НИИ КАРДИОЛОГИИ ИМ. А.Л. МЯСНИКОВА ФГБУ «РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНО-

НИИ КАРДИОЛОГИИ ИМ. А.Л. МЯСНИКОВА
ФГБУ «РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНОПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС» МЗ РФ
на правах рукописи
КАНТОРОВА АННА ЮРЬЕВНА
Сравнение эндоваскулярного и
медикаментозного лечения больных с
гемодинамически значимым поражением
ствола левой коронарной артерии при
стабильном течении ИБС: данные 3-х
летнего наблюдения
14.01.05 – Кардиология
14.01.13 – Лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2013
1
Работа выполнена в отделе ангиологии и лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов
диагностики и лечения Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ
«Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.
Научные руководители:
доктор медицинских наук
профессор
Карпов Юрий Александрович
кандидат медицинских наук
научный сотрудник
Меркулов Евгений Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Сидоренко Борис Алексеевич
заведующий кафедрой кардиологии и общей терапии Учебно–научного центра Управления
делами Президента РФ
доктор медицинских наук, профессор
Пурецкий Михаил Владимирович
главный научный сотрудник отделения рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных)
методов диагностики и лечения им. академика Б.В. Петровского» РАМН
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный
И.М.Сеченова» МЗ РФ
медицинский университет им.
Защита диссертации состоится «30» мая 2013 г. в
на заседании диссертационного
совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ
«Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (Москва,
121552, 3-я Черепковская ул., д.15а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Автореферат разослан «
»
2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Полевая Татьяна Юльевна
2
Список сокращений.
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АСК – ацетилсалициловая кислота
БАБ – бета-адреноблокаторы
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ВСУЗИ – внутрисердечное ультразвуковое исследование
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
Ингибиторы АПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
КА – коронарные артерии
КАГ – коронарография
КШ – коронарное шунтирование
ЛЖ – левый желудочек
НС – нестабильная стенокардия
ОА – огибающая артерия
ОКС – острый коронарный синдром
ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПКА – правая коронарная артерия
ПНА – передняя нисходящая артерия
СДЛА – систолическое давление в легочной артерии
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССС – сердечно-сосудистые события
СтЛКА – ствол левой коронарной артерии
ФК – функциональный класс
ФРК – фракциональный резерв кровотока
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ – электрокардиограмма
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования:
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание миокарда, в основе которого
лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его
фактического поступления с коронарным кровотоком [Чазов Е.И. 1997]. В большинстве
случаев (в 95 – 97%) такое несоответствие является следствием обструкции просвета
коронарной артерии атеросклеротическими бляшками [Ройтберг Г.Е. 2003].
В настоящее время распространенность ИБС в России составляет среди всего
населения 13,5 ± 0,1%, среди мужчин — 14,3 ± 0,3%, среди женщин — 13,0 ± 0,2%
[Ощепкова Е.В. 2009]. Это более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в США,
где распространенность ИБС по данным Американской ассоциации сердца, составляла в
2004 г. лишь 4,9% [Roger V.L. et al. 2011]. Распространенность ИБС увеличивается с
увеличением возраста, и в нашей стране составляет более 50% среди населения старше 70
лет [Шальнова С.А. и др. 2011].
Диагностика ИБС включает неинвазивные и инвазивные методы. «Золотым
стандартом» выявления и оценки степени атеросклеротического стенозирования
коронарного русла является коронарография (КАГ) [Поздняков Ю.М. и др. 2008]. Не все
поражения коронарных артерий одинаковы для лечения и прогноза. Отдельную группу
составляют больные со стенозированием ствола левой коронарной артерии (СтЛКА),
встречающемся у 2,5 – 10% больных, которым была выполнена КАГ [Cohen M.V. et al.
1972, McArdle H. еt al. 2003, Честухин В.В. и др. 2007]. Поражение СтЛКА
характеризуется чрезвычайно неблагоприятным прогнозом: в случае консервативного
лечения при данной патологии смертность через 1 год составляет 21%, через 3 года – 50%
[Herrick J.B. 1983]. Gotsman и соавторы образно назвали СтЛКА «артерией внезапной
смерти» [Gotsman M.S. et al. 1973].
На сегодняшний день существует две стратегии лечения хронической ИБС:
консервативная медикаментозная терапия или коронарная реваскуляризация [Поздняков
Ю.М. и др. 2008, Wijns W. еt al. 2010]. В качестве фармакологического лечения
рекомендуются препараты, доказано улучшающие прогноз у больных ИБС:
антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрел;
гиполипидемические средства: статины, эзетимиб, никотиновая кислота и препараты
омега3-полиненасыщенных жирных кислот; бета-адреноблокаторы (БАБ); ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). При неэффективности оптимальной
медикаментозной терапии (ОМТ) целесообразно оценить возможность реваскуляризации
миокарда. Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию
коронарного шунтирования (КШ), так и различные виды чрескожных коронарных
вмешательств (ЧКВ) на коронарных артериях (КА). Реваскуляризация, как и
фармакотерапия, преследует две цели: 1) улучшение прогноза и предупреждение развития
инфаркта миокарда (ИМ) и смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность
жизни; 2) уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии и, таким образом,
улучшить качество жизни пациентов.
До 2009 года выполнение ЧКВ при стенозировании СтЛКА входило в класс III
рекомендаций, то есть большинству больных с поражением СтЛКА выполнялась
операция КШ. В 2009 году в рекомендациях ACC/AHA по ведению острого коронарного
синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST и ACC/AHA рекомендациях по ЧКВ была
внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА было отнесено в класс IIb с уровнем
доказательности В [Kushner F.G. et al. 2009], что несколько расширило показания для
эндоваскулярного лечения. Результаты исследований, опубликованных в 2010 году,
привели к дальнейшему укреплению позиций эндоваскулярного лечения СтЛКА. В
Европейских рекомендация по реваскуляризации 2010 года ЧКВ СтЛКА перенесено в
класс IIa с уровнем доказательности B [Wijns W. еt al. 2010]. Ограничения в проведении
ЧКВ СтЛКА связаны только со случаями многососудистого поражения коронарного
4
русла. К тому же, не все поражения СтЛКА одинаково подходят для выполнения
успешной ЧКВ. Бифуркационные поражения технически более сложны и имеют высокую
вероятность рестеноза [Chieffo A. et al. 2006, Kim Y.H. et al. 2008]. Имеются данные о
более высоком проценте рестеноза терминального отдела СтЛКА и устьев передней
нисходящей (ПНА) и огибающей артерий (ОА) по сравнению с поражениями устья и
средней трети СтЛКА. Наоборот, результаты ЧКВ устья или среднего сегмента СтЛКА
приближаются к таковым операции КШ даже с учетом необходимости в повторных
процедурах [Chieffo A. et al. 2007]. Учитывая все выше сказанное, представляется
актуальным изучить взаимосвязь между исходными клиническими и ангиографическими
характеристиками пациентов с хроническим течением ИБС и гемодинамически значимым
поражением СтЛКА и эффективностью эндоваскулярного лечения, а также провести
сравнение с результатами медикаментозной терапии.
Цель исследования:
Оценить и сравнить отдаленные исходы (до 3-х лет) медикаментозного лечения и
эндоваскулярного вмешательства у пациентов со стабильным течением ИБС с
гемодинамически значимым поражением (стенозирование на 50% и более) СтЛКА,
которым по объективным причинам не может быть выполнена операция КШ.
Задачи исследования:
1. В ходе ретроспективного исследования проанализировать частоту выявления
гемодинамически значимого поражения (стенозирование на 50% и более) СтЛКА в
популяции больных со стабильным течением ИБС, направленных на КАГ за 3 года и
определить соотношение пациентов, которым было проведено ЧКВ со стентированием
СтЛКА, выполнено хирургическое лечение или проводилась медикаментозная терапия.
2. Оценить непосредственные результаты ЧКВ со стентированием СтЛКА у пациентов,
которым не может быть выполнена операция КШ по объективным причинам (тяжелая
сопутствующая патология, ожирение, поражение дистального русла) или при отказе
пациента от хирургического лечения.
3. Оценить долгосрочную эффективность (до 3-х лет) ЧКВ со стентированием СтЛКА у
пациентов, которым по объективным причинам не может быть выполнено хирургическое
лечение, по частоте конечных точек (смерть, ИМ, рецидив стенокардии/увеличение
функционального класса стенокардии, реваскуляризации КА).
4. Сравнить отдаленные результаты лечения у больных, которым проведено ЧКВ со
стентированием СтЛКА, и у больных без эндоваскулярного вмешательства.
5. Изучить взаимосвязь между исходными клиническими и ангиографическими
характеристиками пациентов (по шкалам EuroScore и Syntаx Score соответственно),
проводимым лечением и частотой развития неблагоприятных событий, в том числе и
реваскуляризаций КА у пациентов после ЧКВ со стентированием СтЛКА.
Научная новизна:
Впервые была изучена взаимосвязь между исходными клиническими и
ангиографическими характеристиками пациентов с хроническим течением ИБС и
гемодинамически значимым поражением СтЛКА и эффективностью эндоваскулярного
лечения, а также проведено сравнение с результатами медикаментозной терапии. Впервые
была проведена сравнительная оценка частоты развития неблагоприятных коронарных
событий (смерть, ИМ, реваскуляризация КА, рецидив/увеличение функционального
класса стенокардии) у пациентов с хроническим течением ИБС и гемодинамически
значимым поражением СтЛКА, которым проводилось ЧКВ со стентированием СтЛКА, и
у больных, получавших медикаментозное лечение без эндоваскулярного вмешательства.
5
Практическая значимость:
Заключается в том, что на основании результатов исследования можно
оптимизировать подходы к лечению пациентов с хроническим течением ИБС и
поражением СтЛКА, которым по объективным причинам не может быть выполнено
хирургическое лечение.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу
отдела ангиологии института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация работы. Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ
кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ по апробации кандидатских
диссертаций 19.12.2012.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Материалы диссертации были представлены на: III-ей ежегодной научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
интервенционной радиологии: Современные технологии», Санкт-Петербург, октябрь 2012
года; Transcatheter cardiovascular therapeutics (TCT), Miami Beach, Florida, октябрь 2012
года.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах
машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций
и списка использованных источников, включающего 199 публикации отечественных и
иностранных авторов. Работа содержит 11 таблиц и 16 рисунков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Структура исследования. Данная ретроспективная работа выполнена в отделе
ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ
РФ. В исследование включались больные со стабильным течением ИБС, находившихся на
стационарном обследовании и лечении в различных отделениях Института, у которых по
результатам КАГ было выявлено гемодинамически значимое поражение СтЛКА.
Процедуры КАГ и ЧКВ проводились в лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов
диагностики и лечения ИКК им. А.Л. Мясникова. Структура исследования представлена
на рисунке 1.
Включение больных в исследование, n = 97 (проведение стандартного клинико-инструментального
обследования)
Оптимальная медикаментозная терапия,
n = 52
Оптимальная медикаментозная терапия +
проведение ЧКВ СтЛКА, n = 45
Наблюдение 0,9 – 5,9 лет (в среднем 2,6)
Телефонный опрос, визит или госпитализация
Оценка конечных точек: смерть (от ССС и от других причин); ИМ; реваскуляризация КА; рецидив
стенокардии
Рисунок 1. Структура исследования.
6
Критерии включения:
1. Больные с хроническим течением ИБС с гемодинамически значимым поражением
СтЛКА (стенозирование на 50% и более), которым по объективным причинам не была
выполнена операция КШ или при отказе пациента от проведения хирургического лечения.
2. Больные, после перенесенной операции КШ, у которых нет функционирующих шунтов
в систему левой коронарной артерии.
Критерии исключения:
1. ОКС в предшествующие 28 дней.
2. Острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующий 1 месяц.
3. Операция КШ в анамнезе при наличии 1 и более работающих шунтов в систему левой
коронарной артерии.
Были проанализированы данные всех рентгеноконтрастных коронарных
ангиографий, проведенных в лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения
ФГБУ РКНПК МЗ РФ в период с января 2006 года по май 2011 года. Были выявлены все
пациенты с гемодинамически значимым поражением (≥ 50%) СтЛКА – всего 705 человек.
В дальнейшем из данного анализа были исключены пациенты с ОКС и те, которым в
дальнейшем была выполнена операция КШ. Решение о способе лечения в каждом случае
принималось на консилиуме в составе: лечащего врача, сердечно-сосудистого хирурга и
специалиста по рентгеноэндоваскулярным методам лечения..
Причинами невыполнения операции КШ являлись:
 тяжелая сопутствующая патология (выраженная неврологическая энцефалопатия,
хроническая почечная недостаточность (ХПН));
 ожирение;
 поражение дистального русла КА;
 категорический отказ пациента от хирургического лечения.
Пациенты со стабильным течением ИБС были разделены на 2 группы:
1. Больные, которым на фоне оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) было
выполнено ЧКВ со стентированием СтЛКА (n= 45).
2. Больные, получавшие ОМТ (n = 52).
Структура скрининга больных представлена на рисунке 2.
Всего КАГ (январь 2006 – май 2011), n = 9657
СтЛКА ≥ 50%, n = 705 (7,3%)
ОКС, n = 224
Операция КШ, n = 384
Стабильная стенокардия, n = 481
ОМТ, n = 52
ЧКВ СтЛКА, n = 45
Рисунок 2. Структура скрининга больных.
Диагноз стабильной стенокардии устанавливался по общепринятым критериям с
учетом клинической картины, анализа крови, результатов электрокардиографии (ЭКГ),
эхокардиографии с определением фракции выброса левого желудочка по методу L.
Teicholz и соавт. [Teicholz L.E. et al. 1976], суточного мониторирования ЭКГ по Holter и
неинвазивных нагрузочных тестов (велоэргометрия, тредмил) [Fihn S.D. et al. 2012].
Все больные находились на адекватной гипотензивной (АД≤140/90 мм рт. ст.) и
антиангинальной терапии. Всем пациентам проводилась гиполипидемическая терапия.
7
Всем больным был рекомендован прием антиагрегантной терапии.
Ацетилсалициловую кислоту (АСК) получали все пациенты обеих групп.
Двухкомпонентная антиагрегантная терапия рекомендовалась в течение не менее 12
месяцев после ЧКВ. Суточная доза клопидогрела составляла 75 мг. По усмотрению
лечащего врача допускалось ее увеличение до 150 мг в течение первых двух месяцев
после ЧКВ. АСК назначалась в дозе 75 – 150 мг в сутки.
Части больных, наряду с подбором ОМТ, были выполнены процедуры
реваскуляризации миокарда – ЧКВ СтЛКА. При необходимости и возможности полной
реваскуляризации проводилось ЧКВ на других КА.
Пациенты наблюдались в среднем 2,6 ± 1,1 лет (от 9 месяцев до 5,9 лет). Контроль
за пациентами осуществлялся по средством телефонного опроса, визитов. При наличии
показаний больные госпитализировались, проводилась повторная КАГ. Фиксировались
динамика клинического состояния и данные о конечных точках.
Учитывались следующие фатальные и нефатальные исходы: сердечно-сосудистая
смерть;
нестабильная
стенокардия
(НС);
ИМ;
рецидивирование/увеличение
функционального класса стенокардии; повторная реваскуляризация; ишемический
инсульт.
Одной из задач нашей работы было сравнение эффективности ОМТ, включающей
стандартные препараты, влияющие на улучшение выживаемости, и ЧКВ в комбинации с
ОМТ у больных стабильной ИБС с гемодинамически значимым поражением СтЛКА.
Клиническое обследование включало сбор анамнеза, опрос больных с целью
выявления факторов риска ССЗ таких как артериальная гипертония (АГ), курение,
наличие сахарного диабета, а также отягощенного семейного анамнеза (указания на ИМ,
острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или внезапную смерть у
ближайших родственников), выяснения давности и характера течения ИБС. Осмотр
больного включал аускультацию сердца, магистральных сосудов шеи, исследование
периферической пульсации, измерение АД. Всем больным рассчитывали индекс массы
тела (ИМТ) – отношение массы тела в килограммах к величине квадрата роста в метрах.
Лабораторные методы исследования: в анализах крови, взятых на этапе
включения в исследование, определялись количество эритроцитов, лейкоцитов,
тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитарной формулы и СОЭ, уровни общего
холестерина, триглицеридов, глюкозы, гепатоспецифических ферментов, билирубина, а
также креатинина с определением скорости клубочковой фильтрации, исходя из
расчетного показателя клиренса креатинина (формула Кокрофта-Гаулта).
Инструментальные методы исследования включали ЭКГ покоя, тредмилл-тест,
трансторакальная Эхо-КГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
Коронарная ангиография проводилась всем пациентам в катетеризационной
лаборатории на аппаратах «COROSCOP 33» и «AXIOMARTIS» (Siemens, Германия) и
(Philips, Германия), выполнялась по методике Judkins [Judkins M.P. 1967] или Amplatz
[Amplatz K. еt al. 1967] диагностическими катетерами 5F, 6F (USCI, Cordis,
BostonScientific) трансфеморальным или трансрадиальным доступами. Контрастные
вещества, которые применялись при КАГ были Омнипак-350 (Nycomed Amersham,
Великобритания) или Оптирей (tyco/Healthcare, США).
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика проводилась по
методу Gruentzig [Gruentzig A.R. et al. 1979, Gruentzig A.R. et al. 1967].
Одной из задач нашего исследования являлась оценка взаимосвязи между
исходными клиническими и ангиографическими характеристиками, используя для этой
цели шкалы EuroScore и Syntax Score, лечением и частотой развития неблагоприятных
событий у пациентов после ЧКВ СтЛКА. На основании данных анамнеза и клинико8
инструментального обследования, применяя онлайн калькулятор, были рассчитаны
показатели шкалы EuroScore (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)
[Roques F. et al. 2003, Nashef S.A. et al. 2002, Roques F. et al. 1999, Nashef S.A. et al. 1999,
Pitkanen O. et al. 2000, Roques F. et al. 2000, Roques F. et al. 2000, Roques F. et al. 2001,
Kawachi Y. et al. 2001, Sergeant P. et al.2001]. Риск операционного вмешательства
считается низким при значениях от 0 до 2,99; средним – от 3 до 5,99; высоким – при
значении ≥ 6.
Syntax Score является универсальной ангиографической шкалой, оценивающей
тяжесть поражения коронарных артерий, для определения оптимальной стратегии
хирургического лечения [Sianos G. еt al. 2005, Capodanno D. еt al. 2005]. Согласно данной
классификации, к категории низкого риска относятся пациенты с суммой баллов от 0 до
22; среднего риска – от 23 до 32 баллов; высокого риска – ≥ 33 баллов.
Статистический анализ. Все рассматриваемые в диссертации популяции и
группы пациентов по всем параметрам описаны с использованием методов описательной
статистики. Для всех количественных характеристик пациентов, распределенных по
нормальному закону, указывается максимальное и минимальное значение, медиана,
среднее значение и стандартное отклонение. Для всех количественных характеристик
пациентов, распределенных не по нормальному закону, указывается максимальное и
минимальное значение, медиана, первый и третий квартиль. Для всех качественных
характеристик пациентов указывается частота и относительная частота всех возможных
значений параметра. Все используемые статистические критерии двухсторонние. Уровень
значимости всех используемых критериев 0,05. При сравнении различных групп или
популяций друг с другом использовались следующие статистические критерии: tкритерий для независимых выборок, критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney), критерий χ2.
При сравнении какой-либо группы или популяции в два разных момента терапии,
например, до начала терапии и после года терапии использовались следующие
статистические критерии: t-критерий для парных выборок, критерий Уилкоксона
(Wilcoxon), критерий Мак-Немура (McNemur). При проведении статистической обработки
результатов был использован статистический пакет SPSS 16.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая и ангиографическая характеристика больных представлены в
таблицах 1 и 2.
В ретроспективное исследование было включено 97 больных со стабильными
проявлениями ИБС (72 мужчины и 25 женщин) в возрасте от 40 до 84 лет (средний
возраст составил 65,6±10,1 лет), у которых по данным КАГ было выявлено
гемодинамически значимое поражение СтЛКА. Пациенты, не являющиеся оптимальными
кандидатами для проведения хирургического лечения (на основании анализа
коронарограмм, данных клинико-инструментального обследования), были включены в
наше исследование и разделены на две группы. В группу ОМТ было включено 52
пациента. Плановое инвазивное лечение (ЧКВ со стентированием СтЛКА) было
выполнено 45 больным.
Исходно в обеих группах больных отмечалось достаточно высокое
распространение факторов риска ССЗ. Больные в обеих группах были сопоставимы по
возрасту. В обеих группах отмечен достаточно хороший контроль уровня липидов крови,
что связано, по-видимому, с приемом большинством пациентов гиполипидемической
терапии. Следует отметить, что больные первой группы (ЧКВ СтЛКА) имели достоверно
более тяжелый функциональный класс стенокардии и чаще страдали ожирением. У
больных из второй группы (ОМТ) чаще отмечен сахарный диабет, ХПН и хроническая
сердечная недостаточность. Частота периферического атеросклероза во второй группе
выше, чем в группе больных, которым выполнялись ЧКВ СтЛКА. Поэтому у больных
9
группы ОМТ уровень риска хирургических вмешательств по шкале EuroScore более
высокий.
По данным КАГ изолированное поражение СтЛКА и поражение СтЛКА в
сочетании с поражением одной артерии в обеих группах встречалось довольно редко. В
большинстве случаев в обеих группах было выявлено двух- или трехсосудистое
поражение КА с вовлечением СтЛКА. Почти в четверти случаев в обеих группах
наблюдалась сопутствующая окклюзия правой коронарной артерии (ПКА). Как следует из
представленных данных, обе группы были сопоставимы по уровню шкалы Syntax Score.
Таблица 1. Распространенность факторов риска и клиническая характеристика
больных в двух группах.
Показатель
Возраст, лет
Пол (мужчины/женщины)
Индекс массы тела, кг/м2
ИМТ 25 – 29,9
ИМТ ≥ 30
Общий холестерин, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Курение:
в анамнезе
в настоящее время
Артериальная гипертония
Сахарный диабет
Стенокардия напряжения:
I ФК
II ФК
III ФК
IV ФК
Безболевая ишемия миокарда
ХПН
НМК в анамнезе
ЧКВ в анамнезе
КШ в анамнезе
Инфаркт миокарда в анамнезе
Периферический атеросклероз
Фракция выброса ЛЖ < 40%
EuroScore:
низкий (0 – 2,99)
средний (3 – 5,99)
высокий (≥ 6)
Syntax Score:
низкий (≤ 22)
средний (23 – 32)
высокий (≥ 33)
1-я группа (ЧКВ СтЛКА),
n = 45
65,6 ± 10,0
31 (68,9%)/14 (31,1%)
28,3 ± 4,9
20 (44,4%)
14 (31,1%)
4,9 ± 1,4
1,6 ± 0,7
2-я группа (ОМТ),
n = 52
65,7 ± 10,3
41 (78,9%)/11 (21,1%)
26,7 ± 4,4
25 (48,1%)
8 (15,4%)
5,0 ± 1,5
1,6 ± 0,8
6 (13,3%)
12 (26,7%)
40 (88,9%)
8 (17,8%)
15 (28,9%)
11 (21,2%)
46 (88,5%)
11 (20,96%)
1 (2,2%)
12 (26,7%)
23 (51,1%)
8 (17,8%)
1 (2,2%)
13 (28,9%)
6 (13,3%)
12 (26,7%)
1 (2,2%)
23 (51,1%)
39 (86,7%)
3 (6,7%)
2,9
32 (71,1%)
8 (17,8%)
5 (11,1%)
30,7
8 (17,8%)
18 (40,0%)
19 (42,2%)
0 (0%)
21 (40,4%)
25 (48,1%)
2 (3,9%)
4 (7,6%)
29 (55,8%)
7 (13,5%)
10 (19,2%)
0 (0%)
30 (57,7%)
50 (96,2%)
10 (19,2%)
6,4
21 (40,4%)
14 (26,9%)
17 (32,7%)
31,9
8 (15,4%)
17 (32,7%)
27 (51,9%)
Р
0,05
0,26
0,12
0,078
0,065
0,72
0,65
0,32
0,52
0,95
0,88
0,024
0,032
0,008
0,99
0,38
0,28
0,52
0,09
0,026
0,0008
0,0024
0,28
0,011
0,54
0,56
0,45
0,34
10
Таблица 2. Ангиографическая характеристика больных в группах.
Показатель
СтЛКА + поражение:
однососудистое
двухсосудистое
трехсосудистое
Изолированное поражение СтЛКА
Поражение СтЛКА:
устье и проксимальная треть
средняя треть
терминальная треть
бифуркационное поражение
Поражение ПНА:
интактная /< 50%
51 – 99%
окклюзия
Поражение ОА:
интактная /< 50%
51 – 99%
окклюзия
Поражение ПКА:
интактная /< 50%
51 – 99%
окклюзия
1-я группа,n = 45
2-я группа,n = 52
3 (6,7%)
12 (26,7%)
28 (57,8%)
4 (8,8%)
4 (7,7%)
14 (26,9%)
31 (59,6%)
3 (5,8%)
6 (13,3%)
10 (22,2%)
29 (64,4%)
28 (62,2%)
8 (15,4%)
11 (22,2%)
33 (63,5%)
13 (25%)
6 (13,3%)
34 (65,6%)
5 (11,1%)
16 (30,8%)
29 (55,7%)
7 (13,5%)
17 (37,9%)
26 (57,7%)
2 (4,4%)
20 (38,5%)
32 (57,7%)
2 (3,8%)
22 (48,9%)
14 (31,1%)
9 (20,0%)
15 (28,8%)
23 (44,3%)
14 (26,9%)
р
0,65
0,067
0,23
0,041
0,045
0,043
Частота выявления гемодинамически значимого поражения СтЛКА по
данным КАГ.
Из 9657 КАГ, выполненных за период с января 2006 года по май 2011 года, частота
выявления гемодинамически значимого поражения СтЛКА составила 7,3% (705 больных).
Анализ клинического состояния показал, что 224 больных были с ОКС, а 481 пациент – со
стабильным течением ИБС. Анализ методов лечения 481 больного со стабильным
течением ИБС выявил, что 384 больным была выполнена операция КШ, 45 больным –
ЧКВ со стентированием СтЛКА, а 52 больным была подобрана ОМТ.
По данным отечественных и зарубежных авторов частота выявления данного вида
поражения КА составляет от 2,5 до 10%, в среднем – 7,4% популяции больных с ИБС.
Наши данные полностью совпадают с результатами проведенных международных
исследований.
Причины невыполнения операции КШ.
Наиболее частой причиной невозможности проведения оперативного лечения
является тяжелая сопутствующая патология – 66%. В трети случаев операция КШ не
проводилась из-за категорического отказа больных от данного вида лечения. В 1%
случаев (1 пациент) операция КШ не была выполнена по причине сопутствующего
ожирения.
Исходы у обследованных больных со стабильными проявлениями ИБС с
гемодинамически значимым поражением СтЛКА за период наблюдения.
Период наблюдения составил в среднем 2,6 ± 1,1 лет (от 9 месяцев до 5,9 лет).
Частота сердечно-сосудистых событий (ССС) и случаев реваскуляризаций коронарных
артерий, зарегистрированных у обследованных больных стабильной ИБС с
гемодинамически значимым поражением СтЛКА представлена в таблице 3.
11
Таблица 3. ССС и случаи реваскуляризаций у обследованных больных стабильной
ИБС с гемодинамически значимым поражением СтЛКА (n=97) по данным наблюдения
Исходы
Нефатальные ССС:
Рецидив стенокардии/ увеличение
ФК стенокардии
НС
ОНМК
Реваскуляризация КА:
Операция КШ
ЧКВ СтЛКА
ЧКВ
другого,
ранее
стентированного, сегмента
ЧКВ
другого,
ранее
не
стентированного сегмента
Смертность:
Фатальный ИМ
ВСС
Смерть от других причин
Комбинированная
конечная
точка*
Все пациенты, n
= 97
n
%
22
22,7
1-я группа (ЧКВ
СтЛКА), n = 45
n
%
10
22,2
2-я группа
(ОМТ), n = 52
n
%
12
23
18
3
1
11
4
1
4
18,6
3,1
1
11,3
4,1
1,0
4,1
8
2
0
8
1
1
4
17,8
4,4
0
17,8
2,2
2,2
8,9
10
1
1
3
3
0
0
19,2
1,9
1,9
5,8
5,8
0
0
2
2,1
2
4,5
0
0
11
4
5
2
33
11,4
4,1
5,2
2,1
34,0
0
0
0
0
11
0
0
0
0
24,4
11
4
5
2
22
21,2
7,7
9,6
3,9
42,3
р
0,47
0,005
0,057
0,006
0,18
0,05
*Анализ проводился до наступления первого события (повторные не учитывались),
поэтому частота комбинированной конечной точки была меньше, чем при простом
суммировании всех ССО.
За период наблюдения у 33 больных случились ССС, у 9 больных закончившиеся
летально. Из 9 умерших у 4 больных был диагностирован ИМ, 5 больных умерли от
острой сердечно-сосудистой недостаточности. Нефатальные ССС были зарегистрированы
у 22 больных: 3 больных перенесли эпизоды НС, у 18 больных был диагностирован
рецидив стенокардии, 1 пациент перенес ишемический инсульт. Повторные
реваскуляризации КА были выполнены у 11 больных, из них 4 больных перенесли
операцию КШ, 7 больных – процедуру ЧКВ. Из 7 больных, которым были проведены
повторные ЧКВ, 1 больному была выполнена повторная ангиопластика со стентированием
СтЛКА, еще 4 больным – процедуры ангиопластики со стентированием ранее
стентированных сегментов (не СтЛКА). Частота комбинированной конечной точки
(сумма всех случаев обострения ИБС и реваскуляризации КА) составила 33%.
По данным нашего исследования частота ССС (ИМ, ишемический инсульт, смерть
от сердечно-сосудистых причин) у пациентов со стабильной стенокардией с
гемодинамически значимым поражением СтЛКА за 3-х летний период наблюдения
составила 14,4%. Частота ССС в российской популяции международного
многоцентрового регистра REACH [Panchenko E.P. et al. 2009], включившего в общей
сложности почти 68000 больных, с различными проявлениями атеросклероза, составила
16,9%. Несколько меньшая частота ССС в нашем исследовании, по сравнению с данными
международных регистров и проспективных многоцентровых исследований, может быть
следствием достаточно высокой приверженности больных к медикаментозной терапии,
улучшающей прогноз: антиагреганты получали 94,9% больных, бета-адреноблокаторы –
83,5%, ингибиторы АПФ – 65%, статины – 95,9% больных.
Консервативное и инвазивное лечение больных стабильной ИБС.
Одной из целей данной работы является сравнение долгосрочных исходов (более 3
лет) в группах больных стабильной ИБС с гемодинамически значимым поражением
коронарных артерий, не являющимися кандидатами для хирургического лечения. Группы
были сформированы на основании стратегии лечения больных: плановой
транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием СтЛКА в
сочетании или без стентирования других КА, либо консервативной ОМТ. Рандомизации
12
Количество пациентов,
%
не предполагалось, так как выбор стратегии лечения больных определялся коллегиального
в каждом конкретном случае: лечащим врачом, сердечно-сосудистым хирургом и
специалистом по рентгеноэндоваскулярным методам лечения.
Медикаментозная терапия.
На момент выписки из стационара большинство пациентов обеих групп получали
препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз: бета-адреноблокаторы,
ингибиторы АПФ, статины, антиагреганты. При контрольном телефонном опросе или
визите оценивалась приверженность пациентов к проводимой терапии, уточнялись
причины отмены препаратов.
При выписке из стационара 96,2% больных во второй группе (ОМТ) получали
аспирин в дозе 75 – 100 мг в сутки (двое пациентов из-за непереносимости аспирина
получали терапию клопидогрелем в суточной дозе 75 мг). Двойную антиагрегантную
терапию (аспирин 75 – 100 мг в сутки и клопидогрел 75 – 150 мг в сутки) в связи с
тяжелым течением ИБС и наличием мультифокального атеросклероза принимала почти
половина больных (46,2%) данной группы лечения.
Все больные первой группы (ЧКВ СтЛКА) на момент завершения госпитализации
в обязательном порядке получали двойную антиагрегантную терапию (аспирин 75 – 100
мг в сутки в сочетании с клопидогрелем 75 – 150 мг в сутки), которая была рекомендована
в течение не менее 12 месяцев от даты выполнения ЧКВ.
Двое больных (4,4%) отменили АСК или клопидогрел менее чем через 3 месяца от
момента ЧКВ. Еще один больной самостоятельно через 2 месяца после ЧКВ прекратили
прием всех медикаментов, включая аспирин и клопидогрел.
Бета-адреноблокаторы на момент выписки из стационара принимало 95,6%
больных из группы ЧКВ и 84,6% - из группы оптимальной медикаментозной терапии. К
моменту контроля прием бета-адреноблокаторов продолжало 84,4% и 82,7% пациентов
соответственно.
Более 65% больных в обеих группах на момент включения в исследование
получали ингибиторы АПФ, 62,2% пациентов из группы ЧКВ и 67,3% больных из группы
консервативной терапии продолжали прием этой группы препаратов на протяжении всего
периода наблюдения.
Гиполипидемическую терапию получали при выписке и продолжали принимать
около 95% всех больных.
Интересно отметить, что достаточно большое количество пациентов в обеих
группах продолжали прием клопидогреля более года. На рисунке 4 показано количество
пациентов, продолживших прием клопидогреля в течение всего периода наблюдения.
100
80
60
40
1-я группа (ЧКВ СтЛКА +
ОМТ), n = 45
20
2-я группа (ОМТ), n = 52
0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Период наблюдения, годы
3.5
4
Рисунок 4. Продолжительность приема клопидогреля.
13
100
80
60
40
20
0
1-я группа (ЧКВ СтЛКА +
ОМТ) при выписке
1-я группа (ЧКВ СтЛКА +
ОМТ) в конце периода
наблюдения
Рисунок 5. Приверженность к лекарственной терапии в обеих группах на протяжении
периода наблюдения.
На рисунке 5 представлены данные по приверженности приема больными обеих
групп основных классов препаратов на момент включения и после завершения данного
исследования.
Как следует из приведенных данных, проводимая лекарственная терапия была
оптимальной (препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз назначались
в большом проценте случаев) и приверженность к рекомендованной терапии у
обследованных больных была достаточно высокой на протяжении всего периода
наблюдения.
Госпитальные результаты инвазивного лечения СтЛКА.
45 больным были выполнены процедуры ангиопластики со стентированием СтЛКА
на фоне с назначением ОМТ. Части пациентов одномоментно была выполнена
реваскуляризация и других КА. В таблице 4 представлены основные характеристики
проведенного инвазивного лечения.
Таблица 4. Характеристика ЧКВ СтЛКА и КА в группе инвазивного лечения.
Показатель
Доступ (радиальный/феморальный)
ВСУЗИ
ВАБК
Монофрам
Тип стента:
Рапамицин (Сайфер, Cypher)
Эверолимус (Промус, Promus)
Зотаролимус (Эндевор, Endeavor)
Эверолимус (Ксайнс, Xince)
Паклитаксель (Таксус, Taxus)
Паклитаксель (Экотек, EucaTech)
Предилятация
Прямое стентирование
«Kissing»-баллонирование
Одномоментное стентирование:
1-й артерии
2-х артерий
3-х и более артерий
Одномоментное стентирование ОА и ПНА
Одномоментное стентирование ПКА
Имплантация:
1 стента
2х стентов
3х и более стентов
Длина стента, мм
Диаметр стента, мм
Остаточный стеноз СтЛКА менее 50%
Полная реваскуляризация
N
10/35
3
16
20
%
22,2/77,8
6,7
35,6
44,4
20
9
11
2
1
2
16
29
22
44,6
20,0
24,4
4,4
2,2
4,4
35,6
64,4
48,9
12
20
7
21
4
26,7
44,4
15,6
46,7
8,9
10
17
18
22,2
37,9
39,9
21,5 ± 9,0
3,58 ± 0,46
0
24
0
53,3
14
В ходе ЧКВ 45 больным было имплантировано 113 стентов: от 1 до 9 стентов, в
среднем 2,5 стента 1 пациенту. На рисунке 6 продемонстрировано распределение
количества больных в зависимости от количества установленных стентов. Длина стента
составила от 8 мм до 38 мм, в среднем 21,5 мм, а диаметр – от 2,5 до 5 мм, в среднем 3,6
мм. Распределение длин и диаметров использованных стентов представлены на рисунках
7 и 8. Все имплантированные стенты были с лекарственным покрытием. Чаще всего
имплантировались стенты с рапамицин-покрытием (Сайфер) – 44,4%. В 24,4% были
имплантированы стенты с покрытием зотаролимус (Эндевор). Частота применения
стентов с лекарственным покрытием в % представлена на рисунке 9. В 2/3 вмешательств
было выполнено прямое стентирование. Более трети вмешательств проводилось на фоне
применения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Почти в половине
случаев, по показаниям, вводился блокатор IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (фрамон).
Полная реваскуляризация была достигнута в 53,3%. Все стенты были успешно
имплантированы без диссекций типа D – F, окклюзий и феномена «noreflow». Таким
образом, непосредственный успех имплантации стентов составил 100%.
4.4% 2.2%
11.1%
1 стент
2 стента
3 стента
4 стента
5 стентов
9 стентов
22.2%
22.2%
37.9%
Рисунок 6. Количество больных, которым было имплантировано от 1 до 9 стентов.
8.9% 6.7% 2.2% 2.2%
8.9%
4.4% 2.2%
2.2%
6.7%
13.4%
8.9%
8.9%
20.0%
2.2%
2.2%
8 мм
9 мм
11 мм
12 мм
13 мм
15 мм
16 мм
23 мм
24 мм
28 мм
30 мм
32 мм
33 мм
38 мм
18 мм
Рисунок 7. Распределение длин использованных стентов.
2.2%2.2% 2.2% 4.4%
11.1%
2,5 мм
2,75 мм
26.8%
3 мм
51.1%
3,5 мм
4 мм
4,5 мм
5 мм
Рисунок 8. Распределение диаметров использованных стентов.
15
6.6%
Рапамицин
44.6%
24.4%
Эверолимус
24.4%
Зотаролимус
Паклитаксель
Рисунок 9. Частота применения различных типов стентов с лекарственным покрытием в
%.
У всех 45 пациентов госпитальный период после выполнения стентирования
протекал без осложнений, все больные были выписаны.
Таким образом, ЧКВ СтЛКА с имплантацией стентов с лекарственным покрытием
представляется безопасным и эффективным методом лечения данного вида поражения
КА.
Исходы больных в группах оптимального медикаментозного и инвазивного
лечения.
Средний период наблюдения в группе консервативного лечения составил 2,8 ± 1,1
лет, в группе ЧКВ – 2,4 ± 1,1 лет. За 3-х летний период наблюдения в группе инвазивного
лечения выявлен статистически достоверно меньший процент пациентов с внезапной
сердечной смертью (0% против 15,4%, р 0,006), но статистически достоверно более
высокий процент реваскуляризаций КА (17,8% против 5,8%, р 0,005). Частота
комбинированной конечной точки достоверно выше в группе консервативной терапии,
чем в группе инвазивного лечения (42,3% против 24,4%, р 0,05) – см. рисунок 10.
50
40
30
20
10
0
42.3
22.2
23
17.8
24.4
17.3
5.8
0
0
1-я группа (ЧКВ СтЛКА)
2-я группа (ОМТ)
3.9
Рисунок 10. Частота ССС в группах консервативного и инвазивного лечения.
За время наблюдения в группе инвазивного лечения был зарегистрирован один
случай гемодинамически значимого внутристентового рестеноза в СтЛКА, что было
подтверждено данными КАГ. В данном случае рестеноз произошел в стенте с
лекарственным покрытием зотаролимус «Endeavor». Рестеноз возник через 2 года и 1
месяц после стентирования на фоне продолжавшегося приема аспирина (прием двойной
антиагрегантной терапии был прекращен через 1 год и 2 месяца после стентирования).
Еще у 4 больных из данной группы были выявлены гемодинамически значимые
внутристентовые рестенозы в других сосудах: в 3 случаях в ПКА, в 1 случае – в ПНА. В
случаях возобновления стенокардии проводилась повторная КАГ. По данным КАГ, из 45
пациентов группы инвазивного лечения у 5 (11,1%) был выявлен гемодинамически
значимый рестеноз.
Учитывая достоверные и существенные различия величины риска по данным
шкалы EuroScore между двумя группами, нами была предпринята попытка нивелировать
данные различия для более объективной оценки результатов лечения. С этой целью мы
подобрали пары пациентов из обеих групп максимально схожие между собой по всем
16
параметрам. Таким образом, было получено 32 пары больных. Клинические и
ангиографические характеристики этих больных приведены в таблицах 5 и 6.
Как видно из приведенных данных, обе группы получились сопоставимыми по
всем характеристикам (клиническим и ангиографическим), в том числе по величине риска
по шкале EuroScore (3,3 и 3,4).
Таблица 5. Клиническая характеристика 64 больных.
Показатель
Возраст, лет
Пол (мужчины/женщины)
Индекс массы тела, кг/м2
ИМТ 25 – 29,9
ИМТ ≥ 30
Общий холестерин, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Курение:
в анамнезе
в настоящее время
Артериальная гипертония
Сахарный диабет
Стенокардия напряжения:
I ФК
II ФК
III ФК
IV ФК
Безболевая ишемия миокарда
ХПН
НМК в анамнезе
ЧКВ в анамнезе
КШ в анамнезе
Инфаркт миокарда в анамнезе
Периферический атеросклероз
Фракция выброса ЛЖ < 40%
EuroScore:
низкий (0 – 2,99)
средний (3 – 5,99)
высокий (≥ 6)
Syntax Score:
низкий (≤ 22)
средний (23 – 32)
высокий (≥ 33)
1-я группа (ЧКВ СтЛКА), n = 32
65,7
23 (71,9%)/9 (28,1%)
27,9
20 (62,5%)
12 (37,5%)
5,1
1,6
2-я группа (ОМТ), n = 32
62,2
23 (71,9%)/9 (28,1%)
27,3
25 (78,1%)
7 (21,9%)
5,4
1,8
Р
0,65
0,63
6 (18,8%)
9 (28,1%)
27 (84,4%)
6 (18,8%)
11 (34,4%)
5 (15,6%)
28 (87,5%)
6 (18,8%)
0,41
0,39
0,53
0,62
1 (3,1%)
8 (25%)
18 (56,3%)
5 (15,6%)
0 (0%)
10 (31,3%)
5 (15,6%)
9 (28,1%)
1 (3,1%)
15 (46,9%)
31 (96,9%)
2 (6,4%)
3,3
19 (59,4%)
8 (25%)
5 (15,6%)
31,1
6 (18,8%)
13 (40,6%)
13 (40,6%)
0 (0%)
14 (43,8%)
14 (43,8%)
2 (6,4%)
2 (6,4%)
14 (43,8%)
2 (6,4%)
7 (21,9%)
0 (0%)
13 (40,6%)
30 (93,8%)
6 (18,8%)
3,4
19 (59,4%)
8 (25%)
5 (15,6%)
30,3
7 (21,9%)
11 (34,4%)
14 (43,7%)
0,51
0,32
0,67
0,43
0,49
0,63
0,43
0,78
0,51
0,82
0,53
0,27
0.26
0,69
0,43
0,72
0,69
0,52
0,81
0,53
17
Таблица 6. Ангиографическая характеристика 64 больных.
Показатель
СтЛКА + поражение:
однососудистое
двухсосудистое
трехсосудистое
Изолированное поражение СтЛКА
Поражение СтЛКА:
устье и проксимальная треть
средняя треть
терминальная треть
бифуркационное поражение
Поражение ПНА:
интактная /< 50%
51 – 99%
окклюзия
Поражение ОА:
интактная /< 50%
51 – 99%
окклюзия
Поражение ПКА:
интактная /< 50%
51 – 99%
окклюзия
1-я группа (ЧКВ
СтЛКА), n = 32
2-я группа (ОМТ), n
= 32
р
2 (6,4%)
10 (31,3%)
18 (56,3%)
2 (6,4%)
4 (12,5%)
11 (34,4%)
16 (50%)
1 (3,2%)
0,67
0,53
0,83
0,51
5 (15,6%)
6 (18,8%)
21 (65,6%)
20 (62,5%)
5 (15,6%)
5 (15,6%)
22 (68,8%)
21 (65,6%)
0,63
0,52
0,53
0,53
4 (12,5%)
23 (71,9%)
5 (15,6%)
12 (37,6%)
16 (49,9%)
4 (12,5%)
0,48
0,62
0,52
11 (34,5%)
20 (62,4%)
1 (3,1%)
15 (46,9%)
16 (50%)
1 (3,1%)
0,79
0,52
0,75
15 (46,9%)
9 (28,1%)
8 (25%)
12 (37,5%)
13 (40,7%)
7 (21,8%)
0,52
0,52
0,52
Препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз назначались с
достаточно высокой частотой в обеих группах. Приверженность к проводимой терапии
также оказалась высокой, как и в общей популяции больных нашего исследования (см.
рисунок 11).
100
80
60
40
20
1-я группа (ЧКВ СтЛКА)
исходно
1-я группа (ЧКВ СтЛКА)
контроль
2-я группа (ОМТ) исходно
2-я группа (ОМТ) контроль
0
Рисунок 11. Приверженность к лекарственной терапии в обеих группах на протяжении
периода наблюдения.
За период наблюдения (3 года) в подгруппе инвазивного лечения выявлен
статистически достоверно меньший процент пациентов с внезапной сердечной смертью
(0% против 9,4%, р 0,04) и частоты повторной операции КШ (0% против 9,4%, р 0,05). В
этой же подгруппе отмечен более высокий процент повторных реваскуляризаций КА
(18,8% против 9,4%), но данное различие статистически недостоверно (р 0,48). Частота
комбинированной конечной точки выше в подгруппе консервативной терапии, чем в
подгруппе инвазивного лечения (21,9% против 37,5%, р 0,43).
В таблице 7 приведена частота всех конечных точек, зарегистрированных за 3-х
летний период наблюдения. Как следует из приведенных выше данных, результаты
лечения в субпопуляции совпадают с итогами лечения всех пациентов, включенных в
наше исследование.
18
На сегодняшний день перед врачами-кардиологами, сердечно-сосудистыми и
эндоваскулярными хирургами стоят 2 основных вопроса: разработка новых методов
лечения больных ИБС и усовершенствование уже имеющихся стратегий лечения,
направленных на уменьшение или устранение симптомов стенокардии и влияющих на
отдаленный прогноз за счет снижения частоты развития неблагоприятных сердечнососудистых событий.
В современных отечественных и зарубежных рекомендациях лечение больных
стабильной ИБС следует начинать с использования групп препаратов с доказанным
положительным влиянием на прогноз. К таким препаратам относятся бетаадреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты и статины. При неэффективности
оптимальной медикаментозной терапии возможно проведение реваскуляризации
миокарда (ЧКВ или операции КШ).
Таблица 7. Частота всех ССС в подгруппах ЧКВ СтЛКА и ОМТ за период наблюдения.
Исходы
Нефатальные ССС:
Рецидив стенокардии/ увеличение
ФК стенокардии
НС
ОНМК
Реваскуляризация КА:
Операция КШ
ЧКВ СтЛКА
ЧКВ другого, ранее
стентированного, сегмента
ЧКВ другого, ранее не
стентированного сегмента
Смертность:
Фатальный ИМ
ВСС
Смерть от других причин
Комбинированная конечная точка
Все пациенты,
n = 64
n
%
15
23,4
13
20,3
1-я группа (ЧКВ
СтЛКА), n = 32
n
%
6
18,8
6
18,8
2-я группа (ОМТ),
n = 32
n
%
9
28,1
7
21,9
р
0,57
0,52
1
1
9
3
1
3
1,6
1,6
14,1
4,7
1,6
4,7
0
0
6
0
1
3
0
0
18,8
0
3,1
9,4
1
1
3
3
0
0
3,1
3,1
9,4
9,4
0
0
0,51
0,51
0,48
0,05
0,51
0,049
2
3,2
2
6,2
0
0
0,49
4
1
3
0
19
6,3
1,6
4,7
0
29,7
0
0
0
0
7
0
0
0
0
21,9
4
1
3
0
12
12,5
3,1
9,4
0
37,5
0,05
0,51
0,04
0,43
Согласно современным рекомендациям прогноз больных стабильной ИБС с
многососудистым поражением коронарного русла, проксимальным поражением ПНА или
СтЛКА, а также у больных с нарушенной сократительной функцией ЛЖ после ИМ
достоверно лучше при применении операции КШ. Иногда в силу объективных причин
проведение операции КШ у больных стабильной ИБС не представляется возможным,
тогда перед клиницистами встает дилемма: выбор между проведением оптимальной
медикаментозной терапии и выполнением ЧКВ на фоне ОМТ.
В рандомизированном многоцентровом исследовании COURAGE [Boden W.E. et al.
2009] была предпринята попытка сравнения двух стратегий лечения: ОМТ и ЧКВ в
сочетании с ОМТ у больных со стабильной ИБС. В исследование, проводившееся в
период с 1999 по 2006 годы в 50 медицинских центрах США, было включено 2287
больных. Критериями включения были достоверные признаки ишемии миокарда и
выявление 70% стеноза хотя бы в одной из коронарных артерий или классические
симптомы стенокардии в сочетании с 80% сужением в коронарной артерии. Больные с
тяжелой стенокардией, высоким риском сердечно-сосудистых событий, по данным
неинвазивных методов диагностики, левожелудочковой недостаточностью и признаками
осложненного атеросклероза, по данным КАГ, из исследования исключались. Период
наблюдения в среднем составил 4,6 года. Комплаентность больных к приему препаратов
групп антиагрегантов, статинов и бета-адреноблокаторов оставалась высокой (80 – 90%)
на протяжении всего периода наблюдения. Частота возникновения смерти и нефатального
ИМ в сравниваемых группах была практически одинаковой – 18,5% и 19,0%,
соответственно. Также не было обнаружено разницы между группами по частоте
19
сердечно-сосудистой смерти, инсульта и госпитализации по поводу ОКС. На момент
окончания исследования не было различий и по числу больных с отсутствием симптомов
стенокардии.
В нашей работе, как и в исследовании COURAGE, препараты с доказанным
положительным влиянием на прогноз назначались с высокой частотой: антиагреганты в
97,9%, статины – 94,9%, бета-адреноблокаторы – 89,7% и ингибиторы АПФ в 66%
случаев. Комплаентность больных к проводимому лечению оставалась высокой на
протяжении всего периода наблюдения. При контроле 94,9% больных продолжали прием
антиагрегантов, 95,9% – статинов, 83,5% – бета-адреноблокаторов, 65% – ингибиторов
АПФ. Следует отметить, что все препараты несколько чаще назначались пациентам
группы ЧКВ СтЛКА, чем больным группы оптимальной медикаментозной терапии, но
различия статистически недостоверны.
По результатами нашего исследования было выявлено улучшение исходов в группе
ЧКВ СтЛКА. Так, в группе больных, подвергнутых ангиопластике со стентированием
СтЛКА, не было зарегистрировано ни одного случая ИМ и смерти от сердечнососудистых причин, в отличие от пациентов группы оптимальной медикаментозной
терапии, в которой в 7,7% и 15,4% случаев были зафиксированы ИМ и смерть от
сердечно-сосудистых причин (р = 0,006), соответственно. Такие данные могут быть
следствием достижения оптимальных ангиографических результатов в большом проценте
случаев, имплантации только стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием,
длительным применением двойной антитромбоцитарной терапии и высокой
приверженностью больных к медикаментозному лечению. Следует отметить, что больные
группы ОМТ были более тяжелыми клинически по некоторым показателям (ХПН,
периферический атеросклероз, ХСН, заболевания легких), что нашло отражение в более
высоком уровне риска по шкале EuroScore, в сравнении с больными, подвергшимися
инвазивному лечению.
Как упоминалось выше, особенностью нашей работы является большое число
тяжелых больных, что не наблюдалось во многих других исследованиях, посвященных
изучению прогноза у пациентов, которым проводилось ЧКВ со стентированием, на
смертность и частоту возникновения неблагоприятных ССС и сравнению эффективности
ЧКВ и ОМТ при стабильном течении ИБС. В исследование COURAGE, как и во многие
другие, не включались больные с гемодинамически значимым поражением СтЛКА и со
снижением фракции выброса ЛЖ менее 30 – 40%. Также следует отметить, что только у
трети включенных больных было трехсосудистое поражение КА; часто выполнялись
процедуры баллонной ангиопластики без имплантации стентов, а также редко
применялись стенты с антипролиферативным покрытием. Таким образом, группы
пациентов, включенных в указанные исследования, не могут представлять реальную
популяцию больных со стабильным течением ИБС, что в свою очередь не может
определять реальный прогноз у больных после ЧКВ с имплантацией стентов с
лекарственным покрытием. Возможно предположить, что проведение ЧКВ у пациентов
среднего и высокого риска может улучшить прогноз и снизить частоту возникновения
неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. Это предположение в некоторой
степени подтверждают результаты нашего исследования, но требуется дальнейшее
изучение на большем количестве больных.
Исследование COURAGE, на сегодняшний день, является своего рода эталоном
ОМТ пациентов со стабильным течением ИБС, в то время как КШ является таковым для
сравнения эффективности ЧКВ. В настоящее время ЧКВ имеют достаточно широкое
применение. Количество процедур коронарного стентирования СтЛКА растет год от года.
Во многих странах Европы, в США и Российской Федерации соотношение количества
операций КШ и ЧКВ составляет 1:1,5 – 2, а при наличии поражения СтЛКА данное
соотношение составляет 8,5:1.
20
В крупном рандомизированном проспективном исследовании SYNTAX [Morice
M.C. et al. 2010] сравнивались результаты КШ и ЧКВ. 705 пациентам с поражением
СтЛКА было выполнено ЧКВ (n = 357) или КШ (n = 348). За 12 месяцев наблюдения
количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий было почти одинаковым в
группах хирургического и эндоваскулярного лечения (13,7 % в группе КШ и 15,8% в
группе ЧКВ, р = 0,44). Несмотря на значительно большую частоту повторных
реваскуляризаций в группе ЧКВ (11,8% по сравнению с 6,5% в группе КШ, р = 0,02),
общее количество осложнений сравнялось за счет более высокой частоты развития
острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в группе КШ (2,7% и 0,3%
соответственно, р = 0,01). Количество неблагоприятных событий за 2 года в группе КШ и
ЧКВ было практически одинаковым (19,3% и 22,9% соответственно, р = 0,27). Частота
повторных реваскуляризаций в группе ЧКВ (17,3%) была выше, чем при КШ (10,3%, р =
0,01). Результаты исследования в рамках SYNTAX в течение 3-х лет подтвердили, что
ЧКВ относительно безопасная альтернатива КШ, по крайней мере, у больных с
показателем по шкале SYNTAX менее 33, а это – 2/3 больных с поражением СтЛКА.
Пациенты с высоким значением по шкале SYNTAX имеют худший прогноз по сравнению
с операцией КШ (29,7% и 17,8% соответственно, р = 0,02).
Другое крупное исследование MAIN-COMPARE [Park D.W. et al. 2010]
подтвердило большинство результатов SYNTAX, но в течение более длительного периода
наблюдения. В исследование были включены пациенты с поражением СтЛКА, которым
проводилась операция КШ (n = 1138) или ЧКВ с имплантацией стентов без
лекарственного покрытия (n = 318) и стентов с лекарственным покрытием (n = 784). За 5
лет наблюдений не было зафиксировано достоверной разницы по частоте развития ИМ,
инсульта и смертности между подгруппами ЧКВ и КШ. Однако, частота повторных
реваскуляризаций была выше при проведении ЧКВ.
Данные нашего исследования, касательно проведения ЧКВ СтЛКА с имплантацией
стентов с лекарственным покрытием, демонстрируют высокую эффективность и
сопоставимость с результатами крупных рандомизированных исследований.
Исходы больных группы инвазивной терапии с бифуркационным стентированием
СтЛКА.
Бифуркационные поражения технически более сложны и имеют высокую
вероятность рестеноза, по сравнению с поражениями устья и средней трети СтЛКА. Из 45
больных группы ЧКВ СтЛКА 28 пациентам (62,2%) было выполнено бифуркационное
стентирование: одновременное стентирование ПНА и ОА выполнено 18 больным
(64,3%), 10 пациентам (35,7%) – одновременное стентирование ПНА и баллонирование
ОА. “Kissing”-баллонирование было проведено 22 больным (78,6%). Использование
ВАБК и применение блокатора IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов осуществлялось в 50% и
53,6%, соответственно. Непосредственный успех имплантации стентов составил 100%:
все стенты были успешно имплантированы без диссекций типа D – F, окклюзий и
феномена «noreflow».
Отдаленные результаты ЧКВ бифуркационных поражений
представлены в таблице 8.
21
Таблица 8. ССС и случаи реваскуляризаций у больных стабильной ИБС с
гемодинамически значимым бифуркационным поражением СтЛКА по данным
наблюдения.
Исходы
Нефатальные ССС:
Рецидив стенокардии/ увеличение
ФК стенокардии
НС
Реваскуляризация КА:
Операция КШ
ЧКВ СтЛКА
ЧКВ другого, ранее
стентированного, сегмента
ЧКВ другого, ранее не
стентированного сегмента
Фатальные ССС:
Комбинированная конечная точка
Все
пациенты,
n = 45
Больные с
бифуркационным
стентированием,
n = 28
n
%
8
28,5
Больные без
бифуркационного
стентирования,
n = 17
n
%
2
11,8
n
10
%
22,2
8
2
8
1
1
4
17,8
4,4
17,7
2,2
2,2
8,9
6
2
7
1
1
3
21,4
7,1
25
3,6
3,6
10,7
2
0
1
0
0
1
11,8
0
5,9
0
0
5,9
2
4,4
2
7,1
0
0
0
11
0
24,4
0
9
0
32,1
0
2
0
11,8
р
0,19
0,41
0,26
0,05
0,25
0,05
Как следует из таблицы 8, большинство неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий и повторных реваскуляризаций коронарных артерий (83,3%) случилось в
подгруппе больных с бифуркационным поражением СтЛКА. Следует отметить, что
средние величины риска по шкалам EuroScore и Syntax Score были выше у пациентов с
бифуркационным поражением, чем с небифуркационным (3,27 и 32,3 против 2,25 и 28,1),
но различия статистически недостоверны (р = 0,11 и 0,22). Частота повторных
реваскуляризаций коронарных артерий была статистически достоверно выше в данной
подгруппе (р = 0,05), также как и частота комбинированной конечной точки (р = 0,045).
Особого
внимания
заслуживает
ангиопластика
со
стентированием
бифуркационных поражений СтЛКА в связи с тем, что это сопряжено с повышенным
риском как интраоперационных осложнений, так и случаев рестеноза. В исследовании
Distal [Chen S.L. et al. 2009] сравнили результаты ЧКВ СтЛКА в 164 случаях
небифуркационного и 96 случаев дистального бифуркационного поражения. В течение 2-х
летнего периода наблюдения были выявлены достоверные различия в частоте
возникновения больших сердечно-сосудистых осложнений. В группе бифуркационного
поражения частота неблагоприятных событий составила 25%, тогда как при устьевом и
поражении только 10,4%. Такое расхождение, в основном, объяснялось увеличением
количества рестенозов в ранее стентированных сегментах (21,9% против 7,3%). Авторы
также продемонстрировали, что ЧКВ бифуркационных поражений с имплантацией 2-х
стентов было ассоциировано с худшим прогнозом.
Toyofuku и др. [Toyofuku M. еt al. 2011] сравнивали результаты 2-х разных
стратегий стентирования бифуркационных поражений СтЛКА: с использованием 1-го или
2-х стентов. По данным годичного наблюдения в группе пациентов, которым было
имплантировано 2 стента, была выявлена достоверно более высокая частота рестенозов,
как в основной артерии (11,0% и 4,9% соответственно), так и второй ветви (35,3% и
14,5% соответственно), а необходимость в повторной реваскуляризации в ранее
стентированном сегменте оказалась значительно выше (24,2 и 5,6% соответственно).
В нашем исследовании мы получили несколько отличные результаты: частота ССС
была достоверно выше в группе больных с одним имплантированным стентом, чем при
использовании двух стентов (60% и 16,7% соответственно). Более того, в группе больных,
перенесших имплантацию двух стентов, не было зарегистрировано случаев рестеноза
стентов в СтЛКА,
тогда как при установке одного стента – рестеноз СтЛКА
зафиксирован дважды.
22
В ходе длительного наблюдения в нашей работе в подгруппе бифуркационного
стентирования не были зафиксированы случаи ИМ или смертельные исходы. Полученные
результаты согласуются и с данными литературы, в которых высокая частота ССС при
ЧКВ незащищенного бифуркационного поражения СтЛКА, как правило, обусловлена
необходимостью повторных реваскуляризаций КА как в ранее стентированном сегменте,
так и при вновь возникшем поражении.
В течение длительного времени предпринимаются попытки разработки
универсальной шкалы стратификации риска больных стабильной ИБС с гемодинамически
значимым поражением СтЛКА для определения прогноза и оптимизации лечения данной
категории пациентов.
В соответствии с еще одной из задач этого исследования нами была проведена
оценка результатов инвазивного лечения, исходя из исходной клинической и
ангиографической характеристики пациентов, рассчитанных по шкалам EuroScore и
Syntax Score. Среднее значение риска по шкале EuroScore для субпопуляции пациентов, у
которых были выявлены ССС и проведены повторные реваскуляризации КА, составляет
2,4 (категория низкого риска) – что существенно ниже среднего значения как в общей
группе, так и в субпопуляции больных без ССС и повторных реваскуляризаций КА. А
среднее значение риска по шкале Syntax Score для данной субпопуляции составляет 31
(категория среднего риска) и не отличается от показателей всей группы и субпопуляции
без ССС и повторных реваскуляризаций КА.
Также следует обратить внимание, что большинство неблагоприятных сердечнососудистых событий и повторных реваскуляризаций КА зарегистрированы в подгруппе
больных с бифуркационным поражением СтЛКА, а значения риска у них по обеим
шкалам было выше, чем у пациентов с небифуркационным поражением. Такие результаты
могут быть следствием более тяжелого анатомического поражения и в связи с этим
технически более сложными процедурами ЧКВ, что повлияло на клинические и
ангиографические исходы. Наши данные полностью подтверждают результаты
европейских и американских исследований.
Таким образом, учитывая результаты проведенного исследования, можно
заключить, что у больных среднего и высокого риска со стабильным течением ИБС и
гемодинамически значимым поражением СтЛКА проведение ЧКВ с имплантацией
стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием может способствовать
уменьшению частоты развития неблагоприятных ССС, но не снижает потребности в
повторных реваскуляризациях КА.
ВЫВОДЫ
1. Частота распространенности гемодинамически значимого поражения ствола левой
коронарной артерии у пациентов с ишемической болезнью сердца составила 7,3%
(705 больных), из которых 224 (31,8%) больных были с острым коронарным
синдромом, а 481 (68,2%) пациент – со стабильным течением ишемической
болезни сердца. Анализ методов лечения 481 больного со стабильным течением
ишемической болезни сердца показал, что 384 больным (79,8%) была выполнена
операция коронарного шунтирования, 45 больным (9,4%) – чрескожное коронарное
вмешательство со стентированием ствола левой коронарной артерии, а 52 больным
(10,8%) была подобрана оптимальная медикаментозная терапия.
2. В группе чрескожного коронарного вмешательства со стентированием
гемодинамически значимого поражения ствола левой коронарной артерии,
непосредственные результаты лечения показали высокую эффективность и
безопасность: непосредственный ангиографический успех был достигнут в 100%,
неблагоприятных коронарных событий за время госпитализации не было.
23
3. В отдаленном периоде до 5,9 лет (в среднем 2,6 ± 1,1 лет) после чрескожного
коронарного вмешательства со стентированием ствола левой коронарной артерии
прогноз оказался благоприятным у 77,8% больных (35 пациентов). Случаев смерти
от любых причин и инфаркта миокарда зарегистрировано не было. Частота
рецидива стенокардии и реваскуляризаций коронарных артерий составила 22,2%
(10) и 17,8% (8), соответственно.
4. Результаты длительного наблюдения за двумя группами больных стабильной
ишемической болезни сердца с гемодинамически значимым поражением ствола
левой коронарной артерии, подвергнутых чрескожному коронарному
вмешательству со стентированием ствола левой коронарной артерии и получавших
только оптимальную медикаментозную терапию выявили статистически
достоверные различия в смертности (0% и 17,3%, соответственно, р = 0,057),
потребности в реваскуляризации коронарных артерий (17,8% и 5,8%,
соответственно, р = 0,005) и комбинированной конечной точки (24,4% и 42,3%,
соответственно, р = 0,05). Это предполагает, что при невозможности выполнения
операции коронарного шунтирования, чрескожное коронарное вмешательство со
стентированием ствола левой коронарной артерии является безопасной и
эффективной альтернативой другим стратегиям лечения.
5. У больных со стабильной ишемической болезнью сердца с гемодинамически
значимым поражением ствола левой коронарной артерии, относящихся к категории
среднего/высокого риска по шкале EuroScore и высокого риска по шкале Syntax
Score, эндоваскулярное лечение уменьшает риск возникновения сердечнососудистых осложнений по сравнению с медикаментозной терапией.
6. Большинство неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у больных со
стабильной ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым стенозом
ствола левой коронарной артерии зарегистрированы в подгруппе больных с
поражением терминального отдела ствола левой коронарной артерии с
вовлечением устья передней нисходящей и огибающей артерий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
У больных со стабильной ИБС с гемодинамически значимым поражением СтЛКА,
относящихся к категории среднего/высокого риска по шкале EuroScore и высокого риска
по шкале Syntax Score, проведение ЧКВ СтЛКА с имплантацией стентов с лекарственным
покрытием может быть рекомендовано как эффективный и безопасный метод лечения,
имеющий преимущества в отношении отдаленного прогноза по сравнению с оптимальной
медикаментозной терапией.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Канторова А.Ю., Меркулов Е.В., Лопухова В.В., Миронов В.М., Самко А.Н.,
Карпов Ю.А. Отдаленные результаты бифуркационного стентирования
незащищенного ствола левой коронарной артерии при стабильном течении
ишемической болезни сердца. Кардиологический вестник, 2012; 2: 17 – 20.
2. Канторова А.Ю., Меркулов Е.В., Миронов В.М., Соломянный В.В., Певзнер Д.В.,
Самко А.Н.,
Голощапов-Аксёнов Р.С. Современные
представления
об
эндоваскулярном методе лечения поражений незащищенного ствола левой
коронарной артерии. Атеросклероз и дислипидемии, 2012; 3: 4 – 13.
3. Канторова А.Ю., Меркулов Е.В.,
Лопухова
В.В.,
Голощапов-Аксёнов Р.С.,
Миронов В.М., Самко А.Н., Карпов Ю.А. Современные представления о
чрескожных коронарных вмешательствах при поражении ствола левой коронарной
артерии. Доктор.Ру, 2011; 7: 22 – 26.
24