- Апрелевская районная больница №6

Приложение №5
ДОГОВОР
ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
г.Апрелевка
«______» ____________________20
г.
МБУЗ «Апрелевская районная больница № 6, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного
врача Ковалевой И.Е.., действующего на основании Устава и Лицензии , с одной стороны, и гражданин
_____________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1 Настоящий договор определяет условия оказания платных медицинских услуг.
«Пациент» поручает, а «Исполнитель» обязуется оказать «Пациенту» платную медицинскую
услугу_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
в________________________________________отделении (кабинете) больницы.
1.2. Пациент (иностранный гражданин) при подписании настоящего договора подтверждает, что ему
разъяснены правила оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации на основании
Постановления Правительства РФ от 01 сентября 2005г. № 546 и Постановление правительства РФ от 04
октября 2012г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных
медицинских услуг».
1.3. При подписании договора пациенту предоставляется в доступной форме информация о возможности
получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и
территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи.
1.2 Срок оказания медицинской услуги _____________________________________
2. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
2.1 Медицинские услуги, предоставляемые медицинским учреждением, оплачиваются «Пациентом» по
тарифам, действующим на данной территории в момент обращения пациента за медицинской помощью.
2.2 Оплата медицинской услуги производится наличными в кассу медицинского учреждения до оказания
медицинской помощи.
2.3 Медицинское учреждение обязано выдать «Пациенту» чек или копию бланка, подтверждающие прием
наличных денег.
2.4 Излишне оплаченные «Пациентом» суммы подлежат возврату или могут быть учтены при последующих
расчетах по согласованию.
2.5
Стоимость
медицинской
услуги
согласно
прейскуранту
составляет________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________рублей..
При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ, не предусмотренных
договором, они выполняются с согласия «Пациента» с оплатой по утвержденному прейскуранту.
3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1 «Исполнитель» обязан:
-оказать «Пациенту» квалифицированную, качественную медицинскую помощь в установленный
договором срок;
-предоставить «Пациенту» бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге.
3.2 «Исполнитель» имеет право:
- в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований,
манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и
оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной договором.
3.3 «Пациент» обязан:
- информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему
аллергических реакциях, противопоказаниях;
3.4 «Пациент» имеет право:
- на предоставление информации о медицинской услуге;
- отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно сумму с возмещением «Исполнителю»
затрат, связанных с подготовкой оказания услуги.
4.
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГЕ
4.1 Пациент уведомлен о том, что данная медицинская услуга не входит в программу ОМС и не
финансируется из бюджета.
4.2 Перед оказанием медицинской услуги врач устанавливает отсутствие противопоказаний, обследует
пациента. Медицинская услуга не оказывается, если у «Пациента» имеются острые воспалительные
заболевания.
4.3 Операцию производит врач с высшей или первой квалификационной категорией, имеющий сертификат
специалиста.
4.4 С учетом самой технологии выполнения медицинской услуги «Пациент» должен знать и осознавать
вероятность (но не обязательность) побочных эффектов медицинского вмешательства и осложнений,
что может причинить вред здоровью «Пациента». Основные возможные побочные эффекты:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Основные возможные осложнения:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
4.5 В связи с тем, что вышеперечисленные побочные эффекты и осложнения возникают вследствие
биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не
может полностью исключить их вероятность, «Исполнитель» не несет ответственности за наступление
осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований. В случае,
если осложнения потребовали оказания срочной медицинской помощи, «Исполнитель» устраняет
подобные вредные последствия без дополнительной оплаты.
4.6 В связи с оказанием медицинской услуги в предусмотренных нормативными актами случаях
«Пациенту» по его требованию выдается листок нетрудоспособности.
4.7 «Пациент» подтверждает, что ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся особенностей
данной медицинской услуги и условий ее предоставления.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1 В случае ненадлежащего оказания медицинской услуги «Пациент» вправе по своему выбору
потребовать:
- безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;
- соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
5.2 «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение им ненадлежащее исполнение
своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы,
нарушения «Пациентом» своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным
законодательством.
5.3 «Пациент»обязан полностью возместить медицинскому учреждению понесенные убытки, если оно не
смогло оказать услугу или было вынуждено прекратить ее оказание по вине пациента, а также если пациент
нанес материальный ущерб .
6. ПОРЯДОК РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
Договор может быть расторгнут по соглашению сторон.
«Пациент» вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения
убытков, если выявлены недостатки оказанной услуги и данные недостатки не устранены
«Исполнителем».
6.3 Договор может быть расторгнут и по другим основаниям, предусмотренным законодательством.
7.
ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
7.1 Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до момента исполнения
обязательств.
7.2 Споры и разногласия решаются путем переговоров, привлечения независимой экспертизы и в
судебном порядке.
6.1
6.2
8. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
«Исполнитель»
«Пациент»
Ф.И.О.________________________________
Главный врач АРБ №
Ковалева И.Е.
______________________________________
паспорт серия____________№____________
кем выдан_____________________________
______________________________________
«Пациент»______________________
Д ОГОВОР
на оказание платных медицинских услуг
г.Апрелевка
«_____»__________20
Прил.№5
г.
МБУЗ «Апрелевская районная больница №6, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице
главного врача Ковалевой И.Е., действующего на основании
Устава и Лицензии с одной
стороны и гражданина________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили договор, что лечебнопрофилактическое учреждение берет на себя обязательства по оказанию платной медицинской
услуги_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Стоимость
медицинской
услуги
согласно
прейскуранта
составляет_______________________________________________________________рублей.
При возникновении выполнения дополнительных оабот, не предуцсмотренных договором, они
выполняются с согласия «Пациента с оплатой по утвержденному прейскуранту.
Пациент уведомляется, что данная медицинская услуга:
а) входит в программу ОМС, но оказывается за плату, по желанию пациента, вне очереди
или как сверхнормативная услуга;
б) не предусмотрена в областной программе ОМС;
в) оказывается при отсутствии страхового полиса
(нужное подчеркнуть)
Исполнитель
Пациент