Психотерапия в сексологической практике

www.psychiatry.ho.ua
1
Психотерапия в сексологической практике
В. А. Доморацкий
Следует подчеркнуть, что психотерапия играет наиболее важную роль в
сексологическом лечении. В одних случаях она является единственным видом
коррекции сексуальных расстройств, в других, связанных с органической
патологией, используется как один из компонентов комплексного лечения.
Половые нарушения в силу особой личностной значимости сексуальной сферы
для большинства людей нередко приводят к невротическим расстройствам,
депрессии, злоупотреблению алкоголем, что еще больше повышает значение
психотерапии в лечении таких больных.
На сегодняшний день существуют две основные тенденции применения
психотерапии у пациентов с сексуальными проблемами. Большинство
психотерапевтов осуществляют лечение психогенных сексуальных дисфункций
исключительно в рамках того психотерапевтического подхода, которого они
придерживаются в своей работе. Различные психотерапевтические школы весьма
по-разному объясняют причины половых расстройств и предлагают отличающиеся
друг от друга подходы к их коррекции. Так, например, применение классического
психоанализа основывается на представлении, что, например, нарушения эрекции
являются результатом подсознательных страхов мужчин, связанных с эдиповым
комплексом, в силу чего супруга воспринимается в качестве объекта, с которым
должна существовать эмоциональная, но не половая близость. В экзистенциальной
психотерапии сексуальные проблемы рассматриваются, как фасад, за которым
скрываются глубинные страхи пациентов перед конечностью бытия, личной
свободой и вытекающей из нее ответственностью за свою жизнь, возможным
одиночеством и отсутствием самоочевидного смысла жизни. Представители
рационально-эмотивной психотерапии (РЭТ) помогают пациентам преодолевать
затруднения в интимной сфере путем активной коррекции их иррациональных
представлений, нереалистичных убеждений и надежд в отношении половой жизни,
уделяя наибольшее внимание эмоциональным и когнитивным проявлениям
сексуальных дисгармоний и улучшению межличностных отношений супругов (А.
Эллис, 1985, 1990). Большое распространение получили приемы бихевиоральной
(поведенческой) терапии, основанные на тщательном анализе проблематичного
сексуального поведения и использовании положительных и отрицательных
подкреплений, наиболее подходящих для данного случая.
Напротив,
профессиональные
сексологи,
ориентированные
психотерапевтически чаще всего применяют комбинации различных методов
психотерапии, которые в необходимых случаях подкрепляются назначением
лекарственных препаратов, физиолечением т. п. Такая интегрированная терапия
обычно используется в виде специальных лечебных программ, т.е.
систематизированного применения нескольких методов психотерапии (вместе с
другими средствами) для устранения соответствующих сексуальных расстройств.
Например, американский сексолог Х. Каплан объединила методы секс-терапии с
принципами психоаналитической терапии. Она считает, что все половые
расстройства имеют непосредственные (поверхностные) причины, например,
беспокойство мужчины по поводу «изъянов» своих сексуальных действий,
которое тормозит сексуальные рефлексы
или
блокирует эротические
www.psychiatry.ho.ua
2
переживания. В ряде случаев эти непосредственно действующие факторы связаны
с более глубокими проблемами человеческих взаимоотношений (неосознанные
конфликты, сексуальные комплексы и т. п.). Основная цель поведенческой секстерапии заключается в устранении «непосредственных» причин полового
расстройства. Если у партнёров имеются скрытые внутренние конфликты или
проблемы во взаимоотношениях, которые вызывают сопротивление секстерапевтическому вмешательству, дополнительно требуются психоаналитические
сеансы.
В странах СНГ также используются комплексные подходы к лечению
пациентов сексологического профиля. Например, российские сексологи в своей
практике чаще используют сочетание гипнотерапии, рациональной
и
поведенческой психотерапии (включая секс-терапию и приёмы супружеской
терапии). В Украине сексологи широко используют психотерапевтический подход,
предложенный харьковскими специалистами во главе с профессором В. В.
Кришталём. Ими выделены три элемента системы психотерапевтической
коррекции: 1) когнитивный (информационный); 2) аффективный (эмоциональный);
3) конативный (поведенческий). Цепь лечебных воздействий носит непрерывный,
последовательный, комплексный и дифференцированный характер. Первый этап
состоит в формировании у пациентов здоровых психологических установок с
помощью цикла индивидуальных и групповых психотерапевтических бесед.
Второй этап психотерапии служит преодолению невротических реакций больных
на свою сексуальную несостоятельность и супружескую дисгармонию.
Рекомендуется использовать рациональную и гипносуггестивную психотерапию,
аутогенную тренировку и самовнушение, наркопсихотерапию, групповую
психотерапию, опосредованную и потенциирующую психотерапию. Третий этап
имеет целью непосредственно восстановление и активизацию сексуальных
функций
пациентов,
научение
правильному поведению, в частности
сексуальному. С этой целью проводятся парная, супружеская психотерапия,
тренинг общения, сексуально-эротический тренинг, а также секс-терапия.
Нами разработана и реализована на практике оригинальная интегративная
модель психотерапии пациентов сексологического профиля (Доморацкий В. А.,
2002, 2004). Она предполагает дифференцированное использование различных
приемов и техник психотерапии (вне зависимости от направлений и школ, в рамках
которых они были разработаны), с целью устранения у пациентов психологических
препятствий для интимных отношений. С учётом механизмов патогенеза
сексуального расстройства психотерапия может выступать в качестве ведущего
метода лечения либо дополнять фармакотерапию и другие методы. Данный подход
отличают активность, динамизм и краткосрочность проводимой психотерапии;
технический эклектизм и клиническая направленность, структурированность
психотерапевтического
процесса.
Психотерапевтическое
воздействие
осуществляется на двух уровнях: 1) устранение отдельных симптомов полового
расстройства (нарушения эрекции, ускоренная эякуляция, аноргазмия и т. п.); 2)
нейтрализация основных психологических факторов, участвующих в развитии
сексуальных дисфункций. Такими психологическими механизмами являются:
тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия; ложные убеждения и
установки в отношении половой жизни; глубинные внутренние конфликты;
www.psychiatry.ho.ua
3
нарушения межличностных и сексуальных отношений в паре и др. С учётом
выявленных негативных психологических факторов, подбираются адекватные им
по своей направленности методы психотерапевтического воздействия. Они
относятся к различным психотерапевтическим школам и направлениям, включая
эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование (НЛП),
десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ), когнитивнобихевиоральную,
семейную
и
супружескую
терапию,
символдраму,
мультимодальную психотерапии и ряд других. Столь мощный технический
инструментарий, интегрированный в рамках целостной стратегии психотерапии
сексологических
пациентов,
позволяет
осуществлять
эффективную
психотерапевтическую
коррекцию
психогенно
обусловленных
половых
дисфункций. Психотерапия ориентирована на решение основной стратегической
задачи психотерапии  устранение, в максимально возможной степени, имеющихся
у пациентов сексуальных расстройств и восстановление удовлетворяющей их
половой активности.
Мы выделяем шесть последовательных этапов психотерапевтического
процесса.
1. Создание устойчивых доброжелательных отношений с пациентом как
основы терапевтического контакта. С этой целью используется подстройка
(присоединение) к пациенту через уподобление ему в позе, движениях, дыхании,
особенностях речи. К приемам, облегчающим терапевтический контакт, относят
употребление врачом ключевых слов, которыми больной описывает свои
сексуальные затруднения, эмпатическое слушание, выражение искренней
заинтересованности проблемами пациента и готовности помочь в их разрешении.
2. Изложение пациентом жалоб и собственной точки зрения на
существующие проблемы в половой жизни, включая его «субъективную теорию
болезни». Важно выявить личностную значимость сексуальной дисфункции и
представления пациента о возможных причинах ее возникновения,
мотивированность к психотерапевтическому лечению.
3. Анализ возможных психологических причин сексуальных нарушений с
учетом анамнеза жизни и полового расстройства, личностных особенностей и
психосексуального развития индивида, предшествующего сексуального опыта,
характера партнерских отношений либо отсутствие таковых.
4. Определение основных психологических факторов, приводящих к
возникновению у пациента сексуальных проблем, («мишеней» для
психотерапевтического воздействия) и планирование курса психотерапии:
1) нарушения психосексуального развития (нарушения его темпов и сроков,
стереотипа полоролевого поведения и/или психосексуальных ориентаций);
2) фобические факторы, проявляющиеся в форме тревожных опасений
возможной сексуальной неудачи или страха перед коитусом (являются наиболее
частой непосредственной причиной сексуальных срывов у мужчин и закрепления
дисфункционального стереотипа половой близости);
3) убеждения пациента (когнитивные конструкты), связанные со способом
восприятия, неадекватными попытками решения и фиксацией имеющихся
сексуальных проблем;
4) интрапсихические конфликты;
www.psychiatry.ho.ua
4
5) нарушения межличностных отношений с партнером;
6) проблемы сексуального взаимодействия в паре (несоответствие
сексуальных сценариев).
Указанные факторы могут сочетаться друг с другом или с патологией других
систем, обеспечивающих копулятивную сферу, в связи с чем необходим
дифференцированный подход к выбору психотерапевтической стратегии в каждом
конкретном случае.
На четвёртом этапе важно сформулировать у пациента «лечебную
перспективу» через разъяснение ему обратимого характера полового расстройства,
функциональных механизмов, приводящих к неудачам в интимной жизни,
конкретных путей восстановления собственных сексуальных возможностей.
5.
Осуществление
последовательных
психотерапевтических
интервенций (см. приложение 1.) для устранения выявленных у пациента
психологических механизмов сексуальной дезадаптации (ликвидация тревожного
ожидания неудачи при коитусе и страха перед половой близостью; коррекция
когнитивных ошибок и неадекватных установок, внутренних противоречий,
проблем в межличностном и сексуально-поведенческом взаимодействии
партнеров). Это основной, наиболее трудоемкий и длительный этап психотерапии.
Он заканчивается, когда пациент приобретает способность переносить результаты
психотерапии и полученные навыки в реальную жизненную ситуацию, что
проявляется устойчивым улучшением сексуального функционирования и
партнерского взаимодействия.
6. Завершение психотерапии. Сфокусированность психотерапии на
сексуальной проблематике и ее краткосрочный характер предполагают проведение
ограниченного количества терапевтических сессий (от 3-4 до 12-15) с частотой 12
раза в неделю. В отличие от завершения длительного курса глубинной
(психодинамической) психотерапии, проблемы, связанные с прекращением
терапевтических отношений, здесь не столь выражены. В значительной степени
этому способствует изначальная договоренность о конкретных целях
психотерапевтического лечения и устанавливаемый врачом и пациентом консенсус
по поводу того, что считать позитивным результатом психотерапии. При
устранении коммуникативных затруднений и восстановлении параметров
сексуальной активности, удовлетворяющих пациента, основная задача
психотерапии может считаться выполненной.
Рассматриваемый подход может быть отнесён, к инструментальнотехнической модели психотерапии интегративного типа, где наряду с высокой
активностью
врача
и
структурированностью
многофакторного
психотерапевтического процесса особое значение придается технической стороне
работы (В. А. Ташлыков, 1992). Причем выбор конкретных приемов и методик
воздействия определяется их терапевтическими возможностями, т. е. способностью
эффективно
корригировать
выявленные
у
пациентов
дезадаптивные
психологические механизмы, препятствующие полноценным сексуальным
отношениям.
В заключении ещё раз подчеркнём уникальное место психотерапии в
сексологической практике, ибо без неё трудно представить себе успешное лечение
www.psychiatry.ho.ua
5
половых расстройств у большинства пациентов, а также устранение сексуальных
дисгармоний в супружеской паре.
Приложение 1.
Критерии выявления ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации
мужчины и тактика их психотерапевтической коррекции
Психологические
факторы
Критерии выявления
1
Задержки
психосексуального
развития
2
а) отставание в сроках
становления сексуальности
по данным сексологического
анамнеза;
б) трудности в установлении
и поддержании
коммуникаций с лицами
противоположного пола;
в) эротические и
сексуальные фантазии при
отсутствии устойчивых
навыков их реализации;
г) инфантильные взгляды на
интимные отношения людей.
Тактика психотерапевтического
воздействия
и используемые методы
психотерапии
3
1).Формирование
у
пациента
адекватных представлений о выборе
сексуального
партнера
и
гармоничных интимных отношениях.
2). Использование гипнотических
техник для выработки новых
установок и поведенческой роли с
закреплением последней в
воображении в ходе выполнения
«домашних заданий».
3).
Поэтапная
практическая
реализация мужчиной адекватной для
него модели интимного сближения с
постоянной партнершей (от первого
знакомства
и
платонического
ухаживания до эротических ласк,
петтинга и коитуса).
www.psychiatry.ho.ua
Фобические
факторы:
тревожное
ожидание
сексуальной
неудачи
коитофобия
6
а)
навязчивые
опасения
неудачи при коитусе или
страх,
заставляющий
уклоняться
от
половых
контактов;
и
б) появление или усиление
психических и соматических
проявлений
тревоги
в
интимных ситуациях либо
только при мыслях о
возможной близости;
в) повторяющиеся ситуации
фиаско
вследствие
ослабления эрекции при
попытках коитуса и / или его
очень
малой
продолжительности
(при
отсутствии
выраженной
органической
патологии
половой сферы).
1) Нейтрализация негативного
сексуального
опыта
с
использованием,
техник
нейролингвистического
программирования,
десенсибилизации и переработки
движениями глаз (ДПДГ), возрастной
регрессии в трансе.
2) Последовательное разрушение
триггеров (мыслей, образов и
ощущений),
предваряющих
и,
фактически,
запускающих
дисфункциональные
сексуальные
реакции:
техника
«остановки
мыслей», сокращенная версия ДПДГ,
визуализация
дискомфортных
ощущений в трансе и др.
3)
Устранение
гиперконтроля
коитуса и обучение пациента
ассоциированному
восприятию
половой близости: тактика мнимого
запрета;
ассоциирование
в
переживание;
локальная
декомпрессия
с
визуализацией
пациентом
ситуации
коитуса;
гипнотические
техники;
наркопсихотерапия
с
использованием закиси азота и др.
Неадекватные
убеждения
и
установки
в
отношении
половой
жизни,
дисфункциональные
схемы мышления
а)
убежденность
в
собственной
сексуальной
несостоятельности и наличие
системы
алогичных
аргументов,
подтверждающих ее;
б) неадекватные и ригидные
установки,
ожидания,
предубеждения в отношении
различных сторон интимной
жизни.
Применяются техники когнитивной
терапии: коррекция автоматических
мыслей;
обнаружение
и
последовательная
коррекция
когнитивных ошибок, опровержение
иррациональных
убеждений,
эмпирическая
проверка
реалистичности.
Когнитивное
переструктурирование с помощью
ДПДГ. Лингвистический рефрейминг
(переопределение).
1
2
3
www.psychiatry.ho.ua
Интрапсихические
конфликты,
затрагивающие
сексуальную сферу
7
а)
наличие
внутренних
противоречий
между
желанием половой близости
и
отношением
к
сексуальности,
как
к
пугающей либо постыдной
стороне
человеческого
бытия;
б)
столкновение
с
экзистенциальными
проблемами человеческого
существования
(болезненным осознанием
конечности
бытия
или
угрозы одиночества) при
возникновении сексуальных
затруднений
Нарушения
межличностных
отношений в паре
а) трудности в общении и
непродуктивное
взаимодействие
между
партнерами;
б) конфронтация с частыми
конфликтами
и
предъявлением претензий;
в) взаимное охлаждение и
отсутствие с обеих сторон
реальных
шагов
для
изменения
партнерской
ситуации в лучшую сторону;
г)
непонимание
и/или
игнорирование потребностей
друг друга.
Дисгармоничное
сексуальное
взаимодействие
партнеров
а) выраженные различия в
сексуальных предпочтениях
партнеров;
б) несоответствие в частоте,
продолжительности
и
формах
сексуальной
стимуляции; в) неадекватное
выражение
одним
или
обоими партнерами своих
1).Устранение
внутренних
противоречий, глубинных страхов
перед проявлениями сексуальности и
чувства вины: работа с полярными
частями личности в эриксоновском
гипнозе;
техника
2-х
стульев;
использование
стратегий
гипноанализа, а также приемов
символдрамы (мотивы «луг», «куст
розы»).
2). Работа с глубинной тревогой в
экзистенциальной модели
(исследование проблем конечности
бытия, свободы, одиночества и
бессмысленности существования).
Используются техники семейной и
супружеской терапии для решения
следующих задач:
1) прояснение и видоизменение
характера коммуникаций между
супругами (техники «незаконченные
предложения»,
«полноценное
слушанье», «три положительных
ответа»,
«прояснение
коммуникаций», «инсценировка»);
2) исследование и сопоставление
взаимных ожиданий и разногласий
в
паре
(техники
«сравнение
ценностей», «прояснение взаимных
ожиданий», «конструктивный спор»;
3) сосредоточение супругов на
наиболее значимых проблемах в
отношениях и возможных путях их
решения (техники, «супружеская
хореография», «вечеринка частей»,
«создание аналогичных ситуаций);
4) изменение стиля поведения, т. е.
обучение
партнеров
более
эффективному
взаимодействию
(техники «тройного увеличения»,
«семи основных правил», «дни
заботы»).
Выяснение
индивидуальных
сексуальных
предпочтений
партнеров, совместное обсуждение,
планирование
и
последующая
реализация оптимальных для них
вариантов
сексуального
взаимодействия. Библиотерапия и
использование
обучающих
видеофильмов. Сексотерапевтические
www.psychiatry.ho.ua
8
чувств и переживаний по
поводу половой близости
(упреки, обвинения, угрозы,
безразличие).
приемы (по У. Мастерсу и В.
Джонсон, Х. Каплан), направленные
на
повышение
физического
удовольствия
от
сексуальных
контактов.