Лекция 26

1
Лекция 26
Кишечные инфекции.
В этой лекции будет рассмотрено 3 заболевания. 1\ Брюшной тиф.
2\Сальмонелезы.
3\ Дизентерия.
1\ БРЮШНОЙ ТИФ. Острое инфекционное заболевание. Кишечная инфекция. Проявления. 1\ Интоксикация.
2\ Лихорадка.
3\ Бактериемия.
4\ Поражение лимфоидного аппарата кишечника.
Термин тиф в переводе на русский язык означает - помрачение сознания. В медицине применяется издревле для характеристики многих заболеваний.
Брюшной тиф как нозологическая единица выделен в 1829 году, а этиология этой болезни
была определена в 1880 году Эбертом, который открыл палочку брюшного тифа.
Этиология. Болезнь вызывает палочка Эберта размерами 3х0,5 мкм. Она имеет от 8 до 14
жгутиков, подвижна. Устойчива к действиям факторов внешней среды. В пищевых продуктах сохраняется до 3 месяцев.
Эпидемиология. Источник инфицирования- бациллоноситель или больной человек.
Пути и средства передачи- 1\ прямой контакт 2\ вода 3\пища 4\мухи 5\зараженные предметы. Известны водные, пищевые эпидемии. Часто это инфицированное молоко и молочные
продукты, овощи, хлеб, мясо.
Сезонность: июль- сентябрь.
Патогенез. 8 звеньев.
1\ Энтеральное - попадание палочки в кишечник.
2\ Внедрение палочки в лимфоидную ткань через кишечник.
3\ Размножение в лимфоидной ткани.
4\ Гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы с образованием гранулем и воспалительной реакцией.
5\ Бактериемия.
6\ Гибель бактерий, выделение эндотоксина, дистрофия.
7\ Оседание микробов в тканях, местные и общие поражения.
Места оседания:
- лимфатические узлы тонкой кишки
- селезенка и костный мозг
- печень, желчный пузырь, желчные протоки
- легкие
- среднее ухо и мягкие мозговые оболочки
- кости.
В этих местах развиваются некротические, язвенно-некротические и воспалительные процессы.
Общие изменения связаны с интоксикацией. Это:
- поражение центральной нервной системы с потерей сознания и помрачением
- нарушение терморегуляции
- нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы
- дисфункция вегетативной нервной системы.
8\ Выделение микроба, очищение организма, иммунизация, восстановление.
Одним из способов очищения является фиксация микроба в нейтральном месте, например, в костном мозге. Это перевод генерализованного процесса в локальный.
Клинико - патоморфологическая характеристика болезни.
Инкубационный период – 2 недели.
1\ Начальная стадия. Первые 3-4 дня болезни. Проявлени: лихорадка, головные боли, диспепсия \гороховый стул\.
2
2\ Стадия полного развития болезни. 5- 7 дни болезни. Проявления: к прежним симптомам
присоединяется --- затемнение сознания.
3\ Стадия наивысшего напряжения. 7- 14 дни болезни.
Проявления: присоединяются бред, кома, резкое снижение артериального давления.
4\ Стадия ослабления. 14- 21 дни болезни.
5\ Стадия реконвалесценции. 21- 42 дни болезни.
Патоморфология. Местные изменения. Локализация - конечный отрезок подвздошной
кишки. 5 стадий- 1\ мозговидного набухания
2\ некроза
3\ язвенно-некротическая
4\ чистых язв
5\ заживления.
1\ Стадия мозговидного набухания. 1я неделя болезни. Проявления:
- увеличение лимфоидной ткани слизистой подвздошной кишки со значительным ее утолщением
- покраснение, бугристость
- сходство с головным мозгом ребенка \мозговидное набухание\.
2\ Стадия некроза. 2я неделя болезни. В области набухших лимфатических фолликулов отмечается некроз. Пораженные лимфатические узлы превращаются в грязно-серого цвета,
пропитанную фибрином массу.
3\ Язвенно-некротическая стадия. 3я неделя болезни. Отмечаются явления распада некротических масс и образование язв различной глубины. Язвенные дефекты заполнены грязносерыми массами.
4\ Стадия чистых язв. 3- 4 недели болезни. Образуются чистые язвы с гладкие дном и
набухшими краями в области пейровых бляшек и солитарных фолликулов по ходу подвздошной кишки.
5\ Стадия заживления. 5- 6 недели болезни. На месте язв остаются гладкие пигментированные участки аспидно-серого цвета.
Микроскопическая картина характеризуется 2 видами изменений.
1\ Образованием брюшнотифозных гранулем.
2\ Крупноклеточной пролиферацией.
1\ Брюшнотифозная гранулема. Состав - большие светлые клетки, гистиоциты, макрофаги,
лимфобласты в области пейеровых бляшек и солитарных фолликулов с некрозом в центре.
2\ Крупноклеточная пролиферация. Места скопления пролифератов крупных клеток - по ходу лимфатических сосудов, подслизистая, мышечная и серозная оболочки.
Брюшнотифозные гранулемы и крупноклеточная пролиферация отмечаются не только в
подвздошной кишке, но и в других органах. Это:
- регионарные \брыжеечные\ лимфатические узлы
- отдаленные лимфатические узлы \бронхиальные, трахеальные, медиастинальные, миндалины\
- селезенка и костный мозг.
Общие изменения. Желудочно-кишечный тракт. Проявления:
- тифозный язык: серо - белый налет + ярко - красный кончик
- тифозная ангина: фибринозно - язвенный фарингит
- метеоризм: токсический паралич кишечника
- тифозный аппендицит \иногда с прободением\
Щитовидная желез – тироидит.
Слюнные железы – паротит.
Кожа. Сыпь на 8- 10 день болезни – розеолезные пятна размерами до 3 мм. Исчезают при
надавливании. Локализация-живот, боковые поверхности грудной клетки. Патогенез- бакте-
3
риемия – сенсибилизация – аллергическое воспаление. Пожелтение. Причина - эндогенная
каротинемия. Пролежни и гнойное воспаление. Аллопеция.
Органы дыхания. Варианты:
1\ бронхопневмония
2\ абсцедирующий плеврит
3\ тромбэмболии и инфаркт-пневмония
4\ язвенный ларингит, стеноз, асфиксия, смерть.
Сердечно-сосудистая система. Проявления :
- относительная брадикардия
- тромбофлебиты и тромбоэмболия
- дистрофия миокарда
- послетифозный миокардит.
Органы кроветворения. Проявления:
- гиперплазия селезенки
- некроз, кровоизлияния, гранулемы в селезенке и костном мозге.
Нервная система. Проявления:
- адинамия, расстройство сфинктеров , помрачение
- отек мягких мозговых оболочек
- серозный и гнойный менингит
- энцефалит, абсцессы головного мозга
- тромбоз мозговых синусов
- моно и полиневриты.
Мочеполовая система. Проявления :
- некротический или геморрагический нефроз \ острая почечная недостаточность\
- гломерулонефрит
- пиелит и цистит
- нарушение менструального цикла,метрорагия, выкидыши.
Костно-мышечная система. Проявления:
- сухой некроз прямых мышц живота, грудных и бедерных мышц
\Ценкеровский некроз\
- остеомиелит, спондилит.
Осложнения.
1\ Кишечные кровотечения. Патогенез: 1\ повреждение сосудов, 2\ снижение свертываемости
крови вследствие повреждении печени, 3\ метеоризм. Отличаются обилием и могут быть
смертельно опасными.
2\ Прободение. Перитонит. Особенности: нет признаков острой патологии в органах брюшной полости вследствие тифозного состояния. Единственное значимое проявление перитонита - напряжение мышц живота.
3\ Инфаркт селезенки - разрыв – кровотечение.
Исходы: 1\ выздоровление
2\ инвалидность
3\ смерть при явлениях острой сердечно - сосудистой недостаточности.
2\ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.
Группа острых кишечных инфекционных заболеваний.
Проявления:
1\ дисфункция кишечника
2\ общая интоксикация
3\ лихорадка
4\ бактериемия.
4
Этиология. Сальмонеллы. Целая группа микроорганизмов. Известны 10 видов и более
1000 серотипов. Болеют и люди, и животные. Морфология микробов- палочка размерами
5х0,5 мкм. Полиморфна. Устойчива к действию факторов внешней среды.
Эпидемиология. Источники: 1\ животные –коровы, свиньи, птицы, кошки, собаки и т.д.
2\ человек - бациллоноситель, больной сальмонеллезом.
Пути проникновения.
1\ Алиментарный- инфицированное мясо, рыба, молочные продукты
2\ Контактный - прямой \ контакт с больным человеком\
- непрямой \через зараженные предметы\.
Сезонность: июнь- сентябрь.
Патогенез. Звенья.
1\Попадание микробов в желудочно-кишечный тракт и накопление.
2\ Размножение, гибель, выделение эндотоксина, местная и общая интоксикация. Проявления : дистрофия, отек, кровоизлияния в желудочно-кишечном тракте
- гиперплазия и воспаление регионарных \брыжеечных\ лимфатических узлов
- повреждение центральной нервной системы
- дистрофия паренхиматозных органов
- кожные высыпания и воспалительные процессы.
- снижение иммунитета и септикопиемия.
Классификация. 5 форм болезни.
1\ Типичная
2\ Тифоподобная.
3\ Септическая.
4\ Гриппоподобная.
5\ Локальная.
Особенности клиники.
1\ Типичная. Пищевая токсикоинфекция. Интестинальная форма. Гастроэнтероколит.
Инкубационный период - от нескольких часов до 2-3 суток.
Начало - особенности: 1\ внезапность 2\ диспепсия \ рвота, понос, боли в животе 3\ интоксикация 4\ повышение температуры.
Длительность – 5- 7 дней
2\ Тифоподобная. Проявления:
- потеря сознания
- кома, бред , возбуждение
- психические расстройства
3\ Септическая. Это септикопиемия. Характеризуется длительным течением и наличием очагов гнойного воспаления в различных органах
4\ Гриппоподобная. Проявления:
- невыраженная диспепсия
- ангина, ларингит, бронхит
- общая интоксикация.
5\ Локальная Преимущественно местные поражения.
Это – 1\хондриты 2\ остеомиелиты 3\ артриты 4\ холецистит 5\ аппендицит 6\ менингит.
Патоморфология.
Патоморфологические изменения при сальмонеллезах зависят от формы болезни, от выраженности интоксикации и длительности патологии.
1\ Острейший токсический вариант. Проявления:
- катаральное воспаление, кровоизлияния, полнокровие в желудочнокишечном тракте
- полнокровие и дистрофия внутренних органов.
2\ Острые формы, протекающие относительно длительное время.
5
Проявления:
воспалительные процессы дистальных отделов подвздошной кишки .
Варианты: 1\ геморрагический энтерит
2\ язвенно-некротический энтерит
3\ фибринозно-язвенный энтерит.
Отмечаются также колиты, гиперплазия селезенки, дистрофия и нарушение микроциркуляции в сердце, печени, почках, кровоизлияния в слизистых и на коже.
В отличие от брюшного тиф отсуствуют выраженные изменения в лимфоидном аппарате
подвздошной кишки и регионарных лимфатических узлах.
3\ Септико-пиемическая форма сальмонеллеза. Длительное течение.
Патоморфологические проявления:
- серозно-геморрагический гастрит, энтерит, колит, гиперплазия лимфоидной ткани
- гнойная, межуточная бронхопневмония и эмфизема легких
- гиперплазия и полнокровие лимфатических узлов и селезенки
- отек мозга, гнойный менингит, гнойный отит
- дистрофия и полнокровие печени, сердца, почек
- миокардит.
Особенности сальмонеллеза у детей раннего возраста:
- высокая восприимчивость
- контактная форма заражения
- чаще легочная, диспепсическая, колитная формы
- реже холероподобная и септические формы
- нередкие осложнения: отиты, бронхопневмония, пиелонефрит
- длительность, волнообразность течения и возможность летального исхода.
3\ ДИЗЕНТЕРИЯ. Кишечная инфекция. Проявления: 1\ учащение дефекации
2\ интоксикация.
Этиология. Палочки размерами 3х0,5 мкм. 4 вида и десятки серотипов. Виды дизентерийных палочек: 1\ Григорьева- Шига 2\ Штутцера-Шмитца 3\ Флекснера 4\ Зонне.
Особенности возбудителей дизентерии.
Палочка Григорьева- Шига малоустойчива, но особо токсична потому, что выделяет экзотоксин. Она вызывает очень тяжелые форма дизентерии.
Другие виды более устойчивы. Они не выделяют экзотоксин и вызывают менее тяжелые
формы болезни.
Эпидемиология. Источники- 1\ больной человек 2\ бациллоноситель.
Пути инфицирования. 1\ Контактно-бытовой: грязные руки. 2\ Пищевой: овощи, хлеб,
молоко и т д. 3\ Водный.
В настоящее время преобладает инфицирование палочками Флекснера- Зонна.
Патогенез. Звенья.
1\ Проникновение в толстую кишку - оральный путь.
2\ Размножение в слизистой и подслизистом слоях, лимфатических фолликулах.
3\Проникновение за пределы стенки толстой кишки до брыжеечных лимфатических узлов.
4\ Сенсибилизация слизистой толстой кишки токсинами. Местная и общая интоксикация.
Местные проявления:
- дистрофия и некроз мейснеровских и ауэрбаховских нервных сплетений
- нарушение микроциркуляции: отек, скопления слизи, гиперемия
- некроз эпителия и образование язв
- вегетативные расстройства кишки \двигательные, секреторные, всасывающие\
- боль, слизь, тенезмы, запор, учащение позывов к дефекации
- кишечный дисбактериоз.
6
Общие изменения. Проявления:
- нарушение белкового, углеводного, жирового обменов
- дисфункция желудочно-кишечного тракта и печени.
Клинико-морфологическая характеристика.
1\ Инкубационный период. Длительность - от 3 до 5 дней.
2\ Клинические проявления:
- боли в животе
- тенезмы
- частый стул
- мало фекалий: фекальный плевок \слизь, кровь,гной\.
Формы .1\ Легкая форма. Стул: 2- 3 раза в день. Длительность болезни: 7- 8 дней.
2\Средне-тяжелая форма. Стул: 15- 20 раз в день. Длительность: до 2 недель.
3\ Тяжелая форма. Стул: 20-40 раз в день. Длительность: 2 недели.
Патоморфология. Типичный вариант болезни.
Локализация: нижние отделы толстой кишки - нисходящая, сигмовидная, прямая.
Морфология - варианты воспаления. 4 формы \ стадии\.
1\ Катаральная
2\Фибринозно-некротическая
3\Язвенная
4\Заживление.
1\ Катаральная форма.
В настоящее время встречается чаще всех других форм.
Причины: 1\ смена возбудителя - преобладание менее вирулентных видов \Флекснера-Зонне\.
2\ влияние лечения.
Макроскопическая картина. Проявления:
- набухание, гиперемия, кровоизлияния в слизистой
- слизисто-гнойный экссудат
- отрубевидные наложения и поверхностный некроз.
Микроскопическая картина. Проявления:
первые часы болезни: нарушение микроциркуляции
вторые-третьи сутки болезни: лейкоцитарная инфильтрация слизистой и под
слизистого слоев
некрозы на 1\3 слизистой, мелкие язвочки
гиперплазия лимфоидных фолликулов.
Исход: полное восстановление через 2-4 недели.
2\ Фибринозно-некротическая форма.
Макроскопическая картина. Проявления:
- грязно-серые наложенния на слизистой
- утолщение и отек слизистой.
Микроскопическая картина. Проявления :
- фибринозно-лейкоцитарный экссудат, некроз слизистой до под слизистого слоя
- мощная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация.
Эта форма болезни через две недели переходит в язвенную форму.
3\ Язвенная форма.
Характеризуется появлением глубоких язвенных дефектов, достигающих мышечного слоя.
Язвы имеют неправильную форму. В тяжелых случаях они настольно многочисленны, что
между ними остаются только островки слизистой.
7
4\ Заживление.
При язвенно-некротических вариантах болезни заживление идет медленно с образованием
грануляционной ткани, кист и полостей, заполненных гноем и микробами. Длительность заживления может достигать 6- 8 месяцев. Часто болезнь принимает хроническую форму. Исход- рубцевание, деформации, стенозирование.
В других органах отмечаются следующие проявления :
- дистрофия миокарда, печени, почек, надпочечника, клеток головного мозга
- пневмония
- гиперплазия селезенки.
Осложнения . 1\ Кишечные 2\ Внекишечные.
Кишечные- 1\ прободение 2\ кровотечение 3\ стеноз.
Внекишечные: 1\ пневмония 2\ отит 3\абсцессы печени 4\гепатит 5\пиелит 6 \ нефрит.
Особенности дизентерии у детей :1\ чаще катаральные формы 2\часто интоксикация
головного мозга 3\алиментарно-диспептический токсикоз отиты и пневмония. 4\ в раннем
возрасте - выпадение прямой кишки. 5\ энцефалопатия, психические расстройства и инфантилизм.