Фамилия Имя Телефон К кому, и по какому контактному телефону можно обратиться еще (в экстренном случае) просьба указать не менее двух контактов (Кем Вам приходится, фамилия, имя) E-MAIL Дата рождения Гражданство Место прописки / Регистрация Образование и специальность Какими иностранными европейскими языками, кроме английского и русского, и на каком уровне. Есть ли у вас родственники в США? Если «да», поясните степень родства и основание для проживания , Были ли у Вас отказы в получении визы или аннулирование визы какой-либо страны? Если Да, впишите страну, тип визы, дату отказа Были ли у Вас нарушения визового режима? Если Да, впишите страну, тип визы, дату Работали ли Вы раньше в других странах? Если Да, впишите страну, тип визы, период пребывания (работы) Есть ли у Вас какие-либо проблемы со здоровьем? Если «Да», поясните Служили ли Вы в Армии? Если имели отвод от армии по медицинским показаниям, Укажите диагноз Есть ли у Вас татуировки на видимых частях тела? Если «Да» где именно и какой размер Были ли у Вас приводы в милицию, были ли Вы когда-нибудь осуждены? Подпись Кандидата_______________________________________________ 1