На правах рукописи Андреева Евгения Викторовна ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

реклама
На правах рукописи
Андреева Евгения Викторовна
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ
14.00.01-акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2009
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Доброхотова Юлия Эдуардовна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Цахилова Светлана Григорьевна
Доктор медицинских наук, профессор
Озолиня Людмила Анатольевна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»
Защита диссертации состоится «21» декабря 2009г. в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208. 072. 12 при ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «18» ноября 2009г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
Хашукоева А. З.
2
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ:
Hb А1c – гликированный гемоглобин
ГСД – гестационный сахарный диабет
ИЗСД – инсулинзависимый сахарный диабет
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
ГТТ – глюкозотолерантный тест
ИМТ – индекс массы тела
АТ-ТПО – антитела к пероксидазе тироцитов
ГН – гликемия натощак
ДФ – диабетическая фетопатия
НМК – нарушение мозгового кровообращения
ПЦР – полимеразная цепная реакция
КОС – кислотно-основное состояние
ГВ – гестационный возраст
СДР – синдром дыхательных расстройств
СГ – среднесуточная гликемия
СД – сахарный диабет
Т3 -трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТГ - тиреоглобулин
ТСГ – тироксинсвязывающий глобулин
ТТГ – тиреотропный гормон
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека
ЦНС – центральная нервная система
ЩЖ – щитовидная железа
ПГ – прогестерон
ПЛ – плацентарный лактоген
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования Сахарный диабет (СД) – эндокринно-обменное
заболевание,
обусловленное
абсолютной
или
относительной
недостаточностью инсулина, которая развивается в результате воздействия
многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга
(Дедов И. И. и соавт., 2000).
Как известно, в основе патогенеза СД I типа лежит аутоиммунная
деструкция β- клеток панкреатических островков, которая приводит к
абсолютной
недостаточности
инсулина.
Это
подтверждается
частым
сочетанием диабета I типа с другими аутоиммунными эндокринными и
неэндокринными
гипокортицизмом,
заболеваниями:
аутоиммунным
первичным
тиреоидитом,
хроническим
токсическим
зобом,
ревматоидным артритом и др. (Дедов И.И., 2000).
Сахарный диабет и беременность - сочетание, очень неблагоприятное
как для матери, так и для плода. СД приводит к тяжелым последствиям в
период гестации, вызывая осложнения, угрожающие жизни женщины.
Значительны и перинатальные потери во время беременности и родов.
Осложнения,
возникающие
у
плода,
обусловлены
типичным
симптомокомплексом, развивающимся под влиянием СД. Диабетическая
фетопатия
(ДФ)
–
это
состояние,
характеризующееся
комплексом
фенотипических признаков в сочетании с изменениями ЦНС и других
органах и системах. ДФ развивается на фоне плацентарной недостаточности,
имеющей свои черты и особенности (Федорова М.В. и соавт.,2001).
Щитовидная
углеводный
и
железа
(ЩЖ)
липидный
оказывает
обмены,
значительное влияние
нарушения
которых
на
занимают
существенное место в патогенезе сахарного диабета, что определяет
целесообразность изучения функциональной активности щитовидной железы
при этой патологии (Мурашко Л.Е и соавт. 1999).
Очень важная роль в правильном развитии ребенка принадлежит
гормонам ЩЖ. Существуют критические этапы внутриутробного и
4
постнатального развития человека, на которых влияние тиреоидных
гормонов (ТГ) чрезвычайно велико и не может быть заменено никакими
другими регуляторами.
По данным ряда авторов, у беременных с СД I типа чаще всего
встречается субклинический гипотиреоз, что приводит к увеличению частоты
невынашивания, мертворождений, врожденных пороков развития плода,
увеличению частоты гестозов и утяжелению их течения. Функция
щитовидной железы у беременных с гестационным сахарным диабетом
(ГСД), по известным данным, не была достаточно изучена (Дедов И.И. и
соавт., 2002; Мурашко Л.Е и соавт. 1999; Amino N. et al.,1999).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение перинатальных исходов у беременных с
ГСД и их потомства с учетом особенностей функционального состояния
щитовидной железы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить показатели тиреоидного статуса
у беременных с ГСД в
динамике беременности.
2. Изучить особенности течения и частоту встречаемости акушерских
осложнений у беременных с ГСД в зависимости от функционального
состояния щитовидной железы.
3. Определить особенности тиреоидного статуса у новорожденных в
зависимости от степени выраженности диабетической фетопатии.
4. Оптимизировать тактику ведения беременности у пациенток с ГСД при
выявлении нарушений функции щитовидной железы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в акушерской практике проведено комплексное исследование
особенностей тиреоидного статуса у беременных с гестационным сахарным
диабетом в динамике беременности и их новорожденных. Полученные
результаты позволили выявить группу риска по нарушению функции
щитовидной железы у женщин с ГСД и их новорожденных, своевременно
проводить профилактику и терапию выявленных нарушений.
5
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные
данные
помогают
в
организации
этапов
проведения
мониторинга за функцией щитовидной железы у беременных с ГСД и их
потомства. Нормализация тиреоидного статуса способствует снижению
диабетических и акушерских осложнений у матерей, больных ГСД, а также
снижению перинатальной заболеваемости.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. У беременных с ГСД
отмечается снижение гормональной функции
ЩЖ, особенно выраженное в III триместре беременности и более
характерное для инсулинопотребного гестационного сахарного диабета.
2. Беременность не сопровождается существенным риском развития
узлового зоба. Постепенный прогрессирующий рост является закономерным
феноменом,
характерным
для
большинства
коллоидных
узловых
пролиферирующих образований.
3. У беременных с инсулинопотребным ГСД, имеющих снижение
функции щитовидной железы во время беременности наблюдается раннее
появление и большая частота встречаемости тяжелых форм гестоза (5,9%), а
также плацентарной недостаточности (77,6%), хронической гипоксии плода
(80,2%) по сравнению с пациентками с нормальной функцией щитовидной
железы.
4. Для
оценки функционального состояния щитовидной железы у
новорожденных с диабетической фетопатией, от матерей с ГСД необходим
комплекс обследований включающий УЗИ, определение объема щитовидной
железы, исследование тиреоидного статуса.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные
объективные
критерии
необходимости
проведения
мониторинга за функцией щитовидной железы у беременных с гестационным
сахарным диабетом и их потомства способствуют снижению акушерских
осложнений у матерей и улучшают состояние новорожденных. Разработан
6
алгоритм ведения таких беременных, который используется в работе роддома
№5 г. Москва.
АПРОБАЦИЯ
Диссертационная
работа
апробирована
на
совместной
научно-
практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии
Московского факультета, врачей ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы,
врачей акушеров-гинекологов родильного дома №5 г. Москвы, 27 февраля
2009года.
ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на
147 страницах машинописного
текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей,
9 рисунками. Указатель используемой литературы включает 292 источника,
из них - 84 отечественных и 208 - зарубежных. Материалы диссертации
отражены в 13 публикациях, из них 3 в изданиях рекомендованных ВАК
Минобрнауки РФ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
С целью оценки функционального состояния щитовидной железы у
беременных с гестационным сахарным диабетом при выполнении данной
работы были проведены поэтапные исследования.
Под нашим наблюдением находились 106 беременных. 76 из которых
были включены в основную группу с гестационным сахарным диабетом
(ГСД), а 30 с физиологическим течением беременности в контрольную
группу.
Основная группа подразделена на 2 группы. 1 группу составили 42
беременные с неинсулинопотребным ГСД и их новорожденные. 2 группа
представлена – 34 беременными с инсулинопотребным ГСД и их
новорожденные. В третью группу были включены 30 беременных с
физиологическим течением беременности и их потомство.
7
Практически у всех женщин 1 группы присутствовали те или иные
факторы
риска
патология
была
развития
диабета.
обнаружена
у
Сопутствующая
37
(88,1%)
экстрагенитальная
пациенток.
Настоящая
беременность осложнилась в I триместре угрозой прерывания у 9 (21,4%)
пациенток, токсикозом – у 11 (26,2%).
Во II триместре в 1 группе у 6 (14,3%) обследованных беременных
отмечались признаки угрозы прерывания, в основном в сроке 17-19 недель.
Анемия беременных со снижением уровня Hb до 100 г/л выявлена у 8 (19%)
пациенток.
Острый
пиелонефрит
с
антибактериальной
терапией
диагностирован у 2 (4,8%) беременных, во втором триместре у них отмечено
появление первых признаков сочетанного гестоза.
Течение беременности в III триместре у беременных 1 группы в 4
(9,5%) случаях осложнилась угрозой преждевременных родов, в 8 (19%) –
анемией беременных. У 12 (28,6%) беременных развился гестоз, тяжелых
форм гестоза не было.
В исследуемой группе своевременных родов было 36 (85,7%), из них 29
(80,6%) - через естественные родовые пути, 7 (19,4%) – путем операции
кесарево сечение, 6 (14,3%) - преждевременные роды, 2 из которых (33,3%) –
через естественные родовые пути, 4 (67,7%) – путем операции кесарева
сечения. Все дети родились живыми.
При рождении состояние новорожденных оценено как тяжелое у 7
(16,7%) детей, средней тяжести – у 10 (23,8%),удовлетворительное – у 25
(59,5%) новорожденных.
В раннем неонатальном периоде тяжесть состояния новорожденных
была обусловлена как отдельными синдромами дезадаптации, так и их
сочетаниями, включившими синдром дыхательных расстройств (СДР) у 3
(7,1%) детей; нарушения мозгового кровообращения
степени
тяжести
–
у
3
(7,1%)
новорожденных.
(НМК) различной
Конъюгационная
гипербилирубинемия I-II ст. определена у 3 (7,1%) детей. У 4 (9,5%) детей
8
выявлена гипотрофия I-II ст., у 22 (53,4%) - признаки диабетической
фетопатии различной степени тяжести.
2 группу составили 34 беременные с гестационным сахарным диабетом,
требующим назначения инсулинотерапии. Средний возраст беременных в
этой группе был
31,2±5,1 года, ИМТ 27,85 ±1,58. Сопутствующая
экстрагенитальная патология была выявлена у 31 (91,2%) пациентки.
У всех обследованных ГСД выявлен во II триместре: из них у 4 (11,8%)
в сроки 19-20 недель, у 6 (17,6%) – на 22-23 неделе, у 24 (70,6%) – в 24 – 26
недель. При этом уровень гликемии натощак составил от 3,6 ммоль/л до 6,8
ммоль/л (в среднем 5,651,4 ммоль/л), а через 2 часа после еды от 5,5
ммоль/л до 16,0 ммоль/л (в среднем 8,683,4 ммоль/л). Величина HbA1c в
среднем составила 6,492,04% (от 4,9% до 8,2%). Инсулинотерапия была
назначена всем беременным этой группы. Доза инсулина колебалась от 6 ед
до 66 ед (как короткого, так и продленного действия). Инсулинотерапия
проводилась высокоочищенными генноинженерными инсулинами человека
(«Актрапид НМ», «Протафан НМ», Nova Nordics, Дания; «Humulin R»,
«Humulin NPX», Lili, Франция). Дозы вводимого инсулина рассчитывали по
триместрам беременности в зависимости от массы тела женщины, уровня
гликемии: в I триместре - 0,6-0,7 ЕД на кг веса, во II - 0,8-0,9 ЕД на кг веса, в
III - 0,9-1,2 ЕД на кг веса.
В третьем триместре в 8 (23,5%) случаях выявлена анемия беременных; в
6 (17,6%) случаях угроза преждевременных родов, в 12 (28,6%) случаях
развился гестоз. Тяжелые формы гестоза отмечены у 3 (8,8%) беременных.
В данной группе своевременных родов было 27 (79,4%), из них
оперативных путем кесарева сечения – 10 (37%), через естественные родовые
пути – 17 (63%). Преждевременные роды (от 35 до 37 недель) - 7 (20,6%) из
них оперативных – 4 (57,%), через естественные родовые пути – 3 (42,9%).
Всего в группе беременных с инсулинопотребным ГСД через естественные
родовые пути проведено 21 (61,8%) родов, а путем операции кесарева
сечения - 13 (38,2%) родов.
9
В группе беременных с инсулинопотребным ГСД родилось живыми 40
детей. При рождении состояние оценено как тяжелое у 9 (26,5%) детей, как
средней тяжести – у 12 (35,3%), как удовлетворительное – у 13 (38,2%)
новорожденных.
Среди 30 беременных контрольной группы средний возраст составил 24
± 1,5 лет. Отягощенности в наследственности по сахарному диабету и другим
эндокринопатиям не выявлено.
Все беременные родоразрешены в сроки 39-40 недель, 25 (83,3%) – без
осложнений через естественные родовые пути, 5 (16,7%) – путем операции
кесарева сечения по акушерским показаниям (узкий таз, рубец на матке,
аномалии родовой деятельности).
Все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с
оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов, с массой тела 3400±210г.
Ранний неонатальный период у всех новорожденных протекал без
осложнений.
Обследование беременных проводили по общепринятой методике:
-изучали общий, акушерский и диабетический анамнез
-проводили общее и специальное акушерское обследование
-исследовали клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализы мочи
по Зимницкому и Нечипоренко, биохимический анализ крови, кровь на
реакцию
Вассермана
и
ВИЧ,
определяли
группу
крови
и
резус
принадлежность, мазки из влагалища на микрофлору и степень чистоты,
посев
на
чувствительность
урогенитальных
инфекций,
к
антибиотикам,
α-фетопротеин
в
сроке
ПЦР-диагностика
19-20
недель
беременности.
-производили УЗИ щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы позволило
точно определить объем ЩЖ (в норме у женщин менее 18 мл), отслеживать
его динамику во время беременности. Кроме того, УЗИ позволило точно
определить размер узловых образований, оценить эхоструктуру ЩЖ, которая
косвенно
помогала
в
дифференциальной
диагностике
различных
10
заболеваний. На протяжении беременности происходило постепенное
увеличение объема ЩЖ, связанное с ее гиперстимуляцией. При отсутствии
патологии и при нормальном потреблении йода к концу беременности объем
ЩЖ редко превышал нормативный показатель, а в течение года после родов
возвращается к исходному. Беременность не является противопоказанием
для проведения УЗИ щитовидной железы.
-ежедневно проводили исследования гликемического профиля (у беременных
с ГСД 4 раза в сутки, а у беременных, находящихся на инсулинотерапии – 8
раз в сутки). Чаще всего использовались приборы домашнего пользования
One Touch Basic и Profile (Johnson and Johnson, США) и Glucotrend I и II
(Roche, Швейцария), в отдельных случаях Глюкохром М (ГосНИИ
Биологического приборостроения, Россия);
-1 раз в два месяца определяли уровень гликированного гемоглобина
(HbA1c)
методом
ингибиции
латексной
агглютинации
с
помощью
лабораторного анализатора DCA 2000 («Bayer», Германия);
-у беременных контрольной группы в сроки 24-26 недель беременности
проводился оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с 75г глюкозы
ортотолуидиновым методом на анализаторе глюкозы «Hemo Cue» (Швеция);
-проводили неоднократное консультирование обследованных беременных
эндокринологом, офтальмологом, терапевтом, невропатологом
-после рождения проводили осмотр новорожденных с целью установления
доношенности, степени зрелости, наличия диабетической фетопатии и
степени ее выраженности
-неврологический статус оценивали синдромологически в соответствии с
известной
классификацией,
предложенной
сотрудниками
отдела
клинической неврологии Московского научно-исследовательского института
педиатрии и детской хирургии МЗРФ
-по показаниям проводили определение кислотно-основного состояния
(КОС) крови, уровня гемоглобина и гематокрита, электролитного состава
сыворотки крови, биохимические исследования сыворотки крови с целью
11
определения уровня билирубина и его фракций, уровня гликемии, общего
белка, мочевины
-морфофункциональное исследование плаценты, комплексное исследование
фетальных (эстриол и АФП) и плацентарных (ПЛ и прогестерон) гормонов
-УЗИ сканирование беременных (в том числе допплерометрию) проводили
по триместрам на аппарате «AU4 Idea ( Esaote S. P. A., Италия)»
-Кардиотокография плода (КТГ) – мониторинг проводился на аппарате
«Hewlett Packard, (США)»
-в динамике беременности определяли следующие
гормоны щитовидной
железы: концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) [норма 0,3 – 5,5 мЕд/л],
тироксина (Т4) [норма 11,5-23,2 пмоль\л], трийодтиронина (Т3) [норма 1,2 –
3,1 нмоль/л], антитела к пероксидазе тироцитов (АТ-ТПО) [норма 0 - 80Е/мл]
в сыворотке крови
«Immulite»
на
иммунохемилюминисцентным методом наборами
автоматическом
анализаторе
(«Diagnostic
Products
Corporation», Лос-Анджелес, США).
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение частоты явлений проводили с использованием метода
вычисления стандартной ошибки процентных отношений.
Полученные данные обработаны с вычислением среднеквадратичного
отклонения
и среднеквадратичной ошибки. Количественные показатели
оценивали с помощью критериев Стьюдента (t) и Фишера (F).
Достоверности различия между средними значениями признаков
выявляли для уровней значимости 0,05 и 0,01.
Полученные в процессе исследования данные обработаны и сведены в
таблицы.
Дополнительную
статистическую
обработку
количественных
результатов проводили с использованием программы SPSS/PC
на
компьютере Pentium 400.
12
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Все обследованные беременные контрольной и исследуемых групп на
протяжении
всей
беременности
получали
индивидуальную
йодную
профилактику, подразумевающую прием 200-250 мкг йодида калия в виде
отдельных препаратов или в составе поливитаминных комплексов для
беременных.
Нами проведен анализ показателей тиреоидного статуса у беременных
16,8
13,1*
14,9
14,9*
13,9
16,4
исследуемых групп (рисунок 1)
ГСД неинсулинопотребный
n=42
ГСД инсулинопотребный
n=34
Контрольная группа n=30
II триместр
III триместр
*- различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми беременными (p<0,05)
Рисунок 1.Сравнительный анализ содержания Т4 (пмоль/л) у беременных
исследуемых групп
При сравнении уровня Т4 между группами пациенток с ГСД отмечаются
некоторые различия. У 34 (44,7%) беременных с инсулинопотребным ГСД
содержание тироксина ниже, чем в остальных группах. Эта закономерность
проявляется при всех наблюдаемых сроках беременности.
В группе пациенток с инсулинопотребным ГСД начиная со II триместра
беременности уровень Т4 несколько возрастает, но достоверно (p<0,05)
отличается от группы контроля. Возможно, это обусловлено адекватной
медикаментозной коррекцией сахарного диабета и йодной профилактикой.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что, в отличие от
здоровых беременных, у беременных с ГСД происходит снижение уровня
тироксина.
13
Уровень трийодтиронина (Т3) у пациенток с ГСД также был снижен по
сравнению с показателями в контрольной группе, причем это снижение было
наиболее
выражено
в
III
триместре
беременности.
Показатели
Т3
статистически достоверно не различались в группах беременных с ГСД.
Однако, относительное снижение отмечено в группе беременных с
инсулинопотребным ГСД, когда уровень Т3 становился несколько ниже, чем
1,9
1,6
1,7
1,8
1,9
2,1
при неинсулинопотребном ГСД (рисунок 2).
ГСД неинсулинопотребный
n=42
ГСД инсулинопотребный
n=34
Контрольная группа n=30
II триместр
III триместр
Рисунок 2.Сравнительный анализ содержания Т3 (пмоль/л) у беременных
исследуемых групп
У беременных с ГСД выражена тенденция к более высокому уровню
показателей ТТГ, начиная со II триместра беременности, при сопоставлении
1,28
1,39
1,52
1,78
1,62
2,99*
с показателями в контрольной группе (рисунок 3).
ГСД неинсулинопотребный
n=42
ГСД инсулинопотребный
n=34
Контрольная группа n=30
II триместр
III триместр
*- различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми беременными (p<0,05)
Рисунок 3.Сравнительный анализ содержания ТТГ (мЕд/л) у беременных
исследуемых групп
14
У беременных с инсулинопотребным ГСД уровень ТТГ несколько выше,
чем в группе с неинсулинопотребным ГСД, что совпадает с более низким
содержанием у них уровня тироксина. В группе с неинсулинопотребным
ГСД показатели тиреотропного гормона во все сроки беременности близки к
показателям
в
контрольной
группе,
что
свидетельствует
об
удовлетворительной компенсации функции ЩЖ.
Таким образом, у пациенток с ГСД отмечается снижение содержания Т4 и Т3
при повышении уровня ТТГ, причем при инсулинопотребном ГСД по
сравнению с контрольной группой различия становятся достоверными в III
триместре(p<0,05).
Уровень содержания АТ-ТПО во всех исследованных группах не
выходил за пределы референтных значений и не отличался от показателей
контрольной группы.
Следовательно, наиболее часто у беременных с ГСД отмечается
снижение гормональной функции ЩЖ, особенно выраженное в III триместре
беременности и более характерное для инсулинопотребного ГСД.
*- различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05)
Рисунок 4. Динамика обьема (мл) щитовидной железы у беременных исследуемых
групп
Какой-либо патологической динамики увеличения объема щитовидной
железы в исследуемых группах на протяжении беременности , выходящей за
пределы нормального значения объема щитовидной железы (до 18мл) не
15
было отмечено и при обследовании после родов, даже имелась тенденция к
уменьшению объема ЩЖ во всех исследуемых группах (рисунок 4).
Учитывая данные ряда авторов (Албутова М.Л. и соавт.,1999; Bowes
S.B. et al.,1999) о влиянии функции ЩЖ на возникновение гестоза, нам
представилось интересным проанализировать формы и сроки появления
гестоза у беременных с ГСД.
Анализируя полученные данные, мы выявили, что у
беременных с
неинсулинопотребным ГСД гестоз I ст. тяжести в сроке 26-30 недель
встречался в 4,8% случаев, в 31-35 недель – в 11,9%, в сроки 36-40 недель - в
16,7% случаев, тяжелых форм гестоза не было.
В группе беременных с инсулинопотребным ГСД гестоз I ст. тяжести в
сроки 26-30 недель встречался в 14,7% случаях, в 31-35 недель – в 20,6%, в
36-40 недель – в 26,4% случаев и гестоз II-III ст. тяжести в сроке 36-40 недель
– 5,9% случаев.
Таким
образом,
раннее
появление
и
максимальная
частота
встречаемости гестоза по сравнению с контрольными беременными
наблюдалась в группе у беременных с инсулинопотребным ГСД, имеющих
снижение функции щитовидной железы
выявленное при исследовании
уровней тиреоидного статуса (Т3, Т4, ТТГ) во время данной беременности.
Беременность – это состояние, непосредственно связанное с развитием
фетоплацентарного комплекса (ФПК), поэтому лабораторная диагностика
ФПН имеет четко очерченный комплекс признаков, проявляющийся за 2-3
недели до клинических проявлений. Плацентарная недостаточность в ранние
сроки беременности при ГСД зависела не только от недостаточности
гормональной активности желтого тела, но и была связана с уровнем
гликемии и тиреоидного гомеостаза. Во втором и третьем триместрах
беременности присоединяется нарушение роста и созревания плацентарной
ткани. Именно комплексное исследование фетальных (эстриол и АФП) и
плацентарных
(ПЛ
и
прогестерон)
гормонов,
позволяет
установить
последовательность нарушения функции плода и плаценты.
16
На основании комплексного исследования 76 беременных с ГСД по
четырем показателям (ПЛ, прогестерон, эстриол, АФП) были рассмотрены
нарушения функции ФПК при гестационном сахарном диабете.
При сравнении уровня ПЛ группы контроля с 2-мя группами
беременных с ГСД по триместрам, были отмечены следующие изменения.
У
беременных
с
неинсулинопотребным
ГСД
во
II
триместре
беременности, показатели практически не различались с данными контроля,
но были незначительно выше показателей беременных с инсулинопотребным
ГСД. В данном случае на уровень ПЛ могла повлиять система перевода на
инсулинотерапию.
К концу беременности, при плавном нарастании ПЛ в группе контроля
намечается увеличение уровня ПЛ во всех группах, но с разной
интенсивностью. К 35 неделе беременности отмечается резкий подъем
уровня до 11,93±0,66 мг\л в группе беременных с инсулинопотребным ГСД;
до 9,72±0,19 мг\л в группе с неинсулинопотребным ГСД (р<0,05). К родам
содержание ПЛ падает и соответствует показателям контрольной группы.
Исследования уровня прогестерона (ПГ) показали, что в контрольной
группе плавный постоянный прирост ПГ по триместрам с максимальным
уровнем к 38 неделе беременности 692,54±61,25 нмоль\л. У беременных с
инсулинопотребным ГСД обращает на себя внимание снижение содержания
прогестерона в сроках 23-25 недель беременности в 2 раза по сравнению с
показателями контрольной группы: 96,38± 9,4 нмоль/л и 194,15±64,71
нмоль/л соответственно (р<0,05), а также в 38-40 недель: 345,37±34,60
ммоль/л
и
692,54±61,25
нмоль/л
соответственно
(р<0,05),
что
свидетельствует о снижении гормональной активности плаценты.
Анализ концентрации эстриола у беременных исследуемых групп
показал, что исходный уровень эстриола был значительно ниже таковых
показателей в группе контроля. При беременности с увеличением срока
гестации синтез эстриола прогрессивно нарастает. Низкие цифры эстриола в
течение II триместра у беременных с ГСД, отражают неблагоприятные
17
условия формирования ФПК. Это может быть связано с непланированной
беременностью, и как следствие с неконтролируемой гликемией.
Определение АФП-эмбриоспецифического белка у беременных с ГСД
является показателем, характерным для плода. При исследовании АФП
прослеживается наибольший подъем уровней АФП у беременных с ГСД, что
по сравнению с группой контроля имеет высокую достоверную разницу
(р<0,05) и может свидетельствовать о неблагополучном состоянии плода.
Таким образом, еще раз подтверждается необходимость исследования
гормонального профиля в динамике беременности, с целью комплексной
оценки системы мать-плацента-плод у этого контингента женщин.
По данным ряда авторов (Макаров О.В. и соавт.,1998) , сахарный диабет
матери неблагоприятно влияет на плод, приводит к формированию у плода
симптомокомплекса под названием диабетическая фетопатия (ДФ), который
проявляется
хронической
внутриутробной
гипоксией,
функциональной
незрелостью органов и систем, гормонально-метаболическими изменениями.
Лабораторная
характеристика
функции
щитовидной
железы
определялась у всех новорожденных от матерей, больных ГСД.
Диагностика основывалась на числовом определении уровней Т3 (норма
– 1,2-2,8нмоль/л), Т4 (60-160нмоль/л), ТТГ (0,2-3,5 мкМЕ/мл) и антител к
пероксидазе щитовидной железы методом иммуноферментного анализа.
Наши
исследования
показали,
что
уровень
АТ-ТПО
у
всех
исследованных детей не превышал нормативов (0-80).
При анализе лабораторного материала тиреоидных гормонов у 76
новорожденных
выявлено, что
нормальный
уровень трийодтиронина
обнаружен у 59 (77,6%) детей, повышение – у 14 (18,5%) и понижение – у 3
(3,9%) исследованных.
Нормальный уровень тироксина обнаружен у 60 (78,9%) детей,
повышение Т4 было у 13 (17,2%) исследованных, а понижение – у 3 (3,9%)
детей.
18
Уровень ТТГ определялся у 76 детей, при этом нормальный уровень
гормона был у 58 (76,3%), повышенный – у 5 (6,6%), а пониженный – у 13
(17,1%), исследованных детей от матерей с ГСД.
С целью выявления особенностей ультразвуковой картины щитовидной
железы у новорожденных от матерей с ГСД проведено эхографическое
исследование щитовидной железы. Исследования проводились в первые 1014 дней жизни ребенка, а при отклонении в объеме органа, выявленном при
УЗИ, повторное исследование выполнялось в конце неонатального периода.
Скрининг - тест на предмет выявления врожденного гипотиреоза также
был в пределах нормы.
Положение ЩЖ у новорожденных не отличалось от такового у детей
младшего и более старшего возраста. Эхогенность щитовидной железы у
новорожденных была в основном сопоставима с эхогенностью околоушной
железы.
При поперечном сканировании ЩЖ имела форму «пенсне». Ширина и
толщина
каждой
доли
были
примерно
одинаковыми.
Перешеек
визуализировался как тонкая полоска толщиной 1,5 до 2 мм.
При продольной эхографии правая и левая доли определялись как
эхогенные образования овальной формы. Эхоструктура железы была
мелкозернистая, гомогенная. Сосуды, как правило, не визуализировались.
Размеры правой и левой доли не были равны, и правая, как генетически более
ранняя, преобладала над левой.
Учитывая особенности обследованного контингента детей – это
новорожденные с диабетической фетопатией легкой, средней и тяжелой
степени,
мы
проанализировали
особенности
течения
периода
новорожденности и симптомы которые могли указывать на нарушение
функции щитовидной железы.
В 1 группе исследованных 22 (53.4%) новорожденных с признаками ДФ
различной степени тяжести. Во 2 группе 29 (85,3%) новорожденных с
признаками ДФ различной степени тяжести.
19
При анализе историй болезни 16 (21,1%) детей, страдавших тяжелой
степенью диабетической фетопатии, было выявлено, что практически у всех
детей определялся набор симптомов, которые можно было охарактеризовать
как проявления скрытого гипотиреоза. К таким признакам можно отнести
затянувшуюся желтуху, морфофункциональную незрелость новорожденного,
отечный
синдром,
транзиторную
гипокальцемию,
внутриутробные
постнатальные инфекции, дискинезии желудочно-кишечного
и
тракта,
снижение двигательной активности ребенка.
Кроме того, было выявлено, что на первом месте по частоте у детей с
тяжелой ДФ стояли отечный синдром 15 (93,8%), морфофункциональная
незрелость 14 (87,5%), внутриутробные инфекции 7 (43,8%) и задержка
внутриутробного роста 5 (31,3%), на втором затянувшаяся желтуха 4 (25%),
постнатальные инфекции 4 (25%), на третьем
месте среди наблюдений
инфекция мочевыводящих путей, кардиопатия были диагностированы в 3
(18,8%) случаях.
Мы
провели
анализ
результатов
ультразвукового
исследования
щитовидной железы у детей с тяжелой диабетической фетопатией.
Установлено, что большинство исследованных нами детей имели
различные изменения объема ЩЖ. Так, двойное и тройное увеличение
объема выявлено у 25% и у 37,5% детей соответственно. Уменьшение объема
органа (0,35мл) диагностировано у 1 (6,2%) новорожденного и только у
31,3% детей объем железы был в пределах 0,4-0,9 мл.
При анализе историй болезни 22 (28,9%) детей, страдавших умеренно
выраженной
диабетической
фетопатией,
были
симптомы, характерные для дисфункции ЩЖ:
выявлены
следующие
морфофункциональная
незрелость – 15 (68,2%), отечный синдром - 11 (50%), внутриутробная
инфекция – 5 (22,7%), задержка внутриутробного роста – 4 (18,2%),
постнатальные инфекции – 4 (18,2%), кардиопатия – 4 (18,2%), желтуха,
сохранявшаяся более 10 дней – 3 (13,6%), инфекция мочевых путей – 3
(13,6%). Выявлено, что у 22 (28,9%) новорожденных имелись 53 симптома.
20
Следовательно, один новорожденный имел два и более патологических
симптома.
Перечень и количество патологических симптомов, выявленных у детей
с тяжелой и среднетяжелой диабетической фетопатией, были примерно
одинаковыми (р>0,05).
Результаты сопоставления объема ЩЖ, новорожденных, страдавших
умеренно выраженной ДФ, демонстрируют, заинтересованность щитовидной
железы в реализации процессов адаптации у детей с диабетической
фетопатией.
Установлено что, в этой группе детей уменьшение объема органа не
наблюдалось, нормальный объем органа имели 40,9% новорожденных.
Увеличение объема ЩЖ более 1,5 мл обнаружено у 22,7% обследованных
нами детей.
Учитывая зависимость изменения объема ЩЖ от тяжести ДФ нами
проведены сопоставления объема щитовидной железы у детей с различной
степенью выраженности диабетической фетопатии. Данные, полученные в
результате проведенного исследования, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Соотношение объемов щитовидной железы со степенью тяжести диабетической
фетопатии.
Объем
Степень выраженности диабетической фетопатии
щитовидной
Легкая
Средняя
Итого
Тяжелая
железы (мл)
n
%
n
%
n
%
n
%
Менее 0,4
-
-
-
-
1
6,2
1
1,9
0,4-0,9
5
38,5
9
40,9
5
31,3
19
37,3
1,0-1,5
7
53,8
8
36,4
4
25
19
37,3
Более 1,5
1
7,7
5
22,7
6
37,5
12
23,5
Итого
13
17,1
22
28,9
16
21,2
51
100
Данные
приведенные в таблице 1, наглядно показывают, что у детей с
диабетической фетопатией отмечаются значительные отклонения в объеме
щитовидной железы по мере утяжеления ДФ.
Мы провели сопоставление объема ЩЖ и гормональной активности
органа у новорожденных от матерей с ГСД. В результате проведенного
21
исследования было установлено, что из 58 детей (76,3%) имеющих
нормальный уровень гормонов щитовидной железы, только у 25 пациентов
(32,9%) отмечался нормальный объем щитовидной железы.
новорожденных она была увеличена и уменьшена
У 65,8%
в 1 случае (1,9%).
Эхогенность и эхоструктура при этом железы были не изменены.
Следовательно, УЗИ щитовидной железы не может быть достаточно
достоверным методом, без дополнительного определения гормональной
активности органа.
У значительного числа обследованных нами детей от матерей с ГСД,
отмечалось изменение объема щитовидной железы – (67,1%) из 76 детей;
изменение гормональной активности щитовидной железы выявлялось у 18
(23,7%) новорожденных.
Таким образом, нельзя судить о состоянии щитовидной железы у
новорожденного ребенка с диабетической фетопатией только по объему
органа или уровню гормональной активности, необходим комплексный
подход.
У потомства от матерей с гестационным сахарным диабетом и
диабетической фетопатией тяжелой степени имеет место дисфункция
щитовидной железы в раннем неонатальном периоде. Дети от матерей с ГСД
являются угрожаемыми по формированию структурных и объемных
изменений щитовидной железы и нуждаются в динамическом наблюдении
эндокринолога и невролога.
ВЫВОДЫ
1. У 44,7 % беременных с ГСД отмечается снижение функции щитовидной
железы (снижение Т3, Т4 и увеличение ТТГ) причем более выраженное
при
инсулинопотребной
форме
ГСД
и
в
третьем
триместре
беременности.
2. Частота встречаемости гестоза при снижении функции щитовидной
железы у беременных с ГСД (46%) выше, чем у беременных с нормальной
функцией щитовидной железы (23,3%), причем при неинсулинопотребном
22
ГСД гестоз развивается в 33,3%, а при инсулинопотребным ГСД в - 61,7%
наблюдений. Более раннее начало гестоза (в сроке 26-30 недель) и
большая частота тяжелых форм (гестоз III ст. тяжести) развивается у
беременных с инсулинопотребным ГСД.
3.
При
сниженной
недостаточность,
функции
хроническая
щитовидной
гипоксия
железы
плода
у
плацентарная
беременных
с
инсулинопотребным ГСД встречается в 61,8% и в 70%, а при
неинсулинопотребном ГСД данное акушерское осложнение наблюдается
в 40,5% и в 45%. Для этой категории беременных (инсулинопотребный
ГСД, сниженная функция щитовидной железы) характерна более
выраженная диабетическая фетопатия новорожденных по сравнению с
неинсулинопотребным ГСД.
4. У новорожденных с тяжелой диабетической фетопатией от матерей с ГСД
по сравнению со здоровыми новорожденными выявляется снижение
функции щитовидной железы в раннем неонатальном периоде, которая
характеризуется высокими показателями ТТГ и низкими Т3, Т4, а у 68,9%
новорожденных отмечается увеличение щитовидной железы при УЗИ.
5. Беременные с ГСД входят в группу риска по нарушению функции
щитовидной железы, возникновению акушерских осложнений: гестоза,
хронической
гипоксии
плода,
плацентарной
недостаточности,
диабетической фетопатии - своевременная диагностика и коррекция
которых
позволит
улучшить
перинатальные
исходы
у
данного
контингента беременных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Беременные с ГСД должны наблюдаться эндокринологом для оценки
функционального
состояния
щитовидной
железы
и
своевременной
коррекции выявленных нарушений.
2. Беременных с ГСД следует включать в группу повышенного риска по
развитию акушерской и перинатальной патологии, которым показано на
протяжении всей беременности комплексное обследование, включающее
23
динамический скрининг гликемии, контроль тиреоидного статуса и
проведение своевременной профилактики и лечения гестоза, хронической
гипоксии плода, плацентарной недостаточности, диабетической фетопатии.
3. Потомство от матерей с гестационным сахарным диабетом нуждается в
контроле за функцией щитовидной железы и показателями углеводного
обмена.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Андреева Е.В., Хейдар Л.А., Бояр Е.А. и др.«Полисорб МП в комплексной
терапии беременных с гестационным сахарным диабетом». Материалы XIV
Российского национального конгресса». «Человек и лекарство» - М.,2007г.с.343.
2. Доброхотовой Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Андреева Е.В.и др. «Опыт
применения препарата Полисорб МП у пациенток группы риска по развитию
гестационного
сахарного
диабета»
Материалы
XIV
Российского
национального конгресса. «Человек и лекарство» - М.,2007г.-с.371-372.
3. Андреева Е.В., Латкина Н.В., Доброхотовой Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А.
и др. «Оценка состояния тиреоидного статуса у детей от матерей с сахарным
диабетом I типа, имеющих антитела к пероксидазе тироцитов». IX
Всероссийский научный форум «МАТЬ И ДИТЯ» - М., 2007г. - с.593.
4. Доброхотова Ю.Э., Андреева Е.В., Латкина Н.В., Хейдар Л.А., Бояр Е.А. и
др. «Некоторые особенности функционального состояния щитовидной
железы у беременных с сахарным диабетом 1 типа» Проблемы репродукции.
– 2007г. - №4. - с. 97-100.
5. Юшина М.В., Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э. и др. «Клиникоморфологические особенности плацент при гестационном сахарном диабете».
«МАТЬ И ДИТЯ»: Материалы Всероссийского научного форума. - Сочи, 2008г.
– с. 119.
6. Хейдар Л.Х., Бояр Е.А., Андреева Е.В. и др. «Диагностическое и
прогностическое значение определения ПАМГ-1 у беременных с различными
24
формами сахарного диабета» Акушерство и гинекология: современность и
традиции: Юб. сборник научных работ. – М., 2008г. – с. 171-175.
7. Латкина Н.В., Андреева Е.В. и др. «Диагностическое и прогностическое
значение определения ПАМГ у беременных с сахарным диабетом 1 типа».
Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2008г. –
с. 321 .
8. Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э., Юшина М.В. и др. «Некоторые
характеристики
функционального
новорожденных
от
матерей
с
состояния
щитовидной
гестационным
сахарным
железы
у
диабетом».
«Проблемы репродукции». – М., 2008г. - №5. – с. 56-58.
9. Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А.и др. «Влияние
йодной профилактики на тиреоидный статус беременных с гестационным
сахарным диабетом». Материалы XV Российского национального конгресса.
«Человек и лекарство» -М.,2008г.-с.25.
10. Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., и др.
«Состояние
фетоплацентарной
системы
при
гестационном
сахарном
диабете». IV съезд акушеров-гинекологов России, М., 2008г.-с.11.
11. Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Андреева Е.В.и др.
«Некоторые показатели гемостаза в послеродовом периоде у женщин с
гестозом,
больных
эпилепсией»
III
международный
конгресс
по
репродуктивной медицине «Проблемы репродукции»- М.,2009г.-с.77.
12. Хейдар С.А., Андреева Е.В, Юшина М.В. и др. «Бактериальный вагиноз и
течение беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом»
Всероссийский научный форум «МАТЬ И ДИТЯ», М., 2009г.-с. 225.
13. Доброхотова Ю.Э., Андреева Е.В., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Юшина М.В.и
др. «Особенности терапии пиелонефрита у беременных с гестационным
сахарным диабетом» Всероссийская научно – практическая конференция,
«Амбулаторно
–
поликлиническая
практика
–
платформа
женского
здоровья», Сборник тезисов, М., 2009г.- с. 13.
25
Скачать