Л.М.Беляева, Е.А.Колупаева

1
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.
Л.М.Беляева, Е.А.Колупаева
БелМАПО
Микробно-воспалительные заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих
мест в структуре всех заболеваний у детей и подростков. Распространенность инфекций мочевых путей достаточно велика и на их долю приходится до 80% всех заболеваний органов мочевой системы.
Инфекция мочевых путей (ИМП)– инфекционно-воспалительный процесс в различных
отделах мочевой системы без указания уровня поражения, является групповым понятием и
включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию.
Постановка диагноза «инфекция мочевых путей» возможна только на начальных этапах
обследования, когда выявляются изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), но
нет четких указаний на уровень локализации воспалительного процесса. В дальнейшем такие
пациенты требуют обследования и определения уровня поражения органов мочевой системы,
после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т.д.).
В медицинской литературе широко используется термин «инфекция мочевыводящих путей», который подразумевает воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре, уретре) без вовлечения почечной паренхимы.
ИМП характеризуется наличием различной степени выраженности следующих синдромов: интоксикации (немотивированные подъемы температуры тела, снижение аппетита, бледность кожных покровов, адинамия, диспепсические расстройства), дизурии, болевого абдоминального и мочевого.
В ряде случаев выявляется бактериурия без каких-либо клинических симптомов ИМП, в
связи с этим выделяют понятия асимптоматической и симптоматической бактериурии.
Под симптоматической бактериурией понимают присутствие в моче микроорганизмов
в сочетании с клиническими симптомами ИМП. Асимптоматическая бактериурия, не имея
клинической манифестации, протекает скрыто, является случайной находкой при диспансеризации детей.
Одним из основных диагностических критериев ИМП (а иногда и единственным) является характерный мочевой синдром в виде лейкоцитурии преимущественно нейтрофильного типа
и бактериурии (10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов
одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи; или 103 колоний микроорганизмов одного вида
из 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов из 1 мл мочи,
полученной путем надлобковой пункции).
2
Наиболее значимыми факторами риска развития ИМП у детей являются:

пиелонефрит беременных;

наличие хронических инфекций у матери, особенно урогенитальной патологии;

воспалительные заболевания у девочек (вульвиты, вульвовагиниты);

патологическое течение беременности (особенно гестозы);

наследственная отягощенность по почечной патологии;

наличие болезней обмена у родителей и ближайших родственников;

профессиональные вредности у матери во время беременности.
Последние 4 причины могут привести к неправильной дифференцировке почечной ткани
и аномалиям развития органов мочевой системы, что в последующем может способствовать
инфицированию мочевой системы.
ИМП – инфекционный процесс, развитие и течение которого зависят от особенностей
макроорганизма и свойств микроорганизма. Мочевыделительная система сообщается с внешней средой и поэтому не является стерильной и всегда существует возможность попадания
микроорганизмов в мочевые пути. В условиях нормального функционирования мочевой системы и состояния местной иммунной защиты инфекционный процесс не развивается. При снижении системы иммунитета, а также при проникновении вирулентных микроорганизмов, обладающих способностью адгезироваться на поверхности уроэпителия, развивается воспалительный
процесс.
Пути распространения ИМП. Возбудитель может попадать в органы мочевой системы
тремя путями: гематогенным, восходящим и лимфогенным.
Пиелонефрит
Пиелонефрит (ПН) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание
почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани. Частота ПН зависит от пола ребенка, его возраста. В первые месяцы жизни частота встречаемости ПН среди мальчиков и девочек примерно одинакова, в дальнейшем чаще
встречается ПН у девочек: к 1 году частота ПН у девочек больше в 4 раза, а к 3 годам – в 10 раз.
На первом году ПН встречается намного чаще, чем в старшей возрастной группе: считается, что
в грудном возрасте заболевает столько же детей, сколько в последующие 14 лет жизни вместе
взятые.
Этиология. Наиболее часто при ПН высевается E.coli (по данным различных авторов от
40 до 90% случаев), Klebsiella pneumonie (7-20%), Proteus mirabilis (9-16%), St.aureus (5-14%) и
другие.
Некоторые особенности имеет состав высеваемой флоры при хроническом течении ПН.
Повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых рассматривается и как один из фак-
3
торов хронизации при ПН. В два раза реже выявляется диагностически значимая бактериурия
при хроническом процессе, чем при остром. Кроме этого, увеличивается доля грамположительной флоры, чаще обнаруживаются L-формы бактерий.
Классификация ПН. В настоящее время наиболее часто используемой является классификация, предложенная М.Я.Студеникиным и соавт. в 1980 г. и дополненная В.Г.Майданником
и соавт. в 2002 г.
Классификация ПН
Формы ПН
Активность ПН
Стадия ПН
1.Активная стадия
Инфильтративная
2.Период
обратного Склеротическая
развития симптомов
3.Полная
клиниколабораторная ремиссия
2. Хронический ПН
1.Активная стадия
 первичный не- 2.Частичная клиниколабораторная ремиссия
обструктивный,
клинико вторичный об- 3.Полная
лабораторная
ремиссия
структивный или дизметаболический:
а)рецидивирующий
б)латентный
1. Острый ПН
Функции почек
1.Сохранные
функции почек
2.Нарушение
функции почек
1.Сохранные
функции почек
2.Нарушение
функции почек
3.ХПН
Клиническая картина. Клиническая картина ПН характеризуется наличием симптомов
интоксикации, болевого синдрома, канальцевых нарушений и дизурических расстройств, обусловленных поражением мочевого пузыря при восходящей инфекции.
Начало острого ПН примерно в 80% случаев характеризуется ухудшением общего состояния, появлением вялости, слабости, утомляемости, нарушения сна, возможны жалобы на головные боли. Возникает лихорадка, часто ремиттирующего характера. Симптомы интоксикации
наиболее выражены у детей раннего возраста, возможно развитие нейротоксикоза, появления
менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у
детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. У детей
старшего возраста симптомы интоксикации в большинстве случаев менее выражены, возможны
«беспричинные» подъемы температуры тела на фоне обычного самочувствия.
При осмотре пациентов обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз. Свидетельством вводно-электролитных нарушений, возникающих за счет
вовлечения в патологический процесс интерстиция и канальцев почек, является пастозность
лица (периорбитальная пастозность, припухлость верхних и нижних век), у некоторых – пастозность голеней.
4
Болевой синдром является типичным проявлением ПН. Обычно дети предъявляют жалобы на боли в животе. У детей раннего возраста эквивалентом боли может быть беспокойство, а
у детей старшего возраста боль может локализоваться в поясничной области. Боль, как правило,
тупая, но иногда может быть достаточно интенсивной и ребенок принимает вынужденное положение тела – сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Иногда болевой
синдром слабо выражен и выявляется только при пальпации болезненность в коставертебральном углу, положительный симптом покалачивания.
Выраженность дизурических расстройств обусловлена степенью поражения мочевого пузыря. Проявляется этот синдром в виде учащенного или редкого мочеиспускания, ночного недержания мочи.
У пациентов с ПН мочевой синдром характеризуется наличием лейкоцитурии и бактериурии, но при окклюзии мочеточника на стороне поражения они могут отсутствовать. Лейкоцитурия носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Ведущее значение в диагностике ПН имеют посевы мочи, которые необходимо повторять не менее 3-х раз. Возможна незначительная цилиндрурия за счет гиалиновых, иногда лейкоцитарных цилиндров. Протеинурия, как правило, незначительная, потеря белка составляет менее 1 г/л, является следствием
нарушения реабсорбции белка в проксимальном отделе нефрона. Нередко у детей с ПН отмечается эритроцитурия, обычно это единичные неизмененные. Макрогематурия может быть на
фоне почечной колики или папиллонекроза.
При исследовании клинического анализа крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренная СОЭ. По мере развития процесса нарастает анемия вследствие бактериальной интоксикации. В биохимическом анализе крови выявляется диспротеинемия (гипер-γи гипер-α2-глобулинемия), С-реактивный белок.
Клинические проявления хронического ПН более разнообразны. При обострении рецидивирующего ПН имеют место признаки острого ПН, но обычно все симптомы менее выражены.
В периоде ремиссии заболевание может вообще не проявляться или имеет место только мочевой синдром. При латентном течении заболевание выявляется либо случайно по изменениям в
анализах мочи, либо при развитии признаков почечной недостаточности.
Часто при хроническом ПН у детей и подростков выражены признаки астении: они раздражительны, быстро утомляются, плохо успевают в школе и т.д. Начавшийся в раннем возрасте ПН может приводить к задержке роста и развития.
По мере прогрессирования заболевания и развития нефросклероза происходит нарастающее снижение почечных функций, развивается анемия (в т.ч. и за счет снижения выработки
эритропоэтина) и артериальная гипертензия, формируется хроническая почечная недостаточность. Следует отметить, что повышение артериального давления не характерно для острого
5
ПН. По мере сморщивания почки при хроническом ПН (чаще вторичном) отмечается постепенная тенденция к развитию гипертензии. Синдром ренальной гипертензии относят к одному из
основных, указывающих на прогрессирование хронического ПН, создающие группу высокого
риска развития ХПН.
При хроническом обструктивном ПН выявляюся различные аномалии развития почек и
мочевыводящих путей.
Диагностика. Диагностика острого ПН в старшем возрасте обычно не представляет
трудностей и основывается на характерной клинической картине (лихорадка, боль в боку, дизурия) и лабораторных признаках (лейкоцитурия, бактериурия; лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ).
В протокол обследования пациентов с воспалительными заболеваниями мочевой системы
обязательно включают проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, при необходимости для
уточнения диагноза (врожденные аномалии мочевой системы) –экскреторная урография.
Трудности диагностики в грудном возрасте связаны с преобладанием симптомов общей
интоксикации и невозможностью выявить жалобы больного.
Диагностика хронического ПН основывается на затяжном течении заболевания (более 6
месяцев), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС
вследствие бактериальной инфекции.
При любом течении ПН необходимо провести больному весь комплекс исследований,
направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы.
Лечение. Пациентам с ПН назначается комплексное лечение, которое включает антибактериальные препараты, патогенетическую и симптоматическую терапию.
Большое значение имеет соблюдение определенного режима в зависимости от тяжести
состояния больного и активности процесса. Постельный режим необходим только на острый
период заболевания, при выраженных симптомах интоксикации. По мере исчезновения экстраренальных симптомов режим начинают расширять.
Диета должна быть полноценной, рекомендуется небольшое ограничение белка и соли в
остром периоде заболевания. Целесообразно чередовать растительную (подщелачивающую) и
белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней создавая неблагоприятные условия для роста
и размножения бактерий.
Основой медикаментозного лечения ПН является антибактериальная терапия. При выборе
препарата необходимо учитывать активность его в отношении наиболее часто встречающихся
возбудителей ИМС (табл.1), нефротоксичность, возможность создания высоких концентраций в
6
очаге воспаления (в моче, интерстиции), являться преимущественно бактерицидным препаратом, рН мочи.
Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей
полное подавление активности возбудителя, обычно она составляет около 4 недель со сменой
препарата каждые 7-10 дней. Дозы препаратов среднетерапевтические.
Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через
2-3 дня необходимо сменить антибиотик.
При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно). В период стихания активности ПН препараты больные
получают преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия».
Таблица 1
Микроорганизм
E.coli
Proteus
Этиотропная терапия пиелонефрита
(по Н.А.Коровиной и соавт.,2003; с измен.)
Препараты первого ряда
Альтернативная терапия
«Защищенные» пенициллины
Ко-тримаксазол
Цефалоспорины 2-3 поколения
Фторхинолоны
Препараты налидиксовой кислоты
Карбопенемы
Препараты пипемидиновой кислоты
Аминогликозиды
8-оксихинолоны
Нитрофураны
Карбенициллин
Ко-тримаксазол
«Защищенные» пенициллины
Фторхинолоны
Цефалоспорины 2-3 поколения
Карбопенемы
Препараты налидиксовой кислоты
Аминогликозиды
Препараты пипемидиновой кислоты
Уреидопенициллины
8-оксихинолоны
Цефалоспорины 3 поколения
(другие)
Нитрофураны
Klebsiella
«Защищенные» пенициллины
Цефалоспорины 2-3 поколения
Препараты налидиксовой кислоты
Препараты пипемидиновой кислоты
8-оксихинолоны
Нитрофураны
Staphylococcus
Полусинтетические пенициллины
Цефалоспорины 1-2 поколения
Макролиды пероральные
Линкомицин
Pseudomonas
Карбенициллин
Цефтазидим
Цефтриаксон
Аминогликозиды (гентамицин)
Препараты налидиксовой кислоты
Цефалоспорины 3 поколения
(другие)
Ко-тримаксазол
Фторхинолоны
Карбопенемы
Аминогликозиды
Уреидопенициллины
«Защищенные» пенициллины
Ко-тримаксазол
Аминогликозиды
Макролиды парентеральные
Ванкомицин
Рифампицин
Фторхинолоны
Карбопенемы
Уреидопенициллины
Аминогликозиды (амикацин,
нетромицин)
7
Ко-тримаксазол
Цефалоспорины 3-4 поколения
Enterobacter
Карбопенемы
Уреидопенициллины
Наиболее часто используемыми антибиотиками, применяемыми при стартовой терапии
ПН, являются:

ингибиторзащищенные пенициллины:
-аугментин – 25-50 мг/кг/сут,
-амоксиклав – 20-40 мг/кг/сут;

цефалоспорины 2-го поколения:
-цефуроксим (зинацеф), цефамандол (мандол) – 80-160 мг/кг/сут;

цефалоспорины 3-го поколения:
-цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум) – 75-200 мг/кг/сут
-цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (роцефин) – 50-100 мг/кг/сут;

аминогликозиды:
-гентамицин – 3,0-7,5 мг/кг/сут
-амикацин – 15-30 мг/кг/сут.
В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы. Наиболее часто в этот период используются:

ингибиторзащищенные пенициллины:
-аугментин, амоксиклав;

цефалоспорины 2-го поколения:
-цефаклор (цеклор) – 20-40 мг/кг/сут,
-цефуроксим аксетил (зиннат) – 250 мг/сут;

цефалоспорины 3-го поколения:
-цефтибутен (цедекс) – 9 мг/кг/сут;

производные нитрофурана:
нитрофурантоин – 5-7 мг/кг/сут;

производные хинолона (нефторированные:
-налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) – 60 мг/кг/сут,
-пипемидиновая кислота (палин, пимидель) – 0,4-0,8 г/сут,
-5-НОК (нитроксолин) – 10 мг/кг/сут;

ко-тримоксазол (бисептол) – 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.
8
При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия.
Потенцируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.
Эффективность антибактериальной терапии зависит также и от значения рН мочи
(табл.2), что следует учитывать при выборе препарата.
Таблица 2
Оптимальные величины рН мочи для некоторых антибактериальных препаратов
Значение рН
Препарат
5-6
Налидиксовая кислота, ампициллин, амоксициллин, 5-НОК, нитрофурантоин
6-9
Цефалоспорины, тетрациклины, палин, гентамицин, сульфаниламиды
8-9
Эритромицин, сизомицин
После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.
Отечественным достаточно эффективным уроантисептиком является налидиксовая кислота. Препараты налидиксовой кислоты назначают детям старше 2 лет. Они являются бактериостатиками или бактерицидными в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной
флоре. Механизм действия препарата заключается в ингибиции синтеза ДНК микроба. Налидиксовая кислота активно в отношении грамотрицательных бактерий:E.coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp. После приема внутрь препарат абсорбируется из ЖКТ в высокой степени. Биодоступность составляет 96%. Курс лечения составляет 7-10 дней.
Грамурин обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей старше 2 лет, продолжительность курса – 7-10
дней.
Пипемидиновая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и стафилококки. Назначается коротким курсом – 3-7 дней.
Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны – препараты широкого бактерицидного действия.
Препаратом резерва является офлоксацин, который также выпускается отечественной
промышленностью. Он обладает широким спектром действия: активен в отношении: E.coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, а также .действует и на внутриклеточную флору
(хламидии, микоплазмы). Назначается детям старше 12 лет по 200 мг 2 раза в сутки, а также в
случае неэффективности других уросептиков. Курс лечения – 7-10 дней.
9
Применение бисептола предпочтительно в качестве противорецидивного средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции.
В первые дни заболевания при выраженных симптомах интоксикации пациентам показана
инфузионная терапия, объем и состав которой определяется состоянием больного, показателями гемостаза, диурезом и состоянием функций почек.
Патогенетическая терапия подключается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов, обычно на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокорригирующую и антисклеротическую терапию.
Назначение противовоспалительных препаратов необходимо для подавления активности
воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. С этой целью рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты – ортофен, вольтарен, сургам. Курс лечения составляет 10-14 дней.
При лечении пациентов с пиелонефритом рекомендуется назначать в течение 4 недель
препараты, обладающие антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат
(1-2 мг/кг/сут), β-каротин (1 капля/год жизни) и др. Улучшению микроциркуляции в почках
способствуют трентал, циннаризин, эуфиллин.
Иммунокорригирующая терапия при ПН назначается строго по показаниям:

грудной возраст;

тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; отягощенные синдромом полиорганной недостаточности; обструктивные ПН на фоне рефлюкса, гидронефроза, мегауретера и др.);

длительное (более 1 мес.) или рецидивирующее течение;

непереносимость антибиотиков;

особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к антибиотикам
флора; необычный характер флоры – Proteus, Pseudomonas, Enterobacter и др.).
Пациентам могут быть рекомендованы иммунал, ликопид, реаферон, виферон, циклоферон, лизоцим.
При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты с антисклеротическим действием (делагил) курсом 4-6
недель.
В периоде ремиссии широко используют фитотерапию: противовоспалительным действием обладают зверобой, ромашка, мать-и-мачеха, спорыш; мочегонным – листья брусники, толокнянка, березовые почки, крапива, кукурузные рыльца, шиповник; улучшают регенерацию –
10
почечный чай, пол-пола, спорыш, мята, зверобой, корень солодки; универсальное действие оказывает отвар овса.
Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и поводится, как правило, в амбулаторнополиклинических условиях.
С этой целью назначают: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по
сульфаметоксозолу 1 раз в сутки в течение 4 недель; фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2
недель, затем при нормальных анализах мочи переход на ½ -1/3 дозы в течение 4-8 недель;
назначение одного из препаратов пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты или 8оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.
В схему противорецидивной терапии необходимо включать курсы фитотерапии, которые
назначают на 2 недели каждого месяца. Детям раннего возраста рекомендуется использовать не
сборы трав, а отвар одной из трав.
При лечении пациентов с ПН на фоне дизметаболической нефропатии необходимо проводить соответствующую коррекцию питания и медикаментозную терапию.
Цистит
Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся
нарушением его функции.
Циститом чаще болеют девочки, чем мальчики (в дошкольном возрасте в 3 раза, в школьном – в 4-5 раз). Это обусловлено особенностями анатомо-физиологическими и эндокринной
системы.
Этиология. В этиологии циститов у детей играют роль инфекционные факторы (бактерииальные, вирусные, микотические), химические, токсические, лекарственные и другие.
Предрасполагающими факторами для развития воспалительного процесса в мочевом пузыре являются:

нарушение уродинамики нижних мочевых путей при врожденных и приобретен-
ных заболеваниях мочевой системы;

нарушение барьерной функции эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря;

нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря;

снижение общей реактивности организма.
Инфицирование мочевого пузыря может произойти нисходящим, восходящим, гематогенным и лимфогенным путем. Последние два пути имеют особое значение у новорожденных,
детей грудного и раннего возраста. В большинстве случаев инфицирование происходит восходящим путем.
11
Ведущая роль в развитии циститов принадлежит бактериям. Наиболее часто возбудителем заболевания является E.coli (около 80% случаев). Другими возбудителями являются Staphylococcus spp., Enterococcus, Klebsiella, Proteus.
Основной причиной развития геморрагических циститов являются вирусы.
Неинфекционные циститы могут развиваться в результате обменных нарушений (кристаллурия при дизметаболической нефропатии), лекарственного поражения (цитостатики,
сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества и др.), аллергических реакций и др.
Классификация. В настоящее время пользуются классификацией циститов, предложенной Н.А. Коровиной и соавт.(2001 г.), согласно которой выделяют форму, течение заболевания,
степень распространения воспалительного процесса, морфологические изменения слизистой
мочевого пузыря и наличие осложнений.
Классификация циститов у детей
По форме
По течению
По характеру изменений слизистой
Первичный Острый
Катаральный
Вторичный Хронический:
Буллезный
-латентный
Гранулярный
Буллезнорецидивирующий фибринозный
Геморрагический
Флегмонозный
Гангренозный
Некротический
Инкрустирующий
Интерстициальный
Полипозный
По распространенности
Очаговый:
-шеечный
-тригонит
Диффузный
Наличие
осложнений
Без осложнений
С осложнениями:
-ПМР
-пиелонефрит
-стеноз уретры
-склероз шейки
мочевого пузыря
-уретрит
-парацистит
-перитонит
Клиника и диагностика. Основными синдромами при циститах являются дизурия и мочевой синдром.
Симптомы интоксикации при циститах обычно отсутствуют, но у детей первого года
жизни они могут быть.
При остром и обострении хронического цистита дизурический синдром характеризуется
частыми (поллакиурия) болезненными мочеиспусканиями, болями в области мочевого пузыря,
возможно недержание мочи, а у детей первых месяцев жизни – задержка мочеиспускания.
12
Мочевой синдром представлен лейкоцитурией и эритроцитурией (эритроциты неизмененные) различной степени выраженности, а также бактериурией. Лейкоцитурия имеет нейтрофильный характер.
При приведении УЗИ мочевого пузыря могут быть выявлены косвенные признаки воспалительного процесса: утолщение стенок мочевого пузыря, наличие остаточной мочи.
Основным методом диагностики цистита является цистоскопия, которая позволяет выявить характер изменений слизистой мочевого пузыря
Микционная цистография позволяет диагностировать анатомо-функциональные особенности мочевого пузыря и мочеточников.
Лечение. Лечение цистита должно быть комплексным и включает общее и местное воздействие. Терапия направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома.
В острую фазу заболевания показан постельный режим до стихания дизурических явлений. Рекомендуется общее согревание пациента, на область мочевого пузыря применяется сухое тепло.
Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд,
специй, экстрактивных веществ. Показана молочно-растительная диета, фрукты. После купирования болевого синдрома рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды,
морсы, слабоконцентрированные компоты).
Медикаментозная терапия цистита включает назначение спазмолитических, уросептических и антибактериальных препаратов.
При болевом синдроме используют в возрастных дозах но-шпу, папаверин, баралгин.
Антибактериальная терапия обычно назначается эмпирически до получения результатов
бактериологического исследования мочи. В качестве стартовых препаратов используются пероральные формы ингибитор-защищенных пенициллинов (амоксициллина + клавулановая кислота), альтернативными являются цефалоспорины 2-3 поколений (цефуроксим аксетил, цефаклор,
цефтибутен). При выявлении атипичной флоры показано назначение макролидов, грибов – антимикотических препаратов.
Длительность назначения антибактериальных препаратов определяется состоянием больного, характером микробной флоры, динамикой лабораторных показателей, наличием осложнений воспалительного процесса. Как правило, минимальная продолжительность антибактериального лечения составляет 7 дней.
В качестве уросептиков детям и подросткам с циститами рекомендуется использовать
препараты нитрофуранового ряда (фурагин), нефторированные хинолоны (препараты налидиксовой и пипемидиновой кислот, производные 8-оксихинолина). Заслуживает внимания также
13
назначение фосфомицина (монурала), обладающего широким антимикробным спектром действия.
В остром периоде пациентам рекомендуется назначать фитотерапию. Используют лекарственные растения, обладающие противовоспалительным, антимикробным, дубящим и регенерирующим действием: лист и плоды брусники, кора дуба, зверобой, календула, крапива, матьи-мачеха, подорожник, ромашка, ячмень и др.
Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и обязательно
должна сочетаться с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. В зависимости от
морфологической формы цистита для инстилляций используются различные препараты: водный раствор фурациллина, масло облепихи и шиповника, растворы колларгола и нитрата серебра и др.
После купирования бактериурии пациентам с хроническим циститом рекомендуются курсы фитосборов.
Литература
1. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии
детского возраста. – Киев: Книга плюс. – 2002. - с.
2. Коровина Н.А., Захарова И.П., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики
и лечения пиелонефрита у детей. – М., 2000. – 48с.
3. Крохина С.А., Сукало А.В. Инфекция мочевых путей в детском возрасте (обзор литературы) // Медиц. панорама. – 2004. - №2. – С.42-44.
4.Нефрология
детского
возраста
(под
ред.
акад.
РАМН,
проф.В.А.Таболина,
проф.С.В.Бельмера, проф.И.М.Османова) – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2005. – 712с.
5. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. – СПБ., СОТИС, 1997. – 712с.
6. Царегородцев А.Д., Таболин В.А. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. «Нефрология». – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2003. – 436с.