Лечение и реабилитация детей и подростков с системными

Опубликовано в журнале «Медицинская панорама», №3, 2008. – С.3-6.
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С СИСТЕМНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
БЕЛЯЕВА Л.М., ХРУСТАЛЕВА Е.К., КОЛУПАЕВА Е.А., ЧИЖЕВСКАЯ И.Д.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
К числу актуальных и сложных проблем медицины относят системные заболевания
соединительной ткани (СЗСТ), основными представителями которых являются ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), системная красная волчанка (СКВ) и системный склероз (СС) [6, 8, 17, 26, 28, 32]. Эти заболевания характеризуются большим спектром клинических проявлений и вариабельностью течения, поражением многих систем организма, в
том числе опорно-двигательного аппарата, что часто приводит к ранней инвалидности [9,
25, 41, 44, 47, 55]. Между тем, вопросы реабилитации детей и подростков с СЗСТ недостаточно разработаны [6, 27].
Специфика реабилитации таких пациентов обусловлена тем, что они продолжают
расти и развиваться на фоне тяжелых прогрессирующих поражений многих органов [37,
38, 49]. В связи с этим задачи реабилитации детей и подростков с этой патологией включают в себя: 1) сохранение и восстановление функциональных возможностей пораженных
органов и систем (прежде всего опорно-двигательного аппарата); 2) предупреждение рецидивов болезни; 3) оказание психологической помощи; 4) социальную адаптацию пациентов; 5) профессиональную ориентацию.
На основе многолетнего наблюдения за пациентами с ЮРА, СКВ и СС, которые
находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении 4-й городской детской клинической больницы г. Минска, нами накоплен определенный опыт их лечения и
реабилитации.
Система реабилитации детей и подростков с СЗСТ включает комплексную медикаментозную терапию, направленную на поддержание длительной ремиссии заболевания и улучшение качества жизни пациентов, физиотерапию, массаж и ЛФК, психотерапевтическую помощь.
Нами проведен анализ лечения и реабилитации 60 детей и подростков с СЗСТ (20 с
СС, 30 с ЮРА и 10 с СКВ). Медикаментозная терапия состояла из базисной и симптоматической. Препаратом выбора базисной терапии при ЮРА являлся метотрексат, который
назначался длительно (до 1,5-2 лет) в дозе 5-10 мг в неделю. Этот иммуносупрессивный
1
препарат предупреждает развитие рецидивов болезни. Всем детям с СС в качестве базисного препарата назначался Д-пеницилламин (купренил) в дозе 6-10 мг/кг массы тела в
сутки, который обладает антифиброзным, противовоспалительным и иммуносупрессивным действием [8, 9, 17, 32]. В качестве базисного препарата при СКВ использовался
преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки (в зависимости от возраста) в течение
6-12 месяцев.
В комплексе терапии предусматривалось рациональное применение противовоспалительных, сосудистых, антифиброзных и общеукрепляющих средств. Противовоспалительные препараты (глюкокортикоиды или НПВП) назначались в период обострения
СЗСТ для купирования активности воспалительного процесса. Глюкокортикоиды получали 18 детей с ЮРА (60 %), 10 детей с СКВ (100 %) и 12 детей с СС (60 %). Сосудистые
(пентоксифиллин, курантил) и антифиброзные средства (лидаза, ронидаза) применялись
как в период обострения болезни, так и в периоде ремиссии всем пациентам [2, 4, 8, 9, 17,
32]. По показаниями – симптоматическая терапия.
Улучшающие метаболизм, в том числе иммуномодулирующие препараты (вобэнзим, эссенциале форте, ликопид, деринат и др.) назначались курсами в период ремиссии.
Особое значение имела местная терапия (физиотерапия) очагов поражения кожи и
суставного синдрома при обострении заболеваний. Длительность процедур была индивидуальной у каждого больного (в среднем 10-15 процедур).
Лазеротерапия - это лечебное применение низкоэнергетического лазерного излучения. Лазерное излучение (ЛИ) является неспецифическим биостимулятором репаративных и обменных процессов в различных тканях. ЛИ обладает выраженным противовоспалительным эффектом, который возникает в результате улучшения кровообращения и
нормализации нарушений микроциркуляции, активации трофических процессов в очаге
воспаления, уменьшения отека тканей, непосредственного влияния на микробный фактор
[33].
Переменное магнитное поле (ПеМП) – это низкочастотная магнитотерапия. Имеет
следующие лечебные эффекты: местный анальгетический, вазоактивный, противовоспалительный, трофический, ангиопротекторный [33].
Парафинотерапия – лечебное применение медицинского парафина. Лечебные эффекты: противовоспалительный, метаболический, трофический [33].
Ультразвуковая терапия – лечебное применение механических колебаний ультравысокой частоты. Имеет следующие лечебные эффект: противовоспалительный, анальгетический, дефиброзирующий [33].
2
Так, при суставном синдроме с поражением крупных и средних суставов хороший
эффект достигался с помощью переменного магнитного поля (ПеМП) (15 детей с ЮРА –
50 % и 6 детей с СС – 30 %) и/или инфракрасного лазера (ИК-лазер) (10 пациента с ЮРА
– 33,3 % и 7 детей с СС – 35 %). При поражении суставов кистей и стоп назначался ультразвук через воду в чередовании с парафиновыми аппликациями (12 пациентов с ЮРА –
40 %, 4 пациента с СКВ – 40 % и 5 детей с СС – 25 %).
При наличии контрактур и нарушения функций суставов оптимальным было применение инфракрасного лазера (ИК-лазер) в сочетании с электрофорезом лидазы (7 детей
с СС – 35 % и 6 детей с ЮРА – 20 %) и массажем мышц вокруг места поражения (16 детей
с ЮРА – 53,3 % и 7 пациентов с СС – 35 %).
Пациентам с СС на очаги повреждения кожи назначался гелий-неоновый лазер (НеNe-лазер) в сочетании с лидазой (внутримышечно или в виде электрофореза) (10 детей с
СС – 50 %). При рубцовых изменениях кожи хороший эффект достигался применением
мазей, например контрактубекса в сочетании с ультразвуком (5 детей с СС – 25 %) [3].
Всем пациентам с СЗСТ назначался массаж и лечебная физкультура (ЛФК).
ЛФК – это метод патогенетической терапии. Системное применение физических
упражнений влияет на реактивность организма, изменяет как общую реакцию, так и её
местные проявления [18]. Лечебная физкультура является методом активной функциональной терапии. Регулярная дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает
отдельные системы и весь организм к возрастающим физическим нагрузкам и, в конечном
счете, приводит к функциональной адаптации больного [18].
Известно, что регулярные занятия лечебной физкультурой оказывают общеукрепляющее воздействие, помогают сохранить подвижность суставов и эластичность кожи,
заметно улучшают кровоток.
Занятия ЛФК проводились индивидуально и (или) групповым методом.
По мере снижения обострения воспаления назначали ежедневную лечебную гимнастику (ЛГ): сначала в постели, затем по мере улучшения состояния больного – лечебная
гимнастика в сочетании с массажем и трудотерапией (лепка из теплого парафина, плетение, вязание, игра с мячиком).
Задачами ЛГ в остром периоде являются: 1) поддержание функции внешнего дыхания и кровообращения; 2) предупреждение образования сгибательных контрактур; 3) сохранение функционально выгодного положения конечности [18].
Для решения первой задачи использовали статические дыхательные упражнения,
особенно брюшное дыхание в положении лёжа на спине. Для решения второй и третьей
задач использовали упражнения в расслаблении мышц в облегчающих исходных положе3
ниях. Упражнения выполнялись в остром периоде лёжа на спине, реже сидя на стуле (кровати). Для предупреждения контрактур и сохранения функционально выгодного положения конечности вводили лечение положением. Занятия ЛГ обычно проводили 2 раза в
день по 10-15 минут.
Задачами ЛГ в подостром периоде являются: увеличение амплитуды движения в
пораженных суставах, увеличение общей подвижности больных, перестройка порочных
двигательных стереотипов, подготовка больного к вставанию и тренировка к ходьбе,
улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем [18].
В подостром периоде заболевания использовали постепенно упражнения с предметами и на снарядах (например, гимнастическая стенка), тренировку в ходьбе по лестнице.
Назначали массаж, затем трудотерапию и в конце периода – механотерапию.
Эффективность проведенного курса лечения оценивали по увеличению амплитуды
движения в пораженных суставах, силы мышц и повышению физической работоспособности пациентов.
В период ремиссии рекомендовали занятии ЛГ 1-2 раза в день в зале или в бассейне
с постепенным увеличением физической нагрузки, выполнением дыхательных и релаксирующих упражнений, ходьба, плавание.
Эффективным методом реабилитации является гидрокинезотерапия. Гидрокинезотерапия – это физические упражнения в воде, которые способствуют безболезненному
выполнению упражнений с большей, чем в обычных условиях, амплитудой движений в
поражённых суставах и улучшению кровообращения [18].
Хроническое заболевание всегда связано с определенными эмоциональными и социальными проблемами пациентов. Преодолевать их порой очень сложно. Длительно протекающая болезнь изменяет не только психическое состояние, но и психологическое развитие ребенка, приводит к появлению псевдокомпенсаторных реакций, что в итоге способствует формированию психосоматических расстройств и невротического типа личности [19].
В подростковом и юношеском возрасте психологические и психосоматические
проблемы становятся особенно актуальными. Подростковый период – это период активного физического, психического и социального развития человека. Этот возраст характеризуется особой интенсивностью процессов самоидентификации, в это время усиливается
эмоциональное напряжение, ответ организма на воздействие различных факторов [3, 8,
40].
4
В связи с этим в комплекс реабилитационных мероприятий всем пациентам с
СЗСТ рекомендуется консультация психотерапевта и проведение индивидуальных или
групповых занятий с психологом и психотерапевтом.
Особое внимание следует уделять последующей профессиональной ориентации
подростков с СЗСТ, ориентируя больных на выбор профессий, исключающих воздействие
на организм вредных факторов, таких как переохлаждение, вибрация, поднятие тяжестей,
контакты с инфекцией и химическими воздействиями и др. [8, 37].
Таким образом, реабилитация детей и подростков с СЗСТ является многокомпонентной и требует дальнейшей комплексной разработки на разных этапах наблюдения
этой категории пациентов.
Нами проведен анализ эффективности проводимых лечебных и реабилитационных
мероприятий в условиях стационара, на основании которого составлены протоколы лечения и реабилитации детей и подростков с СЗСТ на стационарном этапе (таблица 1).
5
Таблица 1
Протоколы лечения и реабилитации детей и подростков с системными заболеваниями соединительной ткани
(ЮРА, СКВ, системный склероз (СС)) на стационарном этапе
Наименование но-
Шифр
зологических форм
по
заболеваний
МКБ-10
Объёмы оказания медицинской помощи
Обследование
Обязательное
Дополнительное
Лечение
Реабилитация
Глюкокортикоиды:
Преднизолон – 0,5-1 мг/кг/сут
3-4 недели, затем постепенное
снижение до поддерживающей дозы или до полной отмены (снижен по 2,5 мг 1 раз
в 5-7 дней). Курс лечения
ГКС в среднем составляет 6-8
недель.
При тяжелом течении пульстерапия из расчета 10-12,5
мг/кг/сутки в течение 3-х
дней.
При упорном суставном синдроме сочетание ГКС с НПВП
Нестероидные противовоспалительные препараты:
Диклофенак (вольтарен, ортофен) – 2 мг/кг в сутки в 2-3
приёма в течение 1-1,5 месяцев, или
При суставном синдроме с поражением крупных и средних суставов:
 ПеМП (переменное магнитное поле) на суставы
№10-15;
 ИК-лазер (инфракрасный
лазер) №10-15
При поражении суставов кистей
и стоп:
 Ультразвук через воду
№10 через день чередовать с парафиновыми аппликациями №10
При наличии контрактур и
нарушения функции суставов:
 ИК-лазер в сочетании с
электрофорезом лидазы
№10-15;
 Массаж мышц вокруг места поражения
(по показаниям)
Ювенильный
Класс
Ревматоидный
XIII
Артрит
М 08.2
системная форма
(суставновисцеральная)
Общий
анализ
крови
Общий
анализ
мочи
Биохимический
анализ крови:
общий белок и
фракции,
СРБ,
РФ,
мочевина,
креатинин, АНФ,
антитела к ДНК,
криоглобулины,
АЛТ, АСТ, ЛДГ,
КФК, электролиты
Иммунограмма
Коагулограмма
Анализ синовиальной жидкости
ЭКГ
УЗИ сердца
Анализ
мочи
по
Нечипоренко
Анализ мочи по Зимницкому
Липидный
спектр
крови: общие липиды,
холестерин,
триглицериды, фосфолипиды, фракционный состав липопротеидов
Анализ крови на
гормоны щитовидной железы
УЗИ
щитовидной
железы
Консультация ЛОРврача, стоматолога
Нефробиопсия
6
УЗИ
органов
брюшной полости
Рентгенография
суставов
Консультация
окулиста
Напроксен – 15-20 мг/кг/сут в
2 приёма в течение 1-1,5 месяца, или
Ибупрофен – 20-40 мг/кг в
сутки в 3-4 приёма в течение
1-3 месяцев, или
Мелоксикам (детям старше
15 лет) – 0,15-0,2 мг/кг/сут в
1-2 приёма, или
Нимесулид (найз) – 3-5 мг/кг в
сутки в 2-3 приёма в течение
1-3 месяцев
После проведения противовоспалительного курса лечения доза снижается на 50 %
(продолжительность приёма
индивидуальна – от 3 до 6 месяцев)
Иммунодепрессанты:
Метотрексат
5 – 10 мг в неделю (в зависимости от возраста) 1,5-2 года
Сосудистые препараты:
Пентоксифиллин – по 100-200
мг 2-3 раза в день в течение 34 недель или
Дипиридамол (курантил) – по
1 таблетке 2-3 раза в день в
течение 3-4 недель
Внутривенное введение иммуноглобулинов (сандиммун,
и др.) в дозе 0,6-0,8 г/кг (курс
7
ЛФК
Гидрокинезотерапия
Психотерапевтическая помощь
(индивидуальные или групповые
занятия с психологом и психотерапевтом)
Санация очагов хронической инфекции
Ювенильный рев-
Класс
матоидный арт-
XIII
рит преимуще-
М 08.3
ственно суставная форма
Системная крас-
Класс
Общий
анализ
крови
Общий
анализ
мочи
Биохимический
анализ крови:
общий белок и
фракции,
СРБ,
РФ, АЛТ, АСТ,
ЛДГ, КФК, электролиты, мочевина,
креатинин,
сиаловые кислоты, криоглобулины
Иммунограмма
Анализ
синовиальной жидкости
ЭКГ
УЗИ
органов
брюшной полости
Рентгенография
суставов
Консультация
окулиста
Общий
крови
Общий
Анализ мочи по
Нечипоренко
Анализ мочи по
Зимницкому
Липидный
спектр
крови: общие липиды,
холестерин,
триглицериды, фосфолипиды, фракционный состав липопротеидов
Анализ крови на
гормоны щитовидной железы
УЗИ
щитовидной
железы
УЗИ сердца
Консультация ЛОРврача, стоматолога,
ортопеда
КТ суставов
Артроскопия
анализ Анализ мочи
Нечипоренко
анализ Анализ мочи
3-4 дня)
Нестероидные противовоспалительные препараты:
Диклофенак (вольтарен, ортофен) – 2 мг/кг в сутки в 2-3
приёма в течение 1-1,5 месяцев, или
Ибупрофен – 20-40 мг/кг в
сутки в 3-4 приёма в течение
1-3 месяцев, или
Мелоксикам (детям старше
15 лет) – 0,15-0,2 мг/кг/сут в
1-2 приёма, или
Нимесулид (найз) – 4-5 мг/кг в
сутки в 2 приёма в течение 13 месяцев
Внутрисуставное введение
глюкокортикостероидов
Дипроспан или кеналог в дозе
от 20 до 40 мг на одно введение (кратность введения индивидуальна)
Иммунодепрессанты:
Метотрексат
5 – 10 мг в неделю (в зависимости от возраста) 1,5-2,5 года в сочетании с половинной
дозой НПВП
При суставном синдроме с поражением крупных и средних суставов:
 ПеМП на суставы №1015;
 ИК-лазер №10-15
При поражении суставов кистей
и стоп:
 Ультразвук через воду
№10 через день чередовать с парафиновыми аппликациями №10
При наличии контрактур и
нарушения функции суставов:
 ИК-лазер в сочетании с
электрофорезом лидазы
№10-15;
 Массаж мышц вокруг места поражения
ЛФК
Гидрокинезотерапия
Психотерапевтическая помощь
(индивидуальные или групповые
занятия с психологом и психотерапевтом)
Санация очагов хронической инфекции
Ревмоортопедия
по Глюкокортикоиды:
При поражении суставов кистей
Преднизолон – 1 мг/кг/сут в и стоп:
по течение 4-6 недель, затем по-  Ультразвук через воду №10
8
ная волчанка
XIII
(СКВ)
М 32.032.9
Системный
Класс
мочи
Биохимический
анализ крови:
общий белок и
фракции,
АЛТ,
АСТ, ЛДГ, КФК,
электролиты, СРБ,
РФ, АНФ, антитела к ДНК, LEклетки, мочевина,
креатинин, сиаловые
кислоты,
криоглобулины
Коагулограмма
Иммунограмма
ЭКГ
УЗИ сердца
УЗИ
органов
брюшной полости
Профиль АД
Общий
крови
Зимницкому
Липидный
спектр
крови: общие липиды,
холестерин,
триглицериды, фосфолипиды, фракционный состав липопротеидов
Анализ крови на
гормоны щитовидной железы
УЗИ
щитовидной
железы
ФЭГДС
Нефробиопсия
Консультация ЛОРврача, стоматолога
анализ Анализ мочи
Нечипоренко
степенное снижение дозы до
поддерживающей
(10-12,5
мг/сут) на 1,5-2,5 года.
При тяжелом течении пульстерапия 10-12,5 мг/сут в течение 3 дней
Иммунодепрессанты:
Азатиоприн – 50-150 мг/сут (в
зависимости от возраста) в
течение 6-12 месяцев
Циклофосфамид (при волчаночном нефрите и при тяжёлом поражении ЦНС) – 1 раз
в месяц 0,5-1,0 г/м2 в/в капельно в течение 6 месяцев,
затем каждые 3 месяца в течение 2 лет в сочетании с
пульс-терапией преднизолоном
Сосудистые препараты:
Пентоксифиллин – по 100-200
мг 2-3 раза в день в течение 34 недель или
Дипиридамол (курантил) – по
1 таблетке 2-3 раза в день в
течение 3-4 недель
Внутривенное введение иммуноглобулинов (сандиммун,
и др.) в дозе 0,6-0,8 г/кг (курс
3-4 дня)
по D-пеницилламин (купренил)
– в дозе 6-10 мг/кг/сутки до 69
через день чередовать с парафиновыми аппликациями
№10
ЛФК
Гидрокинезотерапия
Психотерапевтическая помощь
(индивидуальные или групповые
занятия с психологом и психотерапевтом)
Санация очагов хронической инфекции
На очаги поражения кожи:

Не-лазер (гелий-
склероз (СС)
XIII
М 34.034.9
Общий
анализ
мочи
Биохимический
анализ крови:
общий белок и
фракции,
СРБ,
РФ, АНФ, антитела к ДНК, ЛДГ,
КФК, мочевина,
креатинин, сиаловые
кислоты,
криоглобулины
Коагулограмма
Иммунограмма
ЭКГ
УЗИ сердца
Спирограмма
УЗИ
органов
брюшной полости
ФЭГДС с биопсией
слизистой
верхних отделов
пищеварительного
тракта
Биопсия
пораженных участков
кожи
Анализ мочи по Зимницкому
Биохимический анализ крови: АЛТ,
АСТ, электролиты
Липидный
спектр
крови: общие липиды,
холестерин,
триглицериды, фосфолипиды, фракционный состав липопротеидов
Анализ крови на
гормоны щитовидной железы
УЗИ
щитовидной
железы
Рентгенография органов грудной клетки
Консультация ЛОРврача, стоматолога
10
12 месяцев
Сосудистые препараты:
Пентоксифиллин – по 100-200
мг 2-3 раза в день в течение 34 недель,
или
Дипиридамол (курантил) – по
1 таблетке 2-3 раза в день в
течение 3-4 недель
При наличии выраженного
синдрома Рейно:
Нифедипин 5-10 мг/сутки в
течение 1 месяца
Сермион (ницерголин) -10-15
мг/сутки в течение 1 месяца
Лидаза (ронидаза) – 32-64 ед.
№10-15 в/мышечно
или Лонгидаза в/мышечно 1
раз в неделю №7-10
Местно: мази «Актовегин»,
«Адвантан», «Мадекассол»,
«Троксевазин», «Индовазин»
втирать в очаги поражения в
течение 7-10 дней
неоновый лазер) №10-15;

Электрофорез
с
лидазой №10-15
При свежих поражениях кожи:

криотерапия
на
очаги (криопакеты или от
аппарата Крио ДЖЕТ) №
10
При рубцовых изменениях кожи:

мази (контрактубекс) в сочетании с ультразвуком №10-15
При поражении суставов:

массаж околосуставных мышц после парафинотерапии (салфетно-аппликационный способ) №10-15
ЛФК
Гидрокинезотерапия
Психотерапевтическая помощь
(индивидуальные или групповые
занятия с психологом и психотерапевтом)
Санация очагов хронической инфекции
Литература:
1. Алексеев Д.Л., Кузьмина Н.Н., Ювенильная склеродермия // Прилож. к журн. «Педиатрия», 2003.-С.83-87.
2. Баранов А.А. Ревматические болезни у детей: проблемы и пути их решения / А.А.
Баранов, Е.И. Алексеева // Вопр. Современной педиатрии. – 2004. – Т.3, №1. – С. 711.
3. Беляева Л.М. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков / Л.М. Беляева,
Е.К. Хрусталева. – 2-е изд., перераб. и доп. – Минск: "Вышэйшая школа", 2003. –
С.151-169.
4. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков / Л.М. Беляева / Изд. 2-е доп. и
перераб. – Минск, 2006. – 51 с.
5. Беляева Л.М. Современные представления о причинах развития и диагностике системного склероза и очаговой склеродермии у детей и подростков / Л.М. Беляева,
И.Д. Чижевская // Медицинская панорама. – 2003. – № 1 (26). – С. 15 – 18.
6. Беляева Л.М. Системный склероз и ограниченная склеродермия у детей и подростков: диагностика, клинические проявления / Л.М. Беляева, И.Д. Чижевская // Медицинская панорама – №5, 2007. – С.73-76
7. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. – М., 1999. – 459
с.
8. Детская ревматология: руководство для врачей / под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой – М.: Медицина, 2002. – 336 с.
9. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия): Учебник для студентов вузов / В.И. Дубровский. – М.: Гуманит. Изд. центр ВЛАДОС, 1998. – 608 с.
10. Исаев Д.Н. Психология больного ребенка / Д.Н. Исаев. - СПб.,1993.-76с.
11. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: в 2 т. / В.С. Камышников. – 2-е изд. – Мн.: Беларусь, 2002. – Т.2. – 463 с.
12. Левина С.Г. Ювенильная склеродермия / С.Г. Левина // Педиатрия. – 1999. – №4. –
С.79-83.
13. Лыскина Г.А. Проблемы системных заболеваний соединительной ткани у детей / Г.А.
Лыскина // Педиатрия. – 2004. – №2. – С.46-52.
14. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Епифанова. –
М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с.
15. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со
здоровьем: МКБ-10: в 3-х т. / Мн.: "ИнтерДайджест", 2000. – Т.1. Ч.1. – С.611-665.
16. Подчерняева Н.С. Системная склеродермия / Н.С. Подчерняева // Кардиология и ревматология детского возраста / Е.И. Алексеева [и др.]; под ред. Г.А. Самсыгиной и
проф. М.Ю. Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. – С.721-735.
17. Руденко Т.Л. Физиотерапия / Серия «Медицина для Вас» / Т.Л. Руденко. – Ростов
н/Д: Феникс, 2000. – 352 с.
18. Старовойтова М.Н. Эволюция ювенильной склеродермии / М.Н. Старовойтова, Н.Г.
Гусева // Терапевтический архив. – 1997. – №11. – С.55-60.
19. Чижевская И.Д. Системный склероз и ограниченная склеродермия у детей и подростков: функциональное состояние органов пищеварения, щитовидной железы, показатели липидного и микроэлементного состава крови: диссертация … канд. мед. наук:
14.00.09 / И.Д. Чижевская; БелМАПО. – Мн., 2007. – 125 с.
11
20. Чижевская И.Д., Войтова Е.В., Микульчик Н.В. Реабилитация детей и подростков с
различными формами склеродермии / "Медико-социальная экспертиза и реабилитация": Сб. науч. ст. / Редкол.: В.Б. Смычек [и др.]. - Минск, 2006. Вып.8. - С.271-273.
21. Шелепина Т.А., Гоголева Т.В. Реабилитация больных ювенильным артритом (принципы, результаты, проблемы) // приложение к журн. «Педиатрия», 2003. – С.58-62.
22. Black, C.M. Scleroderma and fasciitis in children / C.M. Black // Curr. Opin. Rheumatol. –
1995. – Vol.7 №5. – P.442-448.
23. Bodemer C, Belon M, Hamel TD, Amoric JC. Scleroderma in children: a retrospective
study of 70 cases.// Ann Dermatol Venereol.-1999.-Vol.126.-P.691-694.
24. Ciaran V., Duffy C.M., Colbert R.A. et al. Nomenclature and Classification in Chronic
Childhood Arthritis Time for a Changt? // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol.52, №2. – P.382385.
25. Emery, H. Pediatric scleroderma / H. Emery // Semin. Cutan. Med. Surg. – 1998. – Vol.17,
№1. – P.41-47.
26. Falcini F., Cimaz R. Juvenile rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. – 2000. – Vol.
12. – P.415-419.
27. Fiori, G. Overlap syndromes / G. Fiori, A. Pignone, M.M. Ceriniс // Rheumatism. – 2002. –
Vol.49, №2. – P.12-15.
28. Juvenile systemic sclerosis: a follow-up study of eight patients / S. Szamosi [et al.] // Ann.
N. Y. Acad. Sci. – 2005. – №1051. – P.229-234.
29. Lehman, T.J. Systemic and localized scleroderma in children / T.J. Lehman // Curr. Opin.
Rheumatol. – 1996. – Vol.8, №6. – P.576-579.
30. Murray, K.J. Scleroderma in children and adolescents / К.J. Murray, R.M. Laxer // Rheum.
Dis. Clin. North. Am. – 2002. –Vol.28, №3. – P.603-624.
12