Посольство Королевства Нидерландов 115127, г. Москва, Калашный пер., д. 6 Тел.: (495) 797 2900, факс: (495) 797 2904 E-mail: mos-matra@minbuza.nl, http://www.netherlands.ru ЗАЯВКА - ПРОГРАММА MRF 1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЕ Полное наименование организации: Сокращенное наименование: Почтовый адрес (с указанием индекса): Номер телефона (с указанием кода города): Номер факсы (с указанием кода города): E-mail: Веб-сайт: Полное имя руководителя организации: Должность: 2. НАЗВАНИЕ ПРОЕКТА 3. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЕКТА Приблизительные даты начала и завершения проекта: Месяцы: 4. ФИНАНСИРОВАНИЕ ПРОЕКТА Общая стоимость проекта (в рублях): Вклад из собственных средств заявителя (в рублях): Вклад партнера заявителя и иные источники (в рублях; приложите документальное подтверждение) : Запрашивая сумма (в рублях): 5. СОДЕРЖАНИЕ ПРОЕКТА Постановка проблемы: Постановка проблемы должна включать, по меньшей мере: детальное описание проблемы, на решение которой направлен проект; краткое описание целевой области (страна, регион, город) в соотношении с кругом проблем и задач, требующих решения в рамах проекта; описание целевой группы и непосредственных участников; описание национальной политики в решении данных проблем, с указанием отношения представителей центральной и местной власти к проекту; финансирование подобных проектов Правительством Нидерландов (если применимо); предыдущие и предполагаемые подобные действия других организаций в этой же области (если применимо); прогнозирование роли внешних факторов в ходе реализации проекта; указание потнециальных рисков для проекта и мер, необходимых для предотвращения рисков; Цели и основная цель: Общие цели: долгосрочные цели, которые, как правило, направлены на сишком широкую область применения, и которые не могут быть полностью реализованы в рамках. Проект будет способстовать их достижению. Основная цель.1 Ключевая цель проекта, которая должна быть достигнута до завершения проекта. В случае, если внешние условия позволяют и действия других сторон остаютсяв силе, ожидается, что партнеры проекта должны достичь основной цели. Система показателей, определяющая степень достижения основной цели проекта . Система показателей должна опираться на как можно более конретные, осязаемые и по возможности измеряемые достижения. Источники проверки достижения цели необходимо отразит достаточно четко. Результаты проекта Описание ожидаемых результатов, направленных на достижение основной цели проекта. Описание внешних факторов (т.е. внешних условий или действий других сторон), которые в сочетании с результатами проекта должны привести к достижению основной цели. . Система показателей, определяющая результативность проекта, включая четкие источники проверки результатов. Деятельность/мероприятия по проекту Описание планируемой деятельности (что, кто, как, когда, где) с целью достижения результов проекта. Описание действий других сторон, которые в сочетании с результатами проекта должны привести к достижению основной цели. Техническая реализация и устойчивостть Описание основных требований для достижения цели и предполагаемых результатов. Описание участия/степени вовлеченности в проект представителей местной власти и/или участников (с точки зрения их отношения к проекту и конкретного вклада),включая финансовую поддержку местных партнеровдвойников или софинансирование другими донорами Описание мер для обеспечения долгосрочного влияния проекта. Описание стабильности и устойчивости достижений проекта (при создании новых структур). Кто из локальных участников является гарантов финасовой устойчивости? План осуществления В этом разделе приводится общее описание плана осуществления в течении всего срока реализации проекта. Гистограмма, отражающая результаты этапов и мероприятий, должна быть представлена в качестве приложения к заявке. Советуем определить одну основную цельпроекта вместо широкого круга целей. Единственная основная цель способствует всем сторонам и участникам направить все усилия на ее реализацию. Определение ряда целей обычно усложняет разработку проекта. 1 Руководство/управление проектом Описание рабочей структуры проекта и роль россйских организаций-исполнителей и других сторон. Четкое описание обязанностей по осуществлению, финансированию, отчетности, мониторингу и, при необходимости, оценке проекта. Список всех лиц, участвующих в проекте, с указанием полного имени, названия организации, должности, а также краткого, но четкого описания работы каждого (в качестве приложения к заявке). Источники Подробный бюджет (см.п. 6). Участие партнеров проекта (заявителя, партнерских организаций и получателя/целевой группы) с точки зрения человеческого,финансового вклада, предоставления оборудования и прочего участия (материальное участие партнера является показателем вовлеченности на местном уровне). Иные источники других доноров. 6. БЮДЖЕТ (составляется в российских рублях) Статья расходов Всего Из собственных средств Из других источников (подробно) Запрашивается у Посольства Нидерландов 1. 2. 3. ИТОГО: 7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЕ Описание истории и сферы деятельности организации : Получала ли раньше Ваша организация гранты?Если да, то когда и у каких грантодателей (год получения гранта, название проекта и наименование грантодателя)): Находятся ли в настоящее время Ваши заявки на финансирование данного проекта на рассмотрении у других грантодателей? Если да, то у каких: 9. БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ Полное и сокращённое название организации в соответствии с учредительными документами: ИНН: КПП: Расчётный счёт: Номер (название) отделения банка (с указанием города и полного названия банка): БИК: Корреспондентский счёт: ФИО и контактный телефон лица, ответственного за счёт: Примечания: 1. Обязательным приложением является ксерокопия свидетельства о регистрации организации-заявителя.