МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова Рекомендации
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова Рекомендации ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Учебная дисциплина Модуль № Акушерство 4 Тема занятия Клинические особенности анатомического строения женских половых органов Клинические и физиологические изменения в женской половой системе в различные возрастные периоды. Нейроэндокринная регуляция функции половой системы 6 Медицинский № 1 Курс Факультет Винница 2013 1.Актуальнисть темы Знания четко и определенно строения женских половых органов дает возможность точно ориентироваться в диагностике различных патологий, указанные в акушерстве и гинекологии. Такие знания необходимы врачу для четкого ориентирования при обследовании женщины а также во время проведения оперативных вмешательств. При изучении данной темы нужно обращать внимание студентов на важность правильного определения кровоснабжения и иннервации женских половых органов для возможности в дальнейшем определять ход оперативного доступа и установления правильного диагноза Нужно остановиться на деонтологических моментах при проведении этого занятия, помнить о возможных проблемах при общении с женщинами и уметь правильно их устранить. 2. Конкретные цели определить особенности строения женских половых органов; проанализировать кровоснабжение и иннервацию женских половых органов; определить особенности строения женского таза; измерять и анализировать нормальные размеры женского таза; 3. Базовый уровень подготовки Название предыдущей дисциплины Полученные навыки Нормальная анатомия Определить кровоснабжение, иннервацию, особенности строения женских половых органов, Нормальная физиология Физиологические условия нормального развития женского организма, Патологическая физиология Патофизиологический механизм нарушения нормального формирования женских половых органов и костей таза Патологическая анатомия Применение знания анатомических изменений, что является причиной нарушения формирования нормального менструального цикла Продолжительность занятия - 6 часов 4. План практического занятия № п / п Этапы занятия Распределение времени Виды контроля Средства обучения 1. Подготовительный этап 15 мин. 1.1. Организационные вопросы 1.2. Формирование мотивации 1.3. Контроль начального уровня подготовки ─ письменное компьютерное тестирование, ─ устный опрос по стандартизированным перечнем вопросов ─ учебник по акушерству ─ методические рекомендации 2. Основной этап ─ клиническое обследование больного (анамнез, физикальное обследование, УЗИ) трактовки полученных симптомов -Акушерское обследование - Интерппритацияданих лабораторных исследований 180 мин. ─ практические задачи анализа, УЗИ ─ практические навыки у постели больного 3. Заключительный этап 45 мин. 3.1. Контроль конечного уровня подготовки ─ ситуационные задачи, ─ структурированная письменная работа 3.2. Общая оценка учебной деятельности студента 3.3. Информирование студеную о теме следующего занятия 5. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию 1. Наружные женские половые органы. 2. Внутренние женские половые органы. 3. Кровозабезпечуюча и лимфатической системы женских половых органов. 4. Иннервация женских половых органов. 5. Пидвишу тельный и укрепляющий аппарат женских половых органов. 6. Тазовое дно. 7. Периоды жизни женщины. 8. Физиология менструального цикла и его регуляция. 9. Методы обследования женских половых органов. 6. Практические задания, которые выполняются на занятии 1. На фантоме провести определение кровоснабжение и иннервацию женских половых органов. 2. На фантоме провести обзор пидвишу тельного и укрепляя аппарата женских половых органов. 3. Провести изучение по схемам физиологического менструального цикла. 4. На фантоме провести гинекологическое обследование женщины. Содержание Женские половые органы делят на внешние и внутренние. Наружные половые органы. К ним относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища. Лобок - треугольное повышение с хорошо развитой подкожной основой. Кожа его покрыта волосами. У женщин верхняя граница волосяного покрова имеет вид горизонтальной линии, а у мужчин она обостряется в верхнем направлении. Особенности роста волос связаны с деятельностью яичников. Большие половые губы - имеют вид продольных складок кожи. В ней проходят сосуды, нервы, фиброзные и эластичные волокна. Впереди большие половые губы переходят в кожу лобка, образуя переднюю спайку. В направлении назад они сужаются, соединяются и образуют заднюю спайку. Пространство между большими половыми губами называют половой щелью. В толще них заложены большие железы преддверия (Бартолиниевы) и луковицы преддверия. Здесь заканчиваются круглые маточные связки. Малые половые губы - продольные кожные складки, прикрыты большими половыми губами. Впереди раздваиваются и образуют две пары ножек и уздечку клитора. Сзади малые половые губы сливаются с большими. Покрытые многослойным плоским эпителием, имеют сальные железы. Клитор - состоит из двух пещеристых тел, выступает в виде небольшого бугорка в передней части половой щели. Различают головку, тело, ножки. Содержит большое количество сосудов и нервов, в коже много нервных окончаний (тельца Догеля). Сальные железы выделяют смегму. Преддверие влагалища - пространство, ограниченное спереди клитором, сзади - задней спайкой, по бокам - внутренней поверхностью малых половых губ. Со стороны влагалища граничит с девственной плевы. Девственная плева - соединительнотканная перепонка, которая закрывает вход во влагалище. В основе ее содержатся мышечные элементы, эластичные волокна, кровеносные сосуды и нервы. В ней есть отверстие. Может иметь форму кольца, полумесяца, зубца, трубы и, может быть без отверстия. После ее разрыва остаются гемин альные сосочки, а после родов - миртовидни сосочки. Промежность - пространство между задней спайкой и отверстием исходники. Это мышечнофасциальных образование, покрытый снаружи кожей. На коже заметен шов промежности. Высота промежности 3-4 см. Чаще травмируется во время родов, при недостаточной ее реконструкции нарушается функция мышц тазового дна, что приводит к опусканию и выпадения внутренних половых органов. Внутренние половые органы. К внутренним половым органам относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники. Влагалище - эластичный мышечный орган, имеющий вид трубки, расположенный в малом тазу. Начинаясь от девственной плевы, заканчивается у места прикрепления к шейке матки. Длина ее до 10 см, ширина - 2-3 см., передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются. Вверху в просвет влагалища выступает влагалищная часть шейки матки, вокруг нее образуются своды. Различают переднее, заднее, правое и левое свод. Задний свод значительно глубже переднего. Стенка влагалища состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного слоя и клетчатки. В последний проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Мышечный слой состоит из внешней продольной и внутренней циркулярной частей. Слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет и состоит из поперечных и продольных складок. Благодаря этим складкам стенки влагалища хорошо растягиваются, что очень важно для родов, после родов сглаживаются. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Жидкая часть содержимого влагалища образуется вследствие протекания жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов. Влагалище выполняет функции: участвует в оплодотворении (семена жидкость попадает во влагалище, а оттуда сперматозоиды попадают в матку и маточные трубы); участвует в родах (вместе с шейкой матки образует родовой канал); процесс самоочищения влагалища препятствует проникновению микрофлоры в матку, маточные трубы, брюшную полость; через влагалище выводятся наружу менструальная кровь и секрет желез шейки и тела матки. Матка - гладко-мышечный полый орган, который имеет форму груши, несколько сплющенной в переднее-заднем направлении. Длина матки 7-8 см (2/3 - тело, 1/3 - шейка), ширина в области дна - 4-4,5 см, толщина стенок - 1-2 см, масса матки взрослой женщины - 50-100 гр. Различают тело, перешеек и шейку матки. Тело матки называют верхнюю самую массивную ее часть. Куполообразная часть тела, находится над линией прикрепления маточных труб, называют дном матки. Перешеек - канал длиной 1 см, который вверху переходит в полость матки, а внизу - в канал шейки. Верхней границей матки является внутренний маточный зев, а нижняя граница перешейка расположена на 1 см ниже внутреннего зева. Перешеек вместе с частью нижнего отдела тела матки во время беременности и родов составляет нижний сегмент матки. Верхней границей нижнего сегмента матки является место прикрепления брюшины к передней стенке матки, нижний предел - место перехода перешейка в шейку матки. Шейка матки частично выступает в просвет влагалища, имеет цилиндрическую или цилиндрически-коническую форму. В шейке матки различают влагалищную часть выступает в просвет влагалища, и над влагалищную, которая лежит выше места прикрепления к шейке стенок влагалища. Шейка имеет узкий веретенообразный канал, выстлан слизистой оболочкой. Он сужен вверху и внизу, расширенный посередине. Верхний конец шеечного канала образует внутренний зев, а наружный зев открывается в центре влагалищной части шейки матки. У женщин, которые рожали, наружный зев имеет форму поперечной щели, у женщин, не рожавших, - точки. Форма наружного зева изменяется вследствие боковых надрывов шейки матки во время родов. Полость матки имеет форму треугольника, вершина которого обращена к шейке матки, а основание - к ее дну. Стенки матки состоят из трех слоев: слизистой, мышечной оболочек и серозного (брюшинного) покрова. Слизистая оболочка (эндометрий) - покрыто однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, под которым лежит строма (соединительнотканная основа) слизистой оболочки, содержащий сосуды, нервы, железы. Железы матки покрыты цилиндрическим эпителием, производят водянистый секрет, который увлажняет поверхность слизистой оболочки. Секрет желез шейки матки имеет вид прозрачной слизи, который закрывает, как пробка, канал шейки матки. Слизистая оболочка тела матки состоит из двух слоев. Поверхностный слой, обращенный в полость матки, претерпевает изменения, связанных с менструальным циклом. Это функциональный слой слизистой оболочки. Слой, который прилегает к мышечной оболочки, циклических изменений не претерпит. Это базальный слой. Мышечная оболочка (биометрий) - толстый мышечный слой. Это густое сплетение пучков гладкомышечных волокон, между которыми помещаются ткани и эластичные волокна. В мышечной оболочке есть три слоя мышечных пластов: а) внешний - продольный б) средний - циркулярный, в) внутренний - продольный. В теле матки развитый циркулярный слой, в шейке и в области перешейка мышечный слой тоньше, а соединительной ткани здесь больше, чем в теле матки. Матка имеет серозный покров (периметру) - брюшина с внутренней поверхности передней брюшной стенки переходит на мочевой пузырь, а затем на переднюю поверхность матки и трубы. Между мочевым пузырем и маткой образуется углубление. Покрыв дно матки и маточной трубы, брюшина спускается по задней поверхности матки, устилая надвлагалищную часть шейки матки и верхний отдел влагалища, а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки. Образуется прямокишечно-маточное пространство. Матка находится в центре малого таза. Тело ее расположен в широкой части полости таза, влагалищная часть шейки матки и наружный зев - на уровне ягодичных остей. Матка наклонена вперед (anteversio uteri), дно ее обращено к лобкового симфиза, шейка матки - назад, наружный зев канала шейки матки прилегает к стенке заднего свода влагалища. Между телом и шейкой матки образуется тупой угол (70-800), открытый вперед (anteflexio uteri). Матка способна двигаться. При наполнении мочевого пузыря она смещается назад, при переполнении прямой кишке - вперед. Беременная матка поднимается вверх. После устранения причины смещения матка возвращается в исходное положение. Протяжении всего периода половой зрелости в слизистой оболочке матки происходят сложные циклические изменения, которые обеспечивают благоприятные условия для протекания беременности. В период беременности матка становится плодовмистилищем: в ней прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка и развивается плод. Когда плод созревает и становится способным к внеутробной жизни, матка сгоняет его наружу. Маточные трубы начинаются от рогов матки (у дна), идут между листками широких связок в сторону стенок таза и заканчиваются воронкообразной. Длина труб - 10-12 см, толщина неодинакова. Узкие у рогов матки, они расширяются в направлении свободного конца. Просвет трубы сообщается с полостью матки. Диаметр отверстия трубы в этом месте составляет 0,5-1мм. Воронка трубы открывается в брюшную полость. Свободный край ее имеет вид бахромок (фимбрий). Эти бахромки способствуют продвижению яйцеклетки, вышедшей из яичника в полость маточной трубы. В маточной трубе различают интерстициальную часть, которая проходит в толще мышечной оболочки, перешеечной, или истмическом, и ампулярном, заканчивающийся маткой. Стенки маточной трубы состоят из трех слоев: слизистой, мышечной оболочек и серозного покрова. Слизистая оболочка маточной трубы образует продольные складки, покрыта однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, реснички которого движутся в направлении матки. Мышечный слой состоит из трех пластов гладких мышц. Серозный покров - верхний отдел широкой связки: брюшина покрывает маточную трубу вверху и по бокам. В ампулярной части маточной трубы происходит оплодотворение. По маточной трубе яйцеклетка перемещается в матку. За счет последовательного укорочение продольных и круговых мышц образуются перистальтические движения, яйцеклетка передвигается в сторону матки. Помогает этому мигающий эпителий. Яичники определяют половые особенности женщины и выполняют функцию продолжения рода. Яичник имеет миндалевидной формы. Длина его 3,5-4 см, ширина - 2-2,5 см, толщина - 1-1,5 см, масса 6-8 г. Яичник одним краем прикреплен к заднему листка широкой маточной связки. Остальные его поверхности брюшиной не покрыта и свободно выступает в брюшную полость малого таза. Яичник содержится в свободно подвешенном состоянии широкой маточной связкой. В яичнике различают эпителий, белковую оболочку, корковый и мозговой слои. Покровный эпителий (зародышевый) в периоды внутриутробного развития и раннего детства участвует в формировании фолликулов. Яичники выполняют генеративную и гормональную функции. В течение периода половой зрелости в них происходит ритмично повторяющийся процесс созревания яйцеклеток. В яичнике вырабатываются половые гормоны, которые влияют на весь организм женщины, в том числе на половые органы. Гормоны синтезируются в фолликуле (эстрогены) и желтом теле (прогестерон). Связочный аппарат половых органов. В норме матки с маточными трубами и яичниками удерживает пидвишувальний аппарат (связи), укрепляющий (связи, которые фиксируют подвешенную матку) и опорный, или поддерживающий, (тазовое дно) аппараты. Пидвишувальний аппарат охватывает круглые, широкие, крестцовоматочные, Линковым-тазовые и собственные связи. Укрепляющий аппарат - это соединительнотканные тяжи с гладко-мышечными волокнами, которые идут от нижнего отдела матки до мочевого пузыря, к боковым стенкам таза (кардинальные), назад, составляя соединительнотканную основу крестцово-маточных связок. Тазовое дно. Выход из таза закрыт снизу толстым мышечно-фасциальных пластом, который называется тазовым дном. Часть, расположенная между задней спайкой половых губ и заднего, называется передней промежностью. Задняя промежность находится между заднего и копчиком. Тазовое дно состоит из нижнего, среднего и верхнего слоев мышц, покрытых фасциями. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности. Это луковичное-губчатый, седалищно-пещеристые мышцы, поверхностный поперечных мышца промежности, внешний сжимов заднего. Средний слой - мочеполовая диафрагма, которая заполняет переднюю половину выхода из таза. Это треугольная мышечно-фасциальная пластина, в которую входит глубокий поперечная мышца промежности. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называют диафрагмой. Она состоит из парного мышцы, поднимает заднего. Мышцы его начинаются от различных отделов стенок таза. Функции тазового дна опора для внутренних половых органов, сохраняет их физиологическое положение; опора для других внутренних органов; регуляция внутрибрюшного давления; во время родов при Сгон плода все слои мышц растягиваются и образуют широкую трубку, которая является продолжением родового канала. Кровеносная, лимфатическая и нервная система половых органов кровоснабжения: 1. Внутренняя половая артерия (парная) поставляет кровь к внешним половых органов, промежности, влагалища, прямой кишки. 2. Артерия круглой маточной связки (парная) - круглые связи и большие половые губы, идет в паховом канале. 3. Маточная артерия (парная) - поставляет кровь к матке, шеечно-влагалищная ветвь снабжает кровь к шейке матки и к верхнему отделу матки. Артерия дает ветвь к маточной трубы. 4. Яичниковая артерия (парная сосуд) - отходит от аорты, справа от почечной артерии и проходит в Линковым-тазовой связке, дает ветвь к трубе и матки. 5. В кровоснабжении влагалища кроме маточной и половой артерии участвуют нижняя пузырной и средняя геморроидальная артерии. Лимфатическая система состоит из густой сети лимфатических сосудов, сплетений, лимфатических узлов. От наружных половых органов и нижней трети влагалища лимфа оттекает в подмышечных лимфатических узлов, от средней и верхней части влагалища, шейки матки - под брюшные и клубу лимфоузлы. Из тела матки, маточных труб и яичников лимфа отводится к лимфатическим узлам, которые лежат на аорте и нижней полой вене. Нервная система. В иннервации половых органов участвует симпатическая и парасимпатическая нервные системы. Маточно-влагалищное (Рейна) сплетение расположено в околоматочной клетчатки, сбоку и сзади от матки. Тазовый нерв дает ему парасимпатические ветви, симпатические волокна идут от аортального и солнечного сплетения. Тело матки иннервируют главным образом симпатические волокна, шейку матки и влагалище парасимпатические. Наружные половые органы тазового дна иннервирует половой нерв. 2. Физиологические изменения в женских половых органах в различные возрастные периоды Течение жизни женщины различают несколько периодов. Они характеризуются определенными возрастными анатомо-физиологическими особенностями. Это следующие периоды: Период детства длится с момента рождения до 7-8 лет. Его называют "нейтральным", или "периодом спокойствия". Однако и в этот период в репродуктивной системе происходят определенные изменения, которые свидетельствуют о ее хотя и низкую, но определенную функциональную активность. В период детства отмечается низкое содержание половых гормонов, вторичные половые признаки отсутствуют. Период полового созревания. По времени он занимает около 10 лет, возрастными границами его считают 7 (8) -16 (17) лет. Период полового созревания подвергается индивидуальным колебаниям, он также зависит от социально-бытовых, климатических и других условий. В этот период не только созревает репродуктивная система, но и заканчивается физическое развитие женского организма (рост тела в длину, окостенение зон роста трубчатых костей), формируется телосложение и происходит распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу. Период полового созревания характеризуется активацией половых желез, дальнейшим развитием половых органов, формированием вторичных половых признаков (увеличение молочных желез, появление волос на лобке и в подмышечных ямках), началом менструаций (менархе) и становлением менструальной функции. В течение полового созревания условно определяют два периода: препубертатный (7-9 лет) и пубертатный, в котором тоже есть две фазы - первая в 10-13 лет (ее завершает первая менструация) и вторая-в 14-17 лет, во время которой менструальный цикл приобретает овуляторного характера, останавливается рост тела в длину и окончательно формируется женский таз. Первая овуляция является кульминационным периодом полового созревания, однако не свидетельствует о половой зрелости. Зрелость наступает где-то в 16-17 лет, когда не только репродуктивная система, но и весь организм окончательно сформировался и стал способным к зачатию, вынашиванию беременности, родов и вскармливания новорожденного. Период половой зрелости (детородный, или репродуктивный) длится около 30 лет - с 16-17 до 45 лет. Он характеризуется высокой активностью специфических функций половой системы, направленных на деторождение. Половые органы, прежде влагалище и матка, яичники, гипофиз, гипоталамус и другие структуры испытывают циклических изменений соответственно фазам менструального цикла. Климактерический период. В последнее время вместо терминов "климакс" и "менопауза" более приемлемы следующие 1) период пременопаузы - от 45 лет до наступления менопаузы, 2) менопауза - прекращение менструации (обычно наступает в 50 лет), 3) период постменопаузы начинается после менопаузы и продолжается до конца жизни. В период пременопаузы наблюдается постоянное уменьшение гормональной функции яичников, которое клинически характеризуется наступлением менопаузы. В яичниках при этом постепенно перестают созревать яйцеклетки, прекращается процесс развития фолликулов и овуляция. В период постменопаузы в репродуктивной системе женщины прогрессируют инволютивные изменения, которые более выражены, чем в пременопаузе, поскольку происходят на фоне резкого снижения уровня женских половых гормонов - эстрогенов. Во всех органах репродуктивной системы происходят атрофические изменения: уменьшается масса матки, ее мышечные элементы замещаются соединительнотканными, истончаются стенки влагалища. Кроме того, происходят атрофические изменения в тканях мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, мышцах тазового дна. Эти процессы является причиной нарушения функции мочевой системы, недержания мочи при напряженности и опущение стенок влагалища. Итак, в период менопаузы происходят определенные физиологические процессы. Они вызывают развитие патологических состояний сердечно-сосудистой, костной и других систем организма. Большую роль в этом играет нарушение ритмического выработки гонадотропных гормонов передней долей гипофиза. 3. Современные знания о менструальную функцию. Признаки физиологического менструального цикла: 1) двухфазность (две фазы в матке, яичниках, гипофизе и пидгорбковий участке); 2) продолжительность не менее 20 и не более 35 дней; 3) цикличность, причем продолжительность цикла постоянная; 4) продолжительность менструации 2-7 дней; 5) кровопотеря 50-100 мл; 6) отсутствие болевых ощущений и нарушений общего состояния организма. Фаза пролиферации или фаза двухфазного есть овуляторного цикла. Продолжительность 14 - 15 дней. Суммируется из стадий и характеризуется неуклонным повышение содержания эстрогенов и низким фоновым уровнем прогестерона. Начальная стадия (с 1-го по 6-7 день цикла, 2-3 дня после окончания месячных). Концентрация эстрадиола сравнительно небольшая, но постепенно нарастает, в результате чего в одном из яичников среди мелких антральных фолликулов выделяется один или несколько созревающих фолликулов от 5-6 мм до 9-10 мм в диаметре. Эндометрий: сразу после месячных выражен незначительно (2-3 мм), но через 3 дня толщина пролиферативной слизистой оболочки достигает 4-5 мм. Двигательная активность маточных труб (общий мышечный тонус, сила, частота и амплитуда сокращения, изменение положения малом тазу) вяла, что обусловлено все еще незначительным содержанием эстрогенов в общем и региональном кровотоке. Эндосальпингса тонкий, высота ресничных клеток минимальная, секреторные клетки уплощенные. Средняя стадия (5-6 дней). Темпы секреции эстрадиола растут. Один из созревающих фолликулов доминирует среди других своими размерами (> 10 мм) - доминантный фолликул, со скоростью роста (увеличением объема) 2-4 мм ежедневно. К концу этой стадии он досягагае 14-20 мм в диаметре. Параллельно также под действием в умеренной степени возрастающей концентрации эстрогенов, толщина пролиферативной слизистой матки увеличивается на 2-3 мм. Эндометрий равен 6-7 мм. Активируются маточные трубы. Выборочная стимуляция эстрадиолом альфаадренорецепторов мышечной ткани труб сопровождается повышением использования энергетического материала и приводит к повышению силы и возбуждение всех групп мышц нарастает общий тонус, появляются спонтанные сокращения, несколько усиливаются Маятникообразные движения. В эндосальпингса происходят изменения, подобные таковым в полости матки: базальный слой утолщается, секреторные клетки увеличиваются в размерах за счет накопления гранул секрета. Поздняя стадия (3-5 дней). Резкое увеличение продукции эстрогенов, проходящей как и на предыдущих этапах первой фазы цикла, под контролем ФСГ. За это время доминантный фолликул продолжает увеличиваться до 24-30 мм в диаметре, а пролиферативный эндометрий до 8-9 мм. Одновременно высокий уровень эстрадиола вкликае специфические изменения в маточных трубах. Значительно возрастает общий тонус яйцевода и амплитуда маятникообразных движений, преимущественно за счет сокращения продольной мускулатуры, что приближает дистальный отдел до яичника. Этому способствует стойкий спазм гладкомязових волокон мезосальпингсу и мезоовариуму, которые активизируются также под влиянием высоких доз эстрогенов. Усиливаются и становятся регулярными перистальтические волны, состоящие из синхронных сегментарных сокращений циркулярного мышечного слоя, имеющих к овуляции центробежный направление от трубного угла матки до воронки маточной трубы. В дистальной части ампулы появляются турбинальни движения. Спазмируется трубно-маточный сфинктер, предотвращает несвоевременном попаданию сперматозоидов в просвет трубы и тем самым охроняе их от преждевременного старения. Кроме этого, вследствие интенсивной эстрогенной стимуляции изменяется слизистая оболочка яйцевода: резко возрастает число ресничных клеток вследствие трансформации части секреторных клеток ресничных, сами же реснитчатые клетки удлиняются, превращаясь в микроворсинки; набухают секреторные клетки, активно вдиляючы в просвет трубы биологические жидкости. В преовуляторный период, который продолжается от нескольких часов до суток, происходит переключение гормональной регуляции с ФСГ на ЛГ-уровень. Что еще больше повышает секрецию эстрадиола. Анатомические параметры созревающего фолликула и эндометрия те же. но именно в данный, достаточно короткий промежуток ЛГ, яки накапливается в интрафоликулярний жидкости, стимулирует выработку прогестерона в преовуляторного фолликула, что является абсолютно необходимым для последующего овуляторного разрыва. В это время резко возрастает кровенаполнение вен основы ампулы маточной трубы, которые распространяются кольцеобразно по ее краю и проникают внутрь фимбрий. В результате спазма гладкомязових элементов и переполнении вен кровью, фимбрии напрягаются и в месте с ампулой, которая приближается к яичника, плотно захватывают его. Именно так к моменту овуляции формируется плотный трубнояичниковый контакт, необходимый для надежного попадания яйцеклетки в просвет яйцеводу. Овуляция (14-15 день цикла). Гранулезного эпителий эпителий преовуляторного фолликула прекращает продуцировать эстрадиол и его концентрация как внутри фолликула, так и в регионарном кровотоке яичниковой-трубно-маточного комплекса резко падает. Параллельно, прогестерон, накопившийся в полости созревающего фолликула, вызывает выраженные сосудистые изменения в стенке и стимулирует простагландины, которые псилюють повреждая действие прогестерона. Также под воздействием данного гормона активируются протеолитические ферменты интрафоликулярнои жидкости. Совместное действие трех указанных факторов вызывает локальную деструкцию стенки, и под давлением фолликулярной жидкости происходит гидродинамический разрыв фолликула с выходом за пределы яичника - овуляция (фолликулиновая фаза). В фазе овуляции и фолликулиновая фазе производятся эстрогенные гормоны. Лютеиновой фаза характеризуется развитием желтого тела. Желтое тало вне беременности проходит следующие стадии: пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. Такое желтое тело называется менструальным желтым телом. Через 2-3 недели оно перетварюеться на белое тело (рубец). При беременности желтое тело после фазы расцвета продолжает развиваться до 12-14 недель беременности пока его функцию на себя не возьмет плацента. Желтое тело вырабатывает лютеогормон - прогестерон. 4. Нейроэндокринная регуляция функции половой системы Выделение гормонов железами контролируется нервной системой, которая, в свою очередь, находится под воздействием гормонального состояния организма. Таким образом, можно говорить о едином комплекс - нейро-эндокринную систему. В этой системе существует четкое вертикальное подчинение одних желез другим. Центральной эндокринной железой считают гипоталамус: в него поступают сигналы из нервной системы, согласно которым производятся супер-гормоны релизинг-факторы, то есть, вещества, которые стимулируют выработку гормонов другими железами. Относительно половой системы подчиненность выглядит следующим образом: гипоталамус - надпочечники - яичники, далее действие гормонозависимыми органы. В то же время, в системе существует и обратная связь: например, повышение уровня эстрогена вырабатывается в яичниках, приводит к выделению гипоталамусом рилизинг-фактора, в конце угнетает выработку эстрогена. Если женщине удалили один яичник, резкое понижение уровня гормонов заставляет гипоталамус стимулировать работу яичника, остался, что приводит к его увеличению. Яичники вырабатывают 3 вида гормонов: эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол), гестагены (прогестерон, 17-альфа-оксипрогестерон), андрогены (андростендиол, дегидроэпиандростерона). Химические формулы всех этих гормонов очень похожи. Эстрогены вырабатывается клетками, составляющих стенку фолликула, внутри которого образуется яйцеклетка. Поэтому, если в начале цикла в сутки выделяется около 200 мкг эстрогенов, то к моменту овуляции (созревание яйцеклетки) их уровень достигает 500 мкг в сутки. Эстроген влияет на органы-мишени, клетки которых задерживают эти гормоны. Клетки других органов эстроген как бы не "замечает". Органы-мишени для эстрогенов - это матка, влагалище, сами яичники, молочные железы. Действие эстрогенов на половые органы зависит от дозы гормона. Малые и средние дозы стимулируют развитие яичников и созревание фолликулов, большие - угнетают созревание яйцеклетки, очень большие - вызывают атрофию (уменьшение и сморщивание) яичников. В матке под влиянием эстрогенов усиливается образование мышечных волокон и повышается тонус мышц. Очень большие и длительно вводятся дозы эстрогенов могут привести к образованию миомы матки. Эстроген также вызывает разрастание слизистой оболочки матки - эндометрия. При этом большие дозы эстрогенов могут привести к образованию полипов и кровотечения. Привычный уровень эстрогена способствует развитию влагалища, улучшению состояния его слизистой оболочки. На яичники эстроген действует прямо и опосредованно, через гипофиз. Так, небольшие дозы эстрогенов, вырабатываемых до периода полового созревания, стимулируют развитие фолликулов, из которых впоследствии появятся яйцеклетки. Но самый интересный механизм действия эстрогенов на яичники происходит через гипофиз - настолько развитая саморегулирующаяся система, нарушить ее весьма проблематично. МАЛЫЕ дозы эстрогенов стимулируют выработку ФСГ (фолликулостимулюючого гормона), под влиянием которого развивается фолликул, в стенке которого производится эстроген. Но поступление в кровь БОЛЬШИХ доз эстрогенов блокирует выработку ФСГ. В молочных железах эстрогены стимулируют развитие всей системы протоков, размеры и расцветки сосков и околососковых кружочков (ареол). Наконец, эстроген влияет на весь обмен веществ - глюкозы, микроэлементов, макроэргических соединений в мышцах, жирных кислот, а также снижают содержание холестерина. В области минерального обмена эстрогены наиболее выражено действует на задержку в организме натрия, кальция и внеклеточной воды, железа и меди. Все эти особенности обмена приводят к образованию женственной фигуры со своеобразным распределением жировой ткани. Очень важиливим является то, что действие эстрогенов на половые органы проявляется только в присутствии фолиевой кислоты. Гестагена производятся, в основном, клетками желтого тела, которое образуется на месте лопнувшего фолликула. Прогестерон действует на те же органы-мишени и эстроген, причем в большинстве случаев - только после того, как на них влиял эстроген. Прогестерон регулирует возможность зачатия, способствуя сохранению жизнеспособности яйцеклетки, продвижению ее по трубам, вызывая благоприятные изменения в слизистой матки, куда прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка. При отсутствии беременности прогестерон вызывает дальнейшие изменения в слизистой оболочке матки - она продолжает разрастаться, утолщаться, ее строение становится все более сложной. Наконец, как и в случае с эстрогеном, уровень прогестерона регулирует деятельность гипофиза по принципу обратной связи. Действие прогестерона на общий обмен веществ зависит от уровня гормона: малые дозы тормозят выделение натрия, хлора и воды, а большие усиливают выделение мочи. Кроме того, он усиливает обмен веществ, особенно, за счет аминов и аминокислот. Действие прогестерона на центры терморегуляции лежит в основе известного способа контроля деятельности яичников путем измерения базальной (ректальной) температуры. АНДРОГЕНЫ образуются в яичниках в специфических клетках фолликулов, а также в надпочечниках. Действие андрогенов на половые органы двоякое: малые дозы вызывают разрастание слизистой оболочки матки (в больших дозах - образование полипов и кист), а при малом содержании эстрогены вызывают атрофию слизистой. Кроме того, длительное применение больших доз андрогенов вызывает увеличение клитора и больших половых губ, а малые губы, наоборот, резко уменьшаются. Малые дозы андрогенов стимулируют деятельность яичников, а большие - угнетают. Кроме перечисленных гормонов, на деятельность яичников, менструальный цикл и возможность наступления беременности влияют гонадотропные гормоны, вырабатываемые в гипофизе. Это фолликулостимулюючий (ФСГ), лютеинезуючий (ЛГ) и лютеотропный (ЛТГ) гормоны. Все они действуют последовательно, как бы передавая друг другу контроль за развитием фолликула, созреванием яйцеклетки, образование желтого тела. Так, ФСГ на ранних стадиях менструального цикла вызывает рост яйцеклетки, но для того, чтобы она полностью созрела, необходим дополнительный влияние ЛГ. Под совместным влиянием этих гормонов яйцеклетка созревает, покидает фолликул, оставляя на его месте так называемое желтое тело - временную эндокринную железу, вырабатывающую прогестерон, о котором сказано выше. От уровня выделения ЛТГ зависит, как много будет прогестерона, а следовательно, насколько прочно яйцеклетка держаться в матке. Кроме того, ЛТГ регулирует выработку молока после родов. Как уже говорилось, выработка яичниковых и гонадотропных гормонов происходит в рамках обратной связи: увеличение уровня одних гормонов приводит к снижению уровня других, автоматически вновь повышает выделение первых и т.д. Течение менструального цикла схематически можно изобразить следующим образом. В гипоталамусе вырабатывается ФСГ-рилизинг-фактор, который стимулирует выработку ФСГ в гипофизе. ФСГ вызывает рост и развитие фолликула. В фолликуле выделяется эстроген, который стимулирует выделение ЛГ. ЛГ и ФСГ вместе вызывают рост фолликула почти до овуляции яйцеклетки. Эстроген вместе с небольшим количеством прогестерона стимулирует выделение ЛГрилизинг-фактора, которые способствует усиленной образовании ЛГ перед самой овуляцией. После овуляции желтое тело выделяет много прогестерона, а вот уровень эстрогена снижается. Прогестерон стимулирует выработку ЛТГ, который в ответ усиливает деятельность желтого тела и повышает выделение прогестерона. Прогестерон подавляет ЛГ, что приводит к ухудшению кровоснабжения слизистой оболочки матки и начала менструации. Оставшись без гормональной поддержки, желтое тело постепенно угасает. Снижение уровня прогестерона заставляет гипофиз выделять ФСГ-рилизинг-фактор - и цикл начинается сначала. Таким образом, схематично динамику выделения гормонов яичников можно изобразить следующим образом. Если уровень каждого гормона в дни менструации взять за 100%, то по циклу они распределятся так: высокие уровни эстрогена отмечаются в передовуляторную фазу (примерно на 10-12 день от начала менструации при обычном 28-дневном цикле), ниже в лютеиновой (с 16 дня цикла), минимальные - в начале фолликулиновой фазы (после менструации). Различия в уровне эстрогена достигают 10кратных значений. Уровень прогестерона крупнейший в середине П фазы (16-20 дни цикла), в 25 раз меньше в начале цикла и повышается перед овуляцией (13 - 15 дни цикла). Концентрация андрогенов колеблется гораздо меньше, а наибольшая величина отмечается перед овуляцией. Таким образом, единая система гипофиз-гипоталамус-яичники вместе с нервной системой, действуя по принципу обратной связи автоматически обеспечивает циклические процессы, специфичные для женского организма. Тесты для самоконтроля .1. В процессе эмбриогенеза с парамезонефритичних (Мюллеровы) протоках развивается: A.маткова труба; B.матка; C.верхня треть влагалища; D.все перечисленное верно; E.ничого из вышеперечисленного. 2. Лимфоотток от тела матки и маточных труб осуществляется в: A. поясничные и крестцовые лимфоузлы; B. парааортальные лимфоузлы; C. общие подвздошные лимфоузлы; D. паховые лимфоузлы; E. во внутренние подвздошные лимфоузлы. 3. Иннервация матки и влагалища осуществляется: A.подчревиннимы и пудендальнимы нервами; B.тазовимы и подчревного нервами; C.тазовимы нервами; D.пудендальнимы и запирательного нервов; E. затульнимы нервами. 4. Кровоснабжения яичников осуществляется: A. маточной артерией; B. яичниковой артерией; С. подвздошно-поясничной артерией; D. внутренней половой и яичниковой артериями; E. маточной и яичниковой артериями. 5. Маточная артерия является ветвью: А. аорты; В. Общей подвздошной артерии; С. наружной подвздошной артерии; D. внутренней подвздошной артерии; E. подвздошно-поясничной артерии. 6. Топографоанатомични особенности яичников А. покрыты брюшиной; В. соединены со стенками таза собственными связями; С. являются производными парамезонефричного пролив; D. все ответы верны; E. все ответы ошибочны. 7. Продолжительность нормального менструального цикла: А. 28-29 дней; В. 28-40 дней; С. 3-7 дней; D. 21-35 дней; E. 14-28 дней. 8. Десквамация функционального слоя эндометрия происходит вследствие: А. "пикового" выброса лютеотропина; В. снижение уровня эстрогена и прогестерона в крови; С. снижения уровня пролактина в крови; D. повышение уровня эстрадиола в крови; E. "Пиковых" выброса фоллитропина. 9. Основным критерием двухфазного менструального цикла являются: А. правильный ритм менструации; В. время наступления первой менструации; С. особенность становления менструальной функции в период полового созревания; D. овуляция; E. все вышеперечисленное. Какой из тестов функциональной диагностики свидетельствует о наличие двухфазного менструального цикла: A. симптом зрачка; B. кариопикнотичний индекс C. базальная температура; D. симптом "папоротника"; E. все вышеперечисленное. 11. Тест измерения базальной температуры основан на гипертермические эффекте: A. эстрадиола; B. простагландинов; C. прогестерона; D. ЛГ; E. ФСГ. 12. "Пик" лютеотропина в середине менструального цикла является следствием: А. повышения уровня пролактина в крови; В.уменьшения выработки фоллитропина; С. уменьшение выработки гонадотропин-рилизинг гормона; D. снижение уровня эстрогена и прогестерона; E. повышения уровня эстрадиола. 13. Синтез гонадолиберина осуществляется в: А. передней долей гипофиза; В. задней долей гипофиза; С. ядрах гипоталамуса; D. нейронах коры голоаного мозга; E. в нейронах мозжечка. 14. О наличии овуляции можно судить по результатам всех ниже перечисленных исследований, кроме: А. анализа графика базальной температуры; В. ультразвукового мониторинга развития доминантного фолликула; С. гистологического исследования соскоба эндометрия; D. лапароскопии (выявление стигм на поверхности яичников); E. определения концентрации половых стероидных гормонов в крови на 12-14 день менструального цикла. 15. К наружным половым органам относятся: А. Лобок, большие и малые половые губы, клитор, вагина, мочеиспускательный канал. * Б. Лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, Бартолиниевы железы. В. Влагалище, матка, маточные трубы, яичники. Г. Влагалище, преддверие влагалища, клитор, половые губы. Д. Лобок, половые губы, матка, яичники. 16. К внутренних половых органов относятся: А. Матка, яичники, маточные трубы, преддверие влагалища. Б. Матка, яичники, маточные трубы, клитор, половые губы. * В. Матка, яичники, маточные трубы, влагалище. Г. Матка, яичники, влагалище, маточные трубы, клитор. Д. Матка, малые половые губы, влагалище, яичники, маточные трубы. 17. Границей между наружными и внутренними половыми органами являются: А. преддверие влагалища. * Б. Девственная плева. В. Малые половые губы. Г. Большие половые губы. Д. Промежность. 18. Большие половые губы соединяясь в направлении назад, образуют: А. преддверие влагалища. Б. Переднюю спайку. В. Половую щель. * Г. Заднюю спайку. Д. девственной плевы. 19. Что такое половая щель? А. Передняя спайка Б. Задняя спайка. В. Девственная плева. * Г. Пространство между половыми губами. Д. преддверие влагалища. 20. Ножки малых половых губ образуют: * А. Крайнюю плоть и уздечку клитора. Б. Переднюю спайку. В. девственной плевы. Г. преддверие влагалища. Д. Заднюю спайку. 21. Сколько сводов является во влагалище? А. 2. Б. 3. В. 5. * Г. 4. Д. 1. 22. Которое свода влагалища имеет наибольшее значение? А. Переднее. * Б. Заднее. В. Правое боковое. Г. Левое боковое. 23. Матка состоит из: * А. Тело, шейка, перешеек. Б. Тело. В. Тело, шейка. Г. Тело, перешеек. Д. Шейка, перешеек. 24. Нижний сегмент матки во время беременности: А. Перешеек. Б. Нижний отдел матки. * В. Перешеек с частью нижнего отдела матки. Г. Перешеек с шейкой матки. Д. Часть нижнего отдела матки с шейкой матки. 25. Внутренний слой стенки матки: * А. Эндометрий. Б. периметру. В. миометрий. Г. параметров. 26. Наружный слой стенки матки: А. миометрий. Б. Эндометрий. В. параметров. * Г. периметру. 27. Положение матки в полости малого таза отвечает: А. Anteflexio. * Б. Anteversio. В. Retroflexio. Г. Anteversio-flexio. Д. Desterpositio. 28. В маточной трубе различают: * А. интерстициальной часть, перешеечной и ампулярном с шейкой. Б. перешеечной и ампулярном части. В. интерстициальная и ампулярном части. Г. перешеечной и ампулярном части. Д. ампулярном часть с шейкой. 29. Оплодотворение происходит в: А. брюшной полости. Б. В перешеечной части трубы. В. В полости матки. * Г. В ампулярной части трубы. 30. В яичнике вырабатываются гормоны: А. Андрогены. * Б. Эстрогены и прогестерон. В. прогестерон. Г. Эстрогены. Д. Пролактин. 31. К подвешивая аппарата внутренних половых органов относятся: * А. Круглые, широкие, крестцово-маточные, Линковым-тазовые и собственные связи. Б. Круглые, широкие, Линковым-тазовые, собственные связи. В. Круглые, широкие, собственные, кардинальные связи. Г. Круглые, широкие, Линковым-тазовые связки. Д. Круглые, широкие, кардинальные связи. 32. Нижний (наружный) слой тазового дна включает: А. луковичные-губчатый мышцу, седалищно-пещеристые мышцы. * Б. луковичные-губчатый мышцу, седалищно-пещеристые мышцы, поверхностный поперечная мышца промежности, внешний сжимов заднего. В. луковичные-губчатый мышцу, седалищно-пещеристые мышцы, глубокий поясничная мышца промежности. Г. Поверхностный и глубокий поясничный мышцы промежности. Д. Мышца, который поднимает исходник. 33. К фиксирующего аппарата матки относятся: А. Крестцово-маточные связки, пузырь-маточная связка. Б. Пузырно-маточная связка, лобково-пузырной связи, широкие маточные связки. * В. Пузырно-маточная связка, лобково-пузырной связи, крестцово-маточные связки. Г. пузырно-маточной, круглая, широкая, крестцово-маточные связки. 34. Диафрагма таза состоит: * А. M. levator ani. Б. M. levator ani, m. bulbospongiosus. В. M. spinctez ani internus. Г. M. transversus perinei superficialis. Д. M. transversus perinea externus. 35. Маточная артерия отходит от: А. аорты. Б. Общей подчревной артерии. В. Внешней подчревной артерии. * Г. Внутренней подчревной артерии. 36. Цервико-вагинальная артерия является ветвью: * А. маточной артерии. Б. Внутренней подчревной артерии. В. Внешней подчревной артерии. Г. яичниковой артерии. Д. Половой артерии. 37. Яичниковая артерия отходит от: * А. аорты и почечной артерии справа. Б. Внешней подчревной артерии. В. Внутренней подчревной артерии. Г. Половой артерии. Д. Общей подчревной артерии. 38. Кровоснабжение яичника осуществляется: А. a. uterina. * Б. a. ovarica. В. a. vesicalis inferior, a. ovarica. Г. a. pudenda, a. ovarica. Д. a. spermatica interna. 39. Яичниковая артерия проходит: * А. подвешивая связи яичника. Б. Широкая связка матки. В. Круглая связка матки. Г. Собственная связка яичника. Д. пузырно-лобковая связка. 40. Кровоснабжения яичников и маточных труб обеспечивается всеми перечисленными артериями, кроме: А. a. ovarica. Б. ramus ovaricus a. uterina. * В. a. obturatoria. Г. ramus tubarius a. uterina. Д. a. spermatica interna. 41. Волокна симпатической нервной системы отходят от: * А. аортального и солнечное сплетение. Б. аортального сплетения. В. Солнечное сплетение. Г. Бедренный нерв. Д. Спинномозговые нервы. 42. Лимфа от наружных половых органов отводится: * А. Паховые лимфоузлы. Б. Лимфоузлы за ходом подчревное артерий. В. Лимфоузлы за ходом подвздошных артерий. Г. Паховые лимфоузлы, лимфоузлы за ходом подчревное и подвздошных сосудов. Д. Лимфоузлы на аорте. 43. От тела матки, труб и яичников лимфа отводится: * А. Лимфоузлы, находящихся на аорте и нижней полой вене. Б. Лимфоузлы на аорте. В. Паховые лимфоузлы. Г. Паховые лимфоузлы, лимфоузлы на аорте. Д. Узлы на нижней полой вене. 44. Иннервация внутренних половых органов осуществляется: А. Бедренный нерв. * Б. Симпатичная, парасимпатическая нервная система, спинномозговые нервы. В. Симпатическая нервная система. Г. Парасимпатическая нервная система. Д. Спинномозговые нервы. 45. Лимфа от средней и верхней трети влагалища и шейки матки отводится: А. Паховые лимфоузлы. Б. Лимфоузлы за ходом подвздошных сосудов. * В. Лимфоузлы за ходом подчревное и подвздошных сосудов. Г. Лимфоузлы за ходом аорты. Д. Лимфоузлы за ходом полой вены Рекомендуемая литература Основная 1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.ГП. Акушерство. - Курск, 1995. -535с. 2. Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 1. Акушерство. - К.: Здоровье, 2000. - 431с. 3. Степанкивский Г.К., Михайленко А.Т. Акушерство. - К.: Здоровье - 2000. Дополнительная 4. Акушерство. Справочник калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. Перевод с англ. Н.А. Тимониной. 2000. - 703с. 5. Акушерство / Под ред. акад. НАН Украины проф. Грищенко В.И. - Харьков: Основа, 2000. 597с. К.м.н., ассистент Костюк А. Л.