Документ 543247

В настоящее время чреспищеводная кардиостимуляция (ЧПЭКС)
стала золотым стандартом и вошла в первую линию диагностики многих
видов
аритмий:
пароксизмальных
суправентрикулярных
и
атриовентрикулярных тахикардий, дисфункции синусового узла и т.д.
Методика стала техничной, высокоточной и быстрой, а по объему
диагностической информации даже составляет конкуренцию инвазивному
ЭФИ. В краевом консультативно-диагностическом центре методика
проводится на современном чреспищеводном стимуляторе с хорошими
техническими
характеристиками:
Astrocard
Polysystem-EP/L.
Неинвазивность процедуры и простота введения стимулирующего электрода,
быстрота получения необходимой информации, низкий процент осложнений
позволило широко использовать технологию в клинической практике. Но
хотелось бы отметить, что нередко ЧПЭС входит в список обязательного
аритмологического обследования на основании региональных «стандартов»
или формуляров, и ее проводят в качестве рутинной процедуры всем
пациентам с аритмиями, не получая при этом никакой дополнительной
информации. В результате исследование оказывается ненужным ни для
врача, ни для пациента. Также зачастую не оценивается общее состояние
пациента по результатам всех обследований, и риск возможных осложнений
превышает диагностическую ценность метода.
Задача данного
информационного письма – максимально сократить количество
необоснованных исследований.
Показания к проведению исследования (Объединенные рекомендации
ННИИПК им. Мешалкина и профессиональной Ассоциации
«Электрофизиологическое общество»):
Класс I. Показания, для которых имеются доказательства и/или общее
мнение о полезности и эффективности диагностической процедуры или
метода лечения:
1.Клиническая симптоматика пароксизма суправентрикулярной тахикардии
(СВТ) при отсутствии его электрокардиографического подтверждения.
2.У пациентов после РЧА по поводу реципрокной атриовентрикулярной (АВ)
тахикардии и синоатриальной (САРТ) в любой момент послеоперационного
периода, если пациент отмечает возобновление параксизмов.
3.Сомнительные (неопределенные, неоднозначные) данные за СССУ при
электрокардиграфических исследованиях (ЭКГ, ХМ), или несоответсвие этих
данных с клинической картиной.
4.Купирование трепетания предсердий продолжительностью до 2 месяцев (в
условиях стационара)
Класс II. Показания, для которых имеются противоречивые мнения,
относительно полезности/эффективности диагностической процедуры.
Класс II а. Доказательства в пользу процедуры:
1.Показано пациентам с документированной СВТ, готовящимся к РЧА, если
перед катетерной аблацией они принимали антиаритмические препараты,
причем медикаментозная профилактика приступов была эффективной.
2.Пароксизмальные или хронические тахиаритмии, если диагноз на
основании ЭКГ представляет большие трудности.
3.Пациенты с преходящим феноменом WPW для определения стабильности
антеградного функционирования дополнительного пути.
4.Пациентам с сомнительной дельта волной на ЭКГ.
5.Пациентам после РЧА по поводу реципрокных АВ тахикардий и САРТ, при
условии, что данные эпизоды не были зафиксированы на ЭКГ.
6.Оценка АВ проведения, если это не очевидно на основании ЭКГ и ХМ.
7.Пациентам с имплантированным ЭКС, если по поверхностной ЭКГ или
внутрисердечной ЭКГ невозможно судить о характере предсердного ритма.
Класс II b. Меньше данных за полезность/эффективность процедуры:
1.Пароксизмы СВТ, документированные при помощи поверхностной ЭКГ.
Исследование проводится перед катетерной аблацией для верификации вида
СВТ.
2.Пациентам со значимыми паузами, вызванными СА блокадой для
определения природы этих пауз: СССУ или нейрокардиальные синкопе.
3.Для характеристики АВ проводимости у пациентов с АВ или
фасцикулярными блокадами при наличии пограничных показаний к
имплантации ЭКС на основании других исследований (ЭКГ,ХМ).
Класс III. Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее
согласие
о
том,
что
данная
процедура
не
является
полезной/эффективной, а в некоторых случаях даже приносит вред.
1.Не показано пациентам, если вид тахикардии не вызывает сомнений на
основании ЭКГ или суточного мониторирования.
2.Не показано для диагностики и подтверждения пароксизмов фибрилляции
предсердий.
3.Не показано для дифференциальной диагностики тахикардии, если во
время пароксизмов отмечается дестабилизация гемодинамики (гипотония,
коллапс, остановка сердца, аритмический шок). Пациент должен быть
направлен на внутрисердечное ЭФИ.
4.Не показано у пациентов с возобновлением характерных или сомнительных
тахиаритмий после РЧА по поводу реципрокной АВ тахикардии и САРТ,
если данный пароксизм был зафиксирован на ЭКГ.
5.Не показано для оценки АВ проведения, если это очевидно на основании
ЭКГ и ХМ.
6.Не показано, если диагноз СССУ не вызывает сомнений на основании ЭКГ
или суточного мониторирования (например синусовая брадикардия в дневное
время менее 35 bpm, паузы за счет СА блокады более 3с).
7.Не показано для верификации СССУ в качестве первой линии диагностики
(минуя ЭКГ и суточное мониторирование)
8.Не показано для рутинной оценки АВ проводимости у пациентов с АВ
и/или фасцикулярными блокадами, если очевидны показания к имплантации
ЭКС на основании ЭКГ и ХМ.
Противопоказания для проведения чреспищеводной кардиостимуляции:
1.Острый или подострый инфаркт миокарда.
2.Нестабильная стенокардия .
3.Недостоточность кровообращения II Б- III ст.
4.Заболевания пищевода и носоглотки.
5.Наличие в анамнезе острой недостаточности кровообращения во время
приступов тахикардии.
6.Наличие в анамнезе фибрилляции желудочков.
7.Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений.
Подготовка больного к проведению ЧПЭС.
Необходимо за 3-5 дней до исследования отменить все антиаритмические
препараты,
кордарон за 2 недели,
кроме случаев непрерывнорецедивирующей тахикардии. Желательно исключить мочегонные, крепкий
кофе, чай, никотин. Исследование проводят натощак, либо легкий завтрак.
При себе пациент должен иметь направление, данные холтеровского
мониторирования, эхокардиографии, электрокардиографии. Важно помнить,
что процедура является нагрузочной и адекватно оценивать риск возможных
осложнений.
На
современном
уровне
недопустимо
проведение
«исследования ради исследования», т.е. замена индивидуального подхода
стандартным. Выполнение ЧПЭС должно преследовать определенную цель,
которая не может быть решена другими исследованиями (ЭКГ, ХМ и т.д.)
ПРОВЕДЕНИЕ ЧПЭС НЕ ТРЕБУЕТСЯ:
-у пациентов с дельта волной на ЭКГ;
-у пациентов с критериями СССУ по данным ХМ;
-для определения типа трепетания предсердий;
-для определения локализации дополнительного пути проведения,
источника фокусной аритмии, блокированной ножки и т.д.
-во всех остальных случаях, если на поставленные вопросы можно
ответить при помощи стандартных электрокардиографических методик.