сахарного диабета I типа - ГУ Республиканский научно

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ
инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК:
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя»
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
АВТОРЫ:
д.м.н. О. Н. Харкевич, к.м.н. А. Н. Барсуков, О. А. Панкратова,
Т.Н. Скрипленок, к.м.н. В. В. Римашевский
Минск, 2011 г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД
артериальное давление
АИТ
аутоиммунный тиреоидит
АПФ
ангиотензинпревращающий фермент
АТ к ТПО
антитела к тиреопероксидазе
ВПР
врождённые пороки развития
ДПМ
допплерометрия
ИМТ
индекс массы тела
КОС
кислотно-основное состояние
КТГ
кардиотогография
ЛФК
лазерная фотокоагуляция
РЭГ
реоэнцефалография
СД-1
сахарный диабет 1 типа
Т4 св.
свободный тироксин
ТТГ
тиреотропный гормон
УЗИ
ультразвуковое исследование
ФА
фруктозамин
ФПН
фетоплацентарная недостаточность
ХЕ
хлебные единицы
ХПН
хроническая почечная недостаточность
ЭКГ
электрокардиография
ЭЭГ
электроэнцефалография
CGMS
система длительного мониторирования глюкозы
HbA1c
гликированный гемоглобин
2
Беременность отягощает течение сахарного диабета 1 типа, нередко
вызывая
прогрессирование
его
осложнений,
лабильное
течение
и
декомпенсацию с развитием резистентности к лекарственной терапии. При
СД-1 увеличивается риск развития акушерских осложнений, заболеваемость
новорождённых от матерей с СД-1 достигает 100%, а перинатальные потери
колеблются от 50 до 101‰ по данным различных авторов.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Предложенный метод ведения беременных женщин с СД 1 типа
позволяет обеспечить компенсированное течение диабета на фоне гестации,
предотвратить прогрессирование СД и развитие акушерских осложнений
(угрозы
прерывания,
многоводия,
ФПН),
диабетической
способствовать
эмбрио-
и
фетопатии,
благоприятному
гестоза,
завершению
беременности. Применение инсулиновой помпы позволяет приблизить
режим
введения
инсулина
к
физиологической
секреции;
достичь
максимально точного дозирования инсулина и лучших показателей гликемии
при изменении режима питания, физических нагрузок, срока гестации;
уменьшить периферическую гиперинсулинемию; сократить количество
инъекций.
ПОКАЗАНИЯ
Беременность и СД 1 типа.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Предложенный метод противопоказаний не имеет.
3
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
I. Планирование беременности
Этап планирования беременности за 6 месяцев до зачатия является
обязательным и включает следующие мероприятия:
1. Интегрированное ведение врачами: эндокринологом, офтальмологом,
нефрологом, невропатологом и гинекологом для уточнения степени
компенсации сахарного диабета, наличия и выраженности осложнений
диабета, решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
Оценка состояния углеводного обмена должна включать использование
CGMS у пациенток с лабильным течением диабета с целью выявления
скрытых гипогликемий и постпрандиальных гипергликемий.
2. Максимально ранняя компенсация углеводного и липидного обмена с
использованием генно-инженерных человеческих инсулинов в дозах,
зависящих от уровня гликемии, физической активности, количества хлебных
единиц. Инсулинотерапия должна учитывать изменение потребности в
инсулине на протяжении беременности.
Таблица 1. Критерии компенсации углеводного и липидного обмена у
беременных
Критерии компенсации
Нормальные значения
Тощаковая гликемия
3,5-5,5 ммоль/л
Гликемия через 1 час после еды
менее 7,8 ммоль/л
Гликемия через 2 часа после еды
менее 6,7 ммоль/л
Гликированный
менее 6% (1 раз в 3
гемоглобин
(HbA1c)
месяца)
Фруктозамин (ФА)
менее
285
мкмоль/л
(каждые 2-4 недели)
Кетонурия
отсутствует
Общий холестерин
менее 5,2 ммоль/л
Триглицериды
менее 1,7 ммоль/л.
4
3. Информирование пациентки о риске для её здоровья и здоровья
будущего ребёнка.
4. Обязательное обучение до зачатия в школе диабета основам
самоконтроля.
5. Планирование беременности в периоде минимальной длительности
заболевания до развития осложнений СД.
6. Нормализация менструальной функции.
7. Санация очагов инфекции.
8. Медико-генетическое консультирование.
9. Профилактическое назначение фолиевой кислоты за 3 месяца до
планируемой беременности и до 12 недель беременности (400 мкг в сутки),
калия йодида всю беременность и период лактации (200 мкг в сутки).
10. Лечение ретинопатии (при наличии показаний).
11. Коррекция артериальной гипертензии при её наличии (ингибиторы
АПФ и антагонисты ангиотензина II подлежат обязательной отмене сразу
после прекращения контрацепции), возможно использование блокаторов
кальциевых каналов, селективных ß-адреноблокаторов.
Абсолютные противопоказания к беременности при СД
1. Пролиферативная ретинопатия.
2. Тяжелая диабетическая нефропатия с клиренсом креатинина менее 4050 мл/мин, протеинурией более 3 г/сутки, уровнем креатинина более 120-130
ммоль/л, стойкой артериальной гипертензией.
3. Автономная нейропатия (гастроэнтеропатия) с выраженной диареей
и/или неукротимой рвотой и потерей массы тела.
4. Ишемическая болезнь сердца.
5. Декомпенсация СД (HbA1c>10 %), лабильное течение СД.
Относительные противопоказания к беременности при СД
1. Возраст пациентки старше 38 лет.
5
2. HbA1c>7 % в раннем периоде беременности.
3. Развитие кетоацидоза в ранние сроки беременности.
4. Наличие диабета у обоих супругов.
5. Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери.
6. Сочетание СД и активной формы туберкулеза.
7. Сочетание СД и хронического пиелонефрита.
8. В анамнезе смерть или рождение детей с аномалиями развития при
условии хорошо компенсированного во время беременности СД.
9. Плохие социально – бытовые условия.
Методы инсулинотерапии
1. Режим интенсифицированной базис–болюсной инсулинотерапии
генно-инженерными человеческими инсулинами или аналогами инсулина
ультракороткого
действия.
При
этом
инсулины
короткого
или
ультракороткого действия вводятся перед каждым приёмом пищи, инсулины
пролонгированного действия 1-2 раза в сутки.
При повышении уровня гликемии необходимо ввести дополнительно
корректировочную дозу короткого инсулина или его аналога. Величина
корректировочной
дозы
зависит
от
степени
гипергликемии
и
чувствительности к инсулину.
Способ расчёта корректировочной дозы учитывает суточную дозу
инсулина (сумму короткого и пролонгированного инсулина в течение суток).
При уровне гликемии до 7 ммоль/л – доза корректировочного инсулина
равна нулю.
При уровне гликемии 7 - 14 ммоль/л – доза корректировочного инсулина
составляет 5% от суточной дозы.
При уровне гликемии 15-19 ммоль/л – доза корректировочного
инсулина составляет 10% от суточной дозы.
При уровне гликемии более 19 ммоль/л – доза корректировочного
инсулина составляет 15% от суточной дозы.
6
При гликемии более 13 ммоль/л обязателен контроль кетонурии!
За счет снижения чувствительности к инсулину при наличии кетонурии
и гликемии до 15 ммоль/л следует добавить ещё несколько единиц инсулина
к рассчитанной корректировочной дозе. При гликемии более 15 ммоль/л и
наличии кетонурии доза корректировочного инсулина составляет 0,1 ЕД/кг
массы тела.
Контроль гликемии осуществляется через 3-4 часа
после введения
корректировочной дозы короткого инсулина и через 2-3 часа после введения
корректировочной дозы аналога инсулина.
При нарушениях КОС необходимо проведение регидратации. При
присоединении
симптомов
кетоацидоза
(тошнота,
рвота,
слабость)
инфузионная терапия проводится в отделении реанимации.
2. Интенсифицированная инсулинотерапия с помощью инсулиновой
помпы обеспечивает непрерывную подкожную инфузию инсулина, заменяет
многократные подкожные инъекции инсулина длительного и короткого
действия, имитируя работу нормальной поджелудочной железы. Помповую
инсулинотерапию следует проводить в течение всей беременности и при
родоразрешении. Используемый инсулин: аналог инсулина ультракороткого
действия (Новорапид), возможно - короткий инсулин. При использовании
помпы дозы инсулина на 20-30% ниже, чем при многоразовых инъекциях.
Способ расчёта корректировочной дозы инсулина при помповой
инсулинотерапии
учитывает
суточную
дозу
и
коэффициент
чувствительности к инсулину, который показывает на сколько ммоль/л одна
единица инсулина снижает глюкозу крови. Коэффициент чувствительности к
инсулину (корректировочный коэффициент) высчитывается по следующим
правилам:
- для короткого инсулина - «Правило 83», по которому коэффициент
чувствительности к инсулину определяется путём деления числа 83 на
суточную дозу инсулина;
7
- для аналога короткого инсулина - «Правило 100», по которому
коэффициент чувствительности к инсулину определяется путём деления
числа 100 на суточную дозу инсулина.
Для упрощения определения коэффициента чувствительности можно
воспользоваться таблицей 2, которая отражает средние показатели.
Таблица 2. Коэффициент чувствительности к инсулину.
Суточная
доза
инсулина
Коэффициент
Коэффициент
чувствительности
к чувствительности
к
инсулину для короткого инсулину для аналога
инсулина
короткого инсулина
20 ЕД
4,2 ммоль/л
5,0 ммоль/л
30 ЕД
2,8 ммоль/л
3,3 ммоль/л
40 ЕД
2,1 ммоль/л
2,5 ммоль/л
50 ЕД
1,7 ммоль/л
2,0 ммоль/л
60 ЕД
1,4 ммоль/л
1,7 ммоль/л
70 ЕД
1,2 ммоль/л
1,4 ммоль/л
80 ЕД
1,0 ммоль/л
1,3 ммоль/л
90 ЕД
0,9 ммоль/л
1,1 ммоль/л
С
учётом
коэффициента
чувствительности
рассчитывается
доза
корректировочного инсулина. Например, коэффициент чувствительности,
равен 1,7 ммоль/л (т. е. 1 единица инсулина снижает гликемию на
1,7
ммоль/л), уровень гликемии - 12 ммоль/л, целевой уровень гликемии - 5,5
ммоль/л. Доза корректировочного инсулина равна разности уровней
имеющейся
гликемии
и
целевой,
делённой
на
коэффициент
чувствительности: (12-5,5)/1,7=3,8 ЕД.
Показания к помповой инсулинотерапии:
- лабильное течение сахарного диабета;
- тяжёлые формы диабета;
- частые и/или ночные, и/или тяжёлые эпизоды гипогликемии, не
коррегируемые традиционными способами;
8
- cкрытые (асимптоматические) гипогликемии, выявленные CGMS и не
коррегируемые традиционными способами;
- невозможность добиться компенсации традиционным способом;
- мотивация на компенсацию СД;
- желание пациентки.
Сроки начала помповой инсулинотерапии:
- оптимальное время для установки помпы - на этапе планирования
беременности с целью обучения и компенсации СД.
- во время беременности – оптимально в 1 триместре, но не позднее 2
триместра.
Противопоказания к помповой инсулинотерапии:
- низкий уровень комплаентности пациентки
по отношению к
проводимой терапии СД (нежелание осуществлять самоконтроль, проводить
подсчет углеводов в питании, соблюдать правила коррекции и
режимы
инсулинотерапии);
- значительные снижения зрения, слуха, психические нарушения, в том
числе диабетическая энцефалопатия;
- невозможность проведения контроля гликемии 6-8 раз в сутки;
- нежелание пациентки.
II. Ведение беременности
1. Диетотерапия:
- калорийность: I триместр – 30 ккал/кг при нормальной массе тела; II –
III триместры – 35 - 38 ккал/кг при нормальной массе тела;
- состав: белки – 20%, жиры – 25%, углеводы – 55%;
- исключение легкоусваиваемых углеводов;
-
дробное
питание
(5-6
раз
в
день
с
интервалами
2-3
ч),
предупреждающее развитие «голодного кетоза»;
- общая прибавка массы тела должна составлять для женщин с
нормальной массой тела 10-12 кг, для женщин с ожирением не более 8 кг.
9
Одним из вариантов учёта количества съедаемых усваиваемых
углеводов, необходимым для расчета дозы инсулина на еду, является
система «хлебных единиц». За одну ХЕ принимается количество углеводов
равное 10-12 граммам. Ввиду постоянно меняющейся чувствительности к
инсулину во время беременности потребность в инсулине на 1 ХЕ меняется,
может составлять меньше 1 ЕД в I триместре у пациенток с маленькой
суточной дозой инсулина (до 20 ЕД), и больше 4 ЕД у пациенток с большой
суточной дозой во второй половине беременности, особенно в 32-34 недели.
2. Интенсифицированная инсулинотерапия в базис–болюсном режиме
генно-инженерными человеческими инсулинами или аналогами инсулина
ультракороткого действия в дозах, зависящих от уровня гликемии,
физической активности, количества хлебных единиц. Инсулинотерапия
должна учитывать изменение потребности в инсулине на протяжении
беременности.
3. Ежедневный самоконтроль гликемии не менее 6 раз в сутки (натощак,
перед обедом, перед ужином, через 2 часа после основных приёмов пищи,
перед сном), при необходимости ночью, с регулярным ведением дневника
самоконтроля.
4. Применение CGMS не реже 1 раза в триместр (по показаниям – чаще)
с целью мониторирования глюкозы межклеточной жидкости, выявления
инсулинорезистентности, хронической передозировки инсулина (синдром
Сомоджи), феномена «утренней зари», скрытых гипо- и гипергликемий.
Использование
CGMS необходимо для подбора программы введения
инсулина для помповой терапии.
5. Систематический контроль состояния плода.
6. Профилактика и лечение осложнений СД и акушерских осложнений.
Сроки госпитализации беременных
1. До 12 недель беременности для определения степени компенсации
СД, целесообразности
пролонгирования беременности, прогнозирования
10
вероятных осложнений и подбора инсулинотерапии. Необходимо учитывать,
что в этом сроке в связи с повышением чувствительности тканей к инсулину
повышен риск гипогликемий.
2. В 18-20 недель для определения целесообразности пролонгирования
беременности, коррекции инсулинотерапии, профилактики осложнений
диабета и беременности.
3. В 24-28 недель, когда риск прогрессирования осложнений наиболее
велик,
а
также
увеличивается
потребность
в
инсулине
за
счёт
контринсулярного действия гормонов. Необходимо помнить о возможности
развития диабетического кетоацидоза.
4. В 34-36 недель (при тяжёлых формах СД в 32 недели) с целью
профилактики
и
лечения
выявленных
осложнений
беременности,
определения сроков и методов родоразрешения, коррекции инсулинотерапии.
При
выраженной
плацентарной
недостаточности,
которая
нередко
встречается у больных с тяжёлыми сосудистыми осложнениями диабета,
может отмечаться резкое значительное снижение потребности в инсулине,
что требует досрочного родоразрешения.
При декомпенсации диабета, присоединении осложнений беременности
(гестоз, многоводие, фетоплацентарная недостаточность) - госпитализация в
любом сроке!
При отсутствии акушерских осложнений до 28 недель возможно лечение
проводить в эндокринологическом отделении.
I триместр беременности
Во время госпитализации проводятся следующие мероприятия:
1. Клиническое обследование, включающее оценку компенсации
углеводного обмена (определение гликемии натощак, перед основными
приёмами пищи и перед сном, HbA1с, ФА, контроль кетонурии, при
необходимости - КОС) и оценку функции почек (анализ мочи по
Зимницкому, Нечипоренко, определение уровня креатинина, мочевины,
калия, микроальбуминурии, суточной потери белка, проба Реберга).
11
2. Коррекция дозы инсулина, обучение основам самоконтроля в школе
диабета. Контроль компенсации СД (см. критерии компенсации).
3. Оценка состояния щитовидной железы (УЗИ, определение уровня
тиреоидных гормонов: Т4 св., ТТГ, АТ к ТПО), учитывая высокую частоту
АИТ на фоне СД, при необходимости – заместительная гормональная
терапия.
4. Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия глазного дна при
расширенных зрачках). При выявлении признаков пре- или пролиферативной
ретинопатии – консультация в лазерном центре с возможным проведением
лазерной фотокоагуляции.
5. Оценка ИМТ до беременности, профиля АД.
6. Консультация невролога (РЭГ, ЭЭГ по показаниям).
7.
Постановка
акушерского
и
уточнение
эндокринологического
диагноза, выявление осложнений СД, определение их степени тяжести и
признаков прогрессирования, консультация врача – генетика (после
генетического УЗИ в 12 недель).
8. Решение вопроса о целесообразности пролонгирования беременности.
9. Коррекция осложнений диабета и беременности по показаниям, при
выявлении беременных с латентными очагами инфекции - проведение
этиотропной терапии после 16 недель беременности.
II триместр беременности
Во время госпитализаций (в 18-20 и 24-28 недель) проводятся
следующие мероприятия:
1. Клиническое обследование, включающее оценку компенсации
углеводного обмена (определение гликемии в течение суток, HbA1с, ФА,
контроль кетонурии, при необходимости - КОС), оценку функции почек
(анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, определение уровня креатинина,
мочевины, калия, микроальбуминурии, суточной потери белка, проба
Реберга).
12
2. Консультация офтальмолога, при выявлении признаков пре- или
пролиферативной ретинопатии – консультация в лазерном центре с
возможным проведением ЛФК.
3. Профиль АД, УЗИ сердца, ЭКГ.
4. Консультация невролога при необходимости.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. При патологии щитовидной железы - УЗИ, определение уровня
тиреоидных гормонов (Т4 св., ТТГ, АТ к ТПО), заместительная гормональная
терапия (по показаниям).
7. Обследование на наличие урогенитальных инфекций, этиотропное
лечение.
8. Индивидуальная коррекция дозы инсулина. Контроль компенсации
СД (см. критерии).
9. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса, проведение курса
профилактической терапии.
10. Выявление и коррекция осложнений беременности.
III триместр беременности
Во время госпитализации проводятся следующие мероприятия:
1. Оценка компенсации углеводного обмена (гликемический профиль,
HbA1с, ФА, кетонурия, при необходимости - КОС).
2. Оценка функции мочевыделительной системы (анализ мочи общий,
по Зимницкому, Нечипоренко, определение уровня креатинина, мочевины,
калия, микроальбуминурии, суточной потери белка, проба Реберга).
3.
Офтальмоскопия
для
решения
вопроса
о
возможности
физиологического ведения родов, при выявлении признаков пре- и
пролиферативной ретинопатии – консультация в лазерном центре и
проведение ЛФК (по показаниям).
4. Профиль АД, ЭКГ, по показаниям - УЗИ сердца.
5. Консультация невролога по показаниям.
13
6. УЗИ органов брюшной полости.
7. При патологии щитовидной железы - УЗИ, определение уровня
тиреоидных гормонов (Т4 св., ТТГ, АТ к ТПО), заместительная гормональная
терапия (по показаниям).
8. Обследование на наличие урогенитальных инфекций, этиотропное
лечение, определение характера микрофлоры половых органов.
9. Коррекция инсулинотерапии. Контроль компенсации СД (см.
критерии).
10. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса
с помощью
функциональных методов исследования (УЗИ, ДПМ, КТГ).
11. Лечение осложнений беременности.
После 36-37 недель беременности УЗИ плода следует проводить 1 раз в
неделю, ДПМ – 1 раз в 3-4 дня, КТГ – ежедневно.
Ш. Профилактика и лечение осложнений беременности
Угроза прерывания беременности
Тактика ведения не отличается от общепринятой.
Многоводие
Профилактика многоводия
1. Строгая компенсация СД.
2. Своевременное выявление и лечение инфекций.
Лечение многоводия не отличается от общепринятого.
При нарастании многоводия - досрочное родоразрешение.
Гестоз
Предрасполагающие факторы к развитию гестоза
1. Декомпенсация СД, особенно в первой половине беременности.
2. Наличие микрососудистых осложнений диабета (диабетическая
нефропатия 4 ст.).
3. Хронический пиелонефрит.
14
Лечение гестоза
1. Немедленная госпитализация.
2. Лечебно-охранительный режим, разработанный В.В.Строгановым.
3. Компенсация СД.
4. Магнезиальная терапия (магния сульфат 25% раствор 20-30 мл
ежедневно путём внутривенной микроперфузии) под контролем магния
плазмы, коленных рефлексов, частоты дыхания.
5. Гипотензивная терапия: блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 510 мг/сутки), селективные ß-адреноблокаторы (бисопролол, небиволол 2,5-5
мг/сутки под контролем частоты сердечных сокращений).
6. Седативная терапия (экстракт валерианы, экстракт пустырника,
диазепам 5-10 мг и др.).
7. Антиагреганты и антикоагулянты (далтепарин натрий 2500-5000 МЕ
п/кожно или сулодексид 600 ЛЕ внутримышечно 10-14 дней, затем 250 ЛЕ 2
раза в день per os, дипиридамол 25 мг 3 раза в день per os) под контролем
коагулограммы и уровня Д-димеров.
Возможно применение ультразвуковых ингаляций гепарина при гестозе
лёгкой степени тяжести в суточной дозе 300 ЕД/кг, при гестозе средней
степени в суточной дозе 500 ЕД/кг в течение 10 дней.
Разгрузочные дни противопоказаны.
При отсутствии эффекта от лечения гестоза ставится вопрос о
родоразрешении.
Профилактика гестоза
1. Соблюдение бессолевой диеты, питьевого режима.
2. Применение витаминов, спазмолитиков, препаратов магния.
3. Применение фитосборов, растительных препаратов (канефрон по 2
таблетки 3 раза в день).
4. Назначение метаболических препаратов (депротеинизированный
гемодериват из крови молочных телят 200 мг 3 раза в день, артишока листьев
экстракт 200 мг по 2 таблетки 3 раза в день) курсами по 2-3 недели.
15
5. Назначение антиагрегантов и антикоагулянтов (далтепарин натрий
2500-5000 МЕ п/кожно или сулодексид 250 ЛЕ 2 раза в день per os,
ацетилсалициловая кислота 75 мг, дипиридамол 25 мг 3 раза в день per os)
под контролем коагулограммы и уровня Д-димеров.
6. Употребление антиоксидантов, мембраностабилизаторов
(фосфолипиды эссенциальные 300 мг по 1 капсуле 3 раза в день) курсами по
2-3 недели.
Профилактику гестоза следует начинать с 24 недель беременности.
Фетоплацентарная недостаточность
Плацентарная недостаточность развивается на фоне диабетической
микроангиопатии.
Лечение ФПН
1. Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия
(дипиридамол 25 мг 3 раза в день per os, ацетилсалициловая кислота 75 мг
ежедневно 10-14 дней, далтепарин натрий 2500-5000 МЕ п/кожно ) под
контролем коагулограммы и уровня Д-димеров.
2. Метаболические препараты и мембраностабилизаторы
(депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят 5-10 мл
внутривенно № 10, фосфолипиды эссенциальные 5 мл внутривенно № 7-10,
артишока листьев экстракт 200 мг по 2 таблетки 3 раза в день, витамины).
3. Сосудорасширяющие препараты (аминофиллин 2,4%-10 мл
внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида, пентоксифиллин 5
мл на 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно при
отсутствии пре- и пролиферативной ретинопатии, а также свежих
кровоизлияний на глазном дне!).
4. Ноотропы (пирацетам 5 мл внутривенно № 7-10).
Профилактика ФПН
1. Витаминные препараты (токоферола ацетат 200 мг в сутки,
аскорбиновая кислота 0,5 г 2 раза в день) курсами по 10 дней.
16
2. Мембраностабилизирующие средства (метионин по 1 таблетке 3 раза в
день per os, фосфолипиды эссенциальные 300 мг по 1 капсуле 3 раза в день)
курсами по 10 дней.
Комплекс метаболической терапии для профилактики ФПН следует
проводить с І триместра беременности, а также в сроки 16-20 и 28-32 недели.
IV. Профилактика и лечение осложнений диабета
Диабетическая нефропатия
Ведение беременных с нефропатией
1. Компенсация углеводного обмена.
2. Коррекция АД (целевой уровень 130/85 мм.рт.ст.). Используются
блокаторы Са- каналов (амлодипин 5-10 мг/сутки), селективные βадреноблокаторы (бисопролол, небиволол 2,5-5 мг/сутки под контролем
частоты сердечных сокращений).
3. Коррекция анемии (антианемические препараты, фолиевая кислота,
витамины группы В).
4. Применение растительных препаратов (канефрон по 2 таблетки 3 раза
в день, артишока листьев экстракт 200 мг по 2 таблетки 3 раза в день).
5. Назначение препаратов, восстанавливающих структуру базальной
мембраны клубочков почек (сулодексид 250 ЛЕ 2 раза в день per os после 12
недель беременности).
6. Профилактика гестоза и инфекций мочевыделительной системы.
Диабетическая ретинопатия
Ведение беременных с ретинопатией
1. Компенсация углеводного обмена.
2. Выявление поражения сетчатки (скрининг) и последующее
динамическое наблюдение за её состоянием (мониторинг).
3. Лечение поражения сетчатки (ЛФК).
17
Диабетическая нейропатия
Ведение беременных с нейропатией
1. Компенсация углеводного обмена.
2. Применение комбинированных форм витаминов группы В
(Мильгамма) по 1 драже 3 раза в день в течение месяца.
3.
Назначение
препаратов,
улучшающих
метаболические
процессы (депротеинизированный гемодериват из крови молочных
телят 5-10 мл внутривенно № 10, затем 200 мг 3 раза в день до 2-3
месяцев).
V. Родоразрешение
При неосложненном течении беременности и диабета, компенсации
углеводного обмена, удовлетворительном состоянии плода, под контролем
УЗИ, КТГ, ДПМ и наблюдении в условиях стационара оптимальным
является родоразрешение после 37 недель.
Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально, с
учетом тяжести течения болезни, степени компенсации СД, состояния плода
и наличия акушерских осложнений.
При
спонтанном
развитии
родовой
деятельности
и
отсутствии
выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности
роды ведут через естественные родовые пути, что является оптимальным
способом родоразрешения для матерей, больных СД, и их плодов.
Абсолютно противопоказаны роды через естественные родовые пути у
женщин с классом диабета R, F–R, T (по P. White, 1978 г.).
Чаще родоразрешение осуществляется путём программированных
(индуцированных) родов, поэтому целесообразно в 38 недель начинать
подготовку родовых путей введением ламинарий, эндоцервикального
баллона, простагландинов. При готовых родовых путях родовозбуждение
следует начинать с амниотомии, при отсутствии спонтанной
родовой
деятельности через 1-1,5 часа после амниотомии следует приступить к
18
внутривенному введению
простагландинов для родовозбуждения или
родоактивации при слабости родовой деятельности.
Показания к досрочному родоразрешению
1. Тяжелый гестоз, плохо поддающийся медикаментозной терапии.
2. Нарастающее многоводие.
3. Нарушение жизнедеятельности плода, обусловленное декомпенсацией
СД или другими причинами.
4. Повторные гипогликемии на фоне быстрого падения потребности в
инсулине (особенно после 35 недель беременности).
5. Прогрессирование сосудистых осложнений диабета.
Ведение родов через естественные родовые пути
1. Контроль гемодинамических показателей матери, лечение
сопутствующего гестоза.
2. Мониторинг состояния плода, регулярная профилактика гипоксии
плода (кокарбоксилаза, витамины, ноотропы, оксигенотерапия в виде 40-60%
кислородно-воздушной смеси).
3. Широкое применение спазмолитиков, адекватное обезболивание
(метод выбора - продлённая эпидуральная анестезия).
4. Ограничение числа влагалищных исследований в родах.
5. Раннее назначение антибактериальной терапии (уже в первые часы
при несвоевременном отхождении вод у беременной и роженицы, имеющей
очаги хронической инфекции), применение антибиотиков с учётом характера
микрофлоры половых органов.
6. Профилактика затяжных родов, вторичной слабости родовой
деятельности (при раскрытии шейки матки на 7-8 см необходимо начать
внутривенное введение окситоцина и продолжить его до рождения ребёнка).
Продолжительность родов не должна превышать 8 часов, в противном случае
следует произвести кесарево сечение.
19
7. Повышенное внимание ведению второго периода родов:
- КТГ – мониторинг;
- активация потуг окситоцином;
- профилактическая эпизиотомия;
- выведение головки плода вне потуги (плечевой пояс опускается, и
поворот плечиков совпадает с потугой);
- при дистоции плечевого пояса – выполнение мануальных приёмов,
облегчающих выведение плечиков (приёмы McRoberts, Woods, Rubin и др.)
Коррекция углеводного обмена при родоразрешении через
естественные родовые пути
1. Почасовое определение уровня гликемии.
2. Внутривенное введение глюкозы из расчёта 7,5-10 г/час:
а) 5% раствор глюкозы со скоростью 150-200 мл в час (50-67 капель в
минуту) или
б) 10% раствор глюкозы со скоростью 75-100 мл в час (20-30 капель в
минуту).
3. Введение инсулина короткого действия инфузоматом в дозах,
зависящих от уровня гликемии (оптимальный уровень глюкозы крови в
родах – 5,0 – 6,5 ммоль/л). Тактика инсулинотерапии в родах представлена в
таблице 3.
Таблица 3. Тактика инсулинотерапии в родах
Концентрация глюкозы капиллярной крови, ммоль/л Инсулин, ЕД/час
4,4
4,4-5,5
5,6-7,7
7,8-10,0
10,1-12,2
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
>12,2
2,5
20
Показания к родоразрешению путём операции кесарево сечение при
СД-1
1. Тяжелые формы СД, сопровождающиеся нефропатией 4 ст. с/без
развития ХПН, пре- и пролиферативной ретинопатией.
2. Прогрессирование диабетической ретинопатии и диабетической
нефропатиии с развитием почечной недостаточности.
3. Лабильное течение СД со склонностью к кетоацидозу и
гипогликемическим реакциям.
4. Выраженный гестоз (при любом сроке беременности).
5. Кровотечение, обусловленное предлежанием или отслойкой плаценты.
6. Анатомически узкий таз в сочетании с крупным плодом.
7. Оперированная матка.
8. Прогрессирующая внутриматочная гипоксия плода.
9. Тазовое предлежание, поперечное и косое положение плода.
10. Гигантский плод (более 5000 г).
11. Отсутствие биологической готовности к родам.
Частота кесарева сечения определяется акушерскими факторами и
тяжестью диабета. Методом выбора анестезии при кесаревом сечении
является спинально-эпидуральная анестезия.
Коррекция углеводного обмена при
родоразрешении путем
операции кесарево сечение
Целевые уровни гликемии во время родоразрешения – 5,0-6,5
ммоль/л, допустимые отклонения показателей гемодинамики – ЧСС, АД,
ЦВД ± 20% от исходного/нормального уровня, почасовой диурез не менее
0,5мл/кг/час, показатели КОС – в пределах нормы.
Накануне плановой операции кесарева сечения:
- инсулинотерапия осуществляется в прежних дозах, обеспечивающих
компенсацию углеводного обмена, при этом доза пролонгированного
инсулина, вводимого на ночь, уменьшается (на 10-30-50% в зависимости от
21
показателей гликемии перед сном и состояния компенсации углеводного
обмена).
В день операции тактика инсулинотерапии зависит от схемы
инсулинотерапии до беременности и компенсации углеводного обмена:
а)
если
пациентка
перед
родоразрешением
находилась
на
инсулинотерапии только короткими инсулинами, то инсулин короткого
действия вводится подкожно с интервалом в 3-4 часа (дозы снижаются в 22,5
раза
от
исходных)
с
учётом
показателей
гликемии
перед
родоразрешением. Контроль гликемии в случае отсутствия круглосуточного
мониторирования проводится каждые 2-3 часа, на фоне внутривенного
капельного введения 10% глюкозы со скоростью 100 мл в час в случае
нормогликемии. Внутривенное введение глюкозы используется с целью
профилактики «голодного» кетоза. При гипергликемии внутривенную
инфузию глюкозы заменяют 0,9% раствором NaCl.
б) если пациентка накануне родоразрешения находилась на базисболюсной инсулинотерапии в течение дня, но до беременности утренней
инъекции пролонгированного инсулина не было, то пролонгированный
инсулин утром не вводится, инсулин короткого действия вводится подкожно
с интервалом в 3-4 часа (дозы снижаются в 2-2,5 раза) с учётом показателей
гликемии перед родоразрешением. Контроль гликемии в случае отсутствия
круглосуточного мониторирования проводится каждые 2-3 часа на фоне
внутривенного капельного введения 10% глюкозы со скоростью 100 мл в час
в случае нормогликемии. Внутривенное введение глюкозы используется с
целью профилактики «голодного» кетоза. При гипергликемии внутривенную
инфузию глюкозы заменяют 0,9% раствором NaCl.
в) если пациентка перед родоразрешением находилась на базисболюсной
инсулинотерапии
присутствовала
утренняя
в
течение
инъекция
дня,
а
до
пролонгированного
беременности
инсулина,
то
пролонгированный инсулин утром вводится в 07.00, но доза снижается в 3
раза от исходной при стаже СД до 10 лет, в 2 раза – при стаже СД более 10
22
лет. Инсулин короткого действия вводится подкожно при гипергликемии, не
чаще 1 раза в 3 часа. Внутривенное введение 5-10% глюкозы используется
при тенденции к гипогликемии или с целью профилактики «голодного»
кетоза при нормогликемии с параллельным внутривенным введением
инсулина под контролем гликемии. При гипергликемии внутривенную
инфузию глюкозы заменяют 0,9% раствором NaCl.
VI. Послеродовой период
1. Обследование углеводного обмена (определение гликемии в первые
сутки послеродового периода каждые 3 часа, затем не менее 4 раз в сутки;
контроль кетонурии, при необходимости - КОС).
2. Индивидуальная коррекция инсулинотерапии. Компенсация СД (см.
критерии компенсации).
Противопоказания к лактации:
- тяжёлые классы СД (F, R, F–R, T по P. White).
Препаратом выбора для выключения лактации у пациенток с СД
является каберголин (достинекс) внутрь во время еды для предотвращения
лактации 0,5мг 2 таблетки однократно, для подавления установившейся
лактации 0,25 мг каждые 12 часов в течение 2 дней.
В течение первых 2-х дней послеродового периода потребность в
инсулине остается низкой, составляя 1/3-1/2 суточной дозы перед родами
(что
зависит
от
стажа
диабета,
срока
родоразрешения,
состояния
компенсации), начинает возрастать после 3-его дня и только через 5-7 дней
достигает исходного уровня. Разница в суточной дозе инсулина перед
родоразрешением и в первые дни после родов тем больше, чем меньше срок
родоразрешения. Так как лактация вызывает гипогликемию, перед каждым
кормлением (сцеживанием) необходимо принимать 10-12 г углеводов (1 ХЕ).
При гипергликемии, вызванной лактостазом, следует увеличить болюсные
дозы инсулина.
23
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель учреждения, в котором
внедрен способ
_____________
(подпись, дата)
АКТ
О ВНЕДРЕНИИ
1.
Наименование предложения для внедрения:
Инструкция «ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ» .
2.
Кем предложено (наименование учреждения разработчика, автор)
Государственное учреждение “Республиканский научно-практический центр
«Мать и дитя», Государственное учреждение образования «Белорусская
медицинская академия последипломного образования» МЗ РБ.
Авторы
д.м.н. О. Н. Харкевич, к.м.н. А. Н. Барсуков, О. А. Панкратова,
Т.Н. Скрипленок, к.м.н. В. В. Римашевский
Источник информации:
Инструкция по применению «ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ 1 ТИПА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ»
Где и когда начато внедрение:
__________________________________________________________________
наименование учреждения здравоохранения, дата внедрения
3.
Общее количество наблюдений
4.
Результаты применения метода за период с___ по____;
Положительные (количество наблюдений)________________;
Отрицательные (количество наблюдений) ________________;
Неопределенные (количество наблюдений)________________
5.Эффективность внедрения:_________________________________________
6.Замечания, предложения____________________________________________
Дата ________________
Ответственные за внедрение:
(Ф.И.О., должность, подпись)
24
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА
I триместр
(до 12 недель
беременности)
II триместр
(в 18-20 и 24-28
недель
беременности)
Компенсация
углеводного обмена в
сочетании с
акушерскими
осложнениями
III триместр
(в 32-36 недель
беременности)
Компенсация
углеводного
обмена
Декомпенсация
углеводного
обмена
Родоразрешение
(после 36 недель
беременности или
по показаниям)
Декомпенсация
углеводного обмена и/или
акушерские осложнения
Декомпенсация
углеводного обмена в
сочетании с акушерскими
осложнениями
Госпитализация в
отделение патологии
беременности или
эндокринологии
областного уровня;
отделение
экстрагенитальной
патологии
беременности РНПЦ
«Мать и дитя»
Госпитализация в
РНПЦ «Мать и дитя»
Госпитализация в
отделение патологии
беременности
областного уровня
Госпитализация в
эндокринологическое
отделение областного
уровня
Госпитализация в
отделение патологии
беременности
областного уровня
Госпитализация в
РНПЦ «Мать и дитя»
Госпитализация в
перинатальные центры III
уровня, РНПЦ «Мать и
дитя»