первые дни заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. Из антибиотиков с успехом применяют эритромицин (по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки внутрь), тетрациклин, олететрин или окситетрациклин (по 200 000—250 000 ЕД 4—6 раз в сутки внутрь), аугментин, клофо-ран, таревид и др. К этим препаратам синегнойная палочка более чувствительна. Хороший результат дают примочки из буровской жидкости, спирта; пораженную часть раковины смазывают 5 % настойкой йода, 10 % ляписом. При перихондрите обязательна физиотерапия (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов) в виде УФ-облучения, воздействия токами УВЧ, СВЧ или лазером. При появлении флюктуации необходимо произвести широкий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскабливание ложкой полости абсцесса для удаления некротизированных тканей. В полость вкладывают тампон, пропитанный раствором антибиотиков или с гипертоническим раствором. На ухо накладывают влажную повязку. Перевязки необходимо делать ежедневно, при тяжелом течении — 2 раза в сутки. После прекращения выделений накладывают тугую повязку на ушную раковину. Вялое течение заболевания и неэффективность лечения указывают на необходимость проведения аутогемотера-пии, лазерного облучения, витаминотерапии, введения гамма-глобулина, кислорода местно и т.д. 1.3. Экзема Экзема — серозное воспаление кожи с хроническим острорецидивирующим течением и полиморфизмом элементов сыпи (мелкие серопапулы или пузырьки на фоне отечной эритемы с мокнутием и образованием корок; крупнофестончатые очаги, эритематозно-шелушащиеся пятна и т.д.). Экзема наружного уха встречается относительно часто, особенно у детей. Э т и о л о г и я . Заболевание развивается обычно в результате раздражения кожи ушной раковины и слухового прохода выделениями из уха при остром и хроническом гнойном среднем отите (микробная форма), йодистыми препаратами, при длительном воздействии каменноугольной и цементной пыли и др. (аллергическая форма). Экзема может возникнуть как проявление непереносимости различных веществ (аллергическая форма) или на почве ряда общих заболеваний (диабет, некоторые формы обменных нарушений). В детском возрасте провоцируют возникновение экземы экссудативный диатез, рахит, нередко туберкулез. Экзема наружного уха появляется после травматического воздействия при проникновении инфекции и ослаблении местной сопро тивляемости организма. В течении болезни различают острую экзему и хроническую. В первом случае в процесс вовлекаются в основном поверхностные слои кожи, во втором — поверхностные и глубокие слои. При хронической форме экземы утолщается кожа ушной раковины и наружного слухового прохода, в результате чего просвет его значительно суживается, появляются трещины у входа в наружный слуховой проход. В детском возрасте чаще встречается мокнущая форма экземы, у взрослых — мокнущая и сухая; при последней происходит обильное шелушение эпидермиса кожи. Клин и ческ ая к ар тина . На чал ьная стадия ост ро й экземы характеризуется гиперемией, утолщением кожи ушной раковины и наружного слухового прохода за счет инфильтрации. Слуховой проход резко суживается. Больные жалуются на постоянный и мучительный зуд в ушах. В результате почесываний возникают ссадины и расчесы. Появляются мелкие пузырьки с серозным содержимым, при самопроизвольном вскрытии их серозная жидкость вытекает наружу, появляется мокнутие. Контакт жидкости с воздухом приводит к образованию корок серовато-желтого цвета. Присоединение вторичной инфекции ведет к развитию ограниченного или диффузного наружного отита. При наличии общих заболеваний у больного экзема принимает хроническое течение и процесс распространяется в глубь кожи. Болезнь часто рецидивирует. Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза и клинических симптомах (краснота, утолщение кожи, мокнутие, корки или шелушение). Острую форму необходимо отличать от рожистого воспаления наружного уха, наружного отита и грибкового поражения наружного уха. При рожистом воспалении нет зуда, пальпация пораженной области резко болезненна, граница воспаления четкая. При экземе наблюдается обратная картина. Грибковый процесс диагностируют с помо щью специального микологического исследования, в частности, изучения соскоба с кожи уха (нативный препарат) под микроскопом и культуральных посевов на питательные среды для идентификации вида грибка. Лечение. Терапия экземы предусматривает лечение ос новного заболевания, явившегося причиной экземы. Из общих средств назначают антигистаминные препараты (зади-тен и др.), иммуномодуляторы (продигиозан и др.)- Местно ежедневно производят гигиенический туалет пораженной области эфиром или спиртом (без воды). Для смягчения зуда применяют припудривание тальком или окисью цинка. Хороший терапевтический эффект при мокнущей форме дает ежедневное орошение пораженной кожи аэрозолем оксикорта. При шелушении назначают мази — оксикорт, гекортон, це-лестодерм и др., которые дают хороший результат. Применяют 1,5 % раствор бриллиантового зеленого, цинковую мазь с рыбьим жиром, 3 % желтую ртутную мазь, мази с ихтиолом, АСД (5 %) и т.д. Корки удаляют после предварительного их размягчения растительным или вазелиновым маслом, затем накладывают окситетрациклиновую или преднизолоновую мази. Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией — УФ-облучением в субэритемных дозах и УВЧ. Особое внимание следует обращать на общее состояние больного, особенно ребенка. Предупреждение экземы состоит в устранении всех раздражающих факторов, способствующих развитию дерматитов. Следует исключить мытье ушей водой, так как она ухудшает течение процесса, строго соблюдать гигиенический уход за ухом при гноетечении из среднего уха при остром и хроническом отитах. Необходимо рационализировать питание, проводить лечение общих заболеваний (кишечных, обмена веществ и т.д.). 1.4. Фурункул наружного слухового прохода Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи и подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Этиология. Заболевание возникает в результате про никновения инфекции, чаще стафилококков, в сальные и волосяные мешочки при раздражении загрязненной кожи манипуляциями в ухе шпильками, пальцами, особенно у лиц, страдающих гноетечением из него. Общими предрасполагающими факторами являются простуда, нарушение обмена, в частности углеводного, неполноценное питание, авитаминозы и т.д. Фурункул наружного слухового прохода может быть также при общем фурункулезе. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В е д у щ и м с и м п т о м о м ф у рункула наружного уха является сильная боль. Из уха она может иррадиировать в глаз, зубы, шею, иногда диффузно распространяется по всей голове. Боль усиливается при разговоре и жевании вследствие того, что суставная головка нижней челюсти, смещаясь, оказывает периодическое давление на стенки наружного слухового прохода и, следовательно, на участок воспаленной кожи. Резкая болезненность возникает при надавливании на козелок и нижнюю стенку слухового прохода, при оттягивании ушной раковины. В основе этой болезненности лежит тот же механизм, что и при появлении боли в момент разговора или жевания. При отоскопии видно округлое возвышение гиперемиро-ванной воспаленной кожи, суживающее просвет слухового прохода. Иногда можно видеть несколько фурункулов. Введение ушной воронки крайне затруднено из-за припухлости и боли. Инфильтрация кожи нередко распространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, на сосцевидный отросток. Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и болезненными при пальпации. При расположении фурункула на передней или нижней стенках в области санториниевых щелей инфекция может перейти на околоушную железу и вызвать ее воспаление. Температура тела у больного с фурункулом зависит от явлений интоксикации, нередко можно наблюдать ее резкое повышение и озноб, большие перепады температуры тела (1— 2 градуса) указывают на развитие сепсиса. Фурункул наружного уха чаще самопроизвольно вскрывается после созревания. В этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Средняя продолжительность заболевания 7 дней, однако возможны рецидивы. Диагностика основывается на данных анамнеза, жа лобах, результатах обследования (болезненность при надавливании на козелок, жевании и т.д.). Часто фурункул можно видеть без помощи инструментов, если он локализуется у входа в слуховой проход; в остальных случаях осмотр производят с помощью узкой ушной воронки. В начале заболевания бывает заметен просвечивающий стержень, а после опорожнения можно увидеть кратерообразное углубление на припухлости, откуда выделяется гной. В дифференциально-диагностическом плане следует исключить мастоидит. При фурункуле наружного уха в отличие от мастоидита припухлость и болезненность будут выражены прежде всего в области прикрепления ушной раковины, при мастоидите снижается слух, боль в области сосцевидного отростка. При фурункуле барабанная перепонка нормальная и слух не изменяется. В плане общего обследования больного необходимо производить исследование крови и мочи на содержание сахара и стерильность (рецидивирование фурункула нередко связано с диабетом). Л е ч е н и е . В первые дни заболевания применяют антибактериальные препараты (аугментин, рулид, стрептоцид, эритромицин или тетрациклин внутрь; в тяжелых случаях назначают пенициллин в инъекциях по 1 000 000 ЕД 4—6 раз в сутки и др.). В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом. Такие турунды оказывают местное противовоспалительное действие. В ряде случаев, особенно при стихании процесса, применяют стрептоцидо-вую, пенициллиновую или 1 % левомицетиновую эмульсию. Назначают жаропонижающие и болеутоляющие средства — ацетилсалициловую кислоту, анальгин, парацетамол, тайленол и т.д. Иногда применяют аутогемотерапию (2—3 внутримышечные инъекции крови, взятой из вены в количестве 7—10 мл, с промежутком в 48 ч). В тех случаях, когда фурункул созрел (обычно на 4-й день заболевания), усилился болевой синдром или возникает опасность нагноения лимфатических узлов, следует вскрыть фурункул. Разрез делают под кратковременным наркозом или местным обезболиванием в месте наибольшего выбухания фурункула, затем удаляют стержень и гной, а образовавшуюся полость обрабатывают 5 % йодной настойкой. Слуховой проход осушают и затем вводят турунду, смоченную спиртом или гипертоническим раствором с целью дренажа 2 раза в день. Общее укрепляющее лечение имеет важное значение, однако при назначении терапевтических средств и процедур следует принять во внимание данные обследования других органов и систем. Общее противовоспалительное лечение предполагает применение антибиотиков, сульфаниламидов, аутовак-цины и стафилококкового анатоксина, комплекса витаминов. 1.5. Разлитое воспаление наружного слухового прохода Наружный диффузный отит представляет собой острое или хроническое инфекционное разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода. Возникает в результате проникновения инфекции через мелкие травматические повреждения кожи, образующиеся чаще всего при манипуляциях в ухе. Кроме того, повреждения кожи при химических и термических ожогах или травмах способствуют проникновению в нее гноеродных и других микроорганизмов. На развитие заболевания влияет переохлаждение организма. Среди микробов наиболее часто встречаются стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка и др. При этой форме наружного отита воспаление приобретает разлитой характер, захватывая и барабанную перепонку. Оно распространяется на глубокие слои кожи, подкожную клетчатку. Такое течение процесса, как правило, наблюдается на фоне аллергии или обменных нарушений. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а з а болевания складывается из симптомов, присущих мокнущей экземе и фурункулу уха (зуд кожи, гнилостные выделения, болезненность при надавливании на козелок и т.д.). При отоскопии в острой стадии процесса отмечают гиперемию и инфильтрацию кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода. Припухшая кожа суживает в различной степени его просвет. В глубине прохода можно видеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом. Барабанная перепонка умеренно гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом. При хроническом течении заболевания отмечается значительное утолщение кожи слухового прохода и барабанной перепонки вследствие воспалительной инфильтрации. Д и а г н о с т и к а основывается на анамнезе, типичных жалобах и данных осмотра. Проводится дифференциальная диагностика с заболеванием среднего уха, отомикозом. Иногда при наличии выделений из уха и одновременном покраснении барабанной перепонки дифференциальная диагностика разлитого наружного отита и воспаления среднего уха затруднена. В этих случаях правильный диагноз можно установить в результате тщательного ежедневного наблюдения за течением процесса, проводят отоскопию под микроскопом. Микологические и бактериологические анализы помогут уточнить диагноз. Лечение. Назначают рациональную диету, богатую ви таминами; противовоспалительную терапию, согревающий компресс. При выделениях из уха производят промывание теплым 2 % раствором борной кислоты или фурацилина (1:5000) и т.д., после этого тщательно высушивают и припудривают слуховой проход порошком борной кислоты. При зуде назначают капли в ухо: 1 % ментол в персиковом масле, 2 % сульфатиазоловую или 1—2 % желтую ртутную мази. Хороший результат дает смазывание слухового прохода 2—3 % раствором ляписа или 1—2 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Благоприятно действуют преднизолоновая мазь, эмульсия гидрокортизона, УВЧ-терапия и УФО, лазеротерапия. Эффективны при диффузном наружном отите ушные капли — полидекса и отофа. Полидекса представляет собой комбинированный препарат, в состав которого входят антибиотики — неомицин и полимиксин В, а также дексаметазон. Отофа содержит антибиотик рифампицин. После тщательного промывания слухового прохода в его просвет вводят турунду с отофой или полидексой или в наружный слуховой проход вливают по 5 капель препарата 3 раза в день, продолжительность лечения не более 5 дней. При аллергическом характере процесса показана десенсибилизирующая терапия — димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, телфаст, зиртек и др. В таких случаях необходимо аллергологическое обследование. Как правило, заболевание излечивается в короткий срок, однако иногда отмечаются рецидивы. В этих случаях проводят лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами с учетом данных бактериологического и микологического исследований. При хроническом течении заболевания с успехом может быть применен стафилококковый анатоксин. С целью повышения общего иммунитета показаны аутогемотерапия, витамины (групп А, В, С). Большое значение в предупреждении заболеваний кожи наружного уха имеет правильный гигиенический уход при гнойных отитах, особенно необходимый у детей. Важной профилактической мерой является рекомендация не удалять ушную серу из слухового прохода самостоятельно с помощью спичек, булавок и т.д., так как это ведет к появлению зуда, расчесов и дерматита. 1.6. Отомикоз Отомикозом называют грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов : Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, а также дрожжеподобных грибов рода Саndida и т.д. Этиология. Причинами отомикоза могут быть такие факторы, как предшествующие дерматиты области наружного слухового прохода, болезни экзематозного характера, хронический гнойный средний отит, микротравмы кожи слухового прохода. Антибиотикотерапия, которая подавляет нормальную микрофлору, как при местном, так и при общем применении, вызывает дисбактериоз, на фоне которого развиваются все нечувствительные к антибиотикам микробы и в первую очередь — грибы. Длительное местное применение гормональных препаратов также нередко приводит к грибковому поражению наружного слухового прохода. Факторами, предрасполагающими к развитию отомикоза, являются общая или местная аллергия, нарушения обмена веществ, углеводного обмена и нейрогор-монального состояния, а также функций серных желез, особые условия работы, такие как у заготовителя утильсырья, гардеробщика, приемщика старых вещей и т.д. Кроме того, для жизнедеятельности грибов в наружном слуховом проходе име ется ряд благоприятствующих моментов — свободный доступ атмосферного воздуха, обеспечивающий необходимые для питания грибов кислород и углекислый газ, отсутствие прямого действия солнечных лучей, препятствующих развитию грибов, повышенная влажность, благоприятные температурные условия, отсутствие механических повреждений для мицелия гриба, так как благодаря специфическому анатомо-физиологическому строению наружного слухового прохода грибы защищены от внешних влияний; развиваясь, они образуют густые сплетения мицелия, вызывающие воспаление кожи. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . П а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с в наружном ухе, вызванный грибами, начинается малозаметно для больного и лишь постепенно достигает полного развития. Явные симптомы возникают при прорастании мицелия в глубину кожи. Основные симптомы отомикоза — постоянный сильный зуд в ухе, повышенная чувствительность слухового прохода и ушной раковины, ощущение полноты, заложенности и шума в ухе, скудные выделения. Боль в ухе при отсутствии обострения выражена слабо; некоторые больные жалуются на головную боль на стороне больного уха. При отоскопии слуховой проход сужен на всем протяжении как в костном, так и в перепончато-хрящевом отделах вследствие воспалительной инфильтрации кожи. Сужение слухового прохода выражено, как правило, не столь резко, так что барабанная перепонка после удаления патологического содержимого наружного слухового прохода хорошо обозревается. Стенки слухового прохода гиперемированы, но не так сильно, как при бактериальных наружных отитах. Для плесневых отомикозов характерно патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе, напоминающее намокшую промокательную бумагу. Цвет отделяемого при этом может быть самым разнообразным и зависит от окраски мицелия поселившегося в слуховом проходе гриба. Он бывает черно-коричневым при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при инфицировании грибами Aspergillus flavus и Aspergillus penicillsum, серо-черным при поражении грибом Aspergillus fumigatus и т.д. При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Penicillium, наблюдается жидкое серозное отделяемое в наружном слуховом проходе, на фоне которого на всем протяжении слухового прохода имеются желтовато-белые корочки мягкой консистенции, которые легко снимаются. Наибольшее их количество отмечается в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха. Отомикозы, вызванные дрожжеподобными грибами, грибами рода Саndida, по клинической картине напоминают мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое в слуховом проходе при кандидамикозе имеет вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода, беловатого цвета, мягкой консистенции. При кандидамикозе процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область. Д и а г н о с т и к а . Отомикоз может быть заподозрен на основании указанных признаков и подтвержден при микроскопическом исследовании содержимого наружного слухового прохода, посева отделяемого на питательные среды. Лечение. Больным с отомикозом строго индивидуаль но проводят местную противогрибковую терапию с учетом общего состояния организма, клинической картины отомикоза и вида гриба — возбудителя заболевания. Отменяется любая общая и местная антибиотикотерапия. По отношению к грибам Aspergillus niger и Aspergillus flavus выраженным фунгицидным свойством обладает нитрофунгин, к грибам Саndida — клотримазол, ламизил, гриземин и нистатин, к грибам Саndida albicans и Aspergillus glaucus— лютенурин. Хороший лечебный эффект дает местное применение противогрибковых препаратов: 1 % раствора или крема клотримазола, 1 % ламизила, экзодерила, 1 % гриземиновой эмульсии, 0,5 % лютенуриновой эмульсии, нистатиновой эмульсии (стандартная мазь, содержащая 100000 ЕД нистатина в 1 г); 2 % спиртового раствора флавофунгина, нитрофунгина. При этом предварительно производят тщательную очистку наружного слухового прохода с помощью перекиси водорода. Затем в слуховой проход вводят ватные турунды, пропитанные одним из указанных противогрибковых составов, и оставляют на 20 мин. Такую процедуру повторяют 1—2 раза в день в течение 2—3 нед. При кандидамикозе необходимо назначать внутрь нистатин 3 000 000—4 000 000 ЕД в сутки в течение 2 нед. Аналогичный курс повторяют после 10-дневного перерыва в течение 7—8 дней. Сильным противогрибковым средством является дифлюкан. Его назначают по 150 мг в капсулах раз в неделю или по 50 мг один раз в сутки в течение 2—4 нед (при недостаточном эффекте — до 6 нед и более). Детям дифлюкан назначают из расчета 3 мг/кг/сут в течение 2—3 нед. Детские суточные дозы не должны превышать суточные дозы для взрослых. При выраженных явлениях общей или местной аллергии рекомендуют десенсибилизирующее лечение: димедрол по 0,05 г 2 раза в день перед едой; супрастин по 0,025 г 2 раза в день; зиртек, телфаст, кларитин и т.д.; Саndida albicans по 1 таблетке (0,5 г) 3—4 раза в день перед едой. Большое значение имеет правильное питание, богатое витаминами, и исключение из рациона продуктов, вызывающих у больного аллергические реакции. Эффективно промывание теплым 3 % раствором борной кислоты, удаление налетов и вливание капель 2—4 % спиртового раствора салициловой кислоты. Применяют также смазывание кожи слухового прохода спиртом и 10 % раствором ляписа. При всех видах лечения возможны рецидивы отомикоза. В целях их предупреждения рекомендуют после полного клинического выздоровления легкое протирание слуховых проходов в течение месяца 1 раз в день ватой, смоченной противогрибковым средством. П р о ф и л а к т и к а отомикозов предусматривает тщательное соблюдение личной гигиены (частое мытье рук), предупреждение заноса грибковой инфекции в слуховой проход, рациональное лечение общих заболеваний, способствующих развитию данной патологии, повышение защитных сил организма, предупреждение воспалительных процессов в области наружного уха. П р о г н о з при правильной диагностике и проведении соответствующей противогрибковой терапии благоприятный. 1.7. Серная пробка Серная пробка чаще бывает при повышенной функции желез, находящихся в перепончатохрящевом отделе наружного слухового прохода. Серная пробка представляет собой конгломерат засохшего (реже вязкого) секрета желез кожи слухового прохода и спущенного эпидермиса. При нормальной деятельности желез ушная сера, засыхая в корочки, свободно удаляется из перепончато-хрящевого отдела слухового прохода смещением передней стенки движениями в нижнечелюстном суставе при разговоре и жевании. Попытки самостоятельного удаления серы шпильками, спичками и т.д. часто приводят к проталкиванию ее в костный отдел слухового про хода, где она скапливается и фиксируется. Факторами, приводящими к накоплению серы в слуховом проходе, являются его узость и извилистость, повышенная вязкость серы, что способствует задержке ее на стенках слухового прохода. Серная пробка может заполнять часть просвета слухового прохода или полностью обтурировать его. Цвет серной пробки различен — от желтоватого до темно-коричневого; по консистенции она бывает мягкой, плотной и каменистой. При длительном нахождении в слуховом проходе эпидермоидная пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется к стенкам, вызывая иногда пролежни. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Ведущий, а нередко единственный симптом серной пробки — снижение слуха. Слуховой проход в наружном отделе обтурируется серными массами полностью. Ухудшение слуха часто наступает после попадания воды в ухо, хотя до этого слух был нормальным. Механизм тугоухости в данном случае довольно прост: вода, попав в ухо, вызывает набухание серы, которая до того времени не полностью обтурировала слуховой проход, или вода мгновенно закрыла оставшийся маленький просвет в нем. В этот же момент появляются шум в ухе и аутофония (восприятие собственного голоса заложенным ухом); возможны головокружение, головная боль, тошнота, нарушение сердечной деятельности. Д и а г н о с т и к а основывается на жалобах, анамнезе, данных отоскопии. При осмотре наружного слухового прохода видна серная масса, закрывающая его просвет. Л е ч е н и е . Эффективным методом лечения является промывание наружного слухового прохода, которое производят с соблюдением ряда правил. Перед тем как приступить к промыванию, следует установить, не было ли до этого у больного заболевания уха, после чего могла остаться сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание уха в этих условиях опасно, так как попадание воды в среднее ухо через перфорацию в барабанной перепонке может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. В таких случаях серную пробку удаляют сухим путем при помощи зонда с крючком. Удаление пробки промыванием легче проходит в тех случаях, когда нет полной обтурации слухового прохода. Для промывания применяют теплую воду, имеющую температуру, близкую к температуре тела (37 °С). В противном случае возможно раздражение лабиринта (головокружение, тошнота и т.д.). После процедуры нужно осмотреть барабанную перепонку. Остатки воды в ухе удаляют стерильными ту рундами или сухой ватой, накрученной на ушной зонд с нарезкой. Слуховой проход на некоторое время закрывают ватой. Промывание производят при помощи 100—150-граммового шприца Жане; струю воды направляют по верхнезадней стенке слухового прохода, одновременно выпрямляя е го оттягиванием ушной раковины кзади и кверху. Пробка иногда удаляется по частям, иногда — целиком. Мягкие пробки удаляют сразу промыванием, твердые рекомендуется предварительно (в течение 2—3 дней) размягчить вливанием в ухо 3 раза в день на 10—15 мин содоглицериновых капель, подогретых до температуры тела. Перед вливанием капель больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшаться за счет набухания серы. 2. Воспалительные заболевания среднего уха Среди трех полостей (отделов) среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, клетки сосцевидного отростка) наиболее часто острое воспаление возникает в барабанной полости и в слуховой трубе, реже — в сосцевидном отростке. При этом нужно иметь в виду, что острое воспаление всегда распространяется на все отделы среднего уха, но в одном из отделов оно выражено преимущественно, в остальных — в значительно меньшей мере. Однако обший термин «острый средний отит» принято относить только к воспалению в барабанной полости. Соответственно преимущественное развитие острого воспаления в слуховой трубе называют евстахиитом (реже — острым катаральным или серозным средним отитом, туботимпанитом, тубоотитом), в сосцевидном отростке — мастоидитом. Нередко встречается одновременное резкое выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха, в этих случаях применяют соответствующие названные термины. Следовательно, в диагностике и лечении заболевания рассматривать изолированно острое воспаление в слуховой трубе и барабанной полости не представляется возможным, поскольку нарушение дренажной, защитной и вентиляционной функций слуховой трубы при остром евстахиите всегда влечет за собой острые структурно-функциональные нарушения и в других полостях среднего уха и требует соответствующей оценки и терапии. 2.1. Острый средний отит Острый средний отит— острое воспаление слизистой оболочки среднего уха преимущественно барабанной полости, обычно инфекционной природы. Частота названного заболевания составляет около 2,5 % среди населения. Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20—30 % случаев. Поскольку острое воспаление среднего уха всегда протекает с нарушением слуховой функции (по кондуктивному и смешанному типу), а также может переходить в хроническую форму (хронический гнойный средний отит, адгезивный отит), что на какой-то период нарушает жизнедеятельность человека, проблема острого среднего отита имеет большое социальное значение. К этому следует добавить, что острый средний отит стоит на втором месте среди заболеваний уха по числу местных и общих осложнений. В одних случаях течение острого отита легкое, в других — тяжелое и затяжное с переходом в хроническую форму. Здесь решающую роль играет адекватность и своевременность проводимого лечения. Этиология и п а т о г е н е з острого среднего отита многообразны. Основной причиной является переход воспалительного процесса из носоглотки в глоточное устье слуховой трубы. Наиболее частые возбудители — вирусы, вызывающие ОРВИ, стрептококково-стафилококковые ассоциации (как правило, сапрофитирующие в полости носа и носоглотки), у детей — пневмококк. Среди механизмов проникновения инфекции в полость среднего уха превалирует тубогенный, т.е. через слуховую трубу. В физиологических условиях слизистая оболочка барабанной полости стерильна благодаря защитной функции му-коциллиарного барьера слуховой трубы и барабанной полости, эвакуирующего физиологический и патологический секрет по направлению к носоглотке. При массивном микробновирусном инфицировании слуховой трубы происходит в той или иной мере инактивация мерцательного эпителия, даже так называемое его «облысение», вследствие чего патогенная флора может с большей легкостью мигрировать в полость среднего уха. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость, травматический путь — при разрывах барабанной перепонки либо через проникающую рану в области сосцевидного отростка. При первичном эпидемическом (менингококковом) менингите инфекция по преформированным путям (водопроводы ушного лабиринта, внутренний слуховой проход) также может проникать в среднее ухо (менингогенный путь инфицирования). Сравнительно редко встречается гематогенный путь, он возможен в случаях таких заболеваний, как сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф. При наиболее распространенном тубогенном остром среднем отите провоцирующими и усугубляющими клиническую картину факторами являются хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух, приводящие к нарушению носового дыхания и хроническому инфицированию носоглотки, а также аденоиды и хронический тонзиллит. В начале тубогенного острого среднего отита, возникающего одновременно с острым евстахиитом, значительно снижается давление в барабанной полости. В связи с этим развивается компрессия слуховых косточек за счет втяжения барабанной перепонки. Относительная иммобилизация барабанной перепонки и цепи слуховых косточек приводит к возникновению кондуктивной тугоухости. Так начинается типичное (или классическое) развитие тубогенного острого среднего отита, далее процесс может разворачиваться по полной программе или лишь частично, в зависимости от экзо- и эндогенных факторов. При полном развитии острого среднего отита вслед за втяжением барабанной перепонки происходит гиперемия слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки за счет все большего падения давления в среднем ухе: на фоне блока слуховой трубы имеющийся воздух поглощается слизистой оболочкой барабанной полости. Затем в течение 2—3 дней в среднее ухо пропотевает жидкость из кровенаполненной слизистой оболочки. Формируется серозный экссудат в полости среднего уха. На следующем этапе бактериальный агент, достигая гипо-тимпанума (в первую очередь), приводит к инфицированию среднего уха, лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и миграции нейтрофилов в серозный экссудат. Начинается гное-образование — экссудат приобретает гнойный характер. Эти явления сопровождаются выраженным отеком подслизистого слоя и слизистой оболочки. Последняя утолщается в десятки раз, на ее поверхности развиваются эпителиальные эрозии (изъязвления). Эта стадия острого отита наиболее чревата осложнениями по причине затекания гнойного экссудата в сосцевидный отросток в пещеру (антрум), а также проникновения токсинов в жидкие среды ушного лабиринта (через воспаленные мембранные образования окон промонториума) и в полость черепа. Затем, вследствие давления гноя, переполняющего барабанную полость, а также высокой лизирующей активности экссудата происходит прободение наиболее тонкой мембранозной стенки барабанной полости, т.е. барабанной перепонки, и гной изливается в наружный слуховой проход. После прекращения гноетечения в среднем ухе формируются репаративные процессы, и перфорация барабанной перепонки подвергается рубцеванию. Нередко в месте образования рубца откладываются соли кальция (петрификаты), видимые при отоскопии. Такое течение на любом этапе может осложниться распространением инфекции во внутреннее ухо, полость черепа и т.д. или оно может быть менее агрессивным, чем в типичном варианте. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Симптомы и клиническая картина острого среднего отита, как уже отмечалось, могут быть выражены в разной степени в зависимости от тяжести воспаления. В патогенезе и клинике заболевания выделяют пять стадий его течения. Различают местные и общие симптомы. Местные симптомы патогномо-ничны для каждой из пяти стадий острого отита. При этом вовсе не обязательно развитие пятистадийной клинической картины со всем обилием симптоматики. Развитие острого среднего отита может приостановиться на любой из приводимых ниже стадий и принять абортивное течение. Это определяется тяжестью течения процесса, адекватностью и своевременностью проводимого лечения. • Стадия острого евстахиита, когда мы имеем дело лишь с воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и последовательным нарушением вентиляционной, дренажной и барьерной функций. На этой стадии вследствие понижения давления в барабанной полости и компрессии барабанной перепонки и цепи слуховых косточек пациент жалуется на низкочастотный шум (гул) и чувство заложенности в ухе (именно на чувство заложенности, а не на понижение слуха). Патогномоничным для этой стадии острого отита является еще один симптом — аутофония, резонирование собственного голоса в больном ухе. Симптом этот имеет двоякую природу, он возникает, во-первых, по причине того, что иммобилизованные слуховые косточки в гораздо меньшей (по сравнению с физиологическими условиями) степени передают внешние шумы к слуховому рецептору; во-вторых, еще не успевшая заполниться экссудатом барабанная полость является хорошим резонатором для собственного голоса. Именно поэтому пациент жалуется на то, что собственный голос отдается в больном ухе, как в пустой бочке. При проведении отоскопии определяют признаки втяже-ния барабанной перепонки: укорочение рукоятки молоточка, укорочение или исчезновение светового конуса (он может быть также представлен отдельными световыми бликами на поверхности перепонки); напротив, передняя и задняя молоточковые складки, а также короткий отросток молоточка резко контурируются натянутой частью барабанной перепонки. При камертональном исследовании слуха выявляются латерализация звука в опыте Вебера в сторону больного уха, отрицательный характер опытов Ринне, Бинга и Федериче на стороне патологии. На этой стадии общее состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной, если только речь не идет об ОРВИ или гриппе, явившихся причиной заболевания. В данной ситуации констатируется острый евстахиит. При проведении лечения (иногда и без него) воспалительный процесс может на этом окончиться в течение 3—5 дней, но может и перейти в следующую стадию заболевания. • Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки барабанной полости и барабанной перепонкивследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. На этой стадии часто возникает асептическое воспаление в среднем ухе с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие заполнения барабанной полости экссудатом. Нарастают шум в ухе и понижение слуха по типу кондуктивной тугоухости. У пациента на этой стадии воспаления появляется боль в ухе вследствие сдавления болевых рецепторов экссудатом и отечной слизистой оболочкой. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, в этих случаях в первую очередь возникает полнокровие сосудов в ненатянутой части барабанной перепонки и вокруг рукоятки молоточка. Очень быстро гиперемия становится тотальной, возникает отек перепонки. Результаты камертонального исследования слуха аналогичны таковым в первой стадии заболевания. Общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до субфебрильной. Вторая стадия продолжается 2—3 дня, энергичные лечебные меры в этой стадии могут привести к абортивному течению заболевания. • Гнойная доперфоративная стадия острого воспаления в среднем ухе обусловлена накоплением экссудата и выходом форменных элементов (нейтрофилов) из капилляров слизистой оболочки. На этой стадии боль в ухе резко усиливается и приобретает характер нестерпимой так называемой «дистантной оталгии», она иррадиирует по ветвям тройничного нерва в зубы, глотку, шею, глаз. Боль является доминирующим симптомом данной стадии отита и усиливается при глотании, сморкании, чиханье и кашле, поскольку при этом еще больше повышается давление в барабанной полости. При пальпации сосцевидного отростка в данной фазе воспаления может отмечаться болезненность за счет реактивного периостита (воспаления надкостницы в области отростка). Увеличивается понижение слуха. Шум в ухе приобретает пульсирующий характер по причине значительного увеличения в объеме слизистой оболочки и выраженным полнокровием ее сосудов.Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью определяются (в отличие от предыдущих стадий) выбухание, возможна пульсация барабанной перепонки. Нередко наружный эпидермальный слой перепонки отторгается (тотально или участками), что может имитировать серовато-белый цвет перепонки, приводя врача к ложному заключению. Опознавательные знаки барабанной перепонки не определяются. Следует особо заметить, что на этом фоне у ряда больных могут иметь место сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении неиросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных заболеваний ушного лабиринта. Данная стадия острого отита чрезвычайно опасна развитием осложнений вследствие перемещения гнойного экссудата, находящегося под повышенным давлением в барабанной полости, в ячеистую систему сосцевидного отростка, во внутреннее ухо, а также в полость черепа — мастоидита, острого диффузного лабиринта, абсцесса мозга и вторичного отогенного гнойного менингита. Общее состояние пациента на этом фоне резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных цифр. Определяются выраженные изменения в клиническом анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, увеличение СОЭ. III стадия, пик заболевания, формируется в течение 3—4 дней. Остановить, абортировать воспалительный процесс уже нельзя (как в предыдущих стадиях). Однако значительно уменьшить развитие патологических деструктивных и продуктивных процессов можно и нужно адекватным лечением. • Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации, истечением гноя в наружный слуховой проход и постепенной нормализацией общего состояния. Основной жалобой больного на этой стадии воспаления являются гноетечение из уха (оторея), снижение слуха и шум в ухе. Боль на этой стадии заболевания значительно ослабевает. При отоскопии в наружном слуховом проходе обнаруживается достаточное количество гноя, по удалении которого обозревается перфорация барабанной перепонки, возникшая спонтанно. Она может быть округлой с большим или меньшим расплавлением самой ткани перепонки обычно в задних квадрантах или щелевидной формы. Зачастую виден пульсирующий световой рефлекс в области перфорации за счет передаточной пульсации с полнокровной слизистой оболочки среднего уха на поступающий в слуховой проход гнойный экссудат. В этом случае обычно регистрируется токсическое поражение рецепторов ушного лабиринта: камерто-нальные тесты регистрируют в течение небольшого периода нарушения нейросенсорных элементов слуха больного уха. Четвертая стадия продолжается в течение 3—4 дней. • Стадия репарации (рубцевания) характеризуется инволюцией симптоматики острого среднего отита и восстановлением общего состояния. Вслед за прекратившимся гноетечением происходит закрытие щелевидной перфорации рубцом после гранулирования ее краев. Когда края перфорации далеко отстоят друг от друга, перфорация не закрывается, что требует незамедлительных лечебных мероприятий. Единственной жалобой пациентов на этой стадии заболевания может быть слуховой дискомфорт (ощущение заложенности уха, шум в нем, пощелкивание и потрескивание в ухе при зевании, глотании, кашле и сморкании). Отоскопическая картина характеризуется постепенным замещением грануляционной ткани в области краев перфорации рубцом. В месте рубцевания в дальнейшем могут образовываться петрификаты. Барабанная перепонка в остальных отделах, как правило, мутная, соотношение опознавательных знаков ее может быть изменено (признаки втяжения мембраны). Камертональные тесты могут быть нормальными, однако наличие латерализации звука в опыте Вебера подсказывает врачу, что необходимы лечебные мероприятия, а также тональная аудиометрия и тимпанометрия с целью выявления проходимости слуховой трубы и остаточного вязкого серозного экссудата в барабанной полости. Пятая стадия завершается в течение 3—5 дней. В ряде случаев течение острого гнойного среднего отита продолжается не 10—14 дней, как обычно, а может затянуться до 4 нед., после чего его нужно уже считать хроническим и внести соответствующую коррекцию в лечение. Дифференциальный диагноз острого среднего гнойного и острого наружного отита. Симптомы острый средний гнойный отит острый наружный отит Боль при жевании нет есть Симптом козелка (боль при надавливании на козелок) Виделения из уха Слух Пульсация гноя у взрослых - отрицательный, у детей положительный первых лет жизнь может быть положительный (из-за отсутствия костного отдела наружного слухового прохода). Слизисто-гнойного характера гнойные Понижается может снижаться только в случае закрытиянаружного слухого прохода (фурункулом). может быть отсутствует Л е ч е н и е острого среднего отита должно быть адекватно каждой из названных стадий. На I стадии (острого евстахиита) проводят фармакотерапевтическую санацию полости носа, околоносовых пазух и носоглотки в случае наличия провоцирующей патологии (ринит, синуит, назофарингит). Далее необходимо восстановить функции (физиологическое состояние) слуховой трубы посредством ежедневной катетеризации (методика см. «Методы исследования ЛОР-органов»). При катетеризации и продувании слуховой трубы восстанавливается давление в полости среднего уха, после чего через катетер вводят растворы корти-костероидов с целью купирования отека слизистой оболочки трубы. Следует использовать водные растворы препаратов, но не эмульсии (солукортеф, дексазон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы, а при попадании в барабанную полость способствует рубцеванию суставов слуховых косточек. От продувания слуховой трубы по Политцеру следует отказаться в связи с немалой вероятностью опосредованного (через носоглотку) инфицирования здоровой слуховой трубы. После катетеризации непременно выполняют пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле, для чего используют пневматическую воронку Зигле, снабженную эластической насадкой для тесного контакта с кожей слухового прохода. С помощью баллончика, подведенного к воронке, сгущают и разрежают воздух в слуховом проходе, наблюдая при этом через линзу за движениями барабанной перепонки. Из средств медикаментозного лечения на этой стадии мы рекомендуем сосудосуживающие (отривин, нафтизин, галазолин и т.д.) или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос. Вливать нужно по 5 капель на стороне больного уха, 4— 5 раз в день, запрокидывая голову и затем поворачивая ее на больную сторону, чтобы препарат достиг глоточного устья слуховой трубы. Назначают УВЧ-терапию на зачелюст-ную область и тубус-кварц на заднюю стенку глотки. Во II стадии развития острого катарального среднего отита ежедневно проводят катетеризацию слуховой трубы с введением кортикостероидов вместе с антибиотиком (пенициллин, аугментин, цефазалин и т.д.). Однако от пневмомас-сажа по Зигле приходится отказаться в силу болезненности данной процедуры. Больным также выполняют эндауральный микрокомпресс по Цытовичу: в наружный слуховой проход вводят тонкую ватную или марлевую турунду, смоченную осмотолом (смесью 70 % этилового спирта и глицерина в равных частях с добавлением резорцина до 2 % состава); наружное отверстие слухового прохода обтурируют ватой, пропитанной вазелиновым маслом либо жирной мазевой основой. Данный компресс обладает дегидратирующим, согревающим и болеутоляющим действием, его оставляют в ухе на 24 ч. Кроме того, благотворное влияние окажет обычный заушный компресс (полуспиртовой, водочный), который накладывают на 6 ч. Для перорального применения рекомендуют препараты, содержащие парацетамол или ибупрофен (колдрекс, нурофен) и обладающие противовоспалительной, жаропонижающей, противоотечной и болеутоляющей активностью. В III стадии острого среднего отита (гнойного доперфоративного воспаления) необходимо проводить лечебную тактику, принятую во II стадии, а фармакотерапию дополнить назначением антибиотика широкого спектра действия, например аугментина. По данным мировой литературы, этот препарат, состоящий из амоксициллина (антибиотика пенициллинового ряда) и клавулановой кислоты (блокатор бактериальной пенициллиназы), зарекомендовал себя адекватно при лечении острого гнойного среднего отита. Может быть назначен какой-либо другой подходящий антибиотик (рулид, цедекс, цефазолин, амоксиклав, таваник и др.). Целесообразно использова ние солпадеина, содержащего парацетамол: данное средство обладает значительной анальгетической активностью за счет комбинации парацетамола с кодеином и кофеином. При появлении выбухания барабанной перепонки необходимо проведение парацентеза по общепринятой схеме. Предварительно для обезболивания выполняют меатотимпанальную (интрамеатальную) инъекцию 1,0 мл 2 % раствора лидокаина. Разрез барабанной перепонки делают в задних ее квадрантах через всю толщу. Глубина вкола не должна превышать 1,0—1,5 мм, поскольку при более глубоком введении иглы можно поранить медиальную (промонториальную) стенку. Длина разреза составляет 3—4 мм (рис. 9.3). После этого в слуховой проход вводят турунду с осмотолом. Особенно тщательно в III стадии острого отита необходимо следить за появлением признаков осложнения заболевания (см. «Отогенные внутричерепные осложнения», «Мастоидит», «Лабиринтит», «Нейросенсорная тугоухость»). В этих случаях срочно проводят соответствующие лечебные мероприятия. После парацентеза или самопроизвольно возникшей перфорации в барабанной перепонке заболевание переходит в IV стадию острого постперфоративного гнойного среднего отита. Пациентам на этой стадии заболевания необходима катетеризация слуховой трубы с введением кортикостероидов вместе с антибиотиком. До тех пор пока не будет восстановлена функциональная активность трубы, дренажную и вентиляционную функции будет выполнять перфорация барабанной перепонки. В связи с имеющейся отореей необходим тщательный ежедневный туалет слухового прохода с целью опорожнения его от гнойного экссудата, для чего используют специальный ушной зондик с нарезкой, на который навинчивают неболь шой кусочек ваты. На данной стадии острого среднего отита появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата — транстимпанальный, т.е. через перфорацию барабанной перепонки: лекарственный состав в количестве около 2 мл в теплом виде вливают в слуховой проход и повторным прижатием козелка пальцем осторожно проталкивают внутрь в течение 5—10 с, при этом больной часто сообщает о появлении вкуса лекарства во рту. Транстимпанально вводят антибиотики широкого спектра действия, не обладающие свойством кристаллизации в небольших по объему полостях и не дающие ототоксический эффект (цефалоспорин, аугментин). Хорошим антимикробным, анестезирующим и регенерирую щим действием обладает димексид, его вливают в ухо в 30 % (или 50 %) растворе. Он сочетается с кортикостероидами и антибиотиками. В тех случаях, когда гноетечение упорно продолжается, необходимо прибегнуть к исследованию гнойного экссудата на видовой состав микрофлоры и чувствительность ее к антибактериальным препаратам. Транстимпанально вводят препарат с учетом полученных данных. Из препаратов общего действия мы рекомендуем колдрекс, нурофен или солпадеин, что диктуется выраженностью общей симптоматики заболевания и местного болевого симптома. Также необходимо использование назальных капель, в проведении системной антибиотикотерапии на этой стадии заболевания большого смысла нет. Однако нужно иметь в виду, что общая антибио-тикотерапия должна продолжаться не менее 5—7 дней. Следует иметь в виду, что использование 3 % спиртового раствора борной кислоты, а также ушных капель отипакс, отофа и др. при наличии перфорации в барабанной перепонке может иметь неприятные последствия: возникает сильная боль в ухе вследствие резкого раздражения слизистой оболочки барабанной полости. Кроме того, смоченные спиртом края перфорации омозолевают, образование грануляций прекращается, перфорация не зарастает. В Vстадии острого среднего отита (при адекватности лечения в первых четырех стадиях) рубцевание перепонки происходит самопроизвольно, полностью восстанавливаются все функции уха. Однако в этой стадии имеется опасность хрони-зации воспаления в среднем ухе — переход его в гнойную форму или развитие адгезивного рубцового процесса в барабанной полости; иногда сразу после окончания острого среднего отита (или спустя несколько дней) появляются симптомы мастоидита. При вялом рубцевании перфорации может быть местно использован полупроводниковый лазер типа «Узор» с длиной волны излучения 0,890 мкм и проникающей способностью до 7 см. Курс лечения включает 5—6 ежедневных сеансов продолжительностью 5 мин. Местно могут быть использованы настойка йода и 40 % раствор нитрата серебра для прижигания краев перфорации с целью стимуляции роста грануляций и образования рубцов в этой зоне. В случае неэффективности названных мероприятий приходится прибегать в последующем к пластическому закрытию перфорации — ми-рингопластике (см. раздел «Тимпанопластика»). При наличии признаков кондуктивной тугоухости и неблагоприятной тимпанограмме при восстановлении целостности (рубцевании) барабанной перепонки необходима катетеризация слуховой трубы (10 ежедневных сеансов) с введением литических ферментов (трипсин, химотрипсин), деликатного пневмомассажа перепонки после катетеризации, курса электрофореза лидазы на область больного уха 10 сеансов. Правильные и своевременные постадийные диагностические и лечебные мероприятия при остром среднем отите являются основными мерами профилактики осложнений. Все же в ряде случаев острый средний отит не заканчивается выздоровлением, а оставляет после себя спаечный процесс в барабанной полости (адгезивный средний отит), сухую перфорацию в барабанной перепонке (сухой перфоративный средний отит), гнойную перфорацию (хронический гнойный средний отит), таким образом осложняясь новым уже хроническим заболеванием в среднем ухе, имеющим свой патогенез и клиническую картину. Кроме того, хотя и в редких случаях, острый средний отит может осложниться острыми местными (мастоидит, лабиринтит, петрозит и т.д.) или общими (менингит, сепсис, тромбоз венозного синуса, абсцесс представляющими угрозу для здоровья и жизни больного. мозга) заболеваниями, 2.2. Острый средний отит у детей Острое воспаление среднего уха у новорожденных, в грудном и раннем детском возрасте встречается значительно чаще, чем у взрослых, и имеет ряд особенностей. Своеобразие симптоматики определяется особенностями общего и местного иммунитета, морфологии слизистой оболочки среднего уха и строения височной кости. У новорожденных в барабанной полости находятся остатки миксоидной ткани, являющейся питательной средой для развития инфекции. В этот период воспалительный процесс в среднем ухе нередко возникает из-за попадания в барабанную полость через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов. У грудных детей механизм инфицирования тот же, но в среднее ухо может попадать не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании. Этому способствует и то, что в детском возрасте слуховая труба широкая и короткая. Узкость полости носа, носоглотки оказывают содействие застойным явлениям в них при воспалительных процессах, нарушению функции слуховой трубы и т.д. Возможен и другой механизм возникновения среднего отита: височная кость у новорожденных и грудных детей богато васкуляризована, содержит большое количество костного мозга, и воспаление в ухе может носить характер остеомиелита. Причинами острого среднего отита у детей часто являются инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп); источником инфицирования могут быть аденоиды, в которых нередко вегетируют вирусы, вызывающие воспалительный процесс в среднем ухе. Механическое закрытие устья слуховой трубы аденоидными разращениями тоже следует учитывать при решении вопроса о причине среднего отита у ребенка. Более высокая заболеваемость детей катарами верхних дыхательных путей и желудочнокишечного тракта оказывает содействие развитию острых середних отитов. Особенности течения острых середних гнойных отитов у детей. - Острые средние гнойные отиты напоминают общее инфекционное заболевание (высокая температура тела и другое); - нередко наблюдаются явления менингизма (незаращение fissura petrosquamosa); - нарушение работы желудочно-кишечного тракта; - запаздывающий прорыв барабанной перепонки из-за ее толщины. - выздоровление наступает часто без перфорации. Оказывает содействие этому хорошая дренажная функция слуховой трубы; - могут встречаться латентные - "немые" отиты; - положительный симптом козелка, что связано с отсутствием костной части наружного слухового прохода. Трудности в диагностике острых средних отитов. - Затрудненный осмотр барабанной перепонки из-за узости наружного слухового прохода. - Почти горизонтальное положение барабанной перепонки затрудняет установление "границ" с кожей, что покрывает верхнюю стенку наружного слухового прохода. - Гиперемия барабанной перепонки может быть "скрытая" под вылущенным эпидермисом. - Hормальная барабанная перепонка может "краснеть" во время плача и вопля ребенка, который "возникает, как правило", во время чистки наружного слухового прохода. В подобных случаях нужно повторить осмотр через несколько часов. Последние два положения нередко предусматривают "диагностический парацентез". В зависимости от возраста и клинического течения различают несколько форм острого среднего отита у детей: острый средний отит новорожденных типичный острый средний отит; латентный острый средний отит; рецидивирующий средний отит. Клин и ческ ая к ар тина . У гр уд ног о ребе нк а про явления острого среднего отита могут быть выражены слабо. Однако поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения взрослого: он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется больным ухом о руку матери. Начиная с года, когда ребенок уже сам может определить локализацию боли, врач довольно легко устанавливает очаг заболевания. Основные симптомы в этом возрасте — болезненность при надавливании на козелок (кость слухового прохода еще не сформировалась), высокая температура тела (39,5—40 °С). Поведение ребенка со средним отитом почти всегда угнетенное, он много спит, нарушается функция желудочно-кишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Следует иметь в виду возможность появления менингеальных симптомов, сопровождающихся затемнением сознания. Такое состояние в отличие от менингита называется менингизмом и развивается не за счет воспаления мозговых оболочек, а вследствие интоксикации центральной нервной системы. Менингизм исчезает сразу же, как только произойдут перфорация барабанной перепонки и опорожнение от гноя полостей среднего уха. Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и у взрослых. Особенностью отитов в детском возрасте является то, что у них чаще, чем у взрослых, излечение наступает без перфорации барабанной перепонки, благодаря большей ее ре-зистентности, высокой всасывающей способности слизистой оболочки барабанной полости и более легкому оттоку через широкую и короткую слуховую трубу. Диагностика основывается на данных общего обсле дования и отоскопической картине. Следует учитывать, что у грудных детей барабанная перепонка легко краснеет после очистки уха и при любом крике ребенка. У детей старшего возраста отоскопическая картина сходна с картиной у взрослых. Более толстая, мутная барабанная перепонка у детей не всегда отражает состояние барабанной полости, поскольку эпидермис, покрывающий ее, лежит толстым слоем, легко отторгается и скрывает гиперемию. При продолжающемся гноетечении дифференциальная диагностика должна проводиться между средним и наружным отитом. Л е ч е н и е при остром среднем отите у ребенка такое же, как у взрослого (кроме катетеризации уха). Вместе с тем детям в более ранние сроки показан парацентез, причем сразу же в барабанную полость через разрез необходимо ввести раствор антибиотика и суспензию гидрокортизона методом осторожного трансмеатального нагнетания. При повышенной температуре тела назначают антибиотики внутрь, а при высокой температуре — парентерально. При появлении перфорации у ребенка чаще, чем у взрослого, в барабанной полости возникают грануляции, которые могут закрыть перфорацию и нарушить отток, поэтому в ухо следует вливать со судосуживающие капли, например 0,1 % раствор адреналина (по 3 капли 2 раза в день). После этого чистят ухо ватным фитильком и вливают 30 % раствор сульфацил натрия (по 5 капель 3 раза в день). Хорошим противомикробным и противовоспалительным действием обладает димексид (30 %), а против синегнойной палочки и вульгарного протея — декаметроксин (0,01 %), оба препарата вливают в ухо по 10 капель 2—3 раза в день. При тенденции к затяжному течению воспаления в среднем ухе у ребенка целесообразно активизировать защитные механизмы посредством введения гамма-глобулина (в ампулах) по 3 мл (или 1,5 мл) внутримышечно через 1 (или 2) дня в количестве трех инъекций. Предупреждение заболеваний среднего уха должно проводиться со дня рождения, оно состоит из комплекса мероприятий как общего, так и индивидуального характера в зависимости от возраста, состояния питания, условий быта ребенка и т.д. Мероприятия общего характера: организация общего гигиенического режима и питания, предупреждение острых катаров верхних дыхательных путей и гриппозной инфекции (в частности, посредством антигриппозных прививок) — являются основой профилактики отитов у детей и повышения сопротивляемости организма ребенка. К этим мероприятиям относятся также закаливание организма, частые прогулки на открытом воздухе, пребывание ребенка в светлом, сухом, хорошо проветриваемом, теплом помещении, водные процедуры, правильный режим питания, богатая витаминами и соответствующая возрасту диета. В детских учреждениях нужно широко применять УФ-облучение помещений и детей, особенно страдающих рахитом. Борьба с рахитом, диатезами является одной из важных мер предупреждения отитов. Особого внимания требует профилактика заболеваний носа и носоглотки, так как они во многом обусловливают возникновение воспалительных изменений в среднем ухе у детей. Одной из мер предупреждения отита является соблюдение гигиенических правил кормления и ухода за грудными детьми. Заболевший персонал не должен допускаться к детям. Если ребенок все же заболел катаром верхних дыхательных путей или гриппом, одной из основных задач является восстановление носового дыхания. Для этого перед каждым кормлением необходимо вливать ребенку в каждую половину носа по 3 капли 3 % раствора борной кислоты с адреналином (1 капля адреналина на 1 мл раствора). Учитывая, что в грудном возрасте задержка секрета чаще происходит в задних отделах носа, ребенку при кормлении придают более вертикальное положение, а во время сна его нужно часто поворачивать с одного бока на другой. При этих условиях предотвращается затекание слизи в устье слуховой трубы. Для профилактики отита проводят санацию верхних дыхательных путей, чтобы своевременно восстановить нормальное носовое дыхание (удаление аденоидных разращений, устране ние воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки и т.д.). При лечении воспалительных заболеваний среднего уха у ребенка необходимо следить за слуховой функцией, так как своевременное выявление тугоухости и раннее лечение ее позволяют получить наилучший результат. Острый средний отит новорожденных встречается в первые три недели после рождения и наблюдается у 0,4% детей этого возраста. Диагностика острого среднего отита у новорожденных затруднена. У них острый средний отит сопровождается падением массы тела, нарушением желудочного-кишечного тракта, неспокойным поведением (ребенок вертит головкой, плачет, отказывается от груди или с воплем перестает сосать, поскольку глотание и сосание усиливают боль в ухе). Hеисключена возможность, что усиление боли в ухе во время кормления грудью возникает за счет близости наружного слухового прохода и барабанной перепонки к суставу нижней челюсти, а также воздушных ударов, которые передаются через широкую i короткую слуховую трубу новорожденного при глотательных движениях. Hе смотря на отсутствие костной части наружного слухового прохода у новорожденных, реакция при надавливании на козелок при среднем отите бывает позитовной лишь в 50-60% случаев, что связано с недостаточным развитием нервной системы и значительным снижением болевой и других видов чуствительнлсти, особенно во время сна. Повышение температуры тела при остром среднем отите у новорожденного наблюдается в 5560% случаев. У некоторых детей даже при резковыраженых признаках острого среднего отита температурная реакция отсутствует. Изменение крови при остром среднем отите у новорожденных также бывает не всегда, в большенстве случаев (65-70%) кровь реагирует повышением количесива лейкоцытов. Однако это подвышение редко бывает значительным. В первые 2-3 дня посля рождения кожа наружного слухового прохода и эпидермального пласта барабанной перепонки бывает розрыхленной в результате продолжительного контакта с околоплодными водами, поэтому опознавательные пункты барабанной перепонки не такие четкие, как у детей старшего возраста. Световой конус у болшенства случаев отсутствует на протяжении первой недели. Hеобходимо учитывать, что после введения ушной воронки кожа наружного слухового прохода краснеет. Это покраснение быстро переходит и на барабанную перепонку. Такая же реакция возникает вследствии очистки наружного слухового прохода, а также вопля ребенка. У новорожденных состояние барабанной перепонки часто не отображает того процесса, который развивается в барабанной полости. И вдобавок надо обращать внимание на возможность кровоизлияний в барабанную перепонку, какие могут возникнуть во время родового акта, особенно при патологических родах. Латентный средний отит наблюдается у детей раннего возраста при токсической диспепсии, дизентерии и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Ведущим проявлением такого объединения заболеваний есть резковыраженый токсикоз, который приводит к латентному течению среднего отита. При этом с увеличением истощения ребенка уменьшаются проявления отоскопических изменений. Очень важная своевременная диагностика антрита. Отоскопия при этом мало информативна. Иногда обнаруживают пастозность и незначительную инфильтрацию мягких тканей заушной области. В большенстве случаев симптоматика антрита бывает очень скудной, поэтому во время операции нередко оказывается резкое несоответствие между бедной клинической картиной и большим разрушением височной кости. Поэтому в диагностике антрита следует шире применять рентгенологические методы исследования. Рецидивирующий средний отит. Рецидивуючий средний отит является особой формой среднего отита у детей. По своему характеру форма похожая с обычным острым средним отитом, но имеет тенденцию к более продолжительному торпидному течению, частого рецидивированию. При рецидивирующем среднем отите - острый воспалительный процесс в ухе повторяется не реже 1 раза в год. При тяжелом течении рецидивирующий средний отит нередко переходит в хронический гнойный или хронический адгезивный средний отит, оказывает содействие развитию тимпаносклероза. Эта форма среднего отита наблюдается у детей с первых месяцев жизни к 4-х летнему возрасту. Частота рецидивирующего среднего отита составляет у детей 25-30% по отношению к другим форма острых средних отитов. Для детей, что страдают рецидивирующим гнойным средним отитом, характерны значительные измененения общей специфической и неспецифической реактивности, угнетение физиологического состояния соединительной ткани и снижение функции ретикулоэндотелиальной системы, нарушение взаимоотношения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Во время дежурного рецидива заболевания наблюдается снижение показателей Т- и В-лимфоцитов в периферической крови. У детей, больных на рецидивирующий средний отит, наблюдается подвышение тонуса блуждающего нерва. Почти в 60% детей, больных на рецидивирующий средний отит, оказываются аденоиды разной степени. Диагностика. В межрецидивный период барабанная перепонка макроскопически имеет обычный вид. У части больных можно проявить рубцовые изменения, значительное втяжение барабанной перепонки. Тимпанопункция разрешает определить консистенцию барабанной перепонки : она мягкая, тестовидного характера. Кроме того, тимпанопункция дает возможность получить стерильно пунктат из барабанной полости исследования. Рентгенологическая картина височных костей зависит от количества рецидивов. У детей, что перенесли не больше 6 рецидивов, оказывается главным образом снижения прозрачности воздухоносных полостей, утолщение межклеточных перегородок сосцевидного отростка, расширение входа в пещеру. У детей, какие перенесли больш 6 рецедивов, кроме описанных выше нарушений, находили кариозные изменения в аттикоантральной области, и разрушение наружной стенки аттика. При аудiометрии - снижение слуха по кондуктивному типу. Лишь в отдельных наблюдениях на высоких частотах страдает и костная проводимость до 25-30дб. По клиническому течению различают катаральную и гнойную форму рецидивирующего среднего отита. Лечение детей, больных рецидивирующим средним отитом, проводят, учитывая форму тяжесть течения, характер микрофлоры и ее чуствительность к антибактериальным препаратам. Существенным моментом являются проведение меропиятий по востановлению функции слуховой трубы и усилению защитных сил организма. В комплекс лечебных средств включают также общеукрепляющие, физиотерапевтические методы лечения, а также санацию верхних дыхательных путей в межрецидивный период. Важное место в лечении и профилактике рецидивов занимает имунокоригирующая терапия. 2.4. Острый средний отит при инфекционных болезнях В течении острого среднего отита при инфекционных заболеваниях наиболее тяжелые изменения наблюдаются при септико-токсических формах скарлатины, особенно при некротических поражениях в глотке, а также, хотя и менее выраженные, — при кори и гриппе. Течение такого отита более тяжелое из-за токсического поражения стенок мелких сосудов и нарушения трофики воспаленной ткани под влиянием возбудителя инфекционного заболевания. При инфекционных заболеваниях различают поздний, или вторичный, средний отит, возникающий в позднем периоде инфекционной болезни, и ранний, развивающийся в начальном периоде инфекционного процесса и имеющий характерные особенности основного заболевания. Гриппозный отит возникает чаще во время эпидемии гриппа в результате непосредственного воздействия вируса при проникновении его в ухо из верхних дыхательных путей через слуховую трубу или гематогенным путем. Для специфических гриппозных отитов характерна геморрагическая форма воспаления, выражающаяся резким расширением сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экстравазаты могут иметь белесоватый, а чаще красновато-синюшный цвет, и их называют геморрагическими пузырями, или буллами; они хорошо видны при отоскопии. При гриппозном отите воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве и протекает часто тяжело. Это объясняется тем, что процесс в ухе развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь реакцией со стороны внутреннего уха. Гриппозный отит часто встречается у взрослых. Распознается по наличию характерных округлых геморрагических пузырьков диаметром 2—3 мм, обычно локализующихся в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. При разрыве такого пузырька выделяется несколько капель темной кровянистой жидкости. При гриппозном отите иногда возникает тяжелое внутричерепное осложнение — менингит. Л е ч е б н о й т а к т и к о й в таких случаях являются назначение массивных доз антибиотиков и нистатина, осуществление хорошего дренажа из среднего уха через барабанную перепонку и местная терапия, как при остром отите, дезинтоксикационная терапия, витамины. Хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке показано лишь при обилии гноя, что бывает в редких случаях. Если симптоматика мастоидита выражена, а гнойного отделяемого нет, операция на височной кости, как правило, нецелесообразна, поскольку в сосцевидном отростке хирург найдет только выраженное кровенаполнение в костной ткани и слизистой оболочке и скудное светлое отделяемое. На течение менингита такая операция положительно не влияет, а состояние больного утяжеляет. Отит при скарлатине и кори. Течение отита при скарлатинозной и коревой инфекции более агрессивное и затяжное, чем без них. Наибольшего внимания заслуживает тот факт, что инфекции, особенно скарлатина, способствуют развитию так называемой некротической формы отита, когда секвестрируются костые фрагменты височной кости как в области среднего, так и внутреннего уха с тяжелыми последствиями. К л и н и ч е с к а я картина. Некротический отит при скарлатине и кори возникает обычно в начальной стадии заболевания, иногда при некротических поражениях в глотке и носу; при кори отит начинается в период высыпания или предшествует ему. В случае септико-токсических форм скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром нередко отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки. Единственным проявлением заболевания бывает обильное гноетечение из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости. Основной патоморфологической особенностью некротических отитов являются тяжелые местные поражения мелких сосудов с образованием тромбов. Тромбоз в мелких сосудах среднего уха вызывает некроз слизистой оболочки стенок барабанной полости, слуховых косточек и костной ткани сосцевидного отростка (мастоидит), что ведет иногда и к внутричерепным осложнениям. Перфорация барабанной перепонки при этом бывает обширной вплоть до полного разрушения ее, нередко она возникает в течение одного дня. Процесс чаще всего переходит в хроническую форму. Для некротического отита характерна постоянная тугоухость по смешанному типу, причем в ряде случаев присоединяется симптоматика поражения лабиринта. Патогенез этого поражения объясняется проникновением токсинов через окна лабиринта. При его некрозе и секвестрации наблюдается полное стойкое поражение слуха и функции вестибулярного аппарата больного уха. При двустороннем поражении у детей раннего возраста некротический отит ведет к глухонемоте. Диагностика основывается на данных общего обсле дования, отоскопической картине, данных исследования функций кохлеарного и вестибулярного анализаторов и результатах бактериологического исследования гноя из уха. Необходимо учитывать наличие некроза кости, поскольку отит практически с первого дня принимает хроническое течение. Л е ч е н и е — проведение комплекса мероприятий, направленных против основного заболевания и местных его проявлений. Своевременное и правильное (достаточное по дозировке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных некротических отитов при этих инфекциях к минимуму; тяжелые формы отитов в настоящее время встречаются в виде исключения. Показанием к хирургическому вмешательству является развитие некроза сосцевидного отростка, цель операции — удаление некротических тканей и дренирование полостей среднего уха. Профилактика сводится к предупреждению острых инфекций, а по отношению к больным с острыми инфекционными заболеваниями — к ранней госпитализации их, организации тщательного ухода за полостью носа, рта и глотки и специальным методам лечения отита при появлении признаков воспаления уха. В профилактике тяжелых инфекционных отитов, приводящих к значительным разрушениям в среднем ухе и резкому понижению слуха, большое значение имеет активное лечение основного инфекционного заболевания антибиотиками и симптоматическими средствами. Лечение гриппа проводят также интерфероном и соответствующей сухой противогриппозной сывороткой, которую вдувают в нос с помощью порошковдувателя. При туберкулезном поражении уха отмечается гыперемия и припухлость слихистой оболочки среднего уха за сет інтенсивного расширения сосудов и мелкоклеточной инфильтрации ткани вокруг специфических бугорков. В дальнейшем развивается распад бугорков и возникновение язв, разрастание грануляций. Барабанная перепонка утолщается. Позже образуются множественные перфорации. Туберкулезный процесс часто начинается с костных стенок или переходит на них. 2.5. Адгезивный отит Представляет собой слипчивые и рубцовые образования слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы, которые возникают как репаративная (продуктивная) фаза обычно длительно текущего воспаления. Адгезивный отит чаще развивается как последствие острого, особенно вялотекущего среднего отита. Э т и о л о г и я . Поскольку заживление всегда сопровождается образованием соединительной ткани, завершение воспаления в слизистой оболочке барабанной полости характеризуется продуктивными образованиями. Они тем больше, чем глубже, обширнее и длительнее воспаление и скопление жидкости в барабанной полости. Легкая форма острого среднего отита отличается от тяжелой меньшими воспалительными и деструктивными изменениями, такими как десквамация эпителия, возникновение грануляций, инфильтрация слизистой оболочки клеточными элементами, наводнение ее с нарушением архитектоники всех слоев. Все эти изменения заканчиваются образованием соединительной ткани, превращающейся в утолщения, сращения, рубцовые перемычки между слуховыми косточками и стенками барабанной полости. Часто барабан ная перепонка срастается с медиальной стенкой. Выпот в барабанной полости также может прорастать соединительной тканью, нарушая подвижность звукопроводящей системы. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвиж-ность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух. К л и н и ч е с к а я картина. Ведущими симптомами адгезивного среднего отита являются понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно характерная: барабанная перепонка на вид мутная, резко втянута; короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, световой конус исчезает либо его границы становятся размытыми, искаженными, раздробленными. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы нередко как заслонка закрывают устье слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании барабанной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основания стремени в окне преддверия. В ряде случаев наблюдается иная отоскопическая картина: барабанная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке видны белые пятна — петрификаты (отложения солей извести). При сгущении и разрежении воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигле можно увидеть ограничение подвижности перепонки, ее отдельных частей или ее полную неподвижность, что подтверждается при тимпанометрии. Невозможность продуть слуховую трубу по методу Политцера не всегда свидетельствует о нарушении проходимости. В этом случае прибегают к катетеризации (метод требует определенного навыка и осторожности) под контролем отоскопа. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость врач слышит характерный свистящий шум; в тех случаях, когда труба полностью обтурирована рубцами, ощущения шума у исследующего нет. Контроль за функцией слухового анализатора проводят путем использования ряда проб. При адгезивном среднем отите, как правило, наблюдается нарушение звукопроведения. Вместе с тем в более отдаленные сроки может быть нарушенным и звуковосприятие. Диагностика базируется на данных анамнеза (воспа лительные процессы в ухе, закладывание его, длительное снижение слуха и т.д.), результатах отоскопии, функциональных исследований слуховой трубы и звукового анализатора. Л е ч е н и е — санация верхних дыхательных путей (у детей при показаниях аденотомия), своевременное шунтирова ние барабанной полости. Хороший эффект дает применение курса продуваний слуховой трубы по Политцеру, лучше — катетеризация с одновременным пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле или специального аппарата. Курс лечения — 15 сеансов через день, повторяют через 3 мес. Для увеличения эластичности рубцов и восстановления подвижности слуховых косточек в барабанную полость вводят через катетер лидазу (содержимое флакона растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,5 % раствора новокаина). Курс лечения — 4 процедуры с промежутком в 4 дня. Иногда прибегают к электрофорезу ли-дазы (эндаурально) и диатермии области ушей. При резко выраженном рубцовом процессе, не поддающемся консервативным методам лечения, прибегают к тимпанотомии и рассечению рубцов с последующим введением в барабанную полость метилфторурацила или другого лизирующего препарата. Слухопротезирование показано при двустороннем спаечном процессе с резким нарушением слуха на оба уха (см. «Слухопротезирование»). 2.6. Тимпаносклероз Тимпаносклероз относится к группе завершенных форм фиброзирующих средних отитов наряду с сухим перфоративным средним отитом и адгезивным отитом. С э т и о л о г и ч е с к о й точки зрения Тимпаносклероз можно рассматривать как исход катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (в серозном варианте). Тимпаносклероз является результатом доброкачественного течения воспаления среднего уха, морфологическим выражением очаговой реакции мукопериоста при негнойных формах воспаления. Заболевание проявляется локальными, резко отграниченными от окружающей ткани белыми бляшками, находящимися в глубине слизистой оболочки в местах «излюбленной локализации»: в области окна преддверия, включая стремя, канал VIII черепного нерва и верхнюю часть промонториума; реже в толще барабанной перепонки, в аттике (эпитимпанум), во входе в пещеру (адитус) и в пещере (антрум). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а заболевания достаточно характерна: большинство пациентов отмечают перенесенное в прошлом (чаще в детстве) острое воспаление среднего уха с гнойными непродолжительными выделениями, после чего наступал длительный период ремиссии. Затем слизистые выделения изредка возобновлялись. Основным симптомом заболевания является тугоухость, по поводу которой пациенты обращаются к врачу. Симптом этот развивается спустя много лет с момента перенесенного острого среднего отита. Тугоухость в половине случаев сопровождается шумом в ушах. При тональной пороговой аудиометрии выявляется смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента, поскольку высокие пороги слуха (выше 30 дБ в диапазоне 500—400 Гц) при костном звукопроведении наблюдаются редко. При отоскопии определяют рубцовые изменения барабанной перепонки, втяжение ее. Перепонка чаще всего сохранена, но может быть и перфорирована, на ней имеются тимпаносклеротические бляшки. В отличие от петрификатов тимпаносклеротические бляшки всегда интимно связаны с рукояткой молоточка. Обнаружение бляшек в задневерхнем квадранте натянутой части барабанной перепонки вне связи с молоточком может указывать на массивный тимпаносклероз в области окна преддверия, распространяющийся на атрофированную барабанную перепонку (наблюдается в '/3 случаев). Мелкие очаги тимпаносклероза остаются незамеченными, поскольку бляшки, расположенные не на путях звукопроведе-ния, не вызывают тугоухости. Д и а г н о с т и к а тимпаносклероза несложна. Обычно достаточно тщательного сбора анамнеза, отоскопии и аудио-метрического исследования. Следует дифференцировать неперфоративную форму заболевания от отосклероза, при котором не отмечается Рубцовых изменений и втяжения барабанной перепонки. Адгезивный отит отличается от тимпаносклероза небольшими Рубцовыми изменениями барабанной перепонки. Аудиометрия при адгезивном отите чаще не дает снижения порогов костного звуко-проведения в речевом диапазоне частот. Л е ч е н и е . Прежде чем приступить к лечению, необходимо оценить состояние носа и глотки и провести необходимую коррекцию выявленной патологии. Консервативное лечение тимпаносклероза сводится к продуванию слуховой трубы и массажу барабанной перепонки. Физиотерапия включает УВЧ-терапию, ультразвуковой массаж тубарных валиков; электрофорез и эндауральный фонофорез лидазы, хлорида кальция. Используется также транстубарное введение химотрипсина, эмульсии гидрокортизона. Парентерально вводят стекловидное тело, лидазу, алоэ, витамины группы В, кокарбоксилазу, АТФ. Внутрь назначают антигистаминные препараты. Хирургическое лечение заключается в формировании эпителиальной выстилки барабанной полости и улучшении тубарной функции. Эффективность терапевтического и хирургического лечения низкая. При двустороннем поражении с больным решается вопрос о слухопротезировании. 2.8. Мастоидит Обычно мастоидит начинается вслед (через 1—2 дня) за острым средним отитом, реже — во время его течения. Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссу-дативную (первая) и пролиферативно-альтеративную (вторая) стадии мастоидита. В зависимости от стадии заболевания определяется и лечебная тактика. Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукознопериостальном слое, при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованием кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться под его надкостницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с наружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку или спуститься по фасциальным пространствам между мышцами, образуя гнойный натечник в области шеи (мастоидит Бецольда). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я мастоидита характеризуются общими и местными симптомами. Общие симптомы — ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, воспалительные изменения состава крови и т.д. Учет их в динамике течения процесса имеет диагностическую ценность при подозрении на возможное вовлечение в воспаление сосцевидного отростка, особенно в сочетании с субъективными и местными объективными симптомами. К субъективным симптомам относятся боль, шум и тугоухость. Иногда боль или локализуется в ухе и сосцевидном отростке, или охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; шум в голове бывает пульсирующим, как правило, на стороне больного уха. У части больных возникает тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата, у других слух может оставаться близким к норме. При обследовании больного в типичном случае (хотя далеко не всегда), определяют гиперемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяется пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых субпериостальный абсцесс бывает реже, чем у молодых. Начало мастоидита часто сопровождается повторным повышением температуры тела, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей вслед за прободением барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечаются умеренный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует проекции передней стенки пещеры. Нависание это вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого. Барабанная перепонка обычно умеренно инфильтрирована, имеет розовые тона в задневерхних отделах, различной формы перфорацию (редко без нее), может иметь типичные изменения, характерные для острого среднего отита; часто гиперемирована. Гноетечение необязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, нередко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слуховой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной. Признаки мастоидита могут появиться е различные сроки развития острого среднего отита. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередки в первые дни развития болезни, в других случаях — в более поздние сроки (конец 2-й — начало 3-й недели). Распространенность процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависят и от пневматизации, т.е. развития воздухоносных клеток, которые могут быть в чешуе височной кости, пирамиде, скуловом отростке и т.д. Воспаление в этих местах иногда сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани (в последние годы такие осложнения наблюдаются редко). В допенициллиновый период нередким осложнением острого среднего отита у пожилых людей была форма мастоидита, описанная Бецольдом (нагноение в области верхушки сосцевидного отростка). Развитие процесса в этом месте связано с тем, что гной через тонкие стенки клеток верхушки, главным образом на ее внутренней поверхности, прорывается под мышцы шеи в область сосудисто-нервного пучка. Отсюда по фасциальным пространствам он может проникнуть в средостение или заглоточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков. Верхушечно-шейный (бецольдовский) мастоидит характеризуется плотной припухлостью мягких тканей, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Цвет этой припухлости зависит от длительности воспаления, он может быть красным или синюшным. Повороты головы резко болезненны, поэтому больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При участии в процессе фаллопиева канала и лицевого нерва возникает его парез или паралич по периферическому типу (всех трех ветвей). В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере вовлечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пирамиду височной кости. Локализация в этом месте носит название петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникновение очень сильной, преимущественно в ночное время, головной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или зубы. Подобный болевой синдром при петрозите и апиците объясняется включением в процесс ряда черепных нервов и в первую очередь тройничного, главным образом гассерова узла, находящегося около верхушки пирамиды. При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва (п. аЬёисепз). Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв (п. оси1ото1опив). Сочетанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии — полной неподвижности глаза. В тех случаях, когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX, X, XI и XII пар черепных нервов, а именно — ограничение подвижности соответствующей половины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и ограничение поднятия плеча. Наибольшую опасность в смысле развития осложнений представляют распространенные формы мастоидита. Возникновение и течение их связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью микроорганизма, строением височной кости, в частности распространенностью воздухоносных клеток. Особая роль в появлении тяжелых форм мастоидита принадлежит нерациональной терапевтической тактике, бессистемному применению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при остром воспалении среднего уха. При тяжелом атипичном течении мастоидита может отсутствовать выраженная последовательность стадий развития воспаления, ряд симптомов (боль, гноетечение, температурная реакция и т.д.) не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой, то же можно сказать и о гноетечении. Известны случаи, когда мастоидит протекал при целой барабанной перепонке, т.е. не было перфорации, следовательно, и гноетечения. Вместе с тем следует иметь в виду, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости. Если кариес кости достигает участков, пограничных с полостью черепа, становится возможным развитие внутричерепных осложнений. Диагностика. Распознавание типичной формы мас тоидита не представляет трудностей и базируется на ряде объективных признаков: обострение заболевания после купирования острого среднего отита, повышение температуры тела, наличие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствуют о мастоидите. Кроме того, при воспалении сосцевидного отростка наблюдаются обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка. Патогномоничным симптомом является нависание верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового прохода. Большое значение в диагностике приобретает метод рентгенографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха (специальная укладка по Шуллеру, Майеру или КТ височных костей). При мастоидите на рентгенограмме выявляют различной интенсивности снижение пневматизации, завуалирование антрума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегородок с образованием участков просветления за счет деструкции кости и скопления гноя. В плане дифференциальной диагностики мастоидит необходимо отличать от фурункула наружного слухового прохода при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, позади ушной раковины возникает припухлость мягких тканей. При фурункуле надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль. При мастоидите эти симптомы отсутствуют. Отоскопическая картина этих двух процессов также различна. Так, при фурункуле определяют сужение в перепончато-хрящевом отделе, при мастоидите — в костном (нависание верхнезадней стенки). Слуховая функция при фурункуле в норме, при мастоидите снижена. Лечение. В зависимости от стадии развития мастоидита применяют консервативную тактику или хирургическую вместе с консервативной. При первой экссудативной стадии обычно в первые дни заболевания лечение консервативное в течение 1 или 2 сут. Отсутствие заметного эффекта указывает на альтеративные изменения в сосцевидном отростке и необходимость операции. Осложненное или тяжелое течение требует безотлагательного хирургического вмешательства. К консервативной терапии относят назначение антибиотиков с учетом переносимости их больным (кефзол, цефазолин, аугментин, цедекс, таваник и др.), гипосенсибилизирующих средств и тепловых процедур в первой стадии (УВЧ и СВЧ, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). В каждом конкретном случае особое внимание обращают на состояние носа, околоносовых пазух и носоглотки (особенно у ребенка). Если в течение 1 или 2 сут излечение при проведении консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также при появлении осложнений в пограничных со средним ухом областях следует производить вскрытие сосцевидного отростка (простую трепанацию) и по ходу распространения патологического процесса удалять некротические ткани. Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный. П р о с т а я т р е п а н а ц и я с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а (мастоидотомия, антротомия). Операция показана при типичной клинической картине мастоидита и безуспешности консервативного лечения, ее цель — ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов (наркоз детям обязателен; взрослых в ряде случаев можно оперировать под местным обезболиванием). Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см. Длина разреза в пределах 5—6 см. Затем специальным широким распатором отсепаровывают мягкие ткани, обнажая кортикальный слой в области площадки сосцевидного отростка. С целью расширения раны накладывают ранорасширитель типа «Лира». Дальнейший ход операции зависит от инструментов, применяемых для снятия кортикального слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), долота различных размеров, фрезы. Постепенно удаляют кость отростка и вскрывают пещеру (подтверждают, что это пещера, с помощью зондирования пуговчатым зондом. На дне пещеры кпереди видно выпячивание горизонтального полукружного канала. Дальнейший ход вмешательства предусматривает тщательное и осторожное (нужно учитывать близость фоллопиева канала, сигмовидного синуса и латерального полукружного канала) удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т.д. По окончании операции следует убедиться в полном удалении костной стружки и отломков. Края костной раны сглаживают ложкой или фрезой. После этого полость промывают антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000 в подогретом виде, пенициллин с новокаином или изотонический раствор натрия хлорида, 3 % раствор перекиси водорода). В некоторых случаях после просушивания полости в нее ин-суффлируют порошкообразный пенициллин, аугментин, борную кислоту и т.д.; затем вводят ушные марлевые турунды, пропитанные стерильным вазелиновым маслом или левасином. (левомеколем). Рану не зашивают. Накладывают на нее стерильные салфетки, вату и повязку. Наложение первичного шва на рану при гнойно-кариозном процессе нецелесообразно, так как она заживает вторичным натяжением. В тех случаях, когда воспаление в сосцевидном отростке приводит к поражению твердой мозговой оболочки в области крыши антрума или процессом обнажается стенка сигмовидного синуса (твердая мозговая оболочка), необходимо тща тельно осмотреть эти участки, а при наличии грануляций удалить их. Следует убедиться в пульсации сигмовидного синуса (синхронное с дыханием смещение стенки) и удалить кариозную кость до видимых нормальных участков твердой мозговой оболочки. Непременным условием при оперативном вмешательстве на сосцевидном отростке и любом другом участке височной кости является использование хирургического микроскопа для ревизии фаллопиева канала, полукружного канала и т.д. При хирургическом лечении бецольдовской формы (верхушечно-шейного) мастоидита, петрозита, зигоматицита следует помнить об анатомии лицевого нерва, чтобы не травмировать его в момент операции. В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышении температуры и т.д. перевязка может быть осуществлена без промедления. В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. Показано УФ-облучение раны. Из общетерапевтических средств внутримышечно вводят антибиотики (см. выше), проводят дезинтоксикацию (в/в физиологический раствор, реополиглюкин, глюкоза и др.), назначают витаминотерапию и др. Введение антибиотика прекращают на 2—3-й день после нормализации температуры тела. Заживление вторичным натяжением раны и излечение при благоприятном течении послеоперационного периода наступает обычно к 20-му дню (редко этот период более длителен). Профилактика мастоидита предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита. Мастоидит (антрит) у детей. В детском возрасте до 6 лет сосцевидный отросток не развит, на его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится пещера. Вследствие этого гнойный процесс из барабанной полости проникает только в антрум. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно быстро. Клиническая картина — жалобы на боль в ухе и заушной области, повышение температуры тела. В раннем возрасте реакцией на боль являются частый плач ребенка, повышенное беспокойство, отказ от питания и т.д. При отоскопии определяется стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовый или серо ватый. В заушной области возникает припухлость, болезненная при пальпации. Рентгенограммы височных костей подтверждают понижение прозрачности антрума. Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией желудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ребенка. Состояние его различно — от вялости до возбуждения, ребенок плачет, плохо спит; нередко определяют признаки менингизма. Аппетит резко снижен, стул частый, жидкий, ребенок худеет. Кожа бледно-серая, влажная. Тоны сердца приглушены, пульс частый, одышка. Температурная реакция не всегда соответствует тяжести состояния больного; она может быть нормальной, субфебрильной или достигает 38—39 °С. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена. Осмотр ребенка и заключение о заболевании производят отоларинголог совместно с педиатром. Диагностика, л е ч е н и е . Диагностика бывает затруднена из-за слабовыраженной местной симптоматики. В ряде случаев при выбухании барабанной перепонки необходимо прибегнуть к пробному парацентезу. У тех случаях, когда симптомы антрита очевидны, производят антропункцию. При данной операции ребенок находится в положении лежа на спине, голову поворачивают в сторону здорового уха. После анестезии и двукратной обработки позади ушной области 70 % спиртом толстой иглой, снабженной регулятором глубины вкола, производят пункцию. Ориентирами места вкола служит переходная складка за ушной раковиной, кзади от нее на 2— 3 мм и выше верхней стенки наружного слухового прохода (чем меньше ребенок, тем выше антрум; у новорожденного он выше верхней стенки наружного слухового прохода). Иглу вводят в направлении кпереди кверху на глубину 0,5—1 см. В момент входа в антрум возникает ощущение проваливания в полость. Затем через эту иглу шприцем отсасывают содержимое антрума (гной, слизь), после чего вливают пенициллин, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида (100 000 ЕД в 1 мл). Осложнением антропункции может быть попадание иглой в синус или мозг (в шприце при отсасывании — кровь или мозговое вещество). В этом случае необходима срочная антротомия с ревизией участка травмы. Антротомия производится после местной инфильтрационной анестезии 0,25 % раствором новокаина. Разрез мягких тканей делают очень осторожно, послойно, так как в противном случае можно травмировать мозговые оболочки или мозг. Стамеской Воячека или острой ложкой снимают кость в области верхнезаднего края костного кольца наружного слухового прохода и вскрывают антрум. Из него удаляют гной, иногда — грануляции, полость промывают раствором пенициллина или другого антибиотика. При мастоидите у детей назначают внутримышечно инъекции антибиотиков. Общеукрепляющая терапия предусматривает введение алоэ, переливания крови и т.д. Из физиотерапевтических методов — общее ультрафиолетовое облучение. Излечение при правильно проведенном лечении наступает в течение 2—3 нед после операции. Предупреждение мастоидита предусматривает своевременное лечение острого среднего отита, санацию верхних дыхательных путей, особенно носоглотки (аденоиды обычно нарушают носовое дыхание и функцию слуховой трубы). 2.9. Петрозит Петрозит, или остеомиелит верхушки пирамиды височной кости, обычно наблюдается в период или после (через 3—4 дня) острого среднего отита или мастоидита, значительно реже при хроническом среднем отите. Петрозит х а р а к т ер и з у е т с я синдромом Градениго: 1) острый средний отит; 2) сильная боль в глубине уха, иррадиирующая в висок и глаз той же стороны; 3) парез или паралич отводящего нерва глаза . Для диагностики очень важны рентгенологические снимки по Стенверсу и компьютерная томография в сочетании с клинической картиной. Л е ч е н и е . Необходимо назначать антибиотики, общеукрепляющую терапию, при отсутствии улучшения — радикальная операция на среднем ухе, широкая мастоидотомия; по ходу свищей, ведущих в пирамиду и далее к ее верхушке, дренируется пораженная область пирамиды височной кости. Наиболее часто воспалительный процесс локализуется в наружных отделах пирамиды вблизи антрума. Необходима осторожность хирургических манипуляций вблизи лабиринта и внутреннего слухового прохода. VІ Ориентированная основа действия Рожистое воспаление представляет собой местный инфекционный воспалительный процесс на коже, обусловленный гемолитическим стрептококком, с выраженной, обычно общей реакцией организма. Перихондрит— диффузное воспаление надхрящницы. В процесс, как правило, вовлекается кожа наружного уха. Различают серозный и гнойный перихондрит, последний бывает чаще. Экзема — серозное воспаление кожи с хроническим острорецидивирующим течением и полиморфизмом элементов сыпи (мелкие серопапулы или пузырьки на фоне отечной эритемы с мокнутием и образованием корок; крупнофестончатые очаги, эритематозно-шелушащиеся пятна и т.д.). Экзема наружного уха встречается относительно часто, особенно у детей. Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи и подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Наружный диффузный отит представляет собой острое или хроническое инфекционное разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода. Отомикозом называют грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов : Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, а также дрожжеподобных грибов рода Саndida и т.д. Серная пробка представляет собой конгломерат засохшего (реже вязкого) секрета желез кожи слухового прохода и спущенного эпидермиса. Острый средний отит— острое воспаление слизистой оболочки среднего уха преимущественно барабанной полости, обычно инфекционной природы. Частота названного заболевания составляет около 2,5 % среди населения. Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20—30 % случаев. Поскольку острое воспаление среднего уха всегда протекает с нарушением слуховой функции (по кондуктивному и смешанному типу), а также может переходить в хроническую форму (хронический гнойный средний отит, адгезивный отит), что на какой-то период нарушает жизнедеятельность человека, проблема острого среднего отита имеет большое социальное значение. К этому следует добавить, что острый средний отит стоит на втором месте среди заболеваний уха по числу местных и общих осложнений. В одних случаях течение острого отита легкое, в других — тяжелое и затяжное с переходом в хроническую форму. Здесь решающую роль играет адекватность и своевременность проводимого лечения. Этиология и п а т о г е н е з острого среднего отита многообразны. Основной причиной является переход воспалительного процесса из носоглотки в глоточное устье слуховой трубы. Наиболее частые возбудители — вирусы, вызывающие ОРВИ, стрептококково-стафилококковые ассоциации (как правило, сапрофитирующие в полости носа и носоглотки), у детей — пневмококк. Среди механизмов проникновения инфекции в полость среднего уха превалирует тубогенный, т.е. через слуховую трубу. В физиологических условиях слизистая оболочка барабанной полости стерильна благодаря защитной функции му-коциллиарного барьера слуховой трубы и барабанной полости, эвакуирующего физиологический и патологический секрет по направлению к носоглотке. При массивном микробновирусном инфицировании слуховой трубы происходит в той или иной мере инактивация мерцательного эпителия, даже так называемое его «облысение», вследствие чего патогенная флора может с большей легкостью мигрировать в полость среднего уха. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость, травматический путь — при разрывах барабанной перепонки либо через проникающую рану в области сосцевидного отростка. При первичном эпидемическом (менингококковом) менингите инфекция по преформированным путям (водопроводы ушного лабиринта, внутренний слуховой проход) также может проникать в среднее ухо (менингогенный путь инфицирования). Сравнительно редко встречается гематогенный путь, он возможен в случаях таких заболеваний, как сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф. При наиболее распространенном тубогенном остром среднем отите провоцирующими и усугубляющими клиническую картину факторами являются хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух, приводящие к нарушению носового дыхания и хроническому инфицированию носоглотки, а также аденоиды и хронический тонзиллит. В начале тубогенного острого среднего отита, возникающего одновременно с острым евстахиитом, значительно снижается давление в барабанной полости. В течении острого среднего отита выделяют три стадии: При первой (доперфоративной) стадии - резкое снижение слуха звукопроводящего характера, появляется боль как следствие давления транссудата на тимпанальную ветку языкоглоточного и третью ветку тройничного нервов; боль постепенно усиливается и нередко иррадиирует в зубы, висок и соответствующую половину головы. Кроме этого больные часто отмечают шум в ухе. При отоскопии можно видеть расширенные сосуды вдоль рукоятки молоточка и по радиусам от него. Вторая стадия острого среднего отита (перфоративная) наступает через 2-4 дня от начала заболевания. Она характеризуется прорывом барабанной перепонки, чаще всего в передненижнем квадранте, выделениями слизисто-гнойного характера . Выраженость местных симптомов, особенно боли в ухе, уменьшается в связи с понижением давления в барабанной полости, общее состояние больного улучшается, снижается температура тела. Локализацию небольшой перфорации барабанной перепонки можно проявить по пульсирующему рефлексу - гной через перфоративное отверстие вытекает из барабанной полости толчками, синхроно пульса. Третья стадия (репаративная, период последствий), характеризуется прекращением гноєетечения и спонтанным закрытием перфоративного отверстия. Все субьективные симптомы стихают, гиперемия барабанной перепонки уменьшается, слух востанавливается. Обычно процесс оканчмвается через 2-3 недели. Однако могут наблюдаться и другие последствия острого гнойного среднего отита: образование спаек между краями перфоративного отверстия и медиально стенко барабанной полости (при формировании адгезивного отита), образование стойкой перфорации в барабанной перепонке с периодическим гноетечением из уха (при формувании хронического гнойного отита), возникновение разных осложнений (внутричерепных; мастоидитов и т.п.). Обычно мастоидит начинается вслед (через 1—2 дня) за острым средним отитом, реже — во время его течения. Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите раз личны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссу-дативную (первая) и пролиферативно-альтеративную (вторая) стадии мастоидита. В зависимости от стадии заболевания определяется и лечебная тактика. Петрозит, или остеомиелит верхушки пирамиды височной кости, обычно наблюдается в период или после (через 3—4 дня) острого среднего отита или мастоидита, значительно реже при хроническом среднем отите. Петрозит х а р а к т е р и з у е т с я синдромом Градениго: 1) острый средний отит; 2) сильная боль в глубине уха, иррадиирующая в висок и глаз той же стороны; 3) парез или паралич отводящего нерва глаза . Острое воспаление среднего уха у новорожденных, в грудном и раннем детском возрасте встречается значительно чаще, чем у взрослых, и имеет ряд особенностей. В зависимости от возраста и клинического течения различают несколько форм острого среднего отита у детей: острый средний отит новорожденных типичный острый средний отит; латентный острый средний отит; рецидивирующий средний отит. VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний. Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. Задача 1. Больную, 48 лет, на протяжении недели беспокоила боль в области левого уха, после чего из него возникшая заметная гноетечение, которая через два дня уменьшилась, но продолжаеться уже 13 дней. Три дня тому назад за ухом появилась болевая припухлость, которая постепенно увеличивалась и сместила ушную раковину вперед. При пальпации припухлости ощущается флюктуация. Отоскопия: в костном отделе внешнего слухового прохода небольшое количество выделений слизисто-гнойного характера, в задньо-верхнем квадранте барабанной перепонки круглой формы перфорация диаметром до 2мм, через которую выпячивается слизистая оболочка в виде сосочка, нависания костного отдела задньо-верхней стенки внешнего слухового прохода. Шопотную речь левым ухом больная не воспринимает; разговорную речь воспринимает из расстояния 1м. 1. Ваш предыдущий диагноз? 2. Которые дополнительные исследовательский приемы необходимые для уточнения диагноза? 3. Назначьте лечение. Задача 2 Больной 44 лет жалуется на сильную, пульсирующую боль в глубине правого уха, который иррадиирует в зубы, висок, затылок. Повышение температуры тела до 37 градусов, плохое самочувствие, слабость, плохой аппетит. Заболел 4 дня тому назад после общего переохлаждения организма и насморком, что возник на его фоне. Объективно: внешний слуховий проход свободный, барабанная перепонка серого цвета, видно расширенные сосуды вдоль рукоятки молоточка и по радиусам от него до периферии. Симптом козелка отрицательный. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная. Шопотную речь больным ухом воспринимает из расстояния 2м, разговорную - с 6 метров. 1. Поставьте диагноз, период развития заболевания. 2. Может ли симптом козелка быть положительным при этом заболевании? При каких условиях? Почему? 3. Какой метод лечения назначите больному? Задача 3 У ребенка, возрастом 8 месяцев, после пятидневного затрудненного носового дыхания, выделений серозного, слизисто-гнойного характера с носа, появился нарушения ЖКТ, общее угнетение, высокая температура тела (39 градусов). Ребенок часто вскрикивает, трется левым ухом к руке матери, тянется ручкой к этому уху, отказывается от сосания груди; вялость изменилась возбуждением. Объективно: слизистая оболочка носа гиперемированая, набухлая; при мезофарингоскопии наблюдаются красные пятнышки на мягкому небу, на задней стенке ротоглотки - розового цвета гранулы покрытые выделениями слизисто-гнойного характера; барабанная перепонка левого уха гиперемированая, выпяченная, ее распознавательные пункты стушованые; на рентгенограмме выявлено резкое снижение пневматизации антрума левой височной кости. 1. Поставьте диагноз. 2. Механизм появления симптомов выявленных при мезофарингоскопии? 3. Назначьте лечение. Задача 4 Больной H., 30 лет, месяц назад ощутил заложеность в правом ухе, через 3 дня боль в нем, через неделю - выделение гноя. С наступлением перфорации барабанной перепонки боль в ухе исчез, но гноевыдиление из уха, периодические повышение температуры тела (до 38 градусов) продлеваются на протяжении трех недель, не смотря на проведение противовоспалительной терпии. Объективно: во внешнем слуховому проходе правого уха гной, после очистки он снова наплывает в большом количестве; в области верхушки сосцевидного отростка незначительная припухлость и воздержана боль при пальпации. Анализ крови: лейкоцитов 14.400 в 1мм3, ШОЕ - 40мм/ч. 1. О чем можно думать при подобном течении болезни? 2. Какие вспомогательные исследовательский приемы необходимые? 3. Hайболее целесообразное лечение? Задача 5 В чотирнадцетимесячного ребенка после чотирьох дней насморка появилась боль в ушах, повысилась температура тела до 37,5 градусов. Через 3 дня боль в ушах резко усилился, температура тела достигла 39.4 градусов. Общее состояние ребенка трудное, наблюдается незначительная ригидность затылочных мышц, удушение, рвота, понос. Отоскопия: барабанные перепонка гиперированая, выпячевание, покрытые вылущенным эпидермисом. При нажиме на козелки ребенок болезненно реагирует. В крови повышенное количество лейкоцитов (19800 в 1мм3), ШОЕ - 46мм/ч. 1. Поставьте диагноз. 2. Диф.диагноз между установленным вами заболеванием и острым внешним отитом. Признака заболевания Забол.установленная вами Острый внешний отит 3. Вспомогательные методы обследования. 4. Назначьте лечение. Задача 6 В больной Д., 5 дней тому назад появилось ощущение закладки правого уха, снижение слуха на это ухо, воздержанная боль в нем; температура тела 37.7 градусов. Выше упомянутому состоянию предшествовал насморк. Больная лечилась самостоятельно: закладывала турунды, смоченные камфарным спиртом во внешний слуховой проход, тепловые процедуры (компрессы) на область уха. Проведенное лечение не дало положительных результатов. Боль в ухе стал невыносимым, температура тела повысилась к 39.8 градусам, появилась сильная головная боль, умопомрачение, резко ухудшилось общее состояние здоровья. Отоскопия: барабанная перепонка правого уха резко гиперемированая, выпячевание в сторону внешнего слухового прохода, распознавательные пункты ее не определяются. Доктор-оториноларинголог поставил диагноз "правосторонний острый средний отит". 1. Возможная причина такой бушующей реакции? 2. Какие лечебные мероприятия нужно провести при этом? 3. Какие следствия могут быть при отсутствии надлежащего лечения? Задача 7 У больного возрастом 42 лет на 5-и день после возникновения нежитю появился шум, ощущение закладки и проведение собственного голоса у уха, двустороннее снижение слуха. Иногда при глотании, зевке больной вдруг начинает хорошо слышать, но через минуту слух снова ухудшается. Объективно: барабанные перепонка серого цвета, мутная, втянутая; шопотная речь воспринимается из расстояния 3м, разговорная - с 6м. 1. Опишите признаки втяжения барабанной перепонки. 2. Поставьте диагноз. 3. Назначьте лечение. Задача 8 Больной, возрастом 36 лет, обратился к оториноларингологу с жалобами на шум, снижение слуха на правое ухо, ощущение закладывания, резонанса собственного голоса, переливание жидкости в нем при поворотах главы, при этом часто наблюдается кратковременное улучшение слуха. Считает себя больным на протяжении 1-го месяца. Заболевание связывает с возникновением аллергического ринита. Передняя риноскопия: слизистая оболочка раковин носа бледная, покрытая прозрачным секретом, плотная при пальпации шариковым зондом. Отоскопия: барабанные перепонки серого цвета, мутная, выпячевание, распознавательные пункты не определяются. Шопотная речь воспринимается обеими ушами из расстояния 2.5м, разговорная речь с 6м. Проходимость слуховой трубы ІІІ степени. Катетеризация слуховой трубы, транстубарное введение протеолитических ферментов (химотрипсин) не привели к уменьшению выпячивания барабанных перепонок. 1. О каком заболевании можно думать? 2. Почему катетеризация слуховой трубы, транстубарне введение протеолитических ферментов не привели к уменьшению выпячивания барабанных перепонок? 3. Что еще нужно сделать для уменьшения выпячивания барабанных перепонок? Задача 9 Родственники 9 годового мальчика обратились по поводу боли, выделений гноя у него из правого уха, повышение температуры тела к 37.4 градусам. Врач с помощью крючка удалил постороннее тело (зерно подсолнечника) из внешнего слухового прохода. Установить время пребывания его в ухе не удалось. Hа следущий день боль в ухе и гноевыдиление из него усилились. Отоскопия: кожа внешнего слухового прохода на всем протяжении припухшая, гиперемированая, равномерно инфильтрированая. Вследствие резкого сужения внешнего слухового прохода удалось осмотреть только часть барабанной перепонки. Она серого цвета, мутная, покрытая десквамованым эпидермисом. Слух на правое ухо: ШР – 5м, РР - больше 10м. 1. Поставьте диагноз. 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать заболевание данного больного? 3. Назначьте лечение. Задача 10 Больная, 37 лет, жалуется на резкие, стреляющие боли в левом усе, которые постепенно усиливались и иррадирует в глаз и зубы, особенно при жевании пищи, разговоре. Температура тела 37.9 градусов. Вероятной причины заболевания выявить не удалось. Считает себя больной 3 дня. При отоскопии на задней стенке перепончасто-хрящевого отдела внешнего слухового прохода видно ограниченное выпячивание с гиперемированой и припухшей кожей над ним. Внешний слуховой проход сужен в начальном отделе. В связи с этим барабанную перепонку можно осмотреть лишь частично, она серого цвета, утолщенная, покрытая вылущенным эпидермисом. Через 3 дня в центре выпячивания появилось размягчение, припухлость распространилась на мягкие ткани заушной области. Регионарные навколоушные лимфоузлы увеличены, болевые при пальпации. Симптом козелка положительный. 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференционный диагноз данных больного с осложнением острого гнойного отита (сделайте это в виде таблицы): Признака заболевания Диагноз больного Название осложнения острого гнойного отита 3. Назначьте лечение. Задача 11 К доктору-оториноларингологу обратился больной З., возрастом 35 лет, с жалобами на ощущение шума, заложение, незначительное снижение слуха, иногда резонанс собственного голоса в ушах. Две недели назад перенес острый катаральный ринит. Отоскопическая картина: барабанная перепонка втянута, темно-серого цвета. Результаты аудиометрического исследование (пороговая тональная аудиограмма): восприятие звуков по костной проводимости не утруднено, по воздушной проводимости - повышеные пороги в зоне речевых частот до 40 дб. 1. Поставьте предыдущий диагноз. 2. Ваша мысль о этиологических факторах этой патологии? 3. Механизм и последовательность развития заболевания. 4. Лечение (общие принципы). Задача 12 В больной А., 45 лет, на 5-и день насморка появилось незначительное снижение остроты слуха, ощущение заложености ушей. Еще через 5 дней ощутила полноту и переливание жидкости в усе, периодическое снижение слуха (при наклоне главы вперед слух улучшался, в положении на спине - ухудшался). В дальнейшему ощущение перемещения жидкости исчезло, снижение остроты слуха и "заложеность" ушей носило постоянный характер. 1. Поставьте предыдущий диагноз. 2. Как называется периодическое изменение ухудшения и улучшение остроты слуха? С чем это связано? 3. Чем можно объяснить постоянную закладку ушей и снижение остроты слуха в дальнейшем? 4. Назначьте лечение. Задача 13 Больной Ж., возрастом 42 лет на протяжении 4 дней жалуется на повышенную температуру тела (к 38.5 градусам), сильная боль в области ушной раковины, который усиливается при прикосновенье к ней. Заболевание считает следствием ссадин ушной раковины. В первые 2 дня наблюдалась припухлость на отдельных участках ушной раковины, через два дня она распространилась на всю ее территорию, за исключением мочки. Объективно: кожа ушной раковины отекшая, гипереммрованая, тестоватой консистенции, местами при пальпации ощущается флюктуация. 1. Поставьте предыдущий диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференционный диагноз (основные их признака)? 3. Возможные следствия этого заболевания? 4. Назначьте лечение. Задача 14 Больной Х., 35 лет, 6 дней тому назад заметил на задней поверхности ушной раковины, мочке, козелку правого уха, покраснение в виде мелких возвышений, на которые через день появились пузырьки, при разрушении которых выделялась жидкость желтоватого цвета. Высыпанию пузырьков предшествовало общее недомогание, головная боль, боль вокруг ушной раковины, повышение температуры тела к 38.5 градусам, озноб. Объективно на коже задней поверхности ушной раковины, мочке, козелку одиночные бледные пузырьки, окруженные нежными желтоватыми корочками. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Этиопатогенез данного заболевания. 3. Возможные следствия (прогноз) этой патологии. 4. Лечение. Задача 15 Иметь 6-ты месячного ребенка обратилась к врачу-педиатру по поводу насморка, нарушение функции ЖКТ, высокой температуры тела (39 градусов). Врач назначил соответствующее лечение (капли в нос, антибиотик, диету и т.п.). Улучшение состояния здоровья не наступило. В связи с тем, что ребенок был очень неспокойным, тянулась ручкой к левому уху, пригласили для консультации доктора-оториноларинголога, который выявил гиперемию и выпячивание барабанной перепонки, стечение слизисто-гнойных выделений по задней стенке глотки, красные пятнышки на мягкому небу, красные "гранулы" на задней стенке ротоглотки. Оториноларинголог выполнил парацентез барабанной перепонки, после которого общее состояние в тот же день резко улучшился, температура тела снизилась к 37.4 градусам. 1. Поставьте диагноз. 2. В каком месте рекомендуется выполнять парацентез? Чему? 3. Какие вы знаете особенности течения острых средних отитов у детей первых лет жизни и с чем они связанные? Задача 16 Врача-оториноларинголога вызвали вечером (21.30) для обследование 8-ми месячного ребенка, который лечился в детском отделении по поводу пневмонии. Мотивом врача-педиатра для консультации был отказ ребенка от сосания груди, температура тела - 37.8 градусов (не смотря на проведенную на протяжении 5 дней антибиотикотерапию). После тщательного туалета внешнего слухового прохода при отоскопии выявленная диффузная гиперемия барабанных перепонок, на основании которого оториноларинголог поставил диагноз "острый средний отит, доперфоративний период". Утром (8.30) следущего дня, проводя контрольную отоскопию у ребенка оториноларинголог не нашел признаков воспаления среднего уха. 1. Которая по Вашему мнению причина такого быстрого исчезновения симптома острого среднего отита? 2. Какие трудности (4) могут возникнуть при диагностике острых средних отитов у детей первых лет жизни? 3. Чему диагноз врача был ошибочным? Задача 17 В больного П., возрастом 29 лет, через 2 недели после перенесенного левостороннего острого гнойного среднего отита возникла невыносимая неврологическая боль в левой половине лица и зубах. По ходу первой ветви тройчатого нерву слева выявлено высыпания мелких пузырьков, наповненних прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Отмечается западение левого глазного яблока, сужение глазной щели и зрачка (симптом Горнера). Больной ощущает слабость, сонливость. Температура тела 38.1 градус. В крови - 11.300 мм3 лейкоцитов, гранулоцитов - 78%, ШОЕ - 28 мм/ч. Рентгенологическая картина: нечеткость границ пирамиды височной кости, очаг разрежения костной ткани в области ее верхушки. 1. Поставьте предыдущий диагноз. 2. Объясните происхождение више проведенной симптоматики заболевания. 3. Возможная ли другая клиническая картина при подобной локализации патологического процесса? 4. Назначьте лечение. Задача 18 В больной Ч., возрастом 36 лет, на второй неделе после начала развития правостороннего острого среднего гнойного отита на боковой поверхности шеи под мышцами образовался плотный, резкоболезненый при пальпации инфильтрат, вынужденное положение главы с наклоном в больную сторону (tortіcollіs). Конфигурация сосцеобразного отростка не изменена. Hе контурируеться только верхушка. При движениях главы больная ощущает болезненость в области шеи. Температура тела достигает 38.2 градусов, лейкоцитоз -15600мм3. Hа рентгенограмме картина снижения пневматизации нижнего отдела сосцеобразного отростка, разрушенные на этом равные перегородки между его каморками. 1. Поставьте предыдущий диагноз. 2. Вспомогательные исследовательский приемы в подобных случаях? 3. Возможные следствия этого заболевания? 4. Лечение. Задача 19 Мальчик Ж. 7 лет жалуется на головную боль, общую слабость, потерю аппетита, умопомрачение, шаткость хода, затрудненное и болевое глотание пищи, на 5-и день от начала заболевания появились гнойные выделения из левого уха. Объективно: пульс 118 ударов /мин, ритмический, удовлетворительного наполнения; температура тела достигает 38.9 градусов. Hа коже тела мелкоточечная сыпь. Отоскопия: во внешнем слуховом проходе левого уха гной с незначительной примесью крови и неприятным запахом; субтотальна перфорация барабанной перепонки, слизистая оболочка утолщена, местами наблюдаются небольшие язвы, оголение кости медиальной стенки барабанной пустоты, патологическая ампутация рукоятки молоточка. При исследовании остроты слуха языком и камертонами выявлено комбинированное поражение звукового анализатору. Мезофарингоскопия: слизистая оболочка небных мигдалин, их дужек, мягкого неба яркорозовая, в центре мягкого неба мелкоклеточная сыпь. Лимфоузлы по переднему краю m.sternocleіdomastoіdeus увеличенные. 1. Ваш предыдущий (оториноларингологический) диагноз. 2. Чем объяснить: а) обширность деструктивных поражений анатомических образований среднего уха (барабанной перепонки, молоточка, слизистой оболочки); б) неприятный запах гноя; 3. Механизм появления умопомрачения, шаткость походки, снижение остроты слуха. 4. Вспомогательные методы обследования. 5. Лечение. VІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия Распределение баллов, которые могут получить студенты: При усвоении темы №2б из содержательного модулю № 2б за учебную деятельность студенту определяется оценка за 4-х балльной шкалой, которая потом конвертируется в баллы следующим чином: Оценка Баллы “5”(отлично) 6 баллов “4” (хорошо) 4 баллов “3”(удовлетворительн о) “2” (неудовлетворительно) 2 баллов 0 баллов Технологическая карта занятия № п/п Основные этапы занятия, их функции и содержание Уровень усвоения знаний Методы контроля и обучение Материалы методического обеспечения Распреде ление времени (мин.) 4. Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей и мотивация Контроль исходного уровня знаний, привычек и умений: 1) Этиология острого гнойного среднего отита, мастоидиту. 2) Клиника и диагностика этих заболеваний. 3) Особенности хода острого гнойного среднего отита у грудных детей и при некоторых острых инфекционных заболеваниях. 4) Принципы лечения острого гнойного среднего отита и мастоидиту 5) Следствия острого гнойного среднего отита Основной этап 1) внешний отит: этиология, патогенез, клиника и диагностика фурункула и диффузного воспаления внешнего слухового хода, лечение; 2)острый гнойный средний отит: этиология, патогенез; патологическая анатомия; 3)пути проникновения инфекции в среднее ухо; 4)клинические стадии острого гнойного среднего отита; 5)особенности хода острого гнойного среднего отита; 6)Лечение острого гнойного среднего отита; 7)Следствия острого гнойного среднего отита; 8)причины развития мастоидиту; 9)клиническая симптоматика мастоидиту; 10)атипичные формы мастоидиту, антрит; 11)дифференциальная диагностика мастоидиту и лимфаденита заушного участка при внешнем П.1 Актуальность темы П.2 Учебные цели ІІ ІІ ІІ Индивидуал ьное опрашивани е Тесты ІІ г. 1-3 5 15 Таблицы: Классификация заболеваний уха. Мастоидиты ІІ ІІ ІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ Профессион альный тренинг в решении типичных клинических задач Практически й тренинг Занятия проводится в учебной комнате 30 Занятия проводится в гнойной перевязочной Задачи ІІІ г. 10 15 отите; 12)лечение мастоидиту, антромастоїдотомія и мастоїдопластика. 5. 6. 7. Заключительный этап Решение ситуационных задач Работа с тестовыми задачами Домашняя задача (основная и дополнительная литература за темой ІІІ Индивидуал ьный контроль привычек Тесты ІІІ г. Тесты ІІІ г. Задачи ІІІ г. Короткие методические указания к работе на практическом занятии 12 Тема №7 Теста и задачи для проверки исходного уровня знаний 1. Отыщите полный и правильный ответ на вопрос. 1. Какие факторы приводят к возникновению наружного отита? а) местное раздражение кожи наружного уха при общих заболеваниях организма б) узкий наружный слуховой проход в) гиперфункция серных желез 2. Какие симптомы являются ранними и постоянными при экземе наружного уха? а) головокружение б) зуд в ушах в) снижение слуха г) гнойные выделения из уха 3. В каком отделе наружного слухового прохода располагается фурункул? а) в костном б) в костном и перепончато-хрящевом в) в перепончато-хрящевом 4. Что характерно для фурункула наружного слухового прохода? а) снижение слуха б) боль в ухе, которая усиливается во время жевания в) гноетечение из уха 5. Куда может перейти инфекция при фурункуле наружного слухового прохода? а) околоушная слюнная железа б) подчелюстная слюнная железа в) глазница 6. В каких случаях вскрывают фурункул наружного слухового прохода? а) когда он полностью перекрывает наружного слуховой проход б) в случаях абсцедирования в) во всех случаях 7. Какое образование среднего уха может быть поражено при воспалении кожи наружного слухового прохода? а) слуховая труба б) пещера в) барабанная перепонка 8. Какие причины возникновения серной пробки? а) при снижении иммунитета б) чрезмерная секреция серных желез в) узкий наружного слуховой проход 9. В каких случаях запрещается промывать наружный слуховой проход при серной пробке? а) при сухой перфорации барабанной перепонки б) фурункул наружного слухового прохода в) острое воспаление среднего уха 10. Какой температуры воду следует использовать для промывания уха? а) близкую к температуре тела б) комнатной температуры в) не имеет значения 11. Сколько выделяются периодов течения острого гнойного среднего отита? а) четыре периода б) периоды не выделяются в) три периода 12. Какой наиболее частый путь проникновения инфекции в среднее ухо? а) ринотубарный б) из внешнего уха в) гематогенный 13. Какие изменения барабанной перепонки характерны для начала воспаления среднего уха? а) инъекция сосудов б) перфорация барабанной перепонки в) отек барабанной перепонки 14. Что является началом второго периода течения острого среднего отита? а) выпирание барабанной перепонки б) резкое снижение слуха в) прорыв барабанной перепонки 15. Для какого отита характерна боль при нажатии на козелок? а) наружного б) среднего 16. В каких отделах барабанной перепонки проводят парацентез? а) в задних б) в передних в) в верхних г) в нижних 17. Почему нажатие на козелок у грудных детей при заболевании среднего уха вызывает боль? а) короткий наружный слуховой проход б) отсутствующий перепончасто-хрящевой отдел наружного слухового прохода в) неразвитая костная часть наружного слухового прохода 18. Нажатие на козелок у взрослых вызывает боль при: а) воспалении среднего уха б) воспалении кожи наружного слухового прохода в) воспалении сосцевидного отростка 19. Может ли у грудных детей отмечаться покраснение барабанных перепонок без воспаления среднего или наружного уха? а) так, во время плачя б) нет, покраснение всегда указывает на воспалительный процесс 20. Какое общее заболевание организма может привести к образованию фурункулов в наружном слуховом проходе? а) сердечно-сосудистые заболевания б) сахарный диабет в) заболевание почек II. Отыщите все правильные ответы на вопрос. 1. Какие существуют пути проникновения инфекции в среднее ухо? а) ринотубарный б) травматический в) гематогенный г) менингогенный д) одонтогенный 2. Какие симптомы характерны для первого периода острого гнойного среднего отита? а) повышение температуры тела б) снижение слуха в) изменения барабанной перепонки г) боль в ухе д) гноетечение из уха 3. Какие изменения барабанной перепонки характерны для первого периода острого гнойного среднего отита? а) перфорация барабанной перепонки б) втянутость барабанной перепонки в) гиперемия барабанной перепонки г) инфильтрация барабанной перепонки д) отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки 4. При каких изменениях в среднем ухе возможно механическое затруднение оттока гноя при остром гнойном среднем отите во втором периоде? а) недостаточные размеры перфоративного отверстия б) преждевременное закрытие отверстия в) перфорация расположена в верхних отделах барабанной перепонки 5. Какие возможны последствия острого гнойного среднего отита? а) переход в хроническую форму б) развитие адгезивного отита в) развитие осложнений со стороны сосцевидного отростка г) выздоровление д) нейросенсорная тугоухость е) сиалоаденит 6. Какие факторы играют важную роль в возникновении острого среднего отита у детей? а) гипертрофия вилочковой железы б) ринофарингит в) аденоидные разращения г) детские инфекционные заболевания 7. Что обуславливает большую частоту средних отитов у грудных детей? а) остатки эмбриональной ткани в барабанной полости б) анатомические особенности слуховой трубы в) горизонтальное положение грудного ребенка г) толстая барабанная перепонка д) отсутствие костной части наружного слухового прохода 8. Какие показания к парацентезу при остром гнойном среднем отите? а) симптомы мастоидита б) менингизм в) снижение слуха г) выпячивание барабанной перепонки д) в анамнезе - болел отитами 9. Какие существуют атипические формы мастоидита? а) перихондрит б) сквамит в) зигоматицыт г) верхушечно-шейный д) петрозит 10. Какие симптомы раздражения мозговых оболочек могут иметь место при остром отите у грудных детей? а) рвота б) судороги в) головокружение г) запрокидывание головы 11. Какие факторы оказывают содействие переходу воспалительного процесса среднего уха на клетки сосцевидного отростка? а) нарушение дренажной функции слуховой трубы б) узкий наружного слуховой проход в) высокая вирулентность инфекции г) общее ослабление организма д) затруднение оттока эксудата из барабанной полости 12. Куда может проникать гной из сосцевидного отростка? а) под надкостницу на поверхность отростка б) в глазницу в) в полость черепа 13. Нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода характерно для: а) мастоидита б) острого среднего отита в) наружного диффузного отита 14. Какие отличительные особенности в дифференционной диагностике наружного отита от острого гнойного среднего отита? а) выделение всегда только гнойные б) не отмечается резкое снижение слуха в) боль усиливается при кашле, глотании г) боль при дотрагивании к стенкам наружного слухового-прохода 15. Для какого заболевания характерно ощущение пульсации в ухе? а) наружный отит б) средний отит в) мастоидит 16. При каком заболевании боль усиливается при жевании? а) наружный отит б) фурункул слухового прохода в) средний отит 17. Какие нервы могут захватываться воспалительным процессом при остром мастоидите? а) тройничный б) отводящий в) глазодвигательный г) блочный д) лицевой е) языкоглоточный є) дополнительный 18. Назовите атипические формы мастоидита: а) сквамит б) петрозит ; в) зигоматицыт г) антрит 19. Что включает в себя триада Градениго? а) острый средний отит б) тригеминит в) парез или паралич лицевого нерва г) парез или паралич отводящего нерва 20. Какой тип сосцевидного отростка оказывает содействие возникновению вторичного мастоидита? а) пневматический б) диплоетический в) склеротический III. Найдите ошибку в ответах на вопрос. 1. Через какие образования инфекция может распространяться на околоушную слюнную железу при фурункуле наружного слухового прохода? а) санториниевы щели б) полумесячная щель 2. Для какого заболевания характерна боль при нажатии на козелок у взрослых? а) острый средний отит б) воспаление кожи наружного слухового прохода 3. Что находится в наружном слуховом проходе при диффузном наружном отите? а) слизистые выделения б) десквамированый эпидермис в) гной 4. Как называется воспаление скулового отростка? а) зигоматицыт б) сквамит в) петрозит 5. Как называется воспаление чешуи височной кости? а) сквамит б) петрозит в) зигоматицыт 6. Как называется воспаление пещеры сосцевидного отростка? а) петрозит б) этмоидит в) антрит 7. Как называется воспаление сосцевидного отростка у грудных детей? а) мастоидит б) антрит 8. Какие симптомы характерны для петрозита? а) парез или паралич лицевого нерва б) нейросенсорная тугоухость в) острый средний отит г) тригеминит д) парез или паралич отводящего нерва 9. Что такое эпидермальная пробка? а) вылущенный эпидермис б) атрезия слухового прохода в) разновидность серной пробки 10. Когда больные отмечают снижение слуха при серной пробке? а) когда серные массы полностью перекрывают наружный слуховой проход б) когда серные массы на 2/3 перекрывают наружный слуховой проход в) даже небольшое количество серных масс приводит к снижению слуха 11. Как называется сильная отдача в голове личного голоса? а) аутофобия б) аутофония в) фонопедия 12. При остром воспалении среднего уха выделяют такие стадии: а) І - доперфоративная б) II - перфоративная в) III- репаративная г) IV - инфильтративная 13. Когда возникает снижение слуха в первой стадии острого гнойного среднего отита? а) при накоплении транссудата в барабанной полости б) втягивании барабанной перепонки в) напряжении цепи слуховых косточек г) при возникновении перфорации барабанной перепонки 14. В каком случае острое катаральное воспаление среднего уха может закончиться выздоровлением? а) всегда заканчивается выздоровлением б) восстановление функций слуховой трубы 15. Какими процедурами можно улучшить проходимость слуховой трубы при катаральном отите? а) продуванием по Политцеру б) катетеризацией слуховой трубы в) пневмомассажем барабанной перепонки г) электрофорезом с КІ на область сосцевидного отростка 16. Что, как правило, поднимается при остром среднем отите? а) звукопроведение б) звуковосприятие 17. Какие острые инфекционные заболевания могут усложняться острым средним отитом? а) скарлатина б) корь в) коклюш г) грипп д) дифтерия 18. Почему боль при остром среднем отите усиливается с накоплением эксудата? а) усиливается давление на барабанную перепонку, которая иннервируется веточками тройничного нерва б) усиливается давление на барабанную перепонку, которая иннервируется языкоглоточным нервом 19. Почему усиливается боль в ухе при остром гнойном среднем отите во время кашля, чихания, глотания? а) снижение давления в барабанной полости б) увеличение давления в барабанной полости 20. Через какое время после возникновения гноетечения при остром среднем отите можно говорить о переходе заболевания в хроническую форму? а) 2-3 недели б) 4-6 недель Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. Задача 1. Больную, 48 лет, на протяжении недели беспокоила боль в области левого уха, после чего из него возникшая заметная гноетечение, которая через два дня уменьшилась, но продолжаеться уже 13 дней. Три дня тому назад за ухом появилась болевая припухлость, которая постепенно увеличивалась и сместила ушную раковину вперед. При пальпации припухлости ощущается флюктуация. Отоскопия: в костном отделе внешнего слухового прохода небольшое количество выделений слизисто-гнойного характера, в задньо-верхнем квадранте барабанной перепонки круглой формы перфорация диаметром до 2мм, через которую выпячивается слизистая оболочка в виде сосочка, нависания костного отдела задньо-верхней стенки внешнего слухового прохода. Шопотную речь левым ухом больная не воспринимает; разговорную речь воспринимает из расстояния 1м. 1. Ваш предыдущий диагноз? 2. Которые дополнительные исследовательский приемы необходимые для уточнения диагноза? 3. Назначьте лечение. Задача 2 Больной 44 лет жалуется на сильную, пульсирующую боль в глубине правого уха, который иррадиирует в зубы, висок, затылок. Повышение температуры тела до 37 градусов, плохое самочувствие, слабость, плохой аппетит. Заболел 4 дня тому назад после общего переохлаждения организма и насморком, что возник на его фоне. Объективно: внешний слуховий проход свободный, барабанная перепонка серого цвета, видно расширенные сосуды вдоль рукоятки молоточка и по радиусам от него до периферии. Симптом козелка отрицательный. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная. Шопотную речь больным ухом воспринимает из расстояния 2м, разговорную - с 6 метров. 1. Поставьте диагноз, период развития заболевания. 2. Может ли симптом козелка быть положительным при этом заболевании? При каких условиях? Почему? 3. Какой метод лечения назначите больному? Задача 3 У ребенка, возрастом 8 месяцев, после пятидневного затрудненного носового дыхания, выделений серозного, слизисто-гнойного характера с носа, появился нарушения ЖКТ, общее угнетение, высокая температура тела (39 градусов). Ребенок часто вскрикивает, трется левым ухом к руке матери, тянется ручкой к этому уху, отказывается от сосания груди; вялость изменилась возбуждением. Объективно: слизистая оболочка носа гиперемированая, набухлая; при мезофарингоскопии наблюдаются красные пятнышки на мягкому небу, на задней стенке ротоглотки - розового цвета гранулы покрытые выделениями слизисто-гнойного характера; барабанная перепонка левого уха гиперемированая, выпяченная, ее распознавательные пункты стушованые; на рентгенограмме выявлено резкое снижение пневматизации антрума левой височной кости. 1. Поставьте диагноз. 2. Механизм появления симптомов выявленных при мезофарингоскопии? 3. Назначьте лечение. Задача 4 Больной H., 30 лет, месяц назад ощутил заложеность в правом ухе, через 3 дня боль в нем, через неделю - выделение гноя. С наступлением перфорации барабанной перепонки боль в ухе исчез, но гноевыдиление из уха, периодические повышение температуры тела (до 38 градусов) продлеваются на протяжении трех недель, не смотря на проведение противовоспалительной терпии. Объективно: во внешнем слуховому проходе правого уха гной, после очистки он снова наплывает в большом количестве; в области верхушки сосцевидного отростка незначительная припухлость и воздержана боль при пальпации. Анализ крови: лейкоцитов 14.400 в 1мм3, ШОЕ - 40мм/ч. 1. О чем можно думать при подобном течении болезни? 2. Какие вспомогательные исследовательский приемы необходимые? 3. Hайболее целесообразное лечение? Задача 5 В чотирнадцетимесячного ребенка после чотирьох дней насморка появилась боль в ушах, повысилась температура тела до 37,5 градусов. Через 3 дня боль в ушах резко усилился, температура тела достигла 39.4 градусов. Общее состояние ребенка трудное, наблюдается незначительная ригидность затылочных мышц, удушение, рвота, понос. Отоскопия: барабанные перепонка гиперированая, выпячевание, покрытые вылущенным эпидермисом. При нажиме на козелки ребенок болезненно реагирует. В крови повышенное количество лейкоцитов (19800 в 1мм3), ШОЕ - 46мм/ч. 1. Поставьте диагноз. 2. Диф.диагноз между установленным вами заболеванием и острым внешним отитом. Признака заболевания Забол.установленная вами Острый внешний отит 3. Вспомогательные методы обследования. 4. Назначьте лечение. Задача 6 В больной Д., 5 дней тому назад появилось ощущение закладки правого уха, снижение слуха на это ухо, воздержанная боль в нем; температура тела 37.7 градусов. Выше упомянутому состоянию предшествовал насморк. Больная лечилась самостоятельно: закладывала турунды, смоченные камфарным спиртом во внешний слуховой проход, тепловые процедуры (компрессы) на область уха. Проведенное лечение не дало положительных результатов. Боль в ухе стал невыносимым, температура тела повысилась к 39.8 градусам, появилась сильная головная боль, умопомрачение, резко ухудшилось общее состояние здоровья. Отоскопия: барабанная перепонка правого уха резко гиперемированая, выпячевание в сторону внешнего слухового прохода, распознавательные пункты ее не определяются. Доктор-оториноларинголог поставил диагноз "правосторонний острый средний отит". 1. Возможная причина такой бушующей реакции? 2. Какие лечебные мероприятия нужно провести при этом? 3. Какие следствия могут быть при отсутствии надлежащего лечения? Задача 7 У больного возрастом 42 лет на 5-и день после возникновения нежитю появился шум, ощущение закладки и проведение собственного голоса у уха, двустороннее снижение слуха. Иногда при глотании, зевке больной вдруг начинает хорошо слышать, но через минуту слух снова ухудшается. Объективно: барабанные перепонка серого цвета, мутная, втянутая; шопотная речь воспринимается из расстояния 3м, разговорная - с 6м. 1. Опишите признаки втяжения барабанной перепонки. 2. Поставьте диагноз. 3. Назначьте лечение. Задача 8 Больной, возрастом 36 лет, обратился к оториноларингологу с жалобами на шум, снижение слуха на правое ухо, ощущение закладывания, резонанса собственного голоса, переливание жидкости в нем при поворотах главы, при этом часто наблюдается кратковременное улучшение слуха. Считает себя больным на протяжении 1-го месяца. Заболевание связывает с возникновением аллергического ринита. Передняя риноскопия: слизистая оболочка раковин носа бледная, покрытая прозрачным секретом, плотная при пальпации шариковым зондом. Отоскопия: барабанные перепонки серого цвета, мутная, выпячевание, распознавательные пункты не определяются. Шопотная речь воспринимается обеими ушами из расстояния 2.5м, разговорная речь с 6м. Проходимость слуховой трубы ІІІ степени. Катетеризация слуховой трубы, транстубарное введение протеолитических ферментов (химотрипсин) не привели к уменьшению выпячивания барабанных перепонок. 1. О каком заболевании можно думать? 2. Почему катетеризация слуховой трубы, транстубарне введение протеолитических ферментов не привели к уменьшению выпячивания барабанных перепонок? 3. Что еще нужно сделать для уменьшения выпячивания барабанных перепонок? Задача 9 Родственники 9 годового мальчика обратились по поводу боли, выделений гноя у него из правого уха, повышение температуры тела к 37.4 градусам. Врач с помощью крючка удалил постороннее тело (зерно подсолнечника) из внешнего слухового прохода. Установить время пребывания его в ухе не удалось. Hа следущий день боль в ухе и гноевыдиление из него усилились. Отоскопия: кожа внешнего слухового прохода на всем протяжении припухшая, гиперемированая, равномерно инфильтрированая. Вследствие резкого сужения внешнего слухового прохода удалось осмотреть только часть барабанной перепонки. Она серого цвета, мутная, покрытая десквамованым эпидермисом. Слух на правое ухо: ШР – 5м, РР - больше 10м. 1. Поставьте диагноз. 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать заболевание данного больного? 3. Назначьте лечение. Задача 10 Больная, 37 лет, жалуется на резкие, стреляющие боли в левом усе, которые постепенно усиливались и иррадирует в глаз и зубы, особенно при жевании пищи, разговоре. Температура тела 37.9 градусов. Вероятной причины заболевания выявить не удалось. Считает себя больной 3 дня. При отоскопии на задней стенке перепончасто-хрящевого отдела внешнего слухового прохода видно ограниченное выпячивание с гиперемированой и припухшей кожей над ним. Внешний слуховой проход сужен в начальном отделе. В связи с этим барабанную перепонку можно осмотреть лишь частично, она серого цвета, утолщенная, покрытая вылущенным эпидермисом. Через 3 дня в центре выпячивания появилось размягчение, припухлость распространилась на мягкие ткани заушной области. Регионарные навколоушные лимфоузлы увеличены, болевые при пальпации. Симптом козелка положительный. 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференционный диагноз данных больного с осложнением острого гнойного отита (сделайте это в виде таблицы): Признака заболевания Диагноз больного Название осложнения острого гнойного отита 3. Назначьте лечение. Задача 11 К доктору-оториноларингологу обратился больной З., возрастом 35 лет, с жалобами на ощущение шума, заложение, незначительное снижение слуха, иногда резонанс собственного голоса в ушах. Две недели назад перенес острый катаральный ринит. Отоскопическая картина: барабанная перепонка втянута, темно-серого цвета. Результаты аудиометрического исследование (пороговая тональная аудиограмма): восприятие звуков по костной проводимости не утруднено, по воздушной проводимости - повышеные пороги в зоне речевых частот до 40 дб. 1. Поставьте предыдущий диагноз. 2. Ваша мысль о этиологических факторах этой патологии? 3. Механизм и последовательность развития заболевания. 4. Лечение (общие принципы). Задача 12 В больной А., 45 лет, на 5-и день насморка появилось незначительное снижение остроты слуха, ощущение заложености ушей. Еще через 5 дней ощутила полноту и переливание жидкости в усе, периодическое снижение слуха (при наклоне главы вперед слух улучшался, в положении на спине - ухудшался). В дальнейшему ощущение перемещения жидкости исчезло, снижение остроты слуха и "заложеность" ушей носило постоянный характер. 1. Поставьте предыдущий диагноз. 2. Как называется периодическое изменение ухудшения и улучшение остроты слуха? С чем это связано? 3. Чем можно объяснить постоянную закладку ушей и снижение остроты слуха в дальнейшем? 4. Назначьте лечение. Задача 13 Больной Ж., возрастом 42 лет на протяжении 4 дней жалуется на повышенную температуру тела (к 38.5 градусам), сильная боль в области ушной раковины, который усиливается при прикосновенье к ней. Заболевание считает следствием ссадин ушной раковины. В первые 2 дня наблюдалась припухлость на отдельных участках ушной раковины, через два дня она распространилась на всю ее территорию, за исключением мочки. Объективно: кожа ушной раковины отекшая, гипереммрованая, тестоватой консистенции, местами при пальпации ощущается флюктуация. 1. Поставьте предыдущий диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференционный диагноз (основные их признака)? 3. Возможные следствия этого заболевания? 4. Назначьте лечение. Задача 14 Больной Х., 35 лет, 6 дней тому назад заметил на задней поверхности ушной раковины, мочке, козелку правого уха, покраснение в виде мелких возвышений, на которые через день появились пузырьки, при разрушении которых выделялась жидкость желтоватого цвета. Высыпанию пузырьков предшествовало общее недомогание, головная боль, боль вокруг ушной раковины, повышение температуры тела к 38.5 градусам, озноб. Объективно на коже задней поверхности ушной раковины, мочке, козелку одиночные бледные пузырьки, окруженные нежными желтоватыми корочками. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Этиопатогенез данного заболевания. 3. Возможные следствия (прогноз) этой патологии. 4. Лечение. Задача 15 Иметь 6-ты месячного ребенка обратилась к врачу-педиатру по поводу насморка, нарушение функции ЖКТ, высокой температуры тела (39 градусов). Врач назначил соответствующее лечение (капли в нос, антибиотик, диету и т.п.). Улучшение состояния здоровья не наступило. В связи с тем, что ребенок был очень неспокойным, тянулась ручкой к левому уху, пригласили для консультации доктора-оториноларинголога, который выявил гиперемию и выпячивание барабанной перепонки, стечение слизисто-гнойных выделений по задней стенке глотки, красные пятнышки на мягкому небу, красные "гранулы" на задней стенке ротоглотки. Оториноларинголог выполнил парацентез барабанной перепонки, после которого общее состояние в тот же день резко улучшился, температура тела снизилась к 37.4 градусам. 1. Поставьте диагноз. 2. В каком месте рекомендуется выполнять парацентез? Чему? 3. Какие вы знаете особенности течения острых средних отитов у детей первых лет жизни и с чем они связанные? Задача 16 Врача-оториноларинголога вызвали вечером (21.30) для обследование 8-ми месячного ребенка, который лечился в детском отделении по поводу пневмонии. Мотивом врача-педиатра для консультации был отказ ребенка от сосания груди, температура тела - 37.8 градусов (не смотря на проведенную на протяжении 5 дней антибиотикотерапию). После тщательного туалета внешнего слухового прохода при отоскопии выявленная диффузная гиперемия барабанных перепонок, на основании которого оториноларинголог поставил диагноз "острый средний отит, доперфоративний период". Утром (8.30) следущего дня, проводя контрольную отоскопию у ребенка оториноларинголог не нашел признаков воспаления среднего уха. 1. Которая по Вашему мнению причина такого быстрого исчезновения симптома острого среднего отита? 2. Какие трудности (4) могут возникнуть при диагностике острых средних отитов у детей первых лет жизни? 3. Чему диагноз врача был ошибочным? Задача 17 В больного П., возрастом 29 лет, через 2 недели после перенесенного левостороннего острого гнойного среднего отита возникла невыносимая неврологическая боль в левой половине лица и зубах. По ходу первой ветви тройчатого нерву слева выявлено высыпания мелких пузырьков, наповненних прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Отмечается западение левого глазного яблока, сужение глазной щели и зрачка (симптом Горнера). Больной ощущает слабость, сонливость. Температура тела 38.1 градус. В крови - 11.300 мм3 лейкоцитов, гранулоцитов - 78%, ШОЕ - 28 мм/ч. Рентгенологическая картина: нечеткость границ пирамиды височной кости, очаг разрежения костной ткани в области ее верхушки. 1. Поставьте предыдущий диагноз. 2. Объясните происхождение више проведенной симптоматики заболевания. 3. Возможная ли другая клиническая картина при подобной локализации патологического процесса? 4. Назначьте лечение. Задача 18 В больной Ч., возрастом 36 лет, на второй неделе после начала развития правостороннего острого среднего гнойного отита на боковой поверхности шеи под мышцами образовался плотный, резкоболезненый при пальпации инфильтрат, вынужденное положение главы с наклоном в больную сторону (tortіcollіs). Конфигурация сосцеобразного отростка не изменена. Hе контурируеться только верхушка. При движениях главы больная ощущает болезненость в области шеи. Температура тела достигает 38.2 градусов, лейкоцитоз -15600мм3. Hа рентгенограмме картина снижения пневматизации нижнего отдела сосцеобразного отростка, разрушенные на этом равные перегородки между его каморками. 1. Поставьте предыдущий диагноз. 2. Вспомогательные исследовательский приемы в подобных случаях? 3. Возможные следствия этого заболевания? 4. Лечение. Задача 19 Мальчик Ж. 7 лет жалуется на головную боль, общую слабость, потерю аппетита, умопомрачение, шаткость хода, затрудненное и болевое глотание пищи, на 5-и день от начала заболевания появились гнойные выделения из левого уха. Объективно: пульс 118 ударов /мин, ритмический, удовлетворительного наполнения; температура тела достигает 38.9 градусов. Hа коже тела мелкоточечная сыпь. Отоскопия: во внешнем слуховом проходе левого уха гной с незначительной примесью крови и неприятным запахом; субтотальна перфорация барабанной перепонки, слизистая оболочка утолщена, местами наблюдаются небольшие язвы, оголение кости медиальной стенки барабанной пустоты, патологическая ампутация рукоятки молоточка. При исследовании остроты слуха языком и камертонами выявлено комбинированное поражение звукового анализатору. Мезофарингоскопия: слизистая оболочка небных мигдалин, их дужек, мягкого неба яркорозовая, в центре мягкого неба мелкоклеточная сыпь. Лимфоузлы по переднему краю m.sternocleіdomastoіdeus увеличенные. 1. Ваш предыдущий (оториноларингологический) диагноз. 2. Чем объяснить: а) обширность деструктивных поражений анатомических образований среднего уха (барабанной перепонки, молоточка, слизистой оболочки); б) неприятный запах гноя; 3. Механизм появления умопомрачения, шаткость походки, снижение остроты слуха. 4. Вспомогательные методы обследования. 5. Лечение.