с образцом заполнения

Образец заполнения анкеты
I. Фамилия, имя и отчество Заказчика:
1. В настоящее время:
а. На русском языке:_______________ Петрова Мария Николаевна
_______________________
б. На английском языке:____________ Petrova Maria
Nikolaevna___________________________
2. Менял ли Заказчик фамилию–имя–отчество после поступления на работу:
да_ Х _ / нет____
Если фамилия – имя - отчество Заказчика изменились (в связи со
вступлением в брак,
или со сменой фамилии/имени), и сейчас они отличаются от первоначально
указанной в
трудовой книжке, то Заказчику надо ответить на вопросы ПРИЛОЖЕНИЯ № 1
к этой анкете.
II. Дата рождения:
_______________06 января 1956 года.
__________________________
III. Место рождения:
______Российская Федерация, город Самара
_________________
IV. Российское гражданство:
1. Наличие российского гражданства: да_ Х _/ нет______
2. Откуда (республика, город) , и когда
выездом
на проживание в США/Канаду:
выписан из квартиры в связи с
Откуда-_____ Российская Федерация, город Самара _/ Когда -___ март 1994
года ______
3. В случае выезда за границу еще во время существования СССР,
производилось ли
впоследствии оформление российского гражданства: да______/ нет_ Х _
V. Заграничный российский паспорт:
1. Наличие оригинала действительного заграничного российского
паспорта:
да_ Х _/ нет______
2. Данные (номер - когда выдан - кем выдан) заграничного российского
паспорта
(если имеется)
__ 51 № 1234567, выдан 12.05. 2012 Генконсульством России в городе
Торонто, Канада __
VI. Трудовая книжка:
1. Наличие у Заказчика оригинала трудовой книжки: да______/ нет_ Х _
2. Наличие у Заказчика копии трудовой книжки (при отсутствии оригинала):
да_____/ нет_ Х _
Заверена ли эта копия у российского нотариуса: да______/ нет_ Х _
3. При отсутствии трудовой книжки, Заказчик сам предоставляет полный
перечень всех мест
своей работы, от начала и до конца трудовой деятельности, и надо ответить
на вопросы
ПРИЛОЖЕНИЯ № 2 к настоящей анкете.
-2-
VII. Диплом о дневном высшем или среднем
образовании:
1. Наличие диплома о дневном высшеи или среднем образовании: да_ Х _/
нет______
VIII. Военный билет (только для служивших кадровыми офицерами):
1. Наличие оригинала военного билета: да______/ нет_ Х _
IX. Российское страховое свидетельство:
(обязательного пенсионного страхования)
Примечание - введено с 1996 года
1. Наличие у Заказчика оригинала этого страхового свидетельства: да______/
нет_ Х _
2. Номер страхового свидетельства (при наличии): _____________________
X. Прописка в России:
1. Наличие прописки Заказчика в России: да______/ нет_ Х _
а. Если прописан – указать адрес прописки:
____________________________________________________________________________
____
б. Если выписан – указать, какой из имеющихся у Заказчика документов
подтверждает это
(листок убытия; отметка во внутреннем паспорте о выписке; отметка в
заграничном паспорте
«Для выезда на Постоянное Жительство» или «Принят на учет на постоянное
жительство»
____________________________ Листок убытия
_____________________________
XI. XI. Адреса проживания
1. Адрес последнего места жительства в России:
________________________
__ Россия, город Куйбышев (сейчас – Самара), улица Новосадовая, дом 1
квартира 2___
2. Адрес нынешнего места жительства в США/Канаде:
___ 6000 Bathurst Street, Apt.1234, Toronto, ON, M2R 3G7,
Canada_________________________
Адрес последнего места жительства в России:
________________________
XII. Дата выезда из России:
______________18 марта 2002 года
________________
XIII. Справка о заработной плате:
1. Организация (предприятие), выбранная Заказчиком для получения справки о
зарплате.
* Выбираются организации с наибольшей зарплатой Заказчика за 2000-2001
годы, или за
любые непрерывные 60 месяцев подряд, от начала его трудовой деятельности
и до 01.01.2002.
Указываются :
а. Название организации (предприятия):
* Во время работы на нем
Заказчика__________________________________________________
___ Четвертый Государственный Подшипниковый
Завод____________________________
** В настоящее время (но если нынешнее название Заказчику неизвестно, то
так и пишется –
неизвестно)
___________________________________________неизвестно______________________
_____
-3б. Место нахождения организации (предприятия) - республика и город:
____ Российская Федерация, город Куйбышев (сейчас Самара)_____________
в. Период в 60 месяцев (пять лет) подряд, выбранный Заказчиком для
получения справки о
зарплате
___________________1978, 1979, 1980, 1981, 1982
годы_____________________________
г. Существование данной организации (предприятия) в настоящее время:
да______/ нет______ /не известно _ Х _
*******************
Примечание.
Если выбранный период в 60 месяцев приходится на работу в нескольких
разных
организациях, то дополнительно также написать про каждую организацию.
XIV. Пенсия:
1. На какую пенсию претендует Заказчик :
а. Трудовая по старости: да_ Х _/ нет______
б. Трудовая по инвалидности: да______/ нет_ Х _
в. Трудовая случаю потери кормильца: да______/ нет_ Х _
г. Государственная по случаю потери кормильца: да______/ нет_ Х _
д. За выслугу лет: да______/ нет_ Х _
2. При наличии ранее назначенной пенсии - указать вид назначенной пенсии,
ведомство,
назначившее пенсию, местонахождение пенсионного дела, дату
прекращения выплаты
пенсии:
___________________________________Не
назначалась______________________________
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____
XV. Наличие оснований для повышения размера пенсии:
(ветеранское звание, государственные награды, по медицинским
показаниям, наличие
нетрудоспособных иждивенцев, и т.д.)
___________________________ Герой Социалистического труда ______________
____________________________________________________________________________
____
XVI. Выбранный способ заверения документов для
назначения пенсии:
1. В российском консулате: да______/ нет_ Х _
-42. Внеконсульское (без поездок в российские консулаты, путем
легализационного или
апостильного заверения документов) : да_ Х _/ нет______
Примечание: Внеконсульское заверение документов дороже заверения
документов в
консулате (до ~ 300 долларов разницы за весь пакет заверяемых
документов)
При внеконсульском заверении пенсионных документов указать имя и
фамилию
американского /канадского нотариуса, который будет заверять документы
(на английском
и на русском языках):
англ.:______ Tom Stenton _________________/ русск.:___ Том Стентон
______
XVI. Куда должна зачисляться пенсия:
1. В России, на открытый Заказчику счет в Сбербанке: да______/ нет_ Х _
2. В США/Канаде, на счет в банке по месту жительства Заказчика: да_ Х _/
нет______
При переводе пенсии в США/Канаду, указать реквизиты банковского счета
Заказчика:
а. Наименование банка_______________ TD CANADA TRUST
_________________________
б. Адрес отделения банка____4499 Highway 7, Woodbridge, ON, L4L 9A9, Canada
_________
____________________________________________________________________________
__
в. Номер самого банка (Institution number)______
004______________________________________
г. Номер отделения банка (branch number)______
18902____________________________________
д. Коды банка
_____________________
SWIFT CODE __________ TDOMCATTTOR
ABA
NUMBER___________026009593____________________
е. Личный счет получателя (account number)_______
7123456_____________________________
ж. Фамилия и имя получателя (в банке, на английском языке) _________Petrova
Maria ______
XVIII. Выбранный Заказчиком вариант оплаты работы
корпорации
по оформлению пенсии:
1. С полной предоплатой – 800 долларов: да______/ нет_ Х _
2. С авансовым платежом в 200 долларов, и с окончательным расчетом сразу
после получения
извещения о назначении пенсии – 1.000 долларов: да_ Х _/ нет______
3. С оплатой работы из полученной пенсии – 1.400 долларов: да______/
нет______
(Этот вариант - только при зачислении пенсии на счет в Сбербанке России)
-5-
XIX. Предоставляемые скидки:
* При поступлении заказа на оформление пенсии сразу от двух
супругов, им
предоставляется скидка по 15% каждому.
Количество Заказчиков, открывающих заказ на оформление пенсии:
1. Один Заказчик: : да______/ нет___ Х ___
2.Супружеская пара : да__ Х ____/ нет______
XX. Контактная информация:
1. Телефоны, домашний: (416) 111-221-33________ / мобильный: __(416) 444-5566____________
2. Е-Mail:________________ mariapetrova007@hotmail.com
_________________________________
3. Адрес проживания:______ 123 Finch Ave West, apt. 444, Toronto, ON, M2R 4A4,
Canada _____
____________________________________________________________________________
________
4. Почтовый адрес (если отличается от адреса проживания):_________не
отличается_______
____________________________________________________________________________
_________
XXI. Вопросы или пожелания Заказчика (при наличии):
___В связи с одновременной подачей сразу двух заявлений на предоставление
услуг по
оформлению российской пенсии: от меня и от моего мужа Петрова
Александра
Николаевича ( его анкета прилагается), прошу предоставить нам обоим
скидки по
15% каждому по стоимости оплаты услуг, предоставляемых корпорацией
“RCIS”
____________________________________________________________________________
__
____________________________________________________________________________
_________
Петрова_____________________
Заказчик___________
_______10.11.13____________
(подпись)
Дата