Anmeldeformular für Vipassana

Регистрационная анкета для Дхамма-служащих
Медитация Випассана, как ее преподает С.Н.Гоенка в традиции Саяджи У Ба Кхина
Для тех, кто уже полностью прошел хотя бы один курс с С.Н.Гоенкой или одним из его помощников.
Заполните эту анкету, отошлите ее по указанному адресу и дождитесь подтверждения о зачислении на курс. Пожалуйста, давайте развернутые ответы на все вопросы. Вся полученная информация будет сохранена и использована в условиях строгой конфиденциальности.
Заполнив эту форму, Вы даете на это согласие.
Раздел 1
На какой курс Вы хотите зарегистрироваться?
Дата
Имя
Возраст
Фамилия
Дата рождения
день
месяц
год
Пол
Национальность
Домашний адрес
Город
Страна
Почтовый индекс
Дом.тел.
Моб.тел
E-mail
Род занятий
Родной язык
Другие языки, которыми Вы владеете
Раздел 2
Поддерживали ли Вы практику медитации Випассана со времени Вашего последнего курса?
Пожалуйста, поясните (сколько времени в день, и т.д.)
ДА
НЕТ
Соблюдали ли Вы пять предписаний со времени Вашего последнего курса? ДА НЕТ
Если НЕТ, пожалуйста, поясните:
Практиковали ли Вы какие-либо другие медитационные техники (включая другие виды Випассаны), методы лечения или энергетического
целительства со времени Вашего последнего курса с С.Н. Гоенкой или одним из его помощников?
ДА
НЕТ
Если ДА, пожалуйста, поясните:
Занимаетесь ли Вы целительством или обучением других людей вышеперечисленному?
Если ДА, пожалуйста, поясните:
ДА
НЕТ
Сможете ли Вы приехать пораньше, чтобы помочь в подготовке, если потребуется?
ДА
НЕТ
Пожалуйста, укажите Ваш первый и последний полностью пройденный курс, и общее количество пройденных полностью курсов.
Первый курс
Даты
Место
Учитель
Последний курс
Даты
Место
Учитель
Общее количество
пройденных
полностью курсов
Служение
10-дневный Сатипаттана
20-дневный
30-дневный
Другие
60-day
Special 10
TSC
Раздел 3
Есть ли у Вас какие-либо проблемы с физическим состоянием здоровья или медицинские ограничения?
ДА
НЕТ
Если ДА, пожалуйста, поясните:
Если Вы беременны, пожалуйста, укажите:
Есть ли у Вас сейчас или были в прошлом какие-либо проблемы с психическим здоровьем, такие, как сильная депрессия или беспокойство,
приступы паники, маниакальная депрессия, шизофрения и т.п.?
ДА
НЕТ
Если ДА, пожалуйста, укажите подробности (даты, симптомы, продолжительность, была ли госпитализация, курс лечения, состояние в
данный момент):
Принимаете ли Вы сейчас или принимали в течение последних двух лет какие-либо препараты по назначению врача?
ДА
НЕТ
Если ДА, пожалуйста, укажите подробности (даты, виды лекарств, дозировка, принимаете ли сейчас):
Принимаете ли Вы сейчас или принимали в течение последних двух лет алкоголь или какие-либо наркотики (героин, кокаин, экстази, амфетамин, марихуану, или иные интоксиканты)?
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
Если ДА, пожалуйста, укажите подробности (даты, виды, количества, принимаете ли сейчас):
Будут ли принимать участие в этом курсе Ваши друзья или члены семьи?
Если ДА, пожалуйста, укажите их имя и кем они Вам приходятся:
Я подтверждаю, что я внимательно изучил(а) и понял(а) Кодекс Дисциплины данного курса медитации Випассана. Я согласен оставаться
на курсе и выполнять все правила и предписания в течение всего курса.
Я понимаю, что участие в курсе медитации Випассана – это серьезное занятие, и я подтверждаю, что у меня достаточно хорошее для этого
состояние физического и психического здоровья.
Вся указанная мной информация является истинной и полной, насколько мне это известно.
Подпись ____________________________________________________________ Дата ________________________________
Пожалуйста, вышлите заполненную анкету по электронному адресу registration@
Если Вы поедете на машине и можете помочь другим добраться до места проведения, пожалуйста, укажите:
Если Вы не сможете участвовать в курсе от начала и до конца, пожалуйста, укажите даты Вашего прибытия и отъезда:
Время
Дата
Прибытие
Отъезд
App-Ser-RUS-17/06/2007