На правах рукописи - Всероссийский Научный Центр по

На правах рукописи
Сластенко Ольга Анатольевна
ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТА НЕЙРОТРОПНЫХ
ПРЕПАРАТОВ С ПОМОЩЬЮ ОЦЕНКИ ИХ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА
НЕКОТОРЫЕ ПАРАМЕТРЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Старая Купавна – 2013
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Макаров Владимир Александрович
доктор биологических наук, профессор
Коган Борис Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор
медицинских
наук,
профессор,
заслуженный
деятель
науки
РФ,
заведующий
лабораторией
клинической
фармакокинетики
Федерального
государственного бюджетного учреждения
«Научный центр неврологии» РАМН
Сейфулла Рошен Джафарович
доктор биологических наук, начальник отдела
по развитию бизнеса ОАО «Акрихин»
Робакидзе Татьяна Николаевна
Ведущая организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
учреждение
«Научно-исследовательский
институт фармакологии им. В. В. Закусова»
РАМН
Защита состоится «___» ___________ 2013 года в «____» часов на заседании
диссертационного совета Д 217.004.01, созданного на базе ОАО
«Всероссийский научный центр по безопасности биологически активных
веществ» (ОАО «ВНЦ БАВ», 142450, Московская область, Ногинский район, г.
Старая Купавна, ул. Кирова, 23).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОАО «ВНЦ БАВ».
Автореферат разослан «___» ___________ 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Яснецов Виктор Владимирович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Значительный опыт применения в
клинической практике нейротропных препаратов, вопросы выбора и
длительности
приёма
лекарственных
препаратов
у
больных
с
пароксизмальными расстройствами и шизофренией позволяют по-новому
оценить их эффективность и причины резистентности к применению (Robert R.
2007; Цыганов Б. и др., 2009; Белоусова Е.Д., 2010).
Резистентность к лекарственным препаратам может быть обусловлена
непереносимостью, индивидуальными особенностями метаболизма у взрослых,
детей, пожилых и при беременности (Златорунская М.А.,2010; Mouaffak F.,
2010; Коростовцев Д.Д., 2011). Нельзя исключать случаи, когда эффективность
клинического состояния трудно оценить адекватно: у детей, пожилых людей и
при ненамеренном искажении больным клинической картины и др. (Жидкова
И.А., 2010; Галантюк И.Г., и др., 2011; Лобзин С.В. и др., 2011).
Неэффективность лекарственной терапии наблюдается у 20 - 40% больных с
пароксизмальными расстройствами и шизофренией, что ведёт к увеличению
некурабельных случаев (Карлов В.А., 2008; Омельяненко А.А., 2008;
Кирилловских О.Н., 2011).
Применение
антидепрессантов
сопровождается
значительным
количеством фармакорезистентных случаев, до 30% больных (Vezmar S. et. al.,
2009; Медведев И.Л., 2010). Резистентность к современной антипсихотической
терапии наблюдается у 5 - 25% больных шизофренией (Zhang X.Y. et. al., 2005;
Федорова Н.В. и др., 2009; Mouaffak, F., 2010; Zhang, J.P., 2010). При
медикаментозной терапии эпилепсии почти у 40% больных не удаётся
достигнуть полного контроля за припадками, несмотря на высокую
эффективность современных антиэпилептических препаратов (АЭП) (Алборова
М. А., 2011; Мосолов С.Н. и др., 2011; Соболева Д. А и др., 2011).
При эпилепсии лечение начинают с монотерапии препаратом первой
линии выбора на протяжении не менее 3 месяцев после достижения
терапевтической дозы препарата. Оценка эффективности в течение меньшего
периода времени приводит к частой их смене и развитию вторичной
фармакорезистентности (Дубенко А.Е. и др., 2007; Одинцова Г.В., 2011).
Антиэпилептические препараты иногда провоцируют у пациентов побочные
эффекты, которые могут ухудшить качество жизни больных (Базилевич С.Н.
2009; Компаниец О.Г., 2009; Морозова О. С., 2009).
Основными мишенями клинических эффектов психотропных средств
являются различные звенья нейромедиации (рецепторы, системы синтеза,
транспорта, метаболизма) (Подколзин А.А., Гуревич К.Г., 2002; Nutt D.J., 2008).
Имеются данные, которые свидетельствуют о том, что между системой
нейромедиации тромбоцитов и нервных окончаний существует определенное
сходство (Ingum J., Morland J., 1992; Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005).
Характеристики рецепторов нейромедиаторов на тромбоцитах крови
объективно отражают процессы, происходящие в организме больного. В ряде
4
случаев степень экспонирования рецепторов зависит от этапа психического
заболевания и коррелирует с клиническими проявлениями (Мельник Э.В.,1997;
Шушпанова Т. В. и др., 2006; Брусов О.С. и др., 2007).
Особого внимания заслуживают рецепторы периферического типа,
расположенные на тромбоцитах (адренорецепторы, опиатные, имипраминовые,
серотониновые, дофаминовые, бензодиазепиновые, гликопротеиновые и т.д.)
(Белоусов Ю.Б. и др., 2005; Lisman J.E. et. al., 2008; Гусина А.А., 2009).
Имипраминовые рецепторы тромбоцитов могут влиять на агрегацию
тромбоцитов, изменяя тем самым параметры микроциркуляции (Muck
Weymann M., 1996; San Andres M.P., Sicilia D., 1998).
На клеточной поверхности тромбоцитов человека выявлено около
тридцати типов участков рецепторного связывания биологически активных
соединений разной химической природы, в том числе нейромедиаторов ЦНС,
что является основой неспецифической чувствительности тромбоцитов к
нейротропным препаратам (Шушпанова Т. В. и др., 2006; Lisman J.E. et. al.,
2008; Volk D.W. et. al., 2010).
В патогенезе психических и органических расстройств при обострении
часто наблюдаются нарушения функциональной активности тромбоцитов, что
определяет актуальность изучения механизмов их адгезии и агрегации
(Макаров В.А.и др.,2010;Собенников В.С и др.,2010;Степанова Ю.И и др.,2011).
Изменение агрегации тромбоцитов может быть прогностическим
признаком, так как выявляется прямая корреляция между индексом агрегации и
клинической тяжестью заболевания (Кириченко А.А., 2009; Чупахин О.Н., В.А.
Макаров и др., 2011). Это может происходить уже на ранних этапах и при
обострении болезни, что может служить критерием остроты заболевания и
показателем терапевтической эффективности (Савин А.А., 1995; Дуйсебеков
М.М.2009; Катышев А.М.2010; Митина Т.М.2011).
Антифосфолипидные антитела (АФЛ) и волчаночный антикоагулянт
(ВА) могут реагировать с комплексом мозговых липидов, вызывая их
повреждения, проявляющиеся
неврологическими расстройствами в виде
головных болей, приступов эпилепсии, психопатоподобных расстройств,
нарушений мозгового кровообращения (Airmed Dr., 2008; Кондратьева Л. В. и
др. 2010; Макацария А.Д. и др., 2010; Черевкова Е. В. и др., 2011).
Неспецифическая чувствительность тромбоцитов к нейротропным
препаратам (антиэпилептическим, антипсихотическим, антидепрессантам)
была апробирована нами для подбора лекарственных препаратов с помощью
регистрации агрегации тромбоцитов.
Попытки эмпирически подобрать необходимый препарат и дозировку у
больных с пароксизмальными расстройствами и шизофренией нередко
оказываются неуспешными или даже могут ухудшить состояние пациента.
Отработанных методов и единой точки зрения нет в отношения принципов
использования нейротропных препаратов при лечении больных, подход только
эмпирический. Клиническая реальность значительно более многообразна, чем
любая схема подбора нейротропные средств. Больные реагируют на лекарства
различным образом, подбор препаратов происходит во многом методом проб и
5
ошибок, что зачастую приводит к неприятным побочным эффектам (Мосолов
С.Н. 2010, Парахонский А.П. 2010 г.).
Прицельное применение нейротропных препаратов можно использовать
для более совершенного подхода к лечению больных с пароксизмальными
расстройствами и шизофренией.
Целью работы являлось исследование адгезивной и агрегационной
способности тромбоцитов и антикоагулянта волчаночного типа (волчаночный
антикоагулянт - ВА) под влиянием нейротропных препаратов для оптимального
подбора индивидуальной фармакотерапии у больных с пароксизмальными
расстройствами и шизофренией.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности динамики изменения интенсивности агрегации
тромбоцитов in vitro у больных с судорожной и бессудорожной формами
эпилепсии и пациентов с пароксизмальными расстройствами под действием
адреналина с целью подбора эффективного препарата.
2. Выявить воздействие in vitro адреналина, противосудорожных
препаратов, ноотропных и некоторых бензодиазепиновых транквилизаторов на
агрегацию тромбоцитов у больных с пароксизмальными расстройствами и
оценить прогнозируемую индивидуальную эффективность этих препаратов в
процессе лечения.
3. Оценить влияние in vitro противосудорожных препаратов и
нейропептидов (семакса и тиролиберина) на агрегацию тромбоцитов и
состояние сосудов при реоэнцефалографических исследованиях головного
мозга (РЭГ) у больных с ишемическими нарушениями при эпилепсии и у
пациентов с пароксизмальными расстройствами.
4. Изучить воздействие in vitro адреналина и противосудорожных
препаратов, ноотропов, антидепрессантов, нейролептиков, бензодиазепиновых
транквилизаторов на агрегацию тромбоцитов у больных с эпилепсией и
шизофренией, в том числе у пациентов с фармакорезистентными формами
заболевания.
5. Сравнить адгезивно-агрегационные параметры тромбоцитов в
динамике лечения противосудорожными и психотропными препаратами в
различных группах больных с пароксизмальными расстройствами и
шизофренией.
6. Исследовать агрегацию тромбоцитов in vitro и наличие волчаночного
антикоагулянта в фосфолипид - зависимых тестах у больных с эпилепсией и
шизофренией при резистентности к нейротропным препаратам.
Научная новизна работы:
Научная новизна работы заключается в разработке нового подхода
целенаправленного подбора и контроля действия нейротропных препаратов с
помощью регистрации агрегационной способности тромбоцитов. Полученные
6
данные являются обоснованием использования теста индуцированной
агрегации тромбоцитов (ИАТ) для повышения эффективности лечения.
Впервые показано, что у больных с эпилепсией и шизофренией
обнаружение
волчаночного
антикоагулянта
(ВА)
сопровождается
резистентностью к нейротропным препаратам.
Практическая значимость работы
Субъективный подбор в практической деятельности врачей адекватного
нейротропного препарата и его оптимальной дозы может быть дополнен
тестами оценки агрегации тромбоцитов in vitro, что даёт возможность выявить
и снизить количество резистентных больных с пароксизмальными
расстройствами и шизофренией.
Способ подбора позволяет: а) проводить выбор и контроль действия
нейротропных препаратов на тромбоцитах больного in vitro; б) сократить время
подбора этих препаратов; в) даёт возможность предусмотреть возможные
побочные эффекты лечения (переносимость и несовместимость препаратов,
передозировку, резистентность к препаратам и т.п.).
Предлагаемый экспресс – способ позволяет проводить индивидуальный
подбор необходимых препаратов, купирующих приступы у
больных с
пароксизмальными расстройствами и шизофренией в течение 6 месяцев.
Новый подход к индивидуальному подбору лекарственных препаратов в
динамике лечения, а также выявление наличия волчаночного антикоагулянта
позволяет существенно снизить количество трудно поддающихся лечению
больных с эпилепсией и шизофренией.
Положения, выносимые на защиту:
1. Интенсивность агрегации in vitro и адгезии тромбоцитов у больных с
пароксизмальными расстройствами и шизофренией коррелирует с
клинической картиной заболевания и изменена по сравнению со здоровыми
людьми.
2. Индивидуальный подбор медикаментозной терапии у больных с
пароксизмальными
расстройствами
и
шизофренией
целесообразно
дополнительно осуществлять на основе тестирования препаратов in vitro по
воздействию на агрегацию тромбоцитов.
3.
Наличие
волчаночного
антикоагулянта
сопровождается
резистентностью к фармакотерапии у больных с эпилепсией и шизофренией и
проявляется состоянием гиперактивации тромбоцитов.
Личный вклад. Автором проанализированы образцы крови на
индивидуальный подбор нейротропной терапии у больных с эпилепсией и
шизофренией - 920 посещений лечащих врачей, а также: выбор методов
исследования; сравнение с данными литературы; анализ, обработка данных и
обсуждение результатов; производились статистические расчёты. Оформление
диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
7
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации
опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных
ВАК Минобрнауки РФ., а также получен патент на изобретение (Способ
подбора препаратов, купирующих приступы у больных с пароксизмальными
расстройствами. Бюллетень изобретения полезной модели №35. 2000г. - патент
на изобретение № 2160900 от 20-12. 2000г. Сластенко О.А.).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на заседаниях проблемного совета по фундаментальной и
прикладной нейробиологии ФГБУ «Государственного научного центра
социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России
(2010–2011 г.).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 170
страницах машинописного текста, содержит 50 рисунков и 48 таблиц, состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
главы результатов и собственных исследований и их обсуждения, заключения,
выводов, приложения (3 рисунка и 13 таблиц) и списка литературы,
включающего 320 источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с программой данной работы были обследованы образцы
крови у 669 больных с пароксизмальными расстройствами и шизофренией
(рубрика МКБ 10) в возрасте от 3 до 73 лет, во всех изученных случаях были
получены заключения специалистов: неврологов и психиатров, диагностика
больных
осуществлялась
на
основании
клинических,
ЭЭГ
и
реоэнцефалографических (РЭГ) показателей.
Характеристика обследованных больных с эпилепсией
В группу исследования включены больные, которым был поставлен
диагноз специалистами в этой области: Эпилепсия - припадки grand mal
(большие судорожные припадки) - 295 пациентов, Эпилепсия - малые припадки
(petit mal) – 155 человек.
Характеристика обследованных больных с шизофренией
В группу исследования включены больные, которым был установлен
диагноз специалистами в этой области: Шизофрения - 114 больных,
Шизоаффективные расстройства - 105 пациентов.
В І группу исследования включены больные, в том числе пациенты
резистентные к терапии, которым, был поставлен диагноз: Эпилепсия с
большими судорожными припадками 159 пациентов; малые припадки – 90
человек; 66 - диагноз Шизофрения; у 37 - диагноз Шизоаффективные
расстройства, всего 352 человека в возрасте от 30 до 50 лет, у которых изучали
8
воздействие адреналина и нейротропных препаратов на агрегацию in vitro и
адгезию тромбоцитов в зависимости от диагноза, с учётом клинического
состояния на фоне лечения и количества пройденных курсов лечения.
В II группу входили пациенты, которым был поставлен диагноз:
Эпилепсия с большими судорожными припадками - 295; малые припадки -155;
Шизофрения - 114; Шизоаффективные расстройства -105. Всего - 669 человек в
возрасте от 3 до 73 лет, у которых изучали: агрегацию тромбоцитов in vitro;
определённые показатели свёртываемости крови; реоэнцеографические (РЭГ)
исследования; распределение по полу и возрасту.
В группе III представлены больные:
Эпилепсия с большими
судорожными припадками – 44 пациента, Эпилепсия малые припадки -18,
Шизофрения-14, Шизоаффективные расстройства – 5. Всего – 81 человек в
динамике лечения 2, 3 и более раз с положительной или отрицательной
симптоматикой.
Группу IV контрольную составили 50 человек (25 женщин и 25 мужчин
в возрасте от 20 до 55 лет), не страдающих психическими расстройствами и
соматически здоровых, без вредных привычек (курение, алкоголь).
Методы клинического анализа. Выбор и количество тестируемых
препаратов для исследования всегда предлагался лечащим врачом больного.
Список препаратов при необходимости контроля лечения мог состоять из
получаемых больным препаратов, а также предполагаемых для замены
препаратов (за одно исследование, имелась возможность, получить
информацию от 7 до 24 препаратов).
В предпринятой работе резистентность к терапии была выражена в
отсутствии
клинического эффекта 2-х курсов лечения нейротропными
препаратами с различной химической структурой, и разным механизмом
действия, длительностью лечения от 4-х недель до 3 месяцев.
В настоящем исследовании была использована шкала оценки
психического статуса (Present state examination - PSE) для оценки тяжести
психических нарушений. Каждый симптом оценивается на основании
наблюдения за больным и его самоотчета по 3 градациям тяжести (0 "отсутствует", 1 - "имеется в умеренной форме", 2 - "имеется в тяжелой
форме").
В данной работе использована шкала общего клинического впечатления
(Clinical Global ImpressionScale - CGI. Шкалу CGI используют после
клинической оценки состояния больного (сравнивают результаты оценки перед
началом лечения и после завершения этапа или всего курса лечения).
Алгоритм исследования
1. Выбор нейротропного препарата из списка лечащего врача, с помощью
тестирования in vitro и предоставление результатов этого тестирования врачам
консультантам у больных с пароксизмальными расстройствами и шизофренией.
2.Тестирование in vitro в себя включало: выбор нейротропного препарата
и контроль в динамике лечения с помощью адреналин - агрегации тромбоцитов.
9
3. Определение адгезии тромбоцитов и реоэнцефалографических
показателей (РЭГ), как подтверждающие исследования в динамике лечения.
4. Выявление волчаночного антикоагулянта у больных эпилепсией и
шизофренией с резистентностью к терапии.
5. Повышение эффективности субъективного подбора в практической
деятельности врачей необходимого нейротропного препарата и его
оптимальной дозы может быть дополнен тестами in vitro на агрегометре.
Используемые вещества. В качестве исходного индуктора
агрегационной
активности
тромбоцитов
использовали
параметры
агрегатограммы, полученные под действием адреналина в конечной
концентрации 110-4М (это соответствует 35-50% интенсивности агрегации
тромбоцитов у соматически здоровых пациентов).
В работе применялись стандартные водные растворы нейротропных
препаратов (антипсихотические: галоперидол – р-р 0,5% (Германия), мажептил
–1% р-р (Франция), неулептил – р-р 4% (Франция), пипортил (Piportil) - р-р 4%
Франция), пропазин 2,5% р-р (Россия), рисполепт р-р 0,1% (Бельгия),
флюанксол капли 100мг/мл (Дания), хлорпротиксен – р-р 2,5% (Чешкая
Республика), эглонил – 0.5% р-р (Франция), антидепрессанты: анафранил р-р
1,25% (Швейцария), людиомил 1,25 % р-р (Швейцария), мелипрамин р-р 1,25%
(Венгрия), антиэпилептические: ацедипрол - вальпроевая кислота и её соли,
транквилизаторы: реланиум
р-р 5% (Польша), феназепам 0,1 % р-р
(Хабаровск), нейропептиды: семакс 0.1% р-р (Москва), тиролиберин 0.5% р-р
(Москва), которые была использованы нами для подбора индивидуальной
терапии с помощью тестов агрегации тромбоцитов.
Методики оценки параметров агрегации, адгезии и волчаночного
антикоагулянта.
1. Использовался аналитический метод агрегации тромбоцитов (in vitro)
по Born G. V.P. на всех этапах, с помощью которого регистрировали:
а) агрегацию тромбоцитов при добавлении физиологического раствора.
б) агрегацию тромбоцитов при добавлении адреналина в конечной
концентрации 1·10-4 М.
в) агрегацию тромбоцитов при добавлении нейротропных препаратов.
2. В группе больных с ишемическими нарушениями при эпилепсии и
пациентов с пароксизмальными расстройствами дополнительно регистрировали
показатели реоэнцефалографического исследования (РЭГ).
3. Исследовалась адгезия тромбоцитов к стеклянным шарикам по методу
Hellem A. G. с помощью колонки со стеклянными шариками, в динамике
лечения рекомендованными и протестированными in vitro нейротропными
препаратами при одновременной регистрации агрегации тромбоцитов in vitro у
больных с эпилепсией и шизофренией.
4. В фосфолипид - зависимых тестах у больных эпилепсией и
шизофренией определялся волчаночный антикоагулянт (ВА), проводились
скрининг - тесты, метод Austen D.E.G., Rhymes J. L., также использованные в
10
модификации у некоторых авторов, включая коррекционный тест переноса.
Проводилась статистическая обработка полученных данных. Для
проведения типовых статистически расчётов полученные результаты
обрабатывались при помощи электронной таблицы Excel. В качестве пакетов
статистических программ использовался свободно распространяемый пакет
EpiInfo 5.0, рекомендованный ВОЗ для использования в медико-биологических
исследованиях (дистрибутив взят с сайта www.cdc.gov центра слежения по
заболеванию и смертностью, США, г. Атланта).
Критерии клинического эффекта в процессе лечения.
Варианты кривых агрегации тромбоцитов in vitro представлены на рис.№1.
50%
1. агрегация тромбоцитов (норма 30-50%)
40%
агрегация тромбоцитов %
2.сниженная агрегация тромбоцитов
3.обратимая агрегация тромбоцитов
30%
20%
4.низкая агрегация тромбоцитов
10%
5.агрегация тромбоцитов поддействием физиологического р-ра
0%
0
2
4
6
8
10
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
59
6.ингибирование агрегации тромбоцитов
-10%
минуты
Рисунок № 1 Варианты кривых агрегатограммы.
1. адреналин - агрегация тромбоцитов (типичная необратимая реакция) –30-50 % норма.
2. адреналин - агрегация тромбоцитов - сниженная агрегация (отсутствие 2-ой волны)
3. адреналин - агрегация тромбоцитов - обратимая реакция
4. адреналин - агрегация тромбоцитов - низкая реакция
5. агрегация тромбоцитов под действием физиологического раствора - низкая реакция
6. ингибирование адреналин - агрегации тромбоцитов
При подборе нейротропных препаратов на агрегометре выбирались
наиболее эффективные препараты для конкретного больного, при этом, было
замечено, что положительная динамика лечения, при курсовом применении
выбранных препаратов in vitro сопровождалась улучшением клинического
состояния пациента и нормализацией сниженной адреналин - агрегации
тромбоцитов (Рис№2,3, кривая№1).
В работе (1 этап - контроль лечения) были проанализированы больные с
пароксизмальными расстройствами и шизофренией, у которых определяли
индуцированную агрегацию тромбоцитов в плазме in vitro после добавления в
неё адреналина.
11
адреналин-агрегация тромбоцитов
%
50%
40%
1. адреналин-агрегация (30-50%) - сочетается с
положительной динамикой лечения
30%
20%
2.сниженная адреналин-агрегация - сочетается
с отрицательной динамикой лечения
10%
0%
0
2
4
6
8
10
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
59
минуты
-10%
Рисунок № 2 Динамика изменения адреналин - агрегации тромбоцитов в
процессе лечения тестированными препаратами in vitro (контроль лечения).
1. адреналин - агрегация тромбоцитов при положительной клинической динамике лечения (типичная
необратимая реакция) –30-50 % норма.
2. адреналин - агрегация тромбоцитов при отрицательной клинической картине лечения (сниженная
агрегация - отсутствие 2-ой волны).
В проведённой работе (2 этап- подбора нейротропных препаратов) были
проанализированы больные с пароксизмальными расстройствами и
шизофренией, у которых определяли агрегацию тромбоцитов в плазме in vitro
после добавления в неё исследуемого нейротропного препарата.
30%
1. агрегация тромбоцитов (15-28% - норма)
агрегация тромбоцитов %
25%
20%
2.обратимая агрегация тромбоцитов
15%
10%
3.низкая агрегация тромбоцитов
5%
0%
0
-5%
2
4
6
8
10
13
15
17
19
21
23
25
27
29
4.ингибирование агрегации тромбоцитов
31
33
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
59
минуты
Рисунок № 3 Динамика изменения индуцированной нейротропными
препаратами агрегации тромбоцитов, в процессе лечения тестированными
препаратами in vitro.
1. индуцированная агрегация тромбоцитов под действием нейротропного препарата (15- 28 % норма).
2. индуцированная агрегация тромбоцитов под действием нейротропного препарата - обратимая реакция
3. индуцированная агрегация тромбоцитов под действием нейротропного препарата - низкая реакция
4. индуцированная агрегация тромбоцитов под действием нейротропного препарата - ингибирование
агрегации тромбоцитов (отсутствие агрегация тромбоцитов сочетается с отрицательной динамикой в
ходе лечения)
На рисунке №3 показаны закономерные изменения агрегации
тромбоцитов in vitro в динамике лечения больных с шизофренией и
пароксизмальными расстройствами. Препараты, вызывающие нормализацию
агрегации тромбоцитов (15- 28 % норма) в условиях in vitro при клиническом
применении приводят к улучшению состояния (кривая №1), а кривые №2,3,4 - к
ухудшению клинического состояния этих больных (Рис.№3).
12
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Подбирались наиболее эффективные препараты конкретному больному in
vitro на агрегометре, при этом, было замечено, что нормализация
интенсивности агрегации тромбоцитов сопровождалась улучшением состояния
при курсовом лечении выбранными нейротропными препаратами.
На основе подбора на агрегометре in vitro нейротропных препаратов была
рекомендована соответствующая выбору медикаментозная терапия, которая
представлена ниже на рисунке:
адреналин-агрегацияи %
Пример: Адреналин-агрегация тромбоцитов in vitro при 1 посещении
составляла -5,04±2,10% на фоне получаемой терапии, что соответствовало
отрицательной динамике лечения. Из протестированных препаратов в группе
больных с шизофренией был подобран галоперидол (Германия), в динамике
лечения которым, увеличилась адреналин-агрегация тромбоцитов до 38,00 %,
что коррелировало с положительной динамикой клинических проявлений
заболевания у этих пациентов (критерий Стьюдента - р=0,026).
50
40
30
20
10
0
-10
Рис. № 4 Изменение in vitro интенсивности адреналин-агрегации
тромбоцитов в процессе лечения под действием галоперидола, 2 посещение.
Из рисунка видно, что после курса лечения галоперидолом (Германия)
положительная динамика лечения сочеталась с нормализацией адреналинагрегации тромбоцитов, т.е. соответствует норме (30-50%).
140
количество больных с
эпилепсией
120
100
80
60
40
20
0
пониженная(0-25)
адреналин-агрегация %
норма(30-50)
повышенная(55-80)
Рис. № 5 Распределение больных с эпилепсией по результатам воздействия
на адреналин-агрегацию тромбоцитов in vitro в I группе.
13
60
количество больных
с шизофренией
50
40
30
20
10
0
пониженная (025)
норма (30-50)
адреналин-агрегация %
повышенная (5580)
Рис. № 6 Распределение больных с шизофренией по результатам
воздействия на адреналин-агрегацию тромбоцитов in vitro в I группе.
Таблица № 1
Распределение больных с эпилепсией по результатам воздействия на
адреналин-агрегацию тромбоцитов in vitro в I группе.
адреналин-агрегации % (30-50%норма)
диагноз
0
9
6
15
эпилепсия большие судорожные
эпилепсия малые приступы
всего
5 10 15 20 25 30 35 40
16 14 20 19 11 11 14 10
9 7 10 9 7 7 11 5
25 21 30 28 18 18 25 15
45 50 55 60 65 70 80 всего
12 10 5 2 5
1 159
9 3 5 1 1
90
21 13 10 3 6 1 1 249
Таблица № 2
Распределение больных с шизофренией по результатам воздействия на
адреналин-агрегацию тромбоцитов in vitro в I группе.
адреналин-агрегации % (30-50%норма)
диагноз
0 5 010 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 80 всего
3 3 5 5 3 2 5 3 3 2 1 1 1
37
5 8 4 4 7 11 4 2 7 6 4 3
1
66
8 11 9 9 10 13 9 5 10 8 5 4 1
1
103
шизоаффективные расстройства
шизофрения
всего
Из таблиц №1,2 и на графиках №3,4 видно, что достоверных различий
адреналин-агрегации тромбоцитов в зависимости от диагноза не обнаружено.
сочетанное заболевание (киста головного мозга)
без препаратов на момент проведения анализа
очень редкие приступы
ремиссия после подбора препаратов
положительное, ремиссия после подбора препаратов
обострение, учащение приступов
отрицательное
слабоположильное
положительное, ремиссия
0
0,5
1
1,5
2
средняя величина адреналин-агрегации тромбоцитов
2,5
Рис № 7 Средняя величина адреналин-агрегации тромбоцитов in vitro в
зависимости от тяжести клинического состояния больных в І группе.
14
Показано, что адреналин-агрегация тромбоцитов in vitro снижается при
отрицательной клинической картине у больных с пароксизмальными
расстройствами и шизофренией и статистически достоверна – р<0,001 по
критерию Стьюдента (рис. № 1,2,3,4,5 табл. № 1,2).
У больных с и пароксизмальными расстройствами и шизофренией
нормализация
агрегационной
активности
наступала
вследствие
предотвращения прогрессирования «тромбоцитопатии потребления».
Динамика изменений in vitro агрегации и адгезии тромбоцитов у
больных с пароксизмальными расстройствами и шизофренией в процессе
лечения нейротропными препаратами.
В настоящей работе интенсивность агрегации тромбоцитов (норма: 3050%) и адгезии (норма: 50-70%) у больных с эпилепсией и шизофренией
изменена по сравнению со здоровыми людьми и коррелирует с клинической
тяжестью состояния, после курса лечения рекомендованными препаратами
наблюдалось снижение адгезии и нередко ее стабилизация до нормы.
Адгезия тромбоцитов фиксировалась до и после курса лечения
выбранными нейротропными препаратами in vitro на агрегометре, что было
использовано для дополнения данных агреготограмм.
У исследуемых больных с эпилепсией и шизофренией в процессе лечения
происходило повышение интенсивности агрегации тромбоцитов в крови,
изначально сниженной при 1-ом посещении и снижение адгезии тромбоцитов
т.к. она была изначально повышенной (отрицательная – корреляционная связь).
Пример: Адгезия тромбоцитов при 1-ом посещении составляла 81%, что
соответствовало отрицательной клинической картине лечения. Из
протестированных препаратов в группе больных шизофренией был подобран
р-р флюанксола (Дания), при курсовом применении, которого уменьшение
адгезии происходило с 81% до 67% (р=0,006) по критерию Стьюдента, а
увеличение адреналин-агрегации тромбоцитов с 20% до 40%.
10
адгезия тромбоцитов %
5
0
-5
-10
-15
-20
-25
Рис. № 8 Изменение адгезии тромбоцитов в процессе лечения
рекомендованным флюанксолом
Действие флюанксола (Дания) на адгезию тромбоцитов проявлялось в
уменьшении адгезии и увеличении адреналин-агрегации тромбоцитов.
15
Снижение агрегации тромбоцитов, по-видимому, связано с тем, что
наиболее активные тромбоциты потребляются, образуя внутрикапиллярные
микротромбы. Поэтому снижение агрегации тромбоцитов в этой ситуации
свидетельствуют об интенсивности ухода тромбоцитов в клеточные
микротромбы.
Причиной снижения агрегации тромбоцитов, возможно, также является
развитие тромбоцитопатии потребления, за счёт хронического повреждения
тромбоцитов в процессе активации.
Одновременная регистрация показателей агрегации тромбоцитов и
реоэнцефалографического исследования (РЭГ) в группе больных с
ишемическими нарушениями при эпилепсии и пациентов с
пароксизмальными расстройствами.
В день взятия и проведения анализа подбора нейротропных препаратов in
vitro больному снимали и показатели реоэнцефалографического исследования
(РЭГ) т.е. фоновый уровень (без препарата) и с нагрузкой (с препаратом).
Сотрудниками отделения, было, исследовано состояние сосудов при
реоэнцефалографических исследованиях головного мозга (РЭГ) у больных с
ишемическими нарушениями при эпилепсии и у пациентов с
пароксизмальными расстройствами.
При
сопоставлении
результатов
использовали
3
параметра:
интенсивность агрегации тромбоцитов под действием адреналина in vitro (в
качестве внутреннего стандарта), реоэнцефалографию и результаты
клинических исследований. Исходным был контроль при инкубации с
адреналином (in vitro); т.е. фоновый уровень, по которому можно судить о
функции тромбоцитов и терапевтической эффективности на данный момент.
40
адреналин- агрегация
тромбоцитов %
35
30
25
20
15
7
10
5
0
отрицательный
слаб полож
показатели реэнцеографические (РЭГ)
полож. , ремиссия
Рис. №9 Средний показатель РЭГ в зависимости от успешности лечения
больных с ишемическими нарушениями при эпилепсии и пациентов с
пароксизмальными расстройствами.
Из рисунка видно, что изменение адреналин-агрегации тромбоцитов in
vitro прямо пропорционально результатам РЭГ исследований. Достоверные
различия получились при отрицательном исходном клиническом состоянии
пациентов и положительной динамике лечения по критерию Стьюдента.
16
средний возраст больных
Влияние in vitro адреналина и нейротропных препаратов на агрегацию
тромбоцитов в зависимости от тяжести клинического течения у больных, в
том числе пациентов резистентных к традиционной терапии в группе ІI.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
муж чины
некурабельные
больные
муж чины
нерезистентностные к
терапии
ж енщины
некурабельные
больные
ж енщины
нерезистентностные к
терапии
Рис. №10 Взаимосвязь возраста и пола при резистентности к терапии у
больных с эпилепсией и шизофренией.
Из графика следует, что резистентность к терапии наблюдается чаще у
пациентов более молодого возраста и при делении по полу достоверно
сохраняются в обеих группах (р=0,03 по критерию Стьюдента).
14
12
10
количество
больных
8
6
4
2
норма
0
0-10%
10-20%
20-30%
30-40%
адреналин-агрегация
тромбоцитов %
эффективная терапия
40-50%
резистентность к терапии
50-70%
70% и
более
Рис № 11 Распределение адреналин-агрегации тромбоцитов in vitro в группе
резистентных и нерезистентных к терапии больных с эпилепсией и
шизофренией.
На графике показано, что невосприимчивость к терапии и снижение
адреналин-агрегации тромбоцитов у больных с эпилепсией и шизофренией
наблюдается в большинстве случаев при обострении заболевания.
Таблица № 3
Влияние адреналин-агрегации тромбоцитов in vitro на резистентность к
терапии у больных с эпилепсией и шизофренией
агрегация %
резистентность к терапии (*)
нет резистентности к терапии
всего
M
29,8
37,4
33,7
N
39
40
79

m
15,5
12,4
14,4
2,4
1,9
1,6
17
Из таблицы № 3 и рис. №10 видно, что у резистентных к терапии
больных с эпилепсией и шизофренией происходит в среднем снижение
величины адреналин-агрегации тромбоцитов in vitro, вероятно, за счёт развития
«тромбоцитопатии потребления» (р=0,019 по критерию Стьюдента).
У больных с эпилепсией и шизофренией в группе с резистентностью
чаще встречаются малые величины агрегации, т.е. низкие показатели.
В проведённой работе у больных с пароксизмальными расстройствами
имелась достоверная обратная – 0,415 корреляционная связь (р=0,009) между
количеством тромбоцитов и адреналин-агрегацией тромбоцитов in vitro. У этих
пациентов количество тромбоцитов до лечения коррелировало со степенью
тяжести заболевания (р=0,032).
полож ительный
29,2%
отрицательный
70,8%
Рис. №12 Наличие волчаночного антикоагулянта у больных с эпилепсией и
шизофренией.
резистентность к
терапии
Из круговой диаграммы следует, что носительство волчаночного
антикоагулянта отмечено у 29% больных с эпилепсией и шизофренией.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
отрицательный
волчаночный антикоагулянт
положительный
Рис. № 13 Частота встречаемости резистентности к терапии у больных с
эпилепсией и шизофренией в зависимости от носительства волчаночного
антикоагулянта (р<0,001 по критерию Стьюдента).
Относительный прогноз резистентности к терапии у больных с
эпилепсией и шизофренией с наличием волчаночного антикоагулянта по
сравнению с больными без волчаночного антикоагулянта - 2,44. 95%
доверительные границы относительного риска – от 1,69 до 3,52.
Таким образом, носительство ВА повышает риск развития устойчивости к
лечению примерно в два с половиной раза.
Прослеживается корреляция наличия волчаночного антикоагулянта (ВА)
с активностью основного заболевания.
Для оценки прогностической ценности определения ВА также построили
линейную регрессионную модель, в рамках которой резистентность к лечению
будет предсказываться по другим характеристикам, таким как: тяжести
клинического состояния больного, полу, возрасту и величине адреналинагрегации тромбоцитов in vitro.
18
Таблица № 4
Коэффициенты линейной регрессионной модели прогнозирования
резистентности к лечению по указанному набору параметров.
нестандартизированный ошибка стандартизированный
коэффициент (B)
Std. Error
коэффициент ()
коэффициент (сonstant)
ВА
адреналин-агрегация in vitro
возраст
тяжесть клинического
состояния
пол
1,4268
-0,4597
0,0051
0,0086
0,3205
0,1211
0,0036
0,0038
-0,3930
0,1479
0,2221
0,0172
0,1173
0,0258
0,0999
0,0674
0,1171
Unstandardized Coefficients (B) – нестандартизированный коэффициент StandardizedCoefficients () –
стандартизированный коэффициент
В соответствии с этой моделью ожидаемая резистентность к лечению рассчитывается по
формуле 1,4268-0,4597XВА+0,0051X агрегацию тромбоцитов под действием адреналина in vitro +
0,0086XВозраст+0,0172XСостояние+0,1173XПол.
Из таблицы № 4 следует, что ВА – фактор риска в полтора раза более
сильный, чем все остальные, независимые от него факторы риска, вместе
взятые.
Таким образом, у больных с эпилепсией и шизофренией при наличии
волчаночного антикоагулянта в 1,5 раза чаще развивается резистентность к
традиционной терапии.
Динамика изменений in vitro агрегации тромбоцитов больных в
процессе лечения нейротропными препаратами, в группе III, в том числе у
пациентов резистентных к терапии.
В группе III были представлены больные – 81 человек, у которых изучали
особенности динамики изменения тяжести клинического состояния в ходе
лечения при подборе тестированными in vitro нейротропными препаратами на
агрегометре.
эмп ирич ес кий п одбор
эффек тивность 26%
п одбор н а аг рег ометре
резистентность 36%
резис тентнос ть 74%
резистентность 74%
эффек тивность 64%
Рис. № 14 Резистентность к терапии у больных с пароксизмальными
расстройствами и шизофренией при эмпирическом и инструментальном
подходе.
19
На графике №13 показано, что
резистентность при эмпирическом
подборе составила 74% , а при подборе на агрегометре -36%.
Подбор на агрегометре в динамике лечения нейротропными препаратами
у резистентных к терапии больных с эпилепсией и шизофренией позволил
повысить эффективность лечения на 38%.
Некурабельным больным с эпилепсией и шизофренией группы III,
которым не удавалось подобрать в динамике лечения терапию, при подборе
нейротропных препаратов тестированными in vitro на агрегометре, было
рекомендовано провести анализ на обнаружение волчаночного антикоагулянта
(ВА), который мог быть причиной резистентности к терапии.
В ходе комплексного лечения вышеперечисленных больных на основе
носительства ВА, обнаруженного в различных фосфолипид - зависимых тестах,
к традиционной терапии было рекомендовано добавить антиагреганты под
влиянием, которых отмечается положительное влияние на тромбоцитарный и
плазменный
гемостаз.
Назначение
антитромбоцитарных
средств
(ацетилсалициловая кислота, трентал) для улучшения микроциркуляции и
подавления тромбоцитарной активности продолжительностью от 2 до 5 лет в
постоянном или прерывистом режиме, позволило в указанный период
наблюдений
значительно снизить количество случаев резистентности к
нейротропным препаратам.
Таким образом, у больных с ВА назначение наряду с нейротропными
препаратами антиагрегантов позволило снизить активность тромбоцитов и
приводило к устранению резистентности к терапии в группе III.
Основная задача состояла в следующем: найти из тестированных
нейротропных препаратов in vitro те, которые бы нормализовали бы
агрегационную способность тромбоцитов у больных с эпилепсией и
шизофренией. Нормализация агрегационной активности происходила за счёт
защищённости новых популяций тромбоцитов in vivo отобранным препаратом,
от развития приобретённой тромбоцитопатии потребления.
Подводя итог, с достаточным основанием можно утверждать, что у
больных с пароксизмальными расстройствами и шизофренией прослеживается
определённый параллелизм между изменением агрегации тромбоцитов in vitro
и активностью патологического процесса. Отражением этого процесса
являются нарушения агрегации и адгезии тромбоцитов, а нередко и
повышенный риск тромбообразования.
В патогенезе заболевания у больных с эпилепсией и шизофренией
обнаружение
волчаночного
антикоагулянта
формировало
состояние
гиперактивации тромбоцитов, которое предрасполагает к развитию
гиперкоагуляции и дальнейшего микротромбообразования.
Таким образом, результаты данной работы дают возможность более гибко
подбирать индивидуальную терапию и за счёт этого: повысить эффективность и
контроль фармакотерапии, особенно у больных резистентных к лечению форм,
предусмотреть возможные побочные последствия; а также сократить время
подбора нейротропных препаратов.
20
ВЫВОДЫ
1.У больных с эпилепсией при приступах и, особенно при обострении
или учащении приступов чаще были отмечены низкие величины адреналинагрегации тромбоцитов in vitro (норма 30-50%), у небольшой группы пациентов
наблюдалось увеличение агрегации тромбоцитов in vitro под действием
адреналина до 55-80%, что также коррелировало с клиническим тяжестью
пациентов (р<0,001).
2. Препараты, вызывающие нормализацию адреналин-агрегации
тромбоцитов в условиях in vitro при клиническом применении приводят к
улучшению состояния у больных с эпилепсией и пароксизмальными
расстройствами при этом у части больных наступала полная ремиссия
заболевания. На фоне ремиссии с отменой медикаментозного лечения
сохранялись показатели адреналин-агрегации тромбоцитов in vitro,
соответствующие физиологической норме. Восстановление величины
агрегации тромбоцитов in vitro под действием нейротропных препаратов
сочетается
с
улучшением
клинического
состояния
больных
с
пароксизмальными расстройствами.
3. Динамика изменения величины адреналин – агрегации тромбоцитов in
vitro в процессе лечения противосудорожными препаратами и нейропептидами
(семаксом
и
тиролиберином)
сочетается
с
показателями
реоэнцефалографических исследований у больных с ишемическими
нарушениями при эпилепсии и пациентов с пароксизмальными расстройствами.
4. Индивидуальный подбор нейротропных препаратов с помощью
сравнительной оценки агрегации тромбоцитов in vitro при инкубации с
предполагаемыми для лечения препаратами эффективен у
больных с
эпилепсией и шизофренией, подбор на агрегометре в динамике лечения
нейротропными препаратами у резистентных к терапии пациентов позволил
повысить эффективность лечения на 38%.
5. Нормализация агрегации тромбоцитов in vitro и их адгезии у
пациентов с эпилепсией и шизофренией коррелирует с улучшением
клинического состояния в динамике лечения.
6. Обнаружение ВА у больных с эпилепсией и шизофренией при
резистентности к нейротропным препаратам сочетается с нарушением
величины агрегации тромбоцитов in vitro.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с эпилепсией и шизофренией рекомендуется проводить
индивидуальный подбор препаратов и осуществлять контроль эффективности с
помощью теста индуцированной адреналином агрегации тромбоцитов.
2. В случае резистентности к терапии у пациентов с эпилепсией и
шизофренией
необходимо
лабораторное
определение
волчаночного
антикоагулянта с помощью коагуляционных тестов с целью дополнительного
подбора препаратов устраняющих нарушения свёртываемости крови.
21
3. Больным с эпилепсией и шизофренией при резистентности к лечению и
наличии волчаночного антикоагулянта в крови требуется дополнительно
назначать ацетилсалициловую кислоту наряду с нейротропными препаратами.
Благодарности:
Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в выполнении
диссертационного исследования академику РАМН Г.В. Морозову, д.м.н. Л.М.
Асановой, к.м-ф.н. С.В. Симакову (ФГБУ ГНЦС и СП им. В.П. Сербского); д.фм.н. А.Н. Герасимову (кафедра медицинской информатики и статистики), д.м.н.
А.Л. Мищенко ( I МГМУ им. И.М. Сеченова).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Сластенко О.А. Коган Б.М., Асанова Л.М. / Изменение функциональной
активности тромбоцитов при эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии
им. С. С. Корсакова. – 1998. – Т. 98, № 7. – С. 43–44.
2. Сластенко О.А. / Способ подбора препаратов, купирующих приступы у
больных с пароксизмальными расстройствами // Бюллетень Роспатента
«Изобретения. Полезные модели» – 2000г. №35, (патент на изобретение №
2160900 от 20.12.2000 г.).
3. Морозов Г.В., Семёнова Н.В., Сластенко О.А., Мищенко А.Л. / Влияние
психотропных препаратов на агрегацию тромбоцитов у больных эпилепсией //
Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2004. – Т. 104,
№11. – С. 60–61.
4. Сластенко О.А. / Способ подбора лекарственных препаратов, купирующих
приступы у больных с психическими расстройствами, в том числе пациентов с
резистентными состояниями // Медицинские науки. – 2005. – №3. – С. 67–76.
5. Морозов Г.В., Нахаев В.И., Сластенко О.А. / Селекция психотропных
препаратов in vitro на основе их влияния на агрегацию и адгезию тромбоцитов у
больных с нервно-психическими расстройствами до лечения повышает
положительный результат терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. –
2007. – Т. 9, №3. – С. 7–13.