Разделы описания клинической рекомендации

РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
С ПРИМЕНЕНИЕМ СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВОГО АППАРАТА
У БОЛЬНЫХ С ПРИВЫЧНЫМ ВЫВИХОМ ПЛЕЧА
(М24.4)
Федеральные клинические рекомендации
Аннотация
Разработана методика реконструкции плечевого сустава с помощью спицестержневого аппарата у больных с тяжелыми формами привычного вывиха плеча. Методика заключается в поперечной остеотомии плечевой кости на уровне хирургической
шейки, внутреннюю ротацию проксимального фрагмента до натяжения коротких ротаторов плеча (25-30°), остеосинтез аппаратом чрескостной фиксации содержащим спицы и
стержни с остеоиндуцирующим покрытием. Так же после остеотомии производится создание вальгусной деформации плечевой кости с углом 160°-165°, что создает дополнительное натяжение надостной мышцы. Для поддержания постоянства суставной щели
осуществляется фиксация плечевого сустава дополнительной опорой, базирующейся на
акромиальном отростке лопатки.
2
Разделы описания клинической рекомендации:
1. Введение.
2. Диагностические принципы клинической рекомендации
3. Показания к применению клинической рекомендации
4. Противопоказания к применению клинической рекомендации
5. Степень потенциального риска применения клинической рекомендации
6. Материально-техническое обеспечение клинической рекомендации
7. Описание клинической рекомендации
8. Возможные осложнения и способы их устранения
9. Эффективность использования клинической рекомендации
10. Список литературы
11. Приложения
1. Введение
По мнению многих авторов, проблема оперативного лечения привычного вывиха
плеча остается сложной и трудной задачей, особенно у лиц с высокой степенью нестабильности в плечевом суставе [1, 5, 8]. В настоящее время количество предложенных способов оперативного лечения привычных вывихов велико и по данным литературы достигает более 350 [2, 6]. Наибольшее распространение получили операции по формированию
связки, фиксирующей головку плечевой кости, в различной модификации авторов [3, 4],
операции костно-мышечной пластики, способы передней капсулопластики и реконструкции переднего края суставной впадины, создания связки из лавсановой ленты.
Однако у пациентов с декомпенсированной формой заболевания, когда имеются
костные повреждения головки плеча и гленоида отмечается высокий процент рецидивов
вывихов [7, 9]. Одной из причин неблагоприятных исходов лечения декомпенсированных
форм привычного вывиха плеча является дегенеративно-дистрофические изменения сухожилия длинной головки бицепса после его перемещения, отсутствие постоянства суставной щели в период фиксации, незавершенность процессов лигаменто-капсулотенодеза, мышечный дисбаланс.
В РНЦ «ВТО» для лечения больных с декомпенсированной формой привычного
вывиха плеча разработана методика, заключающаяся в субкапитальной остеотомии плечевой кости, наружной ротации дистального фрагмента кости на 25-30°, фиксации спицестержневым аппаратом. При этом производиться создание вальгусной деформации плечевой кости с углом 160°-165° с вершиной в области остеотомии и создается дополнительное натяжение надостной мышцы. Данная методика позволяет стабилизировать плечевой
3
сустав за счет нескольких факторов. За счет внутренней ротации проксимального отдела
плечевой кости создается коррекция мышечного дисбаланса (натяжение наружных коротких ротаторов и ослабление подлопаточной мышцы), натяжение надостной мышцы улучшает центрацию головки плеча. Так же путем внутренней ротации пломбируется «грыжевой мешок», в который вывихивается головка плеча. Завершенность процессов лигаментокапсуло-тенодеза в заданном положении дополнительно стабилизируют сустав. Методика
решает задачи устранения нестабильности в плечевом суставе у больных с декомпенсированными формами привычного вывиха плеча, предупреждения рецидива заболевания,
профилактики развития артрозных изменений, снижения травматичности операции.
Диагностические принципы клинической рекомендации
С целью определения степени нестабильности в плечевом суставе у каждого конкретного больного проводят тщательные изучение анамнеза заболевания. Выясняется
давность заболевания, характер лечения первичного вывиха, временной промежуток между первичным и повторным вывихом, частота вывихов, наличие болевого синдрома. Производиться клиническое обследование, в ходе которого особое внимание обращают на
асимметрию надплечий, мышечную атрофию, амплитуду движений в плечевом суставе, а
так же наличие патогномоничных симптомов.
Всем пациентам на дооперационном этапе выполняют рентгенологическое обследование в прямой и аксиальной проекциях (выявление вторичных костных повреждений)
и ультрасонографическое обследование в сравнении с контралатеральным суставом.
2. Показания к применению клинической рекомендации:
Степень нестабильности в плечевом суставе определяют по дифференциальнодиагностической таблице определения степени нестабильности (табл.1)1. В соответствии с
таблицей каждый клинический признак, полученный при обследовании больного, имеет
бальную оценку. В результате определяют сумму баллов, характеризующую степень нестабильности. При сумме баллов более 31 выставляется диагноз тяжелой степени нестабильности (декомпенсированная клиническая форма привычного вывиха плеча). Данным
пациентам показано выполнение клинической рекомендации по реконструкций плечевого
сустава с применением спице-стержневого аппарата чрескостной фиксации.
3. Противопоказания к применению клинической рекомендации:
Абсолютные противопоказания:
- хронические декомпенсированные заболевания внутренних органов,
Удостоверение № 22/2009 на рац. предложение. Способ оценки степени нестабильности плечевого сустава
/ Н.Н. Чирков, Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.
1
4
- психические расстройства.
Относительные противопоказания:
- легкие формы нестабильности в плечевом суставе;
- нейропатия Эрба-Дюшена;
- дефект суставной поверхности плечевой кости более 40%;
- ограничение подвижности в суставе более 50% от нормального объема движений;
- острые инфекционные заболевания.
5. Степень потенциального риска применения клинической рекомендации:
Данные клинические рекомендации относятся ко 2 классу потенциального риска.
6. Материально-техническое обеспечение клинической рекомендации:
1.Аппарат лучевой диагностики:
1.1 Установка рентгенодиагностическая с возможностью цифровой рентгенографии X-ray system CLINOMAT с принадлежностями. Рег.удостоверение ФС № 2006/559 до
24.04.2016г. Производство: ITALRAY S.r.l , Италия.
1.2 Ультразвуковые диагностические приборы фирмы «ALOСA Co., Ltd»: SSD-650
фирмы «Siemens» - Sonoline.
2. Хирургические инструменты:
2.1 Дрель-пила электрохирургическая с принадлежностями. Рег.удостоверение ФС
№2005/1915 до 17.03.2013г. Производство Stryker Osteonics S.A., Stryker Instruments ,
Швейцария-США.
2.2 Комплект для чрескостного остеосинтеза по Г.А.Илизарову. Рег.удостоверение
№ ФСР 2007/00756. Производство: Федеральное государственное унитарное предприятие
«Опытный завод РНЦ «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова
2.3 Инструменты хирургические для травматологии и ортопедии. Рег. удостоверение ФСЗ № 2007/00665. Производство: Aesculap AG, Германия.
2.4 Инструменты хирургические оттесняющие, разделяющие, удаляющие, расширители. Рег.удостоверение ФСЗ № 2009/04102. Производство: Aesculap AG, Германия
2.5 Инструменты хирургические режущие и ударные. Рег.удостоверение ФСЗ №
2009/04103. Производство: Aesculap AG, Германия.
2.6 Инструменты хирургические зажимные. Рег.удостоверение ФСЗ № 2009/04104
Производство: Aesculap AG, Германия.
5
2.7 Нити хирургические натуральные и синтетические стерильные с атравматическими иглами и без них. Рег.удостоверение ФС № 2005/1705 до 17.11.2010г. Производство: Johnson & Johnson International США .
7.
Описание клинической рекомендации:
Предоперационная подготовка больных проводится в соответствие с общепринятыми
в хирургической практике правилами при выполнении плановых оперативных вмешательств
(клинико-лабораторное обследование, ЭКГ и функциональное исследование).
Техническое исполнение
В операционной после выполнения анестезии пациента укладывают на ортопедическом столе на спину. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильными простынями так, чтобы область надплечья оставалась открытой.
Проведение спиц осуществляют следующим образом (рис.1). Через акромиальный
отросток лопатки проводят параллельно две спицы 2, 3, с упорными площадками навстречу
друг другу (рис. 14). Спицы фиксируют и натягивают на полукольце 1, установленном под
углом 60° к оси ключицы. Так же к полукольцу 1 фиксируют введенные в акромион с латеральной стороны консольные спицы 4 и 5. В положении внутренней ротации плеча 30° в головку плечевой кости снаружи вкручивают три стержня с остеоиндуцирующим покрытием
11, 12, 13 с ориентацией их в гранях треугольной пирамиды. К данным стержням крепят полукольцо 10, параллельно полукольцу 1 при помощи резьбовых штанг 6, 7, 8, 9. При этом
происходит натяжение мышц ротаторной манжетки, за исключением подлопаточной мышцы, тяга которой ослабляется; создается фиксация сустава для удержания постоянства суставной щели. На границе верхней и средней третьи плеча проводят спицу 31, с упорной
площадкой снаружи и спереди, фиксируют и натягивают в полукольце 30, перпендикулярно
оси плечевой кости. Через дистальный метадиафиз в косо-фронтальной плоскости проводят
две спицы 37, 39 с перекрестом на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга с упорными площадками навстречу и, по биссектрисе угла между ними, спицу 28. Спицы фиксируют и натягивают на полукольце 36, которое устанавливают перпендикулярно оси плечевой кости так,
чтобы вершина полукольца 36 располагалась по задней поверхности верхней конечности.
Полукольца 30 и 36, расположенные в среднем и дистальном отделах плеча, соединяли
между собой резьбовыми стяжками 32, 33, 34, 35.
Через разрез кожи длиной 0,5 см по передне-наружной поверхности проксимального
отдела плеча производят кортикотомию плечевой кости на уровне хирургической шейки.
Дистальный фрагмент плечевой кости ротируют кнаружи на 30°, дистальный конец данного
фрагмента кости отклоняют латерально с созданием угловой деформации с углом 165°-170°,
открытым кнаружи.
6
Полукольцо 10 в проксимальном отделе плеча соединяют с полукольцом 30 в среднем отделе плеча резьбовыми штангами 18, 19, 20, 21 с шарнирными узлами 14, 15, 16, 17,
которые позволяют корректировать положение отломков плечевой кости. Рану ушивают,
накладывают давящую повязку. Путем подкручивания гаек 22, 23, 24, 25, 26, 27 и 28, 29
на резьбовых стяжках 18, 19, 20, 21 при необходимости осуществляют дистракцию или
компрессию остеотомированных фрагментов плечевой кости.
В первые сутки после операции в перевязочной раствором антисептика обрабатывают
кожные покровы в местах введения спиц. Осуществляют постоянную фиксацию сустава в
отведении 30°. На вторые сутки после операции назначают курс ЛФК, включающий активные движения в локтевом, лучезапястном суставах и кисти. На 16-20 сутки опору с надплечья демонтируют, начинают разработку плечевого сустава активно, собственными мышцами. Консолидации плечевой кости в области остеотомии достигают в среднем на 52±6 сутки
после операции, аппарат демонтируют.
8. Возможные осложнения и меры по их профилактике:
1. Воспаление мягких тканей в области спиц. Лечение: своевременное удаление спицы на фоне антибактериальной терапии. Профилактика: проведение плановых перевязок
один раз в две недели, соблюдение асептики и антисептики.
2. Травматическая нейропатия лучевого нерва. Лечение: удаление спицы, медикаментозная терапия. Профилактика: корректное проведение спиц.
3. Замедленная консолидация кости. Профилактика: тщательный клинический и рентгенологический контроль в процессе фиксации, периодическая подкрутка гаек с целью
поддержания компрессии на стыке отломков.
9. Эффективность использования клинической рекомендации:
С использованием данного метода прооперировано 12 пациентов в возрасте от 18
до 57 лет. Больные жаловались на постоянные вывихи, возникающие при взмахе конечностью, при заведении руки за голову, нередко во сне, а так же на боли в суставе, усиливающиеся при нагрузке. Давность заболевания - свыше 5 лет. Эти больные имели минимальные сроки от первого вывиха до последующего (менее 2 месяцев). Объективно определялись снижение мышечной силы на стороне поражения, атрофии. Выявлялись ограничение объема движений в плечевом суставе, наличие патологических симптомов. При
рентгенологическом обследовании определялись нарушение конгруэнтности суставных
поверхностей, признаки остеоартроза I-II стадии. При ультрасонографическом обследовании имелись частичные застарелые повреждения мышц-ротаторов с рубцовыми изменениями, тендинопатия либо вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
Ближайший анатомо-функциональный результат лечения больных с привычным
вывихом плеча, оперированных по данной методике, изучен у всех 12 пациентов в сроках
7
до одного года. Оценка результатов производилась с помощью таблицы (табл.2). При изучении ближайших результатов лечения выявлены хорошие исходы реабилитационных мероприятий у 8 больных (12-18 баллов), у 4 больных - удовлетворительные результаты (711 баллов). На рентгенограммах определялась структурная перестройка костной ткани в
области остеотомии. Консолидация плечевой кости в области остеотомии констатирована
через 52±6 сутки после операции. У одного больного 57 лет определялись начальные признаки остеоартроза плечевого сустава. Плохих результатов не было. Все пациенты вернулись к прежнему труду.
Отдаленные результаты лечения изучены у 11 пациентов в сроках от одного года
до 5 лет. У 10 больных отмечались хорошие исходы реабилитационных мероприятий (1218 баллов). У одного больного констатирован удовлетворительный результат лечения (10
баллов), связанный с прогрессированием клинико-рентгенологических признаков остеоартроза. У всех больных рецидивов заболевания не обнаружено.
Единственным осложнением при лечении больных с привычным вывихом плеча
методом чрескостного остеосинтеза было воспаление мягких тканей вокруг спиц. В исследуемой группе это осложнение возникло у 2 пациентов. Во всех случаях воспаление
носило поверхностный характер и не требовало дополнительных манипуляций с аппаратом. Осложнения не повлияли на конечный результат лечения.
Использование настоящей клинической рекомендации позволяет создать оптимальные силовые нагрузки на мягкие ткани плечевого сустава для его стабилизации, сократить время оперативного вмешательства, обеспечить профилактику остеоартроза плечевого сустава, сократить сроки лечения до 1,5 месяцев. При сравнении с современными
оперативными методами лечения указанной патологии, применяемая нами методика имеет преимущества:
1) малотравматичность (за счет закрытых и околосуставных методик лечения);
2) обладают небольшим процентом осложнений;
3) эффективность (отсутствие рецидивов вывихов у всех пролеченных больных).
10. Список литературы
1. Скакун П. Г. Отдаленные результаты лечения привычного вывиха плеча // Травматология и
ортопедия : современность и будущее : материалы междунар. конгр. М., 2003. С. 157-158.
2. Устьянцев В. И., Афанасьев И. В., Сердюков Е. В. Оперативная коррекция патологического
биомеханического комплекса привычного вывиха плеча // Новые технологии в медицине : тез.
науч.-практ. конф. в 2-х ч. Курган, 2000. Ч. 2. С. 79-80.
3. Способ лечения привычного вывиха плеча : пат. 2190372 Рос. Федерация. № 99112883/14 ; заявл. 15.06.99 ; опубл. 10.10.02, Бюл. № 5. 1 с.
4. Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча : пат. 2000114288 Рос. Федерация.
№ 2000114288/14 ; заявл. 05.06.00 ; опубл. 20.06.02, Бюл. № 4. 1 с.
5. Arthroscopic assisted treatment of shoulder dislocation combined with greater tuberosity fracture / Y.
Dang [et al.] // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2009. Vol. 23, No 3. P. 271-273.
8
6. Bajracharya A. R., Anjum M. P. Treatment of recurrent anterior dislocations of shoulder by LaterjetBristow operation : an experience // J. Nepal. Med. Assoc. 2007. Vol. 46, No 168. P. 189-193.
7. Barnes C. J., Getelman M. H., Snyder S. J. Results of arthroscopic revision anterior shoulder reconstruction // Am. J. Sports Med. 2009. Vol. 37, No 4. P. 715-719.
8. Halberg M. J., Sweeney T. W., Owens W. B. Bedside ultrasound for verification of shoulder reduction // Am. J. Emerg. Med. 2009. Vol. 27, No 1. P. 134-136.
9. Revision arthroscopic capsulolabral reconstruction for recurrent instability of the shoulder / R. V. Patel [et al.] // Ibid. 2008. Vol. 90-B, No 11. P. 1462-1467.
9
11. Приложения
Таблица 1
Дифференциально-диагностическая таблица определения типа
нестабильности плечевого сустава
Признак заболевания
Весомость признака в баллах
1.Боли в плечевом суставе:
1.1. Отсутствуют
1.2. Кратковременные при движении в суставе и (или) нагрузке
1.3. Постоянные выраженные
2. Снижение мышечной силы плечевого пояса:
1
2
3
2.1. Незначительное снижение (до 1 балла по В.О. Марксу)
2.2. Умеренное снижение (на 2 балла по В.О. Марксу)
2.1.Резкое снижение (на 3 балла и более по В.О. Марксу)
3. Частота вывихов:
3.1. Один раз в 3-4 месяца и реже
3.2. Один раз в два месяца
3.3. Один раз и более в месяц
4. Давность заболевания:
1
2
3
4.1.До года
4.2. 1 - 2 года
4.3. 2 -5 лет и более
5. Срок от первого вывиха до последующего:
5.1. 1 мес.
5.2. 2-6 мес.
5.3. свыше 6 мес.
6. Эпизоды самопроизвольного вправления:
6.1. Не имеются.
6.2. Не постоянные
6.3. Постоянные
7. Асимметрия надплечий:
7.1.Не имеется
7.2. Надплечье опущено, «выступ» нижнего угла лопатки;
7.3. Гипертрофия трапецевидной мышцы, надплечье приподнято, лопатка
«прижата» к грудной клетке;
8. Регионарные атрофии мягких тканей:
8.1. Нет атрофии
8.2. Умеренная атрофии скапулярных мышц
8.3. Выраженная атрофия скапулярных мышц и верхней третьи плеча
9. Функция плечевого сустава:
9.1.Не изменена
9.2. Снижение
9.3. Гипермобильность
10. Патологические симптомы (Вайнштейна, Бабича,, Хитрова, Свердлова,
«ножниц»):
10.1 Отсутствуют
10.2. Имеются
11. Рентгенологические признаки:
11.1.Отсутствуют
11.2.Имеются
11.3. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей (наличие подвывиха головки плечевой кости)
12. Данные УЗИ:
12.1.Без изменений
12.2. Частичное застарелое повреждение надостной мышцы, вывих сухожилия
m.biceps, повреждение Банкарта
1
2
3
10
1
2
3
3
2
1
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
3
2
1
3
1
2
3
1
2
Рис. 1 Схема спице-стержневого устройства для лечения больных с привычным вывихом
плеча
11
Таблица 2
Оценка результатов лечения больных с привычным вывихом плеча
АнатомофункциональХарактеристика признаков и показатели в баллах
ные признаки
1.Болевой син- Отсутствует
КратковременКратковреРезко выражендром
ный, незначименный, умерен- ный при нагрузтельный
при ный при нагрузке ке или постояннагрузке и (или)
ный
при движениях в
суставе
2.Сила мышц, Без изменений
участвующих в или улучшена
движении плечевого сустава
3.НейроОтсутствуют
сосудистые
нарушения
Умеренно снижена (до 20 %
или на 1 балл по
О.В. Марксу
Явления невропатии
отсутствуют.
Умеренный отек
(до 1 см)
Без изменений
Снижена до 40 % Резко снижена
или на 2 балла по (более 140 % или
В.О. Марксу)
на 3-5 балов по
О.В. Марксу
Явления невропа- Невропатия.
тии отсутствуют.
Отек более 2 см
Отек до 2 см
4.
Амплитуда Увеличена
Снижено до 15 от Снижено на 15
движений в плеамплитуды дви- и более от амчевом суставе
жений до опера- плитуды движе(сгибание, разции
ний до операции
гибание, отведение, приведение, наружная и
внутренняя ротация)
5.ПатологичесОтсутствуют
Незначительно
Умеренно выра- Явно выражены
кие симптомы
выражены
жены
Бабича, Вайнштейна, Хитрова, Свердлова,
«ножниц»
6.Рентгенологи- Отсутствует
Прежние
при- Незначительное
Прогрессические признаки или положи- знаки
усугубление
рование
остеоартроза
тельная динаплечевого
су- мика
става
Баллы
3
2
1
0
Оценивали результат следующим образом: при сумме показателей от 12 до 18 баллов результат лечения оценивали как хороший, при сумме от 7 до 11 – удовлетворительный, от 0 до 6 –
плохой. При рецидиве привычного вывиха плеча или наличии децентрации суставных поверхностей плечевого сустава по данным рентгенографии результат лечения являлся неудовлетворительным и соответствовал 0 баллам.
12
Клиническое наблюдение.
Больной, 24 года, поступил в клинику института с жалобами на постоянные вывихи в левом плечевом суставе, до 5-6 раз в неделю, при поднятии руки вверх, нередко во сне, ограничение функции плечевого сустава, постоянный контроль за движениями в левом плечевом суставе,
боязнь резких движений. Качество жизни снижено. Из анамнеза: первичный вывих произошел в
результате травмы, вправление - вне медицинского учреждения без обезболивания и последующей иммобилизации. Давность заболевания - 3,5 года. В результате обследования установлена
декомпенсированная форма нестабильности левого плечевого сустава.
Выполнена операция, согласно описанной методике.
На следующий день после операции начата разработка локтевого сустава. На 7 день начата разработка плечевого сустава - три раза в день по 20-25 минут с максимально возможным сгибанием и отведением. На 19 сутки опора с надплечья демонтирована, производилась разработка
сустава активно, собственными мышцами. Одновременно, осуществляли электростимуляцию
мышц-абдукторов правого плеча, двуглавой мышцы.
Через 2 месяца после операции аппарат демонтирован. Занимался ЛФК, получал физиолечение (лазеромагнитотерапия). Через 3 года результат лечения сохранен: вывихов в плечевом
суставе не было, полное функциональное восстановление, работает водителем-грузчиком в магазине. Результат лечения хороший, соответствует 17 баллам.
а
13
б
в
Фото пациента, 23 лет, с привычным вывихом левого плеча: а) до операции, б) в процессе лечения,
в) через 3 года после операции
а
б
14
в
Рентгенограммы левого плечевого сустава пациента К., 23 лет, с привычным вывихом левого плеча: а) до операции, б) в процессе лечения после демонтажа опоры с акромиона, в) через 3 года после операции
15