Проблемы пациента

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Пациентка 76 лет, Симонова Лидия Павловна 7 сутки находится на лечении в кардиологическом
отделении. Состояние удовлетворительное.
Лидия Павловна замкнутый человек, с соседями по палате общается очень мало, старается уединиться.
Дети Лидии Павловны говорят, что после смерти мужа она очень изменилась, по несколько дней могла
не принимать пищу, не отвечать на телефонные звонки, гулять не выходила, больше времени находилась в
постели, вставала, только когда приходила дочь и ее кормила. Лидия Павловна раньше жила вдвоем с
мужем, дети давно выросли и живут отдельно.
В кардиологическом отделении она предпочитает прогуливаться ночью. Но такие прогулки приводили
к тому, что она часто падала, натыкаясь на предметы, так как плохо видит из-за прогрессирующей
катаракты.
Ночью в отделении нередко нарушалась тишина и покой, из-за того, что Лидия Павловна, перепутав,
заходила в чужую палату и искала свою кровать.
Задание:
1.
2.
3.
4.
Нарушение каких потребностей вы обнаружили.
Сформулируйте проблемы пациента.
С какими проблемами столкнулась медицинская сестра.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:






в общении;
в движении;
в питании;
в любви и принадлежности;
в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:



Самоизоляция по причине горевания.
Нарушение сна вследствие перенесенного стресса.
Высокий риск травматизма в результате прогулок в ночное время.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Самоизоляция по причине горевания.
Нарушение
сна вследствие перенесенного
стресса.
Цель/
ожидаемые
результаты
Идет на
контакт,
общается с
соседями по
палате на 3
день после
вмешательств
сестры
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
1. Поговорить о пережитом горе.
Кратность
оценки
Итоговая
оценка
Ежедневно
Понимает
Цель
необходидостигли.
мость общения
для выхода из
состояния
переживания
горя.
Ежедневно
Сон 6-8 часов. Цель
достигли
Ежедневно
Передвижение Цель
в ночное
достигли
время под
контролем
медсестры.
2. Дать совет делиться своими
переживаниями с окружающими.
3. Расширить круг общения.
Полноценный 1. Вводить успокаивающие средства по
сон в течение назначению врача.
всего ночного
времени.
2. Предложить снотворное на ночь по
назначению врача.
Оценочные
критерии
3. Создать комфортные условия в палате.
Высокий
риск травматизма в
результате
прогулок в
ночное
время.
Вероятность
получения
травмы
сведено до
минимума в
результате
взаимодействий пациентки и медперсонала.
1. Снять состояние напряжения
медикаментозными средствами по
назначению врача.
2. Уменьшить число прогулок ночью до
минимума (совет).
3. Убрать лишние предметы из палаты.
4. Обратить внимание пациентки на
опасность передвижения в ночное время
по темноте.
5. Организовать безопасное
передвижение.
Проблема медицинской сестры: «Нарушение пациенткой лечебно-охранительного режима в ночное
время».
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Пациентка неврологического отделения предъявляет жалобы на повышенную слабость,
головокружение, шаткость при ходьбе.
Говорит: «Хожу, как пьяная, шатает из стороны в сторону. Иногда прошу, чтобы меня провожали до
туалета, боюсь упаду. Ночью плохо сплю, как правило, быстро засыпаю, но через 3 – 4 часа просыпаюсь и
так лежу до утра, думаю о своем состоянии».
Пациентка устала от постоянного напряжения, ночного недосыпания, переживаний.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:


в физической безопасности;
в сне и отдыхе.
Проблемы пациента:


Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики (головокружение, слабость, шаткость
при ходьбе).
Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое заболеванием.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Риск
травматизации на
фоне
неврологической
симптоматики
(головокружение,
слабость,
шаткость при
ходьбе).
Пациентка
знает о мерах
безопасности
и придерживается их на
протяжении
всего
угрожающего
периода.
1. Рассказать пациентке о
Ежедневно
соблюдении правил перемещения
(исключить резкие движения и
т.д.) с явлениями головокружения.
Принимает
помощь
сотрудников.
Цель
достигли
Выполняет
действия с
соблюдением
предосторожности.
2. Попросить пациентку прибегать
к помощи сотрудников при
появлении сильной слабости.
3. Контролировать деятельность и
перемещение пациентки.
4. Вводить по назначению врача
препараты, стабилизирующие
состояние пациентки.
Состояние
напряжения в
результате
непродуктивного
сна,
провоцируемое
заболеванием.
Состояние
отдыха на
фоне
полноценного
сна после
вмешательств
сестры.
1. Предложить снотворное
средство на ночь по назначению
врача.
2. Создать комфортные условия в
палате (отсутствие шума, свежий
воздух, мягкая и теплая постель).
3. Рекомендовать общение с
соседями по палате, родными,
медработниками для получения
положительных эмоций.
4. Исключить из рациона
продукты, вызывающие
возбуждение (чай, кофе, шоколад
и т.д.)
Ежедневно
Сон 6—8 часов без Цель
пробуждения
достигли
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
В ожоговое отделение медицинского центра переведена девочка 8 лет. На момент поступления
состояние пациентки средней тяжести.
После получения термического ожога живота и бедер она несколько дней находилась в хирургическом
отделении по месту жительства, где получала соответствующее лечение.
На данный момент перевязки раневой поверхности осуществляются под общим наркозом. В
бактериологическую лабораторию отправлено содержимое из раны (подозрение на инфицирование
синегнойной палочкой).
Ребенок спокоен, так как получает адекватное обезболивание, только при постоянном общении можно
заметить, как ей одиноко, девочка тоскует по маме.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
- в инфекционной безопасности;
— комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Высокая степень риска инфицирования ожоговой поверхности.
- Ощущение одиночества на фоне дефицита общения с родными.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Высокая
степень риска
инфицирования
ожоговой
поверхности.
Ожоговая
поверхность
без признаков
гнойного
поражения.
1. Поддерживать асептические условия Ежедневно.
в палате.
Чистые раны, Цель
без признаков достигли.
воспаления.
2. Осуществлять перевязки в условиях
стерильности.
3. Вводить по назначению врача
антибиотики, кровезаменители и т.д.
4. Ограничить контакт с людьми, не
участвующими в лечебном процессе.
5. Осуществлять контроль за
отделяемым из ран.
Ощущение
одиночества на
фоне дефицита
общения
сродными.
Адаптируется
к новым для
нее условиям с
помощью
сестры на 3
день после
поступления.
1. Предлагать для общения свободное
время (чтение книг, беседа).
2. Создать комфортные условия
(обезболивать, осуществлять
гигиенические процедуры, кормить,
менять белье).
3. Привлекать к лечебному процессу
как сознательного участника.
4. Организовать общение с родными
через мобильную связь.
Ежедневно.
Отсутствие
Цель
чувства
достигли
одиночества и
покинутости
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4
У пациентки хирургического отделения Смирновой Л.С после проведенного лечения антибиотиками
выявлен аллергический стоматит.
Больная предъявляет жалобы на резкую боль в ротовой полости при приеме пищи, чистке зубов.
Говорит, что в связи с болью пищу принимала 2 раза в сутки, небольшими порциями, но вот уже несколько
дней не ест совсем. От чистки зубов отказалась наотрез.
При осмотре слизистая оболочка ротовой полости гиперемирована, под языком несколько язв, язык
обложен налетом.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



в безопасности;
в питании;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:


Дефицит самоухода из-за боязни причинения себе вреда.
Неадекватное питание, вызванное ограничением приема пищи в результате язвенного поражения
слизистой ротовой полости.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Дефицит
самоухода изза боязни
причинения
себе вреда.
Неадекватное
питание,
вызванное
ограничением
приема пищи
в результате
язвенного
поражения
слизистой
ротовой
полости.
Осуществляет
гигиенические
процедуры
ротовой
полости,
невзирая на
возникающие
ощущения.
1. Объяснить значимость процедур
(чистки зубов, обработки поверхности
языка, полоскания ротовой полости
после приема пищи) для создания
условий по ликвидации явлений
стоматита.
Ежедневно. Осуществляет Цель
ежедневную достигли.
обработку
ротовой
полости.
Принимает
пищу,
оказывающую
щадящее
действие на
пораженную
слизистую
оболочку в
период
затухания
воспалительного
процесса.
1. Ввести в рацион пациента продукты, Ежедневно. Съедает весь
приготовленные на пару, отварные,
суточный
протертые, в жидком или полужидком
рацион.
виде.
2. Рекомендовать приобрести зубную
щетку с мягкой щетиной. Полоскание
ротовой полости осуществлять
раствором антисептика.
2. Исключить острые, соленые, кислые
продукты.
3. Рекомендовать родным приносить
передачи с учетом данных
ограничений.
4. Проводить обработку ротовой
полости растворами антисептика.
Осуществлять медикаментозное
воздействие на область язв
(аппликация).
5. Вводить по назначению врача
антигистаминные средства и т.д.
Цель
достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
После мытья головы у пациентки, находящейся на постельном режиме, появились неприятные
ощущения и чувство заложенности в правом ухе, незначительное головокружение.
При обращении к ней просит говорить громче, переспрашивает заданный вопрос. Ранее пациентка
неоднократно отмечала снижение слуха. Обращалась к ЛОР врачу. Патологии при обследовании не
выявлено, но была отмечена повышенная секреция желез и скопление большого количества серы в
слуховом проходе. После удаления серы слух улучшался.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



в безопасности;
в общении;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Дискомфорт, вызванный неприятными ощущениями в слуховом проходе, провоцируемый серной
пробкой.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Дискомфорт,
вызванный
неприятными
ощущениями в
слуховом
проходе,
провоцируемый
серной
пробкой.
Отсутствие
неприятных
ощущений
после
вмешательства
медсестры.
1. Провести беседу о причине
возникновения дискомфорта.
2. Получить согласие на проведение
процедуры удаления серной пробки.
3. Удалить серную пробку по
назначению врача:
■ закапать 3% раствор перекиси
водорода;
■ удалить размягченную серу ватной
турундой (вымыть шприцом Жанэ)
Однократно Чувство
после
распирания в
процедуры. слуховом
проходе
отсутствует.
Пациентка
слышит
тихую речь.
Цель
достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6
Участковая сестра при посещении Иванова Николая Анатольевича обратила внимание на багровое
пятно у него в области крестца и седалищных бугров.
Вот уже несколько лет Николай Анатольевич прикован к инвалидной коляске, так как перенес перелом
позвоночника. Удовлетворять свои потребности в самоуходе он не в состоянии. Ему требуется постоянный
уход, который и осуществляет его дочь.
В течение последней недели из-за отсутствия дочери за Николаем Анатольевичем присматривает его
сестра. Она говорит, что стремится создать для больного спокойную, тихую обстановку. С удовольствием
отмечает, что Николай Анатольевич часами дремлет в своей коляске или спит в кровати, плохо только то,
что он очень тучный, грузный, и ей трудно поворачивать в постели или пересаживать его в кресло-каталку
Она не предполагает, что это за пятна появились на теле у Николая Анатольевича.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента, родственников.
Составьте план ухода за больным.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



в безопасности;
в движении;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Пролежни в результате отсутствия знаний и навыков по уходу за парализованными больными у сестры
пациента.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Пролежни в
результате
отсутствия
знаний и навыков
по уходу за
парализованными
больными у
сестры пациента.
Первые
признаки
пролежней
отсутствуют к
концу 3-х
суток.
1. Провести занятия с сестрой
пациента:
■ выяснить уровень знаний,
готовность к обучению;
■ рассказать о причинах, послу
живших образованию пролежней, об
особенностях перемещения пациента
в постели или кресле. Обратить
внимание на отрицательное
воздействие смещающей силы;
■ познакомить со средствами
профилактики и лечения пролежней;
■ осуществить показ и научить
методике обработки пролежней;
■ оценить качество достигнутых
результатов.
2. Обработать пролежни.
3. Создать комфортные условия
пациенту в постели, кресле
Каждые 2
часа.
Сестра
Цель
знакома с
достигли.
биомеханикой
тела.
Активизирует
больного.
Обрабатывает
пораженные
участки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7
Иванову Николаю Сергеевичу назначено введение 0,5 г ампициллина 4 раза в сутки. Препарат вводят
внутримышечно четвертый день.
У пациента полностью отсутствует двигательная активность. Медицинской сестре тяжело вводить
антибиотики, так как поворачивать Николая Сергеевича на бок для введения затруднительно.
Все препараты, которые ему назначили, в том числе и обезболивающие, медсестра чаще всего вводит в
бедро и плечо.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента.
Составьте индивидуальный план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:




в безопасности;
двигаться;
есть и пить;
выделять.
Проблемы пациента:


Риск возникновения инфильтрата, вызванный большим объемом лекарственной терапии.
Риск развития пролежней, вызванный отсутствием двигательной активности.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Риск
возникновения
инфильтрата,
вызванный
большим
объемом
лекарственной
терапии.
Воспаление
мягких тканей
отсутствует на
протяжении всей
медикаментозной
терапии.
1. Чередовать места введения
препаратов, привлекать
помощников для создания
доступа к месту инъекции.
2. Подбирать иглу для
инъекции соответствующего
диаметра и длины.
Ежедневно
Отсутствие
гиперемии в месте
инъекции.
При пальпации
ткани мягкие,
безболезненные
Цель
достигли.
Признаков
воспаления
нет.
3. Проводить наблюдение за
местом введения препарата.
4. Соблюдать асептику.
Риск развития
пролежней,
вызванный
отсутствием
двигательной
активности.
Отсутствие
пролежней на
фоне
профилактических
мероприятий.
1. Подготовить
функциональную кровать,
застелить
противопролежневым
матрацем.
2. Осуществлять уход за
кожей.
3. Следить за состоянием
постельного и нательного
белья.
4. Выдать родным пациента
рекомендации относительно
полноценного питания.
5. Активизировать
двигательную
активность пациента за счет
пассивных движений.
Ежедневно. Кожные покровы без
видимых изменений.
Удовлетворительный
уровень
двигательной
активности
Цель
достигли.
Признаки
пролежней
отсутствуют.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8
Курушина Е.И. пациентка гинекологического отделения, предъявляет жалобы на боль в области правой
ягодицы.
Она говорит, что не может лежать на этой стороне, а в положении сидя испытывает дискомфорт.
При осмотре медсестра обратила внимание на гиперемию и болезненность в верхней части ягодицы.
При пальпации определяется уплотнение тканей.
Е.И несколько дней получает инъекции антибиотика, витаминов и масляного раствора синестрола.
Препараты вводили внутримышечно, по схеме.
При разговоре с пациенткой медсестра выяснила, что перед введением синестрола раствор
подогревали, а последние две инъекции осуществили без предварительной подготовки.
Е.И волнуется по этому поводу и боится вероятности возникновения абсцесса.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:


в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:


Дискомфорт, вызванный воспалением мягких тканей и провоцируемый мощной инъекционной
терапией с нарушением правил введения препаратов.
Беспокойство по поводу возможного возникновения абсцесса.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские
вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные критерии
Дискомфорт,
вызванный
воспалением
мягких тканей и
провоцируемый
мощной
инъекционной
терапией с
нарушением
правил введения
препаратов.
Отсутствие
ощущения
неудобства и
признаков
воспаления
через 2 суток
1. Создать комфортные
условия в постели.
Каждые 6
часов.
2. Изменить место введения
препаратов.
Через 24 часа: гиперемия
незначительная боль, только
при пальпации.
Через 48 часов уплотнение,
болезненность и гиперемия
отсутствуют.
3. Подогреть масляный
раствор перед введением.
4. Проводить
противовоспалительную
терапию. Наложить
компресс на область
инфильтрата.
5. Проконсультировать
пациентку по поводу
необходимости принятия
физиопроцедур.
6. Предложить
обезболивающее средство по
назначению врача.
7. Дать рекомендации
относительно двигательной
активности.
Беспокойство по
поводу
возможного
возникновения
абсцесса.
Пациентка
спокойно
обсуждает
сложившуюся
ситуацию.
1. Провести беседу, дать
характеристику
сложившейся ситуации,
состоянию мягких тканей.
2. Вызвать хирурга для
консультации.
3. Выполнить процедуры,
назначенные врачом.
Однократно
после беседы и
через сутки от
начала
противовоспал
ительной
терапии.
Согласиться через 24 часа с
утверждениями относительно
улучшения состояния мягких
тканей.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9
В послеоперационной палате находится больная Попова А.В. Состояние пациентки
удовлетворительное.
После осмотра лечащим врачом назначено удаление периферического катетера из вены кисти,
длительное использование катетера привело к возникновению флебита.
У пациентки явные признаки воспаления. Кожа в этой области гиперемирована, отечна, при пальпации
конечности по ходу вены отмечается болезненность.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:


в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Воспаление вены в результате длительного использования периферического катетера.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
Цель/
пациента
ожидаемые результаты
Сестринские
вмешательства
Оценка эффективности ухода
Кратность Оценочные
оценки
критерии
Итоговая оце
Воспаление вены в
результате
длительного
использования
периферического
катетера.
Признаки воспаления
отсутствуют на 3 сутки от
начала
противовоспалительной
терапии.
1. Удалить катетер по Каждые 12
назначению
часов.
врача.
2. Пригласить для
консультации
физиотерапевта.
3. Проводить по
назначению врача
медикаментозную
терапию (гепарин,
антибиотики).
4. Наложить
компресс (мазевой,
полуспиртовой).
На 2 сутки
боль и
гиперемия
незначитель
ные,
отечность
только по
ходу вены.
На 3 сутки
пациент не
предъявляет
жалоб.
Цель достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10
В терапевтическом отделении на лечении находиться больная с гипертонической болезнью.
При очередном контакте с пациенткой медицинская сестра обратила внимание на побледнение кожных
покровов, синюшное окрашивание ногтевых пластин и похолодание конечностей. При измерении
температура тела пациентки 37,7°.
Больная предъявляет жалобы на сильную головную боль, неприятное ощущение холода,
сопровождающееся дрожью во всем теле. Пациентка говорит, что накануне приходила проведать подруга,
которая чихала и, видно, занесла инфекцию.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациентом
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



в поддержании температуры тела;
в инфекционной безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:


Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела.
Головная боль, вызванная токсическим состоянием.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Озноб,
сопровождающий
период подъема
температуры
тела.
Период
повышения
температуры, не
вызывающий
неприятных
ощущений у
пациентки после
вмешательств
сестры.
1. Создать комфортные условия в
постели:
Каждый 30
минут.
■ грелку к ногам;
нижние
конечности
теплые на
ощупь,
■ теплое витаминизированное
питье;
■ дополнительное одеяло при
необходимости.
-отсутствие
дрожи во
всем теле.
2. Контролировать уровень подъема
температуры.
Головная боль,
вызванная
токсическим
состоянием.
Головная боль
1. Ввести обезболивающее средство
отсутствует в
по назначению врача.
результате
медикаментозной
терапии.
Кожные
Цель
покровы
достигли.
естественной
окраски.
Через 30
минут
после
инъекции.
-Отсутствие
жалоб
пациента.
Цель
достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11
Медицинская сестра проводит наблюдение за Никулиной Светланой Анатольевной. Два часа назад у
нее отмечалась температура 40,3°. Состояние пациентки тяжелое.
Принятое жаропонижающее средство хорошо снижает температуру. На данный момент сестра
обратила внимание на появление обильного пота, которым пропиталось все нательное и постельное белье.
Пациентка очень слаба, на вопросы отвечает с трудом.
При обследовании: пульс учащенный, слабого наполнения, АД 90/50 мм. рт.ст., температура тела 37,1°.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



в поддержании температуры тела;
в инфекционной безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские
вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая оцен
Угроза развития
сосудистой
недостаточности на
фоне критического
снижения
температуры тела.
Стабильное
состояние, не
угрожающее жизни
пациентки на фоне
терапевтических
мероприятий.
1. Осуществлять
Постоянное
постоянный контроль за наблюдение.
показателями
сердечнососудистой и
дыхательной системы.
2. Проводить
гигиенические
мероприятия в постели
(смена белья,
обтирание).
3. Вводить по
назначению врача
средства, повышающие
тонус сосудистой
стенки.
4. Контролировать
водно-солевой обмен
(поить, вводить
кровезаменители
внутривенно капельно).
Температура
тела 36,6—
37,0°.
АД 110/70120/80 мм
рт.ст.
Пульс
ритмичный,
удовлетворит
ельного
наполнения и
напряжения.
Цель достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12
Владимиру, пациенту глазного отделения, с каждым часом становится все хуже и хуже. Он говорит,
что ослаб до такой степени, что мечтает только о постели и теплых носках.
Ему неприятны ощущения озноба, мышечная дрожь, кожа, похожая на «гусиную».
Медсестра, измеряя температуру, отметила, что руки у Владимира холодные, пальцы с синюшными
ногтевыми пластинами. На термометре 37,6°.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



в поддержании температуры тела;
в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Ощущение дискомфорта, вызванное подъемом температуры.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Ощущение
дискомфорта,
вызванное
подъемом
температуры.
Адаптирован к
проявлениям
лихорадки, не
ощущает
дискомфорта
после
вмешательства
медсестры.
1. Создать условия, снижающие
При каждом Отсутствие
неприятные ощущения первого периода контакте.
мышечной
лихорадки:
дрожи,
похолодания
конечностей.
■ согреть пациента (теплое питье,
грелки к ногам в постели с теплым
одеялом);
■ ввести жаропонижающее средство
при повышении t тела более 38°.
Цель
достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13
Пациенту городской поликлиники Соколову Н.Н рекомендовано проведение гирудотерапии. У
Соколова тромбофлебит нижней конечности.
Медицинской сестрой даны рекомендации пациенту по подготовке к процедуре.
Н.Н не совсем понимает взаимосвязь между его тромбом и пиявками, спрашивает, чем они лучше
препаратов, которые обычно назначают в этом случае. Интересуется, отчего накануне процедуры нельзя
пользоваться косметическими средствами с резким запахом.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:


комфортного состояния.
в безопасности.
Проблемы пациента:
— Дефицит знаний о предстоящей процедуре и особенности подготовки к ней.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Дефицит
знаний о
предстоящей
процедуре и
особенности
подготовки к
ней.
Пациент
понимает
необходимость
проведения
процедуры при
данном
заболевании и
знает
особенности
подготовки к
ней после
беседы с
сестрой.
1. Провести беседу и выдать
информацию, что:
■ показанием к гирудотерапии является
тромбофлебит;
■ в данном случае введенный гирудин
способствует растворению тромба и
ликвидации воспаления;
■ перед процедурой необходима
обработка кожи, без использования
пахучих средств;
■ после постановки обязательна
кровопотеря и необходима повязка;
■ контроль за повязкой осуществляется
в течение 6—24 часов и т.д.
Однократно,
после
беседы с
сестрой.
Выполняет
Цель
рекомендации достигли
медсестры по
подготовке к
процедуре.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14
Василию Васильевичу на праздновании юбилея друга стало плохо.
Появились сильные головные боли, была рвота, при измерении артериального давления зафиксирован
результат — 240/120 мм рт.ст.
Признаки указывали на гипертонический криз. Медицинской сестре, которая была в числе гостей,
удалось правильно оценить ситуацию, и она вызвала скорую медицинскую помощь. До приезда
«неотложки» пытались оказать помощь и стабилизировать ситуацию, но дома, кроме анальгина, валидола и
горчичников, ничего не оказалось.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента.
Спланируйте доврачебную помощь пациенту в пределах компетенции и возможности сестры.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



комфортного состояния;
в безопасности;
выделять шлаки.
Проблемы пациента:
— Угроза стабильному состоянию в связи с резким подъемом артериального давления.
Планирование доврачебной помощи в пределах компетенции сестры
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Угроза
стабильному
состоянию в
связи с
резким
подъемом
артериального
давления.
Стабилизация
критического
состояния на
период прибытия
скорой помощи и
оказания
квалифицированной
помощи.
1. Успокоить больного, создать
Каждые 20- Уровень АД.
комфортное положение в постели со 30 минут
слегка возвышенным плечевым
поясом.
2. Осуществить подачу свежего
воздуха, снять стесняющую одежду.
3. Поставить горчичник на область
затылка, икроножные мышцы.
4. Дать валидол под язык.
5. Контролировать уровень АД
Цель
достигли.
Пациент
спокоен,
уровень АД
210/110 мм
рт.ст.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15
Востриковой Светлане Сергеевне, пациентке хирургического отделения, назначено 5—6 разовое
питание. Она очень слаба, находится на постельном режиме. Кормление пациентки осуществляют дежурные
медсестры, но в основном эту обязанность взяли на себя ее родные.
Последнее время Светлана Сергеевна чаще стала отказываться от пищи, говорит, что предлагают ей
отвратительные блюда, совершенно без вкуса. Родные недоумевают, считают, что это капризы, так как сами
для нее готовят, а домашняя пища раньше ей очень нравилось.
При обследовании пациентки медицинской сестрой выявлено наличие плотного темно-серого налета на
языке, трещины на губах.
Постовой сестрой обработана ротовая полость. Даны рекомендации родным по уходу за поверхностью
языка, полосканию рта после каждого приема пищи.
Задание:
1.
2.
3.
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
Определите проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



в безопасности;
в питании;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Снижение аппетита, вызванное недостаточной гигиеной ротовой полости.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Снижение
аппетита,
вызванное
недостаточной
гигиеной
ротовой
полости.
Полноценное
питание после
восстановления
ощущения
вкуса во рту.
1. Обработать ротовую полость:
■ удалить налет с поверхности языка
(при затруднении использовать
аппликации с раствором буры в
глицерине);
■ чистить зубы (можно без пасты);
■ осуществлять орошение/полоскание
раствором антисептика (фурацилина,
перманганата кальция);
2. Обработать поверхность губ.
3. Обучить гигиеническим навыкам
родных пациентки.
Ежедневно. Принимает
Цель
всю
достигли.
предложенную
порцию.
Поверхность
языка и
слизистых
оболочек без
изменений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16
Пациент третьи сутки находится в послеоперационной палате. Сохраняются сильные боли в области
операционной раны, усиливающиеся при кашле.
При обследовании объективно: дыхание жесткое, затрудненное, при аускультации прослушиваются
хрипы.
Пациент старается не кашлять, непроизвольно задерживает отхождение мокроты, хотя в трахее она
определяется. Он говорит, так лучше, потому что боится расхождения швов.
Задание:
1.
2.
3.
Определите, какие потребности нарушены у пациента.
Определите проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



в безопасности;
в дыхании;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:

Боль в области послеоперационной раны.

Риск развития послеоперационной пневмонии в результате наличия застойных явлений в легких.

Опасение относительно расхождения швов, провоцируемое кашлем.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Боль в области
Уровень боли,
послеоперационной не
раны.
вызывающий
беспокойство
пациента.
1. Ввести по назначению врача
обезболивающее средство.
Риск развития
послеоперационной
пневмонии, в
результате наличия
застойных явлений
в легких.
1. Провести беседу относительно
Ежедневно. Наличие
факторов, провоцирующих
двигательной
воспаление (наличие мокроты и ее
активности.
застой, сниженная двигательная
активность, нарушение
Отсутствие
кровообращения и недостаточная
мокроты и
вентиляция легких, риск
кашля.
инфицирования).
Отсутствие
факторов,
влияющих на
развития
пневмонии.
2. Рекомендовать дыхательную
гимнастику, вибромассаж,
ингаляции, горчичники.
3. Осуществлять
антибактериальную терапию по
назначению врача.
Опасение
относительно
расхождения швов,
вызванное кашлем.
Спокоен, так
как понимает
не
обоснованность
своего
опасения после
вмешательства
сестры.
1. Провести беседу об отсутствии
признаков воспаления и
несостоятельности у пациента.
2. Напомнить о поведении
пациента во время кашля.
3. Создать условия для лучшего
отхождения мокроты
(возвышенное положение в
постели, тепловые процедуры,
дыхательная гимнастика).
4. Выдать при необходимости и по
назначению врача успокаивающее
средство.
Через 20-30
минут
после
инъекции.
Отсутствие
жалоб на
болевые
ощущения.
Цель
достигли.
Цель
достигли.
Выполнение
дыхательной
гимнастики.
Температура
тела 36,6-36,9°
Ежедневно. Адекватное
Цель
поведение.
достигли.
Отсутствие
кашля,
признаков
воспаления
операционного
шва.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17
И нейрохирургическом отделении находится пациентка Иванова Светлана, 23 лет. Диагноз при
поступлении: компрессионный перелом позвоночника с нарушением функции тазовых органов.
Состояние пациентки средней тяжести. Сознание сохранено. Двигательная активность и
чувствительность в нижних конечностях — отсутствует. Отмечается недержание мочи. Для отхождения
мочи введен постоянный урологический катетер.
У постели Светланы постоянно находится кто-то из родственников. На третий день после травмы ее
мама обратила внимание на постоянно промокающую мочой подкладную пеленку.
При осмотре пациентки в области промежности и вокруг катетера обнаружены признаки мацерации,
багровое пятно на крестце. Моча выделяется по катетеру и мимо, раздражая при этом окружающие ткани.
Задание:
1.
2.
3.
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
Определите проблемы пациента, родственников.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



в выделении;
комфортного состояния;
в безопасности.
Проблемы пациента:


Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием
подтекающей мочи.
Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Риск
инфицирования
мочевого
пузыря,
провоцируемый
наличием
постоянного
катетера.
Отсутствие
признаков
воспаления на
всем протяжении
постоянной
катетеризации.
1. Создать функционирование
герметичной асептической
системы (катетер + контейнер
мочесборника).
Многократно в течение суток
опорожнять мочесборник через
отводной портал.
Ежедневно. Отсутствие
боли,t тела
36,6-36,9°,
кожные
покровы
естественной
окраски, моча
без примеси.
Цель
достигли.
2. Менять катетер и мочеприемник
каждые 3-5 дней.
3. Обрабатывать поверхность
катетера и окружающей области
антисептическими растворами.
4. Осуществлять проведение
антибактериальной терапии по
назначению врача.
5. Осуществлять промывание
катетера антисептиком по
назначению врача и наличии
признаков воспаления
Пролежни,
вызванные
отсутствием
двигательной
активности и
раздражающим
воздействием
подтекающей
мочи.
Отсутствие
пролежней при
проведении
сестрой
профилактических
мероприятий.
1. Осуществить повторную
катетеризацию по назначению
врача.
2. Осуществлять мероприятия по
профилактике пролежней:
■ гигиенические процедуры в
постели;
■ увеличение двигательной
активности;
■ частую смену положения тела
пациента;
■ рациональное питание;
■ улучшать кровообращение в
местах сдавления мягких тканей.
Каждые 2
часа.
Кожные
Цель
покровы без
достигли.
признаков
повреждения,
естественной
окраски.
Отсутствие
раздражающего
воздействия
мочи на кожу.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18
Синицына О.П. находится в отделении неврологии. Поступила с острым нарушением мозгового
кровообращения.
Пациентка жалуется на сильное головокружение, она не в состоянии поднять голову от подушки.
О.П. отказывается от еды, обосновывая свой отказ тем, что полноценное питание провоцирует
опорожнение кишечника, а пользоваться судном в кровати она не хочет.
О.П. считает, что через 2—3 дня встанет и будет самостоятельно ходить в туалет. Она планирует
расширить свое меню, как только восстановится ее независимость.
Медицинская сестра пытается рассказать пациентке о последствиях нарушения режима.
Задание:
1.
2.
3.
Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
Определите проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:




в выделении;
комфортного состояния;
в питании;
в безопасности.
Проблемы пациента:


Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.
Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Неадекватное
питание в
результате
нежелания
пользоваться
судном в
постели.
Полноценное
питание,
соответствующее
потребностям
пациентки на
протяжении
всего периода
постельного
режима.
1. Провести беседу о необходимости
положительного воздействия
сбалансированного питания на
процессы, протекающие в организме
на клеточном уровне.
Ежедневно
Трехразовое
питание.
Цель
достигли.
Пациентка
Отправление выполняет
естественных рекомендации
нужд в судно. сестры.
2. Рекомендовать прием пищи,
необходимой для данной патологии.
3. Предложить пользоваться услугами
медицинского работника для подачи
судна и опорожнения кишечника.
4. Организовать гигиенические
мероприятия в постели после
отправления естественных нужд.
Риск
нарушения
режима в
результате
желания
осуществлять
самоуход.
Пациентка
соблюдает
режим на
протяжении
опасного для
жизни периода.
1. Провести беседу относительно
соблюдения режима активности.
2. Дать рекомендации пользоваться
услугами родных и медицинских
работников по оказанию
гигиенической помощи.
3. Сделать акцент на обязательном
выполнении рекомендаций врача.
4. Объяснить наличие факторов риска,
провоцирующих развитие осложнений
заболевания, и их предотвращение.
Ежедневно Соблюдение
при каждом режима
контакте.
активности.
Цель
достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19
В приемное отделение доставлен пациент в состоянии сильного алкогольного опьянения. Во время
транспортировки отмечалась рвота. Показанием к госпитализации являются множественные раны,
требующие обработки и соответствующего наблюдения.
Объективно: пациент лежит на каталке, на вопросы не отвечает, на внешние раздражители с трудом
реагирует. При дыхании резкий запах алкоголя, слышно прерывистое, клокочущее дыхание. АД 120/70 мм.
рт.ст, пульс частый.
Дежурный персонал оформление поступившего проводит по документам, находившимся в кармане
пиджака.
Задание:
1.
2.
Определите проблемы пациента, медработников.
Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:



в безопасности;
в дыхании;
в выделении.
Проблемы пациента:
— Угроза аспирации рвотных масс.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Угроза
аспирации
рвотных
масс.
Отсутствие риска
асфиксии в
результате
организации
профилактических
мероприятий.
1. Придать безопасное положение
пациенту (повернуть голову на бок).
2. Застелить грудь и плечо пациента
пеленкой, поставить лоток к щеке
пациента.
3. Следить за дыханием, наличием
предвестников рвоты. При наличии
рвоты оказать помощь.
4. Выполнить за короткие сроки
транспортировку пациента в
отделение для промывания желудка и
проведения медикаментозной терапии.
Постоянный
контроль на
протяжении
всего
угрожающего
пациенту
периода.
Наличие
свободного
дыхания.
Отсутствие
рвоты.
Цель
достигнута.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20
Пациент на амбулаторном приеме поделился своим горем. Он тяжело переживает утрату своего
имущества (пожар на даче). Прошло несколько месяцев, а ощущение страдания не покидают его. Появилась
бессонница, чисто механически, без аппетита принимает пищу. Понимает, что надо взять себя в руки и жить
дальше, иначе начнутся проблемы со здоровьем, но ничего с собой сделать не может. Он неоднократно
отмечал появление неприятных давящих ощущений в области сердца и страх при их появлении.
Задание:
1.
2.
3.
Определите, какие потребности нарушены у мужчины.
Определите проблемы.
Составьте план действий, дайте рекомендации.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:




в безопасности;
в сне и отдыхе;
в пище;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:

Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и
появлении неприятных ощущений за грудиной.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские
вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая оценка
Дисфункциональное
переживание горя,
проявляющееся в
виде бессонницы,
снижения аппетита
и появлении
неприятных
ощущений за
грудиной.
Примет
ситуацию как
свершившийся
факт,
восстановит
силы для
преодоления
постигшего
горя.
1. Провести беседу для
выявления уровня
тревожности пациента.
2. Осуществить ЭКГисследование сердца по
назначению врача.
Ежедневно Наличие
полноценного
сна и аппетита.
Отсутствие
неприятных
ощущений в
области
грудины.
3. Дать рекомендации
относительно коррекции
режима питания и
отдыха.
Цель достигнута.
У пациента
отсутствуют жалобы
на изменение
физического и
психоэмоционального
состояния
Адекватная
реакция на
произошедшую
потерю.
4. Посоветовать
расширить круг
общения, не замыкаться
в себе.
5. Рекомендовать при
необходимости
консультацию
психоневролога.
Пациент, 20 лет, поступил в терапевтическое отделение с диагнозом: обострение хронического гастрита.
При сестринском обследовании: жалобы тошноту, иногда рвоту. Слабость, головокружение, понижение
аппетита, чувство тяжести и полноты в поджелудочной области после приема пищи. Больным себя считает в
течение 2-х лет, связывает с погрешностями в диете, обусловленными особенностями профессиональной
деятельности.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные
покровы чистые, кожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд/мин, АД – 110/70
мм.рт.ст., ЧДД – 18 в минуту.
Задание:
1.
2.
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
Составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответа к задаче № 1
Проблемы пациента:
1.
2.
3.
нарушение комфортного состояния: тошнота и рвота
понижение аппетита
дефицит знаний о диете
Проблемы пациента
План ухода
Цели
Характер сестринского
краткосрочные
нарушение комфортного
состояния: тошнота и
рвота
В течении суток у
пациента тошнота
и рвота
уменьшатся
долгосрочные
тошнота и рвота к
моменту выписки
беспокоить пациента не
будет
вмешательства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Обеспечить покой
Обеспечить
индивидуальными
средствами ухода
Обеспечить гигиену полости
рта после каждого акта рвоты
Обеспечить комфортные
условия пациенту
Провести взятие рвотных
масс для исследования по
назначению врача.
Научить пациента удерживать
позывы к рвоте (методика
расслабления и глубокого
дыхания)
Выполнять назначения врача.
Задача № 2
При посещении пациентки на дому медицинская сестра обратила внимание на резкий запах мочи в
квартире.
При сестринском обследовании: Пеленка под лежачей пациенткой влажная, пропитана мочой. В анамнезе у
пациентки недержание мочи и нарушение чувствительности в связи с полученной травмой позвоночника.
Объективно: кожа влажная с признаками мацерации.
Пациентка не предъявляет жалоб, говорит, что за ней хорошо ухаживают. Родственники стараются, чтобы
она дольше была сухой, ограничивают питье, особенно на ночь. Мочи у пациентки выделяется мало, но она
очень концентрированная и имеет резкий запах.
Задание:
1.
2.
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
Составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответа к задаче №2
Проблемы пациента:
1.
2.
нарушение комфортного состояния: недержание мочи
дефицит знаний об уходе
Проблемы пациента
План ухода
Цели
краткосрочные
недержание мочи
к концу недели пациент
узнает, что при
соответствующем
уходе это тягостное
явление уменьшится.
Оно не будет причиной
дискомфорта
Характер сестринского вмешательств
долгосрочные
пациента к моменту
выписки недержание
мочи беспокоить не
будет
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Обеспечить физический и психич
покой пациенту
Проследить за соблюдением водн
режима пациентом.
Обеспечить психологическую под
пациенту.
Обеспечить пациента индивидуал
средствами ухода (решить вопрос
возможности применения пампер
ночное время)
Следить за личной гигиеной паци
Обучить родственников пациента
особенностям домашнего ухода за
Задача № 3
Пациентка Старостина Е.Г. 70 лет, четыре месяца назад перенесла острое нарушение мозгового
кровообращения, после которого сохраняется слабость в левой половине тела.
Пациентка ведет малоподвижный образ жизни, предпочитает больше лежать. Пассивна, на улицу не
выходит, так как боится потерять равновесие и упасть.
Отмечает наличие хорошего аппетита, любит хорошо поесть.
Последнее время часто испытывает неприятные ощущения в области живота. Стул нерегулярный, 1 раз в 34 дня, страдает от метеоризма. Язык обложен налетом.
Задание:
1.
2.
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
Составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответа к задаче №3
Проблемы пациента:
1.
2.
3.
нарушение опорожнения кишечника: запоры
дефицит знаний о самоуходе
дефицит знаний о диете
Проблемы
пациента
План ухода
Цели
нарушение
опорожнения
кишечника:
запоры
Характер сестринского
вмешательства
краткосрочные
долгосрочные
у пациента стул будет
не реже раза в 2 дня к
концу недели
пациент продемонстрирует знания о
способах борьбы с запорами к
моменту выписки из стационара
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Обеспечить молочнорастительную диету
Следить, чтобы
пациент принимал
побольше жидкости
Выбрать у пациента
условный рефлекс на
дефекацию в
определенное время
суток.
Следить за тем, чтобы
пациент больше
двигался (согласовать
этот вопрос с врачом).
Выполнять назначения
врача.
Обучить
элементарным
приемам ЛФК и
массажа живота
7.
Провести беседы о
профилактике запоров.
Задача № 4
К медицинской сестре Оле обратилась за помощью бывшая пациентка. Она не знает, что делать, т.к. уже
второй день глаза ее воспалены, просыпаясь утром, она с трудом может раскрыть их из-за склеившихся
ресниц.
Накануне она не придала особого значения тому, что один глаз покраснел, появилось гнойное отделяемое и
зуд. Она решила чаще умываться и подождать с наложением косметики. Но эти ограничения привели лишь
к тому. Что воспалился и второй глаз.
Задание:
1.
2.
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
Составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответа к задаче №4
Проблемы пациента:
1.
отсутствие знаний по уходу за воспаленными глазами.
проблемы пациента
отсутствие знаний по уходу за
воспаленными глазами.
цель/ ожидаемые результаты
Самостоятельно осуществляет
процедуры по ликвидации
воспалительных явлений после
обучения медсестрой.
сестринские вмешательства
1.
2.
3.
4.
Провести беседу, рассказать
о механизме передачи
инфекции (при умывании) с
одного глаза на другой.
Рекомендовать
проконсультироваться у
окулиста.
Осуществить туалет глаз
раствором фурациллина.
Обучить пациентку методике
5.
обработки пораженных глаз
Закапать глазные капли по
назначению врача.
Задача №5
Участковая сестра при посещении Иванова Н.А. обратила внимание на багровое пятно у него в области
крестца и седалищных бугров.
Вот уже несколько лет. Н.А. прикован к инвалидной коляске, т.к. перенес перелом позвоночника.
Удовлетворять свои потребности в самоуходе он не в состоянии. Ему требуется постоянный уход, который
и осуществляет его дочь.
В течение последней недели из-за отсутствия дочери за Н.А. присматривает его сестра. Она говорит, что
стремится создать для больного тихую спокойную обстановку. С удовольствием отмечает, что Н.А. часами
дремлет в своей коляске или спит в кровати, плохо только то, что он очень тучный, грузный, и ей трудно его
поворачивать в постели или пересаживать его в кресло-каталку. Она не предполагает, что это за пятна
появились на теле у Н.А.
Задание:
1.
2.
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
Составьте план ухода за пациентом
Эталон ответа к задаче №5
Проблемы пациента:
1.
2.
Нарушение целосности кожного покрова - пролежни
Дефицит знаний и навыков по уходу за парализованным больным
проблемы пациента
пролежни в результате отсутствия
знаний и навыков по уходу за
парализованным больным
цель/ ожидаемые результаты
первые признаки пролежней у
тяжелобольного уменьшатся к
концу 3-х суток
сестринские вмешательства
1.
2.
3.
Провести занятия с сестрой
пациента:
o выяснить уровень
знаний, готовность к
обучению;
o рассказать о причинах,
послуживших
образованию пролежней,
об особенностях
перемещения пациента в
постели или кресле.
Обратить внимание на
отрицательное
воздействие смещающей
силы;
o познакомить со
средствами
профилактики и лечения
пролежней;
o осуществить показ и
научить методике
обработки пролежней;
o оценить качество
достигнутых результатов
Обработать пролежни
Создать комфортные условия
пациенту в постели, кресле.
Задача № 6
Пациентке с нарушением мозгового кровообращения необходимо поменять постельное и нательное белье.
Она не в состоянии сама что-либо сделать и обслужить себя.
Дочь, которая находится рядом, не представляет, как можно в данной ситуации менять белье, когда
состояние пациентки довольно тяжелое.
Задание:
1.
2.
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
Составьте план ухода за пациентом
Эталон ответа к задаче № 6
Проблемы пациента:
1.
2.
дефицит самоухода на фоне тяжелого состояния
дефицит знаний родных по элементам личной гигиены
проблемы пациента
дефицит самоухода на фоне
тяжелого состояния
цель/ ожидаемые результаты
получает соответствующий уход,
оказываемый медсестрой и
родными
сестринские вмешательства
1.
2.
3.
4.
Организовать уход,
соответствующий потребностям
пациентки (привлекать участие
родных).
Оказывать помощь при
проведении утреннего туалета,
приеме пищи, физиологических
отправлениях, смене белья.
Контролировать состояние
пациентки во время процедур
определить объем двигательной
активности (консультация
врача).
проблемы родных
дефицит знаний родных по
элементам личной гигиены
осуществляет гигиенические
процедуры после обучения сестрой.
1.
2.
3.
4.
Выяснить уровень знаний и
умений по выполнению
гигиенических процедур
лежачему больному.
Планировать обучение в
соответствии с уровнем знаний.
Организовать обучение.
Осуществлять контроль за
усвоением.
Задача № 7
Куршина Е.И., пациентка гинекологического отделения, предъявляет жалобы на боль в области правой
ягодицы.
Она говорит, что не может лежать на этой стороне, а в положении сидя испытывает дискомфорт.
При осмотре медсестра обратила внимание на гиперемию и болезненность в верхней части ягодицы. При
пальпации определяется уплотнение тканей.
Е.И. несколько дней получает инъекции антибиотика, витаминов и масляного раствора синестрола.
Препараты вводили внутримышечно, по схеме.
При разговоре с пациенткой медицинская сестра выяснила, что перед введением синестрола раствор
подогревали, а последние две инъекции осуществили без предварительной подготовки.
Е.И. волнуется по этому поводу и боится вероятности возникновения абсцесса.
Задание:
1.
2.
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
Составьте план ухода за пациентом
Эталон ответа к задаче № 7
Проблемы пациента:
1.
2.
Нарушение комфортного состояния - инфильтрат
беспокойство по поводу возможного возникновения абсцесса.
проблемы пациента
Нарушение комфортного
состояния - инфильтрат
цель/ ожидаемые результаты
отсутствие ощущения неудобства и
признаков воспаления через 2 суток
сестринские вмешательства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
создать комфортные условия
в постели.
изменить место введения
препаратов.
подогреть масляный раствор
перед введением
проводить
противовоспалительную
терапию. Наложить компресс
на область инфильтрата.
проконсультировать
пациентку по поводу
необходимости принятия
физиопроцедур по
назначению врача.
обезболивающее средство по
назначению врача.
беспокойство по поводу возможного
возникновения абсцесса.
пациентка спокойно обсуждает
сложившуюся ситуацию
7.
дать рекомендации
относительно двигательной
активности.
1.
провести беседу, дать
характеристику сложившейся
ситуации, состоянию мягких
тканей.
вызвать хирурга для
консультации.
выполнить процедуры,
назначенные врачом.
2.
3.
Задача № 8
Две недели назад в отделение поступил пациент в крайне тяжелом
состоянии, который сразу же из приемного отделения был направлен в отделение реанимации. В настоящее
время состояние пациента улучшилось, но он жалуется на неприятные ощущения в области волосистой
части головы, зуд.
Задание:
1.
2.
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
Составьте план ухода за пациентом
Эталон ответа к задаче № 8
Проблемы пациента:
1.
Нарушение комфортного состояния - педикулёз
проблемы пациента
Нарушение комфортного
состояния - педикулёз
цель/ ожидаемые результаты
отсутствие ощущения неудобства и
признаков зуда после обработки на
педикулез
сестринские вмешательства
1.
2.
3.
4.
5.
Осмотреть пациента на
педикулез.
Убедить пациента в
необходимости проведения
санобработки.
Провести санобработку
пациента по алгоритму.
Провести дезинсекцию и
влажную обработку
помещения, где проводилась
санобработка пациента.
Одежду пациента отправить
дезкамеру.
Задача № 9
При проведении дезинфекции медицинского инструментария несколько капель рабочего раствора
дезинфицирующего средства «Бианол» попало процедурной сестре в глаз.
Задание
Окажите первую помощь при случайном попадании средства бианол в глаза. Ответ обоснуйте.
Эталон ответа к задаче № 9
Цель
Оказать первую медицинскую
помощь при случайном попадании
рабочего раствора
дезинфицирующего средства
«Бианол» в глаза.
Действие
1.
2.
3.
Промыть глаза под струей
проточной воды в течение
10-15 минут
Закапать в глаза 30% раствор
сульфацила натрия.
Обратиться к врачу.
Теоретическое обоснование
удаление дезинфицирующего
средства
нейтрализация дезинфицирующего
средства
при попадании средства в глаза
возможны ожоги слизистой и
повреждение роговицы
Задача № 10
При проведении дезинфекции поверхностей небольшое количество дезинфицирующего средства попало на
кожу тыльной стороны кисти.
Задание
Окажите первую медицинскую помощь при случайном попадании на кожу.
Эталон ответа к задаче № 10
Цель
Действие
Теоретическое обоснование
Оказать первую медицинскую
помощь при случайном попадании
дезинфицирующего средства на
кожу.
Смыть дезинфицирующее средство
большим количеством воды с мылом
Удаляет дезинфицирующее средство
с кожи, оказывает выраженное
местно-раздражающее действие на
кожу.
Задача № 11
Пациенту пульмонологического отделения, у которого периодически возникают признаки удушья,
назначены ингаляции астмопента. Пациент не пользовался ингалятором, т.к. не знает как его использовать.
При осмотре: дыхание шумное, слышное на расстоянии, отмечается короткий вдох и усиленный выдох.
Задание:
1.
2.
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную
Составьте план ухода за пациентом
Эталон ответа к задаче № 11
Проблемы пациента:
1.
ухудшение состояния, связанное с отказом использовать ингалятор для купирования приступа
проблемы пациента
цель/ ожидаемые
результаты
ухудшение состояния, связанное
с отказом использовать
ингалятор для купирования
приступа;
Нормализация дыхания после
оказания помощи сестрой
сестринские вмешательства
1.
2.
Создать комфортные условия в постели
для улучшения вентиляции легких.
Осуществить подачу
кислорода.
дефицит знаний по
использованию ингалятора
Пациент демонстрирует
знания и умения по
применению ингалятора
3.
Выполнение врачебных назначений
1.
Выяснить уровень знаний и умений по
применению карманного ингалятора
Планировать обучение в соответствии
уровня знаний.
Организовать обучение в меж
приступный период.
Обучить расслаблению, правильному
дыханию, задержке дыхания.
Сделать акцент на подавлении ощущения
страха, провоцирующего удушье.
Оценить эффективность обучения.
2.
3.
4.
5.
6.
Задача № 12
Пациентка интересуется у медицинской сестры, почему, когда она дома сама закапывает капли в
ухо, почти всегда кружится голова. Капли она хранит в аптечке, в прохладном месте.
Сейчас в отделении при закапывании ничего подобного не происходит, процедура приятная, капли
теплые и не вызывают дискомфорта, связанного с головокружением.
Задание:
1.
2.
Сформулируйте проблемы пациентки. Выделите приоритетную.
Составьте план ухода за пациенткой.
Эталон ответа к задаче № 12
Проблемы пациента:
1.
2.
Нарушение комфортного состояния – головокружение связанное с неправильным использованием
Дефицит знаний по применению ушных капель.
проблемы пациента
Дефицит знаний по
применению ушных
капель.
цель/ ожидаемые
результаты
Пациент демонстрирует свои
знания и умения по
использованию ушных
капель. Понимает, что ушные
капли не будут вызывать
неприятных ощущений после
подготовки препарата к
процедуре
сестринские вмешательства
1.
2.
Определить соответствие головокружения и
применения процедуры закапывания капель.
Выяснить отсутствие других причин
головокружения.
4.
Провести занятия:
o выяснить уровень знаний, готовность к
обучению;
o рассказать о допущенной пациенткой
ошибке при введении капель в слуховой
проход.
o сделать акцент о необходимом
подогреве капель перед введением до
температуры 37 гр.С.
o рассказать, что применение низких и
высоких температур ведет к
раздражению вестибулярного аппарата
возникновению ятрогенных
головокружений
o осуществить показ и научить методике
закапывания капель
o оценить качество достигнутых
результатов
3.
Осуществить закапывание капель по задней
стенке слухового прохода с оттягиванием ушной
раковины назад и кверху.
Задача № 13
В терапевтическом отделении на лечении находится больная с гипертонической болезнью. При
очередном контакте с пациенткой медицинская сестра обратила внимание на побледнение кожных
покровов, синюшное окрашивание ногтевых пластин и похолодание конечностей. При измерении
температура тела пациентки 37,7 гр.С.
Больная предъявляет жалобы на сильную головную боль, неприятное ощущение холода,
сопровождающееся дрожью во всем теле. Пациентка говорит, что накануне приходила проведать подруга,
которая чихала и, видимо, занесла инфекцию.
Задание
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациенткой
Эталон ответа к задаче № 13
Нарушены потребности:
1.
2.
3.
в поддержании температуры тела;
в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
1.
2.
озноб, сопровождающий период подъема температуры тела (первый период лихорадки);
Нарушение комфортного состояния -головная боль
проблемы пациента
озноб, сопровождающий период
подъема температуры тела
(первый период лихорадки);
цель/ ожидаемые результаты
В течение двух часов температура
тела у пациентки перестанет
повышаться. К моменту выписки
лихорадка не будет.
сестринские вмешательства
1.
2.
Создать комфортные условия в
постели:
o грелку к ногам;
o теплое витаминизированное
питье
o дополнительное одеяло при
необходимости
Контролировать уровень подъема
температуры
Нарушение комфортного
состояния - головная боль,
головная боль отсутствует в
результате медикаментозной
терапии
1.
Выполнение назначений врача
Задача № 14
В ночь состояние О.С. резко ухудшилось. Накануне в течение нескольких дней у нее держалась очень
высокая температура.
Лечащий врач предупредил медицинских сестер о необходимости постоянного наблюдения за
пациенткой.
В 3 часа дежурная сестра обратила внимание на побледнение кожных покровов, появление холодного
пота.
При обследовании отмечено снижение температуры до 35,4 гр.С, пульс нитевидный: частый, слабого
наполнения и напряжения. АД по сравнению с предыдущими результатами снизилось на 40 мм.рт.ст.
Задание
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки. Выделите приоритетную.
Составьте план действий по уходу за пациенткой.
Эталон ответа к задаче № 14
Нарушены потребности:
1.
2.
3.
в поддержании температуры тела;
в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
1.
угроза жизнедеятельности на фоне критического снижения температуры тела (третий период
лихорадки)
проблемы пациента
угроза жизнедеятельности на
фоне критического снижения
температуры тела (третий период
лихорадки)
цель/ ожидаемые результаты
стабилизация жизненно-важных
показаний
сестринские вмешательства
1.
2.
Вызвать врача
Организовать доврачебную помощь
o уложить на ровную
поверхность с приподнятым
ножным концом;
o подать увлажненный
кислород;
o положить грелку к ногам;
o дополнительное одеяло
o напоить тонизирующими
напитками (кофе, чай);
3.Следить за показателями пульса, АД,
температуры.
4. Смена нательного и постельного белья
после стабилизации состояния
5. Обтирание кожных покровов
6. Выполнение врачебных назначений
Задача № 15
В хирургическое отделение поступила Л.И. с подозрением на острый аппендицит. Пациентка
находится под наблюдением.
Вечером она подошла к сестре и попросила грелку, сказав при этом, что тепло ей всегда помогает. Получив
отказ от одной постовой сестры и не обращая внимание на это, она пытается добиться своего у другой.
Задание:
1.
2.
3.
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы.
Составьте план ухода за пациенткой.
Эталон ответа к задаче № 15
Нарушены потребности:
1.
2.
в безопасности;
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
1.
неадекватная оценка своего состояния и отрицательного воздействия тепловой процедуры.
проблемы пациента
неадекватная оценка своего
состояния и отрицательного
воздействия тепловой процедуры.
цель/ ожидаемые результаты
понимает угрожающее воздействие
грелки на состояние острого процесса
в брюшной полости.
сестринские вмешательства
1.
2.
3.
4.
Провести беседу, рассказать
о противопоказаниях к
постановке грелки.
Сделать акцент на
исключении в период
наблюдения и постановки
точного диагноза: приема
тепловых процедур, пищи,
выполнения клизм.
Рекомендовать холод, голод
и покой.
Контролировать действия
пациентки.
Задача № 16
Пациенту абдоминальной хирургии была введена и оставлена на час газоотводная трубка.
Состояние улучшилось, живот стал мягче, но газообразование продолжается. Врач назначил повторно
постановку газоотводной трубки для полной ликвидации вздутия кишечника. Пациент испытывает
неудобство, не может расслабиться, стесняется, особенно когда в палате кто-то из посетителей рядом.
Задание:
1.
2.
3.
Определите, какие потребности нарушены у пациента.
Выделите проблемы пациента. Сформулируйте приоритетную проблему.
Составьте план ухода.
Эталон ответа к задаче № 16
Нарушены потребности:
1.
2.
3.
в выделении
в безопасности;
нарушение комфортного состояния.
Проблемы пациента:
1.
нарушение комфортного состояния вызванного скоплением газов в кишечнике (метеоризм) и
наличием газоотводной трубки.
проблемы пациента
нарушение комфортного состояния
вызванного скоплением газов в
кишечнике (метеоризм) и наличием
газоотводной трубки.
цель/ожидаемые результаты
адекватно относиться к процедуре по
выведению газов из кишечника.
сестринские вмешательства
1.
2.
3.
4.
Провести беседу о роли
газоотводной трубки в
ликвидации вздутия
кишечника.
Ввести газоотводную трубку
Создать комфортные условия
во время процедуры (ширма,
ограничение числа
посетителей в палате,
наличие одноразовой
пеленки под пациентом и
т.д.)
Рекомендовать в течение час
менять положение тела для
ликвидации ощущения
напряжения.
Задача № 17
Через 20 минут после плановой гастроскопии пациент направился в столовую. Медицинская сестра,
раздающая обед, интересуется, провели ему обследование или процедуру отложили на другой день.
Спрашивает, почему он хочет пообедать сейчас, а ничуть позже, и разве его не предупредили об этом в
эндоскопическом кабинете.
Пациент утверждает, что проголодался и ему со всеми вместе обедать удобнее.
Задание:
1.
2.
Определите проблемы пациента
Составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответа к задаче № 17
Проблемы пациента:
1.
отсутствие знаний относительно правил поведения и режима питания после проведенного
эндоскопического исследования.
проблемы пациента
отсутствие знаний относительно
правил поведения и режима питания
после проведенного
эндоскопического исследования.
цель/ ожидаемые результаты
соблюдает все рекомендуемые
медсестрой правила
сестринские вмешательства
1.
2.
3.
4.
Рассказать пациенту о
необходимости воздержания
от приема пищи в течение 2
часов после процедуры.
объяснить влияние местного
анестетика на
чувствительность ротоглотки
и процесс проглатывания
пищи.
отметить вероятность
появления дискомфорта при
приеме пищи в первый час
после обследования.
Рекомендовать
полупостельный режим на 2
часа.
Задача № 18
В пульмонологическом отделении находится пациент 38 лет с диагнозом пневмония. При
сестринском обследовании выявлены жалобы: слабость, кашель, чувство затруднения дыхания, чувство
тяжести и боль в грудной клетке справа. Аппетит отсутствует. Сон нарушен. Пациент выражает сильное
беспокойство по поводу своего состояния.
Объективно: Сознание ясное. Состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, влажные. Сухость
слизистых губ. ЧДД 40 в минуту, дыхание поверхностное. PS 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого
наполнения и напряжения, АД 100/50 мм рт.ст. Кожные покровы чистые, влажные. Тоны сердца
приглушены. В окружающем пространстве ориентируется адекватно.
Задание:
Внимательно прочитайте условие предложенной Вам задачи.
Используя методологию сестринского процесса, выявите потребности пациента, удовлетворение
которых нарушено, сформулируйте проблемы, выделите приоритетную. Определите цели и составьте план
сестринских вмешательств.
Эталон ответа к задаче № 18
Нарушены потребности:
1.
2.
3.
4.
5.
Есть, пить
Дышать
Спать, отдыхать
Общаться
Работать
Проблемы пациента:
1.
2.
3.
4.
5.
Беспокойство по поводу исхода заболевания
Одышка
Кашель
Головная боль
Слабость
Проблема
пациента
Одышка
Цели
План ухода
Краткосрочная
Долгосрочная
В течение 3-5 дней
у пациента
одышка
уменьшится
К моменту выписки у
пациента не будет
одышки
1. Обеспечить удобное положение пациенту в постели
2. Обеспечить психический и физический покой
3. Обеспечить пациента индивидуальными средствами
ухода
4.Обеспечить оксигенотерапию, проветривание палаты
5. Обучить пациента способам облегчения дыхания
6. Обеспечить контроль АД, PS, частоты дыхания,
сознания,
t тела (контроль за функциональными показателями
организма)
7. Строгое выполнение врачебных назначений
Задача № 19
У пациента 50 лет с травмой позвоночника, находящегося на постельном режиме отмечается
нарушение целостности кожного покрова в области крестца. При сестринском обследовании выявлены
жалобы: слабость, боль в области крестца, чувство неуверенности в себе, так как имеются ограничения в
самоуходе. Пациент выражает сильное беспокойство по поводу своего состояния.
Объективно: Сознание ясное. В области крестца имеется язвенный дефект кожи 4 x 4 см., глубиной 1 см.,
дно грязно-серого цвета. ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное. PS 78 ударов в минуту, ритмичный,
умеренного напряжения, полный. АД 130/70 мм рт.ст. В окружающем пространстве ориентируется
адекватно
Задание:
Внимательно прочитайте условие предложенной Вам задачи.
Используя методологию сестринского процесса, выявите потребности пациента, удовлетворение
которых нарушено, сформулируйте проблемы, выделите приоритетную. Определите цели и составьте план
сестринских вмешательств.
Эталон ответа к задаче № 19
Нарушены потребности:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Осуществлять личную гигиену
Двигаться и поддерживать нужное положение
Самостоятельно одеваться и раздеваться
Обеспечивать свою безопасность
Работать
Принимать участие в развлечениях и играх
Проблемы пациента:
1.
2.
3.
4.
Чувство неуверенности в себе из-за дефицита самоухода
Нарушение целостности кожного покрова – пролежень в области крестца
Неподвижность
Общая слабость
Проблема
пациента
Цели
Краткосрочная
Нарушение
целостности
кожи:
пролежень в
области
крестца
Через неделю
площадь пролежня
уменьшится.
План ухода
Долгосрочная
К моменту выписки у
пациента не будет
инфицированного
пролежня
1. Обеспечить удобное положение пациенту в посте
используя правила биомеханики
2. Обеспечить психический и физический покой
3. Обеспечить пациента индивидуальными средства
ухода
4.Проведение мероприятий направленных на
профилактику возникновения пролежней, для
предотвращения появления новых пролежней.






Смена положения каждые 2 часа
Контроль состояния постели
Смена постельного и нательного белья по
мере загрязнения
Обеспечить уход за кожей и личную гигиен
пациента
Использовать надувные круги и валики
Контроль пищевого рациона пациента
5. Контроль за функциональными показателями
организма
6. Строгое выполнение врачебных назначений
Задача № 20
Пациента повторно просят собрать мочу на сахар. Предыдущая подготовка к исследованию прошла
безрезультатно. Медицинская сестра в разговоре с пациентом выяснила, что он старался собирать всю мочу,
но отдельные мочеиспускания происходили вне дома, и в результате количество собранной мочи не
соответствует суточному.
Задание:
1.
2.
Определите проблемы пациента.
Спланируйте мероприятия, необходимые пациенту для решения его проблемы.
Эталон ответа к задаче № 20
Проблемы пациента:
1.
Дефицит знаний методики сбора мочи на сахар (вероятность повторного нарушения сбора мочи для
исследования)
проблемы пациента
Дефицит знаний методики сбора
мочи на сахар (вероятность
повторного нарушения сбора мочи
для исследования)
цель/ ожидаемые результаты
Пациент демонстрирует свои знания
и умения по сбору мочи на сахар,
самостоятельно собрал мочу для
исследования
сестринские вмешательства
1. Провести беседу и рассказать
особенности сбора мочи:





предупредить о сборе всей
суточной мочи (без учета
первого утреннего
мочеиспускания), о
необходимости последнего
мочеиспускания строго через
24 часа после утреннего
опорожнения пузыря;
определить суточное
количество мочи;
тщательно перемешать всю
суточную порцию мочи и
отлить 100-150 мл в емкость
для отправки в лабораторию;
указать в направлении для
лаборатории количество
мочи, выделенное пациентом
за сутки;
отправить емкость с мочой н
исследование.
2.Пациент демонстрирует свои
знания и умения по сбору мочи
Критерии оценки:
0 баллов – студент не справляется с поставленной задачей.
2 балла – студент не в полном объёме указывает нарушенные потребности пациента, допускает
грубые ошибки при формулировке проблем пациента, постановке целей и не справляется
с задачей при планировании ухода.
3 балла – студент в полном объёме указывает нарушенные потребности пациента, но допускает
неточности при формулировке проблем пациента, постановке целей и в планировании
сестринского ухода
4 балла – студент четко прописывает нарушенные потребности пациента и формулирует проблемы,
но допускает неточности при составлении плана ухода или недостаточно полно отражает
сестринские вмешательства
5 баллов - студент выполняет поставленную задачу в полном объёме
У пожилой пациентки в течение недели не было стула. Каловые массы оказались настолько
твердыми, что поставить очистительную клизму не удалось. Как произвести очистку кишечника?
2. Лечащий врач назначил пациенту после операции инъекцию промедола 2% 1мл на ночь. Какие
документы заполняет медицинская сестра? Правила учета и использования данного препарата.
3. В отделении реанимации находится больной в бессознательном состоянии. Какие мероприятия
необходимы для профилактики пролежней?
4. Пациентка С. находится на стационарном лечении с диагнозом: «Сахарный диабет». Выписываясь,
она интересуется, какую диету ей соблюдать дома. Дайте рекомендацию.
5. Пациент жалуется на плохое самочувствие, ломоту во всем теле, головную боль. При осмотре:
температура тела 40,3° С, зев резко гиперемирован. После приема аспирина возникла рвота. В
каком периоде лихорадки находится больной? Перечислите мероприятия и объем доврачебной
помощи. Назовите способы введение лекарственных средств такому больному.
6. У больного температура тела 41° С, он возбужден, бредит, на щеках румянец. В каком периоде
лихорадки находится больной? В какой помощи он нуждается?
7. Медицинскую сестру вызвали в палату к пациенту, у которого началась рвота, имеющая вид
«кофейной гущи». Каковы возможные причины? Действия медицинской сестры.
8. Медицинская сестра впервые сделала пациенту инъекцию инсулина. Через час больной
пожаловался ей на сильное чувство голода, дрожание рук, потливость. Возможные причины.
Действия медицинской сестры.
9. Пациент предъявляет жалобы на вздутие живота, введение газоотводной трубки из-за скопления в
кишечнике плотных каловых масс затруднено. Как поступить?
10. Вы, постовая медицинская сестра. Пациент предъявляет жалобы на ощущение вздутия и тягостное
распирание в животе. Что с пациентом? Тактика медицинской сестры.
1.
11. В лечебное отделение поступила пациентка К., 68 лет в бессознательном состоянии. Из беседы с
врачом палатная медицинская сестра выяснила, что улучшение в состоянии пациентки в ближайшие
дни маловероятно. О каких потенциальных проблемах этой пациентки должна подумать
медицинская сестра?
12. У пациентки хирургического отделения подозрение на непроходимость кишечника. Ваши действия?
13. Пациенту пульмонологического отделения, у которого периодически возникают приступы удушья,
назначены ингаляции «Асмопента». Объясните пациенту правила пользования баллончиком с
лекарственным веществом (ингалятором).
14. Перед внутримышечной инъекцией медицинская сестра обнаружила на ягодице у пациента
уплотнение, гиперемию, местное повышение температуры. Пациент пожаловался, что чувствует в
этом месте сильную боль. Что произошло с пациентом? Тактика медицинской сестры.
15. При беседе с пациентом, находящимся на постельном режиме, медицинская сестра обнаружила
неприятный запах изо рта вследствие затруднения чистки зубов. Как помочь пациенту?
16. Пациенту К. проводилась катетеризация мочевого пузыря, через 3 суток он пожаловался на частые
мочеиспускания и боли внизу живота. О каком осложнении идет? Возможные ошибки медицинской
сестры при проведении катетеризации.
17. Больному назначены горчичники, но к вечеру у него повысилась температура до 39° С. Больной
уговаривает медицинскую сестру поставить ему горчичники. Действия медицинской сестры.
18. В коридоре пожилая пациентка внезапно потеряла сознание. При осмотре: кожные покровы резко
бледные, дыхание отсутствует. Ваша тактика.
19. Медицинскую сестру вызвали в палату к больному, у которого началась рвота, имеющая вид
«кофейной гущи». Каковы возможные причины? Действия медицинской сестры.
20. Медицинская сестра достала капли из холодильника и закапала пациенту в ухо. Оцените действия
медицинской сестры.
21. Больному К. с подозрением на острый гломерулонефрит, врач назначил собрать анализ мочи по
Нечипоренко. Медицинская сестра принесла больному чисто вымытую банку и сказала, чтобы
утром, встав с постели, больной помочился в банку. Правильно ли проинструктирован больной?
22. У пациента с сердечной астмой развился приступ удушья. Медицинская сестра подала ему
кислородную подушку и плотно прижала мундштук к губам. Верны ли её действия?
23. После операции у пациентки Р. в течение 8 часов не было мочеиспускания. Действия медицинской
сестры.
24. Больному И. с диагнозом: сахарный диабет назначен инсулин –20 ед Действия медицинской сестры.
25. В отделении реанимации находится больная в бессознательном состоянии. Какие мероприятия
необходимы для профилактики пролежней?
Перечень манипуляций
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Техника постановки масляной клизмы
Техника подкожной инъекции промедола
Техника смены постельного и нательного белья.
Техника инъекции инсулина.
Техника измерения температуры тела в подмышечной впадине.
Техника измерения АД.
Техника применения пузыря со льдом.
Надевание и снятие стерильных перчаток.
Осуществить постановку очистительной клизмы.
Осуществить постановку газоотводной трубки.
Техника проведения туалета наружных половых органов у женщин.
Осуществить сифонную клизму на фантоме.
Осуществить технику применения карманного ингалятора.
Техника инъекции масляного раствора.
Осуществить туалет полости рта.
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин.
Осуществить постановку горчичников
Техника сердечно-легочной реанимации.
Осуществить помощь при рвоте.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Техника закапывания капель в ухо.
Подготовить пациента к сдаче анализа мочи по Нечипоренко.
Осуществить оксигенотерапию.
Техника катетеризации мочевого пузыря у женщин.
Промывание желудка
Осуществить подачу судна женщине.
Проблемно-ситуационная задача
Задача № 1
В ФАП доставлена пациента 35 лет с диагнозом крупозная пневмония доли правого легкого. При
сестринском обследовании выявлены жалобы на резкое повышение температуры, слабостью, боли, в правой
половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выведение мокроты
ржавого цвета. Заболела после переохлаждении. В домашних условиях принимала жаропонижающие
таблетки, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает
опасение за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5° C. Лицо гиперемировано, на губах герпес ЧДД 32 мин.
Пульс 110 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
Задания
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы
пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику оскигенотерапии с применением носового катетера на фантоме.
4. Продемонстрируйте технологию ПМУ – внутримышечное введение лекарств.
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: дышать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться.
Настоящие проблемы пациента: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с
выделением мокроты.
Потенциальные: риск развития осложнений
Приоритетные проблемы: лихорадка.
2. Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой
Обеспечение лечебно – охранительного режима
2. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа.
Контроль за температурой тела для ранений
диагностики осложнений и оказания
соответствующей помощи больному.
3. Согреть больного (теплые грелки к ногам, тепло
Осуществляется в период потери температуры для
укрыть больного, дать теплый сладкий чай).
согревания больного, уменьшения теплоотдачи
4.Обеспечить витаминизированное питье (соки,
Для снижения интоксикации.
теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем
шиповника).
5. Орошение слизистой рта и губ водой, смазывания
Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.
вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине,
трещин на губах.
6. Постоянно наблюдать за больным при бреде и
Для предупреждения травмы.
галлюцинациях, сопровождающих повышение
температуры.
7. Измерять АД и пульс, частоту дыхания.
Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и
сердечной недостаточности.
8. Обеспечить смену нательного и постельного
Для предупреждения нарушений выделительной
белья, туалет кожи.
функции кожи, профилактики пролежней.
9. Положить пузырь со льдом или холодильной
Для улучшения состояния
компресс на шею и голову при гипертермии.
10. При критическом понижении температуры:
Для профилактики осложнений
- приподнять ножной конец кровати, убрать
подушку;
- вызвать врача;
- обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый
чай;
- сменить белье, протереть насухо.
11. Выполнение назначений врача.
Для эффективного лечения.
Задача №2
Машиной скорой помощи доставлен больной 68 лет с диагнозом: Абсцедирующая пневмония.
При сестринском обследовании выявить следующие данные: жалобы на выраженную слабость,
головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно
отмечал примесь крови в мокроте.
Со слов пациента болен в течение 10 дней. Лечился самостоятельно дома, принимал аспирин, анальгин.
Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 40° C с ознобом, к утру упала до 36° C с
обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная
мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику разведения бензилпенициллина натриевой соли в соотношении 1:1.
4. Продемонстрируйте технологию ПМУ – внутривенное введение лекарств.
Эталоны ответов
1.
Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру
тела.
Проблемы пациента:
Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента
Приоритетная проблема пациента: кашель с обильной зловонной мокротой.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой
Обеспечение лечебно – охранительного режима
2.Обеспечение пациента плевательницей с
Для сбора мокроты с гигиенической целью
притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез.
раствором
3.Придать пациенту удобное положение тела в
Для облегчения дыхания и для облегчения
постели
отхождения мокроты
4.Обучение пациента дыхательной гимнастике,
Для улучшения кровообращения и отхождения
направленной на стимуляцию кашля
мокроты
5.Контроль за выполнением пациентом комплекса
Для эффективности лечения
дыхательных упражнение
6.Обеспечение доступа свежего воздуха путем
Для обогащения воздуха кислородом
проветривания палаты
7.Проведение беседы с родственниками об
Для улучшения состояния
обеспечении питания с высоким содержанием белка,
витаминов и микроэлементов
8.Наблюдение за внешним видом и состоянием
Для ранней диагностики осложнений
пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры
тела
9.Выполнение назначений врача
Для эффективного лечения
Задача №3
Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом:
экссудативный плеврит.
При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на повышение температуры,
одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль,
нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась
одышка, температура повысилась до 39° C, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве
ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт
вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку, кожные покровы
чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин,
правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Задания
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы
пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Обучите пациента правилами пользования карманным ингалятором.
4. Продемонстрируйте технологию измерения температуры тела в подмышечной впадине.
Эталоны ответов
1. Нарушенные потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, двигаться, общаться, поддерживать
нормальную температуру тела.
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, лихорадка, нарушение сна, беспокойство за исход лечения.
Потенциальные: риск развития осложнений
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является одышка.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения.
3. Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой
Обеспечение лечебно – охранительного режима
2. Обеспечить проведение оксигенотерапии
Для купирования гипоксии
3. Обеспечить регулярное проветривание палаты
Для притока свежего воздуха
4. Обеспечение обильного теплого
Для восполнения потерь жидкости, повышения
витаминизированного питья больному
иммунных сил организма.
6.Обучение пациента лечебной физкультуре с
Для улучшения состояния
элементами дыхательной гимнастики
7.Контроль за выполнением комплекса дыхательных Для эффективности лечения
упражнений пациента
8.Проведение беседы с родственниками о
Для повышения защитных сил организма
рациональном питании
9. Наблюдение за внешним видом и состоянием
Для ранней диагностики осложнений и
пациента
своевременного оказания неотложной помощи
10.Выполнение назначений врача
Для эффективного лечения
Задача №4
При флюорографическом осмотре у 35-летнего мужчины было найдено слева в подключичной зоне
инфинтральное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3х4см. Направлен в
стационар с диагнозом инфильтральный туберкулез верхней доли левого легкого. При сестринском
обследовании выяснилось, что пациент в последнее время стал замечать быструю утомляемость, слабость,
потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не
придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен заболеванием, волнуется за здоровье жены
и детей, боится лишиться работы.
Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,2° C.
Задания
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы
пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как сдать мокроту на БК.
4. Продемонстрируйте технологию постановки горчичников.
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: работать, общаться, поддерживать температуру тела, дышать.
Проблемы пациента:
Настоящие: слабость, утомляемость, потливость, небольшой кашель, лихорадка, тревога за исход
болезни и здоровье близких.
Потенциальные: развитие осложнений
Приоритетные: слабость.
2. Краткосрочная цель: уменьшение слабости через 1 неделю.
3. Долгосрочная цель: исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация пациентом знаний
факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой
Обеспечение лечебно – охранительного режима
2.Обеспечение достаточного ночного и дневного сна Для восстановления работоспособности, активации
защитных сил
3.Обеспечение достаточного питания с повышенным Для повышения защитных сил организма,
содержанием белка, витаминов, микроэлементов
повышения уровня специфических антител,
активизации репаративных процессов
4.Обеспечение доступа свежего воздуха в
Для улучшения аэрации легких, ликвидации
помещение, проветривание
гипоксии
5.Прогулки и умеренная физическая нагрузка на
Для повышения аппетита, активизации сил
свежем воздухе
организма
6.Контроль за выполнение комплекса дыхательных
Для эффективности лечения
упражнений
7.Проведение беседы с пациентом о необходимости
Для повышения эффективности лечения, что
медикаментозного лечения, объяснение правил
приведет к ликвидации слабости
приема препаратов и их побочных эффектов
8.Выполнение предписаний врача
Для эффективности лечения
Задача №5
Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом:
ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение
температуры до 37, 8° C, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий
характер, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя
считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит,
тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.
Объективно: пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. с. Живот мягкий.
Задания
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы
пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технологию ПМУ – взятие крови из периферической вены.
4. Продемонстрируйте алгоритм действия «Постановка согревающего компресса».
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: есть, пить, поддерживать температуру тела, быть здоровым, двигаться,
общаться, учиться.
Проблемы пациента:
Настоящие: боли в суставе, лихорадка, неприятные ощущения в области сердца, снижение аппетита,
слабость, плохой сон.
Потенциальные: риск развития осложнений.
Приоритетная: боли в суставах.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного
лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к
моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1.Обеспечить лечебно-охранительный режим
Для создания психоэмоционального комфорта и
пациенту
профилактики возможных осложнений заболевания
2.Укрыть теплым одеялом, обеспечить его теплом
Для снятия болей
3.Обеспечить пациенту обильное,
Для снятия интоксикации и повышения защитных
витаминизированное питье (2-2,5л)
сил организма
4.Следить за диурезом пациента
Для контроля водного баланса
5.Следить за деятельностью кишечника
Для профилактики запоров
7.Осуществлять контроль за гемодинамикой
Для ранней диагностики возможных осложнений
пациента
8.Провести беседу с родственниками по
Для улучшения состояния
обеспечению пациента питанием в соответствии с
диетой №10
9. Выполнять назначение врача
Для эффективного лечения
Задача №6
Пациент 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом:
язвенная болезнь желудка, фаза обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в
эпигастральной области, возникающие через 30-60 мин после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей,
запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета «кофейной гущи». Больным считает себя в
течение 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом. В
окружающем пространстве больной ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на общую слабость,
усталость, плохой сон, в контакт вступает хорошо, выражает опасение за свое будущее, сомневается в
успехе лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные
покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин., АД
110/70 мм рт.ст., ЧДД 1 в мин.
Задания
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы
пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как правильно подготовиться к ФГСД.
4. Продемонстрируйте технологию «Катетеризация мочевого пузыря»
Эталоны ответов
1.
Нарушенные потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать.
Проблемы пациента:
Настоящие: боли в эпигастрии, отрыжка, запор, метеоризм, плохой сон, общая слабость
Потенциальные: риск развития осложнений.
Приоритетная: боль в эпигастральной области.
2.
Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня лечения.
3.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту
выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1.Обеспечить лечебно-охранительный режим
пациенту
2.Обеспечить питанием пациента в соответствии с
диетой №1а
3.Обучить пациента правилам приема назначенных
лекарственных средств
4.Объяснить пациенту суть его заболевания,
рассказать о своевременных методах диагностики,
лечения и профилактики
5.Обеспечить правильную подготовку пациента к
ФГСД
8.Провести беседу с родственниками по
обеспечению пациента питанием с достаточным
содержанием витаминов, пищевых антацидов
7.Наблюдать за внешним видом и состоянием
пациента (пульс, АД, характер стула)
8.Выполнять назначения врача
Для создания психоэмоционального комфорта и
профилактики возможных осложнений заболевания
Для физического, химического и механического
щажения слизистой желудка пациента.
Для достижения полного взаимопонимания между
медицинским персоналом и пациентом, и
эффективности действия препаратов
Для снятия тревожного состояния, повышения
уверенности в благоприятном исходе лечения
Для повышения эффективности и точности
диагностических процедур
Для повышения защитных сил организма
Для раннего выявления и своевременного оказания
неотложной помощи при осложнениях
Для эффективного лечения
Задача №7
В стационар поступил пациент 25 лет с диагнозом язвенная болезнь 12-типерстной кишки. При
сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на острые боли в
эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу,
запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался.
Работа связана с нервными перенапряжениями, много курит. Обеспокоен состоянием своего здоровья, и
снижением трудоспособности.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая
клетчатка развита слабо.
Задания
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы
пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику проведения определения массы тела.
4. Продемонстрируйте технологию ПМУ – п/к введение лекарств.
Эталоны ответов
1. Нарушенные потребности: есть, пить, спать, работать, общаться, о отдыхать.
Проблемы пациента:
Настоящие: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли,
похудание, изжога, запоры.
Потенциальные: риск развития осложнений.
Приоритетные: боли в эпигастральной области.
2. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение болей к концу недели.
3. Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечение лечебно – охранительного режима
Для создания психоэмоционального комфорта и
профилактики возможных осложнений заболевания
2.Обеспечить удобное положение в постели
Для облегчения состояния больного, для скорейшей
регенерации язвы
3.Контролировать постельный режим
Для уменьшения болей, профилактики кровотечения
4.Диета №1а, 1б, 1.
Для улучшения состояния
Исключить соленое, острое, жареное, частое
дробное питание малыми порциями
5. Провести беседу с родственниками по
Для эффективного лечения
обеспечению рационального питания пациента
6.Выполнять назначения врача
Для эффективного лечения
Задача №8
В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 48 лет с диагнозом «рак
желудка» 4 стадии. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на
рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в
эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с
трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.
Объективно: состояние тяжелое, температура 37,9° C, кожные покровы бледные с землистым оттенком,
больной резко истощен, при пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение
мышц брюшной стенки.
Задания
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы
пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технологию ПМУ – постановка газоотводной трубки.
4. Продемонстрируйте технологию «Определение роста взрослого человека».
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: есть, пить, быть здоровым, чистым, избегать опасности, поддерживать
температуру тела, спать, иметь жизненные ценности, работать.
Проблемы пациента:
Настоящие: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела,
отрыжка, метеоризм, рвота, чувство страха смерти, опасение за будущее близких.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента
Приоритетная: сильные боли в эпигастральной области.
2. Цели: краткосрочные и долгосрочные – уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к
моменту выписки, адаптация к состоянию своего здоровья.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1.Обеспечить пациенту покой, повышенное
Для создания психологического комфорта
внимание, сочувствие
2.Следить за соблюдением постельного режима
Для создания физического покоя
3.Обеспечить пациенту высококалорийное,
Для повышения аппетита, улучшения пищеварения
легкоусвояемое разнообразное, богатое белками и
витаминами питание
4.Организовать кормление пациента в постели
Для снижения потери веса и для компенсации
потери белка и витаминов, для подержания
защитных сил организма
5.Помочь пациенту при физиологических
Для поддержания гигиенических условий и
отправлениях и гигиенических процедурах;
профилактики осложнений
осуществлять профилактику пролежней;
своевременно менять постельное и нательное белье
6.Обеспечить регулярное проветривание палаты и
Для предотвращения возможных осложнений
регулярную уборку
7. Контролировать температуру, массу тела, пульс,
Для ранней диагностики и своевременной
АД, стул, внешний вид мочи
неотложной помощи в случае возникновения
осложнений
8.Выполнить назначения врача
Для эффективного лечения
Задача №9
Пациентка 40 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия
обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на ноющие боли в
правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту,
однократно была рвота желчью, общую слабость. Считает себя больным в течение 7 лет, ухудшение
наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной, жирной пищи.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, депрессивна, жалуется на усталость,
плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое
здоровье.
Объективно: состояние удовлетворительное.
Задания
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы
пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как подготовиться к холецистографии.
4.
Продемонстрируйте технологию проведения очистительной клизмы на фантоме.
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.
Проблемы пациента:
Настоящие: боли в правом подреберье, горечь во рту, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода
заболевания.
Потенциальные: трансформация в калькулезный холецистит, перфорация желчного пузыря, эпиема
желчного пузыря, гангрена желчного пузыря.
Приоритетна: боль в правом подреберье.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит стихание болей к концу7 дня лечения.
Долгосрочная цель: пациентка не предъявит жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. обеспечение лечебно-охранительного режима
Для создания психоэмоционального комфорта и
профилактики возможных осложнений заболевания
2. Объяснить пациентке суть её заболевания и
Для уменьшения беспокойства за исход лечения,
современных методов диагностики, лечения,
снятия тревоги за свое будущее
профилактики данного заболевания
3. Обеспечение диеты №5а
Для улучшения состояния
4.Наблюдение за состоянием и внешним видом
Для ранней диагностики и своевременного оказания
пациентки
неотложной помощи в случае возникновения
осложнений
5.Проведение беседы с родственниками пациентки
Для предупреждения возникновения болевого
об обеспечении питания с ограничением жирных,
синдрома
соленых, жареных, копченых блюд
6.Выполнение назначений врача
Для эффективного лечения
Задача №10
Пациента 30 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом: обострение хронического
пиелонефрита.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение
температуры, на тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую
слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течение 6
лет. Больной беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.
Объективно: температура 37,8° C. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица.
Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 уд./мин, напряжен, АД
150/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом.
Задания
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы
пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как правильно собрать мочу по Нечипоренко.
4. Продемонстрируйте технику придания положения Симса
Эталоны ответов
1. Нарушенные потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать,
быть здоровым.
Проблемы пациента:
Настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная
боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревогу о своем
состоянии.
Потенциальные: ухудшение состояние пациента, связанные с развитием осложнений.
Приоритетная: частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).
2. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу
недели.
Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и
демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечение лечебно-охранительного режима
Для создания психоэмоционального комфорта и
профилактики возможных осложнений заболевания
1.Обеспечение строгого постельного режима и покоя
2.Обеспечение диетическим питанием с
ограничением поваренной соли (исключить из
питания острое, соленое, копченое)
3.Наблюдение за внешним видом и состоянием
пациента (пульс, АД, ЧДД)
4.Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5л
в сутки (минеральная вода, клюквенный мор, настой
шиповника)
5.Обеспечение личной гигиены пациента (смена
белья, подмывание)
6.Обеспечение пациента предметами ухода (утка,
грелка)
7. Проведение беседы с родственниками об
обеспечении полноценного диетического питания с
усиленным питьевым режимом
8. Выполнение врачебных назначений
Для уменьшения физической и эмоциональной
нагрузки
Для предотвращения отеков и уменьшения
раздражения слизистой чашечно-лоханочной
системы
Для ранней диагностики и своевременного оказания
неотложной помощи в случае возникновения
осложнений
Для создания форсированного диуреза,
способствующего купированию воспалительного
процесса
Для создания комфорта пациенту и профилактики
вторичной инфекции
Для обеспечения комфортного состояния пациенту и
уменьшения болей
Для повышения иммунитета и защитных сил
организма пациента эффективного лечения
Для эффективного лечения
Задача №11
Пациент, 45 лет, поступает в нефрологическое отделение с диагнозом почечнокаменная болезнь.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на резкие боли в
поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, половые органы, мочеиспускание учащенное,
болезненное, малыми порциями, однократную рвоту. Считает себя больным 3 года. Приступы периодически
повторяются.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. В окружающем пространстве ориентируется
адекватно, тревожен, мечется в постели. Положение вынужденное, кожные покровы бледные, покрыты
холодным липким потом. Температура тела 36,7° C. ЧДД 18 в мин. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД
120/80 мм рт.ст.
Задания
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику приготовления 1% раствора хлорамина.
4. Продемонстрируйте технику постановки грелки на фантоме
5. Эталоны ответов
1. Нарушенные потребности: выделять, быть здоровым, общаться, работать, спать, отдыхать
Проблемы пациента:
Настоящие: приступ боли в пояснице, нарушение мочеиспускания, рвота, тревога.
Потенциальные: риск развития осложнений
Приоритетная: приступ боли в пояснице.
2. Краткосрочная цель: снять болевой синдром в течение нескольких часов.
Долгосрочная цель: обучить пациента приемам самопомощи при начинающемся приступе почечной
колики.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1.Срочно вызывать врача
Для оказания неотложной врачебной помощи
2.Обеспечить физический и психический покой
Для уменьшения спастических болей
3.Приложить грелку на поясницу по назначению
Для снятия спазма гладкой мускулатуры
врача
4.По назначению врача провести горячую ванну
Для снятия спазма и боли в поясничной области
продолжительностью15-20 минут
5.Выполнение назначений врача
Для эффективного лечения
6.Осуществить сбор мочи на анализ
Для контроля лечения и профилактики осложнений
7. Провести беседу с пациентом о причинах
Для профилактики повторных приступов.
возникновения приступа почечной колики
Ситуационные задачи по профессиональному модулю ПМ.07
«ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПО ПРОФЕССИИ МЛАДШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПО УХОДУ
ЗА БОЛЬНЫМИ»
Ситуационная задача №1
На летнюю работу в операционный блок приняли нового сотрудника.
При проведении генеральной уборки в оперблоке медсестра почувствовала резкую головную боль,
тошноту, жжение в глазах, удушье.
Задание:
1. Оцените ситуацию.
2. Тактика действий.
Ситуационная задача №2
Вы – медицинская сестра процедурного кабинета, при проведении текущей уборки дезсредство попало в
глаза.
Задание:
1. Оцените ситуацию.
2. Ваши действия.
Ситуационная задача №3
Вы – медицинская сестра процедурного кабинета лечебного отделения, оказываете простейшие
медицинские услуги:
1. В/в инъекции.
2. В/м инъекции.
При взятии крови из вены у пациента, кровь пациента попала на халат.
Задание:
1. Оцените ситуацию.
2. Ваши действия.
3. Перечислите средства барьерной защиты.
Ситуационная задача №4
Вы – палатная медсестра. Родственники пациента принесли ему передачу: молоко, яблоки, печенье,
отварную курицу. Пациент находиться в стационаре по поводу хронического холецистита, и через день ему
предстоит холецистография.
1. Что вам следует предпринять?
Ситуационная задача №5
Проходя по коридору палатная медсестра заметила, что пациент, который только что вернулся в отделение
после ФГДС, несет в свою палату завтрак.
1. Следует ли медсестре что – либо предпринять?
Ситуационная задача №6
Медсестра пригласила пациентку в процедурный кабинет для проведения пробы на индивидуальную
чувствительность к контрастному препарату. Она ввела 1 мл контрастного препарата. Вскоре у пациентки
появился насморк и сыпь в виде крапивницы.
1. В чем ошибка медсестры?
2. Дальнейшая тактика медсестры
Ситуационная задача №7
Пациент, которому сегодня назначена колоноскопия, утром категорически отказался от постановки
очистительной клизмы, ссылаясь на то, что три очистительной клизмы уже поставлены накануне вечером.
1. Тактика медсестры.
Ситуационная задача №8
Пациенту назначена колоноскопия. Медсестра рекомендовала ему исключить из рациона питания черный
хлеб, овощи, фрукты, молоко, сладости. Пациенту были поставлены две очистительной клизмы емкостью 1
литр: одна – накануне в 22 часа, другая – за 30 минут до исследования.
1. В чем ошибка медсестры?
Ситуационная задача №9
Пациенту назначена ФГДС. Выслушав разъяснения медсестры о характере предстоящего исследования, он
выразил обеспокоенность тем, что во время процедуры возможно инфицирование вирусом СПИДА.
1. Тактика медсестры.
Ситуационная задача №10
Вы — медсестра процедурного кабинета хирургического отделения.
Пациенту в послеоперационном периоде назначена бензилпенициллина натриевая соль по 500 ООО ЕД
внутримышечно 6 раз в сутки.
У старшей медсестры получены флаконы по 1 ООО ООО ЕД.
Определить:
1.
Растворитель антибиотика.
2.
Количество растворителя для разведения содержимого флакона.
3.
Количество раствора антибиотика для инъекции на сутки.
Ситуационная задача №11
Вы — медсестра процедурного кабинета терапевтического отделения.
Пациенту с диагнозом — плеврит назначен внутримышечно оксамп по 0,5 г 2 раза в сутки. У старшей
медсестры получены флаконы антибиотика по 500 000 ЕД.
Определить:
1.
Растворитель антибиотика.
2.
Количество растворителя для разведения содержимого флакона.
3.
Количество раствора антибиотика для инъекции
Ситуационная задача №12
Вы — медсестра процедурного кабинета детской поликлиники.
Ребенку с диагнозом — пневмония назначена разовая доза ампициллина внутримышечно по 250 ООО ЕД. У
старшей медсестры получены флаконы антибиотика по 0,25 г.
Определить:
1.
Растворитель антибиотика.
2.
Количество растворителя для разведения содержимого флакона.
3.
Количество раствора антибиотика для инъекции
Ситуационная задача №13
Вы — медсестра процедурного кабинета терапевтического отделения.
При внутривенном введении 10% раствора хлорида кальция пациент почувствовал пульсирующую боль в
области инъекции, жжение. Медсестра прекратила введение препарата, извлекла иглу.
Объективно: гиперемия, отек в области инъекции.
Определить:
1.
Причину случившегося.
2.
Какая тактика медсестры?
Ситуационная задача №14
В отделении находится пациент Сидоров В. А. 75 лет, которого беспокоят: сильная потливость, общая
слабость, сухость во рту, отсутствие аппетита, головная боль, при термометрии температура тела составила
39 °С.
1. Выявите нарушенные потребности пациента и осуществите сестринский уход согласно технологии
осуществления простых медицинских услуг.
Ситуационная задача №15
Пациент 74 лет находится в терапевтическом отделении с онкологическим заболеванием. В течение
последних трех дней отказывается от приема пищи.
1. Какие нарушены потребности больного
2.
Какая тактика медсестры?
Ситуационная задача №16
Во время постановки очистительной клизмы у пациента появились сильные боли в области анального
отверстия.
1. Какая
тактика медсестры?
Ситуационная задача №17
Пациент К., 70 лет находится в неврологическом отделении с тяжелым нарушением мозгового
кровообращения. У него отсутствуют движения в левой руке и ноге, отмечается непроизвольное отделение
мочи. Пациент лежит в постели отвернувшись к стене, страдает бессонницей. Пульс 90 ударов в минуту,
артериальное давление 100/90.
1.
Какие нарушены потребности?
2.
Какая тактика медсестры?
Ситуационная задача №18
Пациент 72 лет, находится на лечении в кардиологическом диспансере с диагнозом: ишемическая болезнь
сердца, Стенокардия покоя.
Последние 2 недели отметил появление болей по всему животу, плохой аппетит, урчание, стул бывает 1 раз
в 5— 6 дней.
1. Выявите нарушенные потребности пациента и осуществите сестринский уход согласно технологии
простых медицинских услуг.
Ситуационная задача №19
Пациент 14 лет, поступил в стационар с жалобами на повышенную температуру тела
39 °С, озноб,
слабость, головную боль, кашель с мокротой.
Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы бледные. Число дыхательных движений
— 32 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс — 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения.
1.
Выявите нарушенные потребности пациента и осуществите сестринский уход согласно технологии
осуществления простых медицинских у
Ситуационная задача №20
Из под обломков извлечен пострадавший. При осмотре лицо и слизистые оболочки резко синюшны,
сознание отсутствует, не дышит, пульс на сонных артериях не определяется, сердечных сокращений нет.
1. Охарактеризуйте состояние.
2. Ваша тактика?
.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Пациентка 76 лет, Симонова Лидия Павловна 7 сутки находится на лечении в кардиологическом
отделении. Состояние удовлетворительное.
Лидия Павловна замкнутый человек, с соседями по палате общается очень мало, старается уединиться.
Дети Лидии Павловны говорят, что после смерти мужа она очень изменилась, по несколько дней могла
не принимать пищу, не отвечать на телефонные звонки, гулять не выходила, больше времени находилась в
постели, вставала, только когда приходила дочь и ее кормила. Лидия Павловна раньше жила вдвоем с
мужем, дети давно выросли и живут отдельно.
В кардиологическом отделении она предпочитает прогуливаться ночью. Но такие прогулки приводили
к тому, что она часто падала, натыкаясь на предметы, так как плохо видит из-за прогрессирующей
катаракты.
Ночью в отделении нередко нарушалась тишина и покой, из-за того, что Лидия Павловна, перепутав,
заходила в чужую палату и искала свою кровать.
Задание:
1. Нарушение каких потребностей вы обнаружили.
2. Сформулируйте проблемы пациента.
3. С какими проблемами столкнулась медицинская сестра.
4. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
- в общении;
- в движении;
- в питании;
- в любви и принадлежности;
- в безопасности;
- комфортного состояния.
Проблемы пациента:
- Самоизоляция по причине горевания.
- Нарушение сна вследствие перенесенного стресса.
- Высокий риск травматизма в результате прогулок в ночное время.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
оценки
Оценочные
критерии
Итоговая
оценка
Самоизоляция Идет на
по причине
контакт,
горевания.
общается с
соседями по
палате на 3
день после
вмешательств
сестры
1. Поговорить о пережитом горе.
2. Дать совет делиться своими
переживаниями с окружающими.
3. Расширить круг общения.
Ежедневно
Понимает
Цель
необходимость достигли.
общения для
выхода из
состояния
переживания
горя.
Нарушение
сна вследствие перенесенного
стресса.
Полноценный
сон в течение
всего ночного
времени.
1. Вводить успокаивающие средства по Ежедневно
назначению врача.
2. Предложить снотворное на ночь по
назначению врача.
3. Создать комфортные условия в палате.
Сон 6-8 часов. Цель
достигли
Высокий риск
травматизма в
результате
прогулок в
ночное время.
Вероятность
получения
травмы
сведено до
минимума в
результате
взаимодействий пациентки и медперсонала.
1. Снять состояние напряжения
медикаментозными средствами по
назначению врача.
2. Уменьшить число прогулок ночью до
минимума (совет).
3. Убрать лишние предметы из палаты.
4. Обратить внимание пациентки на
опасность передвижения в ночное время
по темноте.
5. Организовать безопасное
передвижение.
Передвижение Цель
в ночное время достигли
под контролем
медсестры.
Ежедневно
Проблема медицинской сестры: «Нарушение пациенткой лечебно-охранительного режима в ночное
время».
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Пациентка неврологического отделения предъявляет жалобы на повышенную слабость,
головокружение, шаткость при ходьбе.
Говорит: «Хожу, как пьяная, шатает из стороны в сторону. Иногда прошу, чтобы меня провожали до
туалета, боюсь упаду. Ночью плохо сплю, как правило, быстро засыпаю, но через 3 – 4 часа просыпаюсь и
так лежу до утра, думаю о своем состоянии».
Пациентка устала от постоянного напряжения, ночного недосыпания, переживаний.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
 в физической безопасности;
 в сне и отдыхе.
Проблемы пациента:
 Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики (головокружение, слабость, шаткость
при ходьбе).
 Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое заболеванием.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
Оценочные
Итоговая
оценки
критерии
оценка
Риск
Пациентка
1. Рассказать пациентке о соблюдении Ежедневно
Принимает
Цель
травматизаци знает о мерах
правил перемещения (исключить резкие
помощь
достигли
и на фоне
безопасности и движения и т.д.) с явлениями
сотрудников.
неврологичес придерживается головокружения.
Выполняет
кой
их на
2. Попросить пациентку прибегать к
действия с
симптоматик протяжении
помощи сотрудников при появлении
соблюдением
и
всего
сильной слабости.
предосторожно
(головокруже угрожающего
3. Контролировать деятельность и
сти.
ние,
периода.
перемещение пациентки.
слабость,
4. Вводить по назначению врача
шаткость при
препараты, стабилизирующие состояние
ходьбе).
пациентки.
Состояние
напряжения в
результате
непродуктив
ного сна,
провоцируем
ое
заболеванием
.
Состояние
отдыха на фоне
полноценного
сна после
вмешательств
сестры.
1. Предложить снотворное средство на Ежедневно
ночь по назначению врача.
2. Создать комфортные условия в
палате (отсутствие шума, свежий воздух,
мягкая и теплая постель).
3. Рекомендовать общение с соседями
по палате, родными, медработниками
для получения положительных эмоций.
4. Исключить из рациона продукты,
вызывающие возбуждение (чай, кофе,
шоколад и т.д.)
Сон 6—8 часов Цель
без
достигли
пробуждения
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
В ожоговое отделение медицинского центра переведена девочка 8 лет. На момент поступления
состояние пациентки средней тяжести.
После получения термического ожога живота и бедер она несколько дней находилась в хирургическом
отделении по месту жительства, где получала соответствующее лечение.
На данный момент перевязки раневой поверхности осуществляются под общим наркозом. В
бактериологическую лабораторию отправлено содержимое из раны (подозрение на инфицирование
синегнойной палочкой).
Ребенок спокоен, так как получает адекватное обезболивание, только при постоянном общении можно
заметить, как ей одиноко, девочка тоскует по маме.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
в инфекционной безопасности;
—
комфортного состояния.
Проблемы пациента:
—
Высокая степень риска инфицирования ожоговой поверхности.
Ощущение одиночества на фоне дефицита общения с родными.
Индивидуальный план ухода
Оценка эффективности ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Высокая
степень риска
инфицирован
ия ожоговой
поверхности.
Ожоговая
поверхность без
признаков
гнойного
поражения.
1. Поддерживать асептические условия
в палате.
2. Осуществлять перевязки в условиях
стерильности.
3. Вводить по назначению врача
антибиотики, кровезаменители и т.д.
4. Ограничить контакт с людьми, не
участвующими в лечебном процессе.
5. Осуществлять контроль за
отделяемым из ран.
Ощущение
одиночества
на фоне
дефицита
общения
сродными.
Адаптируется к
новым для нее
условиям с
помощью
сестры на 3
день после
поступления.
1. Предлагать для общения свободное
время (чтение книг, беседа).
2. Создать комфортные условия
(обезболивать, осуществлять
гигиенические процедуры, кормить,
менять белье).
3. Привлекать к лечебному процессу
как сознательного участника.
4. Организовать общение с родными
через мобильную связь.
Сестринские вмешательства
Кратность
Оценочные
оценки
критерии
Ежедневно. Чистые раны,
без признаков
воспаления.
Итоговая
оценка
Цель
достигли.
Ежедневно.
Цель
достигли
Отсутствие
чувства
одиночества и
покинутости
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4
У пациентки хирургического отделения Смирновой Л.С после проведенного лечения антибиотиками
выявлен аллергический стоматит.
Больная предъявляет жалобы на резкую боль в ротовой полости при приеме пищи, чистке зубов.
Говорит, что в связи с болью пищу принимала 2 раза в сутки, небольшими порциями, но вот уже несколько
дней не ест совсем. От чистки зубов отказалась наотрез.
При осмотре слизистая оболочка ротовой полости гиперемирована, под языком несколько язв, язык
обложен налетом.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в безопасности;
— в питании;
— комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Дефицит самоухода из-за боязни причинения себе вреда.
— Неадекватное питание, вызванное ограничением приема пищи в результате язвенного поражения
слизистой ротовой полости.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Дефицит
самоухода
из-за боязни
причинения
себе вреда.
Цель/
ожидаемые
результаты
Осуществляет
гигиенические
процедуры
ротовой
полости,
невзирая на
возникающие
ощущения.
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
1. Объяснить значимость процедур
(чистки зубов, обработки поверхности
языка, полоскания ротовой полости
после приема пищи) для создания
условий по ликвидации явлений
стоматита.
2. Рекомендовать приобрести зубную
щетку с мягкой щетиной. Полоскание
ротовой полости осуществлять
раствором антисептика.
Кратность
Оценочные
оценки
критерии
Ежедневно. Осуществляет
ежедневную
обработку
ротовой
полости.
Итоговая
оценка
Цель
достигли.
Неадекватное
питание,
вызванное
ограничение
м приема
пищи в
результате
язвенного
поражения
слизистой
ротовой
полости.
Принимает
пищу,
оказывающую
щадящее
действие на
пораженную
слизистую
оболочку в
период
затухания
воспалительног
о процесса.
1. Ввести в рацион пациента продукты, Ежедневно.
приготовленные на пару, отварные,
протертые, в жидком или полужидком
виде.
2. Исключить острые, соленые, кислые
продукты.
3. Рекомендовать родным приносить
передачи с учетом данных ограничений.
4. Проводить обработку ротовой
полости растворами антисептика.
Осуществлять медикаментозное
воздействие на область язв
(аппликация).
5. Вводить по назначению врача
антигистаминные средства и т.д.
Съедает весь
суточный
рацион.
Цель
достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
После мытья головы у пациентки, находящейся на постельном режиме, появились неприятные
ощущения и чувство заложенности в правом ухе, незначительное головокружение.
При обращении к ней просит говорить громче, переспрашивает заданный вопрос. Ранее пациентка
неоднократно отмечала снижение слуха. Обращалась к ЛОР врачу. Патологии при обследовании не
выявлено, но была отмечена повышенная секреция желез и скопление большого количества серы в
слуховом проходе. После удаления серы слух улучшался.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в безопасности;
— в общении;
— комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Дискомфорт, вызванный неприятными ощущениями в слуховом проходе, провоцируемый серной
пробкой.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Дискомфорт,
вызванный
неприятными
ощущениями
в слуховом
проходе,
провоцируем
ый серной
пробкой.
Цель/
ожидаемые
результаты
Отсутствие
неприятных
ощущений
после
вмешательства
медсестры.
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
1. Провести беседу о причине
возникновения дискомфорта.
2. Получить согласие на проведение
процедуры удаления серной пробки.
3. Удалить серную пробку по
назначению врача:
■ закапать 3% раствор перекиси
водорода;
■ удалить размягченную серу ватной
турундой (вымыть шприцом Жанэ)
Кратность
Оценочные
Итоговая
оценки
критерии
оценка
Однократно Чувство
Цель
после
распирания в достигли.
процедуры. слуховом
проходе
отсутствует.
Пациентка
слышит тихую
речь.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6
Участковая сестра при посещении Иванова Николая Анатольевича обратила внимание на багровое
пятно у него в области крестца и седалищных бугров.
Вот уже несколько лет Николай Анатольевич прикован к инвалидной коляске, так как перенес перелом
позвоночника. Удовлетворять свои потребности в самоуходе он не в состоянии. Ему требуется постоянный
уход, который и осуществляет его дочь.
В течение последней недели из-за отсутствия дочери за Николаем Анатольевичем присматривает его
сестра. Она говорит, что стремится создать для больного спокойную, тихую обстановку. С удовольствием
отмечает, что Николай Анатольевич часами дремлет в своей коляске или спит в кровати, плохо только то,
что он очень тучный, грузный, и ей трудно поворачивать в постели или пересаживать его в кресло-каталку
Она не предполагает, что это за пятна появились на теле у Николая Анатольевича.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
2. Сформулируйте проблемы пациента, родственников.
3. Составьте план ухода за больным.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в безопасности;
— в движении;
— комфортного состояния.
Проблемы пациента:
—
Пролежни в результате отсутствия знаний и навыков по уходу за парализованными больными у
сестры пациента.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
Оценочные
Итоговая
оценки
критерии
оценка
Пролежни в Первые
1. Провести занятия с сестрой пациента: Каждые 2
Сестра знакома Цель
результате
признаки
■ выяснить уровень знаний, готовность часа.
с
достигли.
отсутствия
пролежней
к обучению;
биомеханикой
знаний и
отсутствуют к ■ рассказать о причинах, послу
тела.
навыков по
концу 3-х суток. живших образованию пролежней, об
Активизирует
уходу за
особенностях перемещения пациента в
больного.
парализованн
постели или кресле. Обратить внимание
Обрабатывает
ыми
на отрицательное воздействие
пораженные
больными у
смещающей силы;
участки.
сестры
■ познакомить со средствами
пациента.
профилактики и лечения пролежней;
■ осуществить показ и научить
методике обработки пролежней;
■
оценить качество достигнутых
результатов.
2. Обработать пролежни.
3. Создать комфортные условия
пациенту в постели, кресле
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7
Иванову Николаю Сергеевичу назначено введение 0,5 г ампициллина 4 раза в сутки. Препарат вводят
внутримышечно четвертый день.
У пациента полностью отсутствует двигательная активность. Медицинской сестре тяжело вводить
антибиотики, так как поворачивать Николая Сергеевича на бок для введения затруднительно.
Все препараты, которые ему назначили, в том числе и обезболивающие, медсестра чаще всего вводит в
бедро и плечо.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
2. Сформулируйте проблемы пациента.
3. Составьте индивидуальный план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
 в безопасности;
 двигаться;
 есть и пить;
 выделять.
Проблемы пациента:
 Риск возникновения инфильтрата, вызванный большим объемом лекарственной терапии.
 Риск развития пролежней, вызванный отсутствием двигательной активности.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
Оценочные
оценки
критерии
Риск
Воспаление
1. Чередовать места введения
Ежедневно
Отсутствие
возникновени мягких тканей препаратов, привлекать помощников для
гиперемии в
я
отсутствует на создания доступа к месту инъекции.
месте
инфильтрата, протяжении
2. Подбирать иглу для инъекции
инъекции.
вызванный
всей
соответствующего диаметра и длины.
При пальпации
большим
медикаментозно 3. Проводить наблюдение за местом
ткани мягкие,
объемом
й терапии.
введения препарата.
безболезненны
лекарственно
4. Соблюдать асептику.
е
й терапии.
Итоговая
оценка
Цель
достигли.
Признаков
воспаления
нет.
Риск
развития
пролежней,
вызванный
отсутствием
двигательной
активности.
Цель
достигли.
Признаки
пролежней
отсутствую
т.
Отсутствие
пролежней на
фоне
профилактическ
их
мероприятий.
1. Подготовить функциональную
Ежедневно.
кровать, застелить противопролежневым
матрацем.
2. Осуществлять уход за кожей.
3. Следить за состоянием постельного и
нательного белья.
4. Выдать родным пациента
рекомендации относительно
полноценного питания.
5. Активизировать двигательную
активность пациента за счет пассивных
движений.
Кожные
покровы без
видимых
изменений.
Удовлетворите
льный уровень
двигательной
активности
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8
Курушина Е.И. пациентка гинекологического отделения, предъявляет жалобы на боль в области правой
ягодицы.
Она говорит, что не может лежать на этой стороне, а в положении сидя испытывает дискомфорт.
При осмотре медсестра обратила внимание на гиперемию и болезненность в верхней части ягодицы.
При пальпации определяется уплотнение тканей.
Е.И несколько дней получает инъекции антибиотика, витаминов и масляного раствора синестрола.
Препараты вводили внутримышечно, по схеме.
При разговоре с пациенткой медсестра выяснила, что перед введением синестрола раствор
подогревали, а последние две инъекции осуществили без предварительной подготовки.
Е.И волнуется по этому поводу и боится вероятности возникновения абсцесса.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в безопасности;
— комфортного состояния.
Проблемы пациента:
- Дискомфорт, вызванный воспалением мягких тканей и провоцируемый мощной инъекционной
терапией с нарушением правил введения препаратов.
- Беспокойство по поводу возможного возникновения абсцесса.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Дискомфорт,
вызванный
воспалением
мягких
тканей и
провоцируем
ый мощной
инъекционно
й терапией с
нарушением
правил
введения
препаратов.
Цель/
ожидаемые
результаты
Отсутствие
ощущения
неудобства и
признаков
воспаления
через 2 суток
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
Оценочные
Итоговая
оценки
критерии
оценка
1. Создать комфортные условия в
Каждые 6
Через 24 часа: Цель
постели.
часов.
гиперемия
достигли.
2. Изменить место введения препаратов.
незначительная
3. Подогреть масляный раствор перед
боль, только
введением.
при пальпации.
4. Проводить противовоспалительную
Через 48 часов
терапию. Наложить компресс на область
уплотнение,
инфильтрата.
болезненность
5. Проконсультировать пациентку по
и гиперемия
поводу необходимости принятия
отсутствуют.
физиопроцедур.
6. Предложить обезболивающее
средство по назначению врача.
7. Дать рекомендации относительно
двигательной активности.
Беспокойство
по поводу
возможного
возникновени
я абсцесса.
Пациентка
спокойно
обсуждает
сложившуюся
ситуацию.
1. Провести беседу, дать
характеристику сложившейся ситуации,
состоянию мягких тканей.
2. Вызвать хирурга для консультации.
3. Выполнить процедуры, назначенные
врачом.
Однократно
после беседы
и через сутки
от начала
противовоспа
лительной
терапии.
Согласиться
Цель
через 24 часа с достигли.
утверждениям
и относительно
улучшения
состояния
мягких тканей.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9
В послеоперационной палате находится больная Попова А.В. Состояние пациентки
удовлетворительное.
После осмотра лечащим врачом назначено удаление периферического катетера из вены кисти,
длительное использование катетера привело к возникновению флебита.
У пациентки явные признаки воспаления. Кожа в этой области гиперемирована, отечна, при пальпации
конечности по ходу вены отмечается болезненность.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в безопасности;
— комфортного состояния.
Проблемы пациента:
—
Воспаление вены в результате длительного использования периферического катетера.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Воспаление
вены в
результате
длительного
использовани
я
периферичес
кого
катетера.
Цель/
ожидаемые
результаты
Признаки
воспаления
отсутствуют на
3 сутки от
начала
противовоспали
тельной
терапии.
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
1. Удалить катетер по назначению
врача.
2. Пригласить для консультации
физиотерапевта.
3. Проводить по назначению врача
медикаментозную терапию (гепарин,
антибиотики).
4. Наложить компресс (мазевой,
полуспиртовой).
Кратность
Оценочные
Итоговая
оценки
критерии
оценка
Каждые 12
На 2 сутки
Цель
часов.
боль и
достигли.
гиперемия
незначительны
е, отечность
только по ходу
вены. На 3
сутки пациент
не предъявляет
жалоб.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10
В терапевтическом отделении на лечении находиться больная с гипертонической болезнью.
При очередном контакте с пациенткой медицинская сестра обратила внимание на побледнение кожных
покровов, синюшное окрашивание ногтевых пластин и похолодание конечностей. При измерении
температура тела пациентки 37,7°.
Больная предъявляет жалобы на сильную головную боль, неприятное ощущение холода,
сопровождающееся дрожью во всем теле. Пациентка говорит, что накануне приходила проведать подруга,
которая чихала и, видно, занесла инфекцию.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациентом
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в поддержании температуры тела;
— в инфекционной безопасности;
— комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела.
— Головная боль, вызванная токсическим состоянием.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Озноб,
сопровождаю
щий период
подъема
температуры
тела.
Период
повышения
температуры, не
вызывающий
неприятных
ощущений у
пациентки
после
вмешательств
сестры.
1. Создать комфортные условия в
постели:
■ грелку к ногам;
■ теплое витаминизированное питье;
■ дополнительное одеяло при
необходимости.
2. Контролировать уровень подъема
температуры.
Головная
боль,
вызванная
токсическим
состоянием.
Головная боль 1. Ввести обезболивающее средство по
отсутствует в
назначению врача.
результате
медикаментозно
й терапии.
Кратность
Оценочные
Итоговая
оценки
критерии
оценка
Каждый 30
Кожные
Цель
минут.
покровы
достигли.
естественной
окраски.
нижние
конечности
теплые на
ощупь,
-отсутствие
дрожи во всем
теле.
Через 30
минут после
инъекции.
-Отсутствие
жалоб
пациента.
Цель
достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11
Медицинская сестра проводит наблюдение за Никулиной Светланой Анатольевной. Два часа назад у
нее отмечалась температура 40,3°. Состояние пациентки тяжелое.
Принятое жаропонижающее средство хорошо снижает температуру. На данный момент сестра
обратила внимание на появление обильного пота, которым пропиталось все нательное и постельное белье.
Пациентка очень слаба, на вопросы отвечает с трудом.
При обследовании: пульс учащенный, слабого наполнения, АД 90/50 мм. рт.ст., температура тела 37,1°.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в поддержании температуры тела;
— в инфекционной безопасности;
— комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
Оценочные
Итоговая
оценки
критерии
оценка
Угроза
Стабильное
1. Осуществлять постоянный контроль Постоянное Температура
Цель
развития
состояние, не
за показателями сердечнососудистой и наблюдение. тела 36,6—
достигли.
сосудистой
угрожающее
дыхательной системы.
37,0°.
недостаточно жизни
2. Проводить гигиенические
АД 110/70сти на фоне пациентки на
мероприятия в постели (смена белья,
120/80 мм
критического фоне
обтирание).
рт.ст.
снижения
терапевтически 3. Вводить по назначению врача
Пульс
температуры х мероприятий. средства, повышающие тонус
ритмичный,
тела.
сосудистой стенки.
удовлетворите
4. Контролировать водно-солевой обмен
льного
(поить, вводить кровезаменители
наполнения и
внутривенно капельно).
напряжения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12
Владимиру, пациенту глазного отделения, с каждым часом становится все хуже и хуже. Он говорит,
что ослаб до такой степени, что мечтает только о постели и теплых носках.
Ему неприятны ощущения озноба, мышечная дрожь, кожа, похожая на «гусиную».
Медсестра, измеряя температуру, отметила, что руки у Владимира холодные, пальцы с синюшными
ногтевыми пластинами. На термометре 37,6°.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
2. Сформулируйте проблемы пациента.
3. Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в поддержании температуры тела;
— в безопасности;
— комфортного состояния.
Проблемы пациента:
—
Ощущение дискомфорта, вызванное подъемом температуры.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Ощущение
дискомфорта,
вызванное
подъемом
температуры.
Цель/
ожидаемые
результаты
Адаптирован к
проявлениям
лихорадки, не
ощущает
дискомфорта
после
вмешательства
медсестры.
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Кратность
Оценочные
оценки
критерии
1. Создать условия, снижающие
При каждом Отсутствие
неприятные ощущения первого периода контакте.
мышечной
лихорадки:
дрожи,
■ согреть пациента (теплое питье,
похолодания
грелки к ногам в постели с теплым
конечностей.
одеялом);
■ ввести жаропонижающее средство
при повышении t тела более 38°.
Итоговая
оценка
Цель
достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13
Пациенту городской поликлиники Соколову Н.Н рекомендовано проведение гирудотерапии. У
Соколова тромбофлебит нижней конечности.
Медицинской сестрой даны рекомендации пациенту по подготовке к процедуре.
Н.Н не совсем понимает взаимосвязь между его тромбом и пиявками, спрашивает, чем они лучше
препаратов, которые обычно назначают в этом случае. Интересуется, отчего накануне процедуры нельзя
пользоваться косметическими средствами с резким запахом.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
2. Сформулируйте проблемы пациента.
3. Составьте план ухода за пациентом
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
—комфортного состояния.
—в безопасности.
Проблемы пациента:
—
Дефицит знаний о предстоящей процедуре и особенности подготовки к ней.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Дефицит
знаний о
предстоящей
процедуре и
особенности
подготовки к
ней.
Цель/
ожидаемые
результаты
Пациент
понимает
необходимость
проведения
процедуры при
данном
заболевании и
знает
особенности
подготовки к
ней после
беседы с
сестрой.
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
1. Провести беседу и выдать
информацию, что:
■ показанием к гирудотерапии
является тромбофлебит;
■ в данном случае введенный гирудин
способствует растворению тромба и
ликвидации воспаления;
■ перед процедурой необходима
обработка кожи, без использования
пахучих средств;
■ после постановки обязательна
кровопотеря и необходима повязка;
■ контроль за повязкой осуществляется
в течение 6—24 часов и т.д.
Кратность
Оценочные
оценки
критерии
Однократно, Выполняет
после беседы рекомендации
с сестрой.
медсестры по
подготовке к
процедуре.
Итоговая
оценка
Цель
достигли
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14
Василию Васильевичу на праздновании юбилея друга стало плохо.
Появились сильные головные боли, была рвота, при измерении артериального давления зафиксирован
результат — 240/120 мм рт.ст.
Признаки указывали на гипертонический криз. Медицинской сестре, которая была в числе гостей,
удалось правильно оценить ситуацию, и она вызвала скорую медицинскую помощь. До приезда
«неотложки» пытались оказать помощь и стабилизировать ситуацию, но дома, кроме анальгина, валидола и
горчичников, ничего не оказалось.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
2. Сформулируйте проблемы пациента.
3. Спланируйте доврачебную помощь пациенту в пределах компетенции и возможности сестры.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— комфортного состояния;
— в безопасности;
— выделять шлаки.
Проблемы пациента:
—
Угроза стабильному состоянию в связи с резким подъемом артериального давления.
Планирование доврачебной помощи в пределах компетенции сестры
Проблемы
пациента
Угроза
стабильному
состоянию в
связи с
резким
подъемом
артериальног
о давления.
Оценка эффективности ухода
Цель/
ожидаемые
результаты
Сестринские вмешательства
Стабилизация
критического
состояния на
период
прибытия
скорой помощи
и оказания
квалифицирова
нной помощи.
1. Успокоить больного, создать
комфортное положение в постели со
слегка возвышенным плечевым поясом.
2. Осуществить подачу свежего воздуха,
снять стесняющую одежду.
3. Поставить горчичник на область
затылка, икроножные мышцы.
4. Дать валидол под язык.
5. Контролировать уровень АД
Кратность
Оценочные
оценки
критерии
Каждые 20- Уровень АД.
30 минут
Итоговая
оценка
Цель
достигли.
Пациент
спокоен,
уровень АД
210/110 мм
рт.ст.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15
Востриковой Светлане Сергеевне, пациентке хирургического отделения, назначено 5—6 разовое
питание. Она очень слаба, находится на постельном режиме. Кормление пациентки осуществляют дежурные
медсестры, но в основном эту обязанность взяли на себя ее родные.
Последнее время Светлана Сергеевна чаще стала отказываться от пищи, говорит, что предлагают ей
отвратительные блюда, совершенно без вкуса. Родные недоумевают, считают, что это капризы, так как сами
для нее готовят, а домашняя пища раньше ей очень нравилось.
При обследовании пациентки медицинской сестрой выявлено наличие плотного темно-серого налета на
языке, трещины на губах.
Постовой сестрой обработана ротовая полость. Даны рекомендации родным по уходу за поверхностью
языка, полосканию рта после каждого приема пищи.
Задание:
1. Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Определите проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в безопасности;
— в питании;
— комфортного состояния.
Проблемы пациента:
—
Снижение аппетита, вызванное недостаточной гигиеной ротовой полости.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Снижение
аппетита,
вызванное
недостаточно
й гигиеной
ротовой
полости.
Цель/
ожидаемые
результаты
Полноценное
питание после
восстановления
ощущения
вкуса во рту.
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
1. Обработать ротовую полость:
■ удалить налет с поверхности языка
(при затруднении использовать
аппликации с раствором буры в
глицерине);
■ чистить зубы (можно без пасты);
■ осуществлять орошение/полоскание
раствором антисептика (фурацилина,
перманганата кальция);
2. Обработать поверхность губ.
3. Обучить гигиеническим навыкам
родных пациентки.
Кратность
Оценочные
Итоговая
оценки
критерии
оценка
Ежедневно. Принимает
Цель
всю
достигли.
предложенную
порцию.
Поверхность
языка и
слизистых
оболочек без
изменений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16
Пациент третьи сутки находится в послеоперационной палате. Сохраняются сильные боли в области
операционной раны, усиливающиеся при кашле.
При обследовании объективно: дыхание жесткое, затрудненное, при аускультации прослушиваются
хрипы.
Пациент старается не кашлять, непроизвольно задерживает отхождение мокроты, хотя в трахее она
определяется. Он говорит, так лучше, потому что боится расхождения швов.
Задание:
1. Определите, какие потребности нарушены у пациента.
2. Определите проблемы пациента.
3. Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
- в безопасности;
- в дыхании;
- комфортного состояния.
Проблемы пациента:
- Боль в области послеоперационной раны.
- Риск развития послеоперационной пневмонии в результате наличия застойных явлений в легких.
- Опасение относительно расхождения швов, провоцируемое кашлем.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Цель/
ожидаемые
результаты
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
Боль в
области
послеопераци
онной раны.
Уровень боли, 1. Ввести по назначению врача
не вызывающий обезболивающее средство.
беспокойство
пациента.
Риск
развития
послеопераци
онной
пневмонии, в
результате
наличия
застойных
явлений в
легких.
Отсутствие
факторов,
влияющих на
развития
пневмонии.
1. Провести беседу относительно
факторов, провоцирующих воспаление
(наличие мокроты и ее застой,
сниженная двигательная активность,
нарушение кровообращения и
недостаточная вентиляция легких, риск
инфицирования).
2. Рекомендовать дыхательную
гимнастику, вибромассаж, ингаляции,
горчичники.
3. Осуществлять антибактериальную
терапию по назначению врача.
Кратность
Оценочные
оценки
критерии
Через 20-30 Отсутствие
минут после жалоб на
инъекции.
болевые
ощущения.
Ежедневно.
Итоговая
оценка
Цель
достигли.
Наличие
Цель
двигательной достигли.
активности.
Отсутствие
мокроты и
кашля.
Выполнение
дыхательной
гимнастики.
Температура
тела 36,6-36,9°
Опасение
относительно
расхождения
швов,
вызванное
кашлем.
Спокоен, так
как понимает не
обоснованность
своего опасения
после
вмешательства
сестры.
1. Провести беседу об отсутствии
признаков воспаления и
несостоятельности у пациента.
2. Напомнить о поведении пациента во
время кашля.
3. Создать условия для лучшего
отхождения мокроты (возвышенное
положение в постели, тепловые
процедуры, дыхательная гимнастика).
4. Выдать при необходимости и по
назначению врача успокаивающее
средство.
Ежедневно.
Адекватное
Цель
поведение.
достигли.
Отсутствие
кашля,
признаков
воспаления
операционного
шва.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17
И нейрохирургическом отделении находится пациентка Иванова Светлана, 23 лет. Диагноз при
поступлении: компрессионный перелом позвоночника с нарушением функции тазовых органов.
Состояние пациентки средней тяжести. Сознание сохранено. Двигательная активность и
чувствительность в нижних конечностях — отсутствует. Отмечается недержание мочи. Для отхождения
мочи введен постоянный урологический катетер.
У постели Светланы постоянно находится кто-то из родственников. На третий день после травмы ее
мама обратила внимание на постоянно промокающую мочой подкладную пеленку.
При осмотре пациентки в области промежности и вокруг катетера обнаружены признаки мацерации,
багровое пятно на крестце. Моча выделяется по катетеру и мимо, раздражая при этом окружающие ткани.
Задание:
1. Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Определите проблемы пациента, родственников.
3. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в выделении;
— комфортного состояния;
— в безопасности.
Проблемы пациента:
— Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием
подтекающей мочи.
— Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Риск
инфицирован
ия мочевого
пузыря,
провоцируем
ый наличием
постоянного
катетера.
Цель/
ожидаемые
результаты
Отсутствие
признаков
воспаления на
всем
протяжении
постоянной
катетеризации.
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
1. Создать функционирование
герметичной асептической системы
(катетер + контейнер мочесборника).
Многократно в течение суток
опорожнять мочесборник через
отводной портал.
2. Менять катетер и мочеприемник
каждые 3-5 дней.
3. Обрабатывать поверхность катетера и
окружающей области антисептическими
растворами.
4. Осуществлять проведение
антибактериальной терапии по
назначению врача.
5. Осуществлять промывание катетера
антисептиком по назначению врача и
наличии признаков воспаления
Кратность
Оценочные
оценки
критерии
Ежедневно. Отсутствие
боли,t тела
36,6-36,9°,
кожные
покровы
естественной
окраски, моча
без примеси.
Итоговая
оценка
Цель
достигли.
Пролежни,
вызванные
отсутствием
двигательной
активности и
раздражающи
м
воздействием
подтекающей
мочи.
Отсутствие
пролежней при
проведении
сестрой
профилактическ
их
мероприятий.
1. Осуществить повторную
Каждые 2
катетеризацию по назначению врача.
часа.
2. Осуществлять мероприятия по
профилактике пролежней:
■ гигиенические процедуры в постели;
■ увеличение двигательной активности;
■ частую смену положения тела
пациента;
■ рациональное питание;
■ улучшать кровообращение в местах
сдавления мягких тканей.
Кожные
Цель
покровы без
достигли.
признаков
повреждения,
естественной
окраски.
Отсутствие
раздражающег
о воздействия
мочи на кожу.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18
Синицына О.П. находится в отделении неврологии. Поступила с острым нарушением мозгового
кровообращения.
Пациентка жалуется на сильное головокружение, она не в состоянии поднять голову от подушки.
О.П. отказывается от еды, обосновывая свой отказ тем, что полноценное питание провоцирует
опорожнение кишечника, а пользоваться судном в кровати она не хочет.
О.П. считает, что через 2—3 дня встанет и будет самостоятельно ходить в туалет. Она планирует
расширить свое меню, как только восстановится ее независимость.
Медицинская сестра пытается рассказать пациентке о последствиях нарушения режима.
Задание:
1. Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Определите проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
—в выделении;
—комфортного состояния;
—в питании;
—в безопасности.
Проблемы пациента:
— Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.
— Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Неадекватное
питание в
результате
нежелания
пользоваться
судном в
постели.
Цель/
ожидаемые
результаты
Полноценное
питание,
соответствующ
ее
потребностям
пациентки на
протяжении
всего периода
постельного
режима.
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
1. Провести беседу о необходимости
положительного воздействия
сбалансированного питания на
процессы, протекающие в организме на
клеточном уровне.
2. Рекомендовать прием пищи,
необходимой для данной патологии.
3. Предложить пользоваться услугами
медицинского работника для подачи
судна и опорожнения кишечника.
4. Организовать гигиенические
мероприятия в постели после
отправления естественных нужд.
Кратность
Оценочные
оценки
критерии
Ежедневно
Трехразовое
питание.
Отправление
естественных
нужд в судно.
Итоговая
оценка
Цель
достигли.
Пациентка
выполняет
рекомендац
ии сестры.
Риск
нарушения
режима в
результате
желания
осуществлять
самоуход.
Пациентка
соблюдает
режим на
протяжении
опасного для
жизни периода.
1. Провести беседу относительно
Ежедневно
соблюдения режима активности.
при каждом
2. Дать рекомендации пользоваться
контакте.
услугами родных и медицинских
работников по оказанию гигиенической
помощи.
3. Сделать акцент на обязательном
выполнении рекомендаций врача.
4. Объяснить наличие факторов риска,
провоцирующих развитие осложнений
заболевания, и их предотвращение.
Соблюдение
режима
активности.
Цель
достигли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19
В приемное отделение доставлен пациент в состоянии сильного алкогольного опьянения. Во время
транспортировки отмечалась рвота. Показанием к госпитализации являются множественные раны,
требующие обработки и соответствующего наблюдения.
Объективно: пациент лежит на каталке, на вопросы не отвечает, на внешние раздражители с трудом
реагирует. При дыхании резкий запах алкоголя, слышно прерывистое, клокочущее дыхание. АД 120/70 мм.
рт.ст, пульс частый.
Дежурный персонал оформление поступившего проводит по документам, находившимся в кармане
пиджака.
Задание:
1. Определите проблемы пациента, медработников.
2. Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
— в безопасности;
— в дыхании;
— в выделении.
Проблемы пациента:
—
Угроза аспирации рвотных масс.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Угроза
аспирации
рвотных
масс.
Цель/
ожидаемые
результаты
Отсутствие
риска асфиксии
в результате
организации
профилактическ
их
мероприятий.
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
1. Придать безопасное положение
пациенту (повернуть голову на бок).
2. Застелить грудь и плечо пациента
пеленкой, поставить лоток к щеке
пациента.
3. Следить за дыханием, наличием
предвестников рвоты. При наличии
рвоты оказать помощь.
4. Выполнить за короткие сроки
транспортировку пациента в отделение
для промывания желудка и проведения
медикаментозной терапии.
Кратность
оценки
Постоянный
контроль на
протяжении
всего
угрожающего
пациенту
периода.
Оценочные
критерии
Наличие
свободного
дыхания.
Отсутствие
рвоты.
Итоговая
оценка
Цель
достигнута.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20
Пациент на амбулаторном приеме поделился своим горем. Он тяжело переживает утрату своего
имущества (пожар на даче). Прошло несколько месяцев, а ощущение страдания не покидают его. Появилась
бессонница, чисто механически, без аппетита принимает пищу. Понимает, что надо взять себя в руки и жить
дальше, иначе начнутся проблемы со здоровьем, но ничего с собой сделать не может. Он неоднократно
отмечал появление неприятных давящих ощущений в области сердца и страх при их появлении.
Задание:
1. Определите, какие потребности нарушены у мужчины.
2. Определите проблемы.
3. Составьте план действий, дайте рекомендации.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
—в безопасности;
—в сне и отдыхе;
—в пище;
—комфортного состояния.
Проблемы пациента:

Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и
появлении неприятных ощущений за грудиной.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
Дисфункцион
альное
переживание
горя,
проявляющее
ся в виде
бессонницы,
снижения
аппетита и
появлении
неприятных
ощущений за
грудиной.
1.
2.
Цель/
ожидаемые
результаты
Примет
ситуацию как
свершившийся
факт,
восстановит
силы для
преодоления
постигшего
горя.
Оценка эффективности ухода
Сестринские вмешательства
1. Провести беседу для выявления
уровня тревожности пациента.
2. Осуществить ЭКГ-исследование
сердца по назначению врача.
3. Дать рекомендации относительно
коррекции режима питания и отдыха.
4. Посоветовать расширить круг
общения, не замыкаться в себе.
5. Рекомендовать при необходимости
консультацию психоневролога.
Кратность
Оценочные
оценки
критерии
Ежедневно
Наличие
полноценного
сна и аппетита.
Отсутствие
неприятных
ощущений в
области
грудины.
Адекватная
реакция на
произошедшу
ю потерю.
Итоговая
оценка
Цель
достигнута.
У пациента
отсутствую
т жалобы на
изменение
физическог
ои
психоэмоци
онального
состояния.
При проведении пациенту полной санитарной обработки, медсестра обнаружила у него педикулез.
Какую документацию она должна оформить в этом случае?
Палатная медсестра получила лист назначений от врача. В нем отмечены следующие медикаментозные
назначения:
анальгин в\м – ежедневно
димедрол – на ночь
ампициллин 0,25 – 4 раза в день
в какие документы медсестра запишет назначения.
3.При взвешивании пациента, медсестра попросила его разуться и встать босиком на площадку весов.
Взвесив пациента, она отметила результат в температурном листе и стала взвешивать следующего пациента.
Оцените правильность действия медсестры.
4.Медсестру вызвали в палату к больному. Она увидела, что он лежит на правом боку, прижав колени к
животу, больной стонет, жалуется на боль в животе. Дайте характеристику положения больного?
5.Пациент бледен, пульс ритмичный, частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление
70/20 мм.рт.ст. Как называется такой пульс?
6.Пациент бледен. Кожные покровы влажные. АД 80/40 мм.рт.ст. дайте оценку артериального давления.
7.Выполняя манипуляцию «измерение температуры», медсестра при осмотре подмышечной области
больного обнаружила наличие гиперемии. Протерев насухо подмышечную область больного, она поместила
резервуар термометра в подмышечную впадину так, чтобы он полностью соприкасался с кожей. Оцените
действия медсестры
8.Дежурная медсестра была занята с тяжелобольным и не провела термометрию больным с 17 -19 час. Она
решила исправить положение и после ужина провела измерение температуры. Как Вы оцениваете данную
ситуацию?
9.Больному Х. назначены горчичники. Но к вечеру у него поднялась температура до 39 градусов С.
Больной уговаривает медсестру поставить ему горчичники. Как поступить?
10.У больного кардиологического отделения разболелся живот. Он обратился к медсестре с просьбой
сделать ему очистительную клизму, так как такое состояние не впервые. Он всегда при этом пользуется
клизмой. Какова тактика медсестры?
11.При введении толстого желудочного зонда (для промывания желудка) больной начинает синеть,
задыхается. В чем причина данного осложнения? Какова тактика медсестры.
12.При постановке очистительной клизмы, через несколько минут из кишечника выделилась только вода.
Как расценить эффективность клизмы? Что предпринять.
13.Больной жалуется на вздутие живота. Введение газоотводной трубки из –за скопления в кишечнике
плотных каловых масс, затруднено. Как поступить?
14.Медсестра, зайдя в палату, увидела, что пациент, которого готовят к колоноскопии – ест бутерброд,
ржаной хлеб, мясо, свежий огурец. Тактика медсестры?
15.Во время взвешивания больного с отеками, больной сказал (и продемонстрировал медсестре), что он
умеет сам пользоваться весами. На это медсестра предложила больному взвешиваться самостоятельно
каждые 3 дня, о результатах взвешивания сообщать ей. Права ли медсестра? Почему?
16.Больному назначено исследование мочи по Зимницкому. Медсестра разбудила больного в 7 часов утра и
он помочился в 1-й флакон (6-9ч.). В чем ошибка?
17.Пациент обратился к медсестре с просьбой дать ему грелку, так как у него острая боль в животе. Пациент
страдает язвенной болезнью желудка. Медсестра приложила грелку пациенту к животу. Правильно ли она
поступила?
18.Медсестра выполняет процедуру – постановка согревающего компресса: смочила салфетку в
полуспиртовом растворе, хорошо отжала и приложила к телу. Покрыла салфетку ватой, затем вощеной
бумагой и забинтовала. Правильно ли она выполнила процедуру?
19.Из- за отсутствия иглы нужного размера процедурная медсестра сделала внутримышечную инъекцию
50% раствора анальгина иглой для подкожной инъекции. Что может стать результатом таких действий.
20.В приемное отделение больницы случайным транспортом доставлена молодая женщина, пострадавшая в
автомобильной катастрофе на загородной трассе,30 минут назад. Дежурная медсестра констатировала
смерть в связи с отсутствием пульса на сонных артериях и сочла нецелесообразным проведение
реанимационных мероприятий. Оцените действия медсестры? Тактика медсестры.
Эталоны ответов
1.Необходимо сделать отметку в истории болезни, заполнить экстренное извещение в СЭС,
2. Инъекции необходимо записывать в журнал назначений процедурного кабинета, остальные назначения
выполнит палатная медсестра.
3.Необходимо перед взвешиванием пациента постелить на площадку весов клеенку, а после взвешивания
обработать её дезинфицирующим раствором.
4.Пациент занимает вынужденное положение, которое приносит ему облегчение.
5. Нитевидный.
6. Артериальная гипотензия.
7. Измерять температуру при изменениях в подмышечной впадине (покраснение) нельзя. Необходимо
измерить температуру в другом месте.
8. Температура измеряется после отдыха и перед едой. Если нарушить эти условия, то показания будут
другие.
9. Лихорадка является противопоказанием для постановки горчичников.
10. Необходимо поднять кружку выше или изменить положение наконечника, если это не помогает, то
нужно вынуть наконечник и промыть его под сильной струей воды.
11. Это означает, что зонд попал не в пищевод, а в гортань или трахею. Следует немедленно извлечь и
ввести снова.
12.Клизма неэффективна, следует больному сделать послабляющую клизму.
13. Поставить больному очистительную клизму.
14. Объяснить пациенту, что ржаной хлеб и огурцы способствуют газообразованию в кишечнике, а значит
не должны употребляться в период подготовки к исследованию.
15. Нет не права. Больной не знает, что необходимо взвешивать в одно и то же время, натощак, опорожнив
кишечник и мочевой пузырь. в нижнем белье. Кроме того, клеенка на весах должна протираться 2-х кратно
1% раствором хлорамина.
16. Медсестра должна была разбудить пациента и предложить ему помочиться в 6 утра в унитаз.
17. Медсестра совершила грубую ошибку. При болях в животе без осмотра врача грелку ему применять
нельзя.
18. Медсестра поступила неправильно. Второй слой компресса – вощеная бумага.
19. Может образоваться инфильтрат, даже абсцесс.
20. Действия медсестры неверны. Ей было известно только время катастрофы, когда же наступила смерть
неизвестно. При отсутствии признаков биологической смерти, она должна была немедленно приступить к
проведению реанимационных мероприятий и одновременно вызвать врача.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ПМ 04 И ПМ 07
«МЛАДШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ»
Задача № 1
В терапевтическое отделение областной больницы поступил пациент Н., 35 лет, с диагнозом: острый
бронхит.
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением мокроты
слизисто-гнойного характера, слабость, одышку, снижение работоспособности. Заболел остро, 2 дня назад.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 37,5 С, ЧДД 22 в мин, пульс
100 в минуту, ритмичный, АД 110 / 60 мм рт. ст.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать,
избегать опасности.
Цели: краткосрочная – кашель уменьшится через неделю; долгосрочная – кашель не будет беспокоить
больного к моменту выписки.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Настоящие:
кашель,
мокрота слизистого
характера,
одышка,
снижение
работоспособности,
боязнь инъекций,
слабость
Потенциальные:
развитие
пневмонии,
переход в
хронический
бронхит
Приоритетная:
Кашель
За ЧСС, ЧДД,
пульсом, АД,
характером
мокроты, ее
количеством,
температурой
тела,
физиологичес
кими
отправлениями
1.
Контролировать
соблюдение
лечебноохранительного
режима
пациентом.
2. Обеспечить
проветривание
палаты, влажную
уборку,
кварцевание.
3. Обеспечить
пациенту
дробное, легко
усвояемое,
богатое
витаминами
питание.
4. Провести
беседу с
Мотивация
Для
профилактики
осложнений,
активного
участия
пациента в
лечении.
Для
эффективного
лечения,
успокоения
пациента.
Роль
больного и
родственников
Обеспечить
больному
физический и
психический
покой. Строго
следить за
соблюдением
диеты и режима,
за выполнением
всех назначений.
Исключение
алкоголя,
курения.
Объяснить
важность
последующей
диспансеризации
Оценка
Цель
достигнута,
кашель
больного не
беспокоит,
состояние
улучшилось.
пациентом и
родственниками
о сущности
заболевания,
разъяснить
необходимость
выполнения
инъекций, их
ход, убедить в
отсутствии их
осложнений,
успокоить.
5. Выполнять
назначения
врача, следить за
возможными
побочными
явлениями
лекарственных
сред-ств.
Задача № 2
Пациент М, 1958 года рождения, направлен поликлиникой в пульмонологическое отделение с диагнозом:
атопическая бронхиальная астма, приступный период.
При сестринском обследовании палатная медицинская сестра выявила жалобы на периодические
приступы удушья, одышку с затруднённым выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с
отделением в конце густой, вязкой мокроты, слабость, головокружение.
Приступу удушья, как правило, предшествует слезотечение и заложенность носа .
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные. Лимфоузлы не
увеличены, дыхание с затруднённым выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 19
в мин., пульс 86 в мин., удовлетворительных качеств, АД 140 / 90 мм рт. ст.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать,
избегать опасности.
Цели: краткосрочная – пациент отметит уменьшение одышки к концу недели.
Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о пользовании карманного ингалятора.
Проблемы
Наблюде
План ухода
Мотивация
Роль
Оценка
пациента
ние
больного и
родствен-ов
За ЧСС, ЧДД, 1. М/с обеспечит
1. Для
М/с научит
Пациент
Настоящие:
кашель с
пульсом, АД, пациенту физический уменьшения
родственнико отметил
трудноотделяемой характером
и психический
одышки,
в и больного значительное
мокротой,
мокроты, ее
покой, успокоит,
преодоления
пользоваться уменьшение
одышка с
количеством, объяснит, что
психологических
карманным
одышки к
затруднённым
температурой приступ носит
проблем.
ингалятором. концу
выдохом,
тела,
обратимый характер,
2. Для облегчения
И правильно недели.
слабость,
физиологичес больной не умрет.
дыхания.
вводить
Цель
головокружение
кими
2. М/с придаст
3. Для
медикаменты достигнута.
чувство страха
отправлениям пациенту
обеспечения
, которые
смерти.
и.
полусидячее
свободного
прописал
положение с упором
дыхания.
врач.
Потенциальные:
высокий риск
на руки.
4. Для улучшения
развития удушья,
3. М/с расстегнёт
дыхания и
дыхательной
стесняющую одежду. газообмена в
недостаточности.
4. М/с обеспечит
лёгких.
Приоритетная:
доступ свежего
5. Для
кашель с
воздуха, а при
уменьшения
трудноотделяемой
необходимости,
спазма бронхов.
мокротой,
проведёт ингаляцию
6. Для снятия
экспираторная
кислорода.
спазма бронхов и
одышка.
5. М/с применит
улучшения
карманный
отхождения
ингалятор, в случае
мокроты, для
необходимости.
контроля за
6. М/с обеспечит
состоянием
введение
пациента и
медикаментозных
профилактики
средств
развития
(бронхолитиков,
осложнений.
отхаркивающих), по
назначению врача.
Задача № 3
В терапевтическое отделение областной больницы поступил пациент Н., 35 лет, с диагнозом: острая
долевая пневмония с локализацией в нижней доле левого лёгкого.
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на колющую боль в левой
половине грудной клетки, кашель с отделением слизистой мокроты, одышку, повышение температуры тела
до 39 С. Заболел остро 2 дня назад.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, больной в сознании, отмечается гиперемия кожных
покровов. На губах герпес. Грудная клетка слева отстаёт в акте дыхания. Температура 39,5 С, ЧДД 26 в
мин., пульс 100 в минуту ритмичный, малого наполнения, АД 110 / 60 мм рт. ст.
Больной эйфоричен, считает, что у него нет ничего серьёзного.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать,
избегать опасности.
Цели: краткосрочная –
уменьшить лихорадку к концу недели до субфебрильных цифр;
долгосрочная - исчезновение лихорадки к моменту выписки.
Проблемы
пациента
Настоящие:
кашель с
отделением
мокроты, лихорадка
II период, одышка,
боль в грудной
клетке, мало знаний
о заболевании,
эйфория.
Потенциальные:
риск развития
осложнений.
Приоритетная:
Боль в грудной
клетке, лихорадка II
период.
Наблюдение
План ухода
Мотивация
М/с будет
контролирова
ть состояние
пациента:
цвет кожных
покровов,
пульс, АД,
ЧДД.
1. М/с обеспечит
полный физический и
психический покой и
постельный режим,
будет успокаивать и
следить за поведением,
разъяснять суть
заболевания.
2. Применить методы
физического
охлаждения: компресс
(холодный), легко
укрыть пациента.
3. Обеспечить пациента
прохладным обильным
витаминизированным
питьём: соки, морсы,
настои из трав.
4. Смазать губы
вазелиновым маслом
или глицерином 2 раза
в день.
5. М/с обеспечит
кормление пациента
6-7 раз в сутки
небольшими порциями
жидкой или
полужидкой пищей.
6. М/с обеспечит
регулярное
проветривание палаты.
7. М/с будет проводить
тщательный уход за
кожей, слизистыми.
8. М/с обеспечит
введение
жаропонижающих
средств по назначению
врача.
1. Для
уменьшения
нагрузки на
организм и
нормализации
психического
состояния.
2. Для
уменьшения
температуры.
3. Для снижения
температуры за
счёт охлаждения
организма и для
уменьшения
интоксикации.
4. Для
предупреждения
образования
трещин на губах.
5. Для повышения
защитных сил
организма.
6. Для обогащения
воздуха
кислородом. 7.
Для профилактики
инфекционных
осложнений.
8.Для снижения
температуры тела.
Роль больного
и родствен-ов
М/с должна
научить
больного и
родственников
правильно
питаться,
научить
проветривать
комнату,
проводить уход
за кожей и
слизистыми,
научит
проводить
влажную
уборку
комнаты с р-ми
антисептиков.
Оценка
Пациент
отметил
снижение
температу
ры до
субфебрил
ьных цифр
через 6
дней и
исчезнове
ние её
через 2
недели.
Цель
достигнут
а
Задача № 4
В отделении находится пациент 40 лет с диагнозом: абсцедирующая пневмония нижней доли слева,
хронический бронхит. Жалобы на одышку, слабость, жар, боли в грудной клетке при дыхании, кашель с
гнойной мокротой.
ОБЪЕКТИВНО: температура 39,5 С, ЧСС 98 в минуту, ЧДД 22 в минуту, АД 110 / 70 мм рт. ст. В легких
отставание левой половины грудной клетки в дыхании, перкуторно притупление, аускультативно дыхание
везикулярное ослабленное, влажные и сухие хрипы, при рентгенологическом исследовании выявляются
округлые тени с тенденцией к слиянию.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать,
избегать опасности, двигаться, общаться.
Цели: краткосрочная – одышка уменьшится к концу недели;
долгосрочная –кашель с мокротой и одышка не будут беспокоить к моменту выписки.
Проблемы
пациента
Настоящие:
одышка,
слабость, жар,
боли в грудной
клетке при
дыхании,
кашель с
гнойной
мокротой,
беспокойство по
поводу исхода
заболевания.
Потенциальны
е: развитие
осложнений
заболевания.
Приоритетная:
одышка
Наблюдение
План ухода
М/с будет
контролирова
1. М/с обеспечит
полный
ть состояние
физический
и
пациента:
психический
покой,
цвет кожных
успокоит,
вселит
покровов,
уверенность
в
пульс, АД,
благоприятный
исход,
ЧДД,
приведет
конкретные
количество и
примеры
с
ранее
характер
лечившимися
больными,
мокроты.
обеспечит
постельный
режим.
2. Применить методы
физического
охлаждения: компресс
(холодный), легко
укрыть пациента.
3. Обеспечить пациента
прохладным обильным
витаминизированным
питьём: соки, морсы,
настои из трав.
4. Смазать губы
вазелиновым маслом
или глицерином 2 раза в
день.
5. М/с обеспечит
кормление пациента 6-7
раз в сутки небольшими
порциями жидкой или
полужидкой пищей.
6. М/с обеспечит
регулярное
проветривание палаты.
7. М/с будет проводить
тщательный уход за
кожей, слизистыми.
8. М/с обеспечит
введение
жаропонижающих
средств, по назначению
врача.
Мотивация
1. Для
уменьшения
нагрузки на
организм,
улучшения
психического
состояния, веры
в
выздоровление.
2. Для
уменьшения
температуры.
3. Для снижения
температуры за
счёт охлаждения
организма и для
уменьшения
интоксикации.
4. Для
предупреждения
образования
трещин на
губах.
5. Для
повышения
защитных сил
организма.
6. Для
обогащения
воздуха
кислородом.
7. Для
профилактики
инфекционных
осложнений.
8.Для снижения
температуры
тела.
9. для лучшего
отхождения
мокроты и
дренирования
бронхов.
Роль больного и
родствен-ов
М/с должна
научить больного
и родственников
правильно
питаться, научить
проветривать
комнату,
проводить уход
за кожей и
слизистыми,
научит проводить
влажную уборку
комнаты с р-ми
антисептиков,
проводить
постуральный
дренаж.
Оценка
Пациент
отметил
снижение
температур
ы до
субфебриль
ных цифр
через 6 дней
и
исчезновени
е её через 2
недели.
Цель
дстигнута.
9. научит больного
проводить постуральный
дренаж при большом
отхождении мокроты.
Задача № 5
При флюорографическом осмотре у 35 летнего мужчины
было найдено слева в подключичной зоне
инфильтративное неоднородное затемнение, с нечёткими контурами, диаметром 3 на 4 см. Направлен в
стационар с диагнозом инфильтративный туберкулёз верхней доли левого
лёгкого. При сестринском
обследовании выяснилось, что пациент в последнее время стал замечать быструю утомляемость, слабость,
потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не
придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за
здоровье жены и детей, боится лишиться работы.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,2С, в лёгких
слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать,
избегать опасности, общаться.
Цели: краткосрочная –
уменьшение слабости через 1 неделю;
долгосрочная – исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация пациентом знаний
факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
Проблемы
пациента
Настоящие:
слабость,
утомляемость,
потливость,
лихорадка, кашель,
беспокойство по
поводу исхода
заболевания и за
здоровье близких.
Потенциальные:
ухудшение
состояния
пациента,
связанное с
развитием
осложнений,
плеврит,
кровотечение,
дыхательная
недостаточность.
Приоритетная:
слабость
Наблюдение
План ухода
Мотивация
За внешним
видом и
состоянием
пациента: за
своевременной
сдачей мокроты,
крови,
динамической
рентгенографии,
измерением АД,
ЧДД, пульса, t
тела. Для ранней
диагностики и
своевременного
оказания
неотложной
помощи в случае
возникновения
осложнений.
1. Обеспечение
достаточного
дневного и ночного
сна.
2. Обеспечение
достаточного
питания с
повышенным
содержанием белка,
витаминов,
микроэлементов.
3. Обеспечение
доступа свежего
воздуха в
помещение,
проветривание.
4. Прогулки и
умеренная
физическая нагрузка
на свежем воздухе.
5. Контроль за
выполнением
комплекса
дыхательных
упражнений.
6. Проведение
беседы с пациентом
о необходимости
медикаментозного
лечения, объяснение
правил приема
лекарственных
препаратов и их
побочных эффектах.
7. Проведение
психотерапевтическ
их бесед об
успешном
выздоровлении и о
1. Для
восстановления
работоспособност
и, активации сил.
2. Для повышения
защитных сил
организма,
активации
репаративных
процессов.
3. Для улучшения
аэрации легких,
ликвидации
гипоксии.
4. Для повышения
аппетита,
активизации
защитных сил
организма.
5. Для улучшения
микроциркуляции
в легких.
6. Для повышения
эффективности
лечения, что ведет
к ликвидации
слабости.
7. Для
эффективного
лечения и
профилактики
заболевания
родственников.
8. Для
эффективного
лечения.
Роль больного
и родствен-ов
Обеспечить
больному
физический и
психический
покой. Строго
следить за
соблюдением
диеты и
режима, за
выполнением
всех
назначений.
Исключение
алкоголя,
курения.
Объяснить
важность
последующей
диспансеризации.
Оценка
Пациент
отмечает
значительное
улучшение,
слабость
уменьшилась.
Цель
достигнута.
благополучии
родственников,
которые будут
обучены
необходимым
правилам поведения
и ухода за больным
туберкулезом.
8. Выполнение
всех назначений
врача.
Задача № 6
М/с посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом: рак легкого IV степени для введения
обезболивающих средств. Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля начала выделяться изо
рта алая пенистая кровь.
Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, испытывает страх, кожные покровы землистого
цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, работать, избегать опасности, двигаться, общаться.
Цели: краткосрочная – остановить кровотечение;
долгосрочная – предотвращение подобных осложнений (по возможности).
Проблемы
пациента
Настоящие:
больной
истощен,
кожные покровы
землистого
цвета, кашель с
выделением
алой пенистой
крови, чувство
страха.
Потенциальны
е:
острая
кровопотеря,
дыхательная
недостаточность
.
Приоритетная:
легочное
кровотечение.
Наблюде-ние
Наблюдение
за пульсом,
АД, ЧДД.
План ухода
У пациента с раком
легкого началось легочное
кровотечение (изо рта
выделяется алая пенистая
кровь во время кашля,
тахикардия и снижение
АД).
Алгоритм оказания
неотложной помощи:
а) немедленный вызов
врача или бригады
"скорой помощи" для
срочной госпитализации;
б) придать пациенту
горизонтальное
положение, повернуть
голову на бок для
предупреждения
аспирации;
в) обеспечить полный
физический психический
и речевой покой;
г) холод на грудную
клетку для уменьшения
кровотечения;
д) наложение венозных
жгутов на три конечности
с попеременным
расслаблением через 15
минут для разгрузки
малого круга.
Постараться, по
возможности, успокоить
пациента, в дальнейшем
привлечь психолога.
Мотивация
Оказание
неотложной
доврачебной
помощи.
Облегчение
психологичес
кого
состояния
пациента и
его
родственнико
в.
Роль
больного
и
родствен
ников
Помощь в
выполнен
ии
манипуля
ций.
Оценка
При
своевременных
мероприятиях
больного
можно спасти.
Задача № 7
Поступил в кардиологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: ревматизм, активная
фаза. Полиартрит. Узловая эритема. При сестринском обследовании медсестра получила следующие
данные: жалобы на сильные боли в коленных суставах, усиливающиеся при движениях, ограничение
движений, слабость, потливость, плохой аппетит, плохой сон. Болен около 2 недель, когда после
перенесённой ангины появились боли в голеностопных суставах, их покраснения, поднялась температура до
37,5 С. Пациент обеспокоен своим состоянием, тревожится за будущее, так как занимается спортом.
ОБЪЕКТИВНО: температура 37,8С, состояние удовлетво-рительное, в сознании, положение в постели
вынужденное. Кожные покровы обычной окраски, в области голеней плотные гиперемированные узлы.
Коленные суставы увеличены в объёме, гиперемированы, резко болезненные при пальпации, движения в
них резко болезненные, ограничены. ЧДД 20 мин., пульс 88 в мин., ритмичен, удовлетворительных качеств,
АД 120 / 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, поддерживать температуру тела, спать, есть, пить,
отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – пациент отметит уменьшение болей в суставах через 3 дня;
долгосрочная – пациент не предъявляет жалоб на боли в суставах к моменту выписки и
демонстрирует знания о профилактике ухудшения состояния.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Мотивация
Настоящие:
боли в
суставах,
повышение
температуры,
слабость,
потливость,
нарушение
сна, дефицит
самоухода,
тревога за своё
будущее.
Потенциальн
ые: ухудшение
состояния,
связанное с
развитием
ревмокардита
и порока
сердца.
Приоритетны
е: боли в
суставах.
М/с будет
наблюдать
за внешним
видом и
состоянием
пациента,
обеспечит
психологич
ескую
поддержку
пациента.
1. М/с обеспечит
удобное положение в
постели.
2. М/с обеспечит
проветривание палаты
по 20 мин. 3 раза в
день.
3. М/с обеспечит
наложение
согревающих
компрессов на суставы.
4. М/с обеспечит
кормление пациента в
палате.
5. М/с обеспечит уход
за кожей и слизистыми.
6. М/с обеспечит
проведение лечебной
физкультуры и
физиопроцедур в
палате.
7. М/с проведёт беседу
с родственниками об
обеспечении
дополнительного
питания.
8. М/с будет наблюдать
за внешним видом и
состоянием пациента,
обеспечит
психологическую
поддержку пациента,
пригласит психолога.
1.для уменьшения
болей в суставах.
2.Для обогащения
воздуха
кислородом.
3.Для уменьшения
болей.
4. Для уменьшения
нагрузки на суставы
5. Для создания
комфортного
состояния.
6. Для уменьшения
нагрузки на
суставы, и
создания щадящего
режима.
7. Для обогащения
пищи витаминами.
8. Для диагностики
возможных
осложнений и
улучшения
настроения
пациента.
Роль
больного и
родственни
коов
М/с
проведёт
беседу с
родственни
ками об
обеспечени
и
дополнител
ьного
питания.
Оценка
Пациент
отмечает
значительно
е
уменьшение
боли в
суставах,
продемонст
рирует
знания о
мерах
профилакти
ки. Цель
достигнута.
Задача № 8
В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на
сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение
состояния связывает со стрессовой ситуацией.
Медсестра отделения при объективном обследовании выявила: состояние тяжелое, возбуждена, кожные
покровы лица гиперемированы, пульс – 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД – 220/110 мм рт.ст.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – снизить АД до хорошего самочувствия;
долгосрочная –не допускать гипертонических кризов
Проблемы
пациента
Наблюдение
Настоящие:
головная боль
в затылочной
области, рвота,
мелькание
мушек перед
глазами,
ухудшение
состояния в
связи со
стрессом,
Наблюдать за
внешним
видом,
пульсом, АД
с целью
контроля
состояния.
возбуждение,
гиперемия кожи,
напряженный
пульс, повышение
АД до 220/110 мм
рт.ст.
Потенциальные:
инсульт, инфаркт
миокарда, отек
легких, отслойка
сетчатки,
энцефалопатия.
Приоритетная:
высокое АД
План ухода
Алгоритм действия
медсестры:
а) вызов врача.
б) обеспечить
доступ свежего
воздуха или
оксигенотерапия
в) придать
положение с
приподнятым
головным концом
г) обеспечить прием
таблетки клофелина
под язык (0,075 д)
поставить
горчичники на
икроножные
мышцы или
обеспечить горячую
ножную ванну с
целью расширения
периферических
сосудов,
провести
кровопускание
д) по назначению
врача, приготовить
лекарственные
препараты: дибазол,
лазикс, клофелин в
ампулах,
дроперидол
е) успокоить
больную, привлечь
психотерапевта и
психолога, научить
методам
простейших
Мотивация
Роль
больного и
родственни
ков
а) с целью
оказания
сестринского
вмешательства.
б) с целью
уменьшения
гипоксии.
в) с целью
оттока крови
на периферию.
Выполнять
все
назначения
врача,
соблюдать
диету,
режим,
контролиров
ать уровень
АД.
г) для
снижения АД.
д) с целью
снижения АД.
е) для решения
психологическ
их проблем.
Оценка
Состояние
улучшилось,
АД
снизилось,
цель
достигнута.
упражнений для
снятия стресса
Задача № 9
На приеме в поликлинике пациент 55 лет, работает директором фирмы (боится потерять работу), у
которого после физической и эмоциональной нагрузки возникают сжимающие боли за грудиной с
иррадиацией в левую руку, левую лопатку; в покое и после приема 1 таблетки нитроглицерина боли быстро
проходят. Подобные жалобы появились впервые, ранее ничем не болел.
Медсестра при объективном обследовании выявила: состояние удовлетворительное, кожные покровы
обычной окраски, пульс 76 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 130/80 мм рт.ст.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Цели: краткосрочная – больной научится не допускать развития приступов стенокардии к концу недели;
долгосрочная – больной сможет вести обычный образ жизни, не потеряет работу.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Настоящие:
после физической и
эмоциональной
нагрузки возникают
сжимающие боли за
грудиной с
иррадиацией в
левую руку, левую
лопатку.
Потенциальные:
развитие инфаркта
миокарда.
Приоритетная:
боль за грудиной.
Обеспечить
снятие ЭКГ,
взятие крови
на общий и
биохимическ
ий анализ,
контроль за
пульсом, АД,
ЧДД,
физиологичес
кими
отправлениям
и.
Научить
приему
нитроглицери
на под язык
при
приступах.
Успокоить.
Научить
рационально
му режиму,
диете,
проконтроли
ровать прием
назначенных
врачом
препаратов,
объяснить
важность
обследования
и
диспансерног
о
наблюдения,
познакомить
с больным,
страдающим
аналогичным
заболеванием
, но хорошо
адаптированн
ым
Мотивация
С целью
уменьшения
боли и
психоэмоцио
нального
напряжения.
С целью
скорейшей
адаптации
пациента к
заболеванию и
обеспечения
независимости.
Роль
больного и
родственников
Выполнять
все
назначения
врача,
соблюдение
диеты,
режима,
избегать
стрессов,
волнений.
Оценка
Состояние
улучшилось,
больной стал
спокойнее,
самостоятель
но не
допускает
развития
приступов
стенокардии.
Задача № 10
В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет у которого после физической
нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые
длятся 1,5 часа. Принимал валидол, корвалол, нитроглицерин без эффекта.
Медсестра приемного отделения при объективном обследовании выявила: состояние тяжелое, пациент
мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые капельками пота, пульс 100 уд. в мин.,
аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт.ст.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – боль прекратится или уменьшится в течение 15-30 минут;
долгосрочная – больной научится рациональному режиму, диете, приему препаратов, чтобы не
допускать приступов болей.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Настоящие:
острая боль за
грудиной,
изменение
кожных
покровов,
возбуждение.
Потенциальны
е:
кардиогенный
шок, сердечная
астма, отек
легких, аритмии,
разрыв сердца.
Приоритетная:
боль за
грудиной.
Обеспечить снятие
ЭКГ, взятие
крови на
общий и
биохимичес
кий анализ
для
подтвержде
ния
диагноза,
контроль за
пульсом,
АД, ЧДД,
диурезом.
а) вызов врача.
Обеспечить прием
нитроглицерина под
язык трижды через
5-10 мин.
б) обеспечить доступ
свежего воздуха или
оксигенотерапию
в) придать пациенту
удобное положение
лежа на кушетке,
успокоить
г) приготовить по
назначению врача
лекарственные
препараты: фентанил
с дроперидолом
(нейролептанальгези
я), лидокаин с целью
профилактики и
лечения аритмии,
гепарин с целью
профилактики
повторных тромбов
и улучшения
микроциркуляции
д) обеспечить
транспортировку
пациента в
кардиологическое
отделение для
дальнейшего
лечения
Мотивация
а) с целью оказания
зависимого
сестринского
вмешательства
б) с целью
уменьшения
гипоксии
в) с целью
уменьшения
боли и
психоэмоционал
ь-ного
напряжения
г) с целью
расширения
коронарных
сосудов.
д) для адекватного
обезболивания
е) с целью
профилактики и
лечения аритмии,
гепарин с целью
профилактики
повторных тромбов
и улучшения
микроциркуляции
Роль
больного и
родственни
ков
Выполнять
все
назначения
врача,
соблюдение
диеты,
режима,
избегать
стрессов,
волнений.
Оценка
Состояние
улучшилось,
боль
уменьшилась.
Задача № 11
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС.
Постинфарктный кардиосклероз 2 стадии. При сборе данных о пациенте медсестра получила следующие
данные: жалобы на отёки на нижних конечностях, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость,
незначительную одышку в покое.
Болеет около 2 лет, когда после перенесённого инфаркта миокарда появилась одышка, отёки, боли в
правом подреберье. Тревожен, на контакт идёт с трудом, выражает опасение за своё будущее.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное ортопноэ. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отёки на стопах и голенях, ЧДД 22 мин., пульс 92 в
минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140 на 90 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме,
болезненный в правом подреберье.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, дышать, спать, отдыхать, работать,
общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – пациент отметит уменьшение отёков на нижних конечностях и размеры живота к
концу недели;
долгосрочная – пациент продемонстрирует знания о диете, подсчёте суточного диуреза к моменту
выписки.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Мотивация
Настоящие:
задержка
жидкости,
сердцебиение,
слабость,
одышка в покое,
тревожность,
беспокойство по
поводу исхода
заболевания.
М/с будет
наблюдать за
внешним
видом,
диурезом,
пульсом, АД
пациента,
определять
водный
баланс.
1. М/с обеспечит
строгое соблюдение
диеты № 10 с
ограничением соли и
жидкости (суточный
диурез + 400 мл).
2. М/с обеспечит
взвешивание пациента
1 раз в 3 дня.
3. М/с обеспечит
контроль суточного
диуреза.
4. М/с обеспечит
доступ свежего воздуха
путём проветривания
палаты по 20 минут 3
раза в день.
5.
М/с
проведёт
оксигенотерапию 3 раза
в день по 30 минут.
6. М/с обеспечит уход
за кожей и слизистыми.
7. М/с проведёт беседу
с родственниками о
необходимости
соблюдения диеты,
контроля суточного
диуреза, пульса,
постоянного приёма
лек. препаратов.
8. Постарается
максимально успокоить
пациента, привлечь
психотерапевта,
1. Для
уменьшения
отёков.
2. Для контроля
уменьшения
задержки
жидкости в
организме.
3. Для контроля
отрицательного
водного баланса.
4. Для
обогащения
воздуха
кислородом.
5. Для
уменьшения
гипоксии.
6. Для
профилактики
пролежней.
7. Для
предупреждения
ухудшения
состояния
пациента и
возникновения
осложнений.
8. Для снятия
психоэмоциональ
ного
перенапряжения.
Потенциальные:
риск развития
пролежней, риск
развития
трофических
язв, риск
летального
исхода.
Приоритетная:
задержка
жидкости
(отёки, асцит).
Роль больного
и
родственнико
в
М/с проведёт
беседу с
больным и
родственникам
ио
необходимости
соблюдения
диеты,
контроля
суточного
диуреза,
подсчёта
пульса,
постоянного
приёма
лекарственных
препаратов.
Оценка
Пациент
отмечает
исчезновени
е отёков,
уменьшение
размеров
живота,
демонстрир
ует знания о
диете,
контроле
суточного
диуреза,
подсчёта
пульса.
познакомит с больными
аналогичным
заболеванием, но
хорошо
адаптировавшимися к
состоянию.
Задача № 12
Пациент 27 лет впервые госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом:
хронический гастрит. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на
частую изжогу, ноющую боль в подложечной области после еды, пониженный аппетит, плохой сон,
беспокойство за свое будущее.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 70 кг, температура тела 36,6 С,
кожные покровы обычной окраски, живот мягкий, пульс 72 в минуту, АД 110 / 70 мм рт.ст.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, отдыхать, работать, общаться,
избегать опасности.
Цели: краткосрочная – уменьшение боли к концу недели;
долгосрочная – будет демонстрировать знания о заболевании и профилактике обострений.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Мотивация
Настоящие:
боли в
эпигастрии,
отрыжка, запор,
метеоризм,
плохой сон,
общая слабость,
беспокойство за
свое будущее.
Потенциальны
е: развитие
осложнений
заболевания.
Приоритетная:
боль в
эпигастральной
области.
За внешним
видом и
состоянием
пациента.
Соблюдени
ем режима
и диеты,
контроль за
пульсом,
АД,
характером
стула.
1. Обеспечить
лечебноохранительный
режим.
2. Обеспечить
питанием пациента, в
соответствии с
диетой № 1а.
3. Обучить пациента
правилам приема
назначенных
лекарственных
средств.
4. Объяснить
пациенту суть его
заболевания,
рассказать о
современных методах
диагностики, лечения
и профилактики,
познакомить с
пациентами с
аналогичным
заболеванием, но
адаптированными к
своему состоянию.
5. Обеспечить
правильную
подготовку пациента
к ФГДС и
желудочному
зондированию.
6. Провести беседу с
родственниками об
обеспечении питания
с достаточным
содержанием
витаминов, пищевых
антацидов.
7. Выполнять
назначения врача.
1. Для улучшения
психоэмоционального
состояния пациента.
2. Для физического,
химического и
механического
щажения слизистой
желудка пациента.
3. Для достижения
полного
взаимопонимания
между мед.
персоналом и
пациентом, и
эффективности
действия препаратов.
4. Для снятия
тревожного
состояния,
повышения
уверенности в
благоприятном
исходе лечения.
5. Для повышения
эффективности и
точности
диагностических
процедур.
6. Для повышения
иммунных сил
организма, снижения
активности соляной
кислоты,
желудочного сока.
7. Для эффективного
лечения.
Роль больного
и
родственнико
в
Обеспечить
больному
физический и
психический
покой. Строго
следить за
соблюдением
диеты и
режима, за
выполнением
всех
назначений.
Исключение
алкоголя,
курения.
Объяснить
важность
последующей
диспансеризац
ии.
Оценка
Больной
отмечает
исчезновени
е болей,
демонстрир
ует знания
по
профилакти
ке
обострения.
Цель
достигнута.
Задача № 13
В стационар поступил пациент 25 лет с диагнозом: язвенная болезнь 12-типерстной кишки. При
сестринском обследовании выявлено: жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4
часа после еды, нередко ночью. Отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным
себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нервными перенапряжениями,
много курит. Обеспокоен состоянием своего здоровья, снижением трудоспособности.
ОБЪЕКТИВНО: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая
клетчатка развита слабо. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен
бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность справа от средней линии живота,
выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, выделять, отдыхать, работать,
общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – боли уменьшатся к концу недели;
долгосрочная – боли не будут беспокоить к моменту выписки
Проблемы
пациента
Настоящие: боли
в эпигастральной
области,
возникающие
через 3-4 часа
после еды,
ночные боли,
похудание,
изжога, запоры,
обеспокоенность
своим
состоянием.
Потенциальные:
кровотечения,
пенетрация,
перфорация.
Приоритетная:
боли в
эпигастральной
области,
возникающие
через 3-4 часа
после еды,
нередко ночью.
Наблю
де-ние
За
внешним
видом и
состояние
м
пациента:
измерение
АД, ЧДД,
пульса, t
тела. Для
ранней
диагности
ки и
своевременного
оказания
неотложн
ой
помощи в
случае
возникнов
ения
осложнен
ий.
План ухода
1. Обеспечить
удобное положение в
постели.
2. Контролировать
постельный режим.
3. Диета № 1а, 1б, 1.
Исключить соленое,
острое, жареное,
частое дробное
питание малыми
порциями.
4. Провести беседу с
родственниками об
обеспечении
рационального
питания пациента.
5. Выполнять
назначения врача
(прием антацидов,
репарантов,
гастропротекторов и
т.д.).
6. Беседа с пациентом
о приеме и побочных
эффектах антацидных
препаратов.
7. Успокоить
больного, объяснить
сущность
заболевания, меры
профилактики
осложнений,
познакомить с
другими больными,
более
адаптированными к
Мотивация
1. Для облегчения
состояния больного,
для скорейшей
регенерации язвы.
2. Для уменьшения
болей, профилактики
кровотечения.
3. Для исключения
продуктов,
вызывающих
раздражение
слизистой оболочки
12-ти перстной
кишки.
4. Для эффективного
лечения.
5. Для снятия болей,
быстрейшего
рубцевания язвы.
6. Для
предотвращения
побочных эффектов
при приеме
антацидов.
7. Для снятия
психоэмоционального
напряжения, создания
психического покоя.
Роль
больного и
родственнико
в
Обеспечить
больному
физический и
психический
покой. Строго
следить за
соблюдением
диеты и
режима, за
выполнением
всех
назначений.
Исключение
алкоголя,
курения.
Объяснить
важность
последующей
диспансеризац
ии.
Оценка
Пациент
отмечает
значительное
улучшение
самочувствия,
демонстрирует знания о
мерах
профилактик
и этого
заболевания.
Цель
достигнута.
заболеванию.
Задача № 14
Пациентка 40 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия
обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на ноющие боли в
правом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту,
однократно была рвота желчью, общую слабость. Считает себя больной в течение 7 лет, ухудшение
наступило в течении последней недели, которое связывает с приёмом обильной, жирной пищи. В
окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, депрессивна, жалуется на усталость,
плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за своё
здоровье.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно,
кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налётом. При
пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Пульс 84 удара в
минуту, АД 130/70 мм рт.ст., ЧДД 20 в мин.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, отдыхать, работать, общаться,
избегать опасности.
Цели: краткосрочная – чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения;
долгосрочная: чтобы пациентка не жаловалась на боли в правом подреберье к моменту выписки из
стационара.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Мотивация
Роль
больного и
родственни
ков
Оценка
Настоящие:
боли в правом
подреберье,
горечь во рту,
нарушение сна,
беспокойство по
поводу исхода
заболевания.
Потенциальны
е:
трансформация
в калькулёзный
холецистит.
Перфорация
желчного
пузыря, эмпиема
желчного
пузыря,
гангрена
желчного
пузыря.
Приоритетная:
боль в правом
подреберье.
За
состояние
ми
внешним
видом
пациентки
, измерять
пульс, АД,
ЧДД,
ЧСС, за
физиологи
ческими
отправлен
иями.
1. Обеспечение диеты
№ 5а.
2. Объяснить пациентке
суть её заболевания и
современных методов
диагностики, лечения,
профилактики
заболевания, привлечь
психолога,
познакомить с другими
больными,
страдающими
аналогичным
заболеванием, но
адаптированными к
своему состоянию.
3. Провести беседы с
пациенткой о
подготовке к УЗИ, ГДС
и дуоденальному
зондированию.
4. Объяснить пациентке
правила приёма мезимфорте.
5. Беседа с
родственниками об
обеспечении питания с
ограничением жирных,
солёных, жареных,
копчёных блюд.
6. Обучение
проведения тюбажа.
7. Наблюдение за
1. Максимально
щадить желчный
пузырь.
2. Для уменьшения
беспокойства за
исход лечения, снятие
тревоги за своё
будущее.
3. Для повышения
эффективности
лечебнодиагностических
процедур.
4. Для эффективности
действия
лекарственного ср-ва.
5. Для
предупреждения
возникновения
болевого синдрома.
6. Для снятия спазма
желчных ходов,
оттока желчи.
7. Для ранней
диагностики и
своевременного
оказания неотложной
помощи в случае
возникновения
осложнений.
8. Для эффективного
лечения.
Сообщить
родственни
кам и
больной об
исключении
жирных,
солёных,
жареных,
копчёных
блюд.
Научить их
проведению
тюбажа.
Пациентка
отмечает
снижение
интенсивнос
ти болевого
приступа.
Цель
достигнута.
состоянием и внешним
видом пациентки.
8. Выполнение
назначений врача.
Задача № 15
Пациентка 45 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: хронический
вирусный гепатит В. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на
чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не даёт заснуть ночью,
выделение тёмной мочи и светлых каловых масс. Больная озабочена исходом заболевания.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, рост 162 см, вес 90 кг, температура тела 36,7 С, кожные
покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов, печень выступает из-под реберной дуги
на 3 см, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, пульс 80 в минуту,
удовлетворительных качеств, АД 135 / 85 мм рт. ст., ЧДД 18 в минуту.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, выделять, отдыхать, работать,
общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – уменьшить зуд через 3 дня, не допустить инфицирования расчесов;
долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Мотивация
Настоящие:
желтуха,
кожный зуд на
фоне желтухи,
нарушение
целостности
кожных
покровов
(расчёсы),
тошнота,
избыточная
масса тела,
нарушение сна,
беспокойство по
поводу исхода
заболевания.
Потенциальны
е: риск
возникновения
воспалительных
процессов на
коже, риск
желчной колики.
Приоритетные:
кожный зуд на
фоне желтухи.
М/с будет
наблюдать
за внешним
видом и
состоянием
больного.
1. М/с обеспечит
пациентке питание, в
соответствии с
диетой № 5.
2. М/с обеспечит
гигиену кожи
пациента (обтирание,
душ).
3. М/с будет
протирать кожу
пациентки раствором
антисептиков.
4. М/с будет
следить за
кратностью стула
пациента.
5. М/с будет
наблюдать за
внешним видом и
состоянием пациента.
6. М/с будет
выполнять врачебные
назначения.
7. Будет проводить
беседы для снятия
беспокойства,
привлечет
психотерапевта.
1. Уменьшение
нагрузки на
печень и желчные
пути.
2. Профилактика
инфицирования
расчёсов.
3. Уменьшение
зуда,
профилактика
инфицирования
расчёсов.
4. Не допустить
задержки стула.
5. Для
своевременного
распознавания и
оказания помощи
в случае
возникновения
осложнений.
6. Для
качественного
лечения.
7. Для снижения
психической
реакции на
болезнь.
Роль больного
и
родственников
М/с расскажет
больному и
родственникам,
как правильно
надо питаться,
научит
обеспечивать
гигиену кожи.
Оценка
Пациентка
отметит
уменьшение,
а затем
полное
исчезновение
зуда, не будет
следов
расчёсов на
коже. Цель
достигнута.
Задача № 16
Пациент 43 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: обострение
хронического энтерита. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы
на частый жидкий стул, снижение аппетита, похудание, нерезкую боль в животе. Пациент испытывает
тревогу и страх по поводу исхода заболевания.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С, рост 178 см, вес 60 кг, кожные
покровы бледные, язык сухой, обложен, живот мягкий, умеренно болезненный вокруг пупка, пульс 78 уд в
мин., удовлетворительных качеств, АД 110 / 70 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, выделять, отдыхать, работать,
общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – частота стула уменьшится к концу недели, консистенция нормализуется,
обезвоживания не будет;
долгосрочная – стул нормализуется к выписке, не будет нарушения целостности кожи в перианальной
области.
Проблемы
Наблюдени
План ухода
Мотивация
Роль
Оценка
пациента
е
больного и
родственнико
в
Настоящие:
М/с будет
1. М/с обеспечит
1. Восполнение
М/с должна
Кратность и
понос,
наблюдать
пациенту приём 1,5-2
потери жидкости.
объяснить
консистенция
обезвоживание,
за
литра жидкости в сутки
2. Введение в
больному и
стула
снижение
кратностью (крепкий чай с лимоном, организм всех
родственника нормализовал
аппетита,
стула,
сок черники, отвар
необходимых
м роль
ись, нет
дефицит массы
внешним
шиповника).
пищевых веществ,
правильного
признаков
тела. Тревога и
видом и
2. М/с обеспечит
нормализация
питания,
обезвоживани
страх по поводу состоянием пациенту питание, в
консистенции
ознакомить
я, нет
заболевания и
пациента.
соответствии с диетой
стула.
их с диетой.
нарушения
его исхода.
№.4
3. Профилактика
М/с должна
целостности
3. М/с рекомендует
мацерации
порекомендов кожи
Потенциальны
е: риск
подмываться и наносить
перианальной
ать пациенту перианальной
дальнейшего
на перианальную область
области.
подмываться
области.
обезвоживания,
вазелин после каждого
4. Своевременно
и наносить на Цель
нарушения
акта дефекации.
распознать
перианальну
достигнута.
водно4. М/с будет взвешивать
дальнейшую
ю область
электролитного
пациента 1 раз в 3 дня.
потерю жидкости.
вазелин после
баланса, риск
5. М/с будет наблюдать
5. Для
каждого акта
нарушения
за кратностью стула,
своевременного
дефекации.
целостности
внешним видом и
распознавания и
кожи в
состоянием пациента.
оказания помощи
перианальной
6. М/с будет выполнять
при
области, понос.
врачебные назначения.
возникновении
Приоритетные:
7. Проведет
осложнений.
понос.
психотерапевтические
6. Для
беседы, постарается
качественного
успокоить, вселить
лечения.
уверенность в
7. Для снятия
благоприятном исходе.
психических
проблем.
Билет № 17
В приемное отделение городской больницы поступила женщина 56 лет, с жалобами на тошноту,
рвоту, не приносящую облегчения, боли в эпигастральной области опоясывающего характера. Больная
встревожена, обеспокоена своим состоянием. Из анамнеза выяснено, что ухудшение наступило после
погрешности в диете (была в гостях, употребляла алкогольные напитки, жирные, жареные блюда), на
протяжении последних 8 лет - хронический холецистит. О каком заболевании можно думать?
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, выделять, отдыхать, работать,
общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – боли не будут беспокоить к концу недели;
долгосрочная – к моменту выписки пациентка продемонстрирует знания о заболевании и особенностях
диеты.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Мотивация
Настоящие:
тошнота, рвота, не
приносящая
облегчения, боли в
эпигастральной
области
опоясывающего
характера,
беспокойство по
поводу своего
состояния.
Потенциальные:
развитие
осложнений
заболевания
(панкреонекроз,
похудание,
сахарный диабет).
Приоритетная:
боли
За общим
состоянием,
кожными
покровами,
пульсом, АД,
ЧДД, ЧСС,
физиологичес
кими
отправлениям
и.
1. Строгое
выполнение всех
врачебных
назначений.
2. Голод 3-5
дней. М/с
обеспечит
пациенту
питание, в
соответствии с
диетой № 5.
3. М/с будет
взвешивать
пациента 1 раз в
3 дня.
4. М/с будет
наблюдать за
кратностью
стула, внешним
видом и
состоянием
пациента.
5. Успокоит,
вселит
уверенность в
выздоровление,
научит
необходимым
знаниям по
диете и режиму.
1. Для
скорейшего
выздоровления.
2. Для
эффективного
лечения.
3. Для
своевременного
распознавания и
оказания
помощи при
возникновении
осложнений.
4. Для оце-нки
состояния в
динамике.
5. Для
реализации
психологических
проблем.
Роль
больного и
родственнико
в
Знание о
заболевании,
особенностях
диеты,
режима,
необходимост
и соблюдения
всех
врачебных
назначений.
Оценка
Боли
уменьшились,
состояние
улучшилось,
цель
достигнута.
Задача № 18
В поликлинику обратился пациент 68 лет с жалобами на тяжесть в эпигастральной области, тошноту,
отсутствие аппетита, похудание, слабость, рвоту, страх, т.к. отец пациента умер от рака желудка.
Спланируйте действия медицинской сестры.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, выделять, отдыхать, работать,
общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – рвота не повторится в ближайшие недели;
долгосрочная – максимально облегчить состояние пациента.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Мотивация
Настоящие:
тяжесть в
эпигастральной
области, тошнота,
отсутствие
аппетита,
похудание,
слабость, страх
смерти.
Потенциальные:
развитие
возможных
осложнений,
метастазирование в
другие органы,
смерть.
Приоритетная:
рвота
За
характером
стула,
рвотных
масс,
пульсом, АД,
ЧСС, ЧДД,
кожными
покровами.
1. Строго
выполнять все
назначения
врача.
2. Проводить
больше времени
с пациентом в
беседах, чтении
книг,
привлечение (по
желанию
пациента)
священнослужит
елей.
3. Снизить риск
развития
пролежней,
профилактика.
4. Кормление
тяжелобольного,
контроль веса.
1. Для
предупреждения
осложнений.
2. Для создания
душевного
покоя.
3. Для
максимально
возможного
физиологическог
о комфортного
состояния,
предупреждения
вторичных
инфекций.
Роль больного
и
родственнико
в
Создать
щадящую
обстановку,
научить уходу,
выполнению
простейших
манипуляций.
Оценка
Кровотечен
ие не
повторялос
ь, пациент
стал
спокойнее,
не
испытывает
страха.
Цель
достигнута.
Задача № 19
Пациентка Н., 27 лет. Диагноз: острый гломерулонефрит.
Поступила в стационар с жалобами на одышку, головные боли, отёки на лице.
10 дней назад перенесла ангину, работает продавцом на Кировском рынке. Озабочена своим состоянием,
переживает, что не сможет работать.
ОБЪЕКТИВНО: температура 38,2 С, лицо отечное, ЧЧД=22 в 1 минуту, пульс = 98 в 1 минуту,
напряжённый, АД=160/110 мм рт. ст. (р.д=120/80). Вес 68 кг, рост=163 см, диурез =1 литр за сутки, при
потреблении 1,5 л жидкости.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, поддерживать температуру, есть,
спать, выделять, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – головная боль уменьшится к концу недели;
долгосрочная – к моменту выписки головные боли беспокоить не будут.
Проблемы
пациента
Настоящие:
одышка, головные
боли, отёки на
лице, температура
38,2 С,
беспокойство за
свое будущее.
Потенциальные:
развитие
осложнений
заболевания.
Приоритетная:
головные боли.
Наблюдение
План ухода
Мотивация
Контроль за
соблюдением
диеты,
постельного
режима,
водного
баланса, АД,
ЧДД, ЧСС,
пульсом,
характером и
количеством
мочи,
отеками,
кожными
покровами.
1. Строгое
выполнение всех
назначений
врача.
2. Подготовка к
дополнительным
методам
исследования.
3. Уход за кожей
и слизистыми.
4. Психотерапия
в виде бесед,
познакомить с
больным
аналогичным
заболеванием, но
с хорошим
самочувствием.
1. Для
качественного и
своевременного
лечения.
2. Для
предупреждения
возможных
осложнений.
3. Обеспечение
психологическог
о комфорта.
Роль
больного и
родственнико
в
Научить
простейшим
методам
ухода,
соблюдению
диеты,
режима,
обеспечению
физического и
психического
покоя.
Оценка
Головные боли
уменьшились,
состояние
пациента
улучшилось.
Цель
достигнута.
Задача № 20
Пациентка П., 24 года. Диагноз: хронический пиелонефрит, обострение. Поступила в отделение с
жалобами на тупые, ноющие боли в поясничной области слева (5 баллов ), головную боль (3 балла), озноб,
учащённое, болезненное мочеиспускание малыми порциями каждые 2-3 часа. Испытывает страх потерять
работу, подавлена.
Больная в течение 3 лет с ежегодными обострениями в осенне-зимний период. Настоящее обострение
связывает с переохлаждением (была легко одета). Отмечает аллергическую реакцию в виде сыпи на группу
пенициллина. Работает секретарём.
ОБЪЕКТИВНО: кожа бледная, веки отечные, температура 37,8 С, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 88 ударов в
минуту, ЧДД 18 в минуту
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, поддерживать температуру, спать, выделять,
отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу
недели;
долгосрочная – исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация
пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
Проблемы
пациента
Настоящие:
тянущие боли в
пояснице,
дизурия,
повышение
температуры,
общая слабость,
головная боль,
отсутствие
аппетита,
неуверенность в
благоприятный
исход
заболевания,
тревога о своем
состоянии.
Потенциальные:
ухудшение
состояния
пациента,
связанное с
развитием
осложнений.
Приоритетная:
частое,
болезненное
мочеиспускание
(дизурия).
План ухода
Мотивация
1. Обеспечение
строгого
постельного
режима и покоя.
2. Обеспечение
диетическим
питанием с
ограничением
поваренной соли
(исключить из
питания острое,
соленое,
копченое).
3. Обеспечить
пациента
обильным питьем
до 2-2,5 л в сутки
(минеральная
вода, клюквенный
морс, настой
шиповника).
4. Обеспечение
личной гигиены
пациента (смена
белья,
подмывание).
5. Обеспечение
пациента
предметами ухода
(утка, грелка).
6. Выполнение
врачебных
назначений.
7. Проведение
беседы с
родственниками
об обеспечении
полноценного и
1. Для уменьшения
физической и
эмоциональной
нагрузки.
2. Для
предотвращения
отеков и
уменьшения
раздражения
слизистой чашечнолоханочной
системы.
3. Для создания
форсированного
диуреза,
способствующего
купированию
воспалительного
процесса.
4. Для создания
комфорта пациенту
и профилактики
вторичной
инъекции.
5. Для обеспечения
комфортного
состояния пациенту
и уменьшения
болей.
6. Для
эффективного
лечения.
7. Для повышения
защитных сил
организма пациента.
8. Для решения
психологических
проблем.
Наблюдение
За внешним
видом и
состоянием
пациента:
пульс, АД,
ЧДД. Для
ранней
диагностики и
своевременног
о оказания
неотложной
помощи в
случае
возникновения
осложнений.
Роль
больного и
родствен-ов
Обеспечить
больному
физический и
психический
покой. Строго
следить за
соблюдением
диеты и
режима, за
выполнением
всех
назначений.
Исключение
алкоголя,
курения.
Объяснить
важность
последующей
диспансериза
ции.
Оценка
Пациент
отмечает
значительное
улучшение
состояния,
боли в
поясничной
области
исчезли,
дизурические
явления
отсутствуют.
Цель
достигнута.
диетического
питания с
усиленным
питьевым
режимом.
8. Успокоить,
вселить
уверенность в
благоприятный
исход, привлечь
психолога.
Задача № 21
Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающему моче-каменной
болезнью.
Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жареного мяса. Ночью у него появились
резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание.
ОБЪЕКТИВНО: поведение беспокойное, мечется (то сядет, то ляжет). Кожные покровы гиперемированы,
влажные, ЧДД – 22 в минуту, пульс 100 ударов в минуту, температура тела 37,0С, живот вздут, мягкий,
умеренно болезненный при пальпации, симптом поколачивания резко положительный справа.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать,
общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – купировать болевой приступ в течение часа;
долгосрочная – больной продемонстрирует знания о заболевании, о
повторяться не будут.
Проблемы
Наблюдение
План ухода
Мотивация
пациента
За общим
1. Срочно
1. Для оказания
Настоящие:
резкие боли в
состоянием,
вызвать врача.
неотложной
поясничной
кожными
2. Обеспечить
помощи.
области с
покровами,
физический и
2. Для
иррадиацией в
мочеиспускан психический
уменьшения
паховую область,
ием,
покой.
спастических
частое болезненное количеством
3. Приложить
болей.
мочеиспускание,
и характером грелку на
3. Для снятия
поведение
мочи,
поясницу.
спазма гладкой
беспокойное,
пульсом, АД, 4. По
мускулатуры.
мечется.
ЧДД, ЧСС.
назначению
4. Для снятия
врача, провести
спазма и боли в
Потенциальные:
развитие
горячую ванну
поясничной
возможных
продолжительно области.
осложнений.
стью 15-20 мин.
5. Для
(гидронефроз,
5. Выполнить
эффективного
вторичный
назначения
лечения.
пиелонефрит,
врача.
6. Для контроля
хроническая
6. Осуществить
лечения и
почечная
сбор мочи на
профилактики
недостаточность).
анализ.
осложнений.
7. Провести
7. Для
Приоритетная:
боли.
беседу с
профилактики
пациентом о
повторных
причинах
приступов.
возникновения
приступа
почечной
колики.
выделять, отдыхать, работать,
диете и подобные приступы
Роль больного и
родственников
Обеспечить
больному
физический и
психический
покой. Строго
следить за
соблюдением
диеты и режима,
за выполнением
всех назначений.
Исключение
алкоголя,
курения.
Объяснить
важность
последующей
диспансеризации
.
Оценка
Цель
достигнута,
боль исчезла,
пациент
успокоился. К
моменту
выписки
приступы
почечной
колики не
повторялись.
Задача № 22
В терапевтическом отделении находится пациент, страдающий 15 лет хроническим гломерулонефритом.
Предъявляет жалобы на кожный зуд, сонливость днем, слабость, одышку, головные боли, отеки,
кровоточивость десен. Больной угнетен, отказывается от общения. При осмотре: на коже следы расчесов, от
больного запах аммиака, при аускультации - шум трения плевры, шум трения перикарда.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, есть, спать, выделять, отдыхать,
работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – кожный зуд уменьшится к концу недели;
долгосрочная - в дальнейшем кожный зуд будет менее интенсивным и мучительным.
Проблемы
пациента
Настоящие:
кожный зуд,
сонливость днем,
слабость, одышка,
головные боли,
отеки,
кровоточивость
десен, запах
аммиака, угнетение
и самоизоляция.
Потенциальные:
развитие тяжелых
осложнений
заболевания.
Приоритетная:
кожный зуд.
Наблюдение
За кожными
покровами,
определять
пульс, АД,
ЧСС, ЧДД,
суточный
диурез,
водный
баланс.
План ухода
Мотивация
1. Выполнение
всех назначений
врача.
2.
Осуществление
мероприятий по
профилактике
пролежней.
3. Соблюдение
диеты и режима.
4. Занятия
психотерапией,
возможно
привлечение
священника,
проведение
индивидуальных
бесед.
1. Для
облегчения
состояния
больного.
2. Недопустить
осложнений.
3. Для
качественного
лечения
заболевания.
4. Для
комфортного
психологическог
о состояния.
Роль больного
и
родственнико
в
Научить
простейшим
манипуляциям
и элементам
ухода.
Создание
благоприятных
условий.
Оценка
Кожный зуд
уменьшился,
самочувствие
больного
улучшилось.
Цель
достигнута.
Задача № 23
В поликлинику на прием к терапевту обратилась молодая женщина 27 лет, с жалобами на слабость,
головокружения, сердцебиение при подъёме на 2-ой этаж (живёт на 4-ом этаже, в доме без лифта), сухость
кожи, извращение вкуса – ест уголь, мел. Находится в послеродовом отпуске – ребёнку 7 месяцев, кормит
грудью. Муж в командировке. Обеспокоена своим состоянием, тревожна.
ОБЪЕКТИВНО: кожа бледная. сухая. ЧСС – 90 в минуту (при нагрузке), ЧДД - 20 в минуту, АД 110/70
мм рт. ст. (р. д - 110/70 мм рт. ст). Врачебный диагноз: железодефицитная анемия.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, поддерживать безопасность,
социальные потребности.
Сестринский процесс необходимо осуществлять в амбулаторных условиях (у больной маленький
ребенок, которого не с кем оставить), возможно организовав стационар на дому.
Цели: краткосрочная – стимуляция аппетита в течение 1 недели;
долгосрочная – восстановление аппетита к концу месяца
Проблемы
пациента
Настоящие:
слабость,
утомляемость,
одышка,
сердцебиение,
отсутствие и
извращение
аппетита,
беспокойство.
Потенциальные:
риск нарушения
сердечной
деятельности, риск
тяжелой
нетрудоспособност
и и развития
инвалидности.
Приоритетная:
отсутствие
аппетита и
извращение вкуса.
Наблюдение
План ухода
Мотивация
За внешним
видом и
состоянием
пациента,
пульсом, АД,
ЧДД. Для
ранней
диагностики
осложнений
со стороны
сердечнососудистой
системы.
1. Обеспечение
диетического
содержания
железа.
2. Беседа с
пациенткой и ее
родственниками
о продуктах,
содержащих
железо.
3. Обеспечение
пациентки
свежим
воздухом,
проветривание
помещений,
прогулки на
воздухе.
4. Рекомендации
по приему
горечей.
5. Контроль за
деятельностью
кишечника,
недопущение
запоров при
приеме
лекарственных
препаратов.
6. Уход за
полостью рта
при приеме
препаратов
железа и соляной
кислоты.
7. Выполнение
назначений
врача.
8. Проведение
бесед о
заболевании,
успокоить.
1. Для
ликвидации
дефицита железа
в пище.
2. Для
эффективного
лечения
заболевания,
восполнение
дефицита железа
в организме.
3. Для лучшей
оксигенации
крови и
стимуляции
кроветворения,
повышение
аппетита.
4. Для
стимуляции
аппетита и
желудочной
секреции.
5.
Предупреждение
запоров при
приеме
препаратов
железа.
6.
Предупреждение
разрушения и
потери зубов при
использовании
препаратов
железа и соляной
кислоты.
7. Для
эффективного
лечения.
8. Для снятия
психологической
Роль больного и
родственников
Обеспечить
больному
физический и
психический
покой. Строго
следить за
соблюдением
диеты и режима,
за выполнением
всех назначений.
Исключение
алкоголя, курения.
Объяснить
важность
последующей
диспансеризации.
Оценка
Состояние
улучшилось,
жалоб нет.
Цель
достигнута.
проблемы.
Задача № 24
В стационаре 2-ые сутки находится пациентка М., 30 лет, врачебный диагноз: острый лейкоз. Жалобы на
выраженную слабость (не может встать с кровати), озноб, проливные поты, боли во рту и в горле при
глотании. Состояние угнетенное, депрессия, не хочет ни с кем общаться.
ОБЪЕКТИВНО: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и
небных миндалинах - гнойно-некротические изменения. Температура тела 39,2С, а пульс 98 ударов в
минуту, АД 110/60 мм рт. ст., ЧДД 22 в минуту, в крови: гемоглобин 90 г/л, лейкоциты – 26*109/л, СОЭ – 40
мм в час. У пациентки подключичный катетер справа.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушенные потребности: в пище, в воде, в движении, в безопасности, общении, поддержании
температуры тела.
Цели: краткосрочная – температура снизится в течение недели;
долгосрочная –температура не будет повышаться до высоких цифр.
Проблемы
пациента
Наблюдение
План ухода
Настоящие:
выраженная
слабость (не может
встать с кровати),
озноб, проливные
поты, боли во рту и
в горле при
глотании, обильная
геморрагическая
сыпь.
На слизистой
полости рта и
небных миндалинах
- гнойнонекротические
изменения.
Температура тела
39,2 С,
подключичный
катетер справа.
Психологическая
самоизоляция.
Потенциальные:
развитие возможных
осложнений (сепсис,
кровотечение)
Приоритетная:
температура 39,2 С.
Контроль за
пульсом,
АД, ЧДД,
ЧСС,
кожными
покровами,
слизистой
полости рта,
физиологиче
скими
отправлениями.
1. Выполнять все
назначения
врача.
2. Обеспечить
строгий
снитарногигиенический
режим.
3. Уход за кожей
и слизистыми,
смена
нательного и
постельного
белья,
термометрия.
4. Кормление
соответственно
диете,
соблюдение
режима.
5. Уход за
катетером.
6. Привлечение
психолога,
проведение
бесед, уделять
больной больше
времени.
Мотивация
1. Для
скорейшего
улучшения
состояния.
2. Для
профилактики
вторичных
осложнений.
3. Для
профилактики
инфекционных
осложнений.
4. Для
улучшения
самочувствия.
тромбоза и
инфицирования
5. Для решения
психологических
проблем.
Роль больного
и
родственников
Разъяснить
необходимость
проводимых
мероприятий,
обучить
элементам
ухода и
самоухода,
профилактике
инфекционных
осложнений.
Оценка
Температура
снизилась,
самочувствие
улучшилось,
цель достигнута.
Задача № 25
Пациент 34 года, поступает на стационарное лечение в эндокринологическое отделение с диагнозом:
сахарный диабет, инсулинзависимая форма, впервые выявленный.
При сестринском обследовании медсестра получила такие данные, как: жалобы на сухость во рту, жажду
(выпивает до 10 литров в сутки), частые мочеиспускания, общую слабость, беспокойство по поводу исхода
заболевания.
ОБЪЕКТИВНО: сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие, пульс 88 ударов в минуту,
удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. ЧДД 18 в 1 минуту, рост 168 см, вес 99 кг.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, выделять, отдыхать, работать,
общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – жажда уменьшится к концу недели;
долгосрочная –жажда не будет беспокоить, больной продемонстрирует знания о заболевании и
овладеет методикой введения инсулина к выписке.
Проблемы
пациента
Настоящие:
сухость во рту,
жажду (до 10
литров в сутки),
частые
мочеиспускания,
общую слабость,
беспокойство
исходом
заболевания.
Потенциальные:
развитие
гипергликемической комы.
Приоритетная:
жажда
Наблюдение
М.с будет
наблюдать
за внешним
видом и
состоянием
пациента.
М.с
обеспечит
наблюдение
за пульсом,
АД, ЧДД,
за
физиологич
ескими
отправлени
ями
массой
тела.
План ухода
Мотивация
1. М.с обеспечит
строгое
соблюдение
диеты № 9,
исключая
раздражающую
острую, сладкую и
солёную пищу.
2. М.с осуществит
уход за кожей,
полостью рта,
промежностью.
3. М.с проведёт
беседу с
родственниками о
хар-ре передач.
4. М.с обеспечит
доступ свежего
воздуха путём
проветривания
палаты в течение
30 минут.
5. М.с обеспечит
наблюдение за
пациентом:
общим
состоянием,
пульсом, АД,
ЧДД,
физиологическим
и отправлениями,
массой тела.
6. М.с будет
выполнять
назначения врача.
7. М.с обеспечит
психологическую
поддержку
пациенту и его
досуг.
1. Для
нормализации
обменных
процессов в
организме,
прежде всего
углеводного и
жирового.
2. Профилактика
присоединения
инфекции.
3. Для
нормализации
обменных
процессов и
повышения
защитных сил.
4. Обогащение
воздуха
кислородом,
улучшающие
очистительные
процессы в
организме.
5. Для ранней
диагностики и
оказания
неотложной
помощи в
случае
возникновения
осложнений.
6. Для
улучшения
общего
состояния
пациента.
7. Для
преодоления
психологических
Роль больного и
родственников
М.с проведёт
беседу с
родственниками
об
обеспечении
дополнительного
питания.
Оценка
Пациент
отмечает
улучшение
самочувстви
я,
демонстриру
ет знания
по
профилактик
е
осложнений
заболевания,
составлению
диеты.
проблем.
Задача № 26
В отделении 2 сутки находится пациентка Н., 45, лет с диагнозом: диффузный токсический зоб. Жалобы
на раздражительность, мышечную слабость, повышенную потливость, нарушение сна, снижение веса.
ОБЪЕКТИВНО: пациентка возбуждена, глаза блестят, экзофтальм, шея увеличена в объёме, кожа
влажная, подкожно-жировой слой мало выражен. Рост 170 см, масса тела 49 кг, температура–37,1 С, ЧСС –
100 в мин., АД-130/80 мм рт. ст., ЧСС-100 в минуту, ЧДД–18 в мин.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, поддерживать температуру, есть,
спать, выделять, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – сердцебиение уменьшится к концу 1 недели;
долгосрочная – восстановление сердечного ритма к моменту выписки.
Проблемы
пациента
Настоящие:
сердцебиение,
потливость, чувство
жара, слабость,
раздражительность,
плаксивость,
похудание,
дрожание пальцев
рук, бессонница.
Потенциальные:
высокий риск
тиреотоксического
криза, острой
сердечной
недостаточности,
нарушение
функции нервной
системы.
Приоритетная:
сердцебиение.
Наблюдение
За внешним
видом,
измерять
АД, пульс,
ЧДД,
взвешивать.
Для ранней
диагностик
и
тиреотокси
ческого
криза.
План ухода
Мотивация
1. Контролировать
соблюдение
лечебноохранительного
режима
пациентом.
2. Обеспечить
проветривание
палаты, влажную
уборку,
кварцевание.
3. Обеспечить
пациентке
дробное, легко
усвояемое,
богатое
витаминами
питание.
4. Провести
беседу с
пациентом и
родственниками о
сущности
заболевания.
5. Выполнять
назначения врача,
следить за
возможными
побочными
явлениями
лекарственных
средств.
1. Для
исключения
физических и
эмоциональных
перегрузок.
2. Для
устранения
гипоксии,
обеспечения
комфортных
гигиенических
условий.
3. Для
восстановления
энергетических
затрат, т.к. у
пациентки
высокий
основной обмен.
4. Для
профилактики
осложнений,
активного
участия
пациентки в
лечении.
5. Для
эффективного
лечения.
Роль больного и
родственников
Обеспечить
больному
физический и
психический
покой. Строго
следить за
соблюдением
диеты и режима,
за выполнением
всех назначений.
Исключение
алкоголя,
курения.
Объяснить
важность
последующей
диспансеризации
.
Оценка
Цель
достигнута,
частота
пульса
пациентки в
пределах
нормы после
курса
лечения.
Задача № 27
Пациентка Д., 32 года, медицинский диагноз: ревматоидный артрит, суставная форма, обратилась на
приём в поликлинику с жалобами на отёчность и боли в мелких суставах кисти и в коленных суставах.
Больна в течение 3 лет. Лечится регулярно. Работает бухгалтером. Замужем, имеет двоих детей (4 и 10 лет),
обеспокоена своим будущим, боится, что не сможет вырастить детей.
ОБЪЕКТИВНО: температура 37,3С, кожа над мелкими суставами гиперемирована, отёчна. При
пальпации, активных и пассивных движениях суставы резко болезненны. ЧСС - 80 в минуту, АД - 120/80 мм
рт. ст., ЧДД - 18 в минуту.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, поддерживать температуру, спать,
отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – боли уменьшатся к концу недели;
долгосрочная – боли не будут беспокоить к моменту выписки.
Проблемы
пациента
Настоящие:
отёчность и боли в
мелких суставах
кисти и в коленных
суставах, страх за
будущее детей.
Потенциальные:
развитие
осложнений
заболевания.
Приоритетная:
боли.
Наблюдение
План ухода
Мотивация
За кожными
покровами,
пульсом, АД,
ЧДД, ЧСС,
степенью
деформации
и
ограничения
подвижности
суставов,
режимом.
1. Строгое
выполнение всех
назначений
врача.
2. Научить
приемам
самомассажа и
ЛФК.
3. Уход за
кожей.
4. Соблюдение
режима и диеты.
5. Проведение
психотерапевтич
еских бесед,
успокоить,
вселить
уверенность в
свои силы.
1. Для
скорейшего
выздоровления.
2. Для
самостоятельног
о уменьшения
боли и борьбе с
утренней
скованностью.
3. Для
профилактики
осложнений.
4. Для
предотвращения
обострений.
5. Для решения
психологических
проблем.
Роль больного и
родственников
Научить приемам
ухода, массажа,
простейшим
манипуляциям.
Создать
щадящий режим.
Оценка
Боли
уменьшились,
самочувствие
улучшилось,
цель достигнута.
Задача № 28
В отделение поступила пациентка Р., 47 лет, медицинский диагноз: крапивница. Работает учителем
музыки. Жалобы на высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице. Зуд кожи, озноб. Сыпь появилась
после того, как пациентка поела клубничный торт.
ОБЪЕКТИВНО: температура тела 37,6 С, на коже высыпания ярко красного цвета размером от
булавочной головки до пятирублёвой монеты, выступающие над поверхностью кожи и заполненные
прозрачной жидкостью, коросты. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 82 в минуту, ЧДД 20 в минуту.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, поддерживать температуру, есть,
спать, выделять, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – кожный зуд уменьшится через сутки;
долгосрочная – пациентка продемонстрирует знания об аллергических заболеваниях и их
профилактике к моменту выписки.
Проблемы
пациента
Настоящие:
высыпания на коже
ног, ягодиц и
живота, на лице.
Зуд кожи, озноб.
Потенциальные:
развитие
осложнений.
Приоритетная:
кожный зуд.
Наблюде-ние
За кожными
покровами,
пульсом,
температурой, АД,
ЧДД, ЧСС,
состоянием
голоса,
диетой.
План ухода
Мотивация
1. Строгое
выполнение всех
назначений
врача.
2. Соблюдение
диеты.
3. Ведение
пищевого
дневника.
4. Уход за кожей
и слизистыми.
1. Для скорейшего
выздоровления.
2. Для
предупреждения
повторной
аллергии.
3. Для исключения
продуктов,
вызывающих
аллергию.
4.Для
предупреждения
инфицироваия.
Роль больного
и
родственников
Научить
элементарным
манипуляциям
по уходу,
разъяснить
важность
соблюдения
диеты.
Оценка
Кожный зуд не
беспокоит,
самочувствие
улучшилось.
Цель
достигнута.
Задача № 29
Пациентка 56-ти лет, одинокая, предъявляет жалобы на слабость, шум в ушах, сердцебиение, одышку,
ноющую боль в области сердца, обмороки. Пенсионерка, проживает в частном доме без удобств.
Материально стеснена. Питается в основном картофелем и хлебом. Из-за невозможности самоухода
испытывает страх перед будущим, боится быть в тягость чужим людям. Не верит в выздоровление. Является
христианкой.
ОБЪЕКТИВНО: бледность кожи и слизистых, субфебриальная лихорадка, трахикардия, гипотония.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, поддерживать температуру тела, есть,
пить, отдыхать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – страх перед будущим уменьшится через 2 дня.
долгосрочная – у пациентки появиться уверенность в себе, уверенность в будущем.
Проблемы пациента
Настоящие:
- невозможность
осуществления
самоухода, связанные с
общей слабостью и
пониженной физической
подвижностью;
- сниженный
газообмен;
- страх перед будущим;
- социальная изоляция.
Потенциальные:
- пролежни;
- запоры;
- пневмония;
- тромоэмболия ветвей
легочной артерии,
- -депрессия
Приоритетная:
страх перед будущим
Наблюдение
За кожными покровами
и слизистыми,
температурой тела. АД,
ЧДД, ЧСС, диетой.
План ухода
1. Обратиться в
отделение социальной
помощи.
2. Провести беседу на
психологическую тему.
3. Вызвать врача на
дом.
4. Строгое выполнение
всех манипуляций врача.
5. Соблюдение диеты.
6. Уход за кожей и
слизистыми.
Оценка
Состояние пациентки
улучшается.
Почувствует
уверенность и желание
продолжать жить.
Цель достигнута.
Задача № 30
Пациент Н., 50-ти лет, госпитализирован в стационар с диагнозом: СПИД.
Во время обследования диагноз был подтвержден, сомнений нет.
ОБЪЕКТИВНО: жалобы на слабость, резкую потерю массы тела, лихорадку более месяца, хроническую
диарею, депрессия, беспокойство, страх смерти, раздражительность негативизм по отношению к здоровым
людям. Очень травмирован тем, что знакомые отвернулись от него.
ОСУЩЕСТВИТЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, поддерживать температуру тела, есть,
спать, выделять, отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – пациент будет обсуждать свои проблемы с медсестрой к концу 2-го дня.
долгосрочная – пациент психологически адаптируется к факту своей болезни и неизбежной смерти к
концу срока своего пребывания в стационаре.
Проблемы пациента
Настоящие:
1. Нарушение
физ.комфорта: диарея.
2. Дефицит
объема
жидкости
3. Лихорадка.
4. Обессиливание
(общая слабость).
5. Дефицит массы тела.
6.Герпес.
Потенциальные:
-Страх и
безнадежность
связанные с
известием о
неизлечимом
заболевании.
-Социальная
изоляция.
Приоритетная:
страх и
безнадежность,
связанные с
известием об
инфицированности
СПИДа.
Наблюдение
За кожными покровами,
пульсом, температурой,
АД, ЧДД, ЧСС,
состоянием голоса,
диетой.
План ухода
1. Обсуждение
проблемы пациента
ежедневно по 10 минут 3
раза.
2. Обеспечить
поддержку со стороны
семьи пациента и
проконсультирует их о
необходимости
проведении.
3. Выяснить круг
интересов пациента и
постарается вовлечь его
в активную жизнь.
4. Правильно
спланировать день
пациента, организовать
его досуг.
5. Организовать беседу
пациента со
священнослужителем.
6.Обеспечить
консультацию
психолога и
выполнение его
рекомендаций.
Оценка
Состояние пациента
улучшится. Почувствует
уверенность и желание
продолжать жить.
Цель достигнута.